Economía de la Salud e Implementación de tecnología y ...a-de-la-Salud-.pdf · anteriores suyas o de terceros para poder eliminar ese riesgo. ... Costo-efectividad Costo-utilidad

Economía de la Salud e Implementación de tecnología y

herramientas de costo-efectividad

Dr. Del Vecchio

Jefe Médico -Planta quirúrgica

Fundación Favaloro (Buenos Aires)

Disclousure

• KOL (Key Opinion leader)

Conceptos

William Thomson

Belfast, 1824 -

Netherhall, 1907). Físico

y matemático británico.

Modelo Médico Tradicional vs.

Nuevo Modelo

Conceptos

Conceptos

Economía de la salud: estudia la asignación de recursos escasos

que disponen los países para la satisfacción de las necesidades

sanitarias.

2R

Microeconomía: estudia el

comportamiento económico de los

productores y consumidores tanto en

forma individual como grupal

(mercados).

Macroeconomía: estudia los

fenómenos económicos en función de

todo el sistema

Microeconomía de la salud

Mercados: instituciones sociales donde los oferentes y demandantes

intercambian bienes y servicio. En él se asignan los precios, según la

teoría clásica por medio de la mano invisible. Para esto es necesario que

sea un mercado perfecto

Mercados perfectos

• Múltiple oferta

• Múltiple demanda

• No debe existir control de precios

• Sin barreras de entrada ni salida

• Productos homogéneo

• Información perfecta

Mercados de la salud

• Mercados incompletos

• Monopolios y oligopolios

• Presencia de bien públicos y meritorio

• Productos heterogéneos

• Incertidumbre o falta de información

• Relación de agencia (la demanda pasa a

ser reducida por la oferta

Quién más ha contribuido al análisis de las particularidades de los

mercados de salud haya sido Kenneth Arrow*

Al analizar los mercados de salud destacó aspectos como:

• No hay previsión de consumo: Esto significa que la mayoría de las

personas no puede prever con qué frecuencia e intensidad va a necesitar

atención médica.

• Ética anticompetitiva: la ética médica condena la propaganda y la

competencia abierta entre médicos. Estas restricciones limitan el volumen

de información.

• No hay elección racional: La demanda de atención de la salud sucede en

una circunstancia anormal, que puede comprometer la racionalidad de

decisión del consumidor.

*Premio Nobel de Economía en 1972 por sus aportes a la economía del bienestar


• No hay aprendizaje: El consumo de servicios de salud no solo involucra riesgos

para el paciente sino también para el mercado. Esto no puede ser utilizado como un

proceso de aprendizaje. El paciente generalmente no puede utilizar experiencias

anteriores suyas o de terceros para poder eliminar ese riesgo. En la atención médica

no hay garantías de que una buena experiencia anterior aún cuando se refiera a los

cuidados del mismo equipo médico.

• Barreras de ingreso: La entrada de profesionales al mercado está limitada por

diversos requisitos como especializaciones, residencias, habilitaciones,

categorizaciones, etc..

• No hay estructuras de precios relativos: MS está caracterizado por la

discriminación de precios, esto es por el cobro diferenciado de precios para un

mismo tipo de servicios, por lo tanto, para un mismo costo.


I.Necesidad sin demanda ni oferta

II.Necesidad expresada como demanda, pero

insatisfecha por falta de ofertaadecuada

III.Necesidad expresada como demanda, y con

presencia de oferta

IV.Necesidad para la cual hay una oferta de

servicios pero que no se traduce en demanda

por parte de la población.

V.Demanda de la población que no refleja una

necesidad de salud y para la cual no hayoferta

VI.Demanda de la población que se corresponde

con una oferta de servicios pero que no refleja

ninguna necesidad de salud

VII.Oferta de servicios que no refleja ninguna

necesidad de salud ni satisface unademanda

de la población.

La relación entre la oferta y la demanda que es el pilar de

la economía de mercado

Demanda

III

III

V VI

Oferta

VII

Necesidad

IV

Relaciones entre Oferta, demanda y

necesidad en salud


E. M. Prepaga

A.F.I.P.

