Autores:

EDEMA PULMONAR AGUDO

Autores:

Mario Inaudis Fajardo PrezM. Residente de 2 ao de Medicina General Integral.

Roidel Prez PrezProfesor Instructor de Medicina Interna. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista dePrimer Grado en Medicina General Integral.

Thania Isel Lino AbeledoProfesor Instructor de Medicina Interna. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

Neraldo Orlandi GonzlezEspecialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Endocrinologa.

Policlnico Universitario "Dr. Toms Romay Chacn". "Facultad Calixto Garca" Ciudad de La Habana- Cuba

Qu es el Edema Pulmonar Cardiognico Agudo (EPCA)?

El Edema Pulmonar Cardiognico Agudo (EPCA) es una emergencia clnica que requiere un diagnstico y tratamiento inmediatos. Se origina al producirse la claudicacin aguda del ventrculo izquierdo, que trae como consecuencia el aumento brusco de la presin en la microcirculacin pulmonar por encima de 18 mmHg y la acumulacin de lquido (trasudado) en el intersticio pulmonar y los alvolos. Fue descrito por primera vez en 1819 por el mdico francs Renato Tefilo Jacinto Laennec.Qu factores pueden desencadenar y/o agravar el EPCA?

Los ms frecuentes son:1. Infarto agudo del miocardio (IAM). 2. Descompensacin aguda de una insuficiencia cardiaca crnica por abandono del tratamiento (dieta con aumento del contenido en sodio, no ingestin de frmacos diurticos, IECA, nitritos, digitlicos). 3. Hipertensin arterial no controlada. 4. Aumento de las demandas metablicas (anemia, fiebre, ejercicio fsico, embarazo, tirotoxicosis, estrs). 5. Ingestin de medicamentos cardiodepresores (betabloqueadores, antiarrtmicos, antagonistas del calcio no dihidropiridinas) 6. Taqui o bradiarritmias. 7. Embolia pulmonar y sistmica. 8. Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal. 9. Otras: alcohol, esteroides, AINES, abdomen agudo, estrs emocional etc. Por qu se produce?

El primer fenmeno que se produce despus del fallo agudo del ventrculo izquierdo es un aumento de la presin capilar pulmonar en cua (PCP), secundaria al aumento de la presin en la aurcula izquierda. Inicialmente se produce hipertensin venosa con presiones de 12 18 mmHg, se pone de manifiesto por una redistribucin del flujo de sangre desde los lbulos inferiores a los superiores con un incremento del calibre de los vasos en los lbulos superiores respecto al de los lbulos inferiores. Posteriormente la congestin pulmonar origina edema intersticial, que se limita a los tabiques intralveolares, pequeos vasos y bronquios; es responsable asimismo de la tos seca y los sibilantes (fase intersticial) donde la PCP es de 19 24 mmHg y cuando las presiones superan los 25 mmHg en el rbol vascular se produce la salida de trasudado hacia los alvolos pulmonares (fase alveolar).Cmo se establece el diagnstico del EPCA?

El diagnstico de esta entidad se establece a partir de la anamnesis, el examen fsico, y exmenes complementarios. Deben hacerse cuanto antes, a fin de garantizar una mejor sobrevida del paciente.Anamnesis: El comienzo del cuadro suele ser abrupto, frecuentemente nocturno. El paciente presenta antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, y de otros factores de riesgo vascular, as como disnea de esfuerzo y paroxstica nocturna, tos seca y nicturia.Exploracin fsica: Muestra un enfermo angustiado, inquieto, polipneico, con hambre de aire, sudoroso y tos con esputo espumoso y asalmonado, con dificultad para hablar, adoptando posicin de ortopnea, puede aparecer cianosis o palidez de la piel.Aparato cardiovascular: aparece taquicardia variable, soplo cardiaco, tercer ruido cardiaco. Las cifras de tensin arterial (TA) pueden estar elevadas incluso en pacientes no conocidos como hipertensos, en ocasiones es difcil diferenciar si estamos frente a una crisis hipertensiva o ante una hipertensin reactiva (por la liberacin de catecolaminas).Existe un pequeo grupo de pacientes donde las cifras de TA se encuentran bajas y esto es un signo de mal pronstico, porque expresa un gran deterioro de la funcin cardiaca (EPCA con bajo gasto).Aparato respiratorio: en la fase intersticial del EPCA aparecen sibilantes (pseudo asma cardiaco), la fase alveolar se manifiesta por crepitantes bibasales y a medida que avanza la insuficiencia cardiaca se extienden hasta los tercios medio y superior de ambos campos pulmonares (crepitantes en marea montante).Qu exmenes complementarios pueden indicarse ante un cuadro de EPCA?

