Solució per alserveid’Urgències?Debat a càrrec dels Drs. Cabré,Sagrera, Capdevila i Rodríguez

PÀGINA 4

Brots detoxiinfeccióalimentàriaDr. Pere Gogoy

PÀGINA 15

edit

oria

l

3

Ens queixem sovint que vivim en una societat passiva ifatalista, que la gent és capaç d’estar-se davant del televisorveient imatges en directe d’una crueltat impensable i conti-nuar com si res.

Però, com a conseqüència de l’amenaça de guerra contral’Iraq, la societat sembla haver-se despertat i ha creat uncorrent de protesta universal, de diferents maneres isempre pacífic, que ha fet sentir el seurebuig a la guerra.

Totes les guerres són injustes i ho sónperquè sempre les perden els mateixos, elsciutadans més vulnerables, i sempre lesguanya el poder econòmic que les crea peral seu interès.

Les guerres signifiquen la pèrdua de tots els drets humansi, per tant, d’un dels importants: el dret a la salut.

D'acord amb el primer article del codi deontològic, elmetge ha de tenir present que l’objectiu de l’exercici de lamedicina és promoure, mantenir o restablir la salut individuali col·lectiva de les persones.

El col·lectiu sanitari ha d’estar a favor de la salut, delsdrets humans, de la pau i, en conseqüència, en contra dequalsevol guerra.

Com a col·lectiu, tenim el deure de manifestar la nostraveu, alta i clara, i dir: NO A LA GUERRA.

No a la guerra de l’Iraq

sumari

Número 39, març del 2003Edició:Col·legi Oficial de Metges de LleidaRambla d’Aragó, 14, altell25002 LleidaTelèfon: 973 27 08 11Fax: 973 27 11 41e-mail: comll@comll.eshttp://www.comll.esbutlletimedic@comll.esConsell de Redacció:Miquel Buti SoléManel Camps SurrocaJoan Clotet SolsonaElena Franco GonzálezJosep M. Greoles SoléAlbert Lorda RosinachEmili Ortoneda MayoralÀngel Pedra CamatsEduard Peñascal PujolFerran Pifarré San AgustínJoan Prat CorominasJesús Pujol SaludCarles Roca BurilloÀngel Rodríguez PozoJosep M. Sagrera MisPlácido Santafé SolerTeresa Utgés NoguésJoan Viñas SalasDirector: Joan Flores GonzálezEdició a cura de:Magda Ballester. ComunicacióDisseny i maquetació:Baldo CorderroureCorrecció: Dolors PontPublicitat: COMLFotomecànica: Euroscript, SLImpressió: Artgràfic 2010, SLDipòsit legal: L-842/1996 · ISSN: 1576-074 X

Butlletí Mèdic fa constar que el contingut dels articles publicats reflecteix únicament

l’opinió de llurs signants

TARIFES PUBLICITÀRIESPreus per insercions al

Butlletí Mèdic (6 números/any)

OPCIÓ 1ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

1 Contraportada externa 721,21 �1 Contraportada interna 480,81 �4 Pàgines interiors 300,51 �Preu total insercions: 2.404,06 �

OPCIÓ 2ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

6 Pàgines interiors 300,51 �Preu total insercions: 1.803,06 �

OPCIÓ 3ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

6 Mitges pàgines interiors 150,25 �Preu total insercions 901,50 �

Els fotolits van a càrrec del client. Aquests preus no inclouen el 16% d’IVA

deb

at

5

L’at

en

ció

urg

en

thospitals de l’ICS, se centra moltmés en el funcionament interndels serveis d’urgències, ja que endefineix els òrgans gestors, lesfuncions i introdueix el conceptede control de qualitat mitjançantindicadors. Una vegada més,però, quan en el capítol 4 parladels recursos humans, cau en lamés absoluta indefinició.

Sembla clar, doncs, que la màxi-ma feblesa del sistema és la sevapròpia indefinició, que abraça totsels àmbits: el perfil professionaldel personal que hi treballa, demolt variada procedència i prepa-ració; les seves relacions laboralsamb l’empresa que els contracta,el seu dret a una carrera profes-sional i a reciclar-se, els seushoraris. Citant novament el Dr.Millà, podem dir que els urgencis-tes estan en una situació al·legal.Aquest fet crea una situació d’in-ferioritat legal respecte a la restadels professionals, que sovint ali-menta el concepte clàssic del sis-tema d’urgències com a últimreducte, galera, soterrani, etc. del’hospital, de manera que tothomse’n pot aprofitar. Això es plasmadarrerament en la idea, per partde certes associacions mèdiques,que la urgència pot ser un boncamp de sortida per als seusexcedents d’especialistes, sempreque actuïn en àrees d’atenciómolt concretes amb un grau baixde penositat professional8-10.

Davant de tants problemes enspodem preguntar si aquest serveité algun punt fort. El té i es basaen l’actitud, la motivació, lapaciència, el treball i l’entusiasmed’una bona part del col·lectiu quehi treballa, que en els darrers 8-10anys ha aconseguit bastir una deles societats científiques mésnombroses i actives de l’Estat,establir les bases per a una futuraespecialitat, iniciar en algunes uni-versitats l’ensenyament de pre-grau, establir uns indicadors dequalitat específics11, introduir tèc-niques noves12 i sistemes de ges-tió adaptats al medi i atendre ambeficàcia una quantitat milionàriade ciutadans.

Les solucions

Crec que serviran les planteja-des en el Fòrum d’Hospitals200113, que em permetré reorde-nar i ampliar.

La implantació de l’especialitatde medicina d’urgències iemergències permetrà, per unabanda, uniformitzar la formació de

tots els professionals que treballinen aquest àmbit, en establir-se unensenyament reglat de pre i post-grau i garantir la prestació d’unservei de qualitat a tot el territori.Per altra banda, també facilitaràl’establiment de relacions contrac-tuals concretes, dignes i similars ales d’altres especialitats amb lesempreses proveïdores de serveissanitaris.

Seria necessari anar més enllàdel projecte URGICS 2.0 i establirun marc de funcionament bàsic icomú per a tots els serveisd’urgències que tingués en comp-te la jerarquització d’un nucli deplantilla fixa, l’esglaonament enedat i experiència del seu perso-nal, la participació en el programade carrera professional i la coordi-nació amb la resta dels serveishospitalaris en termes d’igualtat.

La reestructuració física i orga-nitzativa dels serveis d’urgencieshauria de considerar les previ-sions de creixement quant avolum i complexitat tecnològicade les prestacions futures. Éslògic i necessari comptar amb l’o-pinió dels professionals que treba-llen a urgències i amb la de lessocietats científiques que elsagrupen.

És imprescindible instaurar polí-tiques de control de qualitat basa-des en la valoració continuada dediversos indicadors objectius ivàlids per a qualsevol serveid’urgències.

Caldria explorar línies alternati-ves i imaginatives d’atenció mèdi-ca ràpida, que no urgent, a càrrecde l’atenció primària o les consul-tes externes hospitalàries, aixícom implantar programes d’edu-cació sanitària continuada de lapoblació, inclosos els sectors més

marginats i proposar vies diferentsal servei d’urgències per a l’aten-ció mèdica de malalties d’escassagravetat.

Cal reestructurar la docència depre i postgrau que s’imparteix enels serveis d’urgències, de mane-ra que aquesta es desenvolupiseguint un programa preestablertd’objectius que s’hagin d’assolir.Els residents han de col·laborar enl’assistència sense que constituei-xin el gruix del personal de treballi, per tant, portin a terme funcionspròpies de l’staff. A manca d’unaespecialitat, els residents d’altresespecialitats que estem formant,constitueixen la font de futursurgencistes. El nostre deure ésil·lusionar-los i formar-los en l’ex-cel·lència.

Xavier Cabré Ollé

Referències bibliogràfiques

1. Bíblia. Lc 10, 30-37.

2. Rainer, T.H. “Emergency medicine, the spe-

cialty”. HKMJ 2000, 6: 269-275.

3. Kouwenhoven, W.B.; Jude, J.R. “Closed-chest

cardiac massage”. JAMA 1960, 173: 1064-1067.

4. Balanzó, X.; Pujol, R. “Grupo intercomarcal de

servicios de Medicina Interna. Estudio multicén-

trico de las urgencias en hospitales generales

básicos de Cataluña”. Med. Clin. (Barc) 1989, 92:

86-90.

5. Millà, J. “Urgencias médicas: algo más que

una serie televisiva”. Med. Clin. (Barc) 2001, 117:

295-296.

6. Butlletí Mèdic del Col·legi Oficial de Metges de

Lleida 2001, núm. 31: 24.

7. Ochoa, J.; Ramalle, E.; Villar, A.; Ruiz, J.I.; Bra-

gado, L.; Gimeno, C. “Visitas inapropiadas al ser-

vicio de urgencias de un hospital general”. Med.

Cli. (Barc) 2000, 115: 377-378.

8. Lloret, J.; Aregall, S. “Reflexions sobre el pas-

sat, present i futur dels serveis hospitalaris

d’urgències”. Annals de Medicina 2002, 85: 122-

125.

9. Diario Médico, 29 de gener de 2003, 3.

10. Diario Médico, 3 de febrer de 2003, 2.

11. Felisart, J.; Requena, J.; Roqueta, F.; Saura,

R.M.; Suñol, R.; Tomàs, S. Serveis d’urgències:

indicadors per mesurar els criteris de qualitat de

l’atenció sanitària. Barcelona: Agència d’Avalua-

ció de Tecnologia i Recerca Mèdiques, 2001.

12. Iglesias, M.L.; Gutiérrez, J.; Pedro-Botet, J.;

Solsona, J.F.; López, M.J.; Hernández, E. et al.

“Efectividad de la ventilación mecánica no inva-

siva, modalidad BIPAP con máscara facial, en el

paciente EPOC con insuficiencia respiratoria

hipercápnica (acidosis respiratoria) en el Área de

Urgencias”. Emergencias 2001, 13: 26-30.

13. Butlletí Mèdic del Col·legi Oficial de Metges

de Lleida, 2002, núm. 32: 4-6.

Poden servirles solucionsque es vanplantejar enel Fòrumd’Hospitals2001

deb

at

L’at

en

ció

urg

en

t

4

L’assistènciamèdica urgental nostre paísCom sovint recorda el Dr. JosepMillà, pioner en el nostre país dela moderna atenció urgent, labibliografia sobre un acte d’aten-ció a una urgència extrahospitalà-ria, es remunta a la mateixa Bíbliaon, amb força precisió, es descriucom el bon samarità fa la primeracura i l’estabilització d’un politrau-matitzat per agressió i, tot seguit,el trasllada a l’hostal amb el seuvehicle medicalitzat, en aquestcas un ase1. Des d’aquest fet hanpassat una colla de segles, tan-mateix l’atenció a les urgències acasa nostra segueix depenentmassa sovint de l’esforç i la bonavoluntat dels professionals ques’hi dediquen.

La preocupació per procurar unaatenció mèdica urgent de qualitates desenvolupa, desgraciadamentcom tantes coses, després d’unconflicte, la Segona Guerra Mun-dial, als Estats Units. En el cursdels anys 60 i 70 es creen diver-ses associacions mèdiques alspaïsos anglosaxons que, de formaesglaonada (1979, als EUA; 1980,al Canadà; 1983, al Regne Unitcom a superespecialitat; 1993, aAustràlia, i 1995, a Nova Zelanda),aconseguiran que es reconeguiuna especialitat independent enmedicina d’urgències, molt cobe-jada actualment pels estudiantsde medicina a l’hora de decidir elseu futur2.

A l’Estat espanyol les coses hananat de manera molt diferent. Desdels anys seixanta, a partir delsgrans progressos tècnics i cientí-fics en matèria de reanimació isuport al malalt crític que es

publiquen3, coincidint amb laconstrucció d’una xarxa hospi-talària moderna, els serveisd’urgències s’estructuren, creixeni es doten tecnològicament ihumana d’una forma, sovint, poco gens planificada, sense definirobjectius, plantilles, recursos niprevisió de creixement. Aquest fetha tingut com a conseqüència l’e-xistència de múltiples models deservei d’urgències, amb estructurafísica, organització, dotació depersonal i eficàcia molt dispar4-5.

Al contrari que en els païsosmencionats, la creació de laSociedad Española de Medicinade Urgencias y Emergencias s’es-cau en dates força properes(1987), seguida de la SocietatCatalana de Medicina d’Urgèn-cies, l’any 1997. L’especialitat enmedicina d’urgències, demoment, sembla encara llunyana.

Una anàlisi del present

Ara fa una mica més d’un any, elnovembre del 2001, aquestCol·legi va organitzar un fòrum6

per debatre alguns dels principalsproblemes amb què els metgesens enfrontem: l’ètica en la nostraactivitat, els models organitzatius ide gestió, la carrera professional ila problemàtica dels serveisd’urgències. Alguns d’aquestsproblemes han iniciat, de formamés o menys tímida, un camí deprogrés. Ja són un fet les direc-cions clíniques i s’ha endegat laprogressiva implantació d’unacarrera professional en l’àmbit del’ICS. El camp de les urgències,però, continua en la més absolutaindefinició, i no només això, elsmetges que treballen a urgèncieshan estat explícitament exclosos,pel simple fet de treballar-hi, delsavantatges i beneficis que es deri-ven d’aquesta carrera professionalmés amunt esmentada.

No sembla lògic que un col·lec-tiu professional que l’any 2001 vaatendre al voltant de 3,5 milionsde consultes de ciutadants aCatalunya i de 30 milions a l’Estatespanyol, que conforma un delsserveis més nombrosos en unhospital, que treballa sota màximapressió i, com en el cas de lesurgències extrahospitalàries, encondicions ben precàries, siguitan menystingut.

Resulta fàcil analitzar les feble-ses del sistema d’atenció urgenten el nostre país: una demandacreixent d’atenció sanitària perpart de la ciutadania, una part nogaire justificada7, no s’ha acom-panyat d’un esforç de magnitudsemblant per educar la població,planificar alternatives d’atencióràpida, agilitar el funcionament del’atenció primària i preveure sufi-cientment els problemes sanitarisque comportarà l’augment pro-gressiu de la immigració o l’enve-lliment de la població. La respostaa tots aquests problemes s’ama-ga sovint darrere l’excusa de lamanca de recursos econòmics,tot i que, probablement, estem ala cua dels països europeus quanta percentatge del PIB dedicat adespesa sanitària.

El Pla integral d’urgències deCatalunya, iniciat l’any 1999,marca un primer pas per reorde-nar l’atenció urgent d’una formacoordinada, no obstant això, elsobjectius se centren exclusiva-ment en la millora de l’atenció alciutadà mitjançant mesures decoordinació i d’informació a lapoblació, però no preveuen enabsolut la definició, la qualificaciói l’estatus legal del personal quetreballa en aquest camp.

