Echocardiographie et chocs

Lionel Leroux

SAU cardio-thoracique

22 Janvier 2010

DIU Echocardiographie

Introduction

• L’échocardiographie aux urgences et en réanimation médicale: – Pas toujours confortable– Matériel adapté– Simple, rapide, efficace

• L’échocardiographie dans les états de chocs: Quelques règles simples– La faire tôt, si possible avant tout traitement– Bien connaître les états de chocs– Bien connaître le patient– Savoir la répéter

Introduction

• L’échocardiographie dans les états de chocs:

– Bien connaître les états de chocs

• La physiopathologie

• Le traitement

• Les chocs mixtes

Introduction

• L’échocardiographie dans les états de chocs:

– Bien connaître son patient

• Etat du patient

• Examen du dossier

• Examen clinique +++

• Autres examens complémentaires: ECG, RP, GDS…

• Connaissance du traitement: amines, remplissage, diurétiques…

Introduction

• L’échocardiographie dans les états de chocs:

– Répéter l’échocardiographie

• Après traitement

• Si dégradation

• Même si s’améliore

Les états de chocs

• Définition: insuffisance circulatoire aboutissant à une hypoxie tissulaire

• Simples:– Cardiogénique

– Hypovolémique

– Anaphylactique

– Septique

• Mixtes– Souvent septique et….

Choc cardiogénique• Definition:

– insuffisance circulatoire par chute du débit cardiaque. (fonction pompe ou obstacles à l’écoulement sanguin)

• Physiopathologie et signes cliniques: – Diminution de l’index cardiaque (<2l/min/m2), d’où

• chute tensionnelle (PAM<65mmHg)

et • défaut d’apport en 02 aux tissus, d’où signes de choc périf (pâleur,

froideur, marbrures, oligurie, tr de la conscience…)

– Si défaillance cœur gauche: • Choc « sec »: bas débit cardiaque• Choc « humide»: insuffisance cardiaque gauche (crépitants)

– Si défaillance cœur droit: Insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ, OMI)

Choc cardiogénique: étiologies• Baisse de contractilité myocardique:

– Infarctus phase aigue, myocardite, tako-tsubo– Iatrogène ou toxique– Décompensation d’une myoc dilatée hypokinétique quelque soit sa cause

(primitive, ischémique, valvulaire, hypertensive…)

• Bradycardie ou tachycardies extrêmes (ECG+++)• Obstacles cœur gauche:

– Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique)

– Dissection aortique– Myxome, thrombus– CIV post-infarctus

• Obstacles cœur droit– Infarctus du VD– Tamponnade– Embolie pulmonaire– Pneumothorax compressif

• Etiologies intriquées (Myoc hypertrophique obstructive et FA rapide; EP sur myoc dilatée ischémique; infarctus sur RA…)

Choc hypovolémique

• Définition– Insuffisance circulatoire par diminution du volume

circulant.

• Physiopath étiologies et clinique– Hémorragie (extériorisée ou non)– Déshydratation

• Fièvre, anorexie, vomissements, diarrhées, canicule…• Diabète• Iatrogène (diurétiques, dialyse…)• Extravasation (brulures)

Choc anaphylactique / anaphylactoïde

• Définition, physiopath– Contact avec un allergène entrainant une réaction

immuno-allergique anaphylactique =>

.dégranulation des mastocytes et polynucléaires basophyles =>

.libération d’histamine, prostaglandines, sérotonine, bradykinines…

– Insuffisance circulatoire par chute brutale des résistances vasculaires systémiques et augmentation de la perméabilité vasculaire.

Choc vasoplégique et hypovolémique.

Choc septique

• Définition:– Perturbation de la microcirculation secondaire à l’atteinte

bactérienne modifiant la distribution sanguine dans les tissus. Choc « distributif ».

• Physiopathologie et signes cliniques– Toxines microbiennes + réponse inflammatoire =>

Vasodilatation art et vein et exsudation plasmatique par lésion endothéliale.

– Deux phases: hyperkinétique puis hypokinétique– Signes dues à l’infection– Signes de chocs– Choc complexe

Traitement des états de chocs

• Etiologique:– Cardiogénique: selon l’origine: angioplastie, fibrinolyse, chirurgie,

drainage péricardique, CEE, sonde d’entrainement…– Hypovolémique: arrêt du saignement, de la diarrhées, des

vomissements, antipyrétiques…– Anaphylactique: arrêt de l’exposition, corticoïdes…– Septiques: antibiotiques, traitement de la porte d’entrée…

• Symptomatique– Oxygène– Cardiogénique gauche: dobutamine puis assistance circulatoire– Cardiogénique droit: remplissage– Hypovolémique: remplissage, transfusions– Anaphylactique: adrénaline, remplissage– Septique: noradrénaline, remplissage

Cardiogénique

Hypovolémique

Anaphylactique

Septique/hyperk

Septique/hypok

Cardiogénique

Hypovolémique

Anaphylactique

Septique/hyperk

Septique/hypok

REMPLISSAGE

Cardiogénique

Hypovolémique

Anaphylactique

Septique/hyperk

Septique/hypok

COEUR

Cardiogénique

Hypovolémique

Anaphylactique

Septique/hyperk

Septique/hypok

VASO -CONSTRICTION

DILATATION

Cardiogénique

Hypovolémique

Anaphylactique

Septique/hyperk

Septique/hypok

REMPLISSAGEVASO -

CONSTRICTIONDILATATION

COEUR

Rôle de l’ETT dans les états de chocs?