S.S.S

Programas

centrales y

APS

Gobierno

Nacional

Ministerio Nacional de

Salud

Personas

jurídicas y

físicas

Impuestos

Primas

voluntarias

Aportes y

Contribuciones

Presupuesto

Servicios Públicos de Salud

Mercado de Medicamentos

Prestadores Privados

Gobiernos

Provinciales

Coparticipación

(Transferencias)

Ministerios de

Salud Provinciales

Gobiernos

Municipales

Secretarías de

Salud Municipales

A.S.S

Otras O.S

Pago por Prestación – Módulo - Cápita

I.N.S.S.J.P.

Mínimo garantizado

Subsidios y

reintegros

$ y servicio

Solo $

ReferenciasReintegros por prestaciones HPGD

F.S.R

Aportes y

contribuciones

Pago por Prestación – Módulo - Cápita

Impuestos, aportes y

contribuciones

OS

provinciales.

Presupuesto

Usuarios

Copagos y

pagos directos


Aumentos de los gastos en salud

Causas

Los progresos de la medicina y

avances tecnológicos

Transición demográfica y

epidemiológica

Característica particular de los

mercados de salud

Judicialización

Consecuencias

Los frutos del progreso médico

quedarán limitados a quienes lo

puedan pagar > gasto público

El costo de la salud continuará > y

convirtiéndose en una carga

creciente para las generaciones

jóvenes > gasto privado

DILEMA de COBERTURA

Ampliación horizontal vs. ampliación vertical

Macroeconomía de la salud


http://datos.bancomundial.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS?end=2014&start=1995&view=chart

1995 2014




1995 2014


LATAM



1995 2014

Políticos amigos de lo ajeno




• Cual es la relación entre la cantidad y la calidad?

• Indispensable incorporar outcomes al análisis

• Valor. Ej.: Diagnóstico de cáncer colorectal/ peso invertido

Patient health outcomes / peso invertido

Mortalidad luego de un infarto/ peso invertido

Como se interpreta esta información?



HAY 2 COSAS QUE PREOCUPAN….

Relación

Porque crece el gasto?

Población cada vez mas añosa

Desarrollo exponencial de tecnologías



Para la gran mayoría de la existencia humana, era seguro asumir que el mundo en el que se muere se ve casi igual al que se nace

Incapacidad para medir costos de forma apropiada



Desarrollo exponencial de tecnologías

Financiadores de salud

Proveedores de salud

Pacientes

• Costos agregados vs. ciclo de vida del paciente

• Sumatoria de costos: por procedimiento, por departamento, por servicio

Costos agregados

1) Imposible linkear costos a mejoras de procesos o outcomes

Outcomes:

Sobrevida, Función,

Complicaciones, etc

• Costo total de RMN

• Costo de consultas médicas

• Costo de días de internación

• Costo de medicación X


2) La forma de reducir gastos con este tipo de costeo es un

corte arbitrario en componentes discretos

Solución simplista: Elimino gastos o procedimientos caros

Servicios Personal

Costos agregados


Reducción de costo marginal

Incremento de costos totales en el sistema

Peores Outcomes


Costos agregados

3) Incentivos

• Pago retrospectivo por costos de servicios: Incentivo a sobre-

tratar

Rentabilidad (MC:30%): diferencia del costo real y del

reembolso que se haya arreglado con el pagador

Incentivo a los médicos a realizar servicios mas rentables

(incrementando costos y disminuyendo potencialmente el

outcome)

• Pago por modulo (forma de capitación): Incentivo a sub-

tratar

4) Una medición pobre de los costos y outcomes genera

que aquellos proveedores de salud que sean eficientes y

agreguen valor no sean premiados, lo cual genera pocos

incentivos a mejorar

LO MAS IMPORTANTE


Costos agregados


1. Selecciona la patología

Definimos el principio y final del ciclo. Si es crónica, tomamos una medida

temporal. Ej. Artrosis

2. Define la cadena de valor del tratamiento

Define las principales actividades involucradas en el tratamiento del paciente


TIME DRIVEN ACTIVITY BASED COSTING (TDABC)

Utiliza al paciente como la unidad de medida de costo

6 pasos


3. Realizar mapas de las actividades a realizar

Mapear los caminos que atraviesa el paciente para realizar

las actividades de la cadena de valor

Quienes participan en cada etapa?

