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PAN-AMERICA228 PAN-AMERICA
La Asociación Panamericana de Oftal-mología (PAAO) es la unión de todas las Sociedades Oftalmológicas Nacionales de los países de las Américas, desde el círculo polar ártico hasta el Cabo de Hornos.
Somos más de veinte países unidos por lo geografía, idiomas y una historia de indepen-dencia de los poderes europeos en los siglos 17 y 18. Somos países en la gran mayoría de origen español mezclado con puebles nativos y en el norte un gran mosaico de origen europeo y asiático. Somos una gran mezcla de orígenes pero vivimos en países libres y soberanos hace más de dos siglos. Aun así somos diferentes; en climas, en música, en costumbres, etc., y diferentes especialmente en desarrollo. El esta-do de salud ocular es variable entre los países y dentro de los países. La PAAO tiene como misión la prevención de la ceguera, la educa-ción en oftalmología y la amistad y convivencia entre los oftalmólogos. Nuestros países son el sitio ideal para desarrollar esta misión a pesar de las diferencias. Casi no existe barrera idio-mática, nos entiende el español y el portugués, y el inglés ya no es idioma solo de un país, es idioma universal del que hacer científico.
La PAAO desarrolla su misión efectuando grandes congresos cada dos años en países con sedes que tiene la capacidad para acoger en gran número de participantes. En otros paí-ses efectuamos cursos regionales que atraen oftalmólogos de una área más circunscritas que son generalmente en una o dos salas con menor grupo de participantes.
Las becas de la PAAO, otorgados por la Aso-ciación y financiado por la Fundación Panameri-cana de Oftalmologia (brazo administrativo finan-ciero de la Asociación) permiten que oftalmólogos puedan visitar y hacer estudios en otros países de la misma PAAO. Además hay “grants” que se otorgan para trabajos de investigación. Tanto las becas como los “grants” son analizados por co-misiones ad-hoc que estudia todos los casos.
Así la PAAO cumple con misión de expan-dir el conocimiento oftalmológico dentro de las Américas y en Portugal y España.
The Pan-American Association of Ophthal-mology (PAAO) is the union of all the national ophthalmological societies of the countries of the Americas from the Arctic Circle to Cape Horn. We are more than 20 countries united by geography, language, and a history of indepen-dence from the European powers of the 17th and 18th centuries. We are, in large part, people of Spanish origin mixed with native peoples, and in the North, a complex mosaic of European and Asiatic origins. We are a great mixture of people, but we have lived in free and sovereign countries for more than two centuries. Even so, we are different: in climate, music, clothing, and so forth, and different especially in the degree of development. The state of ocular health is variable both between the countries as well as within countries. The PAAO has, as its mission, the prevention of blindness, ophthalmlogic ed-ucation, and friendship and fellowship among ophthalmologists. Our countries are perfectly positioned to achieve this mission despite the differences. There is almost no language barri-er; we understand Spanish and Portuguese, and English is not the language of a single country but is the universal language of science.
The PAAO is achieving its mission with large conferences every two years in coun-tries with sites that have the capacity to receive a a large number of participants. In other countries, we are producing regional courses that attract ophthalmologists from a more limited region and with a smaller group of participants. The PAAO scholarships, au-thorized by the Association and financed by the Pan-American Ophthalmological Foun-dation (the admininstrative and financial branch of the Association) make it possible for ophthalmologist to visit and study in oth-er member countries of the PAAO. Moreover, there are grants designed to fund investiga-tional work. Both scholarships and grants are reviewed by committees that look carefully at every application.
Thus, the PAAO accomplishes the mis-sion of expanding ophthalmic knowledge in the Americas, Portugal, and Spain.
A Associção Panamericana de Oftalmo-logia (PAAO) é a união de todas as socie-dades nacionais de oftalmologia dos países das Américas, desde o Círculo Ártico até Cabo de Hornos. Somos mais de 20 países unidos pela geografia, língua e uma história de independência dos poderes Europeus nos séculos 17 e 18. Somos, na grande maioria, de origem espanhola, misturados com po-vos nativos, e no Norte, um grande mosaico de origem Européia e Asiática. Somos uma enorme mistura étnica, porém vivemos em países livres e soberanos por mais de dois séculos. Ainda assim, somos diferentes: no clima, música, hábitos etc e especialmente no grau de desenvolvimento. O estado da saúde ocular varia tanto de país para país, como dentro de cada país. A PAAO tem como sua missão a prevenção da cegueira, a educação em oftalmologia e a amizade e co-laboração entre os oftalmologistas. Nossos países são perfeitamente posicionados para alcançar tal missão apesar das diferenças. Quase não há barreira idiomática; entende-mos Espanhol e Português, e apesar do In-glês não ser a língua de nenhum dos países, é o idioma universal da ciência.
A PAAO está alcançando seus objetivos realizando grandes encontros a cada dois anos em países com a capacidade de re-ceber um grande número de participantes. Nos outros países, promovemos cursos re-gionais, com um número reduzido de par-ticipantes. As bolsas da PAAO, outorgadas pela Associação e financiadas pela Funda-ção Pan-Americana de Oftalmologia ( braço administrativo-financeiro da Associação), possibilitam que oftalmologistas visitem e estudem em outros países membros da PAAO. Além disso, há “grants” destinadas à pesquisa. Tanto os pedidos de bolsa quanto os de “grants” são cuidadosamente analisa-dos por comitês.
Assim sendo, a PAAO cumpre sua missão de expandir o conhecimento oftalmológico nas Américas, Portugal e Espanha.
Cristian Luco, MDPresidente PAAO 2009-2011President PAAO 2009-2011Presidente PAAO 2009-2011
Editorial Editorial Editorial
MENSAJE DEL EDITOR MESSAGE FROM THE EDITOR MENSAGEM DO EDITOR
PAN-AMERICA : 233PAN-AMERICA
Teniendo en cuenta que la principal cau-sa de ceguera en el mundo y en América Latina es la catarata, la Asociación Paname-ricana de Oftalmología (PAAO) une esfuer-zos dentro del programa de VISIÓN 20/20 para afrontar este reto y brindar el beneficio de una recuperación pronta y eficaz de la vi-sión y la calidad de vida de la comunidad de nuestra región.
En esta publicación se describen los facto-res que contribuyen a la formación de la cata-rata, así como la identificación y selección de los pacientes desde una perspectiva socioeco-nómica, se comentan además los recursos humanos y materiales necesarios para que la intervención quirúrgica sea exitosa.
La cirugía de catarata ha evolucionado a través del tiempo desde la simple extracción intracapsular del cristalino, la extracción ex-tracapsular, el implante del lente intraocular, la extracción manual de pequeña incisión, todavía apropiada para los medios rurales, hasta la facoemulsificación.
Este proceso quirúrgico ha evolucionado de la mano con la tecnología y las mejores condiciones de atención de salud, tanto pú-blica como privada. Las exigencias de la vida actual demandan cada vez más una pronta y eficaz restauración de la visión, en tal sentido la facoemulsificación brinda una respuesta más adecuada que las técnicas anteriores.
La Fundación Panamericana de Oftalmo-logía hace hincapié en la necesidad de que los oftalmólogos y todo el personal de salud contribuyan a un trabajo en equipo, no sólo para el acto quirúrgico, sino para el segui-miento postoperatorio y la evaluación de los resultados.
Se presentan estas normas como guía para los oftalmólogos en la extracción mo-derna de la cirugía de catarata, en un afán permanente de contribuir a la aplicación de las nuevas herramientas para una mejor ca-lidad de servicio.
Considering that the principal cause of blindness in the world, including in Latin America, is cataract, the Pan-American As-sociation of Ophthalmology (PAAO) brings together the efforts of the VISION 20/20 pro-gram to confront this challenge and to offer the benefit of a quick and effective recovery of vision and quality of life for the community of our region.
In this issue, the factors that contribute to the formation of cataract as well as the identification and selection of patients from a socioeconomic standpoint are described. Moreover, the human resources and neces-sary materials to ensure that surgical inter-vention is successful are outlined.
Cataract surgery has evolved over time from simple intracapsular extraction of the lens, through extracapsular extraction, in-traocular lens implantation, small incision manual extraction—still appropriate for rural areas—to phacoemulsification.
This surgical process has evolved hand in hand with technology, and with better at-tention to health, both public and private. The demands of present day life demand ever more rapid and effective restoration of vision, so that phacoemulsification offers a more suitable alternative than previous tech-niques.
The Pan-American Ophthalmological Foundation has insisted on the necessity that all ophthalmologists and health person-nel contribute to this effort, not just through performing surgery but in the post-operative follow-up and evaluation of results as well.
In this issue of Vision Pan-America, we present standards as a guide for ophthal-mologists in modern cataract extraction in an effort to contribute to the application of new tools for better quality of service.
Considerando que a catarata é a princi-pal causa de cegueira no mundo, inclusive na America Latina, a Associação Pan-Ame-ricana de Oftalmologia (PAAO) reúne seus esforços no programa Visão 20/20 para en-frentar esse desafio e oferecer o benefício de uma recuperação rápida e efetiva da visão e da qualidade de vida para a comunidade de nossa região.
