Rôle de l'IRM cardiaque dans la myocardite aigüepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/5595f250... · Les critères diagnostiques de la myocardite en IRM dits du

Rôle de l'IRM cardiaque dans la myocardite aigüe

Danny Bélanger, MD, MSc; Caroline Lacroix, MD; François Belzile, MD; Paul

Farand MD, MSc; Michel Nguyen, MD; Gérald Gahide, MD, PhD

Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Québec, Canada

1) Introduire la définition et les trouvailles pathologiques de la myocardite

2) Présenter les outils diagnostiques et leurs apports respectifs

3) Illustrer les trouvailles de la myocardite à l’IRM

4) Présenter les critères du lac Louise dans le diagnostic de la myocardite

Objectifs

Les critères diagnostiques de la myocardite en IRM dits du lac Louise sont

basés sur l’étude:

• A) de l’oedème

• B) du rehaussement précoce

• C) du rehaussement tardif

• D) la combinaison des 3

Quiz 1:

Le rehaussement tardif de la myocardite aigüe concerne habituellement:

• A) le sous-endocarde

• B) le sous-épicarde

Quiz 2

Les cine IRM ne doivent pas être réalisés après injection de contraste en cas de suspicion de myocardite aigüe:

• A) Vrai

• B) Faux

Quiz 3

• Inflammation du myocarde par infection,

toxique, ischémie, ou réaction auto-immune

• Critères histologiques de Dallas = premier

essai de standardisation de la classification

histopathologique de la myocardite:

– Myocardite active = infiltrat cellulaire

inflammatoire avec évidence de

nécrose myocytaire (lymphocytaire 55%).

Myocardite:

Définitions

Spécimen de myocarde montrant des

myocytes endommagés avec un

infiltrat interstitiel inflammatoire à

prédominance lymphocytaire

• La myocardite est rapportée dans 12% des cas de mort subite du jeune adulte

• Étiologie importante de la cardiomyopathie dilatée (9%)

• Manifestations cliniques extrêmement diverses

• Incidence réelle de la myocardite difficile à déterminer, probablement sous-

estimée

• Défi diagnostique dans un contexte clinique standard

Myocardite:

Incidence et symptômes

• Biopsie endomyocardique (BEM) = longtemps considérée gold standard diagnostique de la myocardite

• Échantillons récoltés du coté droit du septum interventriculaire

• 0.5% de risque de perforation cardiaque

• Sensibilité limitée pour le diagnotic de la myocardite (1)

• Un minimum de 5 échantillons doivent être récoltés pour améliorer la sensibilité:

– 1 échantillon sensibilité = 20%

– 5 échantillons sensibilité = 66%

• Les résultats sont aussi limités par une importante variation interobservateur

Biopsie endomyocardique:

Technique

• ECG: élévation du segment ST ou inversion de l’onde T de faible sensibilité,

présent dans moins de 50% des cas

• Troponine: augmentée dans 35% à 53% des cas de myocardite prouvée par biopsie

• Échographie cardiaque: normale chez beaucoup de patients et faible spécificité

• Médecine nucléaire: spécificité et disponibilité des radiotraceurs limitées

Outils diagnostiques non-invasifs:

Survol

• Première description des trouvailles IRM en pondération T2 chez des enfants

atteints d’une myocardite par Gagliardi et al. en 1991 (2)

• Méthode sécuritaire, visualisation anatomique, précision quantitative avec bonne

reproducibilité interobservateurs et analyse du tissu myocardique

Outils diagnostiques non-invasifs: résonance

magnétique cardiaque

Écho de spin Rehaussement tardif RM Ciné

• Consensus d’indications pour réaliser une IRM (3):

– Patient symptomatique

– Évidence clinique de myocardite

– Si les résultats de l’IRM ont de bonnes chances de changer la prise en

charge clinique

• Donc:

– Symptômes nouveaux ou persistants suggérant une myocardite (dyspnée,

orthopnée, palpitations, intolérance à l’effort, malaise, douleur thoracique)

– Evidence de lésion récente ou continue au myocarde (dysfonction

ventriculaire, anomalies nouvelles ou persistantes à l’ECG, troponines

élevées)

– Étiologie inconnue des symptômes (infection virale ou histoire de

myocardite, absence de facteur de risque de maladie coronarienne ou un

âge < 35, symptômes qui ne peuvent etre expliqués par une sténose à la

coronarographie, test de stress ischémique récent négatif)

Résonance magnétique cardiaque dans la myocardite:

Indications

• L’évaluation des fonctions ventriculaires droite et gauche (VG) est reproductible