El projecte URGICS 2.0, elaboratl’any 1999 amb la col·laboració demolts dels que en aquell momentcomandaven les urgències als

Solució per al servei d’Urgències?Urgències de l’Hospital Arnau de Vilanova protagonitza

freqüentment notícies i crítiques en els mitjans de comunicació.‘Butlletí Mèdic’, que ja va tractar aquest tema al novembre del 2000,

ha considerat oportú reobrir el debat a partir dels canvis del gerentde l’Hospital i del cap del servei.

deb

at

l’hospital de referència.2. Espai físic i material. Inclouria

una zona d’observació amb dosllits i l’equipament bàsic: equip deradiologia estàtica, equip de labo-ratori bàsic, material de reanima-ció, electrocardiògraf, aspirador,àrea d’observació i farmàciad’urgències.

3. Personal: el propi del PAC,amb la creació d’una plantilla deprofessionals sanitaris ben for-mats en temes relacionats ambles urgències i l’atenció continua-da, amb possibilitat de reciclatgesperiòdics, contractes laborals allarg termini i ben retribuïts, a fid’evitar l’aïllament, la monotonia ila falta d’incentivació. Els dies fei-ners, hi hauria dos metges i 2diplomats d’infermeria, amb unprofessional de reforç els dies fes-tius. Aquesta seria la dotació míni-ma tenint en compte les caracte-rístiques poblacionals i la informa-ció sobre altres PAC existentsarreu d’Espanya. El personal deles ABS faria de reforç de l’ante-rior.

4. Horari: el centre hauria d’estarobert les 24 hores per reforçar el

concepte de punt d’atenció conti-nuada, i així s’evitarien confusionsper part de l’usuari perquè trenca-ria l’associació que actualment esfa entre el servei d’urgències i lacontinuació de l’assistènciaprimària en hores vespertines. Aixíes donaria suport als equips d’a-tenció primària en l’atenció a lespatologies o les demandes real-ment urgents i que trasbalsencompletament el funcionament deles àrees bàsiques: el metge defamília ha d’atendre els més de2.000 usuaris que té assignats, lademanda domiciliària pròpia, l’a-tenció continuada dels companysde l’altre torn de treball i, a més,les demandes d’atenció urgentque es presentin, amb un funcio-nament més virtual que real del’actual 061.

5. Comunicacions i transportsanitari: coordinació amb els ser-veis d’emergències mèdiques,que podrien estar ubicats, en part,en el mateix centre.

La resposta a aquest exhaustiuestudi va ser que no hi havia pres-supost i que el servei ordinarid’Urgències de Prat de la Riba jacobria adequadament l’atenció

urgent de Lleida ciutat. Es va pre-ferir mantenir la paradeta esmen-tada, amb petites modificacions,que assolir una reforma en pro-funditat de l’atenció a les urgèn-cies extrahospitalàries, amb elsresultats coneguts per tots i queno cal explicar detalladament.

Surt molt car i és ineficient obrirtotes les ABS a l’atenció conti-nuada (AC) amb la dotació ade-quada de material. És una infraes-tructura poc rendible i infrautilitza-da –tenim l’exemple d’altrescomunitats autònomes que hohavien posat a la pràctica i han fetmarxa enrere–. Si no es creenpunts d’urgència resolutius i benequipats, tant de personal com dematerial, no es té cap efectesobre les urgències hospitalàries,perquè l’usuari acudeix al centre“més equipat”. No oblidem que el70-75% dels usuaris van directa-ment a les urgències hospitalàries(“fenomen d’escapament”). Ésmillor disposar d’un centre bendotat d’equipament i de personal,conegut per la població, que obrira l’AC unes quantes ABS amb unhorari molt limitat i amb uns mit-jans tècnics escassos.

7

L’at

en

ció

urg

en

tUrgències:That’s thequestion?Començo aquest article amb unaafirmació que crec que té un con-sens majoritari entre els professio-nals sanitaris de Lleida: “L’atencióde les urgències mèdiques hospi-talàries i extrahospitalàries a Llei-da ciutat és deficient –millorable,en un llenguatge “políticamentmés adequat”–. Parlem-ne!

1.- Valoració de l’atenció urgent

Què entenem per urgència?Segons el Diccionari enciclopèdicde medicina de l’EnciclopèdiaCatalana, urgència és el nomdonat genèricament a les malal-ties o traumatismes, generalmentde caràcter greu, que requereixenl’aplicació immediata i ineludibled’un tractament adequat. Aquesttractament és dut a terme, prefe-rentment, en un servei d’urgèn-cies: conjunt d’instal·lacions d’unhospital especialment concebu-des i destinades a aquesta finali-tat. També rep el nom de serveid’urgències el servei de medicinadomiciliària, especialment a lesgrans ciutats, per instaurar ràpida-ment un tractament mèdic oremetre els malalts en un centrehospitalari.

L’atenció urgent és una situaciómèdica clarament definida i senzi-lla quant a concepte. El pacientque és atès a urgències té trescamins molt clars: ingressar,romandre unes hores en observa-ció (menys de 48 hores) o serenviat al seu domicili perquè elprocés pel qual ha consultat haestat diagnosticat i tractat i/o noté criteris d’ingrés. El pacient pen-dent d’ingrés, o que porta més dedos dies a l’hospital de dia, ja noés un problema del serveid’urgències, sinó de l’hospital. Pertant, la solució no consisteix ahipertrofiar cada cop més l’àread’urgències amb la creació desales o unitats dependents, sinó aanalitzar les veritables causes queoriginen el coll d’ampolla creatpels casos pendents d’ingrés:manca de llits, estades hospitalà-ries massa llargues en alguns ser-veis, descoordinació entre l’àread’urgències i la resta de serveis,etc.

2.- Punts forts i febles delsserveis d’urgències

FORTS:1. Immediatesa de l’atenció

sanitària davant d’una situacióque crea una gran angoixa en elpacient i el seu entorn. Aquestaspecte molt positiu es pot con-vertir, en certes situacions, en cla-rament negatiu, lligat als puntsfebles que exposaré a continua-ció.

FEBLES:1. Canvis sociològics de la

població, que impliquen deman-des sanitàries diferents i cada copmés exigents. Intolerància davantla frustració i la malaltia. Creencesderivades de la societat de con-sum: solucions a l’instant i a qual-sevol hora, “per això pago”...

2. Canvis demogràfics derivatsde la immigració. La poblacióimmigrant en situació irregular queutilitza els serveis d’urgèncieshospitalaris i de primària com aúnic referent sanitari perquènomés té dret a l’atenció mèdicaurgent, ja que no té un metge defamília assignat, la qual cosa pro-voca situacions de marginalitat.

3. Utilització abusiva dels serveisd’urgències com a conseqüènciadel primer punt ja esmentat id’una inadequada política sanità-ria: algú hauria d’explicar al clientusuari pacient que els recursossanitaris són limitats i que els ser-veis que es poden oferir també hosón. No es pot anar a urgències atotes hores, per qualsevol motiu,sigui urgent o no, i llavors queixar-nos que es col·lapsa el servei.Està molt bé que es parli delsdrets dels ciutadans amb relacióals serveis sanitaris, però, delsdeures i la coresponsabilització en

el seu ús, qui en parla? S’hauriade començar a debatre la possibi-litat d’aplicar mesures correctoresper evitar l’abús i l’ús inadequatdels serveis d’urgències:advertència als usuaris reincidentsen l’abús, sancions econòmiques–no ens multen quan aparquemmalament? Amb la nostra actitudperjudiquem els altres usuaris–.Però, això, em temo que és políti-cament incorrecte...

4. Dotacions d’espai, de materiali, sobretot, de personal adients ales necessitats, amb uns pressu-postos realistes i unes contracta-cions dignes. Per què marxen elsmetges d’Urgències de l’HospitalArnau de Vilanova? Pels contrac-tes “basura”! No es pot pretendredonar un bon servei en situacionslaborals indignes.

3.- Propostes de solucions

La primera solució seria adequarl’assignació d’usuaris per metge ales xifres recomanades per lesSocietats Científiques de Primàriai la Subcomissió de MedicinaFamiliar i Comunitària del ConsellCatalà d’Especialitats en Ciènciesde la Salut i que es mou al voltantde 1.600. Això permetria realitzartasques de prevenció, promocióde la salut i educació de la pobla-ció, que produiria un ús més efi-cient dels recursos de l’APS,tasca impossible en l’actualitat(xifres de > 2.000 usuaris permetge), perquè l’activitat assisten-cial absorbeix tota l’energia delsequips d’atenció primària.

L’any 1992, quan a Lleida noméshi havia dues ABS (Balàfia i l’Ei-xample), l’ICS va encarregar l’es-tudi: Projecte per planificar l’Aten-ció Continuada a Lleida ciutat auna comissió de les dues ABSformada per 4 metges: FerranBatlle, Úrsula Palau, Josep MariaSagrera i Catalina Serna, i 2 diplo-mats d’infermeria: Miquel Flores iNúria Fontanet. Aquest estudi,que deu estar ple de pols en algu-na prestatgeria de l’ICS, recolliainformació de com funcionavenels serveis d’urgències extrahos-pitalaris en diferents comunitatsautònomes amb més experiènciaen la reforma sanitària, que aquítot just començava, i plantejavauna proposta que avui en diasegueix tan vigent com fa 11 anysi que explicarem resumidament.

1. Creació d’un punt d’atenciócontinuada (PAC) únic per a totala ciutat de Lleida, cèntric, acces-sible, ben comunicat i proper a

deb

at

6

L’at

en

ció

urg

en

t

Una de lessolucionsseria crearun puntd’atenciócontinuada aLleida

deb

at

9

L’at

en

ció

urg

en

tVilanova, on la guàrdia de lesplantes d’hospitalització és enmolts serveis unipersonal, éscomplicat que romangui a Urgèn-cies. Per tant, és lògic que en unhospital com aquest hi hagi unmínim d’staff propi i estable quegaranteixi una homogeneïtat icontinuïtat en l’assistència. D’altrabanda, de tots és conegut elcomponent emocional que té eltreball continuat en una àrea ambaquesta especificitat, per la qualcosa considero que el personal hade tenir unes condicions laboralsòptimes com la resta del personalde l’hospital.

B.3. Espais físicsDesprés dels resultats de l’audi-

toria encarregada per la conselle-ria i desenvolupada pels profes-sionals del Servei Català de laSalut amb les aportacions de per-sonal de la mateixa organització,queda clar el manteniment d’unúnic punt d’atenció a les urgèn-cies hospitalàries a Lleida ciutat.Per això, es remodelarà tota l’àreaper un total de 4.800.000 euros.

Ja hem esmentat abans elscomportaments aleatoris de la

demanda d’Urgències pel que fa ala complexitat i temporalitat. Con-siderem molt important disposard’una Unitat de Curta Estada,dotada amb 17 llits des del 15 degener, i que ha ajudat a controlarde manera molt ostensible elfenomen acordió del comporta-ment de la demanda.

Aquests dos aspectes serancabdals a l’hora de millorar el

confort dels pacients que roma-nen a Urgències, a més de dotar-la de funcionalitat i eficiència.

B.4. De la formacióÉs molt important que el resi-

dent prengui consciència que uncop finalitzada la seva formació,l’atenció urgent tindrà gran trans-cendència en la seva tascaordinària. Per tot això, cal mante-nir un rigor en el pas per urgèn-cies, potser més del que actual-ment hi ha i, sobretot, en resi-dents d’últims anys.

B.5. De la resta de personalTot l’hospital ha d’estar com-

promès amb l’àrea d’Urgències.Ha de ser una única organització;segons l’especialitat, el compro-mís serà diferent. La presència dela guàrdia del servei de traumato-logia a Urgències serà una realitaten un breu període de temps, aixís’incrementaran els recursosespecialitzats i la resolució de lamateixa unitat, ja que la traumato-logia suposa un 30% de l’activitat.A la vegada, els serveis centrals,com Radiologia i Laboratori, agili-taran la seva resposta a les peti-cions d’aquesta àrea, la qual cosa

Problemesde drenatgehospitalari ode citaprèvia a APinflueixen aUrgències

deb

at

8

Dr. Josep Maria Sagrera MisMetge de família.

Urgències i malalts crítics

Reflexions desde l’organitzaciósobre elsserveisd’urgències.Unaresponsabilitatde totsEls serveis d’urgències hospitala-ris constitueixen un punt polèmicper la força d’arrossegamentmediàtic tenint en compte la glo-balitat en l’atenció i producte queinclou, sense excepció, tota lapoblació, independentment de l’e-dat, el sexe o la patologia, enqualsevol hora del dia, els 365dies de l’any i amb serveis d’altatecnologia.

A) CAUSES

Hi ha diferents motius que origi-nen l’increment de freqüentació ique consegüentment produeixenun disconfort en els clients.

A.1. Nombre d’actuacions icomportament de la demandad’Urgències de l’Hospital Univer-sitari Arnau de Vilanova en elsúltims 6 anys:

1997: 60.2041998: 61.9931999: 65.0082000: 72.1082001: 76.8342002: 79.468Habitualment, els gestors sanita-

ris busquem l’origen i les solu-cions de molts dels nostres pro-blemes en una causa de tipusassistencial, quan en molts casosla dinàmica social i els comporta-ments expliquen part del feno-men. Cada cop més el ciutadàexigeix resolució més eficaç enmenys temps. Això ho troba,fonamentalment, als serveisd’urgències dels hospitals.

A.2. Qui s’atén a Urgències?Actualment, a Urgències s’ate-

nen uns 235 casos diaris, que se

sotmeten a un seguit de provescomplementàries i de despistatgeque han ocupat un temps i uncost. D’aquests, solament, n’in-gressen al voltant del 15%.

A.3. Qui atén a Urgències?La plantilla pròpia de l’àrea

d’Urgències està composta per:· 17 metges adjunts d’urgències,· 46 infermers,· 26 auxiliars d’infermeria,· residents que realitzen la sevaformació,

· els metges d’staff dels serveisque col.laboren segons lademanda,

· especialistes en medicina fami-liar i comunitària que col·labo-ren en el triatge.

A.4. Quins recursos gestionareferents a boxes i llits?

· àrea de triatge,· boxes de cures,· boxes de reconeixement,· 14 llits d’hospital de dia 1,· 14 llits d’hospital de dia 2,· 17 llits de curta estada, que esvan posar en funcionament elproppassat 16 de gener i quehan suposat un gran ajut perdescongestionar en momentspuntuals o en l’època del PlaIntegral d’Urgències (PIUC).

Pel mateix concepte d’urgència–poc previsible– la demanda téaspectes de comportament queno segueixen una lògica estrictarespecte a les hores i els dies demés freqüentació.

B) LÍNIES DE MILLORA

Les possibles solucions les tro-barem si analitzem les causes queabans hem considerat tenint encompte, i vull deixar clar aquest

punt, que la situació a Urgènciesen moments complicats mai haestat de col·lapse en el mateixservei i sí que, possiblement, hihan hagut problemes en altresesglaons de la cadena com potser el mateix drenatge hospitalario la cita prèvia d’atenció primària.