Nessa edição, serão descritos os fatores que contribuem para a formação da catarata, assim como a identificação e seleção de pa-cientes do ponto de vista socioeconômico. Além disso, serão abordados os recursos humanos e materiais necessários para ga-rantir o sucesso da intervenção cirúrgica.
A cirurgia de catarata evoluiu da simples extração intracapsular do cristalino para a facoemulsificação, passando pelas técnicas de extração extracapsular, implante de lente intraocular e extração manual através de in-cisão pequena – esta última ainda apropria-da para áreas rurais.
Este procedimento cirúrgico evoluiu, lado a lado, com a tecnologia e com uma melhor atenção à saúde tanto pública quanto privada. As demandas da rotina diária atual exigem uma recuperação mais rápida e efe-tiva da visão, portanto a facoemulsificação representa uma alternativa mais apropriada do que as técnicas anteriores.
A Fundação Pan-Americana de Oftalmo-logia reforça que todos os oftalmologistas e profissionais da saúde devem contribuir para tal esforço, não somente através da realização de cirurgias mas também através da avaliação pós-operatória dos pacientes e dos resultados.
Nessa edição da Vision Pan-America, apre-sentaremos normas que servirão como guia para os oftalmologistas na moderna extração da catarata, com o intuito de contribuir para a aplicação de novas ferramantas, visando a uma melhor qualidade de serviço.
CATARACTS IN LATIN AMERICA CATARATAS EN LATINOAMÉRICA CATARATAS NA AMÉRICA LATINA
Editorial Editorial Editorial
Francisco Contreras MDChairman
Comité de Prevención de Ceguera / PAAO Prevention of Blindness Committee /Comitê de Prevenção da Cegueira
“The 2009 G.O.H. Naumann Award for Leadership in Global Eye Care was presented to Francisco Contreras MD (right) by Akef El-Maghraby MD, ICO Vice President (left) at the Joint Meeting in San Francisco.”
Photo: Elisabeth Fall Photography
Diciembre 2009
FUNDACIÓN PANAMERICANA DE OFTALMOLOGÍA
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Normas para la cirugía de cataratas en América Latina
1. IntroducciónHay un estimado de 45 millones de per-
sonas ciegas en el mundo y 135 millones con déficit visual. La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo, y la mayo-ría de las cataratas están relacionadas a la edad. 20 millones de personas están ciegas debido a las cataratas, y un estimado indica que si nada se hace este número se duplica-rá para el 2020. Sin embargo, la prevalencia de cataratas varía de una región a otra. En el mundo en desarrollo los estimados son que 50% de la ceguera se debe a cataratas. No existe prevención conocida para la catarata, pero la cirugía adecuada puede restablecer la visión.
Definición: Una catarata es la opacifica-ción del cristalino del ojo, el cual normal-mente es transparente. El cristalino está formado por agua y proteínas. Las proteí-nas siguen un patrón altamente organizado que permite que la luz pase a través de ellas con una mínima distorsión. Como resultado, el cristalino tiene una aparien-cia virtualmente transparente. El cristalino puede hacerse opaco (ver Causas de ca-taratas), bloqueando o diseminando parte de la luz y evitando que llegue a la retina con un enfoque perfecto. Esto causa vi-sión borrosa y reflejos.
La mayoría de las cataratas progresan lentamente a través de varios años, pero su ritmo de progresión es impredecible y no puede ser prevenido actualmente. Pueden afectar uno o ambos ojos. A medida que las cataratas se hacen más densas producen síntomas visuales; estos típicamente inclu-yen visión borrosa, reflejos, halos alrededor de las luces y visión doble. Los colores pue-den hacerse opacos, un tinte marrón-amari-llento es común, y conducir vehículos puede resultar peligroso. Las cataratas que no son extraídas pueden causar ceguera.
Los investigadores continúan estudiando las cataratas, pero su causa sigue siendo in-cierta. Sin embargo, existen ciertos factores de riesgo asociados con las cataratas, inclu-yendo:
• Edad. La mayoría de las personas mayo-res a 60 años tienen cataratas.
• Condiciones médicas. La diabetes y otras enfermedades sistémicas, el glaucoma y las alteraciones metabólicas pueden cau-sar cataratas.
• Lesiones físicas. Comúnmente son lla-madas cataratas traumáticas. Un golpe en el ojo, calor o frío intensos, exposición a la radiación (usualmente asociada con radio-terapia para pacientes con cáncer), y otras lesiones pueden llevar a la formación de ca-taratas.
• Radiación ultravioleta (UVA o UVB). Se cree que la exposición a largo plazo a la luz solar acelera el desarrollo de cataratas.
• Esteroides orales y otros medicamentos. Los esteroides orales (como la prednisona), el medicamento para la gota alopurinol, la droga para el cáncer tamoxifeno, el medica-mento para el corazón amiodarona, y el uso a largo plazo de aspirina también han sido asociados con las cataratas.
• Hábito tabáquico. Varios estudios indi-can que los fumadores tienen el doble de probabilidades de desarrollar cataratas que los no fumadores, y que dejar de fumar pue-de reducir el riesgo de desarrollar cataratas.
Con la tecnología médica moderna, las cataratas son tratadas rutinariamente de modo seguro y efectivo usando técnicas microquirúrgicas. Hoy en día la extracción de cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos, resultando un 98 por ciento de todos los procedimientos qui-rúrgicos para cataratas en una mejor visión a corto plazo.
2. Identificación y selección de pacientes desde una perspecti-va socio-económica
El área latinoamericana está confrontan-do un escenario retador con respecto a los servicios de salud. En términos generales la mayoría de la población en la región está cubierta por sistemas de salud financiados con recursos públicos. Las instituciones gubernamentales son responsables de pro-porcionar estos servicios; sin embargo, la demanda ha sido mayor que el nivel de ser-vicio proporcionado.
Las instituciones gubernamentales enfrentan numerosas dificultades cuando tratan de expandir su cobertura y mantener un buen nivel de calidad en sus servicios. Normalmente tienen grandes organizaciones burocráticas que hacen sus operaciones in-eficientes y sus sistemas de manejo de re-cursos son difíciles de controlar. Su objetivo de proporcionar servicios a más personas hace que sus administradores constante-mente busquen productos y servicios a más bajo costo, con la consecuencia de adquirir opciones de menor calidad o menor tecno-logía.
El tratamiento de las cataratas es un ejemplo de una condición que ha sido afec-tada directamente por el manejo no tan efi-ciente del sector público. La gran mayoría de los procedimientos para cataratas realizados por el gobierno son llevados a cabo con la desactualizada técnica ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction, Extracción Extra Capsular de Catarata) manual, con la implantación de un lente intraocular (LIO) rígido que en con-secuencia genera problemas a corto plazo, tal como la Opacificación de la Cápsula Pos-terior (OCP), que afecta de manera adversa la función visual y con frecuencia requiere una segunda intervención.
La facoemulsificación y la implantación
Índice1. Introducción2. Identificación y selección de pacientes desde una perspectiva socio-económica3. Diagnóstico médico4. Tratamiento - Procedimiento quirúrgico5. Instrumentos 6. Recursos humanos, arreglo físico y equipo7. Compromiso de las diferentes partes involucradas en el proyecto para catarata
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de un LIO plegable ofrecen una opción supe-rior con una incisión más pequeña y benefi-cios clínicos y para el paciente. Sin embargo, este procedimiento quirúrgico adecuado no es usado en algunos programas para catara-tas debido a una falta de capacitación de los cirujanos, falta de información sobre los be-neficios para los pacientes o problemas con los recursos económicos. Esta técnica de fa-coemulsificación ha sido usada exitosamen-te en proyectos para cataratas en Brasil que fueron financiados por el Gobierno Federal y programas de salud gubernamentales.
El otro segmento que ofrece servicios es el sector privado; este segmento está divi-dido básicamente en privado, seguros pri-vados y medicina de asistencia privada. En la región latinoamericana, la población con acceso a la medicina privada pura es limi-tada, el costo para tener acceso a este nivel de servicio es más elevado que el de otros y muchas personas no pueden costear este tipo de servicios.
El sector de medicina privada está for-mado por todas las asociaciones sin fines de lucro u organizaciones no gubernamen-tales (ONG) que ofrecen servicios de salud financiados por donaciones y contribuciones de caridad, algunas de ellas son totalmente auto-financiadas, y algunas pasan parte de los costos de sus servicios a los usuarios finales.
Esta retadora situación que enfrenta el sistema de salud en la región ocasiona que un gran número de pacientes queden sin co-bertura de salud para enfermedades curables tales como cataratas
Debido a esta falta de cobertura de sa-lud, diferentes organizaciones están identi-ficando las diversas regiones y poblaciones que tienen la necesidad de recibir apoyo, y un número considerable de programas para cataratas o “campañas” son organizadas en el área, con las mejores intenciones para ayudar a las personas sin medios económi-cos, afectadas por las cataratas a recuperar la visión.
