ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL · “Los 10 mandamientos para la reparación TEP de la hernia inguinal: 1- Colocación de los trócares y encontrar el espacio preperitoneal

ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL

Módulo VII. Hernias

Coordinador Dr. José Antonio Licona Ortiz

Técnica laparoscópica TEP en la reparación de la hernia inguinal

Dr. Samuel Kleinfinger Marcuschamer

Diversos trabajos se presentaron en el Colegio Americano de Cirujanos celebrado

en la ciudad de San diego California USA en octubre del 2017 acerca de la técnica

TEP para la reparación de la hernia inguinal y dichos trabajos se encuentran ya

publicados en la literatura.

La técnica extraperitoneal (TEP) para la reparación de la hernia inguinal es la

técnica preferida ya que no penetra la cavidad abdominal, con lo cual disminuye el

riesgo de lesiones viscerales y abdominales, el potencial de la obstrucción

intestinal por adherencias a la malla y las hernias los puertos. Esta técnica permite

en algunos pacientes de alto riesgo la anestesia local más sedación. También esta

técnica reproduce otra técnica ampliamente probada como la de Rives y Stoppa.

La Técnica e-TEP es una modificación para crear más espacio (campo extendido)

el cual es útil para hernias inguino escrotales, hernias encarceladas, en pacientes

obesos, y en pacientes con una distancia corta entre el ombligo y el pubis así

mismo para el cirujano que inicia su experiencia.

Esto publicado en diversas revistas internacionales por el Dr. Jorge Daes de

Barranquilla Colombia uno de los profesores quien tiene más experiencia en el

tema y el cual participo en el Foro Latinoamericano del ACS coordinado por el Dr.

Samuel Shuchleib y el Dr. Nathan Zundel presento la “vista critica del orificio

miopectineo”. Que consiste en la exposición anatómica, pasos secuenciales

antes de colocar un material protésico con el objetivo de enseñanza,

estandarización de la reparación y prevenir complicaciones. Los principios de la

técnica e-TEP son los siguiente: Colocación alta de los trócares, distribución


flexible de los puertos, corte de la aponeurosis posterior del recto a nivel del saco

de Douglas

El Dr. Edward Félix de Fresno, California también expuso

“Los 10 mandamientos para la reparación TEP de la hernia inguinal:

1- Colocación de los trócares y encontrar el espacio preperitoneal

2- Disección completa hasta el pubis a través de la línea media para exponer los

tres espacios potenciales de hernia. Puede evitar una hernia no detectada la cual

es causa de recurrencia. La ventaja del abordaje laparoscópico es que repara y

refuerza los tres sitios potenciales en cada paciente evitando desarrollos futuros

de nuevas hernias en espacios distintos.

3- Extender la malla por debajo del pubis, entre el pubis y la vejiga para prevenir

que la vejiga levante la malla cuando esta de llena.

4-Se debe poder ver la vena iliaca para y así poder prevenir no encontrar una

hernia femoral. Si la localización de la vena iliaca está cubierta por tejido que se

extiende por debajo del peritoneo existe una hernia femoral.

5- Se debe de buscar y disecar el tejido lateral de los vasos el lipoma. El lipoma

se debe de sacar del anillo interno, el lipoma puede ser pequeño pero podría ser la

punta del iceberg. Colocar el lipoma por encima de la malla al final del

procedimiento. El lipoma no tendría que ser resecado siempre y cuando se

mantenga su vascularidad.

6- Disecar lateralmente y hacia abajo para que a la hora de la reexpansión del

peritoneo no levante la malla. Percatarse del que el peritoneo cubra la malla. Si el

peritoneo levanta la malla hay que volver a empezar.

7-Se debe de disecar entre los vasos para prevenir que no veamos la cola del

saco indirecto. El peritoneo debajo de la malla será la causa de una recurrencia.

8- Se debe de usar malla grande para que cubra a lo ancho los tres espacios y el

pubis.

9- Completamente y con seguridad cubrir toda la malla sin dejar hoyos y espacios.

Cerrar con tackers el peritoneo se debe de evitar.


