ECOGRAFIA 11-13.6.pdf

La ecografa de las 1113+6 semanas

Kypros H. Nicolaides

Orlando Falcn

La ecografa de las 1

11

3+

6 semanas

FMF-Spanish cover.indd 2-3 2004-9-28 10:47:12

La ecografa de las 1113+6 semanas

Fetal Medicine Foundation, Londres, 2004

Dedicado a Herodotosy Despina

Contenidos

Introduccin

1. Diagnstico de anomalas cromosmicas en el primer trimestreRosalinde Snijders, Kypros Nicolaides . . . . . . . . . 7

Diagnstico de anomalas cromosmicas . . . . . . . . 7Cribado de anomalas cromosmicas . . . . . . . . . 11Riesgo paciente-especfico de anomalas cromosmicas . . . 14Grosor de la translucencia nucal . . . . . . . . . . . 21Actitud de la mujer ante el cribado del primer y el segundotrimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2. Caractersticas ecogrficas de las anomalas cromosmicasVictoria Heath, Kypros Nicolaides. . . . . . . . . . . 47

Ecografa del primer trimestre . . . . . . . . . . . . 47Ecografa del segundo trimestre . . . . . . . . . . . 60

3. Aumento de la translucencia nucal con cariotipo normalAthena Souka, Constantin von Kaisenberg, Kypros Nicolaides 75

Resultado perinatal de los fetos con aumento de latranslucencia nucal . . . . . . . . . . . . . . . 76Anomalas asociadas al aumento de la translucencia nucal . . 78Fisiopatologa del aumento de la translucencia nucal . . . . 83Manejo de los embarazos con aumento de la translucencianucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4. Embarazo mltipleNeil Sebire, Kypros Nicolaides . . . . . . . . . . . . 99

Prevalencia y epidemiologa . . . . . . . . . . . . 100Determinacin de la cigosidad y la corionicidad . . . . . 101Corionicidad y complicaciones del embarazo . . . . . . . 103Anomalas cromosmicas en embarazos mltiples . . . . . 110

IntroduccinEn 1866 Langdon Down seal como caractersticas comunes de los pacientescon trisoma 21 el dficit de elasticidad en la piel, dando la apariencia de serexcesiva para el cuerpo, y la cara achatada con la nariz pequea. En los aosnoventa, se describi como el exceso de piel de los individuos con sndromede Down poda visualizarse mediante ecografa como un aumento de latranslucencia nucal en el tercer mes de vida intrauterina. El grosor dela translucencia nucal fetal en la ecografa de las 1113+6 semanas se hacombinado con la edad materna para ofrecer un mtodo eficaz de screening ocribado para la trisoma 21; con una tasa de tcnicas invasivas del 5%, puedenidentificarse alrededor del 75% de las trisomas. Si adems se consideran lafraccin libre de la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana yla protena A plasmtica asociada al embarazo entre las semanas 11 y 13+6, latasa de deteccin de anomalas cromosmicas se sita entre el 85 y el 90%.En el ao 2001 se encontr que en el 6070% de los fetos con trisoma 21 elhueso nasal no es visible mediante ecografa entre las semanas 11 y 13+6 y que elexamen del hueso nasal puede incrementar la tasa de deteccin de la ecografadel primer trimestre y la bioqumica srica a ms del 95%.

Adems de su papel en el clculo del riesgo de trisoma 21, el aumento de latranslucencia nucal tambin puede identificar un elevado porcentaje de otrasanomalas cromosmicas, y se asocia a anomalas mayores del corazn y losgrandes vasos y a un amplio espectro de sndromes genticos.

Otras ventajas de la ecografa de las 1113+6 semanas incluyen la confirmacinde la viabilidad fetal, el clculo preciso de la edad gestacional, el diagnsticoprecoz de anomalas mayores en el feto, y la deteccin de embarazos mltiples.La ecografa precoz tambin proporciona la posibilidad de identificar de formafiable la corionicidad, principal determinante de los resultados perinatales en losembarazos mltiples.

Como con la introduccin de cualquier nueva tecnologa en la prctica clnicadiaria, es esencial que aquellos que realicen la ecografa de las 1113+6 semanasdispongan de la formacin adecuada, y sometan sus resultados a una rigurosaauditora. La Fetal Medicine Foundation ha creado un proceso de formacin ycertificacin para ayudar a establecer bases internacionales de alto nivel en laprctica de la ecografa. El Certificado de Capacitacin en la ecografa de lassemanas 1113+6 se concede a aquellos ecografistas capaces de realizar dichaecografa a un alto nivel y que demuestren el conocimiento de las caractersticasdiagnsticas y el manejo de aquellas situaciones identificadas mediante estaecografa.

7Capitulo 1 Diagnstico de anomalas cromosmicas en el primer trimestre

1

DIAGNSTICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS EN ELPRIMER TRIMESTRE

En 1866, Langdon Down describi que en los individuos contrisoma 21, afeccin de la que deriva su nombre, la piel parece serexcesiva para el cuerpo, la nariz es pequea y la cara achatada. Enla ltima dcada, se han conseguido observar estas caractersticasmediante el uso de la ecografa durante el tercer mes de vidaintrauterina.

Alrededor del 75% de los fetos con trisoma 21 tienen aumentadoel grosor de la translucencia nucal (TN) y entre el 6070% carecede hueso nasal (Figuras 1 y 2).

DIAGNSTICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS

Diagnstico no invasivo

Durante los ltimos treinta aos, investigaciones exhaustivas hanpretendido desarrollar un mtodo no invasivo de diagnsticoprenatal basado en el aislamiento y estudio de las clulas fetales quese encuentran en la circulacin materna. Aproximadamente 1 decada 103107 clulas nucleadas de la sangre materna son fetales. Elporcentaje de clulas fetales puede enriquecerse hasta alrededorde 1 de cada 10100 mediante tcnicas como la separacin declulas activadas por magnetismo (MACS) o la separacin declulas activadas por fluorescencia (FACS), tras la unin de los

8 La ecografa de las 1113+6 semanas

anticuerpos marcados magnticamente o con fluorescencia alos marcadores de superficie celulares especficos del feto. Lamuestra resultante es inadecuada para el anlisis citogenticotradicional dado que se encuentra an altamente contaminada conclulas maternas. Sin embargo, con el uso de sondas de ADNcromosomo-especficas y la hibridacin in situ con fluorescencia(FISH), es posible sospechar la trisoma fetal por la presencia dencleos con tres seales en alguna de las clulas de la sangrematerna enriquecida con clulas fetales.

Figura 1. Feto con fluido subcutneo acumulado en la parte posterior del cuello. Imagen cedidaamablemente por la Dra. Eva Pajkrt, Universidad de Amsterdam.

Figura 2. Imagen ecogrfica de un feto de 12 semanas con trisoma 21 que muestra el aumento de latranslucencia nucal y la ausencia del hueso nasal.


En base a la tecnologa disponible actualmente, el estudio declulas fetales en la sangre perifrica materna es ms probableque encuentre una aplicacin como mtodo de estimacin deriesgo, que como mtodo de diagnstico prenatal no invasivo deanomalas cromosmicas. La sensibilidad de este mtodo es com-parable al screening bioqumico en suero materno. Sin embargo, alcontrario que con el estudio bioqumico que es relativamente fcilde aplicar para el screening poblacional, el anlisis de clulasfetales en la sangre materna es una tarea laboriosa y que requierepersonal altamente cualificado. An est por ver hasta que puntopueden mejorarse las tcnicas de enriquecimiento de clulas fetalespara alcanzar un mayor rendimiento en las clulas necesarias,adems de su automatizacin, para permitir el anlisis simultneode un gran nmero de muestras.

El inters actual se ha centrado en la presencia de ADN fetal librede clulas en el plasma materno y en la capacidad de cuantificarla concentracin de ADN fetal masculino en embarazos con fetosvarones utilizando la PCR cuantitativa en tiempo real. Existendatos contradictorios con respecto a la concentracin de ADNfetal libre de clulas en embarazos con trisoma 21; algunosestudios informan que los niveles estn aumentados mientras queotros indican que no existen diferencias significativas con respectoa embarazos cromosmicamente normales. An est por ver si elADN fetal libre se convertir en otro marcador srico materno enel cribado de la trisoma 21.

Diagnstico no invasivo El estudio de clulas fetales en la sangre perifrica materna

es ms probable que encuentre una aplicacin como mtodode estimacin del riesgo, que como mtodo de diagnsticoprenatal no invasivo de anomalas cromosmicas.

Existen datos contradictorios con respecto a la concentracinde ADN fetal libre de clulas en embarazos con trisoma 21.


Diagnstico invasivo

Amniocentesis

Slo existe un ensayo clnico aleatorio que haya comparado losriesgos de la amniocentesis con los controles. En este estudio,4.606 mujeres sanas, de bajo riesgo, de entre 2534 aos, entre las1420 semanas de gestacin, fueron asignadas de forma aleatoriaa una amniocentesis o a una ecografa (Tabor et al 1986). El ndicetotal de prdidas fetales en las pacientes a las que se practicla amniocentesis fue un 1% mayor que en el grupo control. Elestudio tambin describi que la amniocentesis estaba asociada aun incremento en el riesgo de sndrome de distrs respiratorio yneumona.

La amniocentesis tambin es posible a las 1014 semanas degestacin. Sin embargo, estudios randomizados han demostradoque tras la amniocentesis precoz el ndice de prdidas fetales esalrededor de un 2% mayor, y la incidencia de talipes equino-varoes un 1,6 % mayor que tras la biopsia de vellosidades coriales delprimer trimestre o la amniocentesis del segundo trimestre.

Biopsia de vellosidades coriales

Estudios randomizados han demostrado que el ndice de prdidasfetales tras la biopsia de vellosidades coriales por va abdominal esel mismo que tras la amniocentesis del segundo trimestre. Existecontroversia acerca de la posibilidad de un mayor ndice deprdidas fetales tras la biopsia de vellosidades coriales por vatranscervical.

Lo ms probable es que en centros con experiencia en procedi-mientos invasivos guiados por ecografa los riesgos de la amnio-centesis y la biopsia corial sean los mismos, independientemente dela va de abordaje.


