Connective Tissue Vol. 19. No. 1， 47】 53(1987)

第四回日本結合組織学会総会

会頭講演

腹原病におけるレイノー現象

本間光夫

慶応義塾大学医学部内科

Raynaud's Phenomenon in Collagen Diseases

Summary

Mitsuo Homma

Department of Internal Medicine， Keio

University School of Medicine

Patients with Raynaud's phenomenon (RP)， an episodic and reversible vascular spasms of the extremities are seen in a wide spectrum of collagen diseases.

RP was found in 98% of 167 patients with progressive systemic sclerosis (PSS) ，

92% of 153 with overlap syndrome including mixed connective tissue disease (MCTD)， 36% of 370 with systemic lupus erythematosus (SLE)， 26% of 51 with polymyositis/

dermatomyositis (PM/DM)， 20% of 25 with maIignant rheumatoid arthritis (MRA) ， 8% of 214 with rheumatoid arthritis (RA)， and 0% of polyarteritis nodosa(PN). The

clinical features of RP in these patients were significantly different about the

interval between onset of RP and the time of diagnosis of the underlying disease， and disapperaring rate of RP in the course of the disease. The recorded data on

frequencies and duration time of RP in February and April 1986 in 40 these patients

also supported these differences. The gangrene and/or skin ulcer were often seen in

patients with RP. However， in a few patients with SLE and PN these cutaneous les-

ions were also seen in those without RP.

The clinical characteristics of patients with or without RP were compared in SLE

and PM/DM. In SLE the frequency of sausage-like fingers， swollen hands， polyarth-ritis， pleuritis， pericarditis， pulmonary hypertension and anti-UIRNP antibody was significantly high and that of nephropathy and hypocomplementemia was low in those

with RP. In PM/DM the frequency of polyarthritis， leukopenia， pulmonary fibrosis，

and anti-Jo-l antibody was significantly high in those with RP. These data indicate

that patients witlI RP make a unique subset in SLE or PM/DM.

Although multiple treatment modaIities have been available to patients with RP，

the clinical response is frequently disappointing. The efficacy of each awaits con-

firmation.

The pathophysiology of RP remains unclear， although many theories have been

proposed. A better understanding of the pathogenesis of the disorder will lead to the

approaches of therapy in the future.

- 48ー 結合組織

Fig. 1. Body parts seen Raynaud's phenomenon

Raynaud's phenomenon is most frequently seen

in the fingers， hands and feet. Other parts of

the body including nose， ears， tongue and nipples

can be affected

レイノー現象は発作性の血管聖堂縮により血流

が途絶する結果みられる現象であるが可逆性の

変化である.

本症状は内科，整形外科，皮膚科，小児科，

血管外科など広い臨床領域にみられ，本学会に

ふさわしい課題と考え，会頭講演に選ぶことに

した.

レイノー現象の歴史は 1886年に Maurice

Raynaudの“四肢の局所性血行途絶と対象性壊

痘について"と L、う論文に始まる.無痛性で一

本の手指だけにみられるような症例は見過ごさ

れやすく，症歴で始めて診断可能となる.他方，

特別な誘発因子もなく持続的有痛性のチアノー

ゼを呈し，壊痘に陥り多大の苦痛を伴う重症型

もある.これら両極端のレイノー現象の基礎疾

患の診断に果たす価値と意義は不明であり，苦

痛を和らげる処置を見出だすこととともに，そ

の点に本症状の臨床的意義がある.

腸原病はレイノー現象の陽性率が高く，腰原

病各疾患に共通して認められる.そこで過去30

年間に慶大内科を受診した古典的謬原病各疾患

患者を対象として， レイノー現象の診断，腰原

病各疾患それぞれに見られるレイノー現象の異

同，陽性率，およびレイノー現象陽性例の臨床

特徴，重要臓器病変との関連，さらに治療に関

し検討した.