Es crítico que los pacientes seleccio-nados para programas para cataratas sean filtrados y clasificados por las instituciones adecuadas (gobierno, iglesias, etc.) toman-do en cuenta su nivel de ingresos económi-cos. Los programas para cataratas deben ser usados para ayudar a las personas que no son capaces de resolver su problema de ca-taratas dentro del sector médico privado.
3. Diagnóstico médicoLos criterios médicos para seleccionar
pacientes que necesitan un procedimiento quirúrgico para cataratas y que tienen una probabilidad razonable de un resultado exi-toso determinará el flujo para los procedi-mientos quirúrgicos.
Los exámenes oculares típicos para ca-taratas pueden incluir lo siguiente: • Refracción. Esta prueba determina la prescripción de anteojos que proporcionarán la mejor visión posible sin cirugía. Se lleva a cabo pidiéndole al paciente que vea a través de unos lentes de muestra que se sostienen en un instrumento llamado refractor.
La agudeza visual no es el único factor que determina la necesidad de cirugía para cataratas. Otros factores como reflejos y di-ficultad para ver en luz escasa pueden im-pedir las actividades normales, bajo ciertas condiciones de luminosidad que no son du-plicadas en el consultorio del oftalmólogo. El deterioro visual en presencia de luces bri-llantes (reflejos) y dificultad para ver incluso objetos grandes en luz escasa (disminución de la sensibilidad al contraste) son comunes en pacientes con cataratas, incluso cuando pueden leer letras pequeñas bajo condicio-nes de evaluación estándar en el consultorio de un oftalmólogo.
El efecto del deterioro visual sobre el es-tilo de vida también debe ser evaluado cuan-do se contempla la cirugía para cataratas. Alguien que tiene una visión de casi 20/20 en el consultorio del oftalmólogo puede ex-perimentar tantos reflejos que es posible que no pueda manejar de modo seguro. Por otro lado, alguien que puede leer menos letras en el consultorio puede no notar ninguna limi-tación porque sus actividades diarias norma-les demandan menos visualmente.
La decisión de un cirujano de realizar una cirugía de cataratas se toma luego de una discusión de los síntomas visuales. Las pruebas para reflejos y disminución de sen-sibilidad al contraste pueden estar indicadas cuando el deterioro visual parece estar fuera de proporción con la agudeza visual que es medida con técnicas estándar.
En el caso de los programas para catara-tas los cirujanos también deben comprender las actividades y tipo de ambiente de los candidatos para cirugía de cataratas para minimizar el potencial de infecciones post-quirúrgicas y dependencia de tratamientos adicionales que podrían no estar disponibles
después que los cirujanos o los pacientes abandonan el área en la cual fueron opera-dos.• Lámpara de hendidura y tonómetro. Este examen permite la evaluación de muchas condiciones de las partes externas del ojo, al igual que la córnea, pupila y cristalino. Es la principal herramienta usada para evaluar la severidad de una catarata, y la presión ocular. • Examen de fondo de ojo con dilatación. Este examen permite la evaluación de la par-te posterior del ojo, incluyendo la retina y el nervio óptico. La pupila debe ser dilatada con gotas para permitir una buena visibilidad de las estructuras internas del ojo. Los colirios - goteros deben ser mantenidos cerrados en lugares limpios para evitar contaminación.• Queratometría. Este examen mide la curvatura de la córnea, la parte transparente más externa del ojo. La curvatura corneal se usa para calcular la potencia adecuada del lente intraocular que debe ser implantado en el ojo. • Escán A. Este instrumento mide la longi-tud del ojo con ultrasonido. Esta medición, junto con la curvatura corneal, se usa para seleccionar la potencia adecuada del lente intraocular a ser implantado en el ojo.• Escán B. Este instrumento evalúa la ana-tomía del polo posterior cuando no es po-sible examinarlo directamente debido a una catarata densa.El examen oftalmológico como medio para determinar la causa de discapacidad visual y para determinar si se debe principalmente a catarata es sumamente importante.
4. Tratamiento - Procedimiento quirúrgico
Hoy en día la cirugía es el único trata-miento para las cataratas, y típicamente es realizado en un centro de cirugía ambulato-rio o el centro de cirugía ambulatorio de un hospital. No requiere permanecer en el hos-pital, y los pacientes usualmente se van a casa aproximadamente una hora después de completar el procedimiento. La cirugía para cataratas es realizada bajo anestesia local (una inyección de anestésico alrededor del ojo) o anestesia tópica (gotas anestésicas en el ojo). En cualquiera de los casos, los sedantes son rutinariamente administrados intravenosamente para mantener al paciente relajado durante el procedimiento. La cirugía para cataratas no es dolorosa. Algunas con-
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diciones pueden requerir que se administre anestesia general. En muchos casos el uso de una técnica faco con pequeña incisión implica la posibilidad de usar solamente anestesia tópica. Esto facilita el manejo del paciente y disminuye los riesgos quirúrgicos en ambientes en los que no se dispone de anestesia local o general o asistencia técnica adecuada.
FacoemulsificaciónLa más común y avanzada técnica de
cirugía para cataratas es la facoemulsifica-ción o “faco”. El cirujano primero realiza una pequeña incisión en el borde de la córnea y luego crea una abertura en la membrana que rodea el cristalino con catarata. Esta delga-da membrana recibe el nombre de cápsula. Luego, se inserta una pequeña sonda ultra-sónica a través de la abertura en la córnea y cápsula. La punta vibratoria de la sonda rompe o “emulsifica” el cristalino opaco creando minúsculos fragmentos que son ex-traídos por succión de la cápsula por medio de un anexo en la punta de la sonda. Luego que el cristalino es extraído completamente, la sonda es retirada dejando solamente la cápsula transparente (ahora vacía) en forma de bolsa, que actuará como un soporte para el lente intraocular (LIO).
La facoemulsificación permite que la ci-rugía de cataratas sea realizada a través de una incisión muy pequeña en la córnea. Rara vez se requieren puntos de sutura para cerrar esta entrada, lo cual significa que hay menos incomodidad y una recuperación más rápida de la visión que con otras técnicas quirúrgi-cas. Las pequeñas incisiones y la ausencia de puntos no cambian la curvatura de la cór-nea como las incisiones más grandes que se requieren con técnicas quirúrgicas más viejas. Esto permite una rehabilitación más rápida de la visión y posiblemente menos dependencia postoperatoria de anteojos para una buena visión lejana.
Para sacar una máxima ventaja del pro-cedimiento faco y una pequeña incisión, es aconsejable implantar un LIO plegable des-pués de retirar el cristalino dañado por la catarata. Hay diferentes tipos de materiales usados en estos LIO plegables, con diferen-tes propiedades y efectos sobre la cápsula posterior. Hasta ahora los estudios clínicos han mostrado que el material más biocom-patible hoy en día con el ojo humano es el LIO acrílico con propiedades hidrofóbicas que tiene una menor incidencia de opacifi-
cación de la cápsula posterior (PCO, Poste-rior Capsule Opacification)
Durante todo el procedimiento se debe usar un instrumento viscoquirúrgico of-tálmico (OVD, Ophtalmic Visco Surgical Device), conocido comúnmente como viscoelástico, para proteger las células endoteliales de la córnea. La capa interna de la córnea, llamada endotelio, contiene un cierto número de células que no se re-generan si sufren algún daño. Por eso, du-rante el procedimiento para las cataratas, estas células deben ser protegidas para así obtener un mejor resultado quirúrgi-co. La capacidad de un viscoelástico para cubrir las células endoteliales y mantener adecuadamente el espacio en la cámara anterior es considerada crítica para la pro-tección endotelial durante el proceso faco. El desempeño de este material generará una mejor agudeza visual postoperatoria, menor pérdida de células endoteliales y menor incidencia de aumento de la PIO. Es razonable asumir que los pacientes con bajos ingresos operados en progra-mas para cataratas no tienen acceso fácil al cuidado postquirúrgico y que cualquier complicación podría poner su visión recu-perada en riesgo.
Existen diferentes productos OVD que difieren en el tipo de sustancia y propieda-des que proporcionan. Si el procedimiento es realizado con productos con hidroxi-pro-pil-metil-celulosa (HPMC), el cirujano debe usar más volumen de este material para pro-porcionar una protección adecuada del en-dotelio, ya que el HPMC abandona fácilmen-te del ojo durante el procedimiento faco.
Extracción extracapsular de catarata
Un método menos común de cirugía para cataratas es la extracción extracapsular de catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract Extraction) manual. Este procedimiento, que fue desarrollado antes del faco, con fre-cuencia es usado para extraer cataratas muy avanzadas que pueden resultar muy difíciles de romper usando faco o en pacientes que tienen múptiples condiciones oculares que hacen el faco una opción quirúrgica menos deseable.
La ECCE requiere una incisión más grande que el faco, probablemente 10 a 12 milímetros de largo, a un lado de la córnea para que la catarata pueda ser retirada en una sola pieza. La recuperación visual puede ser
más lenta después de la ECCE que del faco y puede haber mayor incomodidad debido a la incisión más grande y suturas que se requieren para cerrarla.