Existe una asociacin entre la biopsia de vellosidades corialesantes de la semana 10 y anomalas de las extremidades fetales,micrognatia y microglosia. Resulta por tanto obligatorio que labiopsia de vellosidades coriales sea realizada nicamente despusde la semana 11 y por profesionales adecuadamente formados.

Tcnicas invasivas El diagnstico de anomalas cromosmicas fetales requiere

tcnicas invasivas. El riesgo de aborto para la biopsia de vellosidades coriales en

el primer trimestre es el mismo que para la amniocentesis enel segundo trimestre.

La amniocentesis no debe realizarse antes de la semana 15. La biopsia de vellosidades coriales no debe realizarse antes

de la semana 11. Las tcnicas invasivas deben ser realizadas por profesionales

adecuadamente formados y experimentados.

CRIBADO DE ANOMALAS CROMOSMICAS

En el cribado prenatal para la trisoma 21, el trmino tasa depositivos se utiliza de forma intercambiable con la tasa de tcnicasinvasivas, dado que la mayora de las mujeres con un resultadopositivo se someten a un procedimiento invasivo; y con la tasa defalsos positivos, dado que la gran mayora de los fetos de este gruposon normales.

El primer mtodo de cribado para la trisoma 21, introducidoa principios de los aos 70, se basaba en la asociacin con laedad materna avanzada. Resultaba aparente que la amniocentesisconllevaba un riesgo de aborto y esto, junto con las implicacioneseconmicas, supona que el diagnstico prenatal no podaser ofrecido a la totalidad de la poblacin embarazada. Enconsecuencia, la amniocentesis fue ofrecida inicialmente solo a lasmujeres de un mnimo de 40 aos de edad. De forma gradual,


a medida que la prctica de la amniocentesis se extendi yaparentaba ser segura, el grupo de alto riesgo fue redefinidoe incluy mujeres de un mnimo de 35 aos de edad; este grupode alto riesgo constitua el 5% de la poblacin embarazada.

En los ltimos 30 aos han surgido dos polticas dogmticas en loque a cribado se refiere. La primera, observada principalmente enpases con sistemas privados de salud, se adhiere al dogma de los35 aos de edad o riesgo equivalente; dado que la edad maternade las mujeres embarazadas se ha incrementado en la mayorade los pases desarrollados, el grupo de positivos constituyeahora alrededor del 15% de los embarazos. La segunda poltica,instituida en pases con sistemas pblicos de salud, se adhiere aldogma de ofrecer tcnicas invasivas al 5% de las mujeres con elmayor riesgo; en los ltimos 20 aos, el punto de corte para lastcnicas invasivas se ha incrementado, por tanto, de 35 a 38 aos.Utilizando el cribado mediante la edad materna con un punto decorte de 38 aos, el 5% de la poblacin es clasificada como de altoriesgo, conteniendo este grupo alrededor del 30% de los nioscon trisoma 21.

A finales de los aos ochenta, se introdujo un nuevo mtodo decribado que tena en cuenta no slo la edad materna sino tambinla concentracin de varios productos feto-placentarios en lacirculacin materna. A las 16 semanas de gestacin, la medianade las concentraciones sricas maternas de a-fetoprotena (AFP),estriol no conjugado (E3), gonadotropina corinica humana(hCG) (total y fraccin b libre) e inhibina A en embarazoscon trisoma 21 difieren lo suficiente de los valores normalespara permitir el uso de combinaciones de algunas o todas estassustancias en la seleccin de un grupo de alto riesgo. Estemtodo de cribado es ms efectivo que el que tiene en cuentanicamente la edad materna y, con una misma tasa de tcnicasinvasivas (alrededor del 5%), puede identificar al 5070% de losfetos con trisoma 21.


En los aos noventa, se introdujo el cribado mediante lacombinacin de la edad materna y el grosor de la translucencianucal fetal (TN) a las 1113+6 semanas de gestacin. Estemtodo ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del75% de los fetos afectados con una tasa de falsos positivos deaproximadamente el 5%.

Posteriormente, la edad materna se ha combinado con la TN y labioqumica srica materna (b-HCG libre y protena plasmticaA asociada al embarazo (PAPP-A)) para identificar en el primertrimestre al 8590% de los fetos afectados. Adems, el desarrollode nuevos mtodos de anlisis bioqumico que permiten laobtencin de resultados a los 30 minutos de la toma de la muestrasangunea, ha permitido el clculo del riesgo en una nica visita(One-Stop Clinics for Assessment of Risk, OSCAR) (Figura 3).

En el ao 2001, se encontr que en el 6070% de los fetos contrisoma 21, el hueso nasal no era visible en la ecografa de las1113+6 semanas y los resultados preliminares sugieren queeste hallazgo puede incrementar la tasa de deteccin de la

Figura 3. La estimacin del riesgo de anomalas cromosmicas es posible mediante la combinacin de laedad materna, el examen ecogrfico para medir la translucencia nucal fetal y estimar la presencia/ausencia del hueso nasal, y la determinacin de la b-hCG srica materna y la PAPP-A en una nica visitaa las 1113+6 semanas de gestacin. Tras el asesoramiento, la paciente puede decidir si opta por ladeterminacin del cariotipo fetal, que puede llevarse a cabo mediante una biopsia de vellosidades corialesen la misma visita.

Biopsia deVellosidades

Coriales

Asesoramiento

EcografaBioqumica

Cribado


Tabla 1. Comparacin de las tasas de deteccin (TD), para una tasa de falsos positivos del 5%, delos diferentes mtodos de cribado para la trisoma 21. En el cribado prenatal para la trisoma 21, el trminotasa de positivos se utiliza de forma intercambiable con la tasa de tcnicas invasivas, dado que la mayorade las mujeres con un resultado positivo se someten a un procedimiento invasivo, y con la tasa de falsospositivos, dado que la gran mayora de los fetos de este grupo son normales.

Mtodo de cribado TD (%)

Edad materna (EM) 30

EM y bioqumica en suero materno a las 1518 semanas 5070

EM y translucencia nucal (TN) a las 1113+6 semanas 7080

EM, TN y b-hCG libre y PAPP-A en suero materno a las 85901113+6 semanas

EM, TN y hueso nasal (HN) a las 1113+6 semanas 90

EM, TN, HN y b-hCG libre y PAPP-A en suero materno a las 951113+6 semanas

hCG gonadotropina corinica humana, PAPP-A: protena plasmtica A asociada alembarazo

exploracin del primer trimestre y la bioqumica srica hasta msdel 95% (Tabla 1).

RIESGO PACIENTE-ESPECFICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS

Toda mujer tiene un cierto riesgo de que su feto este afectado poruna anomala cromosmica. Para calcular el riesgo individual, esnecesario tener en cuenta el riesgo inicial o riesgo a priori, quedepende de la edad materna y la edad gestacional, y multiplicarlopor una serie de cocientes de probabilidad (likelihood ratios), quedependen de los resultados de una serie de pruebas de cribado quese han llevado a cabo a lo largo del embarazo para determinar elriesgo especfico de cada paciente.

El cociente de probabilidad de una determinada medidaecogrfica o bioqumica se calcula dividiendo el porcentaje de


fetos cromosmicamente anormales entre el porcentaje de fetoscromosmicamente normales con esa medida.

Cada vez que se realiza una prueba, el riesgo a priori se multiplicapor el cociente de probabilidad de esa prueba para calcular un nuevoriesgo, que se convierte en el riesgo a priori de la siguiente prueba(Snijders y Nicolaides 1996). Este proceso de cribado secuencialrequiere que las diferentes pruebas sean independientes entre s. Silas pruebas no son independientes entre s, se pueden utilizar otrastcnicas ms sofisticadas, que implican anlisis multivariante,para calcular el cociente de probabilidad combinado. Con laintroduccin del OSCAR, el proceso de cribado secuencial puederealizarse en una nica sesin alrededor de la semana 12 deembarazo (Figura 3).

Cribado secuencial Toda mujer tiene un cierto riesgo de que su feto est afectado

por una anomala cromosmica. El riesgo inicial o a priori depende de la edad materna y la

edad gestacional. El riesgo individual paciente-especfico se calcula multipli-

cando el riesgo a priori por una serie de cocientes de probabi-lidad, que dependen del resultado de una serie de pruebas decribado llevadas a cabo a lo largo del embarazo.

Cada vez que se realiza una prueba, el riesgo a priori semultiplica por el cociente de probabilidad de esa prueba paracalcular el nuevo riesgo, que pasa a ser el riesgo a priori dela siguiente prueba.

Edad materna y gestacin

El riesgo de muchas de las anomalas cromosmicas aumenta conla edad materna (Figura 4). Adems, dado que es probable que losfetos con anomalas cromosmicas mueran intratero, el riesgodisminuye con la edad gestacional (Figura 5).


La estimacin del riesgo de trisoma 21 al nacimiento en funcinde la edad materna se basa en estudios anteriores a la introduccindel diagnstico prenatal (Hecht y Hook 1994). En los ltimos15 aos, con la introduccin de la bioqumica srica en sangrematerna y el cribado ecogrfico de anomalas cromosmicas endistintas etapas del embarazo, ha sido necesario establecer riesgos

Figura 5. Riesgo de anomalas cromosmicas en funcin de la edad gestacional. Las lneas representanel riesgo relativo en funcin del riesgo en la semana 10 de gestacin.

Figura 4. Riesgo de anomalas cromosmicas en funcin de la edad materna.

.0 0001

0.001

0.01

0.1

1

10

20 25 30 35 40 44

Edad materna (aos)

Riesgo %

Trisoma 21

Trisoma 18Trisoma 13

XXX/XXY/XYY

45XO

Triploida

10 15 20 25 30 35 40

Trisoma 21

Trisoma 18Trisoma 13

Triploida

XXX/XXY/XYY

45XO

0

20

40

60

80

100

%

Gestacin (semanas)


especficos de anomalas cromosmicas para la edad materna y laedad gestacional (Snijders el al 1995, 1999). Dichas estimacionesderivaron de la comparacin, en mujeres de la misma edad, entrela prevalencia de trisoma 21 al nacimiento y la prevalencia en elmomento de la amniocentesis del segundo trimestre o la biopsiacorial del primer trimestre.

