Edema agudo pulmonar

Cuitláhuac Arroyo R.Residente primer año de cardiología.

Caso clínico

▪ Masculino 65 años.

▪ FRCV: edad, género, tabaquismo, dislipidemia, sedentario, dieta, HAS, DM2, ERC KDOQI III.

▪ Antecedente de ICC NYHA III, FARVM, IAM hace 2 años.Metformina 850mg VO c/ 24

horasFurosemida 20mg VO c/24 horasLosartan 25mg VO c/24 horasMetoprolol 50mg VO c/24 horasAtorvastatina 20 mg VO c/24 horasASA 150mg VO cada 24 horas

Caso clínico

▪ Acude programado a realización de cateterismo diagnóstico con estudio de gamagrafía cardiaca que concluye IAM posteroinferior con tejido miocárdico viable, IAM de apex sin viabilidad.

▪ ECOTT de envío FEVI 61%, dilatación biauricular.

▪ Cateterismo cardiaco: coronarias sin lesiones significativas. Se inician líquidos para prevenir nefropatía por contraste.

TA 190/110, RVM 110, FR 24, Temp 36, Sat 83%Familiar refiere no ha tomado sus

medicamentos desde un día antes*

Caso clínico

▪ Cianosis, taquipnea, uso de músculos accesorios de la respiración, plétora yugular +++, sudoración profusa, campos pulmonares con estertores crepitantes difusos, RsCs irregularmente irregulares, no S3 ni soplos. Extremidades con edema +.

Contenido

▪ Definición

▪ Tipos de edema agudo pulmonar

▪ Breve reseña del edema pulmonar no cardiogénico

▪ Edema pulmonar cardiogénico

▪ Fisiopatología

▪ Diagnóstico y evaluación

▪ Tratamiento

Definición

Acumulación excesiva de fluido en el espacio extravascular pulmonar (intersticio y alveolos) que impide la oxigenación normal de la sangre.

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Tipos

Aumento de la presión

hidrostática (presión en

cuña).

Alteración en la

permeabilidad de la

membrana (SDRA).

Cardiogénico No cardiogénico

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Edema pulmonar no cardiogénico: Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

Síndrome clínico de disnea severa de inicio rápido, hipoxemia, e infiltrados pulmonares difusos que llevan a insuficiencia respiratoria.

Acute Respiratory Distress Syndrome. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e, 2012Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome, Principles of Critical Care, 3e, 2005

Criterios diagnósticos

SDRA (Definición Berlín 2012) Todos los criterios deben estar presentesSíntomas respiratorios dentro 1 semana con insulto conocido, o síntomas nuevos o que empeoran en la ultima semana

Opacidades bilaterales consistentes con edema pulmonar en radiografía de tórax o TAC, no deben explicarse por derrame pleural, colapso lobar o pulmonar o nódulos pulmonaresLa falla respiratoria no debe explicarse por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos, se requiere una evaluación objetiva para excluir edema pulmonar hidrostático si no hay factores de riesgo para SDRAFalla moderada o severa en oxigenación

Leve PaO2/FiO2 >200 mmHg, pero ≤300 mmHg, PEEP o CPAP ≥5 cm H2O.

Moderada

PaO2/FiO2 >100 mmHg, pero ≤200 mmHg, PEEP ≥5 cm H2O.

Severa PaO2/FiO2 <100 mmHg, PEEP ≥5 cm H2O.

Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. The ARDS Definition Task Force. JAMA. 2012; May 21, 2012

Factores de riesgo

Directos Indirectos

Neumonía Sepsis no pulmonar

Aspiración contenido gástrico

Trauma mayor

Lesión por inhalación Pancreatitis

Contusión pulmonar Quemaduras severas

Vasculitis pulmonar Choque no cardiogénico

Ahogo Sobredosis drogas

Transfusiones múltiples o lesión pulmonar asociada a transfusión

J Thorac Dis. Jun 2013; 5(3): 326–334.

Manejo inicial SDRA

Acute Respiratory Distress Syndrome, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e, 2012

Edema pulmonar cardiogénico

Fisiopatología

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Presión auricular izquierda: 18-24 ---> edema intersticial ≥ 25 ---> edema alveolar

Fisiopatología

Guyton. Fisiología médica. 12va ed.

Solymosi EA, Kaestle-Gembardt SM, Vadasz I, Wang L, Neye N, Chupin CJA, et al. Chloride transport-driven alveolar fluid secretion is a major contributor to cardiogenic lung edema. Proc Natl Acad Sci. 2013 Jun 18;110(25):E2308–E2316

ENaC: Epithelial Na+ channel.CFTR: Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator.NKCC1: Na+, K+, Cl- cotransporter.

Diagnóstico y evaluación:

▪ Disnea, taquipnea, hipoxemia, diaforesis profusa, tos y expectoración “asalmonada”.

Isquemia, descompensación ICC, disfunción mitral o aórtica, sobrecarga hídrica.

Sepsis, neumonía, broncoaspiración, quemaduras, transfusión.

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

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Exploración física

SoplosDVJHepatomegaliaEdema*

Extremidades calientesSepsisFoco infecciosoC

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Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

▪ ¿Cual es la sensibilidad y especificidad del S3?

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Auscultación pulmonar

▪ Poco útil para diferenciar uno de otro: estertores inspiratorios y roncus.