10- Elegir la reparación de hernia inguinal como sea mejor opción para el paciente

y el cirujano.

El Dr. Brian Jacob Del Mount Sinai de Nueva York impartió una conferencia

titulada

“Con todo lo que tenemos para reparar una hernia mi elección es TEP”

Refiere las interrogantes que siempre surgen al decidir qué es lo correcto para el

paciente, que es lo que el cirujano hace mejor así como que quiere el paciente y lo

que dice la literatura de mejores resultados.

En el 2014 operó 537 pacientes de los cuales 356 (66%) fueron abiertas , 181

(34%) de mínima invasión dentro de las cuales 101 pacientes(56%) fueron TEP,

80 pacientes (44%) TAPP. En USA el 64% de las hernias se operan abiertas por

costo, técnicas anestésicas locales y porque los pacientes tienen buena

recuperación. El Dr. Jacobs Menciona en su plática la diferencia de calidad de vida

comparando Lichtenstein contra TEP demostrando las bondades de la técnica

mínima invasiva en dolor, rol emocional, función física etc., lo cual fue publicado

en el World J Surg en el 2010 por Myers y cols.. En Un estudio realizado por Wake

et.al en el 2008 y reportado en Cochrane, comparan las dos técnicas TAPP contra

TEP no demostrando diferencias estadísticas en recurrencia, daño vascular,

tiempo quirúrgico sin embargo en ese momento si tenía mayor número de

conversiones, concluyendo que todavía hay mucho que aprehender. La técnica

TAPP reportó mayor número de adherencias, daño visceral (TAPP 0.5% VS

0.07% en TEP) y mayor número de hernias de puertos. El Dr. Jacobs demuestra

una diferencia de 500 dlls más caro la utilización de TAPP robótica vs TEP por

caso. Recomienda la realización de TEP en hernias primarias uni o bilaterales y en

hernias recurrentes cuando fueron realizadas abiertas. La técnica TAPP o abierta

en cirugía abdominal previa infraumbilical incluyendo prostatectomía. Concluye

que la técnica TEP esta soportada por la experiencia, resultados y literatura, la

técnica TEP es reproducible, bajo costo y rápida recuperación de los pacientes,

baja tasa de complicaciones como dolor crónico y baja recurrencia.


Robótica y hernia

Dr. Héctor F. Noyola Villalobos

Introducción.

El paulatino desarrollo de la cirugía asistida por sistemas robóticos, ha permitido

que cada vez sean mas técnicas quirúrgicas que se realizan con este tipo de

tecnología. En México existen actualmente doce sistemas robóticos en los cuales

se realizan cirugías de las siguientes especialidades: Cirugía General, Urología,

Ginecología, Cirugía Pediátrica, Cirugía Cardiaca y Cirugía de Cabeza y Cuello.

Dentro de los procedimientos realizados en cirugía General se pueden realizar

cirugías de colon y recto, de cirugía hepato-pancreato-biliar, cirugía digestiva y

bariátrica y evidentemente de pared abdominal donde se incluyen hernioplastías

inguinales y hernias ventrales. Actualmente se considera que cualquier tipo de

cirugía susceptible de realizarse por vía laparoscópica o toracoscópica puede ser

llevada a cabo con asistencia robótica una vez que se cuente con el Sistema

Robótico Da Vnci y con el entrenamiento, capacitación y certificación

correspondiente. El número de cirugías con asistencia robótica ha ido en aumento

progresivo en México (Tabla 1), teniendo los procedimientos de cirugía general

una importante participación en el número de procedimientos realizados. La

cirugía de hernia tanto inguinal como ventral ha sido alcanzada por la tecnología

robótica y es actualmente una de las técnicas mas realizadas con asistencia

robótica en varios centros de Estados Unidos y de Europa.

Ventajas de la asistencia robótica en cirugía de hernia.

La asistencia robótica presenta varias ventajas en la cirugía de hernias como son:

-Mejor visualización de las estructuras de la pared abdominal y de los

componentes de los sacos herniarios al tener una visión tridimensional de alta

definición.