El ndice de muerte fetal espontnea en la trisoma 21 entre lasemana 12 (cuando se lleva a cabo el cribado mediante la TN) yla semana 40 es alrededor de un 30%; mientras que entre lasemana 16 (cuando se realiza el cribado bioqumico del segundotrimestre) y la semana 40 es alrededor de un 20%.

Mtodos similares se han utilizado para calcular los riesgos deotras anomalas cromosmicas. El riesgo para las trisomas 18 y 13aumenta con la edad materna y disminuye con la edad gestacional;el porcentaje de abortos o muertes fetales entre las semanas 12 y40 es de aproximadamente el 80% (Tabla 2). El sndrome deTurner resulta generalmente de la prdida del cromosoma Xpaterno y, por tanto, la frecuencia en la concepcin de embrionescon cariotipo 45X, al contrario que en las trisomas, no tienerelacin con la edad materna. La prevalencia es de alrededorde 1/1.500 en la semana 12, 1/3.000 en la semana 20 y 1/4.000 enla semana 40. En lo que se refiere a las otras anomalas de loscromosomas sexuales (47,XXX, 47,XXY y 47,XYY) no existencambios significativos con la edad materna, y dado que elporcentaje de muertes fetales no es mayor que en los fetoscromosmicamente normales, la prevalencia total (alrededor de1/500) no disminuye con la edad gestacional. Las poliploidiasafectan a alrededor del 2% de los embarazos detectados pero sonaltamente letales y por lo tanto muy rara vez se observan en recinnacidos vivos; las prevalencias a las 12 y 20 semanas son dealrededor de 1/2.000 y 1/25.000, respectivamente.


Tabla

2. R

iesgo

esti

mado

para

las t

risom

as 2

1, 1

8 y

13 (1

/nm

ero q

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parec

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Edad

Tris

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21

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13

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(se

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Ges

taci

n (

sem

anas

)(a

os)

1216

2040

1216

2040

1216

2040

2010

6812

0012

9515

2724

8435

9048

9718

013

7826

1104

214

656

4242

3

2594

610

6211

4713

5222

0031

7943

3615

951

6930

9778

1297

837

567

3062

670

375

989

514

5621

0328

6910

554

4585

6470

8587

2485

6

3154

361

065

877

612

6318

2524

9091

6039

8056

1574

5321

573

3246

151

855

965

910

7215

4921

1477

7533

7847

6663

2618

311

3338

343

046

454

789

112

8717

5564

5828

0639

5952

5415

209

3431

235

037

844

672

510

4714

2952

5622

8432

2242

7712

380

3524

928

030

235

658

083

711

4242

0218

2625

7634

1998

76

3619

622

023

828

045

665

989

933

0714

3720

2726

9177

88

3715

217

118

521

835

451

269

825

6911

1615

7520

9060

50

3811

713

114

216

727

239

353

719

7485

812

1016

0646

50

3989

100

108

128

208

300

409

1505

654

922

1224

3544

4068

7682

9715

722

731

011

3949

569

892

726

83

4151

5762

7311

817

123

385

837

352

669

820

20

4238

4346

5589

128

175

644

280

395

524

1516


Efecto de la edad materna y la edad gestacional en el riesgo decromosomopatas El riesgo de las trisomas aumenta con la edad materna. El riesgo del sndrome de Turner y la triploida no cambia con

la edad materna. A menor edad gestacional, mayor riesgo de anomalas

cromosmicas. El ndice de muerte fetal en la trisoma 21 entre la semana 12

(cuando se lleva a cabo el cribado mediante la TN) y lasemana 40 es alrededor de un 30%; mientras que entre lasemana 16 (cuando se realiza el cribado bioqumico delsegundo trimestre) y la semana 40 es alrededor de un 20%.

En las trisomas 18 y 13 y en el sndrome de Turner, elporcentaje de muertes fetales entre las semanas 12 y 40 es deaproximadamente un 80%.

Embarazo previo afectado

El riesgo de trisomas en mujeres que han tenido previamente unfeto o hijo afectado con una trisoma es mayor que el esperado enfuncin de su edad nicamente. En mujeres que han tenido unembarazo previo con trisoma 21, el riesgo de recurrencia en elsiguiente embarazo es un 0.75% mayor que el riesgo basado enla edad materna y la edad gestacional. Por tanto, en una mujer de35 aos de edad que ha tenido un embarazo previo con trisoma21, el riesgo a las 12 semanas de gestacin aumenta de 1/249(0.40%) a 1/87 (1.15%), y, en una mujer de 25 aos, aumenta de1/946 (0.106%) a 1/117 (0.856%).

Un posible mecanismo responsable de este aumento del riesgo esque una pequea proporcin (menos del 5%) de las parejas con unembarazo previamente afectado, tiene algn tipo de mosaicismoparental o defecto gentico que interfiere con el proceso normal dela disyuncin, por lo que en este grupo el riesgo de recurrencia seve aumentado de forma considerable. En la mayora de las parejas(mas del 95%), el riesgo de recurrencia no esta aumentado. La


evidencia disponible actualmente sugiere que la recurrencia escromosomo-especifica; por lo tanto, en la mayora de los casos, elmecanismo ms probable es el mosaicismo parental.

Recurrencia de anomalas cromosmicas Si una mujer ha tenido un feto o recin nacido con una

trisoma, el riesgo en el actual embarazo es un 0.75% mayorque su riesgo a priori.

La recurrencia es cromosomo-especifica.

Translucencia nucal fetal

La TN fetal normalmente aumenta con la gestacin (longitudcrneo-rabadilla o LCR). En un feto con una determinada LCR,la medida de la TN representa un cociente de probabilidad quese multiplica por el riesgo a priori basado en las edades materna ygestacional para calcular un nuevo riesgo. A mayor grosor de laTN, mayor es el cociente de probabilidad y, por lo tanto, mayor esel nuevo riesgo. Por el contrario, cuanto menor es el grosor de laTN, menor es el cociente de probabilidad y menor el nuevo riesgo(Figura 6).

Figura 6. Riesgo de trisoma 21 en funcin de la edad materna a las 12 semanas de gestacin (riesgoa priori ), y efecto del grosor de la translucencia nucal (TN).

0.01

0.1

1

10

100

20 25 30 35 40 45

Edad Materna (aos)

Rie

sgo

(%)

5.0 mm3.5 mm

3.0 mm

2.5 mm

a priori

-

-

-

-

- - - - - - -


El hueso nasal y otros marcadores ecogrficos del primer trimestre

El hueso nasal no es visible mediante ecografa entre las 1113+6

semanas en el 6070% de los fetos con trisoma 21 y en alrededordel 2% de los fetos cromosmicamente normales. Anomalas enla onda de velocidad de flujo del ductus venoso se observan enalrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y en el 5% de losfetos con cariotipo normal.

De forma similar, la prevalencia de otros marcadores ecogrficos,como el onfalocele, la megavejiga, y la arteria umbilical nica, esmayor en ciertas anomalas cromosmicas que en fetos cromos-micamente normales. Cada uno de estos marcadores ecogrficosest asociado a un cociente de probabilidad, que puedemultiplicarse por el riesgo a priori para calcular el nuevo riesgo.

Bioqumica del suero materno en el primer trimestre

El nivel de b-hCG libre en la sangre materna normalmentedisminuye a medida que progresa la gestacin. En embarazos contrisoma 21, el nivel de b-hCG libre est aumentado. El nivelde PAPP-A en la sangre materna normalmente aumenta con lagestacin, mientras que embarazos con trisoma 21 disminuye. Enun determinado embarazo, cada nivel de b-hCG libre y PAPP-Arepresenta un cociente de probabilidad que se multiplica porel riesgo a priori para calcular el nuevo riesgo. A mayor nivel deb-hCG libre y menor nivel de PAPP-A, mayor riesgo de trisoma21 (Figura 7).

GROSOR DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL

Higroma qustico, edema nucal y translucencia nucal

Durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, la acumul-acin excesiva de fluido detrs el cuello fetal puede clasificarse


como higroma qustico nucal o edema nucal. Alrededor del75% de los fetos con higroma qustico presentan una anomalacromosmica, y en el 95% de los casos se trata del sndrome deTurner. El edema nucal tiene una etiologa diversa; un tercio de losfetos presentan anomalas cromosmicas, tratndose de trisomas21 18 en alrededor del 75% de los casos. El edema tambinse asocia a defectos cardiovasculares o pulmonares, displasiasesquelticas, infecciones congnitas y trastornos metablicos yhematolgicos. En consecuencia, el pronstico de los fetoscromosmicamente normales con edema nucal es pobre.

En el primer trimestre se utiliza el trmino translucencia,independientemente de la presencia de septos o de si est limitadoal cuello o envuelve a la totalidad del feto. Durante el segundotrimestre, la translucencia generalmente se resuelve y, en algunoscasos, progresa a edema nucal o higroma qustico con o sin hidropsgeneralizado. Ni la incidencia de anomalas cromosmicas ni elpronstico pueden predecirse por la apariencia ecogrfica de lalesin.

Figura 7. Riesgo de trisoma 21 en funcin de la edad materna a las 12 semanas de gestacin (riesgoa priori ), y efecto de las concentraciones sricas maternas de b-hCG libre (izquierda) y PAPP-A (derecha).

Edad Materna (aos)

PAPP-A

0.1

1

10

100

0.01

25 30 35 40 4520

a priori

0.33 MoM

0.50 MoM

0.25 MoM

Edad Materna (aos)

Riesgo (%)

i r

0.1

1

10

100

0.0125 30 35 40 4520

a pr o i

4.0 MoM3.0 MoM2.0 MoM

-hCG Riesgo (%)


El aumento de la TN se asocia a la trisoma 21, el sndrome deTurner y otras anomalas cromosmicas, as como a mltiplesmalformaciones fetales y sndromes genticos. La incidencia deestas anomalas est relacionada con el grosor, ms que con laapariencia, de la TN. Adems, es posible estandarizar y auditar losresultados de una medida pero no los de una apariencia subjetiva.