1. レイノー現象の診断

出現部位は，手足の指jj'J!:に多く，左右ともに

みられ，利き手から始まる傾向があった.時に

片側性，また極めて稀で・あるが，鼻，耳，舌，乳

頭にも認められた (Fig.1). 本現象に特徴的な

色調変化は 2相性以上で，感情のストレスでも

起こり，それらの点で正常人にみられる生理的

血管収縮と鑑別ができる.さらに，サーモグラ

フィーの成績では，生理的血管収縮が，保温に

より 10分程で急速に改善しチアノーゼに進展し

ないのに対し， レイノー現象は，惹起因子が取

り除かれでも回復に長時間を要し，単なる皮膚

温の低下とは異なっていた.

2. レイノー現象を呈する基礎疾患

Spencer-Greenは.基礎疾患のないレイノー

病をレイノー現象と区別するため次のような基

準を提唱した. 1.寒冷刺激や感情の変化で誘発

される発作性の血管収縮性色調変化. 2.末梢動

脈触診による正常な拍動. 3.壊痘の欠如 4.原

因疾患の欠如. 5.二年以上の症状の継続 6.両

側性.などである1) レイノー症状を生じる疾

患としてはレイノー病が最も多く，文献では15

~75%となっている1) これに対しレイノー現

象の基礎疾患としては修原病が最も普遍的であ

る. しかしこの他に種々の疾患，特殊な薬剤，

化学物質使用時などにも 出現し， Table 1に示

すように神経，血管の機械的圧迫，動脈硬化，

血液蛋白異常，振動工具病，塩化ビニール，ベ

ーター遮断剤 bleomycin，cisplatinなどの薬

物使用も原因となる1) つまり腰原病にのみ特

徴的な症状ではない. しかし腰原病に限った場

合でもそれぞれの疾患の出現率を見ると Table

2のように強皮症 (PSS)98%， MCTD/overlap

症候群92%と多いが，全身性エリテマトーデス

(SLE) 36%，多発性筋炎・皮膚筋炎(PMIDM)

本間:謬原病におけるレイノー現象 49 -

Table 1. Disorders associated with Raynaud's phenomenon.

Neurovascular Compression

Thoracic outlet syndromes (e. g.， cervical rib， scalenus anticus syndrome)

Crutch pressure

Carpal tunnel syndrome

Arterial Diseases

Thromboangiitis obliterans

Thromboembolism

Arteriosclerosis

Blood Abnormalities

Cryoglobulinemia

Cryofibrinogenemia

Cold hemagglutinins

Monoclonal gammopathy

Polycythemia

Occupational

Percussion and vibratory tool workers (e. g.， chain saw)

Traumatic occlusive arterial disease

Vinylchloride workers

Drugs and Toxins

Ergot

Methy Isergide

s Adrenergic blocking drugs Chemotherapy

Connective Tissue Diseases

Systemic sclerosis

Systemic lupus erythematosus

Mixed connective tissue disease

Rheumatoid arthritis

Dermatomyositis/polymyositis

Miscellaneous

Reflex sympathetic dystrophy

Hypothyroidism

Pheochromocytoma

Neoplasm

Primary pulmonary hypertension

Variant angina

26%，血管炎を伴った悪性関節リウマチ (MRA)

20%と頻度が低下した.また今回対象とした慢

性関節リウマチ (RA) は8%，結節性動脈周

囲炎 (PN) は一例も見られなかった.つまり

謬原病各疾患によってその頻度に違いがある.

その理由として，障害血管部位の差，血管掌縮

機序およびその程度の差が推測される.とくに

筋型動脈の壊死性血管炎が主体を占める PNに

一例もなかったことは印象的であった.