B.1. De l’atenció primàriaTal com he fet palès anterior-

ment, solament s’ingressen un15% dels pacients que acudeixena Urgències diàriament. Per tant,la resta podrien ser atesos enatenció primària. Perquè això siguipossible s’han d’establir mecanis-mes que possibilitin aquestaopció, que dotin de més con-fiança l’equip corresponent i quefacilitin el vincle metge-pacient. Ésevident que el ciutadà veu en latecnologia un gran atractiu perresoldre el problema en un únicacte assistencial, però si tinguésdisponibilitat d’ésser atès elmateix dia per la seva unitat bàsi-ca assistencial, disminuiria la fre-qüentació a Urgències perquè elvisités un professional que no elconeix.

En arribar a aquest punt podemcaure en el “falten més metges iinfermers”, però no és del tot cert,ja que la mateixa o més trans-cendència tenen els aspectesorganitzatius. De tots són cone-guts els recursos instaurats en elsúltims 3 anys a Lleida ciutat enatenció primària. Malgrat l’evidèn-cia que això ha suposat un incre-ment en la qualitat d’atenció alciutadà, hem d’admetre que pocha influït en la disminució de lafreqüentació a l’àrea d’Urgènciesde l’Arnau de Vilanova. Ara ques’ha finalitzat la reforma, convéestabilitzar la plantilla per dotar deseguretat i confiança el ciutadà.

El model actual d’atenció primà-ria, que és el mateix des del 1985quan les urgències diàries hospi-talàries eren mínimes, convéadaptar-lo i fer-lo accessible, ambconfiança i amb rapidesa d’acció.Si som capaços, cal establiralguns canvis organitzatius d’a-cord amb les diferents demandessocials. Val a dir que mai haviaexistit una formació, un ventall tanampli d’especialistes en medicinafamiliar i comunitària i també depersonal d’infermeria. Per tant, calaprofitar aquest guany, també, enel model d’atenció urgent.

B.2. De la plantilla de personalCal dotar d’estabilitat la plantilla.

En hospitals del dimensionamentde l’Hospital Universitari Arnau de

L’at

en

ció

urg

en

t

Urgènciesatén 235casos diarisi nomésn’ingressenprop d’un15%

deb

at

10

L’at

en

ció

urg

en

t també millorarà el drenatge. Ladirecció per objectius instauradaen aquest primer trimestre, aixícom els projectes de direcció clí-nica, s’han de constituir en einesde gestió que primin aquesta fina-litat.

B.6 De la resta d’hospitals.Tot i que, com ja he dit, és evi-

dent l’existència d’un únic puntd’atenció i recepció d’urgències aLleida, cal mantenir el compromísde la resta de centres hospitalarispel que fa a la seva responsabili-tat a assolir-ne un contingent, a fique un percentatge dels seusingressos provingui de les deriva-cions de l’HUAV.

En aquest moment, l’HUAV té un65% de les altes provinentsd’Urgències, un 17% la Quinta deSalut l’Aliança, i al voltant del30% l’Hospital de Santa Maria.

Dr. Jaume Capdevila MasDirector gerent de l’Hospital

Universitari Arnau de Vilanova

Les urgències iels malaltscríticsDins del camp de les urgències, hiha un cert nombre de malalts quees consideren malalts crítics, béperquè estan en situació crítica,bé perquè ho poden estar, i que,per tant, són tributaris d’ingrés itractament en unitats especials decures intensives (UCI).

Una part d’aquests malalts pre-senten malalties agudes o cròni-ques aguditzades que afectenòrgans que comprometen fun-cions vitals (emergències), la qualcosa fa que necessitin suport vitalimmediat, moltes vegades demanera especialitzada i amb tec-nologia sofisticada (ventilaciómecànica, suport hemodinàmic,etc.). Aquest tipus de malalts esreben habitualment a les àreesd’urgències i ingressen ràpida-ment a l’UCI i en són exemplestípics els traumatismes greus, lainsuficiència respiratòria aguda ocrònica aguditzada, l’infart agutde miocardi, el xoc, el coma pro-fund, etc.

Hi ha un altre grup de malaltsconsiderats crítics, o que podenser-ho de manera sobtada, que,tot i que tinguin malalties greus,no tenen funcions vitals compro-

meses en aquest moment i noestan en situació de perill vitalimmediat. No obstant això, aquesttipus de malalts, a causa del perillpotencial de la seva malaltia,també necessiten o bé vigilància imonitorització especialitzada demanera continuada, o bé tracta-ments especials que són tributarisd’UCI, tot i que el seu ingrés noés sempre de caràcter immediat imoltes vegades es fa de maneradiferida. Exemples característicssón els traumatismes toràcics icranioencefàlics consideratsmoderats, alguns tipus d’infart demiocardi i l’angina de pit, situa-cions de coma no profund, etc.

Què passa amb els malalts crí-tics que arriben als serveisd’urgències? L’arribada a l’àread’urgències dels malalts crítics–entesos com ho hem definitabans– pot ser de dues maneres:a) malalts que arriben o són por-tats pels seus familiars (cotxe par-ticular, ambulància local no medi-calitzada, taxi, etc.), i b) malaltstransportats per algun sistemad’atenció mèdica urgent extrahos-pitalari (061, SEM, SAMU, etc.).En el primer cas, els malalts nohan estat valorats ni tractats prè-viament i és l’àrea d’urgències quifa la primera valoració inicial de lagravetat i la primera aproximaciódiagnòstica i terapèutica i, en fun-ció de la situació, decideix el destídel malalt. En el segon cas, elmalalt ja arriba valorat i amb untractament en marxa i l’àread’Urgències es fa càrrec delmalalt, continua el tractament iprograma les proves diagnòsti-ques pertinents i, com en el casanterior, decideix el destí delmalalt en funció de la seva situa-ció.

Hem de dir que a la majoriad’hospitals espanyols hi ha unaclara mancança de llits d’UCI, laqual cosa fa que en certes oca-sions l’ingrés d’un malalt crític nosigui possible, o no ho sigui demanera immediata, sinó desprésde diverses hores o, fins i tot,dies. Això fa que les àrees

d’urgències hagin de fer-se càrrectemporalment d’aquests malalts,la qual cosa en complica l’operati-vitat i agreuja la ja de per si sobre-saturada càrrega assistencial. Enalguns hospitals, la manca de llitsd’UCI és tan patent que les àreesd’urgències es veuen obligades amantenir un romanent continu demalalts crítics i, en alguns llocs,fins i tot, s’han configurat petitesunitats per atendre aquestsmalalts dins de la mateixa àread’urgències (unitats de semicrítics,unitats de reanimació, etc.).

Com és la situació dels malaltscrítics a Lleida? No difereix d’al-tres zones. L’àrea d’Urgències del’Hospital Universitari Arnau deVilanova habitualment està sobre-saturada i, amb relativa freqüèn-cia, la Unitat de Cures Intensivestambé es col·lapsa. La manca dedisponibilitat de llits d’UCI obligaque cert nombre de malalts críticshagin de romandre i ser tractats al’àrea d’Urgències, la qual cosaacaba repercutint negativamentsobre aquesta àrea, ja que n’a-greuja i empitjora la permanent icrònica sobrecàrrega assistencial.La conseqüència de tot això és –iho serà cada vegada més– unapèrdua en la qualitat assistencialdel malalt crític en la nostra zona.

És necessari, doncs, prendreconsciència d’aquest problema iintentar trobar solucions adients.Se m’acut que una mesura inevi-table ha de ser la de redimensio-nar novament l’UCI de l’HospitalArnau, atenent la demanda actuali preveient les futures necessitats,almenys a curt i mitjà termini.Només així podrem donar unaassistència de raonable qualitatals malalts crítics i no carregar demanera excessiva la ja elevadapressió assistencial que suportacontínuament l’àrea d’Urgències.

Dr. Àngel RodríguezProfessor titular de medicina. UdL

Hospital UniversitariArnau de Vilanova

La manca de llits d’UCIprovoca sovint l’ingrés demalalts crítics a Urgències

tat gràcies al Dr. Simon Marina a Bar-celona. L’any 1987 hi havia registrats19 bancs de semen en 9 comunitatsautonòmes i l’any 2001, 54 en 14comunitats.

En l’actualitat, les tècniques de mani-pulació de semen criopreservat es tro-ben plenament implantades, així com

med

icin

a d

’ava

ntg

ua

rda

13PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

◆ L’any 1983 es va comunicar el primerembaràs a partir d’un embriócriopreservat després d’una fertilitzacióin vitro, però va acabar en avortament

La criopreservaciód’ovòcits

i teixit ovàric

El 1948 Chang aconseguí un embaràsdesprés de congelació-descongelaciód’embrions en una conilla. La primeravegada que es té constància d’unembaràs humà, després d’inseminacióamb espermatozous humans criopre-servats, fou una fita aconseguida perBunge i Sherman el 1953.

L’any 1983 es va comunicar el primerembaràs a partir d’un embrió criopre-

servat (Trounson i Mohr), desprésd’una fertilització in vitro (FIV), encaraque acabà en avortament.

Els resultats de la criopreservaciód’ovòcits humans amb què s’haviacomençat a experimentar en la dècadadels vuitanta van ser força frustrants isemblava que no progressarien ade-quadament fins que a partir de l’any1997 Porcu, Fabbri, Tucker i altres

col·laboradors van aconseguir emba-rassos després de criopreservació-descongelació d’ovòcits humansimmadurs, madurats in vitro desprésde ser inseminats mitjançant la injeccióintracitoplasmàtica d’espermatozous(ICSI).

A l’Estat espanyol les primeres expe-riències amb semen congelat i el pri-mer Banc de Semen van ser una reali-

med

icin

a d

’ava

ntg

ua

rda

12

Es pot pensar que els intents de criopreservació ambfinalitats científiques són una cosa moderna i actual,

però hi ha experiments documentats des del segleXVIII, quan Spallanzani el 1776 va congelar

espermatozous amb l’ajut de neu i va aconseguir,després, que recuperessin la motilitat. A principis del

segle passat (1938), Jahnel va recuperar la motilitatd’espermatozous humans després d’haver-los

congelat a -196ºC.

Dr. Jordi Cortada i Robert · Centre d’Infertilitat i Reproducció Humana de Lleida

La criopreservació d’ovòcits i teixit ovàricestà indicada per a tècniques dereproducció assistida, per fer-la

simultàniament a una lligadura de trompesi per a les malalties que requereixen

tractaments infertilitzants

la criopreservació d’embrions, i pelque fa a la congelació d’ovòcits i teixitovàric, estan en fase d’experimentaciói consolidació molt positives.

Indicacions de la criopreservaciód’ovòcits i teixit ovàric

- Per a tècniques de reproduccióassistida:

• Propis de la parella• De donant- Simultàniament a una lligadura de

trompes- En malalties que requereixen trac-

taments infertilitzantsLa situació ideal per a una clínica de

reproducció assistida seria comptaramb bancs de gàmetes masculins ifemenins en proporcions similars perpoder realitzar la fecundació en elmoment considerat òptim des de lasituació de cada parella.

Malgrat les dificultats tècniques ilegals que avui en dia encara trobemper a la congelació d’ovòcits, la prime-ra indicació és quan s’utilitza per a úsde la parella mateixa en el cas dedones que han de ser sotmeses a trac-taments infertilitzants: radioteràpia,quimioteràpia o ovariectomia bilateral.També en el cas de dones joves quevulguin per diferents motius retardar lamaternitat i que, en previsió de dificul-tats més grans a causa de l’edat, deci-deixen preservar els seus òvuls i, pertant, la seva capacitat reproductiva.

La criopreservació de teixit ovàric ésuna altra possibilitat d’“emmagatze-matge” d’ovòcits, que en el momentde la descongelació ofereix dues pos-sibilitats: a) la maduració d’ovòcits invitro a partir d’ovòcits immadurs quesuporten millor la congelació i b) l’esti-mulació ovocitària in vivo desprésd’autotrasplantament del teixit ovàricconservat. Aquestes possibilitatspoden ser conflictives en el cas decerts tipus de càncer per la malignitatque, en alguns casos, fa perillar la via-bilitat del procés, i si l’edat de lapacient supera els 35 anys els percen-tatges d’èxit es redueixen considera-blement.

Tenint en compte la poca experiènciaque en aquest camp encara es té avuien dia, cal pensar que en el cas dedones molt joves es pugui esperar unavenç tècnic suficient en un espai detemps prou curt per quan arribin anecessitar-ho.

La recepció d’òvuls de donant perpart de dones amb absència de funcióovàrica congènita o adquirida, perme-tria que la criopreservació d’òvuls pro-vinents de voluntàries resolgués l’obli-gació de fecundar en el mateixmoment de la recuperació delsfol·licles, que obliga a tenir la parellareceptora lligada a un període concretde temps o a evitar l’obligació defecundar tots els ovòcits amb el semende la parella receptora.

Un últim cas de donant d’òvuls és ladona sotmesa a FIV, que fa donaciógenerosa dels seus ovòcits sobrants,que poden ser fecundats a partir d’unademanda.

Problemàtica actual entorn de lacriopreservació d’ovòcits i teixitovàric

El camp de la criopreservació degàmetes masculins és una realitatàmpliament experimentada i conegu-da des de fa unes quantes dècades;pel que fa a la congelació d’ovòcits iteixit ovàric ens enfrontem a una reali-tat molt més complexa.

Les dificultats tècniques de la conge-lació d’ovòcits es manifesten per la

presència d’un alt nombre d’anomaliesen el fus meiòtic i d’un baix índex defecundació. L’ús de crioprotectors enun procés de congelació lenta i des-congelació ràpida, més la utilització del’ICSI, han contribuït a resoldre els pro-blemes de congelació d’ovòcits enmetafase II.

La Comissió Nacional de Reproduc-ció Humana Assistida en el seu infor-me anual del 1998 opina, pel que fa alsnivells de seguretat d’aplicació d’a-questes tècniques, que “los procedi-mientos para determinar la ausenciade alteraciones genéticas y la posibili-dad de malformaciones congénitas noson distintos de los que se practicanen otras técnicas de reproducciónasistida”.

Ara bé, l’obstacle principal rau, pelque fa a l’Estat espanyol, en la Llei35/1988, que diu “no se autorizará lacrioconservación de óvulos con finesde reproducción asistida en tanto nohaya suficientes garantías sobre la via-bilidad de los óvulos después de sudescongelación”.

No podem tenir, per tant, experièn-cies àmplies en aquest camp, però síque podem assenyalar les possibilitatsque es neguen a un cert nombre dedones, que a diferència dels homessotmesos a tractaments infertilitzantsespecialment per causa oncològica,veuen limitats els seus drets a unapossible maternitat ja que no podenguardar els seus gàmetes. Existeix, pertant, una clara discriminació entre lespossibilitats a priori del semen i el tei-xit espermàtic, per una banda, i delsovòcits i el teixit ovàric, per l’altra.