Una vez que la catarata es extraída se implanta un LIO. Puesto que se ha hecho una incisión más grande para retirar el cristalino dañado por la catarata, el cirujano tiene la opción de insertar un LIO no plegable he-cho de un material de PMMA tipo plexiglás de grado quirúrgico o un material plegable, como se discutió anteriormente. Este proce-dimiento requiere colocar suturas para cerrar la herida.
En este tipo de procedimiento existe un mayor riesgo de endoftalmitis y PCO, que normalmente recibirá tratamiento pero que afectará el resultado clínico general del pro-cedimiento.
La cápsula que es dejada intencional-mente en el ojo para sostener el LIO pue-de opacificarse como parte del proceso de curación normal después de la cirugía para catarata. Esta condición recibe el nombre de “opacificación de la cápsula posterior” (PCO, posterior capsule opacification) o “post-catarata”, y puede reducir la visión si se hace suficientemente densa.
Cuando la visión disminuye debido a opacificación de la cápsula posterior, se puede realizar una pequeña abertura en la cápsula detrás del LIO con un láser YAG, que recibe su nombre del material usado para generar la energía láser (del inglés, yttrium-aluminum-garnet)
Es muy razonable asumir que los pacien-tes con bajos ingresos operados en progra-mas para cataratas no tienen acceso fácil al cuidado postquirúrgico y que la PCO y otras complicaciones podrían poner su visión re-cuperada en riesgo.
5. InstrumentosSe debe realizar el proceso de esteri-
lización y limpieza de instrumentos en los centros apropiados o instalaciones selec-cionadas para asegurar una limpieza y unos resultados óptimos.
Los diferentes métodos que pueden ser usados deben cumplir regulaciones locales y las instrucciones de los fabricantes de equipo e instrumentos, y además deben ser supervisados por los profesionales del gru-po que tienen el conocimiento y experiencia adecuados.
FUNDACIÓN PANAMERICANA DE OFTALMOLOGÍA
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Manejo de instrumentos oftálmicos
Los instrumentos oftálmicos e instru-mentos microquirúrgicos necesitan un tra-tamiento y manejo especial para estar en condiciones óptimas. Algunas actividades deberán ser realizadas de manera recurrente para garantizar el resultado quirúrgico y se-guridad para el paciente.
El personal de enfermería es crucial en esta tarea, porque conoce el manejo y mantenimiento correcto de los instrumen-tos; pero se debe realizar capacitación si el personal no conoce los procedimientos of-tálmicos, para evitar desperdicio y daño de los instrumentos.
• MANTENIMIENTO- Limpieza- Secado- Inspección
• ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE- Colocación en estantes- Bandejas de instrumentos- Cilindros de instrumentos- Recipientes de instrumentos
6. Recursos humanos, arreglo físico y equipo
• RECURSOS HUMANOS:- Oftalmólogo capacitado en cirugía de cataratas- Anestesiólogo o enfermera anestesista- Enfermera (en países que disponen de ellas)- Técnico de quirófano- Técnico oftálmico- Recepcionista - encargado de registros - gerente de inventarios- Trabajador social- Mantenimiento
• ARREGLO FÍSICO:- Cuarto de espera- Cuarto de triage- Cuarto de examen- Quirófano- Cuarto de postoperatorio- Depósito
• EQUIPO DE EXAMEN:- Tablas de agudeza visual
- Tablas de lectura- Silla y pedestal oftálmico- Autorefractor, foróptero o equipo de lentes- Retinoscopio- Lámpara de hendidura- Queratómetro- Tonómetro de aplanación- Escán A y B- Lente de gonioscopía- Oftalmoscopio directo e indirecto- Lentes de 20 o 28 y 78 o 90 dioptrías- Lensómetro- Láser YAG (acceso a)- Campo visual (acceso a)
• EQUIPO DEL QUIRÓFANO:- Autoclave- Camilla- Pedestal de Mayo- Microscopio quirúrgico- Cauterio bipolar- Cinco conjuntos de instrumentos comple-tos para cirugía de cataratas- Conjunto adicional de instrumentos de oftalmología general además de la bandeja para cataratas (pterigium, glaucoma, etc.)- Máquina de facoemulsificación (con vi-trectomía anterior)
• INVENTARIO DE LIO- Inventario de viscoelásticos- ECG y monitor de oximetría de pulso- Baumamómetro- Equipo básico de emergencia- Generador (recomendado pero opcional)
•UNIDAD DE ASISTENCIA MÓVIL (TAMIZAJE)(Requerimientos mínimos)
Recursos humanos:- Enfermera o técnico oftálmico- Oftalmólogo u optometrista- Secretaria
Unidad física- Vehículo con espacio para personal y equipo
Equipo- Tablas de agudeza visual- Lámpara de hendidura manual o estacio-naria- Linterna pequeña
- Tonómetro- Oftalmoscopio directo e indirecto- Conjunto de lentes
Literatura- Información sobre enfermedades oculares
7. Compromiso de las diferen-tes partes involucradas en el proyecto para cataratas
Los servicios oftalmológicos prestados y los proyectos de prevención de la ce-guera deben seguir las indicaciones de VI-SION2020.
Para que un programa oftalmológico fun-cione es importante seguir las estrategias de la OMS y del comité VISION2020. Los orga-nizadores del programa deben estar al tanto de cualquier unidad oftalmológica y de los resultados de los servicios prestados.
El trabajar conjuntamente con el perso-nal local, la secretaría de salud, y el capa-citarlos y enseñarles los pasos para propor-cionar cuidado oftalmológico permitirá una optimización de los recursos en el proyecto.
Los médicos y trabajadores de salud locales deben ser involucrados en todo el proceso, desde el nivel de atención prima-ria a terciaria, porque ellos estarán allí para hacer seguimiento a los pacientes luego que concluya el proyecto.
El uso de una aproximación de asisten-cia extendida para tamizaje de cataratas y la realización de cirugías hace que sea más fácil llegar a comunidades remotas y peque-ñas poblaciones, los costos indirectos de los pacientes disminuyen y no tienen que viajar lejos para obtener atención oftalmológica.
Es muy crítico seguir y evaluar los re-sultados de cualquier programa para cata-ratas, para identificar potenciales áreas de compromiso de la calidad de los procesos quirúrgicos usados, los cuales tendrán un impacto positivo en la evolución postopera-toria de los pacientes.
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1. Introductionthere are estimated 45 million blind
people in the world and 135 million more are visually impaired. Cataracts are the leading cause of blindness and most are age-related. Today almost 20 million people are blind due to cataracts. If noth-ing were done this number would double by 2020. Cataract prevalence however, differs from one region to another. In the developing world it is estimated that 50% of blindness is due to cataracts. There is no known prevention for cataracts, but ad-equate surgery can restore vision.
Definition: A cataract is the clouding of the normally clear, natural crystalline lens of the eye. The lens is composed of water and protein. The protein is arranged in a highly organized pattern that allows light to pass through it with minimal dis-tortion. As a result, the lens appears vir-tually clear. The lens can become cloudy (see Causes of Cataracts), blocking or scattering some light and preventing it from reaching the retina in sharp focus. This causes blurred vision and glare.
Most cataracts progress slowly over a period of years, but their rate of progres-sion is unpredictable and it cannot be currently prevented. They can affect one eye or both eyes. As cataracts become denser they produce visual symptoms; these typically include blur, glare, halos around lights, and double vision. Colors can become dull, a brown-yellow tint is common, and driving can become dan-gerous. Nonremoved cataracts can cause blindness.
Researchers continue to study cata-racts, but their cause remains uncertain. However, there are certain risk factors as-sociated with cataracts, they include:
• Age. Most people older than 60 years have cataracts.
• Medical conditions. Diabetes and other systemic diseases, glaucoma, and metabolic abnormalities can contribute to the development of cataracts.
• Physical injuries. Commonly called traumatic cataracts. A blow to the eye, great heat or cold, chemical injury, expo-sure to radiation (usually associated with radiation therapy for cancer patients), and other injuries can lead to cataract forma-tion.
• Ultraviolet radiation (UVA or UVB). Long-term exposure to sunlight is be-lieved to speed up the development of cataracts.
• Oral steroids and other medications. Oral steroids (such as prednisone), the gout medication allopurinol, the breast cancer drug tamoxifen, the heart medica-tion amiodorone, and the long-term use of aspirin have also been associated with cataracts.
• Smoking. Studies indicate that smok-ers are twice as likely to develop cataracts as non-smokers and that quitting can re-duce the risk for developing cataracts.
With modern medical technology, cata-racts are routinely treated safely and ef-fectively using microsurgical techniques. Today, cataract extraction is one of the most successful surgical procedures—about 98 percent of all cataract surgical procedures result in improved vision in the short term.
2. Identification and Selection of Patients from the Socio-Economic Perspective
The Latin American area is facing
a challenging scenario with respect to healthcare services. In general terms, the majority of the population in the region is covered by health systems financed through public resources. Government institutions are responsible for providing these services; however, the demand has been greater than the level of service pro-vided.