3. 腰原病疾患におけるレイノー現象の意義

Spencer.Green， G. (1983)口

レイノー現象を伴う腰原病は特異な病像を示

すのか検討した.

a)初発症状としてのレイノー現象

腰原病各疾患で初発症状としてレイノー現象

の発現は多く，診断確定後に出現する例はSLE

が大部分であった.つまりレイノー現象出現か

ら腰原病各疾患それぞれの診断確定までの平均

期聞は Fig. 2のように SLE3. 6年， PSS 6.0

年， MCTD/overlap症候群が4.0年と 2年以上

経過して診断の確定される例もあった.この成

織組メL口結- 50ー

Frequency of Raynaud's phenomenon in collagen diseases. Table 2.

Frequency

98%

92

36

26

20

8

Patient number

167

153

370

51

25

214

Progressive systemic sclerosis

MCTDキ/overlapsyndrome

Systemic lupus erythematosus

Polym yosi tis/ derma tom yosi tis

Malignant rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis

Disease

April16

f崎町Y 開お .山岡・.-冊、.

F・bru.ry'・6mo"

f，岨園町 u， 町・tion • ・W叫‘。

*MCTD=mixed connective tissue disease.

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30

20

10

Diagnosis +

SLE

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30

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PSS

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MCTD overlap

Mean -J 4.0y 戸-r了"1 1I I

-8-6-4-20+2

Raynaud's Fig. 3. Frequency and duration of

phenomenon in February and April

Fig. 2. Interval between onset of Raynaud's

phenomenon and diagnosis of each disease.

MCTD/ overlap PM/DM PSS SLE di中 osisof

the disease

l • 35 n

70 118 • 弘 d弘政ムムA

1 persistent type

II late onset type

2 11

&傘~

III disappearing type

A~-

。5

Various types of Raynaud's phenomenon in collagen diseases

15 a ム

N transient type

Fig.4.

本間:謬原病におけるレイノー現象

% .g.唱F朋 e

a skin ulcer

PSS PM/DM MCTD PN MRA (2) (i3) /overlap (16) (20)

(9)

SLE PSS PM/DM MCTD PN MRA (97) (131) (14) /overlap (0) (5)

(69)

Fig. 5. Raynaud's phenomenon and gangrene and/

or skin u ¥cer in collagen diseases

績は Spencer-Greenの基準と異なり， レイノー

病との鑑別上大切な点と思われた.

b)各腰原病疾患におけるレイノー現象の差

異

レイノ一日記を用いた追跡研究により，頻度

と持続時聞を寒冷時の 2月と気温上昇時の 4月

で検討した (Fig.3). 図左の 2月では頻度，

持続時間ともに各疾患による差異を認めなかっ

た.しかし右の 4月では PSS，SLE， PMは

回数が減少し持続時間も短 くなっていたのに

対し， MCTDではなお頑固に出現し， 持 続 時

間もほとんど短縮していなかった

次に， レイノー現象出現様式の差異を検討し

た (Fig.4).出現様式は 4型に分類する ことが

できた. I型はレイノー現象を初発症状とし長

期間持続， II型は基礎疾患経過中，つまり診断

確定後に出現， m型はレイノー現象を初発症状

とするが経過観察中に消失， IV型は経過中に一

過性に出現するものとした.各疾患とも I型が

最も高頻度であった.しかし SLEではII，m，

IV型がそれぞれ 8，11， 15例ずつ見られ， PSS

ではE型が 3例， PM/DMは大部分m，IV型

で， MCTD/overlapはすべて I型であった.

以上の成績より PSS，MCTD/overlapでは，

レイノー症状は疾患の中心となる基本的，本質

'i

Rd

的なものであることを示す. また MCTD/

overlap症候群では， レイノー現象は病期を通

して長期間持続し， SLE， PSS， PM/DMに比

して温暖時でも続いており重症型と考えられ

た.

c)各腰原病疾患におけるレイノー現象陽性

例の特徴

レイノー現象陽性の SLEは，手指手背の腫

脹，多発性関節炎，胸膜炎，心外膜炎，抗 U1・

RNP抗体が高率を占め，腎症， 低補体血症は

低率で特異なサブセットを形成していた.