Translucencia nucal definicin La translucencia nucal es la apariencia ecogrfica del acumulo

subcutneo de lquido detrs del cuello fetal en el primertrimestre del embarazo.

Se utiliza el trmino translucencia, independientemente de lapresencia de septos o de si est limitado al cuello o envuelvea la totalidad del feto.

La incidencia de anomalas cromosmicas y de otro tipo estrelacionada con el grosor, ms que con la apariencia de latranslucencia nucal.

Durante el segundo trimestre, la translucencia generalmentese resuelve y, en algunos casos, progresa a edema nucal ohigroma qustico con o sin hidrops generalizado.

Medida de la translucencia nucal

La capacidad de medir la TN de forma fiable depende de unaformacin adecuada y de la adopcin de una tcnica estndarque permita conseguir uniformidad de resultados entre distintosecografistas.

Gestacin y longitud crneo-rabadilla

La edad gestacional ptima para la medida de la TN fetal es entrelas 1113+6 semanas. La longitud crneo-rabadilla mnima es de45 mm y la mxima de 84 mm.

Dos son los motivos para elegir la semana 11 como la mnimaedad gestacional para medir la TN. En primer lugar, un mtodode cribado requiere la posibilidad de contar con un mtodo


diagnstico y la biopsia de vellosidades coriales antes de esta edadgestacional se asocia a amputaciones de las extremidades. Ensegundo lugar, muchas anomalas fetales mayores pueden serdiagnosticadas en la ecografa de la TN, siempre y cuando se tratede una gestacin de al menos 11 semanas. Por ejemplo, eldiagnstico o la exclusin de acrania y por lo tanto de anencefalia,no es posible antes de la semana 11 dado que la valoracinecogrfica de la osificacin del crneo fetal no es fiable antes de estemomento. El examen de las cuatro cmaras cardiacas y los grandesvasos solo es posible tras la semana 10. Entre las 810 semanastodos los fetos presentan una herniacin del intestino mediovisualizada como una masa hiperecognica en la base del cordnumbilical, y por lo tanto, el diagnstico o la exclusin de unonfalocele no es fiable a esta edad gestacional. La vejiga fetal solose visualiza en el 50% de los fetos a las 10 semanas, en el 80% alas 11 semanas y en la totalidad de los casos a las 12 semanas.

Los motivos para elegir 13 semanas y 6 das como lmite mximoson, en primer lugar, ofrecer a la paciente con un feto afectado laopcin de interrumpir el embarazo en el primer trimestre en lugardel segundo trimestre; en segundo lugar, la incidencia del acumuloexcesivo de lquido nucal en fetos cromosmicamente anormales esmenor a las 1418 semanas que antes de las 14 semanas, y en tercerlugar, el porcentaje de xito a la hora de realizar la medida entrelas 1013 semanas es del 98100%, reducindose a un 90% a las14 semanas, ya que el feto se sita en posicin vertical y resulta msdifcil obtener la imagen apropiada.

Imagen y medida

Para medir la TN es necesario utilizar un ecgrafo de altaresolucin con funcin de video-loop y calipers o medidores quepermitan medir dcimas de milmetro. La TN fetal puede medirsecon xito mediante ecografa transabdominal en alrededor del 95%de los casos; en el resto, es necesario recurrir a la ecografa trans-vaginal. Los resultados utilizando una u otra va son similares.


nicamente la cabeza fetal y el trax superior deben estarincluidos en la imagen para la medida de la TN (Figura 8a).La magnificacin debe ser la mxima posible y siempre tal quecada mnimo movimiento de los calipers produzca un cambio de0,1 mm. A la hora de magnificar la imagen, antes o despus de

Figura 8. Imgenes ecogrficas de fetos de 12 semanas. En todas ellas el corte sagital es bueno. Laimagen (a) es apropiada para la medida de la translucencia nucal (TN) porque solo se incluyen la cabezafetal y el trax superior, y la membrana nucal, que es fina, puede verse separada de la membranaamnitica. En (b) la magnificacin es demasiado pequea para una medida precisa de la TN. En (c) elcuello fetal est hiperextendido y en (d) el cuello est excesivamente flexionado. En (e) debe tomarsela mxima medida de la TN. En (f) el cordn umbilical est alrededor del cuello. En este caso la TN debemedirse por encima y por debajo del cordn y la media entre las dos medidas debe usarse en el clculodel riesgo.

(a) (b)

(c) (d)

(e) (f)


congelarla, es importante reducir la ganancia. Esto evita el errorde colocar los calipers en el borde difuminado de la lnea, lo quecausara una subestimacin de la medida de la TN.

Al igual que para la medida de la longitud crneo-rabadilla, debeobtenerse un buen corte sagital del feto y la TN debe medirse conel feto en posicin neutra. Cuando el cuello fetal se encuentra enhiperextensin la medida puede verse incrementada en 0,6 mm, ycuando el cuello est flexionado, la medida puede disminuir en0,4 mm.

Debe prestarse especial atencin a la hora de distinguir entre la pielfetal y el amnios, dado que en este momento de la gestacin ambasestructuras aparecen como finas membranas (Figura 8a). Esto seconsigue esperando por movimientos fetales espontneos lejos dela membrana amnitica; alternativamente, el feto puede separarsedel amnios invitando a la paciente a toser y/o percutiendo elabdomen materno.

Debe medirse el mximo grosor de translucencia subcutnea entrela piel y el tejido que cubre la columna cervical (Figura 8e). Loscalipers deben situarse sobre las lneas que definen el grosor de laTN la cruz del caliper debe ser difcilmente visible a medida quesurge del borde de la lnea y no debe verse en el fluido nucal.Durante la exploracin debe tomarse ms de una medida y anotarfinalmente la mayor de ellas.

El cordn umbilical puede estar rodeando el cuello fetal en un510% de los casos, lo que puede incrementar falsamente lamedida de la TN. En estos casos, las medidas de la TN por encimay por debajo del cordn son distintas y, a la hora de calcular el riesgo,resulta ms apropiado utilizar la media entre ambas (Figura 8f ).

La medida de la TN no se ve afectada de forma clnicamenterelevante por la raza, la paridad, el consumo de tabaco, el controlde la diabetes, el uso de tcnicas de reproduccin asistida, el sexofetal o el sangrado al comienzo del embarazo.


Las diferencias intra e interobservador en las medidas de la TNfetal son menores de 0,5 mm en el 95% de los casos.

Desviaciones de la medida con respecto a la normalidad

La TN fetal aumenta con la longitud crneo-rabadilla y por lotanto es esencial tener en cuenta la edad gestacional a la hora dedeterminar si un determinado grosor de la TN est aumentado.En un estudio que reclut 96.127 embarazos, la mediana y elpercentil 95 para una longitud crneo-rabadilla de 45 mm fueron1,2 y 2,1, y los respectivos valores para una longitud crneo-rabadilla de 84 mm fueron 1,9 y 2,7 mm (Snijders et al 1998).

A la hora de realizar el cribado para anomalas cromosmicas,los riesgos paciente-especficos resultan de multiplicar el riesgoa priori en funcin de las edades materna y gestacional por uncociente de probabilidad, que depende de la diferencia (valor Deltaen mm) entre la medida de la TN y la mediana normal para lamisma longitud crneo-rabadilla (Figuras 911).

A la hora de utilizar marcadores bioqumicos en el suero maternocomo mtodo de cribado se ha utilizado un abordaje distintopara tener en cuenta los cambios en los niveles del marcadorrelacionados con la edad gestacional. Este mtodo supone

Figura 9. Medidas de la translucencia nucal en 326 fetos con trisoma 21 trazadas sobre el rango normalpara la longitud crneo-rabadilla (percentiles 95 y 5)111.

35 45 55 65 75 85

Longitud Crneo-Rabadilla (mm)

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

Tra

nslu

cenc

ia N

ucal

(m

m)


convertir una concentracin determinada en un mltiplo de lamediana (MoM) de aquellos embarazos no afectados de la mismaedad gestacional. Bsicamente, se calculan las distribucionesgaussianas del log10 (NT MoM) en la trisoma 21 y en losembarazos no afectados. La cumbre de las distribuciones para undeterminado MoM, que es el cociente de probabilidad para latrisoma 21, se utiliza para modificar el riesgo a priori basado enla edad materna para as calcular el riesgo paciente-especfico.

Figura 11. Cocientes de probabilidad para la trisoma 21 en relacin a la desviacin en el grosor de latranslucencia nucal fetal con respecto a la mediana normal para la longitud crneo-rabadilla111.

Figura 10. Distribucin del grosor de la translucencia nucal expresada como desviacin con respecto a lamediana normal para la longitud crneo-rabadilla en fetos cromosmicamente normales (barras negras)y en 326 con trisoma 21 (barras azules)111.

0

5

10

15

20

25

-1 0 1 2 3 4 5 6

Desviacin de la Translucencia Nucal (mm)

Fre

cuen

cia

(%)

0

10

20

30

40

50

60

-0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5

Desviacin de la Translucencia Nucal (mm)

Coc

ient

e de

Pro

babi

lidad


En el cribado mediante la TN, el enfoque Delta proporcionariesgos paciente-especficos precisos (Spencer et al 2003a). Por elcontrario, el enfoque mediante mltiplos de la mediana resulta serinapropiado para este propsito, dado que ninguno de los tressupuestos bsicos que respaldan ste mtodo es vlido. En primerlugar, en la poblacin no afectada las distribuciones de la TNMoM y log10 (TN MoM) no son gaussianas; en segundo lugar,las desviaciones estndar no permanecen constantes con lagestacin y, en tercer lugar, la mediana de los MoM en losembarazos con trisoma 21 no es una proporcin constante de lamediana para los embarazos no afectados. El enfoque mediantemltiplos de la mediana resulta en una sobreestimacin del riesgode trisoma a las 11 semanas y una considerable subestimacin delriesgo a las 13 semanas.

Translucencia nucal medida La edad gestacional debe ser de 1113+6 semanas y la

longitud crneo-rabadilla de 4584 mm. Debe obtenerse un corte sagital medio del feto y la TN debe

ser medida con el feto en posicin neutra. nicamente la cabeza fetal y el trax superior deben incluirse

en la imagen. La magnificacin debe ser la mxima posible ysiempre tal que cada mnimo movimiento de los calipersproduzca un cambio de 0,1 mm.