Government institutions face numer-ous difficulties when they try to expand coverage and maintain a good level of quality in their services. They normally have large bureaucratic organizations that make operations inefficient, and their re-source management systems are difficult to control. Their aim of providing services for more people causes their administra-tors to constantly seek lower cost sup-plies and services, with the consequence of acquiring lower quality/lower technol-ogy options.
The treatment of cataracts is an exam-ple of a condition that has been directly affected by the public segment’s less than efficient management. The vast majority of the cataract procedures performed by the government are done with the outdated manual ECCE (Extra Capsular Cataract Ex-traction) technique with a rigid intraocular lens (IOL) implantation that consequently generates problems in the near term, such as Posterior Capsule Opacification (PCO), which adversely affects visual function and often requires a second intervention.
Phacoemulsification and a foldable IOL implantation offer a superior option with a smaller incision and the clinical and patient benefits related to it. However this adequate surgical procedure is not used in some cataract programs because of a lack of training of the surgeons, lack of information on the benefits for the pa-
Guidelines for the Cataract Program in Latin America
Index1. Introduction2. Identification and selection of patients from the socio-economic perspective3. Medical diagnosis4. Treatment – surgical procedure5. Instruments 6. Human resources, physical setup and equipment7. Involvement of different constituents in the cataract project
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tients, or funding issues. The phacoemul-sification technique has been successful-ly used in cataract projects in Brazil that were funded by the Federal Government and State Health Programs.
The other segment that offers services is the private sector; this segment is ba-sically divided into private, private insur-ance and private assistance medicine. In the Latin America region, the population with access to pure private medicine is limited; the cost to access this level of service is higher than the others and many people cannot afford these types of services.
The Private Assistance medicine sec-tor consists of all the non-profit associa-tions or non-governmental organizations (NGO) that offer health services funded by charitable donations and contributions. Some of them are entirely self-funded, and some charge part of the costs of their services to the end users.
This challenging situation faced by the Health System in the region results in a large number of patients with no health coverage who require treatment of curable diseases such as cataracts.
Due to this lack health coverage, orga-nizations are identifying the different re-gions and populations that need support, and a considerable number of cataract programs or “Campaigns” are organized in the area with the best intentions to help people with no financial means affected by cataract to recover their sight.
It is critical that patients selected for cataract programs are filtered and classi-fied according to their financial income level by the adequate institutions (govern-ment, churches, etc.). Cataract programs should be used to help people that will not be able to resolve their cataract prob-lem within the private medical sector.
3. Medical DiagnosisMedical criteria to select patients
who need a cataract surgical procedure and who have a reasonable probability of a successful outcome will determine the flow for the surgical procedures.
Typical Cataract eye examinations may include the following:
• Refraction. This test determines the eyeglass prescription that will give the
best possible vision without surgery. It is performed by asking the patient to look through sample lenses that are held within a device called a refractor.
Visual acuity is not the only factor that determines the need for cataract surgery. Other factors like glare and difficulty see-ing in dim light may prevent normal ac-tivities under certain lighting conditions that are not duplicated in the ophthal-mologist’s office. Visual impairment in the presence of bright lights (glare) and difficulty seeing even large objects in dim light (decreased contrast sensitivity) are common in patients with cataracts, even when they can read small letters under standard testing conditions in an ophthal-mologist’s office.
The effect of visual impairment on lifestyle must also be evaluated when cataract surgery is contemplated. Some-one who sees nearly 20/20 in the ophthal-mologist’s office may experience so much glare that he or she cannot drive safely. On the other hand, someone who can read fewer letters in the office may not notice any limitations because his or her normal daily activities are less visually demand-ing.
A surgeon’s decision to perform cata-ract surgery is made after a discussion of visual symptoms. Tests for glare disability and decreased contrast sensitivity may be indicated when visual impairment seems to be out of proportion to the visual acu-ity that is measured with standard tech-niques.
In the case of Cataract Programs, the surgeons must also understand the activi-ties and environments of the cataract sur-gery candidates in order to minimize the potential for post-surgical infections and dependency on additional treatments that might not be available after the surgeons or the patients leave the area where the procedure was performed.
• Slit lamp and Tonometer. This exami-nation enables assessment of many con-ditions of the external parts of the eye as well as the cornea, pupil, and lens. It is the principal tool used to assess the se-verity of a cataract and eye pressure.
• Dilated fundus examination. This ex-amination enables assessment of the back of the eye, including the retina and the op-
tic nerve. The pupil must be dilated with drops to allow a good view of structures inside of the eye. Eye droppers must be kept closed in clean places to avoid con-tamination.
• Keratometry. This examination mea-sures the curvature of the cornea - the clear, outermost part of the eye. The cor-neal curvature is used to calculate the proper power of the intraocular lens that should be implanted in the eye.
• A-scan. This instrument measures the length of the eye with ultrasound. This measurement, along with the corneal cur-vature, is used to select the proper power of the intraocular lens to be implanted in the eye.
• B-scan. This instrument evaluates the posterior pole anatomy when it is not pos-sible to examine it directly due to a dense cataract.
The importance of the ophthalmic ex-amination as the means to determine the cause of visual disability and to determine if it is due mainly to cataract cannot be overemphasized.
4. Treatment – Surgical Procedure
Today, surgery is the only treatment for cataracts, and is typically performed in an ambulatory surgery center or the outpatient surgery center of a hospital. It does not require a hospital stay, and patients usually go home about an hour after the procedure is completed. Cataract surgery is performed under local anesthe-sia (an injection of anesthetic around the eye) or topical anesthesia (numbing drops in the eye). In either case, sedatives are routinely given intravenously to keep the patient relaxed during the procedure. Cat-aract surgery is not painful. Some condi-tions may require that general anesthesia be administered. In many cases the use of a phaco technique with small incision only requires topical anesthesia. This fa-cilitates patient management and lowers surgical risks in environments where local or general anesthetics or adequate techni-cal assistance are not available.
PhacoemulsificationThe most common and advanced
cataract surgery technique is phacoemul-
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sification or “phaco.” The surgeon first makes a small incision at the edge of the cornea and then creates an opening in the membrane that surrounds the cataract lens. This thin membrane is called the capsule. Next, a small ultrasonic probe is inserted through the opening in the cor-nea and capsule. The probe’s vibrating tip breaks up or “emulsifies” the cloudy lens into tiny fragments that are suctioned out of the capsule by an attachment on the probe tip. After the lens is completely removed, the probe is withdrawn leav-ing only the clear (now empty) bag-like capsule, which will act as support for the intraocular lens (IOL).
Phacoemulsification allows cataract surgery to be performed through a very small incision in the cornea. Stitches are seldom needed to close this tiny entry, which means that there is less discomfort and quicker recovery of vision than with other surgical techniques. Small incisions and the absence of stitches do not change the curvature of the cornea like larger ones that are required with older surgical techniques. This allows for a more rapid rehabilitation of vision and possibly less post-operative dependence on glasses for good distance vision.
In order to take maximum advantage of the phaco procedure and a small incision, it is advisable to implant a foldable IOL after the removal of the cataract-damaged lens. There are different kinds of materials used in these foldable IOLs, with differ-ent properties and effects on the poste-rior capsule. So far clinical studies have shown the most biocompatible material with the human eye today is the acrylic IOL with hydrophobic properties, which has a lower incidence posterior capsule opacification (PCO).
During the entire procedure an OVD (ophthalmic visco surgical device), com-monly known as viscoelastic, needs to be used to protect the corneal endothelial cells. This internal layer of the cornea (endothelium) contains a certain number of cells that do not regenerate if they suf-fer any damage. Thus during the cataract procedure, these cells must be protected for a better surgical outcome. The abil-ity of a viscoelastic to coat the endothe-lial cells and adequately maintain anterior chamber space is considered critical for
endothelial protection during the phaco process. The performance of this mate-rial will generate better post-operative visual acuity, less endothelial cell loss and reduced incidence of IOP increase. It is reasonable to assume that low income patients operated on in Cataract Programs have not have easy access to post-surgi-cal care and that any complication could put their recovered sight at risk.
There are different OVD products which differ in the kind of substance and properties that deliver. If the procedure is done with products with hydroxy-propyl-methyl- cellulose (HPMC), the surgeon should use more volume of this mate-rial to provide an adequate protection of the endothelium, as the HPMC is easily removed from the eye during the phaco procedure.
Extra Capsular Cataract ExtractionA less common method of cataract
surgery is the manual extra capsular cata-ract extraction (ECCE). This procedure, which was developed before phaco, is often used for removal of very advanced cataracts that may be too hard to break up using phaco or in patients who have mul-tiple eye conditions that render phaco a less desirable surgical option.
ECCE requires a larger incision than phaco, perhaps 10 to 12 millimeters long, at the side of the cornea so the cataract can be removed in a single piece. Visual recovery may be slower after ECCE than phaco and there may be more discomfort because of the larger incision and sutures that are required to close it.