Una raó més per defensar la criopre-sevació d’òvuls és evitar la necessitatde fecundar sempre en fresc, amb elsproblemes de coordinació que com-porta en el cas de donants, i moltespecialment per contribuir a la dismi-nució del nombre d’embrionssobrants, que passen a criopreserva-ció, gràcies a la possibilitat de fecun-dar en cada cicle només els que esnecessiten per a una transferència.

La Comissió Nacional de Reproduc-ció Humana Assistida, com l’opiniógeneralitzada de la comunitat científi-ca, semblen estar a favor d’una modi-ficació de la llei o, com a mínim, del’article que restringeix aquestes pràc-tiques per aconseguir que, d’unamanera controlada, es pugui experi-mentar en determinats centres amb lesgaranties suficients perquè es desen-volupin amb èxit. El ressò mediàtic queha tingut la polèmica entre el Ministeride Sanitat i la Clínica CEFER de Bar-celona, a pròposit d’un cas d’embaràsprovinent d’un òvul congelat, serviràper replantejar probablement algunsaspectes de la llei espanyola que hanquedat endarrerits.

És evident que sense experimentacióno es poden aconseguir progressos ique, com moltes vegades passa, lesnormatives queden desfasades res-pecte dels avenços socials i científics.

med

icin

a d

’ava

ntg

ua

rda

14

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

◆ La situacióideal per a unaclínica seriacomptar ambbancs degàmetesmasculins ifemenins

◆ El camp de lacriopreservacióde gàmetesmasculins ésuna realitatàmpliamentexperimentada

◆ La Llei 35/1988no autoritza lacrioconservaciód’òvuls per areproduccióassistida

◆ A diferènciadels homes,l’obstacle legalnega el dret auna possiblematernitat acertes dones

rep

orta

tge

17

AGENT ETIOLÒGIC PERÍODE D’INCUBACIÓ CLÍNICA

1. Bacillus cereus

Toxina d’incubació curta 1-6 hores Vòmits, diarrea en alguns pacients,(Toxina emètica) generalment sense febre.

Toxina d’incubació llarga 6-24 hores Diarrea, dolor abdominal i vòmits en alguns (Toxina diarreica) pacients, generalment sense febre.

2. Campylobacter jejuni / coli 2-10 dies, Diarrea (sovint amb sang), generalment, 2-5 dies dolor abdominal, febre.

3. Clostridium botulinum 2 hores-8 dies; Malaltia de severitat variable: diplopia, visiógeneralment, 12-48 h borrosa i debilitat; paràlisi descendent

i bilateral, que pot progressar ràpidament.

4. Clostridium perfringens 6-24 hores Diarrea, rampes abdominals i,rarament, vòmits i febre.

5. Escherichia coli

Enterohemorràgica 1-10 dies; Diarrea (sovint sanguinolenta), rampes (E.Coli 0157:H7 i d’altres) generalment, 3-4 dies abdominals (sovint severes), poca febre o gens.

Enterotoxigènica (ETEC) 6-48 hores Diarrea, dolor abdominal, nàusees; a vegades, vòmits i febre

Enteropatogènica (EPEC) Variable Diarrea, febre, dolor abdominal

Enteroinvasiva (EIEC) Variable Diarrea (a vegades sanguinolenta), febre, dolor abdominal

6. Listeria monocytogenes 9-32 hores; Diarrea aquosa, febre, cefalea, miàlgia la mitjana és de 20 hores i dolor abdominal

7. Salmonella (no Typhi) 6 hores-10 dies; Diarrea, sovint amb febre, i dolor abdominalgeneralment, 6-48 h

8. Shigella spp 12 h-6 dies; Diarrea (acostuma a ser sanguinolenta), sovint generalment, 2-4 dies acompanyada de febre i dolor abdominal

9. Staphylococcus aureus 30 minuts-8 hores, Vòmits i diarreageneralment; 2-4 h

10. Streptococcus Grup A 1-4 dies Febre, faringitis, infecció respiratòria alta, escarlatina

11. Vibrio cholerae

01 o 0139 1-5 dies Diarrea aquosa, sovint acompanyada de vòmit

N0 01 i no 0139 1-5 dies Diarrea aquosa

12. Vibrio parahaemolyticus 4-30 hores Diarrea

13. Yersinia enterocolitica 1-10 dies, Diarrea, dolor abdominal, sovint severgeneralment, 4-6 dies

14. Escòmbrids (histamina) 1 minut-3 hores; Envermelliment, mareig, cremor de boca i gola,generalment, <1h cefalea, simptomatologia gastrointestinal,

urticària, pruïja generalitzada

15. Bolets tòxics

Toxines d’acció ràpida (muscimol, 2 hores Vòmits i diarrea. La resta de símptomes varien muscarina, psilocybin...) segons la toxina (salivació, al·lucinacions,

confusió visual...)

Toxines d’acció més lenta 6-24 hores Diarrea i dolor abdominal durant 24 hores, (Amanita spp) seguits de fallida renal i hepàtica

16. Trichinella spp 1-2 dies, en la fase intestinal; Febre, miàlgia, edema periorbital, eosinifilia2-4 setmanes, en la fasesistèmica

17. Giardia lamblia 3-25 dies; Diarrea, nàusees, dolor abdominalla mitjana és de 7 dies

18. Crytosporidum parvum 2-28 dies; Diarrea, nàusees, vòmits, febrela mitjana és de 7 dies

19. Virus Norwalk 15-77 hores, Vòmits, rampes, diarrea, cefaleageneralment, 24-48 hores

20. Rotavirus / adenovirus 24-77 hores; Vòmits, nàusees, diarrea (febre)la mitjana és de 24-48 hores

Taula 1. Agent implicat segons la clínica i el període d’incubació

En els darrers temps n’ha augmentatla importància a causa de l’aparicióde nous patògens emergents i elscanvis en els estils de vida que hancomportat un increment de consumd’aliments fora de la llar i la prepara-ció en forma industrial (catering).

Es calcula que les toxiinfeccions ali-mentàries afecten cada any el 10%de la població en els països occiden-tals i actualment es considera queconstitueixen un dels principals pro-blemes de salut pública1.

L’objectiu d’aquest article és revisarel concepte actual de brot de toxiin-fecció alimentària, els principalsagents etiològics, la situació avui aCatalunya, la guia per a la investiga-ció epidemiològica i la importància dela correcta comunicació amb elsafectats i amb els mitjans de comuni-cació.

Concepte de brot detoxiinfecció alimentària

Es considera que un brot és la pre-sentació de dos o més pacients ambuna síndrome clínica similar que ini-cien símptomes després de consumirel mateix aliment si l’anàlisi epide-miològica implica aquest aliment coma font de la malaltia2. Així mateix, esrecomana investigar un sol cas enmalalties infreqüents com el botulis-me, intoxicació per bolets o intoxica-ció química2. Se subratlla la importàn-cia de l’anàlisi epidemiològica perquèsovint en les toxiinfeccions alimentà-ries no es disposen de mostres peraportar proves microbiològiquessobre els agents i les fonts d’infecció.

Tanmateix, actualment es consideraque els estudis epidemiològics analí-tics són una prova suficient per impu-tar causalitat o responsabilitat a unaliment o establiment comercial.

Per tant, les finalitats dels estudis deles toxiinfeccions són les següents2,3:

1) Realitzar una recerca etiològicaper identificar l’aliment implicat, elsagents causals, les fonts d’infecció iels factors contribuents. Un brot ésun incident amb gran repercussiócomunitària i s’ha d’esbrinar la causaque expliqui perquè un grup de per-sones han emmalaltit.

2) Establir mesures de control perevitar l’aparició de casos nous i pre-venir altres brots (eliminar els ali-ments responsables, corregir elsdefectes de manipulació i controlarels manipuladors portadors).

3) Ajudar a dirimir els conflicteslegals que es puguin generar entredeterminats establiments i els afec-tats.

4) Contribuir a la vigilància i l’anàlisiepidemiològica. Les dades obtingu-des a partir de totes les investiga-cions d’un territori indicaran els puntscrítics en la producció, el processa-ment i la preparació dels aliments, laqual cosa permetrà endegar progra-mes de control adequats.

El factor temps és un enemic de laqualitat amb què s’han d’estudiar lestoxiinfeccions alimentàries3. El perío-de de temps transcorregut des queun grup de persones consumeixenl’aliment fins que s’inicia l’estudi delbrot està relacionat amb fenòmensque poden comprometre la validesade l’estudi (memòria de les personesexposades, possibilitat d’obtenirmostres clíniques i d’aliments o pos-sibilitat de consum reiterat). Aquestinterval de temps és molt variable iestà en funció dels següents esdeve-niments: període d’incubació de lamalaltia; patogenicitat de l’agentinfecciós; temps que precisa el metgeper realitzar el diagnòstic i sospitarque és un brot6 (figura 1). La investi-gació s’inicia un cop han transcorre-gut tots aquests períodes i té l’objec-tiu d’explicar la causa que ha fet queuna proporció de persones exposa-des a uns aliments (cohort) hagiemmalaltit. És per això que la sevadetecció precoç resulta fonamentalper reduir al màxim el moment de l’i-nici de l’estudi. Així, pot resultar útiltenir en compte les principals síndro-mes, els períodes d’incubació i elsagents etiològics4.

Els principals agents etiològics

Els símptomes clínics, el possibleperíode d’incubació o el tipus d’ali-ment poden orientar la investigaciódel brot i àdhuc l’agent responsable4.Així, en períodes d’incubació inferiorsa una hora i amb predomini del vòmits’ha de pensar en una intoxicació perproducte químic; en períodes d’incu-bació d’1-7 hores, també amb un inicisobtat i predomini de la nàusea i elvòmit, cal pensar en Staphilococcusaureus, Bacillus cereus o intoxicacióper bolets de període d’incubaciócurt; en períodes d’incubació supe-riors a les 8 hores, amb predomini dela diarrea, el dolor abdominal i, devegades, la febre s’ha de pensar enuna etiologia bacteriana (Salmonella,Clostridium perfringens, Escherichiacoli, Campylobacter jejuni o Shigella);i en períodes d’incubació d’entre 24-48 hores, amb predomini de la nàu-sea i el vòmit i amb una evolució ràpi-da cap a la curació, s’ha de conside-rar l’etiologia per virus Norwalk-like.Tanmateix, altres agents presentensíndromes clíniques diferents i perío-des d’incubació molt superiors a les72 hores, com en el cas de l’hepatitisA, febre tifoide o brucel·losi (taula 1).re

por

tatg

e

16

Brots detoxiinfeccióalimentària

Dr. Pere Godoy · Professor titular de medicinapreventiva i salut pública

Les toxiinfeccions alimentàries són un conjunt demalalties que tenen la característica diferencial de ser

transmeses pels aliments. Aquestes malalties tenencom a causa microorganismes o les seves toxines

que troben en els aliments suport per a la sevamultiplicació o alliberació i, a més, donen símptomes

predominantment digestius.

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

◆ Es calcula queaquests brotsafecten cadaany el 10% dela població enels païsosoccidentals

rep

orta

tge

19

hores, que poden donar la clau dela font comuna.

- Data i hora dels primers símpto-mes i la presència dels signes isímptomes de la malaltia (nàuse-es, vòmits, dolors abdominals,diarrea, nombre de deposicions,tenesme, calfreds, febre i altresmanifestacions clíniques).

- Aliments consumits amb anteriori-tat a l’inici de la malaltia, almenys72 hores abans.

D’altra banda, aquest és un momentideal per obtenir mostres clíniques.Les persones, en la fase aguda de lamalaltia, col·laboren més i, a més,determinats patògens només espoden detectar al cap de pocs diesque hagi aparegut la malaltia.

2) Verificació de l’existència del

brot De vegades, la informació aportada

durant la comunicació inicial palesaràl’existència del brot pel nombre depersones que presentin els mateixossignes i símptomes coincidint en eltemps. Tanmateix, quan hi ha poquespersones afectades o que resideixenen diferents municipis o en casos demalalties que es transmeten fàcilmentde persona a persona pot ser mésdifícil confirmar el brot de toxiinfec-ció.

Per això, tan aviat com sigui possi-ble es farà una avaluació preliminarde les dades per verificar l’existènciad’associacions temporals, de llocs ode característiques personals delspacients que compleixen la definicióde cas del brot.

Les associacions temporals es refe-reixen a l’inici dels casos en el decursd’unes hores o dies concrets. Si l’ex-posició ha estat comuna i fa referèn-cia a un aliment, els casos hauriend’iniciar simptomatologia en un inter-val de temps corresponent al del perí-ode d’incubació (màxim i mínim) del’agent sospitós. Una regla pràctica

per constatar aquest origen comú ilocalitzar la data del consum consis-teix a restar al primer i l’últim cas, res-pectivament, el mínim i el màxim delperíode d’incubació de la malaltiasospitosa descrit a la literatura cientí-fica. Aquest mètode descriptiu s’hautilitzat en un brot recent per virusNorwalk a la ciutat de Lleida per loca-litzar la data del consum (figura 6)9.

Les associacions de lloc tambépoden establir-se per la compra d’ali-ments en un mateix establiment o perassistir al mateix esdeveniment. Lesassociacions respecte a les caracte-rístiques personals, farien referència aaltres experiències comunes compoden ser menjar el mateix aliment,

Figura 1. Toxiinfeccions alimentàries. Importància delfactor temps

Figura 2. Evolució temporal dels brots de TIA. Catalunya 1990-1999

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

◆ La detecció delsbrots l’han defer els metgesen exercici

◆ A la pràctica, laprimera sospitaprové delscol·legis

Situació a Catalunya

En el període 1990-1999 s’handetectat 1.075 brots de toxiinfeccionsalimentàries. Aquests brots van com-portar 16.344 malalts, 1.166 hospita-litzacions i set morts. La distribucióanual va anar d’un mínim de 74 brotsl’any 1990 a un màxim de 136 brotsl’any 1999. Es detectà un cert incre-ment del nombre anual de brots, queés atribuïble, en part, a una millora enel seu procés de detecció i investiga-ció (figura 2)2.

En el 60,4% dels brots investigatses va aïllar l’agent etiològic responsa-ble. Salmonella sp va ser la causamés freqüent (85,5%), seguit detòxics (3,4%), Staphiloccocus areus(3,2%) i Clostridium perfringens(3,1%) (figura 3)2. En un 39,6% delsbrots no es va poder determinar l’a-gent etiològic. Aquest percentatge éssimilar i àdhuc inferior al d’altres paï-sos4-7. Així, als Estats Units, en ladarrera avaluació, el percentatge debrots d’agent desconegut va ser del68%7. Tanmateix, en els propers anysaquest percentatge es reduirà dràsti-cament en incorporar tècniques delaboratori per a la detecció de virus,que són els principals responsablesdels brots d’etiologia desconeguda.Així, a la nostra regió de Lleida, en elsdarrers mesos, s’han pogut investigardiversos brots per virus Norwalk-like8,9.