Cuanto tiempo lleva cadaetapa?

Que insumos se utilizan en cada etapa?


Costos directos: Insumos, sueldo de

empleados, depreciación de equipos y otros

gastos operativos.

Recursos de apoyo: Espacio, amoblado, etc.

Actividades de soporte: por ej. Esterilización

de material, área de compras, etc.

4. Definir costos

Compensación mensual

Costo de supervisión mensual

Espacio que ocupa

Costo (calculado en 4)

Capacidad de cada recurso

(A/12) B A= Días por año que trabaja

B= Horas disponibles por día

$/hora


5. Calcular el ratio de costo de capacidad (todo tipo de recursos)


6. Calcular el costo de ciclo de tratamiento para una

patología determinada

Ratio de costo de capacidad de un recurso determinado

Tiempo utilizado del recurso

Costos de materiales y actividades de soporte

+

X

Permite comparar y linkear

Mejorar capacidad utilizada de recursos (equipos y personas)

Descubrir si hay redundancia de esperas. Mejora outcomes y

disminuye costos

Poderosa herramienta para medir el efecto que las mejoras tienen

en los costos.

Los financiadores podrán recompensar aquellos proveedores que

generen los mejores outcomes al menor precio

Microeconomía de la salud TDABC

Ventajas

• EN EL PAPER: 2 + 2 = 4

• CUANDO LO EXPLICA EL PROFESOR: 2 + 4 + 2 = 8

• EN LA VIDA REAL: Omar tiene 4 manzanas, su

tren llega 7 minutas tarde, calcule la masa

relativa del sol.

Conceptos

Cualquier análisis de precios precisa conocer el tipo de bien que se

evalúa

2 tipos de bienes: públicos y privados

2 conceptos económicos complementarios: rivalidad y exclusión. Por su

naturaleza, el consumo de servicio de salud es rival ya que el consumo

sólo puede darse por una sola persona, y es excluyente, en tanto que es

posible racionar el acceso de otra persona a los bienes y servicios

asociados

Evaluaciones microeconómicas

• Recursos escasos

• Costo de oportunidad


Por qué realizar una valuación tecnológica?

Comparación

de Alternati

vas?

Costos y consecuenciasexaminados?

No

No SiSóloconsecuencias Sólocostos

Evaluacionparcial Evaluaciónparcial

Descripcionde

consecuencias

Costo de la

enfermedad

Costo-

consecuencia

Si

Evaluacionparcial Evaluación

económica

Estudio de eficaciao

Efectividad

Análisisde

costos

Costo-minimización

Costo-efectividad Costo-

utilidad Costo beneficio

Clasificación de los estudios de

evaluación (Matriz de Drummond)


Análisis Costo-

efectividad (ACE)

Análisis Costo-utilidad

(ACU)

Análisis Costo-

minimización (ACM)

Análisis Costo-

beneficio (ACB)

• Más común

utilizado para

decidir entre

diferentes

tratamientos para

la misma condición

• Mide el costo por

unidad de efecto

• Costos medidos en

unidades

monetarias,

beneficios medidos

como medidas de

resultado o en

unidades naturales

(por ej. años de vida

ganados, días sin

síntomas)

• Tipo de ACE

• Puede comparar

tratamientos para

diferentes trastornos,

ya que la medida de

resultado es la

misma

• Costos medidos en

unidades

monetarias,

beneficios medidos

como "utilidades”