Once the cataract is removed, an IOL is implanted in the eye. Given that a larger incision has been made to remove the cataract-damaged natural lens, the sur-geon has the option of inserting a non foldable IOL made from a medical-grade Plexiglas-like PMMA material or a fold-able material as discussed above. This procedure requires placing sutures to close the wound.
This kind of procedures has a higher risk of endoophthalmitis and PCO, which normally is treated but will affect the over-all clinical outcome of the procedure.
The capsule that is intentionally left in the eye to support the IOL may become cloudy as part of the normal healing pro-
cess after cataract surgery. This condition is called “posterior capsule opacification” (PCO) or “after-cataract,” and it can re-duce vision if it becomes dense enough.
When vision declines because of pos-terior capsule opacification, a small open-ing can be made in the capsule behind the IOL with a YAG laser, which is named for the material used to generate the laser en-ergy (yttrium-aluminum-garnet).
It is very reasonable to assume that low income patients operated in Cataract Programs have no easy access to post-surgical care and PCO or other complica-tions could put their recovered sight at risk.
5. InstrumentsSterilization process and instrument
cleansing must be performed in the ap-propriate centers or selected facilities to ensure sanitization and optimal out-comes.
The different methods that can be used must be in compliance with local regula-tions and with manufacturers’ instructions of equipment and instruments. In addition, they must be overseen by professionals on the team with the adequate knowledge and experience.
Handling of Ophthalmic Instruments
The ophthalmic instruments and mi-crosurgical devices need special treat-ment and handling to remain in optimal condition. Some activities will need to be performed on a recurrent basis to guar-antee the surgical outcome and safety for the patient.
The nursing staff is crucial to this task, and must be trained to know the correct handling and maintenance of the instru-ments. Some training must be performed if the staff is not aware of ophthalmic pro-cedures to avoid waste and instrument damage.
• MAINTENANCE- Cleansing- Drying- Inspection • STORAGE AND TRANSPORTATION- Shelving- Instrument Trays
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- Instrument Rolls- Instrument Cases
6. Human Resources, Physical Set up and Equipment
• HUMAN RESOURCES:
- Ophthalmologist trained in cataract surgery
- Anesthesiologist or Nurse anesthetist
- Nurse (in countries that have them)
- Operating room technician
- Ophthalmic technician
- Receptionist-record keeper-inventory manager
- Social worker
- Housekeeping
• PHYSICAL SET UP:
- Waiting room
- Triage room
- Examination room
- Operating room
- Post-operative room
- Storage room
• EXAMINATION EQUIPMENT:
- Visual acuity charts
- Reading charts
- Ophthalmic chair and stand
- Autorefractor, phoropter or lens set
- Retinoscope
- Slit lamp
- Keratometer
- Applanation tonometer
- A and B scan
- Gonioscopy lens
- Direct and indirect ophthalmoscope
- Lenses_20 or 28 and 78 or 90 diopters
- Lensometer
- YAG laser (access to)
- Visual field (access to)
• OPERATING ROOM EQUIPMENT:
- Autoclave
- Gurney
- Mayo stand
- Operating microscope
- Bipolar cautery
- Five complete instruments sets for
cataract surgery
- Additional set of general ophthalmology instruments other than the cataract tray (pterygium, glaucoma, etc.)
- Phacoemulsfication machine (with anterior vitrectomy)
• IOL INVENTORY
- Viscoelastic inventory
- EKG and pulse oximeter monitor
- Bumanometer
- Basic crash cart kit
- Generator (recommended but optional)
• MOBILE OUTREACH UNIT (SCREENING)(Minimal requirements)
Human Resources:
- Ophthalmic nurse or technician
- Ophthalmologist or optometrist
- Secretary
Physical Unit:
- Vehicle with space for team and equip-ment
Equipment:
- Visual acuity charts
- Hand held or stationary slit lamp
- Pen Light
- Tonometer
- Direct and indirect ophthalmoscope
- Lens set
• Literature:
- Information on eye disease
7. Involvement of Different Constituents in the Cataract Project
The eye care services delivered and the prevention of blindness projects should follow the statements of VISION2020.
For an eye care program to work it is important to follow the strategies of the WHO and the VISION2020 committee. The organizers of the program need to be aware of every eye care unit and the re-sults of the delivered services.
Working together with local staff and the secretary of health to train them how to deliver eye care will allow for optimiza-tion of project resources.
Local doctors and health works need
to be involved in the whole process, from primary to tertiary level care, because they will be there to follow up the patients after the project is concluded.
Using an outreach approach for cata-ract screening and surgery make it easier to reach remote communities and small villages, as the patients indirect costs de-crease and they don’t have to travel far for eye care services.
It is critical to track and assess the outcomes of any cataract program in order to identify potential areas of improvement of each surgical process used, as this will have a positive impact on the post-opera-tive evolution of the patients.
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FUNDAÇÃO PANAMERICANA OFTALMOLOGIA
Diretrizes para os programas de Catarata na América Latina
ÍNDICE
1. Introdução2. Identificação e seleção de pacientes sob o ponto de vista socioeconômico3. Diagnóstico clínico4. Tratamento – procedimento cirúrgico5. Instrumentos 6. Recursos humanos, distribuição física e equipamentos7. Compromisso das diferentes partes envolvidas no projeto para catarata
1. IntroduçãoEstima-se que há 45 milhões de pes-
soas cegas no mundo e outros 135 milhões de pessoas são portadoras de deficiência visual. A catarata é a principal causa de cegueira e a maioria dos casos estão re-lacionados à idade. Atualmente, quase 20 milhões de pessoas estão cegas devido à catarata. Se nada fosse feito, esse nú-mero dobraria até 2020. A prevalência da catarata, entretanto, é diferente de uma re-gião para outra. Em países desenvolvidos estima-se que 50% da cegueira seja cau-sada pela catarata. Não há uma prevenção conhecida para a catarata, mas a cirurgia adequada pode restaurar a visão.
Definição: A catarata é a opacificação do cristalino natural normalmente transparente. O cristalino é composto de água e proteína. As proteínas seguem um padrão altamente organizado que permite a passagem da luz com a mínima distorção. Como resultado, o cristalino tem um aspecto praticamen-te transparente. O cristalino pode tornar-se opacificado (veja Causas da Catarata), blo-queando ou dispersando a luz e impedin-do-a de alcançar a retina em foco nítido. Isto causa a visão borrada e os reflexos.
A maioria das cataratas progride lenta-mente durante um período de anos, mas a velocidade de progressão é imprevisível e atualmente não pode ser evitada. Pode aco-meter um ou ambos os olhos. À medida que se torna mais densa, a catarata produz sin-tomas visuais; esses normalmente incluem a visão borrada, reflexos, halo ao redor de luzes e visão dupla. As cores podem ficar opacas, é comum a coloração castanho-amarelada, e a condução de veículos pode tornar-se perigosa. A catarata não removida pode causar cegueira.
Os pesquisadores continuam estudando
a catarata, mas a sua causa continua indefi-nida. Entretanto, há certos fatores de risco associados à catarata, incluindo: • Idade. A maioria das pessoas com mais de 60 anos tem catarata. • Patologias. O diabetes e outras doenças sistêmicas, glaucoma e anormalidades me-tabólicas podem contribuir para o desenvol-vimento da catarata. • Lesões físicas. Comumente chamada de catarata traumática. Um golpe no olho, o calor ou frio excessivo, lesão química, ex-posição à radiação (geralmente associada à radioterapia em pacientes com câncer) e outras lesões podem levar à formação de catarata. • Radiação ultravioleta (UVA ou UVB). Acredita-se que a exposição prolongada à luz solar acelera o desenvolvimento da ca-tarata. • Corticosteroides orais e outras medi-cações. Os corticosteroides orais (como a prednisona), a medicação para o tratamen-to da gota, alopurinol, a medicação para o tratamento do câncer de mama, tamoxifeno, a medicação para o coração, amiodarona, e o uso prolongado da aspirina também estão associados à catarata. • Tabagismo. Estudos indicam que os fumantes têm uma probabilidade duas ve-zes maior de desenvolverem a catarata do que os não fumantes e que parar de fumar pode reduzir o risco de desenvolvimento de catarata.
Com as modernas tecnologias médicas, a catarata está sendo rotineiramente tratada de maneira segura e eficaz com o uso de técnicas microcirúrgicas. Atualmente, a ex-tração da catarata é um dos procedimentos cirúrgicos de maior sucesso, sendo que cerca de 98 por cento de todos os proce-dimentos cirúrgicos de catarata resultam na
melhora da visão a curto prazo.
2. Identificação e seleção de pacientes sob o ponto de vista socioeconômico
A América Latina está enfrentando um cenário desafiador no que diz respeito aos serviços de atendimento à saúde. Em termos gerais, a maioria da população nessa região está coberta por sistemas de saúde financia-dos por meio de recursos públicos. As ins-tituições governamentais são responsáveis por fornecer esses serviços; entretanto, a demanda tem sido maior do que o nível do serviço prestado.