Quant a l’aliment vehiculador, s’hade destacar que els ovoproductesencara constitueixen l’aliment ques’ha implicat en més brots, seguit delpeix i el marisc (12,6%) i la rebosteria(9,1%) (figura 4). Els llocs on méssovint s’han presentat aquests brotshan estat l’hostaleria i l’àmbit familiar,amb un percentatge molt similar,seguit de l’àmbit escolar (figura 5)2.

Guia per a la investigació d’unatoxiinfecció alimentària

Les etapes de la investigació d’unbrot epidèmic impliquen la detecció iconfirmació de la sospita del brot, laformulació d’una hipòtesi sobre laseva causalitat, la planificació i l’exe-cució de l’estudi que cal seguir, l’anà-lisi epidemiològica de les dadesobtingudes per acceptar o rebutjar lahipòtesi i la realització d’unes conclu-sions i recomanacions2,3. Per estudiartots aquests aspectes cal unacol·laboració estreta entre els metgesassistencials, els metges epidemiò-legs, els veterinaris, els farmacèutics iels microbiòlegs3.

1) Detecció i confirmació de la sos-pita del brot

La detecció dels brots l’hem de ferels metges en exercici. No obstantaixò, a la pràctica, la primera sospitaprové dels directors de col·legis, elsresponsables de cases de colònies,

els organitzadors d’àpats col·lectius,els particulars afectats o els respon-sables de menjadors col·lectius. Pertant, aquest és el primer contactedels afectats amb el sistema sanitari iun aspecte vital de la investigació7.

Durant aquesta conversa inicial ambels afectats, s’ha de preguntar sobrela filiació d’altres persones que assis-tiren a l’àpat sospitós i de les perso-nes malaltes amb la mateixa síndro-

me clínica4,5. És recomanable registraruna informació mínima i uniforme pera cada malalt, però s’ha de deixarque la persona pugui descriure laseva malaltia i els aliments i esdeve-niments que cregui que hi estanassociats. Mai no s’han de suggerirles respostes. Per tant, cal preguntarper:

- Visites, viatges o reunions ques’hagin efectuat les últimes 72

rep

orta

tge

18

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

Salmonella: Carn de pollastre i carn roja. Ous. Llet.

Staphylococcus aureus: Aliments molt manipulats durant la seva prepara-ció, sense cocció o després de la cocció. Derivats làctics.

Campylobater jejuni: Carn d’aviram i carn roja. Llet i aigua.

Bacillus cereus: Cereals, aliments dessecats, derivats làctics, carns, espè-cies i vegetals.

Vibrio parahaemolyticus: Peixos, marisc.

Clostridium perfringens: Carns, aliments dessecats, espècies, vegetals.

Yersinia enterocolitica: Carn de porc i d’aviram. Llet.

Escherichia coli: Carns.

Taula 2. Principals fonts d’alguns organismes causantsde TIA

Taula 3. Anàlisi d’una taula de 2 x 2 en un estudi decohorts retrospectiu

Taula 4. Càlcul de l’aliment implicat en una toxiinfeccióalimentària ocorreguda a la ciutat de Tàrrega10

rep

orta

tge

21

orientació, es recomana entrevistartots els exposats si no són més de100. Si n’hi hagués un nombre supe-rior, es podria obtenir una mostrarepresentativa (aleatòria, sistemàtica,estratificada o per conglomerats) apartir de la llista nominal. La mida d’a-questa mostra i la fracció de mostreigpot ser variable i, en part, la condicio-narà la disponibilitat d’entrevistadors iel temps per fer l’estudi. En general,es preferible que la recollida de dadessigui curosa i detallada, malgrat queaixò suposi no entrevistar una pro-porció gran d’exposats.

d) Obtenció de mostres clíniques:és important obtenir mostres durantels dos primers dies del quadre clínic,i abans que el pacient comenci aprendre alguna medicació. Tanma-teix, les mostres preses amb poste-rioritat també poden ser útils. Enaquest cas, cal anotar el tipus demedicament i les dosis. El tipus demostra dependrà del quadre clínic.En malalties amb predomini de la dia-rrea i un possible període d’incubacióintermedi (8-72 hores) s’obtindràfemta. Aquesta és, amb diferència, lamostra més corrent. En els casos enquè predominin els vòmits i es preve-gi un període d’incubació curt (1-8hores), es poden recollir mostres d’a-quest espècimen. En pacients ambfebre o que tinguin malalties greus(botulisme) o de possible etiologiavírica, també es poden obtenir mos-tres de sang4.

e) Planificació i execució de la visitaa l’establiment: en el cas que l’alimentresponsable hagi estat cuinat en unestabliment de restauració, s’hauràd’entrevistar el responsable i elsmanipuladors d’aliments. Tambés’hauria d’analitzar el risc de cada ali-ment, recollir mostres i investigar lesfonts d’infecció i els mecanismes decontaminació.

6) Anàlisi epidemiològica de lesdades

La informació que s’ha obtingut apartir dels qüestionaris permet elabo-rar la corba temporal epidèmica iconèixer l’associació entre els diver-sos aliments consumits i la malaltia2,3.

a) La corba temporal epidèmica esconstrueix sobre uns eixos de coor-denades. A l’eix d’abscisses, s’as-senyala el temps en hores que hatranscorregut des del moment de laingesta. A l’eix d’ordenades, s’assen-yala el nombre de casos. Com s’ob-serva a la figura 6, la representacióque s’obté mostrarà un tipus decorba en què els casos se situenentre el període d’incubació mínim imàxim de la malaltia que es tracti.Quan apareixen casos amb períodesd’incubació superiors al màxim teò-ric, poden explicar-se per un consumposterior de l’aliment o per ser casossecundaris de transmissió de perso-na a persona.

b) Estudi de l’associació entre elsdiversos aliments consumits i la

malaltia. Com s’ha assenyalat ante-riorment, hi ha dos tipus possiblesd’estudis.

Si es fa un estudi de cohorts retros-pectiu, es pot estimar la incidènciaamb què ha aparegut la malaltia encadascuna de les cohorts. La cohortexposada la formen els que han men-jat un determinat aliment i la cohortno exposada, els que no l’han menjat.Un cop es coneix el nombre demalalts i no malalts en cada cohort,les dades s’introdueixen en una taulade 2 x 2 com la que es mostra a la

taula 3. La proporció a/a+b és laincidència de la malaltia en els expo-sats (Ie), mentre que la proporcióc/c+d és la incidència de la malaltiaen els no exposats (Io).

Si en els exposats a un aliment laincidència de la malaltia és més altaque en els no exposats, cal pensarque hi ha associació entre l’alimenten qüestió i la malaltia. La mesuraque relaciona aquestes dues incidèn-cies és el risc relatiu (RR): RR= Ie/Io.

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

Figura 5. Àmbit de producció dels brots de TIA. Catalunya 1990-1999

Figura 6. Corba epidèmica de presentació de casos en un brot de toxiinfecció alimentària per virus Norwalk-like

rep

orta

tge

20

tenir la mateixa edat, sexe o ocupa-ció.

3) Formulació de la hipòtesiTenint en compte les associacions

establertes o suggerides per la inves-tigació fins a aquest moment, s’ha deformular una hipòtesi que justifiqui unestudi més complex i detallat i per-meti realitzar activitats de control. Elssímptomes clínics dels malalts, l’ali-ment sospitós (taxa d’atac més alta) iel període d’incubació poden orientarsobre l’etiologia probable del brot(taules 1 i 2). En general, la hipòtesihauria d’explicar el tipus de malaltia,els vehicles (aliments), la data i el lloc(establiment) del consum, el lloc i lamanera de contaminació, la poblacióexposada i altres relacions causals2,3.

4) Instauració de mesures de con-trol

Aquestes mesures s’han d’instauraral més aviat possible, segons hipòte-sis plausibles, sense esperar elsresultats de tota la investigació.Aquest aspecte adquireix unaimportància especial en casos demalalties greus (botulisme), amb pos-sibilitats de propagació (shigel·losi) oquan la població exposada és moltsusceptible, com és el cas de nens,malalts o avis.13,17,18

El tipus de mesura vindrà determi-nada per l’agent etiològic sospitós,els vehicles implicats o la distribuciódels aliments preparats. En menja-dors col·lectius poden aplicar-semesures com: evitar la producció del’aliment sospitós; modificar les ope-racions, com ara cuinar aliments adeterminades temperatures, o servir-los amb rapidesa.

5) Planificació i execució de lainvestigació

Per confirmar o refutar les hipòtesisenunciades s’ha de realitzar un estu-di que permeti obtenir la informaciópertinent.

Els tipus de dissenys utilitzats sónvariables: cohorts retrospectives,casos i controls, i totes les possibili-tats de dissenys híbrids. L’elecció del’estudi està en funció del tipus d’ex-posició (puntual o consum reiterat) idel període d’incubació de la malaltia.

En brots de període d’incubaciócurt (no superior a 72 h), quan lainvestigació s’inicia ràpidament i, engeneral, quan la població exposadaestà molt ben delimitada, el dissenymés recomanable és el de cohortsretrospectives, ja que permet calculardirectament les taxes d’atac diferen-ciades per l’exposició a cada aliment,així com el risc relatiu.

En malalties de període d’incubacióllarg (febre tifoide, hepatitis A o bru-cel·losi) i quan no hi ha una exposiciópuntual per a tots els casos, s’utilit-zen els estudis de casos i controls odissenys híbrids3.

Els aspectes que s’hauran de teniren compte a l’hora de realitzar l’estu-

di són:a) La població de risc: determinar

aquesta població resulta imprescindi-ble per fer un estudi de cohortsretrospectiu i obtenir mostres aleatò-ries d’exposats. Si no n’hi ha, s’hande localitzar els casos addicionals ifer una llista de controls potencialsper realitzar un estudi epidemiològicde casos i controls.

b) L’instrument per recollir la infor-mació (qüestionari): l’ideal és utilitzarqüestionaris per a entrevista perso-nal12. L’entrevista telefònica dónaresultats fiables i és especialment útilquan els exposats resideixen en dife-rents municipis, ja que permet estal-viar temps i desplaçaments. Elsqüestionaris que omplen els mateixosafectats és una possibilitat que es pottenir en compte en els casos depoblacions voluminoses, amb unnivell cultural acceptable, i quan noes disposa ni de temps ni de personalper a la recollida de dades (exemple,toxiinfeccions en menjadors universi-taris o instituts de secundària). Enaquests casos, es recomana donarunes instruccions mínimes peremplenar el qüestionari, que ha depermetre respostes clares i no induira errors.13-15, 23

c) Recollida de la informació: com a

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR Figura 3. Etiologia dels brots de TIA. Catalunya 1990-1999

Figura 4. Aliments vehiculadors en els brots de TIA. Catalunya 1990-1999

◆ Determinar lapoblació de riscresultaimprescindibleper fer unestudi decohortsretrospectiu

◆ L’entrevistatelefònica dónaresultats fiablesi és útil quan elsexposatsresideixen endiferentsmunicipis

rep

orta

tge

23

i les preocupacions que perceben elspacients, els grups d’afectats i elsmitjans de comunicació s’acosti almàxim al documentat pels estudisepidemiològics.

Per això, quan es fa comunicació ensituacions de brots s’han de respec-tar tres principis11: acceptar que elque percep el públic i els pacientssón fets reals; És fonamental crearconfiança i credibilitat en els sanitarisque fan els estudis; i reconèixer quela comunicació és una habilitat querequereix coneixements, preparació ipràctica.

En aquesta línia, s’ha d’intentar:incorporar en la comunicació tots elspunts de vista (pacients, col·lectius,establiments, indústria i Administra-ció); donar un tractament respectuósi una resposta a tots el requerimentsd’informació; subministrar informacióclara, oberta i sincera sobre el que“es coneix” i el que “no es coneix”; iintentar que totes les recomanacionsi informacions les faci un únic interlo-cutor.

Hem d’acceptar l’aspiració socialde rebre respostes clares i informa-des en situacions que afecten la salutde la comunitat. Abordar adequada-ment aquesta aspiració de la nostracomunitat és una qüestió de bonavoluntat, però també d’una correctaformació en el camp de la comunica-ció dels mateixos sanitaris.

Bibliografia1. Käferstein, F.; Abdussalam, M.“Food safety in the 21st century”. BullWHO 1999; 77: 347-51.2. Álvarez, J.; Camps, N.; Martínez,AI.; Orcau, A. Protocol de prevenció icontrol de brots de toxiinfecció ali-mentària. Barcelona: Departament deSanitat i Seguretat Social, 2000.3. Arqués Surinach, J.; Bellsolell Ros,I.; Ciruela Navas, P.; Cugat Pujol, G.;Ferrer Escobar, D.; Garrido Morales, P.et al. Guia per a la prevenció i el con-trol de les toxiinfeccions alimentàries.Barcelona: Departament de Sanitat iSeguretat Social, 1992.4. Centers for Disease Control andPrevention. “Diagnosis and manage-ment of foodborne illnesses: a primerfor physicians”. MMWR 2001; 50 (RR-2): 1-68.5. Long, S.M.; Adak, G.K.; O’Brien,S.J,.; Gillespie, I.A. “General outbreakof infectious disease linked with saladvegetables and fruit, England andWales, 1992-2000”. Commun DisPublic Health 2002; 5: 101-5.6. Daniels, N.A.; Mackinnon, L.; Rowe,S.M.; Bean, N.H.; Griffin, P.M.; Mead,P.S. “Foodborne disease outbreaks in

United States schools”. PediatricInfectious Disease Journal 2002; 21:623-87. Centers for Disease Control andPrevention. Surveillance for foodbor-ne-disease outbtreak - United States,1993-1997. 1-63.8. Godoy, P.; Torres, J.; Guix, S.; Prat,A.; Alsedà, M.; Domínguez, A.; Bosch,A.; Salleras, Ll. “Toxiinfección alimen-taria por ostras causada por virusNorwalk-like”. Med. Clin. (Barc.) 2000;114: 765-8.9. Godoy, P.; Prat, A.; Alsedà, M.;Torres, J.; Domínguez, A.; Salleras, L.“Toxiinfección alimentaria por virusNorwalk-like genogrupo II”. Med. Clin.(Barc.) 2002. 119: 13-15.10. Godoy, P.; Artigues, A.; Usera,M.A.; González, Pablo N.; Agustí, M.“Brote de toxiinfección alimentaria porconsumo de espaguetis a la carbona-ra causado por Salmonella enteriti-dis”. Enf. Infecc. Microbiol. Clin. 2000;18: 257-61.11. Bennet, P. “Understanding res-ponses to risk: some basic finding”. A:Bennet, P.; Calman, K. Risk communi-cation and public health. New York:Oxford University Press, 1999: p 3-19.

Actual

Sol.li

citi-h

o

sense

compro

m�s

973 28 95 02

rep

orta

tge

22

Un exemple pràctic d’aquest càlcules pot observar en la taula 4, que pre-senta els resultats d’una toxiinfeccióalimentària per salmonel·la ocorregu-da a la ciutat de Tàrrega10.