-Los arcos de movilidad de los instrumentos robóticos permiten una mayor

facilidad en la sutura lo que hace que en el caso de la hernia inguinal la malla y el

colgajo peritoneal puedan ser suturados evitando así la utilización de sistemas de


fijación (tackers) con lo que se plantea que se disminuye el dolor postoperatorio.

En el caso de la hernia ventral postincisional la disección de la pared abdominal

anterior y la sutura de los componentes y de las mallas protésicas también se

facilita y se evita la utilización de tackers.

Desventajas de la cirugía robótica en cirugía de hernia

Existen también desventajas de la asistencia robótica en la cirugía de hernias,

siendo las principales:

-Escasa disponibilidad de robots quirúrgicos (sólo doce en México).

-Curva de aprendizaje en la capacitación certificación y utilización del sistema

robótico.

-Aumento del tiempo quirúrgico utilizado en el acoplamiento del robot al paciente.

-Alto costo del instrumental quirúrgico utilizado en el robot. Probablemente esta

sea la principal desventaja que tienen los sistemas robóticos, sin embargo en

centros de alto volumen de cirugía de hernia, se ha considerado incluso que es

más económico operar una hernioplastía inguinal con asistencia robótica que por

vía laparoscópica convencional.

Técnica quirúrgica en hernioplastia inguinal

La cirugía se realiza con el paciente en decúbito dorsal, en posición francesa, con

la cabeza hacia abajo, el robot entra caudal al paciente y se utilizan el brazo óptico

y dos brazos de trabajo, pudiéndose utilizar un trocar accesorio para la

introducción de la malla al campo quirúrgico. La técnica quirúrgica es similar a la

hernioplastía laparoscópica convencional con la diferencia de que la malla es

fijada con puntos de sutura (a preferencia del cirujano) y el colgajo peritoneal es

también cerrado con sutura (de preferencia suturas barbadas).

No existen a la fecha estudios controlados, aleatorizados que puedan definir una

clara ventaja de la cirugía con asistencia robótica sobre la cirugía laparoscópica

convencional en las hernioplastías inguinales, en los estudios publicados hasta la

fecha los tiempos quirúrgicos y los resultados postoperatorios son similares,


mostrando algunos de ellos menor dolor postoperatorio pero sin ser totalmente

concluyentes.

Se considera que en Países como México, la cirugía de hernioplastía inguinal

asistida con robot debe de ser considerada en los siguientes casos:

-Realización en el inicio de la curva de aprendizaje para posteriormente avanzar a

casos más complejos.

-Hernias múltiples.

-Asociado a la realización de algún otro procedimiento abdominal asistido con

robot como lo pudiese ser una prostatectomía radical, una histerectomía radical o

cirugía de colon.

En el caso de la Hernioplastía ventral se considera que SI es una indicación

precisa para realizarla con asistencia robótica debido a la mayor facilidad para

realizarla, sin embargo al igual que en la cirugía de hernia inguinal no hay a la

fecha estudios concluyentes respecto a que sea considerablemente mejor que la

cirugía laparoscópica convencional.

Tabla 1.

Número de cirugías Robóticas en México

AÑO No. De Cirugías Cirugía General

2012 63 7

2013 74 10

2014 249 42

2015 640 192

2016 859 229

2017*

(octubre)

1008 304


Avances en hernia ventral

Dr. José Daniel Lozada León

Antecedentes

Una hernia de la pared abdominal es la protrusión de los órganos intra

abdominales o tejido a través de un defecto en la pared abdominal. Las hernias de

la pared abdominal se pueden clasificar en hernia ventral primaria e incisional

(1) . Hay cuatro tipos principales de hernias ventrales primarias: Umbilical, para

umbilical, epigástrica y Spigeliana (2). Se estima que después de cirugía abierta o

laparoscópica la incidencia de hernia incisional es de hasta el 15%(3,4). Con el

tiempo estas hernias llegan a ser muy grandes e incapacitantes, con riesgo de

incarceración y/o estrangulamiento con la concomitante catástrofe abdominal, en

USA se realizan 400 mil procedimientos al año, y en Europa 300 mil de

reparación de hernias incisionales. La reconstrucción de las hernias gigantes de la

línea media de la pared abdominal es difícil y es fundamental decidir que técnica

se debe utilizar (5).

