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借鉴美国MTM服务模式 建立执业药师训练体系康震
2016年12月杭州
康震，中国药科大学国家执业药师发展研究中心副主任，国家食药监总局执业药师资格认证中心顾问，北京紫禁城国际药师论坛分论坛执行主席，MKM医药知识管理基金专家委员会委员，中国非处方药物协会专家委员会委员，国家“执业药师能力与学历提升计划”项目管理委员会委员，现从事药师职业、社区药学、临床药学、药学教育、药事管理等研究。著作《像医生一样思考》和《常见疾病谱用药速查速用手册》、译著《药学监护实践方法》
MTM（药物治疗管理）的概念与历史
2003年美国“医疗保险现代法案（MMA）”第一次出现MTM概念
2003 2004 2005 2006
2004年药学专业11个职业组织正式采用MTM的概念
2005年美国药师协会（APhA) 和美国连锁药店协会(NACDS)正式发布，MTM实施指南，获得8个协会支持使用。
2006年1月1日CMS正式实施MTM项目，作为Medicare D项计划提供药品福利的一项配套措施
2010年奥巴马《平价医疗法ACA》再次提出MTM的实施
2010
药物治疗管理（MTM）的价值
降低患者用药不良反应事件的发生率
减少慢病患者的急诊、重复门诊和再次住院率
改善患者用药的依从性
显著提高医疗服务质量和患者的生活质量
大大降低医疗保险的高成本费用支出
1. 治疗方案和监护屡次发生变化；2. 多科就诊或多名医生处方的患者3. 至少患有2种以上的慢性疾病的患者；4. 至少使用5种或以上治疗药物的患者；5. 服用高危药品和用药依从性差的患者6. 年度药物治疗费用超高的患者。
MTM主要服务对象
患者流向与执业药师作用发挥点
患者 医院门诊
住院病房
门诊药房
回家社会药房医院急诊
调剂审核 发药
服药治疗
改变方案
不治疗
查体 病例 处方 审核 发药
服药监测
咨询交代
教育服药出院
药物治疗管理临床指南要求
对患者实施药物治疗评估
提供患者用药清单
帮助患者拟订药学监护计划
干预出现的药物治疗问题
帮助转诊患者给相关的医生
记录监护患者情况并进行随访和评估
MTM与传统的药师服务差异是什么
MTM服务 传统药师服务服务内容 确认、解决和预防患者疾病治疗过程中
的药物治疗问题针对患者用药答疑，提供咨询和用药交代，提示注意事项
操作规范 一套系统和全面的规范性操作流程，需要按照逻辑关系进行服务流程
没有统一的操作标准
专业责任 承担患者疾病治疗结果的责任 不承担相应的责任
服务模式 与患者建立治疗关系，鼓励患者参与制定或调整药物治疗方案，教育患者提高用药依从性
回答、叮嘱，提示和教育患者
执业行为 需要记录每次服务的详尽内容，包括建立患者药历，随访记录
不要求及时准确记录
服务编码 采用医学统一的CPT编码 没有服务编码
收费机制 医保和保险支付服务费用 免费服务
药物安全性
药物剂量过高
药物剂量过低
不需要药物治疗
药品选择不当
需要增加药物治疗
患者依从性
•非适应症用药•重复用药
•难以控制疾病，或产生抵抗或耐药•药品剂型不合适•药品对适应症无效
• 有病没治疗• 需额外药物治疗
•给药间隔太长•剂量过低•疗程不足•相互作用导致血浓降低
• 剂量过高• 给药间隔太短• 疗程过长• 相互作用导致血浓升高• 肝肾功能不佳
MTM到底解决什么问题• 相互作用• 药物过敏• 正常剂量下，产生不良反应• 怀孕哺乳、幼儿、老人
•给药时间不适当•药物剂量不合理•服药依从性差•使用超过7种以上药物
药物有效性
药物适宜性
药物不良反应
用药依从性差
药师在患者疾病治疗的责任变化
问诊
体检
化验
分析
诊断
处方
审核
调剂
指导
服用
评估
干预
随访
监测
医师职责 现代药师职责需要扩大
患者不同程度归属于医师和护士传统的药师职能
关注“患者安全用药” 关注“患者用药安全”
药学监护的流程
开始监护 采集信息 评估患者 拟定监护 计划 进行干预 随访评估 终止监护
患者提供新处方，询问药物相关问题，表达自己对药物治疗的顾虑
审核处方和药房记录，与患者面谈，联系医生，检查获得生命体征和实验室数据，记录患者信息
研究和分析患者、药物和疾病的相关信息确认患者现有和潜在的药物治疗问题并记录在案
按照药物治疗问题的严重和难易程度排列顺序，设立治疗目标并研究相关药物和疾病信息