• La medida de

utilidad más

conocida es la QALY

• Compara los costos

de dos o más

alternativas que

producen resultados

de salud

equivalentes

• No se da valor a los

beneficios; Sólo se

comparan los

costos, medidos en

unidades monetarias

• No suele

utilizarse en la

economía de la

salud moderna

• Tanto los costos

como las

consecuencias

se miden en

unidades

monetarias

• Puede usar la

disposición

(“willingness-to-

pay”) a pagar

para valorar los

beneficios

• Cualquier

tratamiento con

beneficios

mayores que los

costos se

considera "vale la

pena"”

Tipos de análisis económicos

Metodología Unidad de medida Unidad del Outcome

A. Costo minimización (ACM) Dólares Varios - pero equivalentes en

grupos comparativos

A. Costo-beneficio (ACB) Dólares Dólares

A. Costo-efectividad (ACE) Dólares Unidades naturales (años de

vida, mg/dl glucemia, LDL

colesterol)

A. Costo-utilidad (ACU) Dólares QALY/AVAC


• Que incorpore toda la información relevante.

• Que dure lo suficiente para permitir un análisis económico

• Que compare con el standard of care.

Cuanto duran en general los ensayos clínicos?

A. Siempre duran entre 1 y 2 años

B. Depende del objetivo, pero como en general miden outcomesintermedios, no superan los 2 años

C. Un periodo de tiempo suficiente como para capturar completamente las diferencias entre los costos o los efectos en calidad de vida (y sobrevida) de las alternativas.


Que necesito?

Los ensayos clínicos en general contienen distinto tipo de info:

A. Efectividad

B. Efectividad y seguridad

C. Efectividad, seguridad, calidad de vida, costos, datos utilización

De donde saco la información?

De 1 sola fuente Combinación de múltiples fuentes


Los ensayos clínicos en general comparan con:

A. Placebo

B. Mejor alternativa disponible y/o standard of care

C.Una alternativa con la cual ya sepan de antemano que

probablemente

superan en eficacia


Modelos

• Arboles de decisión

• Modelos de Markov

• DICE

• Predecir eventos y episodios

• Sintetizar evidencia de varias fuentes

• Manejar mejor la incertidumbre


U$D 1200 x mes

Análisis Costo-Beneficio (ACB)

> Beneficio

Más Costo

Menor Costo

Dominante

< Beneficio

Matriz de Drummond

Análisis Costo-Beneficio (ACB)

• Usar cuando la efectividad es diferente entre las opciones y puede ser reducida a una dimensión

• Medidas posibles

– Intermedia: tasa de infecciones, reducción de LDL‐C, reducción in Hb1Ac. y/o PPG en diabéticos; pacientes con adecuado grado de control de patología

– Finales: Años de vida ganados (AVG), años de vida libres de enfermedad, casos curados

Ventajas

• Medida flexible que permite considerar diferente efectividad de tratamiento

• Costo efectividad es la técnica de evaluación económica más utilizada

Desventajas

• No puede diferenciar intervenciones con calidad de vidadistinta

• La obtención de medidas de resultado final desde medidas intermedias puede ser dificultosa

Análisis Costo-efectividad (ACE)

La evaluación económica necesita:

• Estar basada en evidencia clínica de buena calidad

• Estar disponible temprano en el ciclo de vida de las tecnologías


Siempre se comparan dos o más alternativas

cambio neto en el Costo ($)C— =E cambio neto en la Efectividad

ProgramaA

Programa B

COSTOSA

COSTOS B

ConsecuenciasA

Decisión

Consecuencias B

Status Quo?


APC 09/08

Matriz de Drummond (1997)


Gray et al. BMJ 200 (320):1373;1378

Costo efectividad de control intensivo de glucosa: análisis económico asociado a un estudio clínico

Población de UKPDS: 3867 pacientes randomizados a cuidados dietarios o cuidados intensivos (tratamiento farmacológico)

• Seguimiento: hasta muerte o fin del estudio (media 10 años)

• Endpoints: muerte o complicaciones diabéticas

• Alternativas– Terapia no farmacológica vs. terapia farmacológica

• Medida de resultado:– Tiempo al primer evento (IAM, enf. Cardíaca congestiva, ACV,

amputación, cataratas, hemorrágea vítrea o muerte por cualquier causa)