• Permet d’identifier, de quantifier et de suivre même les anomalies fonctionnelles

légères

• Chez les patients avec une myocardite plus sévère, une dysfonction globale est

fréquente

• Les anomalies cinétiques de la paroi ont une faible spécificité pour la

pathophysiologie sous-jacente


anomalies fonctionnelles

• Une augmentation transitoire de l’épaisseur de la paroi a été décrite dans la

myocardite pour la première fois à l’échographie cardiaque

• Une augmentation transitoire des volumes du VG durant l’évolution de la

myocardite peut servir de preuve pour supporter l’hypothèse clinique de

myocardite (serait due a de l’oedème)

• Cela s’accompagne d’une diminution de la masse du VG pendant la phase de

récupération


anomalies morphologiques

• Rapporté dans 32% à 57% des patients

avec myocardite

• Non-spécifique, mais supporte une

inflammation

• Distribution, étendue et conséquences

hémodynamiques évalués avec les images

SSFP en court et long axes (T1/T2, liquide

= hypersignal)

• Hyposignal en imagerie pondérée T1


épanchement péricardique

Ciné RM court axe montrant un

épanchement péricardique

circonférentiel léger

IRM – L’IMAGERIE DE

L’OEDÈME

• Lors de l’inflammation, il y a augmentation de la perméabilité des membranes

cellulaires

• L’imagerie en pondération T2 détecte l’oedème (T2 long des protons des

molécules d’eau)

• L’oedème dans la myocardite peut avoir une distribution myocardique globale

Caractérisation tissulaire en IRM:

principe de l’imagerie de l’oedème

- Double Inversion Récupération (IR) - T2:

préparation sang noir

- Signal du tissu

• Myocarde: isosignal

• Graisse: hypersignal

• Cavité: absence de signal

- Triple IR - T2: sang noir + suppression de la

graisse

- Signal du tissu

• Myocarde: isosignal

• Graisse: absence de signal

• Cavité: absence de signal

• Supprime le signal de la graisse

• Augmente la visualisation de l’oedème

• Diminue le rapport signal sur bruit, dépend

des artéfacts de mouvement


imagerie T2 de l’oedème

Triple IR – T2

Double IR – T2

• L’oedème est visible chez 36% des patients

avec “myocardite active” à l’histologie (3)

• Sensibilité limitée si l’inflammation est

moins sévère

• Aspécifique

• Les vues en court axe donnent typiquement

une qualité d’image plus robuste



Imagerie court axe en triple

inversion–T2 montrant un

hypersignal dans la paroi

latérale du VG

• Oedème = zone en hypersignal T2

• Évaluation quantitative appropriée:

l’analyse visuelle peut être érronée en cas

d’oedème diffus donc invisible à l’oeil nu

• Intérêt de la normalisation de l’intensité du

signal du myocarde à celui du muscle

squelettique:

(ISmyocarde/ISmuscle squelettique)

• Ratio ≥ 1.9 comme valeur seuil pour

diagnostiquer une myocardite

• Faible ratio signal sur bruit des séquences T2

limite la détection de petites zones d’oedème



Vue 4 chambres sang noir T2 STIR.

On compare l’intensité du signal d’un

ROI entourant globalement le

myocarde du VG à celui du muscle

squelettique

IRM – IMAGERIE DE

L’HYPERÉMIE

• L’inflammation tissulaire est associée à une vasodilatation régionale

• L’augmentation du volume sanguin entraîne une augmentation de la prise du

produit de contraste pendant la phase vasculaire précoce

• L’utilité du ratio de rehaussement précoce au gadolinium (rRPG) est de détecter

une augmentation du volume de distribution du gadolinium dans les espaces

intravasculaires et interstitiels


Principe d’imagerie de l’hyperémie-rehaussement

précoce au gadolinium

- Le rehaussement précoce se mesure en

pondération TSE-T1- post-contraste

- Préparation sang noir (Double IR – T1)

- Signal du tissu

• Myocarde: Isosignal

• Graisse: Hypersignal

• Cavité: Aucun signal

• Sensibilité au Gadolinium

• Bon rapport signal sur bruit

• Les séquences écho de spin rapides sont

sensibles aux rythmes cardiaques variables

et à la respiration irrégulière

Résonance magnétique cardiaque:

rehaussement précoce au gadolinium

T1 écho de spin turbo sang

noir, vue 4 chambres avant la

perfusion de gadolinium

• L’évaluation quantitative du rehaussement

précoce au gadolinium (rRPG) requiert: – La normalisation en pondération T1 de l’intensité du

signal myocardique à celui du muscle squelettique

– Un ratio > 4 est diagnostique de myocardite

• Peut être faussé chez les patients avec une

atteinte des muscles squelettiques

(augmentation du signal de 20% et plus) – Une augmentation relative du signal myocardique de

plus de 45% pourrait constituer un seuil pour la

myocardite

Résonance magnétique cardiaque:

rehaussement précoce au gadolinium

𝑟𝑅𝑃𝐺

= 𝑝𝑜𝑠𝑡𝐼𝑆𝑚𝑦𝑜−𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑦𝑜 /𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑦𝑜

