Faculté de Médecine de Sousse 5ème Année Médecine - Décembre 2010

ED Pratique Médicale Cas clinique : Fièvres Prolongées

Cas clinique : Motif d’hospitalisation : Mme F., 38 ans, originaire de Zaouit Sousse, adressée pour fièvre évoluant depuis 22 jours. ATCD : F : sa mère décédée il y a un an par affection pulmonaire chronique P : - G4 P3A1, cycle régulier,

- pas d’antécédents notables Habitudes de vie :

- Profession : technicienne de Laboratoire de microbiologie - Tabac et alcool (-) - Pas de contact avec les animaux sauf le mouton de l’Aïd - Niveau socio-économique moyen.

HMA : Remonte à 3 semaines par l’installation brutale de frissons, d’une fièvre continue qui disparaisse à la prise des antipyrétiques, céphalées, myalgies et asthénie. Elle a été traitée initialement par Augmentin* 1,5 g/j pendant 7 jours puis par Oroken* pendant 10 jours. Revue de système : RAS Examen physique : - poids = 65 Kg TA = 12/8 T° = 39,2°C Pouls = 92/min

- examen physique est strictement normal Au total : femme de 38 ans, d’origine rurale , technicienne de laboratoire de microbiologie, ayant des antécédents familiaux d’affection pulmonaire chronique, présente une fièvre prolongée Diagnostics suspectés :

1) FUO d’origine infectieuse : - la tuberculose - la brucellose - la fièvre typhoïde - virose : infection à CMV, EBV - infection à germe intracellulaire : FQ, chlamydia - leishmaniose 2) FUO d’origine néoplasique - lymphome - tumeur solide 3) Maladies systémiques : LES, sarcoïdose

Quel est le bilan de 1er intention chez cette patiente ? Examens complémentaires de 1ère intention : - NFS : GB = 6 500 (62 % PNN – 30 % lympho), Pq = 95000, Hb = 11,8 g/dl VGM = 80 - créat, iono, glycémie : normaux , VS à 92 mm H1 CRP à 78 mg

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- bilan hépatique : ALAT/ASAT = 88/110, TP = 78 % , BT/BD = 10/0, PA = 110 gamma GT = 37 - Rx thorax normale, IDR (-) - ECBU : L = 4 culture : 3 espèces, H < 1, Labstix : Protéine (-) hématie (-) Nitrite (-) - Hémocultures : négatives Au total : femme de 38 ans, d’origine rurale , technicienne de laboratoire de microbiologie, présente une fièvre prolongée inexpliquée, avec cytolyse, thrombopénie, syndrome inflammatoire et absence d’hyper leucocytose Diagnostics suspectés : 1/ Tuberculose (extra – pulmonaire) Eléments en faveur : probable contage tuberculeux, profession, FUO, leucocytose normale ⇒ faire bilan tuberculeux : recherche de BK, crachat, 2/ Brucellose : Eléments en faveur : la profession, fièvre prolongée, absence d’hyper leucocytose, thrombopénie, signes généraux. Eléments contre : tableau d’installation brutale, origine, hémocultures négatives.

⇒ Faire sérologie Wright. 3/ Lymphome : Eléments en faveur : fièvre prolongée, signes généraux, syndrome inflammatoire, IDR négative, thrombopénie. ⇒ faire ponction sternale, BOM, TDM thoraco-abdominale, calcémie. 4/Fièvre Typhoïde : Eléments en faveur : FUO, absence d’hyperleucocytose, thrombopénie. Eléments contre : début brutale, absence de manifestations digestives, absence de dissociation pouls/température. ⇒ Faire sérologie de Widal. 5/ Viroses (CMV/EBV) : Eléments en faveur : tableau clinique, absence d’hyperleucocytose, thrombopénie, cytolyse. Eléments contre : absence d’angine, d’ADP périphériques , de syndrome mononucléosique, d’éruption sous Augmentin (EBV).

⇒ Faire sérologies virales, antigénémie CMV. 6/ infection à germe intracellulaire : (Chlamydia-Mycoplasme-FQ) Eléments contre : absence des manifestations pulmonaires. Rx thorax : normale. ⇒ Faire les sérologies correspondantes 7) leishmaniose viscérale. Eléments en faveur: FUO, thrombopénie Eléments contre : l’age, origine, absence de SMG et d’anémie → faire ponction sternale et sérologie leishmaniose 8) LES : Eléments en faveur : femme, âge, tableau clinique, l’absence d’hyperleucocytose, thrombopénie.

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Eléments contre : absence d’atteinte cutanée, articulaire, rénale, d’une sérite. ⇒ Faire AAN – écho cœur 9) Maladie de Still : Quel est le bilan de seconde intention ? Bilan de seconde intention : - Echo abdominale : petits ganglions au niveau du pédicule hépatique, le reste de l’examen est normal. - Sérologie de Wright : (-) sérologie Widal : négative - Echo cœur : normale - EPP : protide=68g/l, albumine=30g/l et gamma globuline à 22 g/l - Examen gynéco : RAS (il est demandé de façon systématique devant une FUO) - Sérologies CMV-EBV-Chlamydia-FQ- mycoplasme : en cours. - TDM thoraco-abdominale : atteinte interstitielle pulmonaire bilatérale avec 2 ganglions du pédicule hépatique. - Bilan tuberculeux : recherche de BK dans les crachats (-) - Ponction sternale : moelle riche, pas de cellules anormales, recherche de leishmanie négative, myéloculture en cours - AAN (+) à 1/100 (typage négatif). Donc : Fièvre prolongée avec atteinte interstitielle pulmonaire, cytolyse et ADP profonde Diagnostics probables :

- tuberculose hépatique et pulmonaire - infection à coxiella burnetii - lymphome - sarcoïdose

la patiente a été traitée par vibramycine 200mg/j pour suspicion de FQ mais elle est restée fébrile, quel est le bilan de 3eme intention Bilan de 3éme intention Fibroscopie pulmonaire avec biopsie bronchique et recherche de BK dans LBA : négative Ponction biopsie hépatique: hépatite granulomateuse avec nécrose caséeuse. - PCR-BK sur PBF : est positive Diagnostic retenu : Tuberculose hépatique et pulmonaire Traitement :ttt antituberculeux Evolution : favorable.