• Perspectiva: sistema de salud

• Metodología: evaluación económica basada en estudio clínico (datos del estudio y extrapolación mediante modelo)

Un ejemplo en DBT


El costo por año libre de evento ganado se obtiene a un costo considerado bajo para el sistema de salud ya que los costos de referencia se ubican en £35000 (USD 50000 por año de vida ganado)

El control intensivo de la HbA1c es una estrategia costo efectiva en el entorno analizado

3 0 9 1

5 2 5 8 6 2 1 5

8 3 4 9 7 8 7 1

4 7 8

- 9 5 7

1 6 5 6 1 4 3 5

U K P D S : I m p a c t o e n c o s t o s d e t r a t a m i e n t o

i n t e n s i v o y c o n v e n c i o n a l1 0 0 0 0

8 0 0 0

6 0 0 0

4 0 0 0

2 0 0 0

0

- 2 0 0 0 T r a t a m ie n t o C o m p l ic a c io n e s N e t o

Libr

as

I n t e n s i v o

C o n t r o l

In c re m e n ta l

Gray et al. BMJ 200 (320):1373;1378


Interpretación del resultado

Interpretación de resultados: diagrama de costo efectividad

30

20

10

0

-10

-20

-30

-200 200-100 0 100

Dif. Costo por paciente

Dif.E

ffectivid

ad

po

r

pacie

nte

Costo

efectividad I

Costo

efectividad II

Dominado

Dominancia

I. Más efectivo

Más costoso

Es buen valor por el dinero?

II. Más efectivo

Menos costoso

Tratamiento dominante

III.Menos efectivo

Menos costoso

Controversial

IV. Menos efectivo

Más costoso

Dominado por

tratamientos alternativos

Area de

UKPDS

Fuente: Basado en Drummond (1997).


El objetivo final es asignar recursos…

• El ACE es una herramienta económica para

alocar mejor los recursos

• Se puede complementar con un análisis de

utilidades (ACU)

• Evaluar carga de enfermedad e impacto

presupuestario

• Esto debería competir en un presupuesto

nacional (dilema ACB vsACE)


El ACE es una herramienta que aumenta la información

disponible para la toma de decisiones y …

“No hay nada que le guste tan poco a un político

como estar bien informado; hace mucho más

compleja y difícil la toma de

decisiones” (J.M. Keynes).


Algunos temitas a tener presentes:

• Los ACE a veces olvidan los efectos negativos

• No debería hacerse afirmaciones sobre la costo

efectividad salvo aquellas relativas (la economía no

soluciona nada, solo ofrece renuncias)

• Evaluar la fuente de los efectos críticamente

• Costos no relacionados al tratamiento a causa de

los años salvados

• Descuento e inflación

• Problemas con los ratios


QALY es el outcome más usado

Análisis Costo-utilidad (ACU)

Business or Operating Unit/Franchise or Department14 Business Use Only

Cirugía

Medicación

Buen resultado (p=0.35)

Buen resultado (p=0.10)

Resultado intermedio (p=0.30)

Resultado intermedio (p=0.40)

Mal resultado (p=0.25)

Mal resultado (p=0.60)

C=500

C=300

Costo = 1000 QALY = 20







Cálculo de COSTOS

Costos cirugía: 500 + 0,35*1000 + 0,4*1200 + 0,25*1500 = 1255

Costos medicamentos: 300 + 0,1*1000 + 0,3*1200 + 0,6*1500 = 1660

Cálculo de QALYS

QALYs cirugía: 0,35*20 + 0,4*15 + 0,25*10 = 15,5

QALYs medicamentos: 0,1*20 + 0,3*15 + 0,6*10 = 12,5



$200,000– $40,000

10 QALY– 6 QALY

$40,000 por QALY


• Medida de beneficio que toma en cuenta la sobrevidavs. otra alternativa

• Intervención salva 1 vida durante 1 año vs. alternativa: 1 año de vida ganado

• Intervención salva 2 vidas durante medio año cada una: 1 año de vida ganado

• Intervención salva 100 vidas durante 6 meses en promedio cada una: 50 años de vida ganados