Debe medirse el mximo grosor de translucencia subcutneaentre la piel y el tejido que cubre la columna cervical. Debeprestarse especial atencin a la hora de distinguir entre la pielfetal y el amnios.

Los calipers deben situarse sobre las lneas que definen elgrosor de la TN la cruz del caliper debe ser difcilmentevisible a medida que surge del borde de la lnea y no debeverse en el fluido nucal.

Durante la exploracin debe tomarse ms de una medida yanotar finalmente la mayor de ellas.


Formacin y valoracin de la calidad en la medida de la TN

Una formacin adecuada y la adopcin de una tcnica estndarpara la medida de la TN son requisitos esenciales para una buenaprctica clnica. Es ms, el xito de un programa de cribadorequiere un sistema de auditora regular de resultados y unacontinua valoracin de la calidad de las imgenes.

Todo ecografista que realice ecografas fetales debera ser capaz demedir la longitud crneo-rabadilla y de obtener un buen cortesagital de la columna fetal. Para estos ecografistas es fcil adquirir,en unas horas, la habilidad para medir el grosor de la TN. Sinembargo, la capacidad de medir la TN y obtener resultadosreproducibles mejora con la formacin apropiada. Puedenobtenerse buenos resultados tras unas 80 ecografas por vatransabdominal y unas 100 por va transvaginal.

Varios estudios han demostrado que la continua auditora de lasimgenes y de la distribucin de las medidas de la TN es esencialpara valorar la calidad de un centro, y resulta adems til en laidentificacin individual de aquellos ecografistas cuyos resultadosse desvan con respecto a la media. La variabilidad interobservadoren las medidas se reduce considerablemente tras una fase inicialde aprendizaje y tras la valoracin de la distribucin de las medidasde los ecografistas y la calidad de sus imgenes.

La Fetal Medicine Foundation (FMF), una organizacin benficaregistrada del Reino Unido, ha establecido un proceso deformacin y valoracin de calidad para la introduccin apropiadadel cribado mediante TN en la prctica clnica. El proceso deformacin se basa en un curso terico, instrucciones prcticasacerca de cmo obtener la imagen adecuada y medir correctamentela TN, y presentar un lbum de imgenes. Estas imgenes seexaminan para determinar si la magnificacin es la adecuada, elcorte del feto es realmente sagital y la cabeza est en posicin


neutra, el amnios se visualiza separado de la membrana nucaly los calipers estn colocados correctamente. La valoracin con-tinuada de la calidad se basa en el anlisis de la distribucin de lasmedidas de la TN (Figura 12), y en el examen de una serie deimgenes obtenidas por cada ecografista implicado en el screening.

Figura 12. Distribucin del grosor de la translucencia nucal. En (a) la distribucin es buena, en (b) lasmedidas estn subestimadas y en (c) las medidas estn sobreestimadas.

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

45 50 55 60 65 70 75 80 85mLongitud Crneo-Rabadilla ( m)

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mm

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0.0

1.0

2.0

3.0

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(m

m)

(a)

(c)

(b)


Translucencia nucal formacin y valoracin de calidad Una formacin adecuada y la adopcin de una tcnica

estndar para la medida de la TN son requisitos esencialespara una buena prctica clnica.

El xito de un programa de cribado requiere un sistema deauditora de resultados y una continua valoracin de lacalidad de las imgenes.

El proceso de formacin se basa en un curso terico, instruc-ciones prcticas acerca de cmo obtener la imagen adecuaday medir correctamente la TN, y presentar un lbum deimgenes.

La valoracin continuada de la calidad se basa en el anlisisde la distribucin de las medidas de la TN, y en el examende una serie de imgenes obtenidas por cada ecografistaimplicado en el cribado.

Grosor de la translucencia nucal y riesgo de anomalas cromosmicas

En 1992, un estudio en el que se midi la TN fetal antes de ladeterminacin del cariotipo fetal mediante biopsia de vellosidadescoriales, inform que en un alto porcentaje de fetos cromosmica-mente anormales el grosor de la TN estaba aumentado (Nicolaideset al 1992).

Esta asociacin fue confirmada posteriormente en varios estudiosa principios de los aos 90. En los datos combinados de 17 seriesque incluan a un total de 1.690 pacientes con aumento de la TNfetal, la incidencia de anomalas cromosmicas fue del 29%(Nicolaides 2004). Sin embargo, existan grandes diferencias entrelos distintos estudios en cuanto a la incidencia de anomalascromosmicas, variando de un 11 a un 88%, debido a diferenciasen la distribucin de la edad materna de las poblaciones estudiadasy en la definicin del grosor mnimo anormal de la TN, quevariaba de 2 a 10 mm.

Diversos estudios a mediados de los aos 90 demostraron que,primero, en embarazos normales el grosor de la TN aumenta con


la gestacin, segundo, que en la trisoma 21 y en otras anomalascromosmicas mayores la TN fetal est aumentada, y tercero, que elriesgo de trisomas puede calcularse multiplicando el riesgo a prioribasado en las edades materna y gestacional, por un cociente deprobabilidad, que depende del grado de desviacin de la medida dela TN con respecto a la mediana normal para esa misma longitudcrneo-rabadilla (Nicolaides el al 1994, Pandya et al 1995).

Se estim que, en una poblacin embarazada con una edadmaterna media de 28 aos, el uso de un riesgo de 1/300 comopunto de corte para definir al grupo positivo, detectara alrededordel 80% de los fetos con trisoma 21 con una tasa de falsospositivos del 5%.

Translucencia nucal clculo del riesgo paciente-especfico El riesgo de trisomas deriva de multiplicar el riesgo a priori

en funcin de la edad materna y gestacional, por el cocientede probabilidad de la TN.

El cociente de probabilidad de la TN depende del grado dedesviacin de la medida de la TN con respecto a la mediananormal para esa misma longitud crneo-rabadilla.

Implantacin del screening mediante translucencia nucal de forma rutinaria

Varios estudios prospectivos han examinado la implantacin delcribado mediante TN de forma rutinaria (Nicolaides 2004).

En algunos estudios, el grupo positivo se defini mediante unpunto de corte en la TN fetal o mediante un riesgo combinadoentre la edad materna y la desviacin de la TN con respecto a lamediana normal para la longitud crneo-rabadilla.

Hallazgos importantes de estos estudios incluyen: primero, que laTN fetal fue medida con xito en ms del 99% de los casos,segundo, que hubieron diferencias inevitables en las tasas dedeteccin y de falsos positivos entre los distintos estudios debidoa diferencias en la distribucin de la edad materna de las


Tabla 3. Estudio multicntrico coordinado por la Fetal Medicine Foundation. Nmero de embarazos conTN por encima del percentil 95 y riesgo estimado de trisoma 21mayor o igual a 1/300 basado en laedad materna, la TN fetal y la LCR (Snijders et al 1998).

Cariotipo Fetal N TN >Percentil 95 Riesgo 1/300

Normal 95.476 4.209 (4.4%) 7.907 (8.3%)

Trisoma 21 326 234 (71.2%) 268 (82.2%)

Trisoma 18 119 89 (74.8%) 97 (81.5%)

Trisoma 13 46 33 (71.7%) 37 (80.4%)

Sndrome de Turner 54 47 (87.0%) 48 (88.9%)

Triploida 32 19 (59.4%) 20 (62.5%)

Otros* 64 41 (64.1%) 51 (79.7%)

Total 96.127 4.767 (5.0%) 8.428 (8.8%)

*Deleciones, trisomas parciales, translocaciones no balanceadas, aneuploidas de loscromosomas sexuales

poblaciones y en los puntos de corte utilizados para el riesgo y laTN y, tercero, que en los datos combinados de ms de 200.000embarazos, incluyendo a ms de 900 fetos con trisoma 21, elcribado mediante TN identific a ms del 75% de los fetos contrisoma 21 y otras anomalas cromosmicas mayores con una tasade falsos positivos del 5%, o una tasa de deteccin del 60% conuna tasa de falsos positivos del 1% (Nicolaides 2004).

En el mayor de los estudios, coordinado por la FMF, 100.311embarazos nicos fueron examinados por 306 ecografistas adecu-adamente formados en 22 centros del Reino Unido (Snijders et al1998). En todos los casos se midieron la TN fetal y la longitudcrneo-rabadilla, y se calcularon riesgos paciente-especficosbasados en la edad materna, la edad gestacional y la TN fetal.Se obtuvieron los resultados de 96.127 casos, incluyendo 326con trisoma 21 y 325 con otras anomalas cromosmicas (Tabla 3).La media de la edad gestacional en el momento del cribadofue de 12 semanas, y la edad materna media fue de 31 aos.


El riesgo estimado de trisoma 21 fue mayor o igual a 1/300 en el8% de los embarazos normales, en el 82% de aquellos con trisoma21 y en el 78% de los embarazos con otras anomalas cromo-smicas. Para una tasa de falsos positivos del 5%, la tasa dedeteccin fue del 77% (7282% con un intervalo de confianza del95%).

La cuestin de la mortalidad fetal espontnea

El cribado de anomalas cromosmicas en el primer, en lugar delsegundo trimestre, presenta la ventaja de un diagnstico prenatalms precoz y, en consecuencia, una interrupcin del embarazomenos traumtica para aquellas parejas que se decantan por estaopcin. Una desventaja potencial es que un cribado ms precozidentifica preferentemente aquellos embarazos cromosmica-mente anormales que estn destinados a abortar. Aproximada-mente el 30% de los fetos afectados mueren entre la semana12 y el trmino del embarazo. Este hecho de la mortalidadespontnea preferencial en los fetos con anomalas cromosmicassupone, por supuesto, una crtica potencial a cualquier mtodo decribado prenatal, incluida la bioqumica del suero materno en elsegundo trimestre, ya que el porcentaje de muertes fetales entre lasemana 16 y el trmino del embarazo es alrededor del 20%.