Resulta de vital importancia considerar en todo momento que los exmenes complementarios no pueden retrasar el inicio del tratamiento, stos nos ayudan al diagnstico etiolgico.Radiografa de trax porttil: es la prueba ms simple y demostrativa del EPCA. La hipertensin venosa produce redistribucin del flujo hacia los vrtices pulmonares. En la fase intersticial aparecen las lneas B de Kerley. En la fase alveolar, moteado algodonoso bilateral alas de mariposa. La radiografa de trax nos orienta sobre el tamao y morfologa del rea cardiaca.ECG: no es de gran ayuda para diagnosticar el EPCA, pero s puede serlo para identificar las posibles causas del evento agudo como la existencia de signos de IAM, de crecimiento de cavidades, de taqui o bradiarritmias y de cardiopata subyacente.Gasometra, ionograma: en estadios iniciales aparece hipoxemia, y alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metablica. El potasio es el ion que ms valor tiene en el seguimiento del paciente con EPCA; hay pacientes que tienen niveles bajos de este ion por el uso de diurticos sin suplemento de potasio. La hipopotasemia junto con la hipoxemia que casi siempre tienen estos paciente puede causar arritmias severas y predispone a la intoxicacin por agentes digitlicos ( Ej. Digoxina).Hemograma completo: la anemia como la poliglobulia (HTO >50%) pueden ser la causa de la descompensacin cardiaca. Glicemia: puede estar elevada en los pacientes diabticos. Enzimas cardiacas: se elevaran en caso de IAM entre1-2 horas la mioglobina y la troponina. Urea, creatinina: puede estar elevada en los nefrpatas crnicos.Debe hacerse el diagnstico diferencial con: Distrs respiratorio del adulto, neumonas, bronconeumonas, crisis de asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pleuresa con derrame y tromboembolismo pulmonar.Qu conducta teraputica exige un EPCA?

El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, teniendo en cuenta que la mayora de los pacientes se atienden en los policlnicos o consultorios de urgencias y no en los centros hospitalarios. El tratamiento tiene tres objetivos: disminuir la presin venocapilar, mejorar la ventilacin pulmonar y tratar la enfermedad causal. La medicacin debe ser por va endovenosa ya que el paciente con EPCA est mal prefundido.Qu medidas generales deben aplicarse inicialmente?

Ordene mantener sentado al paciente preferiblemente con los pies colgando, esto disminuye el retorno venoso y mejora la mecnica ventilatoria. Inmediatamente indique O2 por catter nasal o mscara a 3-5 l/min. Esto aumenta la FiO2 o sea el porciento de oxgeno en el aire inspirado el cual puede elevarse hasta un 40%. Mida la presin arterial, as como la frecuencia respiratoria y cardiaca, evale adems el estado de perfusin perifrica a travs de la diaforesis, frialdad y cianosis distal; repita esta evaluacin cada 10 15 min., estas variables nos servirn de gua para valorar su evolucin posterior. Indique la canalizacin de una vena perifrica con trocar de buen calibre (16G), por la que no deben administrase fluidos sin ser controlados celosamente. Siga de cerca la diuresis del paciente, si es necesario sonda vesical. Reposo absoluto, con esto tratamos de reducir al mnimo indispensable el consumo de oxgeno. Apoyo psicolgico al enfermo, para intentar disminuir su ansiedad y trasmitirle confianza. Medidas especficas