• Caractériser l’état de choc et évaluer les intrications +++

• Etiologique +++

Cardiogénique

Hypovolémique

Anaphylactique

Septique/hyperk

Septique/hypok

REMPLISSAGEVASO -

CONSTRICTIONDILATATION

COEUR

1. Evaluer la fonction cardiaque(en fonction des amines perfusées)

• Cœur gauche– Diamètre télédiastolique VG– FEVG globale– Troubles de la cinétique segmentaire– Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp)– Pressions de remplissage– Recherche d’obstacle cœur gauche

• Cœur droit– Fonction systolique VD– Diamètre télédiastolique VD– Septum paradoxal– Pression artérielle pulmonaire– Veine cave inf– Analyse du péricarde

1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC)(en fonction des amines perfusées)

• Diamètre télédiastolique VG• FEVG globale• Troubles de la cinétique segmentaire• Index cardiaque (Deb Card/Surf Corp)

– Débit: (D2 X (Pi/4)) x ITVAo X FC– ITVAo normale: 20+/- 3 cm

• Pressions de remplissage, estimation fiable de la Pcap

– E/Ea > 15 => PCap > 20 mmHg

E

Ea

1. Evaluer la fonction cardiaque gauche (IC)(en fonction des amines perfusées)

• Recherche d’un obstacle au fonctionnement du cœur gauche

– Pathologies valvulaires aigues (rupture cordage, endocardite, thrombose de valve mécanique)

– Dissection aortique,

– Myxome, thrombus,

– CIV post-infarctus…

• Fonction systolique VD visuelle

• Onde S VD (Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide) (N>10 cm/sec)

• Diamètre télédiastolique VD– Dilatation modérée si VD/VG > 0,6

– Dilatation sévère si VD > VG

• Septum paradoxal

• Pression artérielle pulmonaire

• Veine cave inférieure

1. Evaluer la fonction cardiaque droite(en fonction des amines perfusées)

L’épanchement péricardique

• Tamponnade: – évaluation du volume mais

vitesse de constitution +++– suivi de l’épanchement +++– collapsus diastolique des cavités

droites– dilatation de la VCI et perte de la

collapsibilité– guidage de la ponction– Variation respiratoire des flux

• Augmentation inspi des flux droits• Diminution inspi des flux gauches

(30%)

2. Evaluer la volémie (PVC)

• Notion de « pré-charge dépendance »

• Le tout n’est pas de connaître la précharge mais de prédire l’effet d’un remplissage…

2. Evaluer la précharge dépendance(en fonction des paramètres ventilatoireset des pressions artérielles pulmonaires)

• Diamètres et surfaces des cavités cardiaques

• Analyse de la veine cave

– Diamètre < 20 mm

– Variations respiratoires

• Analyse du flux aortique

– Variations respiratoires

– Test du lever des jambes

CRITERES STATIQUES

CRITERES DYNAMIQUES

2. Evaluer la précharge dépendanceCritères statiques

• Diamètres et surfaces des cavités cardiaques. Sont en faveur d’une diminution de la précharge:– Surface télésystolique du VG virtuelle (<5 cm2/m2) en parasternal petit axe au niveau des piliers de la mitrale– Hyperkinésie VG– Mais mauvais indicateurs

• Diamètre VCI: – PVC haute => VCI >2cm, – PVC basse => VCI plate

2. Evaluer la précharge dépendanceCritères dynamiques

Ventilation spontanée

• Analyse de la veine cave– Diamètre diminue à l’inspiration– Index de collapsibilité:

(Diam max – Diam min)/ Diam max

Si > 50% => Bonne réponse au remplissage

• Etude du flux aortique• Etude des variations du débit cardiaque après test du

lever des jambes: • Si augmentation de 13% => Bonne réponse au remplissage

2. Evaluer la précharge dépendanceCritères dynamiques

Ventilation mécanique

• Analyse de la veine cave

– Diam diminue à l’expiration mécanique

– Index de collapsibilité:

(Diam max – Diam min)/ Diam max

Si >18% => Bonne réponse au remplissage

• Analyse du flux aortique

– Variations respiratoires de l’ITV Ao

Si > 12% => Bonne réponse au remplissage

(ITVmax-ITVmin)X 100

(ITVmax+ITVmin)/2

Δ ITVAo(%) =

Donc

• 1 Analyse de la situation

• 2 Etiologie évidente?

• 3 Fonction VG et VD

• 4 Estimation de la volémie

• Classification du choc

• Proposition de traitement

Intérêt dans l’arrêt cardiaque ???

Conclusion

• Outil indispensable en pratique quotidienne

• Mais a ses limites

– Ne pas hésiter à faire une ETO

– Ne pas hésiter à faire un KT droit

SAU « cardio-thoracique »

Pierre CosteCtaherine Jais

Edouard GerbaudLionel leroux

Frédéric CasassusPierre Chevallereau

David Naibo