Las hernias poco frecuentes de la pared abdominal han ocasionado un cambio en

su manejo rutinario ´, así pues además de las mencionadas, también se debe

considerar: Hernia femoral, lumbar tradicional y post-traumática, post nefrectomía,

de Morgagni y pélvicas.

Figura 1 Hernia

Ventral Incisional Figura 2 Hernia Ventral

Incisional

Figura 3 Hernia Ventral

Incisional


Figura 4. Tomografía computarizada que muestra un aumento significativo

después colocación de malla intraperitoneal onlay sin reparación de la fascia. Foto

cortesía del Dr. Mike K. Liang. (6)

En este tema de controversia nuestras premisas importantes son las siguientes:

1.- ¿Es superior la reparación laparoscópica en la hernia ventral que en la hernia

convencional?

2.- ¿Existe la malla ideal en la reparación laparoscópica y convencional de la

hernia ventral?

3.- ¿Qué hay de nuevo en la reparación laparoscópica y convencional de la

hernia ventral?


Introducción

La reparación laparoscópica de la hernia ventral (LVHR), es una modalidad de

tratamiento joven, que lleva poco más de 20 años, su adopción ha sido lenta, con

una curva larga de aprendizaje, con un costo beneficio positivo, y sustentable

para los pacientes lo que la convierte en una técnica prometedora, tiene menores

tasas de recurrencia, menos infecciones en el sitio quirúrgico y estancias

hospitalarias más cortas en comparación con la reparación abierta. A pesar de los

resultados quirúrgicos mejorados con la técnica estándar (sLVHR), la formación

de seromas, la eventración (o el abombamiento de la malla o el tejido) y la

recurrencia de la hernia siguen siendo complicaciones frecuentes. (7)

Los cirujanos experimentados, cirujanos jóvenes y residentes en entrenamiento

son entusiastas en adquirir habilidades en cursos de entrenamiento, con

simuladores, programas didácticos de formal enseñanza donde incorporan

destrezas y trucos que aceleran su curva de aprendizaje, gracias al tsunami

tecnológico que se vive en esta economía global.

Comparación entre la técnica laparoscópica y convencional

Al comparar la técnica abierta con la laparoscópica, encontramos que Las

tasas de recurrencia no fueron significativamente diferentes entre las dos técnicas

(RR 1,22; IC del 95%: 0,62 a 2,38; Análisis 1.1, Figura 3). No se observa alguna

evidencia de asimetría en el gráfico de embudo (8)


Al comparar la infección local de la herida era cuatro veces menos probable

después de la cirugía laparoscópica que después de la cirugía abierta (RR = 0,26;

IC del 95%: 0,15 a 0.46; Análisis 1.6; Figura 3). Los resultados de este resultado

fueron perfectamente homogéneo (I2 = 0%). Se informaron casos de eliminación

de malla en algunos de los ensayos, alcanzando las frecuencias más altas (4 de

23 =17% y 3 de 30 = 10%) en los grupos de cirugía abierta de los ensayos por

Barbaros 2006 y Carbajo 1999, respectivamente. (8)

Considerándose importante para lograr excelentes resultados en ambas técnicas

la selección adecuada del paciente, buen conocimiento de la anatomía quirúrgica

del proceso patológico, conocer y dominar las diferentes técnicas quirúrgicas,

realizar un buen manejo postoperatorio, detectar en forma temprana y realizar un


correcto manejo de las complicaciones y un largo y responsable seguimiento

clínico

Tipos de mallas

El material protésico ideal para la reparación de la hernia ventral aún no se ha

descrito. Cada material protésico tiene ventajas y desventajas únicas en términos

de crecimiento interno del tejido, formación de adherencias y perfiles de

contracción. La malla a base de poliéster ha mostrado una contracción mínima y

un excelente crecimiento tisular interno en modelos animales. Sin embargo, la

naturaleza macro porosa y trenzada de este material ha planteado varias

preocupaciones con respecto a la incidencia de infecciones, fístulas y

obstrucciones intestinales (9)