Un outcome puede ser años de vida ganados (AVG)

Cost QALY ICER

E 0 0

D 10000 0,4 25000

C 20000 0,5 100000

A 40000 1 40000

Cost QALY ICER

E 0 0

D 10000 0,4 25000

A 40000 1 50000

1. Rankear las

alternativas en orden

(efectividad o costos)

2. Eliminar las

dominadas

3. Calcular ICERs

4. Identificar y eliminar

las dominadas

débiles (dominancia

extendida)

5. Recalcular ICERs

6. Repetir 4 y 5 hasta

que no halla nada

para eliminar

Dominancia

fuerte

Dominancia

débil


•Es importante evaluar el tiempo en que ocurren los costos

( ¿y los efectos?)

•No es lo mismo gastar un peso hoy que gastarlo de acá a

3 años (costo de oportunidad otra vez!) VPN

•Si el horizonte temporal es de dos años o más, deben

incorporar el descuento de costos y beneficios

•El horizonte temporal elegido también impacta en la

medición de efectos y en la utilización o no de modelos

Descuento y Horizonte temporal

también definen el análisis

Grandes interrogantes de la evaluación

microeconómica

• CBA o CEA

• ICER o NMB

• Umbrales

• Costo del tiempo y costos futuros no relacionados

• Descuento

• Perspectiva


La herramienta es excelente…pero hay

que saber usarla

Administrar información de costos

Definir costos….

Valor de base Ahorro Resultado Variación %

COSTOS DIRECTOS

RRHH - RD - Desvinculación FF $3.491.430,36 $323.017,94 $3.168.412,42 -9,3%

RRHH - RD - Transferencia total $3.491.430,36 $781.457,60 $2.709.972,76 -22,4%

RRHH - RD - Transferencia parcial $3.491.430,36 $55.436,42 $3.435.993,94 -1,6%

RRHH - RD - Incorporación $3.491.430,36 $69.087,43 $3.422.342,93 1,98%

RRHH - RD - Total* $3.491.430,36 $1.090.824,53 $2.400.605,83 -31,24%

RRHH - RD (Desvinculación FF -

incorporación) $3.491.430,36 $253.930,51 $3.237.499,85 -7,27%

Insumos no imputables** $692.744,23 $33.900,00 $658.844,23 -4,9%

Reparación de equipos médicos** $1.666,00 $260,00 $1.406,00 -15,6%

Traslado de personal** $20.664,72 $4.624,76 $16.039,96 -22,4%

Resto** $577.638,46 $0,00 $577.638,46 0,0%

TOTAL COSTOS DIRECTOS $4.784.143,77 $292.715,27 $4.491.428,50 -6,1%

COSTOS INDIRECTOS**

Infectología $55.863,43 $14.544,43 $41.319,00 -26,0%

Esterilización $291.457,27 $58.342,00 $233.115,27 -20,0%

Resto $367.985,42 $0,00 $290.474,23 0,0%

TOTAL COSTOS INDIRECTOS $715.306,11 $72.886,43 $564.908,49

COSTO TOTAL (Directos + Indirectos) $5.499.449,88 $365.601,70 $5.056.336,99 -6,6%

COSTO TOTAL: Directos (c/RRHH Total) +

Indirectos $5.499.449,88 $1.202.495,72 $4.296.954,16 -21,9%

*Octubre 2015

** Promedio mensual (Julio-septiembre 2015)Ahorro de U$D 22850 por año

Flack S, Apelqvist J, Keith M, Trueman P, Williams D. An

economic evaluation of VAC therapy compared with

wound dressings in the treatment of diabetic foot ulcers.

J Wound Care. 2008 Feb;17(2):71-8.