𝑝𝑜𝑠𝑡𝐼𝑆𝑚𝑠𝑞− 𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑠𝑞 /𝑝𝑟é𝐼𝑆𝑚𝑠𝑞

PréISmyo

PréISmsq

PostISmyo

PostISmsq

Vues 4 chambres T1-EST pré et post

perfusion de gadolinium

= 𝑅𝑃𝐺𝑚𝑦𝑜𝑐𝑎𝑟𝑑𝑒

𝑅𝑃𝐺𝑚𝑢𝑠𝑐𝑙𝑒 𝑠𝑞𝑢𝑒𝑙𝑒𝑡𝑡𝑖𝑞𝑢𝑒

IRM – REHAUSSEMENT

TARDIF AU GADOLINIUM

• Le rehaussement tardif post gadolinium reflète les blessures myocardiques

précoces et tardives (nécrose et fibrose)

• Stade précoce: le gadolinium pénètre les cellules par une atteinte aigüe des

membranes (le volume de distribution est augmenté) = visualisation de la

nécrose myocardique

• Plus tard, les régions nécrotiques sont remplacées par des fibrocytes avec un

grand espace intertitiel, augmentant le volume de distribution du gadolinium

Principes d’imagerie de la nécrose et de la fibrose:

“rehaussement tardif post gadolinium”

• Pulse d’inversion afin de diminuer le signal du myocarde normal, pour mettre en

evidence les zones d’accumulation de gadolinium qui sont en hypersignal

Rehaussement tardif au gadolinium:

la valeur de la séquence en inversion de récupération

Lésion

myocardique

Myocarde

Sang

Magnitude de l’intensité de signal vs. temps d’inversion pour la detection de lésions

myocardiques après perfusion de gadolinium. Encart montrant une myocardite

multinodulaire avec lésions en hypersignal dans la paroi du VG (flèches rouges) vue court

axe séquence inversion de récupération

|Mz/M

o|

Temps d’inversion (ms)

• Imagerie du rehaussement tardif = gold standard pour la détection in vivo de

lésions myocardiques irréversibles

• Haute spécificité pour la myocardite

• En utilisant les critères de Dallas, De Cobelli et al. ont trouvé:

– Sensibilité = 84% dans la myocardite active (4)


Valeur de la séquence en inversion-récupération

• Distribution rehaussement tardif dans la

myocardite active

– Hypersignaux focaux typiquement

localisés aux régions sous-

épicardiques du VG en inférolatéral

(++) et moins frequemment aux

segments antéroseptaux

– Multifocaux ou diffus


sémiologie de la séquence en inversion de récupération

Imagerie de rehaussement tardif court

axe montrant un rehaussement sous-

épicardique (A) et nodulaire multifocal(B)

(A) (B)

• La topographie du rehaussement tardif permet de différencier les blessures

ischémiques (sous-endocardiques) et non-ischémiques (sous-épicardiques)

• Comme règle, le sous-endocarde n’est pas impliqué dans la myocardite, si c’est

le cas, il faut suspecter un infarctus du myocarde

• 16% des cas de suspicion de myocardite aigüe sont un infarctus du myocarde (5)


sémiologie de la séquence en inversion de récupération

(A) (B)

Schéma (A) et vue court axe d’un rehaussement tardif (B) sous-

endocardique du VG, caractéristique d’un infarctus du myocarde

• Habituellement effectué 10 minutes après la perfusion de gadolinium

• Fiable de 5 à 30 minutes après la perfusion dans l’infarctus du myocarde (7)


délai après la perfusion de gadolinium

5 min 30 min

10 min

TI

• Différences cinétiques du gadolinium dans la myocardite vs. l’infarctus – Le volume sanguin diminue au centre d’un infarctus du myocarde

– Le volume sanguin augmente dans la myocardite aigüe

• Dans la myocardite, le rapport signal sur bruit est plus élevé et la qualité de

l’image est meilleure 5 minutes après l’injection de gadolinium comparé à 10 et à

15 minutes (8)


délai optimal après la perfusion de gadolinium

Adapté de Jacquier et

al., Investigative

Radiology, 2011 (8)

Myocardite

IM

*

*

*

0

20

40

60

80

100

5 min 10 min 15 min

Dif

fére

nc

e d

e

co

ntr

aste

ISre

hau

ssé-I

Sn

orm

al

• Combine systématiquement 3 caractérisations tissulaires myocardiques IRM

distinctes (imagerie de l’oedeme, du rehaussement précoce et du rehaussement

tardif).