El tipo de malla utilizado debe permitir la colocación intraperitoneal sin causar

adherencias significativas al contenido intra abdominal, mientras se integran bien

en la pared abdominal anterior. Las mallas con propiedades elásticas puede ser

más cómodas para los pacientes y puede resultar en una disminución tasas de

recurrencia. Hay muchas mallas diferentes para elegir, incluidos materiales

sintéticos, biológicos o compuestos. Las mallas sintéticas están hechas de

diferentes compuestos que comúnmente incluyen polipropileno, poli tetra fluoro

etileno expandido (ePTFE) o ácido poliglicólico. El estándar actual de práctica en

la reparación de la hernia abierta es utilizar mallas sintéticas ligeras de

monofilamento de poro grande cuando sea posible (6)

La forma adecuada de fijación de la malla en la reparación de la hernia ventral

laparoscópica aún está sujeta a debate. Hasta ahora, la simulación solo se ha

llevado a cabo de forma estática, omitiendo así los efectos dinámicos de la tos o el

vómito. Se ha desarrollado un modelo dinámico de la pared abdominal anterior

donde se evidencie el movimiento dinámico de la pared abdominal, la fricción

entre el tejido y la malla, la forma de colocación de la malla es un factor crucial

que deben controlarse en la simulación del cierre de la hernia ventral abdominal.

Podríamos demostrar que los factores específicos del paciente, como la


frecuencia de la tos y la técnica de aplicación, influyen en la estabilidad a largo

plazo de la malla (10).

Las reparaciones abiertas de la hernia ventral se realizan mediante una reparación

retrorrectal, colocando la malla en una posición extra peritoneal. Se usa malla de

poliéster no protegida en estos casos.

Los injertos biológicos tienen significativamente menos complicaciones en heridas

infectadas (p <0.00001). Las tasas de recurrencia entre la malla biológica y no

biológica son similares. En el análisis de subgrupos, no hubo diferencias en las

tasas de recurrencia y complicaciones de la herida entre los injertos biológicos

derivados de humanos y derivados de porcino. Esto apoya la aplicación de malla

biológica en la reparación de la hernia ventral en pacientes de alto riesgo o

pacientes con antecedentes de infección de la herida solo cuando el costo

adicional significativo de estos materiales puede justificarse y la malla sintética se

considere inapropiada (11).

Dada la dudosa durabilidad a largo plazo de las mallas biológicas, se necesitan

opciones protésicas adicionales para la reparación de hernias ventrales (VHR) en

campos contaminados. La evidencia reciente sugiere una resistencia bacteriana

mejorada de los materiales sintéticos de poro grande de peso reducido, que ofrece

una posible alternativa de malla para la reparación de hernias contaminadas. La

tasa de infección del sitio quirúrgico a los 30 días fue del 7.1% para los casos

contaminados limpios y del 19.0% para los casos contaminados (12).

¿Qué hay de nuevo en reparación de hernias ventrales?

La reparación de las hernias de la pared abdominal con la técnica de separación

de componentes se compara favorablemente con la reparación protésica. (5)

Incidir la aponeurosis del músculo oblicuo externo es una parte importante de la

técnica de separación de componentes para la reparación de grandes hernias


incisionales. La sección asistida por endoscopía se ha sugerido para prevenir

complicaciones de la formación extensa de colgajo de piel (13).

La separación de componentes también se puede aplicar para el cierre de hernias

transversales no mediales, siempre que el diámetro más grande del defecto (es

decir, el eje transversal) corresponda a un tamaño típicamente susceptible de ser

cerrado por esta técnica (14).

Cuando se enfrentan a grandes hernias ventrales, los cirujanos con frecuencia

deben elegir entre una mayor incidencia de recurrencia después de la reparación

primaria y una mayor incidencia de complicaciones de la herida después de la

reparación con malla.

La reparación Laparoscópica resultó tener una menor estancia hospitalaria (4.9

+/- 0.9 vs 9.6 +/- 1.8 días, P <0.0001), menor incidencia de íleo (7% vs 48%, P

<0.0001), y menor incidencia de complicaciones de la herida (2% vs 33%, P

<0.001) que con la separación de componentes.