Equipo: Ningún conflicto de interés con la industria

Trabajo: KCI USA Inc. proveyó apoyo financiero

Curso Economía en salud

UdeSA

Armstrong D., Int. J Low extreme wounds. 2014

Introducción

• 9-20% de úlceras terminan en

amputaciones

• Alrededor del 84% de amputaciones son

precedidas por úlceras

• Recidivas : 34% en 1 año

61% en 3 años

70% en 5 años

• Camino hacia la AMPUTACION en pacientes diabéticos es

multifactorial

Ulceras (84%)

Neuropatía (64%)

Infección (59%)

Gangrena (55%)

Isquemia (46%)

• 7% EU tiene DBT

• Prevalencia va en aumento

• 2002 EU costó aprox. $132 billones en gastos

médicos y pérdida de productividad

Introducción

Flack S, Apelqvist J, Keith M, Trueman P, Williams D. An economic evaluation of

VAC therapy compared with wound dressings in the treatment of diabetic foot ulcers.J Wound Care. 2008 Feb;17(2):71-8

Transición…..

Tratamiento de rutina Terapéutica “avanzada”

Tratamiento tópico

Debridamiento

Descarga “offloading”

Terapia de presión

negativa

Matrices dérmicas

Injertos

PRP

Medicina hiperbárica

30 D

Introducción

Ambiente cerrado bajo presión negativa

(125mmhg) continua o intermitente

Estimula angiogénesis y proliferación de

membrana celular

Remoción del exudado, disminuye el

edema y mejora el drenaje linfático.

Evita contaminación bacteriana

Produce tracción mecánica de los bordes

de la herida

Armstrong D. et al. Lancet. 2005.

Mecanismo de acción

Terapéutica “avanzada” Presión negativa

(VAC)

Biopsia de úlcera 7 D s/ VAC Biopsia de úlcera 7 D c/ VAC

Neovascularización evidente

Mecanismo de acción

Armstrong D. et al. Lancet. 2005.


(VAC)

Ulceras vasculares/DBT/decúbito

Deshicencia de herida

Quemaduras

Herida traumática con pérdida de sustancia

(Fx exp)

Injerto libre de piel

Colgajos a distancia

Heridas quirúrgicas de riesgo?

Malignidad en la herida

Tejido necrotico

Organos o vasos

sanguineos

Blume PA, et al. Diabetes Care.

31(4):631-6

Indicaciones Contra-Indicaciones


(VAC)

Tratamiento

Mínimo de 15 días

Curación de la herida con cambio de

la esponja cada 3 o 4 días.

Debridamiento y 1era colocación en

Qx

Curaciones en quirófano o

ambulatorio

GranuFoamGranuFoam Silver


(VAC)


(VAC)

Matrices porosas de colágeno y

glicosaminoglicanos bovino y/o humano

entrecruzados (cross-linked)

“Andamiaje” para invasión celular y crecimiento

capilar

Incrementa la fuerza ténsil

Provee una cobertura adherente y flexible

Terapéutica “avanzada” Matrices

dérmicas

Heridas de espesor parcial o completo

Heridas quirúrgicas (zona dadora, deshicencias)

Ulceras por decúbito/venosas/DBT

Defectos de cobertura (exposición de tejidos

profundos

Quemaduras

Indicaciones


dérmicas


dérmicas

21 D

Epitelización


dérmicas

Cura ambiente húmedo

(CAH)

• Hidrocoloides

• Hidrogeles

• Espumas poliméricas

• Alginatos

Manejo del lecho (fondo)

Granulación Epitelización

Curas secas

Angiogénesis

Tratamiento de rutina Tratamiento tópico

Evaluación económica

Objetivo

• Determinar la relación costo-efectividad terapia de vacío

asistida (“Vacuum Assisted Closure o VAC”; KCI Medical)

• Basada en la comparación de curaciones tradicionales y de

avanzada

• Tratamiento de úlceras diabéticas en EU

• Información: costos y resultados de ambos tratamientos

(Publicaciones)

• Resultados: términos de criterios de valoración clínicos

(“endpoints”). (Ej: amputaciones, úlceras curadas al igual

que QALYS)

Modelo de Markov

Tradicional

• Gasa salina

Avanzada

• Apligraf (Novartis)

• Dermagraft (Smith & Nephew) *Conocidos como sustitutos de piel

• Diseño un Modelo de Markov para estimar la progresión de

UPD (Ulcera en pie diabético)