Però amb aquesta mesura no éssuficient per conèixer si des del puntde vista epidemiològic hi ha associa-ció entre el consum d’un determinataliment i l’aparició de la malaltia, jaque podria ser que la distribució delscasos entre els exposats i els noexposats l’expliqués l’atzar. Per des-cartar aquesta possibilitat cal calcularl’interval de confiança del RR i cons-tatar que el límit inferior és superior a1 (a la taula 4 es por observar que ellímit inferior de l’aliment implicat, elsespaguetis és 1,5) o fer una prova designificació estadística (chi quadrat)que ens indicarà amb quina probabi-litat (p) la distribució la pot explicarl’atzar2,3.

Quan és un estudi de casos i con-trols no es poden comparar incidèn-cies, ja que es parteix de malalts i nomalalts. Llavors, el que es cerca encadascun d’aquests col·lectius és lafreqüència d’exposició (consum d’undeterminat aliment).

En aquesta situació la mesura d’as-sociació que s’ha d’utilitzar és l’oddsratio (OR)3, que té una interpretacióequivalent al RR i que segons lanomenclatura de la taula 3 es caculaOR= ad/bc.

Quan es troben valors d’OR o derisc relatiu alts en més d’un aliment,cal pensar en dues possibles explica-cions: que realment hi hagi dos ali-ments contaminats. O que, en analit-zar les dades, es produeixi un biaixde confusió. Per conèixer quina deles dues explicacions és la més

correcta, cal utilitzar tècniques d’anà-lisi epidemiològica específiques, coml’anàlisi estratificada de Mantel-Haenszel o la regressió logística.Sense entrar en la metodologia d’a-questes tècniques, cal assenyalarque amb aquests mètodes el que s’a-consegueix és eliminar el biaix deconfusió i conèixer quin és l’alimentque realment està associat a la toxiin-fecció.

7) Conclusions i elaboració de l’in-forme

Per elaborar unes conclusions ade-quades sobre l’etiologia (agent cau-sal) i el vehicle de transmissió (alimento aliments implicats), s’han de teniren compte, a més del RR o l’OR, elsresultats de laboratori, la clínica que

han presentat la majoria delspacients, les dades obtingudes sobreel procés de manipulació i les pràcti-ques dels manipuladors. Només con-siderant de manera adequada totsaquests aspectes, se senten lesbases per arribar a conèixer l’etiolo-gia i els factors contribuents d’un brotde toxiinfecció alimentària4-6.

Finalment, un cop s’ha investigat elbrot, s’han de fer recomanacionsespecífiques per prevenir nous episo-dis i elaborar un informe que reflectei-xi adequadament tots els factors rela-cionats amb l’aparició del brot itambé les actuacions sanitàries ques’han dut a terme per a la investiga-ció3.

A partir d’aquests informes espoden conèixer els agents causals,els aliments i els factors contribuentsmés freqüents en cada comunitat, laqual cosa és fonamental per orientarde manera correcta les actuacionspreventives que siguin necessàriesper disminuir-ne la seva incidència. Amés, també s’ha de tenir en compteque com a documents administratiusque són, poden ajudar a dirimir elsconflictes legals que pugin derivar-se.

La comunicació amb elsafectats i els mitjans decomunicació

En el decurs dels brots epidèmics,com en altres situacions de crisi queafecten la salut pública, és habitualque es generin conflictes i descon-fiances envers les actuacions que esduen a terme11 i, sovint, la confiançaen els mateixos sanitaris pot resultarafectada.

L’objectiu de la comunicació en elsbrots epidèmics i en situacions decrisi en general és intentar que el risc

Figura 7. Toxiinfeccions alimentàries i estudis de cohorts retrospectius

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

◆ És fonamentalcrear confiançai credibilitat enels sanitarisque fan elsestudis

◆ La comunicacióés una habilitatque requereixconeixements,preparació ipràctica

funcionament dels reials col·legis, cre-ats durant la segona meitat del 1700.En canvi, l’exercici mèdic estava moltfet malbé. Això preocupava Graells i envolgué deixar constància escrita.

En aquell temps de la guerra delfrancès –encara que aquest és un fetancestral en el nostre país–, els poblesacostumaven a tenir fortes rivalitatsamb les localitats veïnes i no volien seratesos pels metges que hi exercien.Els malalts, amb molta sort, haviend’esperar la visita de facultatius queresidien en localitats massa llunyanes,amb els inconvenients i perjudicis que

això comportava per a la salut indivi-dual i col·lectiva.

Aquesta situació conduí Graells acopsar que la necessitat més urgentde la societat mèdica provincial ideadaper ell era arreglar i distribuir els partitsmèdics i els salaris dels metges d’a-cord amb les característiques de lespoblacions i el seu nombre d’habi-tants. També s’havia de tenir en comp-te la distància que hi havia entre lespoblacions. D’aquesta manera, s’a-conseguiria que els metges visquessindignament sense la necessitat d’acudira altres negocis que els poguessin dis-

treure dels malalts i l’estudi.L’estat real de l’exercici mèdic, tal

com el veia Graells a començamentsdel segle XIX, era segons la seva prò-pia expressió el següent: “Poco dinero,poca salud”.

En aquest sentit, tots els poblesvolien tenir un metge esclavitzat i queels servís, a més, sense cobrar. Aixòfeia que els metges, veient que nopodien sortir de la misèria amb el sala-ri d’un, de dos o de tres pobles al seucàrrec, procuraven per tots els mitjanspossibles augmentar l’extensió delpartit mèdic, fins al punt de sobreca-rregar-se de feina i no poder assistir béa cap.

L’exercici de la medicina s’havia con-vertit en un mer tràfic de persones, quevivien en contínua agitació. Els faculta-tius semblaven més correus de gabi-net que no metges, sempre asseguts ales mules, corrent d’un poble cap a unaltre per fer visites als malalts de sim-ple compliment i no complir amb cap.

Com a conseqüència d’aquestafrenètica activitat, en acabar la jornadano els quedava ganes d’agafar un llibreper rectificar les idees i consultar elsdubtes, tan freqüents en l’exercicid’una activitat tan complexa com lamedicina. Graells compara aquestaforma tan dura de treballar al nostrepaís, pràcticament sense beneficis,amb les grans recompenses i guanysque rebien els metges anglesos delseu temps, fins al punt que la majoriamorien rics.

Les societats mèdiquesprovincials i la seva estructura

Segons Graells, el metge tenia ungran desprestigi social i la gent preferiaacudir als intrusos perquè els costavamés barata l’assistència. També laconducta reprovable de molts metgeshavia ajudat al seu menyspreu social.

Considerant l’home com un éssersocial per naturalesa, creia que l’úniccamí possible de progrés professionalera la unió dels metges per formarsocietats, confraries, col·legis, gremis,etc. Veia especialment patètic el casdels metges rurals, els quals un cop lli-cenciats i instal·lats al lloc de treballrestaven completament aïllats delscol·legues i portaven una vida ana-corètica. Per arreglar aquesta situació,Graells projecta la creació de les socie-tats mèdiques provincials.

En la major part del regne, els metgestenien assegurat el salari a través deconvenis que signaven amb els pobleson anaven a exercir. Però, si bé d’a-questa forma s’asseguraven la vidatemporalment, la tranquil·litat aconse-guida era, en general, més teòrica quereal, ja que molts pobles els pagavenpoc, tard, malament o mai; a més, erenmolt poc considerats i se’ls coneixiacom a servents o criats de vila, esclauscom el pregoner o el duler, etc. I el que

his

tòri

a

25PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

Hi ha hagut organitzadors de l’exercicimèdic que són prou coneguts per lapetjada que van deixar les seves ideestransformadores de la medicina i laseva pràctica. En tenim exemples demetges catalans il·lustres, com van serPere Mata i Fontanet (Reus, 1811-Madrid, 1877), en el camp de la períciaforense; o bé el lleidatà de Guissona imetge de cambra de Ferran VII, PereCastelló i Ginestà (Guissona, 1770-Madrid, 1850), qui va aconseguir unifi-car la medicina i la cirurgia amb el seuconegut Reglamento de 1827, va intro-duir en els col·legis de Cirurgia l’en-senyament de la medicina interna i vafer possible la titulació de metge cirur-già, fet que va durar fins a la reformade 1843.

Altres metges de menys volada, itambé del segle XIX, es van preocupard’aquesta faceta reglamentadora del’exercici mèdic, com els lleidatansIgnasi Graells (Balaguer, 1775- Caldesde Montbui, 1856), rigorós contempo-rani de Pere Castelló; i Martí Castells(Almenar, 1813- Barcelona, 1887). Elsdos ens han deixat obra escrita sobreaquest aspecte professional de lamedicina del seu temps, tan malmesasegons ells.

L’obra que analitzem d’Ignasi Graellsi Farré tracta del seu projecte de refor-ma de la medicina. Va ser editada aMadrid el 1815 i anava dirigida especí-ficament als metges –no als cirur-gians– perquè ell mateix aleshoresexercia la professió a Carabanchel deAbaxo. La difusió que es donà aaquest petit llibre de 64 pàgines, pos-sibilità que també es pogués adquirir ala província de Lleida, a la llibreria Oli-vares de Cervera i a la de la víduaEscuder de Lleida1.

Coincideix la data d’edició amb elretorn de Mallorca de Pere Castelló,lloc on va estar refugiat fins al 1814durant la guerra de la Independència, i

on no deixà l’exercici si ho jutgem pelcertificat d’un cas d’epilèpsia quesignà el 1813 conjuntament amb elmetge militar Antoni Almodóvar i eldirector del Col·legi de Cirurgia dePalma, Bartolomé Bover (Apèndixdocumental).

Tornant a Ignasi Graells, va nàixer aBalaguer el 26 de gener de 1775. Elsseus pares, Ramon Graells i Falguera iFrancesca Farré i Ribera, eren oriündsde Tornabous. El seu oncle i padrí debateig, Ignasi Graells i Falguera, germàdel seu pare, exercia la medicina a laPrenyanosa (Segarra, bisbat de Solso-na)2. Amb aquest antecedent mèdicfamiliar directe, Graells deixà també unfill metge –Marià de la Pau Graells iLaguera–, que fou a més un reconegutnaturalista3.

Va morir a Caldes de Montbui el 6 dejuny de 1856, lloc on va dirigir lesfamoses termes a partir del 1823, anyen què publicà alguns dels principalselements dissolts en les seves aigües.A partir d’aleshores i fins a l’arribadadel doctor Martí Castells com a noudirector l’any 1878, no es van fer mésavenços en el coneixement científicdel balneari. Castells, en reconeixe-ment de la tasca hidroteràpica de Gra-ells, es lamentava que els hereus d’a-quest no haguessin publicat els seusúltims manuscrits, els quals li hauriendonat celebritat i també al doctor Bro-quetas, metge de la localitat molt apre-ciat i realçat per Graells4. Rafel Bro-quetas s’havia graduat a Cervera l’any1775 i era fill del també metge de Cal-des, Josep Broquetas.

El perquè del llibre de Graells

L’autor escriu el seu projecte dereforma de l’exercici de la medicina–no de la cirurgia– a principis del segleXIX, època en què la cirurgia haviaadquirit una gran prosperitat arran del

his

tòri

a

24

L’exercici de la medicina acomençaments del segle XIX

Drs. Manuel Camps i Surroca i Manuel Camps i Clemente

Si, actualment, com hem vist al ‘Butlletí’ anterior através de la crònica sobre “La recerca a les facultatsde Medicina”, el que preocupa en el món universitari

és l’organització de la investigació mèdica en el nostrepaís, el que inquietava els metges progressistes delsegle XIX, dins i fora del cercle de la universitat, era,sobretot, com calia estructurar l’assistència primària

als malalts dels pobles i les ciutats de l’Estat.

A la imatge de la dreta, bust de bronze delDr. Castelló que li dedicà la reina Isabel II,

que també li concedí els títols queconsten en el peu de pedra. El bust està

situat al municipi de Guissona.

◆ L’exercici mèdicestava fetmalbé aprincipis delsegle XIX i hoconstata elllibre del Dr.Graells

◆ L’estat real del’exercici mèdicera de “pocodinero, pocasalud”, segonsl’autor

his

tòri

a

27

- La vigilància de la salut pública.Tots els metges hauran de comunicartrimestralment als seus directors departit mèdic l’estat de salut dels seuspobles d’una forma estadística: nom-bre de malalts i de morts, causes demort, estat de l’atmosfera, etc. La notí-cia es traslladarà a la junta representa-tiva i aquesta ho comunicarà a la juntaprovincial de sanitat.

Els metges dels pobles tenen l’obli-gació de comunicar als caps de partitels indicis d’epidèmia que observin,amb la finalitat que aquests anomeninuna comissió de dos metges de renomi experiència reconeguda, amb l’encà-

rrec d’inspeccionar l’epidèmia acom-panyats del metge del poble, i d’elabo-rar un informe sobre les causes i elsprocediments curatiu i preventiu. Acteseguit, serà convocada junta extraor-dinària per decidir el pla que cal seguiri comunicar-lo a la junta de sanitat delcap de partit. Aquest procediment noera nou, com vam comprovar en l’e-pidèmia de Castelldans del 17226.

Si malgrat la lluita, l’epidèmia s’esténa altres pobles, la junta comissionaràquatre metges de fama que se suma-ran als tres anteriors i estudiaran totsplegats la malaltia i les formes de com-batre-la. Després, elaboraran un infor-

me que adreçaran a la junta provincialde sanitat perquè aquesta el transmetisetmanalment al governador.

Tots aquests metges forans, com ainspectors d’epidèmies, seran hostat-jats pels justícies dels pobles amb lesdespeses a costa del comú.

En cas de dubte sobre el diagnòstic,el tractament i les complicacions del’epidèmia, la junta representativa con-vocarà junta extraordinària i aquestatransmetrà les valoracions al Tribunaldel Protomedicat; i si fos necessari, ales universitats, els col·legis, lesacadèmies i les societats mèdiquesdel regne per demanar-los el seu con-sell.

- La promoció de la cultura mèdica icientífica dels professionals. Es consi-dera molt important l’estímul del treballi la formació intel·lectual dels metges,mitjançant l’oferiment de premis, lapromoció de l’herborització i l’anàliside les aigües minerals. També és con-venient el cultiu de la relació amb lesacadèmies i societats mèdiquesespanyoles i de l’estranger, així com lasubscripció en periòdics de medicina iciències auxiliars que es publiquin forad’Espanya. Graells considera impor-tant comissionar dos o tres metgesavantatjats amb la finalitat de fer unresum d’aquestes revistes i publicar-losota el títol de Colección periódica delas notícias y descubrimientos concer-nientes al arte de curar. Finalment, pro-mou la formació d’una biblioteca d’o-bres selectes que per la seva raresa idificultat d’adquisició puguin restar al’abast dels metges interessats a llegir-les.