En estudios de cribado prenatal es imposible conocer cuantos delos embarazos con trisoma 21 que fueron interrumpidos hubieranresultado en nacidos vivos. Sin embargo, es posible estimar elimpacto del cribado prenatal en la prevalencia de trisoma 21 enlos nacidos vivos. Esto puede llevarse a cabo comparando elnmero de nacidos vivos afectados con el nmero estimado en basea la prevalencia de trisoma 21 en nacidos vivos en funcin de laedad materna, y la distribucin de la edad materna en la poblacina estudio. En el estudio de cribado de la FMF mediante lacombinacin de la edad materna y la TN fetal, un riesgo de 1/ 300como punto de corte result en una tasa de falsos positivos del 8%y una tasa de deteccin del 82% (Snijders et al 1998). Se estim


que el cribado prenatal seguido del diagnstico invasivo einterrupcin de los fetos afectados, hubiera reducido la prevalenciapotencial de trisoma 21 en nacidos vivos en un 7882%.

Translucencia nucal eficacia del cribado para la trisoma 21 Estudios prospectivos en ms de 200.000 embarazos, incluy-

endo a ms de 900 fetos con trisoma 21, han demostrado queel cribado mediante la TN puede identificar a ms del 75% delos fetos con trisoma 21 con una tasa de falsos positivos del 5%.

El aumento de la TN no identifica necesariamente a aquellosfetos trismicos que estn destinados a morir intratero.

La tasa de deteccin de la trisoma 21 observada utilizandoel cribado del primer trimestre mediante la TN es solo de un23% superior a la tasa de deteccin de fetos afectados quehubieran resultado en nacidos vivos.

Estudios observacionales

La capacidad de conseguir una medida fiable de la TN dependede una formacin adecuada, la utilizacin de una tcnica estndary la motivacin del ecografista. Estos tres componentes quedanreflejados en los diferentes resultados entre estudios de inter-vencin y observacionales, en los que se pide a los ecografistasque midan la TN pero no acten en funcin de los resultados(Nicolaides 2004). La medicin satisfactoria de la TN se consiguien ms del 99% de los casos en los estudios de intervencin, frentea un 75% de los casos en los estudios observacionales. Es mas, en losestudios de intervencin la TN estaba incrementada en el 76,8%de los fetos con trisoma 21 y en el 4,2% de los fetos cromosmi-camente normales, comparado con los respectivos porcentajes del38,4% y el 5,0% en los estudios observacionales.

En los estudios observacionales, las ecografas eran realizadas auna edad gestacional errnea y por personal no lo suficientementepreparado o motivado para medir la TN. Por ejemplo, en uno delos estudios, en los que no se permiti a los ecografistas ms tiempo


que el necesario para medir la longitud crneo-rabadilla, la TN fetalse midi con xito en solo el 66% de los casos (Roberts et al 1995).En otro estudio, la longitud crneo-rabadilla era menor de 33 mmen el 54% de los casos y los ecografistas, que disponan de tresminutos para medir la TN, no lo hicieron con xito en el 42% de loscasos (Kornman et al 1996). Estos problemas en la metodologafueron resaltados de nuevo en un estudio de 47.053 embarazosnicos examinados entre las 616 semanas (Wald et al 2003a). Enel 23% de las pacientes no se tom ninguna medida vlida de laTN porque se examin a las pacientes a una edad gestacionalinapropiada, porque los ecografistas eran incapaces de obtener lamedida o ninguna de las imgenes eran de suficiente calidad.

Ms evidencia acerca de la diferencia entre estudios observacion-ales y de intervencin fue aportada por Crossley et al (2002). Eneste estudio observacional, se reclutaron 17.229 embarazos dondela TN fue medida con xito en el 73% de los casos. En un estudioposterior de ms de 2.000 embarazos en el que las pacientes eraninformadas del resultado de la ecografa, la TN fue medida conxito en el 99,8% de los casos.

Translucencia nucal y bioqumica del suero materno

Los embarazos trismicos se asocian a concentraciones alteradasde ciertos productos feto-placentarios en el suero materno,incluyendo AFP, b-hCG libre, E3, inhibina A y PAPP-A. Elcribado en el segundo trimestre mediante la edad materna y variascombinaciones de b-hCG libre, AFP, E3 e inhibina-A puedeidentificar del 5075% de las trisomas 21 con una tasa de falsospositivos del 5%. El cribado en el primer trimestre mediantela combinacin de la edad materna, b-hCG libre y PAPP-Aidentifica alrededor del 60% de los embarazos afectados con unatasa de falsos positivos del 5%. Sin embargo, datar el embarazocon precisin mediante ecografa es un componente esencial delcribado bioqumico, de lo contrario, el porcentaje de deteccin sereduce alrededor de un 10%.


TN fetal y suero materno en el primer trimestre

En embarazos con trisoma 21 a las 12 semanas, la concentracinsrica materna de b-hCG libre es mayor (alrededor de 2 MoM)que en embarazos cromosmicamente normales, mientras que laconcentracin de PAPP-A es menor (alrededor de 0,5 MoM). Amedida que progresa la gestacin, la diferencia en la concentracinmaterna de b-hCG libre entre embarazos normales y con trisoma21 aumenta, mientras que la diferencia en la concentracin dePAPP-A disminuye. Estas variaciones en el tiempo de las con-centraciones de los marcadores, su interrelacin, y su asociacin conel peso materno, deben tenerse en cuenta a la hora de desarrollaralgoritmos para calcular riesgos paciente-especficos con precisin.

No existe ninguna asociacin significativa entre la TN fetal y lasconcentraciones sricas maternas de b-hCG libre o PAPP-A enembarazos normales o con trisoma 21 y, por tanto, los marcadoresecogrficos y bioqumicos pueden ser combinados para proveerun mtodo de cribado ms eficaz que cualquiera de los dospor separado (Spencer et al 1999). Seis estudios prospectivos decribado han confirmado lo factible y efectivo de la combinacinentre la TN y las concentraciones de b-hCG libre y PAPP-A enel suero materno. En los datos combinados de un total de 38.804embarazos, incluyendo 182 con trisoma 21, la tasa de deteccinpara la trisoma 21 fue del 86,3% con una tasa de falsos positivosdel 5% (Nicolaides 2004).

En las trisomas 18 y 13 los niveles de b-hCG libre y PAPP-Aestn disminuidos. En las anomalas cromosmicas sexuales lab-hCG libre es normal y la PAPP-A est disminuida. En latriploida de origen paterno la b-hCG libre est muy aumentadamientras que la PAPP-A est ligeramente disminuida. La tri-ploida de origen materno se asocia a niveles muy bajos de b-hCGlibre y PAPP-A. El cribado mediante la combinacin de la TNfetal y las concentraciones sricas de b-hCG libre y PAPP-Apuede identificar alrededor del 90% de todas estas anomalas


cromosmicas con una tasa de falsos positivos del 1%, adems del5% necesario en el cribado de la trisoma 21.

Un importante avance en el anlisis bioqumico ha sido laintroduccin de una nueva tcnica (random access immunoassayanalyzer using time-resolved-amplified-cryptate-emission), que pro-porciona mediciones automatizadas, precisas y reproducibles alos 30 minutos de la obtencin de la muestra sangunea. Estoha hecho posible la combinacin de la ecografa y las pruebasbioqumicas para asesorar a la paciente acerca del riesgo decromosomopatas en una sola visita (One-Stop Clinics for Assessmentof Risk, OSCAR) (Bindra et al 2002, Spencer et al 2003b).

TN fetal y suero materno en el segundo trimestre

En mujeres sometidas a cribado bioqumico en el segundotrimestre tras un primer cribado mediante TN en el primertrimestre, el riesgo a priori necesita ser ajustado para tener encuenta los resultados obtenidos en el primer trimestre. Estudiosprospectivos de cribado mediante la combinacin de TN en elprimer trimestre y bioqumica en suero materno en el segundotrimestre han informado que, para una tasa de falsos positivos del5%, la tasa de deteccin de la trisoma 21 (8590%) es similar alcribado combinado en el primer trimestre (Nicolaides 2004).

Integracin de las pruebas del primer y el segundo trimestre

Un modelo estadstico combinando la TN y la PAPP-A en elprimer trimestre junto con la determinacin de b-hCG libre,E3 e inhibina A en el segundo trimestre, estim que la tasa dedeteccin de la trisoma 21 podra ser de un 94% con una tasa defalsos positivos del 5% (Wald et al 1999). Este enfoque asumeaceptar tres aspectos por parte de la mujer embarazada: primero,la participacin en un proceso de dos pasos separados por un mes,segundo, aceptar una ecografa y no recibir informacin acercade si el feto es aparentemente normal o no, y tercero, aceptar eldiagnostico y la interrupcin del embarazo en el segundo trimestre


en lugar del primero. Por tanto, es probable que, incluso si lasestimaciones de este hipottico mtodo de cribado resultaran serciertas en estudios prospectivos, no ganara una amplia aceptacinen la prctica clnica.

Algunos de los problemas logsticos a la hora de implantar unmtodo integrado fueron resaltados en un estudio multicntricoobservacional (SURUSS) que investig el cribado del primery el segundo trimestre para la trisoma 21 (Wald et al 2003a). Elobjetivo era obtener una medida de la translucencia nucal en elprimer trimestre y recoger muestras de sangre y orina maternas enel primer y el segundo trimestre. La intervencin se bas en losresultados de la bioqumica del segundo trimestre y el resto dela informacin se analizo de forma retrospectiva. Sin embargo, delas 47.053 mujeres reclutadas, solo el 60% complet todos loscomponentes del protocolo. Hubo 101 fetos con trisoma 21 y solose obtuvieron imgenes satisfactorias de la TN en 75 de ellos. Losdatos se utilizaron para disear un modelo estadstico que sugirique, con una tasa de falsos positivos del 5%, podra detectar al 93%de los fetos con trisoma 21. Sin embargo, es probable que estemodelo no sea preciso. Por ejemplo, las tasas de deteccin, para un5% de falsos positivos, fueron del 71% para la prueba doble, del77% para la prueba triple y del 83% para la prueba cudruple;sustancialmente superiores a los respectivos 61%, 66% y 75%publicados por los mismos autores en sus estudios prospectivosde cribado (Wald et al 2003b).