• Através de diversos estados de salud….1 año….1000 P

• MM: Predice P. c/ condición particular como progresa sobre

distintos estados de salud

Particularlmente útil en modelar condiciones que

pueden categorizarse por un discreto número de estados

• Cada ciclo de Markov: 1 m (de un estado a otro)

• Permite repetir el estado



Determinación de utilidades (estados de salud)

• Úlcera no infectada

• Úlcera infectada

• Úlcera infectada post-amputación

• Curada

• Curada post-amputación

• Amputación

• Muerte

0.465

0.465

0.45

0.60

0.45

0.45

0.00

Modelo de Markov

Modelo de Markov

• Considera una población simulada

• Refleja población de UPD en la práctica

• Carácterísticas:

Hombres y mujeres con UPD

DBT 1 y 2

50–65 a

2.3% c/ úlcera infectada, resto c/ úlcera sin curar

• Corre con cohorte of 1000 p.

• A excepción del tratamiento….todas tienen características

similares (tamaño, duración y otros tratamientos como descarga)

Modelo de Markov

Perspectiva

• Del pagador (NHS o aseguradora)

• Solo costos directos

• No se hizo ningún intento de capturar ningún costo indirecto asociado

a UPD (ej. Pérdida de productividad y costos a cargo del paciente)

Datos de efectividad: curaciones tradicionales y avanzadas

• Base de datos electrónica de publicaciones médicas (ej, CINAHL y

PubMed), internet, referencias y artículos…..datos de efectividad

• Seleccionar tratamientos alternativos para

comparar

• Determinar costos de cada alternativa

• Medir resultados:

Costo-utilidad: QALYs

Costo-efectividad: evento adverso

relacionado a las úlceras (ej. Amputación)


Efectividad del VAC

• 1.59 veces + posibilidades de curar en 1ros 12 meses vs.

Tradicional (39% VAC vs. 24% Tradicional)

• 1.62 veces + posibilidades de curar durante 12 meses

subsecuentes (50% VAC vs. 31%)

• En relación a lo publicado


• P. VAC cambiaron por curación de avanzada

luego de 3 meses si la úlcera no curaba

• P. Tradicionales/avanzada debían completar el

tratamiento por 12 meses si no curaban

Premisas Modelo Markov

• VAC: > tasa de curación: 61% vs. 59%

> QALYs: 0.54 vs. 0.53

Costo promedio: $52,830 vs $61,757 por paciente

vs. Terapéutica de avanzada

• Intervención dominante….vs. Curaciones

tradicionales

Resultados

Más QALYs

Ulcera

curada

Menos QALYs/

Ulcera no

curada

Más Costo

Menor Costo

VAC

Dominante

Matriz de Drummond

Conclusión

• El modelo resulta indicar que el VAC es menos costoso y mas

efectivo vs. tradicional/avanzada

• Los resultados son robustos a los cambios en los parámetros

clave, incluyendo probabilidades de transición, el costo del VAC y

el peso de utilidades aplicados a estados de salud

Discusión del grupo

• Sesgo de industria

• Diseño médico del trabajo. Comorbilidades!

• Suposición en probabilidades de

progresión entre los diferentes estados.

Otros estados, intermedios?

• Tiempo de aplicación de tecnologia de

avanzada (al 1er mes!)

• Markov por 1 año

Modelo de Markov Limitaciones en

VAC

Consolidated Health Economic

Evaluation Reporting Standards

(CHEERS)

Checklist para homogeneizar el reporte de evaluaciones económicas

Desarrollado por grupo de expertos (Encuestas y Delphi)

Guía de recomendaciones que debería reportarse en cualquier tipo de estudio de evaluaciones económicas en salud

CHEERS

CHEERS

N/A

CHEERS

N/A

Muchas gracias

Documents

Economía de la Salud e Implementación de tecnología y ...a-de-la-Salud-.pdf · anteriores suyas o de terceros para poder eliminar ese riesgo. ... Costo-efectividad Costo-utilidad