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Gabinete

▪ EKG

▪ Enzimas cardiacas

▪ Amilasa-lipasa

▪ Electrolitos séricos

▪ BNP

▪ Rx de tórax

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

BNP > 500

BNP< 100

VPP 90% VPN 90%

Radiografía de tórax

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Cardiogénico: 51 años IAM anterior.Líneas B. “Cuffing” peribronquial.

No cardiogénico: 22 años NAC por s. pneumoniae, SDRA.Broncograma, respeta lobulo sup.

Rx de tórax

Limitaciones de la Rx de tórax.

Se requiere incremento de agua en pulmón de 30% para ser visible

Materiales radioopacos (hemorragia, pus, CA peribronquial) imágenes similares a edema pulmonar.

Mala técnica (rotación, penetración, espiración, presión positiva, etc)

Variabilidad interobservador.

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Ancho del pedículo vascular

Wang H, Shi R, Mahler S, Gaspard J, Gorchynski J, D’Etienne J, et al. Vascular Pedicle Width on Chest Radiograph as a Measure of Volume Overload: Meta-Analysis. West J Emerg Med. 2011;12(4):426–32.

Valor > 71 mm (portatil) Valor > 62mm (PA)

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Ecocardiograma

▪ Efectivo en identificar disfunción valvular y sistólica.

▪ En menor grado para detectar disfunción diastólica.

▪ Nuevas técnicas Doppler tisular.

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

No debido a alteraciones agudas en función

sistólica o diastólica, disincronia cardiaca o

insuficiencia mitral isquémica.

Disminución en la capacidad sistólica y diastólica del VI para adaptarse a cambios

agudos. Am J Cardiol 2012;109:1472–1481

Cateterización de la arteria pulmonar

▪ Medición de presión en cuña (gold standard).

▪ No se sustituye por la PVC.

Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.

Precipitantes de edema agudo pulmonarTaquiarritmias o bradiarritmias

Infección, fiebre.

Infarto agudo del miocardio

Hipertensión severa

Insuficiencia mitral o aórtica severa

Aumento del volumen circulatorio (Na+, transfusión, embarazo)

Demandas metabólicas aumentadas (hipertiroidismo, ejercicio)

Tromboembolia pulmonar

Mala adherencia terapeutica (descontinuación súbita de medicamentos para ICC)

Manual de medicina interna Harrison 18 ed. Edema agudo pulmonar.

Tratamiento

▪ Estabilización inicial: O2, monitor y vía IV.

ABC

Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate

Diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos*

Objetivos del tratamiento

Mantener paO2 > 60

mmHg

Disminuir precarga

Disminuir postcarga

Mejorar inotropismo

Manual de urgencias cardiovasculares. INCICH 3ra edición. Mcgraw Hill

Oxigenación y soporte ventilatorio

▪ Mantener saturación ≥ 90% (paO2 60 mm Hg).

▪ Distrés respiratorio, acidosis respiratoria o hipoxemia persistente: presión positiva no invasiva.

Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate

Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 57. Congestive Heart Failure and Acute Pulmonary Edema

Diuréticos IV

▪ Mejoran disnea y alivio de congestión (IB).

▪ Dosis óptima no establecida. Infusión continua no ha demostrado mejoría en mortalidad.

▪ Recomendación:Sin uso previo de diurético de asa

Furosemida 40mg IV

Uso previo de diurético de asa

Furosemida 2.5 x dosis habitual IV

Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate

Terapia vasodilatadora

▪ Adyuvante a diuréticos para alivio de disnea en ausencia de hipotensión sintomática.

▪ Considerar en TAS > 110 para disminuir presión en cuña y resistencia vascular sistémica.

▪ Contraindicado en estenosis aórtica y mitral.

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.

Nitroglicerina: puede reducir isquemia cardiaca y regurgitación mitral. Disminuye precarga y postcarga *5-10 mcg/min

Incrementos 5-10 mcg c/5-10 min

Máximo 200-400mcg/min

Inotrópicos

▪ No se recomiendan como uso rutinario (mayor isquemia miocárdica, arritmias ventriculares y muerte).

▪ Pacientes con hipotensión (TAS < 85 mmHg), hipoperfusión o choque.

Terapia puente: revascularización,

transplante, dispositivo de

asistencia ventricular.

Disfunción sistólica severa:Mantener perfusión sistémica.

Paliativo:Pacientes ICC

AHA D

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.

Milrinona• Inhibidor de

fosfodiesterasa III

• Inhibe degradación de AMPc y mejora contractibilidad

• Disminuye resistencia vascular pulmonar.

• Mejora complianza.

Dobutamina• Agonista B-1• Mejora volumen

sistólico y GC.• 2-20

mgc/Kg/min.

Dopamina• Dosis dopa 1-3,

beta 3-10, alfa > 10 mcg/kg/min.

Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. Uptodate

Opiaceos

▪ Morfina es venodilatador y levemente dilatador arterial.

▪ Disminuye disnea y ansiedad

▪ Dosis 2-4mg IV (junto a antiemético).

▪ Vigilar depresión respiratoria *

Acute Card Care 2011 Jun;13(2):76

Posterior a estabilización

▪ Betabloqueadores.

▪ IECA o ARA II

▪ Digoxina

▪ Antagonistas de la aldosterona.

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59

Gracias por su atención!!