Un estudio similar en los EEUU (estudio FASTER), public susresultados en un subgrupo de 33.557 embarazos con datoscompletos del primer y el segundo trimestre, incluyendo 84 casosde trisoma 21 (Malone et al 2004). Se calcul que, con una tasade falsos positivos del 5,4%, podra detectarse al 90% de los fetoscon trisoma 21.

Estudios prospectivos han demostrado que tales resultadospueden conseguirse con el cribado mediante TN fetal y b-hCG y


PAPP-A en suero materno en el primer trimestre (Bindra et al2002, Spencer et al 2003b). Es por tanto esencial proveer serviciosecogrficos y bioqumicos de calidad a la hora de diagnosticarprecozmente las anomalas cromosmicas, en lugar de desarrollarmodelos tericos que retrasaran el diagnstico hasta el segundotrimestre y que, en cualquier caso, es poco probable que seapliquen en la prctica clnica.

Cribado mediante la translucencia nucal y la bioqumica srica En embarazos con trisoma 21 a las 1113+6 semanas, la

concentracin srica materna de b-hCG libre es mayor(alrededor de 2 MoM) y la de PAPP-A es menor (alrededor de0,5 MoM) que en los fetos cromosmicamente normales.

No existe asociacin significativa entre la TN fetal y las concen-traciones sricas maternas de b-hCG libre y PAPP-A, ni enembarazos normales ni en aquellos con trisoma 21. Losmarcadores ecogrficos y bioqumicos pueden combinarsepara proveer un mtodo de cribado ms eficaz que cualquierade ellos por separado.

Estudios prospectivos en ms de 50.000 embarazos,incluyendo a ms de 250 fetos con trisoma 21, han demostradoque el cribado mediante la combinacin de la TN y labioqumica en suero materno del primer o del segundotrimestre, puede identificar del 85 al 90% de los fetos contrisoma 21, con una tasa de falsos positivos del 5%.

En las trisomas 18 y 13 los niveles de b-hCG libre y PAPP-Aestn disminuidos. En las anomalas cromosmicas sexualesla b-hCG libre es normal y la PAPP-A est disminuida. En latriploida de origen paterno la b-hCG libre est muy aumentadamientras que la PAPP-A est ligeramente disminuida. Latriploida de origen materno se asocia a niveles muy bajos deb-hCG libre y PAPP-A. El cribado mediante la combinacin dela TN fetal y las concentraciones sricas de b-hCG libre y PAPP-A puede identificar alrededor del 90% de todas estas anomalascromosmicas con una tasa de falsos positivos del 1%, ademsdel 5% necesario en el cribado de la trisoma 21.


ACTITUD DE LA MUJER ANTE EL CRIBADO DEL PRIMER Y ELSEGUNDO TRIMESTRE

Los estudios que han investigado las preferencias de la mujerembarazada a la hora de elegir un mtodo de cribado, haninformado que la gran mayora lo prefiere en el primer, en lugardel segundo trimestre. Se ha criticado al cribado mediante la TNel hecho de que algunas mujeres con aumento de la TN fetal debenenfrentarse a decisiones innecesarias en lo referente a tcnicasinvasivas e interrupcin del embarazo en una gestacin que, deotro modo, hubiera terminado en aborto espontneo. En unestudio sobre las preferencias de la mujer, alrededor del 70%contest que hubieran elegido el cribado mediante la TN inclusoaunque todos los embarazos con sndrome de Down identificadoscon ste mtodo hubiesen terminado en aborto antes del segundotrimestre (Mulvey y Wallace 2000). Las mujeres queran saber sisu feto estaba afectado por el sndrome de Down independiente-mente del resultado final del embarazo, y valoraron positivamenteel hecho de conocer la causa del aborto si ste tena lugar.

Importancia clnica del respeto a la autonoma

El respeto a la autonoma es un principio bsico de la medicinalegal. Este principio tico obliga al mdico a obtener y a poner enprctica las preferencias del paciente. La importancia del respetoa la autonoma en el cribado del primer trimestre se multiplica pordos. En primer lugar, el diagnstico precoz de una anomalacromosmica y la opcin de interrumpir el embarazo sonimportantes para cualquier mujer. En segundo lugar, la mayorade los mtodos de cribado del primer trimestre proporcionan laconfianza necesaria para muchas mujeres que prefieren evitar unprocedimiento invasivo si el riesgo de cromosomopatas es bajo.


En consecuencia, proveer un servicio de cribado de alta calidad enel primer trimestre realza significativamente la autonoma de lamujer embarazada (Chasen et al 2001).

La eleccin de la mujer La gran mayora de las mujeres embarazadas prefieren

someterse al cribado y al diagnstico prenatal en el primer, enlugar del segundo trimestre.


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47Capitulo 2 Caractersticas ecogrficas de las anomalas cromosmicas

2

CARACTERSTICAS ECOGRFICAS DE LAS ANOMALASCROMOSMICAS

Cada anomala cromosmica tiene su propio patrn sindrmicode anomalas detectables. Este captulo describe las caractersticasecogrficas de la trisoma 21 y de otras anomalas cromosmicasmayores en el primer y el segundo trimestre del embarazo.

ECOGRAFA DEL PRIMER TRIMESTRE

En las semanas 1113+6, todas las anomalas cromosmicasmayores se asocian a un aumento en el grosor de la translucencianucal (TN) (Snijders et al 1998). En las trisomas 21, 18 y 13el patrn del aumento en la TN es similar y la mediana de la TNen estas anomalas est alrededor de 2,5 mm por encima de lamediana normal para la longitud crneo-rabadilla. En el snd-rome de Turner, la mediana de la TN est aproximadamente8 mm por encima de la mediana normal.

Adems del aumento de la TN, en la trisoma 21, el 6070% delos fetos carece de hueso nasal, el 25% tiene un hueso maxilarpequeo, y el 80% muestra ondas anormales en el Dopplerdel ductus venoso. En la trisoma 18, existe un retraso delcrecimiento fetal de aparicin precoz, tendencia a la bradicardia,onfalocele en el 30% de los casos, carencia de hueso nasal en


el 55% y una nica arteria umbilical en el 75% de los casos.La trisoma 13 se presenta con taquicardia en alrededor del 70%de los casos, retraso del crecimiento fetal de aparicin precoz,megavejiga, holoprosencefalia u onfalocele en aproximadamenteel 40% de los casos. En el sndrome de Turner, existe taquicardiaen alrededor del 50% de los casos y retraso del crecimiento fetalde aparicin precoz. En la triploida, existe un retraso asimtricodel crecimiento fetal de aparicin precoz, bradicardia en el 30%de los casos, holoprosencefalia, onfalocele o quiste de fosa pos-terior en aproximadamente el 40% y degeneracin molar de laplacenta en alrededor del 30%.

Ausencia del hueso nasal

En 1866 Langdon Down observ que una caracterstica comnde los pacientes con trisoma 21 era una nariz pequea. Estudiosantropomtricos en pacientes con sndrome de Down han infor-mado que la profundidad de la raz nasal es anormalmentepequea en el 50% de los casos (Farkas et al 2001). Igualmente,estudios radiolgicos post mortem en fetos abortados con trisoma21 han descrito la ausencia de osificacin o hipoplasia del huesonasal en aproximadamente el 50% de los casos. Estudios ecogr-ficos a las 1524 semanas de gestacin han informado que enalrededor del 65% de los fetos con trisoma 21 el hueso nasal estausente o es hipoplsico.

El hueso nasal fetal puede visualizarse mediante ecografa alas 1113+6 semanas de gestacin (Cicero et al 2001). Variosestudios han demostrado una fuerte asociacin entre la ausenciadel hueso nasal a las 1113+6 semanas y la trisoma 21, ademsde otras anomalas cromosmicas (Nicolaides 2004). En lacombinacin de datos de estos estudios sobre un total de 15.822fetos, el perfil fetal se examin con xito en el 97,4% de loscasos y el hueso nasal estaba ausente en el 1,4% de los fetos


Examen del hueso nasal La gestacin debe ser de 1113+6 semanas y la longitud

crneo-rabadilla debe ser de 4584 mm. La imagen debe aumentarse de tal modo que slo se incluyan

en la pantalla la cabeza y la parte superior del trax. Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal

manteniendo el transductor ecogrfico paralelo a la direccinde la nariz.

En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas.La lnea superior representa la piel y la inferior, que es msgruesa y ms ecognica que la piel, representa el huesonasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel peroen un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.

En las semanas 1113+6 el perfil fetal puede ser examinadocon xito en ms del 95% de los casos.

En los fetos cromosmicamente normales, la incidencia deausencia del hueso nasal es menor al 1% en la poblacincaucasiana y alrededor del 10% en los afro-caribeos.

El hueso nasal est ausente en el 6070% de los fetos contrisoma 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisoma18, y en el 30% de los fetos con trisoma 13.

Para una tasa de falsos positivos del 5%, el cribado medianteuna combinacin de la ecografa para la TN y el huesonasal, y la b-hCG libre y la PAPP-A en el suero materno,puede identificar potencialmente a ms del 95% de losembarazos con trisoma 21.

Es imprescindible que los ecografistas que emprendan elclculo del riesgo mediante el examen del perfil fetal recibanla formacin adecuada y el certificado de capacitacin pararealizar tal ecografa.

cromosmicamente normales y en el 69% de los fetos contrisoma 21.

Un hallazgo importante de estos estudios es que la incidenciade la ausencia del hueso nasal disminuye con la longitud


crneo-rabadilla, aumenta con el grosor de la TN y es con-siderablemente mayor en afro-caribeos que en caucasianos. Por lotanto, a la hora de calcular cocientes de probabilidad en el cribadode la trisoma 21, deben realizarse ajustes que tengan en cuentaestos factores de confusin (Cicero et al 2004).

Integracin del cribado ecogrfico y bioqumico en el primer trimestre

Un estudio de casos y controles compuesto por 100 embarazosnicos con trisoma 21 y 400 embarazos nicos cromosmi-camente normales a las 1113+6 semanas de gestacin, examinel posible rendimiento del cribado de la trisoma 21 mediantela combinacin de la ecografa para la medida de la TN y lavaloracin de la presencia o ausencia del hueso nasal, y ladeterminacin de la b-hCG libre y la PAPP-A en el sueromaterno (Cicero et al 2003). Se estim que, para una tasa defalsos positivos del 5%, la tasa de deteccin de la trisoma 21 seradel 97%.