As instituições governamentais en-frentam inúmeras dificuldades quando tentam expandir a cobertura e manter um bom nível de qualidade em seus serviços. Elas normalmente possuem grandes orga-nizações burocráticas que tornam as ope-rações ineficientes e os seus sistemas de gerenciamento de recursos são de difícil controle. O objetivo de fornecer serviços para mais pessoas faz com que os admi-nistradores busquem constantemente me-nores custos de suprimentos e serviços, consequentemente adquirindo opções de menor qualidade e menor tecnologia.
O tratamento da catarata é um exemplo de uma doença que foi diretamente afetada pelo gerenciamento ineficaz do segmento público. A grande maioria dos procedimen-tos de catarata realizados pelos governos são executados com a técnica manual antiquada ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) com o implante de uma lente intraocular (LIO) rígida que consequentemente gera pro-blemas a curto prazo, como a Opacificação da Cápsula Posterior (OCP), que afeta de ad-versamente a função visual e frequentemente requer uma segunda intervenção.
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A facoemulsificação e o implante de LIO dobrável oferecem uma opção superior com menor incisão e benefícios clínicos e ao pa-ciente relacionados à técnica. Entretanto, esse procedimento cirúrgico adequado não é usa-do em alguns programas de catarata em razão da falta de treinamento de cirurgiões, falta de informações sobre os benefícios para os pa-cientes ou em função de aspectos financeiros. A técnica de facoemulsificação tem sido usada com sucesso em projetos de catarata no Brasil que foram financiados pelo Governo Federal e Programas Estaduais de Saúde.
O outro segmento que oferece serviços é o setor privado; esse segmento é basica-mente dividido em privado, seguro privado e medicina de assistência privada. Na América Latina, a população com acesso à medicina privada pura é limitada; o custo para aces-sar esse tipo de serviço é mais alto do que outros e muitas pessoas não tem recursos financeiros para esses tipos de serviços.
O setor de medicina de Assistência Pri-vada é formado por todas as associações sem fins lucrativos ou organizações não governamentais (ONG) que oferecem ser-viços de saúde financiados por doações e contribuições de caridade. Algumas delas são totalmente autofinanciadas e algumas cobram parte dos custos de seus serviços aos usuários finais.
Essa situação desafiadora enfrentada pelo Sistema de Saúde na região resulta em um grande número de pacientes sem cober-tura de saúde que requerem tratamento de doenças curáveis como a catarata.
Em razão dessa falta de cobertura de saúde, as organizações estão identifican-do as diferentes regiões e populações que necessitam de suporte e um número consi-derável de programas de catarata ou “Cam-panhas” são organizadas nessa região com as melhores intenções de ajudar as pessoas sem recursos financeiros afetadas pela cata-rata a recuperarem a sua visão.
É essencial que os pacientes selecio-nados para os programas de catarata sejam filtrados classificados de acordo com o nível de renda pelas instituições adequadas (go-verno, igrejas, etc.). Os programas de catara-ta devem ser usados para ajudar as pessoas que não são capazes de resolver o problema da catarata no setor médico privado.
3. Diagnóstico clínicoos critérios clínicos para a seleção dos
pacientes que necessitam de procedimen-to cirúrgico para a catarata e que tem uma probabilidade razoável de resultado bem sucedido determinam o fluxo para os proce-dimentos cirúrgicos.
Os exames oftalmológicos típicos para a catarata incluem:
• Refração. Esse teste determina a prescrição de óculos que pode proporcionar a melhor visão possível sem a cirurgia. É realizado pedindo para que o paciente olhe através de lentes de amostra sustentadas por um dispositivo chamado refrator.
A acuidade visual não é o único fator que determina a necessidade da cirurgia de cata-rata. Outros fatores como os reflexos e a difi-culdade de enxergar com pouca luz pode im-pedir a realização de atividades normais sob certas condições de luminosidade que não são duplicadas no consultório do oftalmo-logista. A deficiência visual na presença de luzes brilhantes (reflexo) e a dificuldade para enxergar mesmo grandes objetos sob con-dições de pouca luz (sensibilidade diminuí-da ao contraste) são comuns em pacientes com catarata, mesmo quando são capazes de ler letras pequenas sob condições padrão de teste no consultório do oftalmologista.
O efeito da deficiência visual no estilo de vida também deve ser avaliado quando se considera a cirurgia de catarata. Uma pessoa que tenha uma visão de quase 20/20 no consultório do oftalmologista pode sentir tanto reflexo que é possível que não possa dirigir com segurança. Por outro lado, alguém que pode ler menos le-tras no consultório pode não notar quais-quer limitações pois suas atividades diá-rias normais têm menor demanda visual.
A decisão do cirurgião em realizar a cirurgia de catarata é realizada após uma discussão dos sintomas visuais. Os testes para reflexo e diminuição da sensibilidade ao contraste podem ser indicados quando a deficiência visual parece estar fora de pro-porção com a acuidade visual que é medida com técnicas padrão.
No caso dos programas para catarata, os cirurgiões também devem compreender as atividades e o tipo de ambiente dos candida-tos para cirurgia de catarata para minimizar o potencial de infecções pós-cirúrgicas e a dependência de tratamentos adicionais que podem não estar disponíveis após os cirur-giões ou os pacientes deixarem o local onde o procedimento foi realizado.
• Lâmpada de fenda e tonômetro. Este exame permite a avaliação de muitas patolo-gias das partes externas do olho assim como a córnea, pupila e cristalino. É a principal fe-rramenta usada para avaliar a gravidade da catarata e da pressão ocular. • Exame de fundo do olho com dilatação. Este exame permite a avaliação da parte pos-terior do olho, incluindo a retina e o nervo óptico. A pupila deve ser dilatada com co-lírio para permitir uma boa visibilidade das estruturas internas do olho. Os frascos de-vem ser mantidos fechados em locais lim-pos para evitar a contaminação.• Ceratometria. Este exame mede a cur-vatura da córnea, a parte transparente mais externa do olho. A curvatura corneana é usada para calcular a potência adequada da lente intraocular que deve ser implantada no olho.• Scan A. Este instrumento mede o com-primento do olho com ultrassom. Esta me-dição, juntamente com a curvatura corneana, é usado para selecionar a potência adequa-da da lente intraocular a ser implantada no olho.• Scan B. Este instrumento avalia a anato-mia do pólo posterior quando não é possível examiná-lo diretamente devido a uma cata-rata densa.O exame oftalmológico para determinar a causa da disfunção visual e para determinar se é decorrente principalmente da catarata é extremamente importante.
4. Tratamento – Procedimento cirúrgico
Atualmente, a cirurgia é o único trata-mento para a catarata e normalmente é rea-lizado em um centro cirúrgico ambulatorial ou no centro cirúrgico ambulatorial de um hospital. Não requer hospitalização e os pa-cientes geralmente vão para casa cerca de uma hora após o término do procedimen-to. A cirurgia para catarata é realizada sob anestesia local (uma injeção de anestésico ao redor do olho) ou anestesia tópica (go-tas de anestésico no olho). Em qualquer dos casos, os sedativos são rotineiramente ad-ministrados por via intravenosa para manter o paciente relaxado durante o procedimento. A cirurgia para catarata não é dolorosa. Al-gumas condições podem requerer que seja administrada a anestesia geral. Em muitos casos, o uso de uma técnica faco com pe-quena incisão implica a possibilidade de
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usar apenas anestesia tópica. Isto facilita o tratamento do paciente e diminui os riscos cirúrgicos em ambientes onde não se dispõe de anestesia local ou geral ou assistência técnica adequada.
FacoemulsificaçãoA técnica de cirurgia para catarata mais
comum e avançada é a facoemulsificação ou “faco.” O cirurgião inicialmente realiza uma pequena incisão na margem da córnea e a seguir cria uma abertura na membrana que circunda o cristalino com catarata. Esta fina membrana é chamada de cápsula. A seguir, uma pequena sonda ultrassônica é inserida através da abertura na córnea e na cápsula. A ponta vibratória da sonda rompe ou “emulsi-fica” o cristalino opaco criando minúsculos fragmentos que são aspirados para fora da cápsula por meio de um anexo na ponta da sonda. Após o cristalino ser completamente extraído, a sonda é retirada deixando somen-te a cápsula transparente (agora vazia) em forma de bolsa, que agirá como um suporte para a lente intraocular (LIO).
A facoemulsificação permite que a ci-rurgia para catarata seja realizada através de uma incisão bastante pequena na córnea. Raramente são necessários pontos de sutu-ra para fechar esta pequena entrada, o que significa que há menos incômodo e uma recuperação mais rápida da visão do que com outras técnicas cirúrgicas. As pequenas incisões e a ausência de pontos não mudam a curvatura da córnea como as maiores que são necessárias com as técnicas cirúrgicas mais antigas. Isto permite a reabilitação mais rápida da visão e possivelmente menos de-pendência pós-operatória de óculos para a boa visão de longe.