レイノー現象陽性 PM/DM は，多発性関節

炎，白血球減少症，肺線維症，抗Jo・1抗体陽性

を高率に認めた PSSおよ び MCTD/overlap

では全例にレイノー現象が認められており，そ

の有無による特別なサブセットの形成は検討で

きなかった.

d)各穆原病疾患における壊痘および手指潰

蕩の陽性率と臨床的意義

手指足E止の媛痘や潰蕩例はレイノー現象を必

ずしも必要としなかった.すなわちレイノー現

象陰性例で壊痘，潰蕩を認めたものはPN20%，

MRA 10%の他， SLEでご く少数例に認めた.

これに対し， レイノー現象陽性例では PNを除

きすべての疾患で10-40%の症例に壊痘や潰蕩

を認めた.

それらの症例のうち，著明なレイノー現象，

激しい疹痛を伴う手指潰蕩を示した強皮症例の

動脈造影では，固有掌側指動脈の屈曲，蛇行，

広狭不整や潰蕩部に一致し，血流の断絶像が見

られた.また，切断を余儀なくされた指の病理

所見では，動脈は線維性結合組織によ って完全

に閉塞されていた.文献では最近，強皮症患者

にレイノー症状を誘発するブレオマイシン， ピ

ンプラスチン， シスプラチンを使用し，線維性

内膜増殖により冠動脈閉塞を生じた例が報告さ

れた1) したがって，局所血管異常が可逆性血

管懸縮を誘発するものと考えられ，その原因は

血管作動物質の合成あるいはそれらに対するレ

セプターを変える為であると考えられている.

4. レイノー現象の病因としての血清クリオ

ク'ロフ.リン

織組メ弘、口結

Ca5e U. S. 33y/o MCTD

同，."..甲..."-豆・

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5・3，v)

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いるように思われた 結局，ある特定の患者に

はいくつかの多因子のーっとして血清蛋自の異

常も作用しているものと考えられた.

5. 重要臓器病変とレイノー現象

レイノー現象は冠動脈のスパスムや片頭痛と

も相関するといわれるお 最近腰原病の死因と

して近年注目されている肺高血圧症に， レイノ

ー現象の関与が考えられるようになってきた幻.

教室の肺高血圧症合併跨原病34例で検討した

が， レイノー現象は32例， 93.9%と極めて高率

に認められた. レイノー現象と肺高血圧症に共

通する機序として細小血管の寧縮が想定される

が，文献では種々の要因が考えられている (Fig.

6 ).寒冷負荷試験で誘発されたレイノー現象

に伴い呼吸困難が増悪，肺血管抵抗上昇，肺血

流低下，さらには低酸素血症による反応性血管

収縮で肺高血圧症が次第に不可逆性のものにな

ると考えられる. 教室では， MCTDの一例で

肺動脈平均圧は45mrnHgと高<，寒冷負荷によ

り変動を示さなかったが，肺血流量は低下し，

肺小動脈抵抗が上昇し血管室緊縮の出現が示唆さ

れた症例を経験した.

また持続性かつ，全身の細動脈の撃縮が原因

と考えられた重篤な合併症を示した症例を経験

した (Fig.7). 26歳女子の overlap症候群で，

Association of Raynaud's phenomenon and pulmonary hypertension.

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Fig. 6.

19/9 陶 r出

Fig. 7. Clinical course of a case.

M. A. female， 26y.

Ju1e

Fbynoucf. 同W明暗官、

May April

フィブリノーゲン，寒冷凝集素，

プリン等の血清蛋白の異常がレイノー現象陽性

例によく見られる.これらの異常は謬原病患者

でもよく見られるので，特に，免疫複合体とし

て注目されている混合型血清クリオグロプリン

を検討した. レイノー現象陽性例と陰性例とで

その値に差が無く明白な発生機序の役割を説明

することはできなかった.しかし レイノー現

象の頻発する 12月より 3月にかけて高い値を示

す例が多く，気温の上昇とともに血清クリオグ

ロプリン値も低下し， レイノー現象と平行して

クリオグロ

本間:謬原病におけるレイノー現象

Table 3. Treatment modalities for Raynaud's phenomenon.