La provisió de places i la sevarelació amb els ajuntaments

És coneguda la importància delsajuntaments en l’exercici mèdic delnostre país i en els salaris dels metgesi cirurgians. En tenim documentaciódes de l’edat mitjana i un seguit de tre-balls publicats sobre el tema.

Graells ens exposa les seves ideessobre l’organització dels partitsmèdics, atenent el nombre d’habitantsi les distàncies entre els pobles, aixícom la forma de provisió de les places.Recordarem els conflictes que podiensorgir arran d’una mala distribucióterritorial de l’assistència, com succeíl’any 1809 en el cas del cirurgià Joande Borga, el qual atenia a la vegada leslocalitats d’Albatàrrec, Montoliu iSudanell7.

Les places s’han de dotar per oposi-ció i els ajuntaments estaran obligats acomunicar les vacants a la junta repre-sentativa i, d’aquí, a la Gazeta deMadrid, amb la finalitat que es publi-quin juntament amb la proposta deltema d’examen, el qual haurà de sersobre qualsevol qüestió de medicinapràctica. S’oferirà plaça a un dels tresopositors que hagin aconseguit la

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

Castell de la Guàrdia d’Urgell, antigament Guàrdia de Déu, que pertany al municipi deTornabous i ja apareix esmentat l’any 1080.

era més greu, mai se’ls tenia com aveïns i no podien accedir a càrrecsmunicipals, ja que les conductes oescriptures que els atorgaven els ajun-taments eren sempre per a temps méscurt que el que assenyalava la llei peradquirir el dret de veïnatge.

Critica amb duresa aquests contrac-tes i els considera autèntics lloguers,amb els quals els metges no podienexercir una professió lliure, tal com elsadvocats per exemple, i sobrevivienels bons i passaven fam els altres.

La solució d’aquesta caòtica situacióeren les places per oposició, únicaforma d’evitar que els metges caigues-sin sota les urpes del caprici delspobles i de ser acomiadats sense lasentència d’un tribunal.

Prenent com a model la SocietatMèdica de Burgos, creu que aquestessocietats provincials s’han d’interco-municar entre si, han de ser submisesal Protomedicat Suprem i estar subor-dinades a la direcció de la Real JuntaSuperior Gobernativa de Medicina.

Hauran de disposar d’un reglamentque les obligui a vigilar la conductamoral dels metges i els asseguri el dreta la subsistència material en el cas demalaltia o vellesa, així com també a lesseves vídues i orfes, als quals elsdonaran una pensió alimentària de 200ducats anuals.

A més, amb una visió més àmplia decaràcter social, estaran obligades avetllar per la salut pública, a afavorir elsprogressos de la ciència mèdica, i agarantir l’estimació dels metges perpart de la societat.

L’exercici mèdic individual a la pro-víncia haurà de comportar la subjeccióineludible als estatuts de la societat,segons els quals cada soci haurà detributar anualment amb la quantitatacordada per la Junta General, desti-nada a socórrer els metges impossibi-litats i les seves vídues i orfes.

És molt important implicar els alcal-des i justícies dels pobles en l’organit-zació de la pràctica mèdica. La sevafunció serà la de fer complir els esta-tuts i controlar el treball dels facultatiusen la seva demarcació territorial.

L’estructura jeràrquica que confor-marà la societat mèdica, amb la capi-tal de província com a centre i els par-tits mèdics com a extensió territorial,estarà formada per: 1) El protector nat,corresponent al primer metge de cam-bra del rei. 2) El president, càrrecobtingut per votació i de quatre anysde durada. Solament poden accedir-hiel primer metge de la capital (Graellsno aclareix quins mèrits ha de tenir perser considerat el primer), el metge delCapítol i els dos metges més antics dela ciutat. 3) El secretari, que pot ser undels anteriors o qualsevol metge de laciutat. 4) Els directors de partit mèdic,que són càrrecs de quatre anys dedurada que s’elegeixen per votació detots els socis. La seva funció serà la de

presidir les juntes i informar el presi-dent de la societat. 5) Els socis sóntots els metges de la província. 6) Elssocis agregats són els cirurgians i elsfarmacèutics de la província que per laseva intel·ligència la societat els consi-dera idonis per formar-ne part. Tot i sermetge, Graells deixa un petit espai alscirurgians, malgrat que la societat con-cebuda per ell es dirigeix als metges.7) Els socis corresponsals són elssocis agregats en el cas de marxar dela província.

Les juntes seran els òrgans principalsde la societat. Hi haurà una junta gene-ral i una de representativa.

La primera està formada pel primermetge de la capital, el metge del Capí-tol, els dos metges més antics de laciutat i els directors de cada partitmèdic de la província. Tindrà un presi-dent i un secretari elegits per votacióentre ells. Els directors de cada partitmèdic ho seran també de les juntes desanitat dels caps de partit.

La junta representativa serà nomena-da cada quatre anys per la junta gene-ral entre els metges més instruïts de laprovíncia. Es compondrà de president,secretari, comptador i dos diputats.Aquests components ho seran tambéde la Junta de Sanitat de la capital dela província.

La junta representativa s’encarregaràd’informar els jutges en els litigismèdics, de la funció de policia mèdicai de la higiene pública.

Se celebrarà junta general ordinàriaanual a la capital de província el mesde juliol, la qual durarà un màxim de 8dies; i junta extraordinària quan sigui

necessari.

Les funcions d’aquestes societats

Els objectes de la societat són moltdiversos i els resumim en els següents:

- El control de l’intrusisme. Sobre l’in-trusisme, tan freqüent en el seu temps,Graells dóna dos mètodes per eradi-car-lo. Per una part, els metges haurande presentar els seus títols al presidentde la societat amb la finalitat queaquest els reconegui i doni el vistiplau,sense el qual no podran ser admesosen cap poble ni continuar l’exercici elsque ja l’estiguin practicant. Per altra

banda, tots els metges hauran decomunicar als seus directors de partitmèdic els casos de curanderos o per-sones sense títol que exerceixen i delsquals en tinguin coneixement. El direc-tor ho denunciarà a la justícia amb lafinalitat que aquesta faci complir la lleiun cop comprovat el delicte d’intrusis-me.

Disposem –precisament de Balaguer,d’on procedia Graells– d’una àmpliacasuística d’aquest tipus de control enel decurs del segle XIX. Per esmentarnomés un cas, l’any 1868 el subdele-gat de Medicina de Balaguer, atès quehavia de donar compte mensual delnombre de metges i cirurgians queexercien en el seu partit i de la classede títol que tenien, va escriure a l’alcal-de de Tragó de Noguera i li va comuni-car que ordenés al cirurgià del seupoble la presentació del títol a la Sub-delegació, per poder-lo incloure en lallista corresponent i no patir cap perju-dici per manca de compliment d’a-questa norma. El 29 d’abril, l’alcalde licontestava que no hi havia metge nicirurgià amb títol, sinó solament unrasurador5.

Graells considera important castigarles intrigues i les parcialitats dels justí-cies dels pobles si es dóna el cas quees mostren indulgents, tolerants oàdhuc protectors dels intrusos. Indicael procediment que cal seguir. Elsdirectors de partit mèdic hauran decomunicar aquests casos a la juntarepresentativa amb la finalitat queaquesta ho elevi a la superioritat per-què se segueixi el corresponent proce-diment penal a costa, si és necessari,

dels fons de la societat.L’autor considera que els justícies

haurien de perseguir d’ofici els curan-deros, xarlatans i medicastros queinfestaven Espanya i es burlaven de lesordres i els decrets que el Govern dic-tava contra ells. Però és veu que gaire-bé mai procedien d’aquesta manera,sinó tot el contrari. Això feia que si elsmetges volien denunciar els casoshavien de costejar les despeses perpoder seguir la causa; i encara pitjor: siho denunciaven, moltes vegades que-daven malparats perquè no se’lsdonava la raó i entraven en un camí deperill personal.

his

tòri

a

26

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

◆ Un dels objectius de les societats mèdiques eracontrolar el freqüent intrusisme

◆ Graells considera important castigar elsjustícies dels pobles protectors dels intrusos

◆ Si els metges volien denunciar els curanderos,n’havien de costejar les despeses

his

tòri

a

29

pinió d’un altre metge instruït.Mai, però, els dos metges que han

actuat en la consulta comunicaran alsfamiliars o al malalt les seves opinionsdiscrepants, amb la finalitat de fer-loselegir el parer que els sembli més ade-quat. Si amb aquest procedimentpoguessin assegurar la vida del malalt,encara que fos a costa de la sevareputació, no hi ha dubte que ho hau-rien de fer. Però, quant al malalt, aixòno faria més que augmentar-li la incer-tesa i li trauria la calma i la tranquil·litatd’esperit, tan necessàries per a la gua-rició de qualsevol malaltia. Gairebéseria el mateix que obligar-lo a jugar-sela vida a parells o a senars. I per alsfamiliars seria fàcil que prenguessin elnegre pel blanc, ja que els mateixosmetges estan algunes vegades orbs ino saben distingir els colors.

Per altra part, no podria morir elmalalt, encara que s’elegís el pla decuració més encertat? Aleshores,quins remordiments per als interes-sats! Quin descrèdit tan gran per a unmetge savi, i quanta vanaglòria per alseu antagonista ignorant!

Actualment sembla que està solucio-nat el problema de les consultes mèdi-ques, almenys en l’àmbit hospitalari,on la transmissió d’opinions entre met-ges dels diferents serveis és un hàbitnormal i rutinari, com ho demostren elsfulls de sol·licitud de consulta de leshistòries clíniques de la SeguretatSocial.

Malgrat aquest fet, no deixa d’haver-hi errors en la interpretació de les inter-consultes. Ens ho diu el Dr. RamonTrias i Rubiés en parlar-nos de la políti-ca de la correcció d’errors mèdics. Lesrelacions entre serveis i departamentses basen més en els vincles personals

que en els sistemes establerts. Lessol·licituds d’interconsulta solen serprecàries en dades i les respostesacostumen a ser consells poc compro-mesos i encaminats a evitar la respon-sabilitat, de manera que queda talladaposteriorment la retroinformació. Enaquests casos, com més bona sigui larelació personal entre els diferents pro-fessionals, més fluïda serà la interco-municació i es reduirà considerable-ment el risc d’error9.

Uns quants preceptes sobre laconducta moral dels metges

El mateix Graells ens diu que aquestspreceptes es troben espargits en lesobres dels més cèlebres metges anticsi moderns, a partir d’Hipòcrates.

No s’ha d’envair el camp delscol·legues i per això no s’ha de visitarun malalt d’un metge sense el permísd’aquest. Tampoc no s’ha de criticar elmètode curatiu del col·lega en presèn-cia o no del malalt, encara que sembli

el més desarreglat; perquè si s’anés abuscar la veritat, potser resultaria mésarreglat que el seu. L’orgull i la vanitatdels homes fa que semblin correctesels pensaments propis i incorrectes elsaliens. L’autèntic savi desconfia de simateix.

Parlant de l’eutanàsia, terme noemprat en el seu temps, l’autor ens diuque el metge mai abandonarà elpacient, encara que estigui agonitzant;ni deixarà, per això, de disputar la vidaen les últimes sotragades de la mort.

El metge ha de procurar suavitzar elsdolors del malalt i donar-li el consol desemblar que fa quelcom quan ja no espot fer res.

És necessari que al mateix tempsque tracti d’evitar l’aspror de caràcter,el metge tingui molta cura de no incó-rrer en l’extrem oposat, que és la vilcondescendència amb tots els capri-cis dels malalts. El bon metge ha defugir de la xarlataneria; ha de dir el seuparer i abandonar el malalt si veu queper indocilitat i manca de confiança nosegueix cap dels seus consells. Ha desaber que totes les contemplacionsque poden danyar el malalt, tard od’hora han de perjudicar el seu honor iagreujar la seva consciència.

Finalment, una de les funcionsimportants dels directors de partitmèdic serà el control de la conductamoral dels metges del seu departa-ment. Hauran d’advertir i aconsellarpersonalment els col·legues incorrec-tes amb els companys, o amb ellsmateixos, com a superiors; i comuni-car-ho a la junta representativa en elcas de perseverar en la mala conduc-ta. Si així no s’obté resultat, es comu-nicarà el cas al Tribunal del Protomedi-cat o al governador de la província.

NOTES(1) Ignacio Graells: Proyecto diri-gido a promover los adelanta-mientos de la medicina, y mejo-rar la suerte de sus profesores,igualmente que la de los enfer-mos. Segona edició reformada.Madrid, 1815.(2) Arxiu Parroquial de Balaguer,Bap. 1760-1779, folis 382 i 343.(3) Diccionari biogràfic de met-ges catalans.(4) Martín Castells: Memoriamédico-química-hidrológicasobre las aguas bicarbonatadas,salino-nitrogenadas muy terma-lizadas de Caldas de Montbuyprovincia de Barcelona. 1883.(5) Per una carta del governador,amb data 15 d’abril d’aquell any1868, sabem que a proposta dela Junta Provincial de Sanitat,aquell havia acordat nomenarun nou subdelegat de Medicinai Cirurgia al partit de Balaguer,en virtut de la renúncia de quiocupava aquest càrrec, el se-

nyor Serafín Solé.

(6) Camps Surroca, M.; CampsClemente, M.: “Seguiment inaturalesa de les malalties de1722 a Lleida”. Butlletí Mèdic,Col·legi Oficial de Metges deLleida, núm. 33, març del 2002,17-22.

(7) Camps Surroca, M.; CampsClemente, M.: “Competènciadeslleial d’un cirurgià de Suda-nell del segle XIX”. ButlletíMèdic, Col·legi Oficial de Met-ges de Lleida, núm. 36, setem-bre del 2002, 18-23.

(8) Arxiu Municipal de Fraga.Actes del Consell. Sessions del’11 i 23 de juliol de 1722.

(9) Dr. Ramon Trias i Rubiés:Reflexions sobre la gestió de laresponsabilitat professional i l’e-rror mèdic. Proposta per lamillora de la seguretat delspacients. Discurs d’ingrés a laReial Acadèmia de Medicina deCatalunya. Barcelona, 2002. 33-34.

APÈNDIX DOCUMENTALArxiu Històric de Tarragona.Família Moragues. Sig. 3472.Segle XIX. Informes mèdics.

Don Antonio de AlmodovarMédico consultor de los Exerci-tos Nacionales etª. Don PedroCastelló catedrático de Cirujiadel Colegio de San Carlos etª. yDon Bartolomé Bover Directordel Colegio de Cirujia de estacapital etª.