Para tirar a máxima vantagem do proce-dimento faco e da pequena incisão, é acon-selhável implantar uma LIO dobrável após a retirada do cristalino danificado pela catarata. Há diferentes tipos de materiais usados nes-sas LIO dobráveis, com diferentes proprie-dades e efeitos na cápsula posterior. Até o momento, estudos clínicos demonstram que o material mais biocompatível com o olho humano é a LIO acrílica com propriedades hidrofóbicas que têm uma menor incidência de opacificação da cápsula posterior (PCO, Posterior Capsule Opacification).
Durante todo o procedimento deve-se usar um instrumento viscocirúrgico oftálmi-co (OVD, Ophthalmic Visco Surgical Devi-ce), comumente conhecido como viscoelás-
tico, para proteger as células endoteliais da córnea. Esta camada interna da córnea (en-dotélio) contem um certo número de células que não se regeneram caso sofram alguma lesão. Por isso, durante o procedimento de catarata, estas células devem ser protegidas para a obtenção de um melhor resultado ci-rúrgico. A capacidade de um viscoelástico em cobrir as células endoteliais e manter adequadamente o espaço na câmara anterior é considerada essencial para a proteção en-dotelial durante o processo faco. O desem-penho deste material irá produzir uma melhor acuidade visual pós-operatória, menor perda de células endoteliais e menor incidência de aumento da PIO. É razoável assumir que os pacientes com baixa renda operados nos programas para catarata não tenham acesso fácil ao cuidado pós-cirúrgico e que qual-quer complicação pode colocar em risco a sua visão recuperada.
Existem diferentes produtos OVD que di-ferem no tipo de substância e propriedades que proporcionam. Se o procedimento é rea-lizado com produtos com hidroxi-propil-me-til-celulose (HPMC), o cirurgião deve usar mais volume deste material para proporcio-nar uma proteção adequada do endotélio, uma vez que a HPMC é facilmente removida do olho durante o procedimento faco.
Extração extracapsular da catarata
Um método menos comum de cirurgia para catarata é a extração manual extracap-sular da catarata (ECCE, Extra Capsular Ca-taract Extraction). Este procedimento, que foi desenvolvido antes da faco, com frequência é usado para a extração de catarata bastante avançada muito difícil de ser rompida com a faco ou em pacientes com múltiplas patolo-gias oculares que tornam a faco uma opção cirúrgica menos desejável.
A ECCE requer uma incisão maior que a faco, provavelmente 10 a 12 milímetros de comprimento, ao lado da córnea para que catarata possa ser retirada em apenas uma peça. A recuperação visual pode ser mais lenta após a ECCE do que a faco pode haver mais desconforto devido à maior incisão e suturas necessárias para fechá-la.
Após a remoção da catarata, implanta-se uma LIO. Como uma incisão de maior taman-ho foi realizada para a extração do cristalino lesado pela catarata, o cirurgião tem a opção de inserir uma LIO não dobrável de material de PMMA tipo plexiglás de grau cirúrgico ou
um material dobrável como discutido ante-riormente. Este procedimento requer a reali-zação de suturas para fechar a ferida.
Neste tipo de procedimento há um maior risco de endoftalmite e PCO, que normal-mente recebem tratamento mas afetarão o resultado clínico geral do procedimento.
A cápsula que é deixada intencional-mente no olho para sustentar a LIO pode opacificar-se como parte do processo de cura normal após a cirurgia para catarata. Esta afecção é chamada de “opacificação da cápsula posterior” (PCO, posterior capsule opacification) ou “pós-catarata” e pode reduzir a visão caso se torne sufi-cientemente densa.
Quando a visão diminui devido à opacifi-cação da cápsula posterior, pode-se realizar uma pequena abertura na cápsula atrás da LIO com laser YAG, que recebe o seu nome do material usado para produzir a energia la-ser (do inglês, yttrium-aluminum-garnet).
É muito razoável supor que os pacien-tes com baixa renda operados nos progra-mas para catarata não tenham acesso fácil aos cuidados pós-cirúrgicos e que a PCO e outras complicações podem colocar em ris-co a sua visão recuperada.
5. InstrumentosDeve-se realizar o processo de este-
rilização e a limpeza de instrumentos nos centros apropriados ou instalações selecio-nadas para assegurar a limpeza e resultados ideais.
Os diferentes métodos que podem ser usados devem estar em conformidade com as regulamentações locais e instruções dos fabricantes do equipamento e instrumentos. Além disso, devem ser supervisionados por profissionais da equipe com conhecimento e experiência adequados.
Manuseio dos instrumentos oftalmológicos
Os instrumentos oftalmológicos e mi-crocirúrgicos necessitam de tratamento e manuseio especial para permanecerem em condições ideais. Algumas atividades devem ser realizadas de maneira recorrente para ga-rantir o resultado cirúrgico e a segurança do paciente.
A equipe de enfermagem é essencial para esta tarefa e deve ser treinada para con-hecer o manuseio e a manutenção correta dos instrumentos. Deve ser realizado um
FUNDAÇÃO PANAMERICANA OFTALMOLOGIA
: 253PAN-AMERICA
treinamento caso a equipe desconheça os procedimentos oftalmológicos para evitar o desperdício e danos aos instrumentos.
• MANUTENÇÃO- Limpeza- Secagem- Inspeção
• ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE- Colocação em prateleiras- Bandejas de instrumentos- Cilindros de instrumentos- Caixas de instrumentos
6. Recursos humanos, distribuição física e equipamentos
• RECURSOS HUMANOS:- Oftalmologista treinado em cirurgia para catarata- Anestesiologista ou enfermeira anestesista- Enfermeira (em países que as possuem)- Técnico de centro cirúrgico- Técnico em oftalmologia- Recepcionista – encarregado de registros – gerente de inventários- Assistente social- Manutenção
• DISTRIBUIÇÃO FÍSICA:- Sala de espera- Sala de triagem- Sala de exames- Centro cirúrgico- Sala pós-operatória- Depósito
• EQUIPAMENTOS DE EXAME:- Tabelas de acuidade visual- Tabelas de leitura- Cadeira e suporte oftalmológico- Autorrefrator, foróptero e conjunto de len-tes- Retinoscópio- Lâmpada de fenda- Ceratômetro- Tonômetro de aplanação- Scan A e B- Lente de gonioscopia- Oftalmoscópio direto e indireto
- Lentes de 20 ou 28 e 78 ou 90 dioptrias- Lensômetro- Laser YAG (acesso a)- Campo visual (acesso a)
EQUIPAMENTO DE CENTRO CIRÚRGICO:- Autoclave- Maca- Mesa de Mayo- Microscópio cirúrgico- Cautério bipolar- Cinco conjuntos de instrumentos comple-tos para cirurgia de catarata- Conjunto adicional de instrumentos de of-talmologia geral além da bandeja para cata-rata (pterígio, glaucoma, etc.)- Máquina de facoemulsficação (com vitrec-tomia anterior)
INVENTÁRIO DE LIO- Inventário de viscoelásticos- ECG e monitor de oximetria de pulso- Baumanômetro- Equipamento básico de emergência- Gerador (recomendado mas opcional)
UNIDADE DE ASSISTÊNCIA MÓVEL (TRIAGEM)(Exigências mínimas)
Recursos Humanos:- Enfermeira ou técnico em oftalmologia- Oftalmologista ou optometrista- Secretária
Unidade física:- Veículo com espaço para a equipe e equi-pamentos
Equipamentos:- Tabelas de acuidade visual- Lâmpada de fenda manual ou estacionária- Lanterna pequena- Tonômetro- Oftalmoscópio direto e indireto- Conjunto de lentes
Literatura:- Informações sobre as doenças oculares
7. Compromisso das diferentes partes envolvidas no projeto para catarata
Os serviços oftalmológicos prestados e os projetos de prevenção da cegueira devem
seguir as indicações de VISION2020.Para que um programa oftalmológico
funcione é importante seguir as estratégias da OMS e do comitê VISION2020. Os orga-nizadores do programa devem estar informa-dos sobre todas as unidades oftalmológicas e dos resultados dos serviços prestados.
Trabalhar juntamente com a equipe local, a secretaria de saúde para oferecer-lhes trei-namento e conhecimentos sobre como pro-porcionar cuidados oftalmológicos permitirá uma otimização dos recursos do projeto.
Os médicos e trabalhadores de saúde locais devem ser envolvidos em todo o pro-cesso, desde o nível de atenção primária a terciária, pois estão ali para acompanhar os pacientes logo após a conclusão do projeto.
O uso de uma abordagem de assistência estendida para a triagem da catarata e a rea-lização de cirurgias faz com que seja mais fácil alcançar as comunidades remotas e pequenas cidades, uma vez que os custos indiretos dos pacientes diminuem e eles não necessitam viajar longe para obter assistên-cia oftalmológica.
É essencial acompanhar e avaliar os re-sultados de qualquer programa para catarata para identificar possíveis áreas de melhora de cada processo cirúrgico utilizado, uma vez que isso terá um impacto positivo na evolução pós-operatória dos pacientes.
Diciembre 2009