Las recurrencias se produjeron en el 7% de los pacientes con un seguimiento

medio de 16 meses en el grupo de CST y el 0% en el seguimiento medio de 9

meses después de la LR. La LR puede tener una ventaja a corto plazo sobre la

CST en términos de incidencia de íleo, complicaciones de la herida y estancia

hospitalaria (15)

El cierre de fístulas entero cutáneas y / o estomas y la reparación simultánea de

grandes defectos de la pared abdominal es factible utilizando la técnica de

separación de componentes, pero la morbilidad es considerable. La recurrencia

temprana de la hernia y la fístula abdominales es aceptable. (16)

Con el fin de obtener una mayor movilidad de la vaina del recto, Carbonell et al,

introdujeron el concepto de separación de componente posterior. Esto implicó

extender lateralmente el plano retro muscular entre oblicuo interno y transverso


del abdomen, la apertura de este plano intermuscular lateral permitió una mayor

movilidad de la musculatura de la pared abdominal y colocación de una malla sub

aponeurotica después de la reconstrucción de la línea alba . Novitsky et al

modificaron esta técnica de separación de componentes posteriores usando

TAMR. Esta técnica permite un avance significativo de la fascia del recto posterior

con la creación de un espacio amplio lateral para la inserción de una malla sub

fascial. Casi increíblemente, en última instancia, es posible lograr una sutura

primaria de la vaina posterior como de la línea media. Los haces neuro vasculares

se conservan y no hay socavamiento del tejido subcutáneo.

Este documento no aborda la cuestión controvertida del de tipo de malla que se

debe usar en la posición sub fascial entre el cierre primario de las fundas de la

parte posterior y anterior. Si bien no hay datos de prueba de control aleatorio con

respecto a TAMR, Novitsky et al, han publicado sus resultados de 347 pacientes

con un seguimiento medio de al menos 1 año, mostrando un tasa de recurrencia

del 3.7%.

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Técnica laparoscópica TAPP en la reparación de la hernia inguinal

Dr. José Humberto Vázquez Sanders.

Resumen.

Se tomó información de los siguientes eventos realizados en el año 2017 como

fueron: SAGES, 22 al 25 de Marzo en la Cd. de Houston, TX. Congreso DDW,

celebrado en Chicago Ill Abril 2017. Y el American College of Surgeons, San

Diego Cal. Octubre 2017.

Los diferentes autores mencionan como puntos importantes que la curva de

aprendizaje para reparar una hernia inguinal con técnica TAPP es mayor que la (s)

técnicas abiertas. Series Randomizadas demuestran que utilizar la técnica TAPP

en las reparaciones inguinales, tiene un fuerte potencial para obtener los mejores

resultados para sus pacientes. El conocimiento de la cavidad abdominal por el

Cirujano hace que la técnica TAPP sea más fácil de ser comprendida. La

estandarización de los pasos en esta técnica es muy necesaria para lograr

excelentes resultados.

Es de vital importancia la evaluación y preparación preoperatoria del paciente, en

especial aquellos que cuentan con cirugía previa en el hueco pélvico, como los

operados de Próstata y Útero entre otras cirugías. Tener la vejiga llena es una de

las causas más frecuente de complicación quirúrgica, por lo que debe vaciarse

esta en forma rutinaria. En el transoperatorio encontrar hernias grandes con sacos

largos, el Cirujano debe ser muy cuidadoso con la disección de los elementos del

cordón espermático y siempre extraer el o los lipomas pre-herniarios que pueden

simular una recurrencia de la hernia en el postoperatorio. Se debe ser cauteloso

con la electrocirugía para hemostasia de vasos y linfáticos, con objeto de disminuir

el riesgo de seromas postoperatorios. Otro punto delicado es la selección de la

malla, el tamaño y el sistema que se utilice en su fijación.


Para finalizar los Profesores recomiendan cerrar perfectamente el colgajo

peritoneal para evitar que la malla quede en contacto con las vísceras, así como la

extracción cuidadosa de los trocares y el cierre adecuado de los orificios de los

puertos.

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