En la conducta teraputica el orden a seguir viene establecido por varios factores como son: el lugar donde usted est de guardia, las drogas con que cuente, la va mas rpida para su administracin, as como el estado de la presin arterial.Si TA normal:Nitroglicerina. De eleccin en pacientes con EPCA e IAM. Comenzar con 1 gragea de 0,4-0,8 mg sublingual cada 5 - 10min. Mximo 3 grageas. Es la primera droga a utilizar ya que la va sublingual es ms accesible que cualquier otra.Furosemida a 1mg/ kg/ dosis i.v., produce vasodilatacin pulmonar antes de su efecto diurtico. Si despus de 20 o 30 min. no obtuvo el efecto deseado, administre el doble de la dosis inicial. A los pacientes que ya ingeran el medicamento se les administrar el doble de la dosis por va i.v. Si la tensin arterial sistlica cae por debajo de 100 mmHg., detenga la infusin.Morfina (amp./10mg) Vasodilatador arterial y venoso, reduce el tono simptico, tiene efecto ansioltico a nivel central y disminuye el trabajo respiratorio. Debe ser administrado de 3 a 5 mg por va i.v. previa dilucin. Diluir 1 amp. en 9 ml de suero salino fisiolgico con lo que obtenemos una solucin de 1mg de Morfina por cc de suero fisiolgico, pudindose repetir unos 5 o 10 minutos mas tarde hasta obtener disminucin de la ansiedad. Vigilar posible depresin respiratoria como complicacin; si sta ocurriese suspenda infusin y administre Naloxona. En caso de hipotensin arterial detenga tambin la infusin y si la FC est por debajo de 60 lpm utilice mejor Meperidina a su equivalencia (1mp/100mg) administrada de la misma forma.Qu hacer cuando el paciente de ha estabilizado hemodinmicamente?

Una vez mejorado el paciente establezca comunicacin telefnica con la guardia del centro hospitalario mas cercano y coordine su traslado. Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 min. del inicio del tratamiento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca, disminuyen los estertores pulmonares, aparece una coloracin ms oxigenada de la piel y se produce una buena diuresis, despus de la cual se le puede ofertar al paciente potasio, 1 mp. por va oral con agua para compensar las prdidas de este ion o adicionrselo a la infusin de la venoclisis con la cual debe ser obligatoriamente trasladado. Al activar el sistema integral de urgencias mdicas (SIUM) para su traslado al hospital deben guardarse ciertas normas Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo para un centro mejor equipado tecnolgicamente. El traslado debe ser asistido por un personal mdico. El paciente debe guardar reposo absoluto en posicin de sentado. Continuar administrando O2 por catter nasal. Mantener monitorizado al paciente durante todo el traslado. Entregar remisin mdica con toda la informacin del paciente desde su llegada al policlnico comunitario (medicacin, evolucin, complicaciones, etc.) hasta su entrega en el hospital. Qu hacer si el paciente no logra estabilidad hemodinmica?

Si desde el primer momento el paciente no responde a las medidas iniciales de forma favorable y se asocia al EPCA alguna de las complicaciones siguientes, activar inmediatamente al servicio de emergencias mdicas (SEM) para su traslado, ya que requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos y ser tratado por personal experto.Si TA >160/100mmHg. Si la TA no cede con NTG y Furosemida.Captopril 1 tableta de 25 mg v.o., la cual puede ser administrada nuevamente 20 minutos mas tarde si no se consigue disminuir la misma a valores adecuados segn el estado del paciente.En caso de que el paciente no disminuya su presin arterial y ste se encuentre ya en la sala de urgencias del hospital, se podr comenzar a infundir las siguientes drogas por va endovenosa, siempre por personal calificado, preferiblemente por el clnico del equipo de guardia, con el objetivo de disminuir la poscarga a cifras que permitan la compensacin del paciente.NTG Por lo general se preparan 3 ampollas de 5 mg en 500 ml de salino, empezando por 7 gotas por minutos y se aumenta segn la presin arterial, la misma debe monitorizarse constantemente al lado del paciente. Se comienza con 10mcg/kg/min. Y se aumenta de 5 a 10mcg/ kg/ min. cada 10-15 min. hasta lograr estabilidad hemodinmica.Nitroprusiato de sodio: 0,10.5mcg/kg/min.Vasodilatador mixto. Debe usarse en pacientes que no responden a la NTG, o cuando el EPCA est asociado a una emergencia hipertensiva con una insuficienciavalvular mitral o artica. Se recomienda comenzar con 10-20mcg/ min aumentar 5mcg/min. cada 10-15 min. hasta lograr estabilidad clnica y/o reducir la TAS a 100 mmHg. Diluir 1amp. de 50 mg en 500cc de suero glucosado 5%. El monitoreo de la PA tiene que ser intensivo por el peligro de hipotensin. Este medicamento tiene que ser resguardado de la luz para evitar su inactivacin. No usar en los pacientes con IRC por la posibilidad de intoxicacin por tocianato.En caso de que el paciente no est estable hemodinmicamente, el clnico o el mdico general entrenado en Urgencias podrn usar las siguientes drogas si estn disponibles:Si TAS