Longitud crneo-rabadilla

La trisoma 18 y la triploida se asocian a un retraso decrecimiento moderadamente severo, la trisoma 13 y el sndromede Turner con un retraso de crecimiento leve, mientras que en latrisoma 21 el crecimiento es prcticamente normal (Figura 1;Nicolaides et al 1996).

Longitud crneo-rabadilla y anomalas cromosmicas La trisoma 18 y la triploida se asocian a un retraso de

crecimiento moderadamente severo. La trisoma 13 y el sndrome de Turner se asocian a un

retraso de crecimiento leve. En la trisoma 21 el crecimiento es prcticamente normal.


La longitud del maxilar

Langdon Down descubri que en los individuos con trisoma21 la cara es achatada. Esto puede ser consecuencia del subdesar-rollo del hueso maxilar. Estudios antropomtricos y radiolgicos enpacientes con sndrome de Down han demostrado un subdesarrollodel maxilar en ms del 50% de los casos (Farkas et al 2001).

El maxilar del feto puede visualizarse fcilmente y medirsemediante ecografa a las 1113+6 semanas de gestacin (Ciceroet al 2004). Se obtiene primero un plano sagital medio del perfilfetal para luego orientar ligeramente el transductor de formalateral de manera que puedan verse a la vez el hueso maxilar y lamandbula, incluyendo la rama y el proceso condilar (Figura 2).En fetos cromosmicamente normales, la longitud del maxilaraumenta de forma lineal con la gestacin aproximadamente en0,1 mm por cada milmetro que aumenta la longitud crneo-rabadilla. En los fetos con trisoma 21, la mediana de la longituddel maxilar es significativamente menor que la mediana normalpara la longitud crneo-rabadilla en 0,7 mm. Sin embargo, existeuna asociacin significativa entre la longitud del maxilar yel grosor de la TN, y en fetos con ausencia del hueso nasal el

Figura 1. Longitud crneo-rabadilla en los fetos con triploida trazada sobre el rango de referencia con lagestacin (media, percentiles 95 y 5) de los fetos cromosmicamente normales.

70 75 80 85 90 95 100

Gestacin (das)

Long

itud

Cr

neo-

Rab

adill

a (

mm

)30

40

50

60

70

80

90

100

20


maxilar es ms pequeo que en aquellos con presencia del huesonasal. Como consecuencia, la contribucin independiente de lalongitud del maxilar en el cribado de la trisoma 21 est an pordeterminarse. En fetos con otras anomalas cromosmicas noexisten diferencias significativas con respecto a la normalidaden la longitud del maxilar.

Longitud de la oreja

En la vida postnatal, las orejas pequeas constituyen la carac-terstica clnica ms consistente de los pacientes con sndromede Down. Las orejas del feto pueden verse y medirse fcilmentemediante ecografa a las 1113+6 semanas de gestacin (Sacchiniet al 2003). Aunque en los fetos con trisoma 21 la mediana de lalongitud auricular es significativamente menor que la mediananormal para la longitud crneo-rabadilla, el grado de desviacines demasiado pequeo como para que esta medida resulte til enel cribado de la trisoma 21.

Longitud del fmur y el hmero

La trisoma 21 se caracteriza por una baja estatura y, durante elsegundo trimestre, se asocia a un acortamiento relativo del fmur

Figura 2. Imagen ecogrfica de un feto de 12 semanas que muestra la medicin de la longitud delmaxilar.


y an ms del hmero. A las 1113+6 semanas, en los fetos contrisoma 21 la mediana de la longitud del fmur y el hmero essignificativamente menor que la mediana normal para la longitudcrneo-rabadilla, pero el grado de desviacin es demasiadopequeo como para que estas medidas sean tiles en el cribado(Longo et al 2004).

Arteria umbilical nica

La arteria umbilical nica, encontrada en alrededor del 1% delos partos, se relaciona con malformaciones de todos los rganosprincipales y anomalas cromosmicas. En el primer trimestre lasarterias umbilicales pueden visualizarse mediante Doppler colora ambos lados de la vejiga y en continuidad con la insercindel cordn umbilical en un corte transversal y oblicuo a niveldel abdomen inferior del feto. A las 1113+6 semanas, la arteriaumbilical nica se encuentra en alrededor del 3% de los fetoscromosmicamente normales y en el 80% de los fetos contrisoma 18 (Rembouskos et al 2003). En los fetos con arteriaumbilical nica el nmero observado de casos con trisoma 21 noes significativamente diferente del nmero estimado en base a laedad materna y la TN fetal. Por el contrario, la arteria umbilicalnica multiplica por siete el riesgo de trisoma 18. Sin embargo,un gran porcentaje de los fetos con trisoma 18 tiene otrasanomalas mayores detectables fcilmente en la ecografa de las1113+6 semanas y muchas otras anomalas que se detectan a las1620 semanas. Es por lo tanto poco probable que el hallazgo deuna arteria umbilical nica sea por s sola una indicacin para ladeterminacin del cariotipo fetal.

Megavejiga

La vejiga fetal se puede visualizar mediante ecografa enalrededor del 80% de los casos a las 11 semanas de gestacin y en


todos los casos alrededor de las 13 semanas. A esta edadgestacional, la longitud de la vejiga fetal es normalmente menorde 6 mm. La megavejiga fetal en el primer trimestre, definidapor un dimetro longitudinal de la vejiga de 7 mm o ms,se encuentra aproximadamente en 1 de cada 1.500 embarazos(Figura 3). Cuando el dimetro longitudinal de la vejiga estentre 715 mm la incidencia de anomalas cromosmicas,principalmente trisomas 13 y 18, es aproximadamente del 20%,pero en el grupo cromosmicamente normal la megavejiga seresuelve espontneamente en alrededor del 90% de los casos(Liao et al 2003). Por el contrario, en la megavejiga con undimetro mayor de 15 mm, la incidencia de anomalas cro-mosmicas es aproximadamente del 10% y en el grupo cromo-smicamente normal, la afeccin se asocia invariablemente conuna uropata obstructiva progresiva. La megavejiga est asociadaal aumento de la TN, que se observa en alrededor del 75% deaquellos con anomalas cromosmicas y en alrededor del 30%de aquellos con cariotipo normal. Tras tener en cuenta la edadmaterna y la TN fetal, la presencia de megavejiga aumentael riesgo de trisoma 13 18 por 6,7.

Figura 3. Imagen ecogrfica de un feto de 12 semanas con megavejiga.


Onfalocele

A las 1113+6 semanas, la prevalencia de onfalocele (Figura 4)es alrededor de 1/1.000, cuatro veces mayor que en los nacidosvivos. La incidencia de anomalas cromosmicas, principalmentela trisoma 18, es aproximadamente del 60%, comparada conalrededor del 30% a mediados de la gestacin y el 15% en losneonatos. El riesgo de trisoma 18 aumenta con la edad materna,y dado que se asocia a un alto ndice de mortalidad intrauterina,su prevalencia disminuye con la edad gestacional. Por elcontrario, el ndice de muertes fetales en fetos cromosmicamentenormales con onfalocele no es mayor que en aquellos fetos sinesta anomala. Por lo tanto, la prevalencia de onfalocele y el riesgoasociado de anomalas cromosmicas aumenta con la edadmaterna y disminuye con la edad gestacional (Snijders et al1995).

Figura 4. Imagen ecogrfica de un feto con trisoma 18 a las 12 semanas con onfalocele y aumento delgrosor de la translucencia nucal.


Quistes de plexo coroideo, pielectasia y foco hiperecognicocardiaco

A las 1114 semanas, las prevalencias de quistes de plexocoroideo, pielectasia y foco hiperecognico cardiaco son del2,2, 0,9 y 0,6% (Whitlow et al 1998). Resultados preliminaressugieren que, al igual que en el segundo trimestre, la prevalenciade estos marcadores podra ser mayor en fetos con anomalascromosmicas que en fetos normales. Sin embargo, el clculo decocientes de probabilidad requiere el estudio de muchos msfetos con anomalas cromosmicas para determinar la verdaderaprevalencia de estos marcadores.

Volumen placentario

El volumen de la placenta, medido a las 1113+6 semanasmediante ecografa tridimensional, aumenta con la longitudcrneo-rabadilla. En fetos con trisoma 21 el volumen de laplacenta no es significativamente diferente de lo normal, peroen embarazos con trisoma 18 el volumen placentario essignificativamente menor.

Frecuencia cardiaca fetal

En los embarazos normales, la frecuencia cardiaca fetal (FCF)aumenta desde aproximadamente 100 lpm a las 5 semanas degestacin hasta 170 lpm a las 10 semanas, disminuyendo a155 lpm a las 14 semanas. A las 1013+6 semanas, la trisoma 13y el sndrome de Turner se asocian con taquicardia, mientras queen la trisoma 18 y la triploida existe bradicardia fetal (Figura 5;Liao et al 2001). En la trisoma 21, existe un aumento moderadode la frecuencia cardiaca fetal. Es poco probable que la medida


de la FCF mejore el cribado de la trisoma 21 en el primertrimestre, pero es una medida til para identificar a los fetos contrisoma 13.

Doppler del ductus venoso

El ductus venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenadadesde la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebralgracias a un paso preferencial de sangre hacia la aurculaizquierda a travs del foramen ovale. La onda de velocidad deflujo a nivel del ductus tiene una forma caracterstica, con unaalta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la distoleventricular (onda-D), y un flujo positivo o haca adelante durantela sstole auricular (onda-a). En el segundo y en el tercertrimestre del embarazo se observa un flujo anormal con ausenciao inversin de la onda-a en casos de inminente o manifiestofallo cardiaco.

Figura 5. Frecuencia cardiaca fetal en los fetos con trisoma 13 trazada sobre el rango de referencia conla longitud crneo-rabadilla (media, percentiles 95 y 5) de los fetos cromosmicamente normales.

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