Certificamos: Que Don FidelMoragas hijo de Don José delComercio y residente en la villade Maon, de resultas de haverexperimentado tanto en esta,como en la Esquadra Inglesavarios insultos epilépticos, quecomo es comun resistieron atodos los planes curativos, sepresentó en esta capital a fin deencontrar medios de su resta-blecimiento. Consultamos conprolixidad sobre su epilepsia, y a

pesar de haberle establecido node los métodos más heroicos, lerepitió dicho accidente en veintede Marzo en una casa particular,y en cinco de Maio en la Come-dia, de que fue testigo el prime-ro de los profesores expresa-dos. Pero conociendo que elpaciente se hallava propenso ala repeticion de su dolencia enesta Isla, se le aconsejó saliesede ella para ponerse a la pruevade otras tres medidas curativasque le prescrivimos. Y para queconste, y a instancia del intere-sado, damos la presente. EnPalma a diez de setiembre demil ochocientos trece. Antoniode Almodovar, Pedro Castelló,Bartolomé Bover.

Aquesta certificació va acom-panyada d’una altra que estàsignada pels notaris i escrivanspúblics, amb data 16 de setem-bre, per donar fe que els metgeses corresponen amb els quesignen el certificat i que tenentot el crèdit i la confiança.

◆ Graells diu queel metge nodeixarà dedisputar la vidaen les últimessotragades dela mort

his

tòri

a

28

millor puntuació. A partir de la data depublicació de la convocatòria, els aspi-rants disposaran del termini de dosmesos per presentar la dissertaciósobre el tema d’examen, que haurande lliurar en escrit anònim i amb unacontrasenya.

Els exàmens seran valorats per lajunta representativa, la qual elegirà elstres millors treballs i ho comunicarà al’ajuntament amb la finalitat queaquest, un cop informat dels atributs iles qualitats morals dels tres guanya-dors, elegeixi el que li sembli millor.

En el nostre entorn era tradicionalque els ajuntaments triessin directa-ment els seus metges, sense necessi-tat d’exàmens previs (al contrari de lesmatrones, que sempre eren examina-des pels metges de la ciutat on aspira-

ven exercir). Simplement, exposavenla plaça a concurs i com a màxim s’in-formaven a través del protometge dela idoneïtat dels aspirants. Ho hem vista Fraga l’any 1722, quan l’ajuntamentdecidí jubilar el metge i fill de la ciutatMiquel Cabrera a causa de la sevaavançada edat. Convocà la plaça percontractar-ne un de nou, a partir desant Miquel, que se celebra el 29 desetembre. L’11 de juliol rebé una cartadel Dr. Francisco Escalona, que s’ofe-ria per ocupar el càrrec. L’ajuntamentdemanà consell al protometge d’Ara-gó, i aquest els indicà com a més idoniel metge de Mosquexuela, el Dr. JuanAznar: “Por ser este sujeto de todasatisfacción, y de los mas adelantadosen la profesión, de lo que ay por elReyno”. Amb aquesta carta de presen-tació fou contractat per la quantitat de200 escuts de plata anuals8.

Tornant a la proposta de Graells, uncop l’ajuntament ha decidit el metgeque vol, aquest passarà a signar elcontracte o escritura de conducción,amb la característica –i això és impor-tant, perquè trenca amb la tradició d’a-quests tipus d’escriptures– que ho faràper temps il·limitat, per evitar l’acomia-dament injust o per simple caprici delconsistori o de la població, un copexpirat el temps de conducta. En elcas de manca de compliment de lesobligacions contractuals, l’acomiada-ment haurà de seguir el mateix ordre i

formalitat que els adoptats per lesOrdenances del Col·legi de Cirurgia deBarcelona respecte als cirurgians titu-lars.

Aquesta ressenya del Reial Col·legide Cirurgia ens demostra la puixançaque havia adquirit aquesta institució acomençaments del segle XIX, prospe-ritat que Graells la posa com a exem-ple per als metges. Aquests, sensdubte, anaven endarrerits en el camíde progrés que havien iniciat feia 50anys els cirurgians, amb la creació delscol·legis de cirurgia.

L’autor també era partidari de res-pectar el costum dels pobles o partitsmèdics que no es volguessin adherir aaquest procediment. En aquest cas,no se’ls obligarà a complir totesaquestes providències i se’ls declararàpartits lliures i oberts, on es podràestablir, amb el permís de la societat,

qualsevol metge d’aquesta, amb eldret a percebre els honoraris de lesvisites als malalts segons el costumestablert en els altres partits oberts delregne. A més, cap metge forà hi podràvisitar, excepte en el cas de consulta.

Una norma que se seguia des detemps immemorial, i que continuaràdesprés fins, pràcticament, als nostresdies –la de les dues visites diàries alpacient, al matí i a la tarda, amb inde-pendència de la gravetat de la malal-tia–, la recomana també Graells; amés, aconsella que quan sigui neces-sari, el metge faci les visites extraor-dinàries que li permetin les seves obli-gacions i li dicti la prudència. Per altrapart, en els altres pobles del partitmèdic, si el nombre de pacients, lalocalitat i les distàncies ho permeten,visitarà tots els dies o, almenys, cadatres dies en les malalties agudes; i enels casos greus, farà alguna visitaextraordinària, si ho pot fer sense faltara les altres obligacions del seu partit.

La importància de les consultesmèdiques

El que actualment s’anomena el dreta la segona opinió dels malalts de laSeguretat Social, ja fa molts seglesque existeix i en tenim documentacióen els contractes mèdics municipalsdes de l’edat mitjana. No és un fet nou,sinó molt antic i, per tant, patrimoni del

nostre costumari mèdic. Graells tambéreflexiona sobre el tema, sota el títol dejuntas de apelación.

Parlant del deure de les societatsmèdiques provincials vers els metgesmalalts i impossibilitats, ens diu queaquests han de tenir el dret a l’ajudaper part d’un col·lega durant el tempsque sigui necessari. A més, en aques-ta situació, tots els metges del partitmèdic que fossin requerits a consultahan d’assistir-hi gratuïtament.

Sempre que el metge de capçalerapronostiqui que una malaltia és perillo-sa, ho comunicarà amb temps sufi-cient als interessats i els estimularàperquè demanin lliurement l’opiniód’altres metges. Ho farà encara que notingui cap dubte del diagnòstic, ja queaquesta conducta prudent i modestaanirà sempre al seu favor i evitarà totacalúmnia i murmuració dels amics iparents indiscrets del malalt.

Amb molta més raó, si dubta deldiagnòstic i del tractament que calprescriure, haurà de demanar consultasense avergonyir-se en absolut.

Si es dóna el cas que el malalt, acausa de la manca de mitjans econò-mics, no pogués costejar-se un metgeconsultor –metge d’apel·lació–, el decapçalera tindrà l’obligació de consul-tar de paraula, o bé per escrit, un altremetge instruït que el pugui orientar.

En les malalties incurables i en lesafeccions llargues, encara que siguinguaribles, sempre que el metge notique el malalt ho desitja i s’hagi de con-solar i tranquil·litzar, haurà de demanarconsulta.

Medita també l’autor sobre el proce-diment que cal seguir en les consultes.Tots els metges reunits visitaran elmalalt, si pot ser a l’hora en què solestar més malament. Un cop inspec-cionat, es tancaran en una habitació iel metge de capçalera n’explicarà lahistòria clínica i l’esquema terapèutic.No haurà de silenciar ni dissimular odisfressar els bons o mals efectes quehagi observat amb l’aplicació del seutractament. També donarà la seva opi-nió sobre el mètode que cal seguir.

Seguidament, tornaran a visitar totsjunts el malalt i li preguntaran el quecreguin convenient, així com als seusassistents. Després, comparant totaaquesta informació amb l’exposat pelmetge de capçalera, es tornaran a reu-nir a l’habitació i cadascú expressaràlliurement la seva opinió i les sevesreflexions. El metge de capçaleraseguirà l’opinió majoritària.

Si la consulta, com succeeix la majo-ria de vegades, es compon solamentde dos metges i no hi ha acord entreells, ho comunicaran als familiars delpacient i els informaran de la necessi-tat d’una tercera opinió pel bé delmalalt. En cas de no acceptar-se laproposta, el metge de capçaleraseguirà el seu criteri amb moltaprudència, sense oblidar l’opinió delcol·lega consultat i assessorant-se, sipot ser, de paraula o per escrit, de l’o-

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

◆ Era tradicional que els ajuntaments triessindirectament els metges sense exàmens previs

◆ El que actualment s’anomena el dret delsmalalts de la Seguretat Social a la segonaopinió ja fa molts segles que existeix

cala

ix

30

NOTÍCIES

La Junta de Govern delCol·legi de Metges de Llei-da, celebrada el dia 5 defebrer, va tractar sobre elssegüents temes:

- Informació sobre el con-veni marc de col·laboracióper a la implantació de lacertificació digital i la signa-tura electrònica, que hansignat Firmaprofessional i laGeneralitat amb el suportdel Consell de Col·legis deMetges de Catalunya.

- Nomenament del Dr.Xavier Rodamilans com arepresentant del Col·legi deMetges de Catalunya alConsell Català de la Salut.

Premi a la gestació d’ungrup investigador a AP

L’àmbit de gestió d’aten-ció primària de Lleida del’ICS i la Fundació Jordi Goli Gurina, amb el suport delgrup Pfizer i del COML,convoquen el primer Premia la Gestació d’un Grup

d’Investigació en AtencióPrimària de Salut (GIAPS).L’objectiu d’aquesta convo-catòria és afavorir la crea-ció de grups locals d’inves-tigadors, que desenvolupintreballs de recerca entornd’un tema definit d’interèsper a l’atenció primària desalut.

Els destinataris d’aquestpremi són professionalsd’atenció primària de l’àm-bit de Lleida. Els grupspodran ser multidisciplina-ris, però serà condicióindispensable que un mínimdel 75% dels seus compo-nents pertanyin, en la datade la convocatòria, a laplantilla d’AP de l’àmbit deLleida.

Les persones interessa-des en aquest premi podenadreçar-se a la CoordinacióCientífica de l’Àmbit deGestió d’AP de Lleida (Dr.Jesús Pujol. Tel. 973 701625. C/e icslle01@dapllei-da.slle.scs.es

Jornada sobreactualització de risccardiovascular

Uns setanta professionalsde les comarques lleidata-nes van participar en la IIIJornada sobre Factors deRisc Cardiovascular, que vatenir lloc el 8 de març a laFacultat de Medicina de laUdL. Els participants erenmetges de família i d’altresespecialitats, diplomats eninfermeria i estudiants.

En la primera taula rodo-na, el Dr. Llurdes, de l’àreabàsica de Balaguer, va par-lar de les guies sobre dis-lipèmies i la Dra. Ciria, del’àrea bàsica de Ponts, vaintervenir per tractar el pro-tocol sobre HTA. Posterior-ment, es varen desenvolu-par els següents tallers:

- Nutrició i HTA, a càrrecde la dietista Puy Rubio, del’Hospital de Santa Maria.

- Tabaquisme, a càrrec dela Dra. Pallerola, metgessade l’àrea bàsica de Bala-guer, i dels Drs. Abell,psicòleg de l’Hospital deSanta Maria, i Ribó, de l’à-rea bàsica de Tàrrega.

- Casos clínics, amb laparticipació de les Dres.

Solans i Miquel, residentsde tercer any de medicinafamiliar, i els Drs. Bargés,de l’àrea bàsica de Bala-guer, i Torres i Losfablos,tots dos del servei de medi-cina de l’Hospital de SantaMaria.

Finalment, el Dr. Armariova llegir la lliçó magistralsobre Actualització de lapressió del pols, implica-cions epidemiològiques, clí-niques i pronòstiques.

Pòster guanyador

Pel que fa a la sessió depòsters, que va moderar elDr. Pena, el treball que vaobtenir el primer premi fouQuè pensen els malaltssobre la hipertensió?, delDr. Rodoreda. Aquest tre-ball es desenvoluparà enels propers mesos.

La jornada va complir lesexpectatives dels partici-pants, ja que va ser unfòrum obert als diferentsàmbits assistencials i unanotable aportació per millo-rar el diagnòstic, el control iel tractament dels malaltscardiovasculars a lescomarques de Lleida.

Acords de la Juntade Govern del COML

Movimentcol·legial

ALTESVicente Valentí iMoreno, nouOrlando EstebanName Bayona, nouElena Simó Martínezde Gereño, novaBeatriz Isabel Bene-detti Herrero, novaAntonio MesallesSubirà, nouIrene Muñoz delCampo, novaSergio OrdóñezPalau, nouMargarita PuigdevallRuestes, nova

BAIXES (per defun-ció)Josep Torné VallverdúJosé María Veganzo-nes de la Fuente

CANVIS DE SITUACIÓAlfonso García Gar-zón passa a col·legiathonorífic

Curs d’introducció a lesmalalties importades

La Facultat de Medicina dela UdL organitza un Cursd’introducció a les malaltiesImportades que s’adreça aprofessionals de la medici-na i la infermeria. El curs,que coordina la Dra. MercèAlmirall, tindrà lloc els dies28 i 29 d’abril i 5 i 9 demaig, de les 16 a les 19hores, a l’Aula Magna de laFacultat.

Els temes del curs són:Síndrome febril a la tornadadel tròpic, paludisme, den-gue, a càrrec del Dr. Joa-quim Gascón, de la seccióde Medicina Tropical del’Hospital Clínic de Barcelo-na; Problemes gastrointes-tinals, esquitosomiasi, acàrrec del Dr. Manuel Cora-chán, de la secció de Medi-cina Tropical de l’HospitalClínic de Barcelona; Pedia-tria, protocol d’atenció anens immigrants, a càrrecde la Dra. Victòria Fumadó,de la unitat de MedicinaTropical de l’Hospital Sant

Joan de Déu, i Dermatolo-gia en immigrants i viatgers,a càrrec del Sr. BenicioSanz, de la unitat de Malal-ties de Transmissió Sexualdel CAP les Drassanes.

El preu del curs és de 24euros per als metges i 12euros per a diplomats d’in-fermeria i per a metgesresidents.

Les persones interessa-des en aquest curs podeninscriure’s a la secretaria dela Facultat de Medicina (tel.973 702 423) de l’1 al 23d’abril.

Atorgat el Tercer Premia la Solidaritat enl’àmbit sanitari

L’ONG MILPA Lleida varebre el 21 de març el Ter-cer Premi a la Solidaritat enl’àmbit sanitari, que convo-ca anualment el Col·legiOficial de Metges de Lleida.

El premi està dotat amb el0,7% del pressupost anualdel COML i té l’objectiu de“reconèixer públicament latasca altruista de les ONG i

els seus voluntaris que, deforma professional, treba-llen per garantir el dret a lasalut de la població”.

Representants de la juntadel COML van lliurar elpremi prèviament a la cele-bració d’un concert de jazzde La Lomotora Negra. Elconcert va ser organitzatpel Col·legi de Metges ambmotiu de la celebració del25è aniversari de la creacióde la Facultat de Medicinade la UdL.

Butlletí Mèdic ampliaràaquesta informació en l’edi-ció corresponent al propermes de maig.

Fe d’errates

Vicesecretari del COMLEl Dr. Ramon Mur Garcésés vicesecretari del Col·legiOficial de Metges de Lleida,ja que forma part de la can-didatura conjunta presididapel Dr. Xavier Rodamilansque la junta electoral vadeclarar electa.