建议药物治疗方案，转诊患者给相关医师，咨询患者用药问题，提供患者教育资料，记录干预措施
合适时间点联系患者，确定患者药物治疗的结局，记录结局，如果还未达标，则重复评估
患者的疾病已经治愈，患者拒绝进一步咨询，患者离开或死亡
药学监护下的药师服务ü 患者咨询
§ 讨论患者药物治疗的期望和顾虑§ 评估患者对药物治疗的理解§ 收集患者信息，确认患者药物治疗需求
ü 药师评估§ 评估患者的整体药物治疗，确认现存和潜在药物治疗问题
ü 建立监护计划§ 确立患者的药物治疗目标，监测日程表§ 书面的患者用药记录，解决目前患者的药物治疗问题及预防其他问题的产生
ü 患者用药监测和随访§ 在计划时间，确保患者不会出现药物治疗问题§ 达到药物治疗目标，评估患者的实际结局并记录所有内容
医疗人员在疾病治疗中的角色
医师Medical Care
护士Nursing Care
药师 Pharmaceutical
Care
患者Medication
Therapy
确认、解决和预防疾病问题
确认、解决和预防药物治疗问题 确认、解决和预防护理问题
药师与患者和医师的互动关系
患者
医师 药师
用药合理性评估 （DUR）
前瞻性 DUR 即时性DUR 回顾性 DUR
• 适应症正确性• 药物相互作用• 给药剂量适宜性• 药物过敏• 用药指导
• 不必要的用药• 需要增加药物• 药物选择不合理• 剂量过多或不足• 药物相互作用• 不良反应监测• 患者依从性
• 评估患者电子病历• 确认和预防不合理用药• 评价药物的使用• 制定指南改善治疗质量
调剂处方前评估药物治疗信息 治疗期间评估患者的治疗结局 评估前期用药情况，发现处方、
调剂和服药问题的趋势
预防 监控 研究
执业药师岗位胜任要求
ü沟通技能ü观察技能ü评估技能ü信息检索ü实践反思ü管理技能
ü病理生理ü流行病学ü药理药代ü临床疾病ü药物治疗ü药学监护
ü同理心ü真诚ü关爱ü热情ü敏感ü敏锐
知识结构 执业技能 执业素质
传统药学专业学科的核心课程
现代药学专业学科的核心课程
基础、应用与实践的进阶课程
Pharmacology药理学
Pharmacotherapy药物治疗学
Pharmaceutical Care Practice药学监护实践
How drugs work药物如何作用
How drugs are used to treat and prevent diseases药物如何用来治疗和预防疾病
How we apply this knowledge to help individual patients我们如何应用知识帮助个体患者
执业药师的培养路径
学习知识
掌握技能
展示技能
真正执业
执业药师的技术晋级阶梯
五级执业药师
四级执业药师
三级执业药师
二级执业药师
一级执业药师
专家技能
主管技能
基本技能
执业药师训练体系的建立
打造以患者为中心的专业化执业药师服务体系
知识体系 培训体系 实践体系 管理体系
• 专业书籍• 专业杂志• 实战宝典• 微信报• 案例试题
• 培训课程• 培训教材• 培训制度• 培训考核• 讲师制度
• 带教规范• 教师训练• 教学大纲• 多媒体支持• 实践交流研讨
• 药事管理专业委员会• 管理组织结构• 管理章程• 管理制度
培训体系结构框架
能力模型框架
教材、试卷
选拔培训辅导机制 甄选考核晋级机制
入司和继续教育办法
选拔培训辅导机制
自学机制
选拔机制
培训机制
考核机制
辅导机制
甄选考核晋级机制
自学考核
入选种子
成为种子
种子教官
执业药师技能训练流程
•教材自学•种子选拔•种子训练•训练考核
•案例分析•老师点评•老师答疑•老师辅导
•实地实践•训练员工•辅导员工•书写案例
•继续教育•技能评比•改善技能•深入实践
学习训练阶段（1）
实践体会阶段（2）
辅导提升阶段（3）
评估改善阶段（4）
执业药师训练配套支撑平台
特定服务区药师咨询台药师记录系统检测设备书籍工具
专业样板店专业杂志临床治疗指南杂志文献检索证书训练班
微信群平台专家定期辅导现场诊断指导案例分析杂志投稿
硬件设施平台
技术支撑平台
专家指导平台
结语
执业药师的成长
• 离不开医疗政策的大力支持• 离不开大众媒体的引导宣传• 离不开执业环境的正确支持• 离不开营造良好的学术氛围• 离不开执业药师自身的不断努力