Method of treatment Reporter

Sympathectomy

Superselective sympathectomy

Reserpine

Phenoxybenzamine+ guanethidine

Stanozo!ol

L乱1W-dextraninfusion

Nifedipine

Prostaglandine E1

Dazoxiben

Buddeley， R. M. (1965)

Egloff， O. (1983)

Mcfadyen. 1. J. (1973)， Nilsen， K. (1980)

Blunt， R J (1982)

Ayres， M. L. (1981)

Wong， W. H. (1974)， Dodman， B. (1982)

Smith， C. D. (1982)， Rodeheffer， R. J. (1983)

Clifford. P C (1980)， Martin， M. F. (1981)

Belch司J.J. (1983)

なかった.

むすび

- 53ー

レイノー現象が持続し最高 2COmmHgの高血

圧，血清レニン，アルドステロン高値，肺高血

圧症，意識消失，著明な乳酸アシドーシスが出

現した.これら諸症状は diazoxidehydralazine

などの血管拡張剤で一時改善をみたが，心不全

で死亡した.全身の細動脈の撃縮及びそれに伴

う嫌気性解糖で乳酸産生の増大をきたしたもの

と考えられた.

6. レイノー現象の治療

レイノー症状に対し現在まで，種々の治療法

が試みられている (Table3). これらのうち二

重盲検試験で有効性の確立されたものはない.

しかしプロスタグランヂンのレイノー症状の誘

発に果たす役割は注目に値する.すなわち，局

所の血管を収縮し血小板凝集を増加し レイノ

ー現象の発症機序の説明に都合がよいからであ

る. また， PG-E1， PG-I2， トロンボキサン Bz

がレイノー現象陽性患者に増加していることも

注目されている.しかし レイノー現象陽性患

者に対し教室で行った二重盲検試験で、ブロス

タグランヂンアナログ投与の有効性は証明され

レイノー現象はそれ自体だけで患者に多くの

苦痛を与え，医療を求める原因となることが多

い. レイノー症状で大切なことは基礎疾患の存

在の有無を決めることで，その正確な診断と適

切な治療方針の確立が大切で、ある.しかし残

念ながら， レイノー現象の質的な差によって基

礎疾患を特定化することはできなかった. レイ

ノー現象の原因は多数あり，いろいろな領域に

広く見られることから学際的な研究が必要で、あ

る.本学会こそかかる点の解明に最も有力な情

報を与えてくれるものと信じ会頭講演として選

んだ次第である.最後に，長い間労苦を共に L

てきた共同研究者，特に学外の協力者に感謝す

る.

文

共同研究者

東 篠 毅

岡野裕，山田秀裕，平形道人

李彰哲

南t

1) Spencer-Green， G.: Raym.ud phenomenon. Bull. Rheu立lat.DlS.. 33 : 1-8， 1933.

2) Miller. D.， Waters， D. D.. Warnica， W.唱 Szlachcic，J， Kreeft， J.司 and Thereoux， P.: Is variant

angina the coronary manifestation of a generalize:l vasospspastiこ disorder?N. Eng. J. Med.， 304 :

763-766， 1981.

3) Fahey P. J司Utell.M. J.. Condemi， J. J.， Green， R.. and Hyde， R. W， : Raynaud‘s phenomenon of

the lung. Am. J. Med.， 76 : 263-269， 1984.

別刷請求先・(干160)東京都新宿区信濃町 35

慶応義塾大学医学部内科

本間光夫

Reprint requests to: Dr. Mitsuo Homma Department of Interna¥ Medicine， Keio Universlty Schoo¥ of Medicine， Shinanomach， 35， Shinjuku-ku， Tokyo 160， Japan.