• Si ≥ 2 sont positifs, la myocardite peut être prédite avec 78% de précision

• Si seulement le rehaussement tardif est réalisé, elle est de 68%

Examen diagnostique complet en IRM:

“les critères du lac Louise”

Adapté de Childs et al, Progress in Cardiovascular Disease, 2011 (6)

Critères IS seuil Séquence RMC Sensibilité Spécificité

Oedème (T2) ratio IS T2 ≥ 2.0 STIR 70% 71%

Hyperémie, fuite capillaire (RPG)

ratio RGP ≥ 4.0 FSE/GSE 74% 83%

Nécrose, fibrose (RTG) 5 DS > IS du myocarde à

distance T1 IRGE ou PSIR 59% 86%

• Le Cine IRM post-gadolinium peut montrer un rehaussement sous-épicardique chez 94% des patients avec une myocardite (9)

• La localisation et l’aspect transmural des segments impliqués correspondent en cine post-gadolinium à ceux visibles en rehaussement tardif (r = 0.91, p < 0.0001)

Une nouvelles approche en IRM:

Cine IRM post-gadolinium

Comparaison des Cine IRM pré- et post –

gadolinium (colonnes de gauche et du milieu) a

l’imagerie de rehaussement tardif (colonne de

droite) montrant des rehaussements similaires

• Effectuer les Cine IRM après la perfusion de gadolinium

– Raccourcit l’examen de 5 à 10 minutes

– Peut confirmer la présence de lésions démontrées en rehaussement tardif

Approche en IRM:

protocole proposé en cas suspicion de myocardite aigüe

T2 T1 T1 Ciné LGE

t = 0 t= 5 mn

• Faire le diagnostic de myocardite est un défi dans un contexte clinique standard

• L’IRM offre de nouvelles possibilités pour l’évaluation in vivo lors de suspicion de

myocardite

• Les critères diagnostiques du lac Louise incluent l’évaluation de:

– L’oedème myocardique en imagerie pondérée T2, positifve si le ratio du

signal T2 ≥ 2

– L’hyperémie myocardique en pondération T1, positive si le ratio ≥ 4.0

– L’imagerie du rehaussement tardif, positive si il existe un ratio >5

• L’IRM a une précision diagnostique de 78% si ≥ 2 des critères sont positifs

IRM dans la myocardite:

Conclusion

1- Baughman KL. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):593-5.

2- Gagliardi MG, Bevilacqua M, Di Renzi P et al. Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosis of

acute myocarditis in infants and children, and comparison with endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1991 Oct

15;68(10):1089-91.

3- Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC

White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1475-87.

4- De Cobelli F, Pieroni M, Esposito et al. Delayed gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance in patients

with chronic myocarditis presenting with heart failure or recurrent arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2006 Apr

18;47(8):1649-54.

5- Gahide G, Bertrand D, Roubille F, et al. MR delayed enhancement imaging findings in suspected acute

myocarditis. Eur Radiol. 2010 Jan;20(1):65-72.

6- Childs H, Friedrich MG. Cardiovascular magnetic resonance imaging in myocarditis. Prog Cardiovasc Dis. 2011

Nov-Dec;54(3):266-75.

7- Wagner A, Mahrholdt H, Thomson L et al. Effects of time, dose, and inversion time for acute myocardial infarct

size measurements based on magnetic resonance imaging-delayed contrast enhancement. J Am Coll Cardiol.

2006 May 16;47(10):2027-33. Epub 2006 Apr 27.

8- Jacquier A, Prost C, Amabile N et al. Gadolinium chelate kinetics in cardiac MR imaging of myocarditis:

comparison to acute myocardial infarction and impact on late gadolinium enhancement. Invest Radiol. 2011

Nov;46(11):705-10.

9- Deux JF, Maatouk M, Lim P et al. Acute myocarditis: diagnostic value of contrast-enhanced cine steady-state

free precession MRI sequences. AJR Am J Roentgenol. 201 Nov;197(5):1081-7.

Références

Les critères diagnostiques de la myocardite en IRM dits du lac Louise sont

basés sur l’étude:

• A) de l’oedème

• B) du rehaussement précoce

• C) du rehaussement tardif

• D) la combinaison des 3

Quiz 1:

Le rehaussement tardif de la myocardite aigüe concerne habituellement:

• A) le sous-endocarde

• B) le sous-épicarde

Quiz 2

Les cine IRM ne doivent pas être réalisés après injection de contraste en cas de suspicion de myocardite aigüe:

• A) Vrai

• B) Faux

Quiz 3

Documents

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