82

Editorial

Chăm sóc bệnh nhân đột quỵ trong các đơn vị chuyên sâu về đột quỵ sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về mặt phục hồi chức năng và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, không phải loại đơn vị đột quỵ nào cũng luôn mang lại kết quả tốt đẹp như mong muốn. Bản tổng quan của tác giả Chan KY Daniel và cộng sự đã so sánh cụ thể vai trò cũng như lợi ích của một số loại hình đơn vị đột quỵ đang thực hiện trên thế giới để giúp các nhà hoạch định chính sách có quan điểm đúng đắn khi quyết định thành lập đơn vị đột quỵ. Bài báo này cũng đem lại cho ngành Y tế Việt Nam nói chung và chuyên ngành đột quỵ nói riêng nhiều kinh nghiệm trong lựa chọn thực hiện các loại hình đơn vị đột quỵ phù hợp với điều kiện thực tế.

Trong điều trị nhồi máu não cấp, việc tái tưới máu càng sớm sẽ làm giảm tổn thương cho các tế bào thần kinh, từ đó sẽ hạn chế di chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong. Nhiều chiến lược tái tưới máu khác nhau đã được thử nghiệm trên thế giới. Bên cạnh việc khai thông mạch máu bằng liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc can thiệp theo đường nội mạch thì vai trò của sự hình thành tuần hoàn bàng hệ cũng hết sức quan trọng trong việc cấp máu cho khu vực tổn thương. Ý kiến xoay quanh vấn đề này sẽ được nêu lên trong bài của tác giả David S.Liebeskind. Đồng thời, sử dụng siêu âm xuyên sọ để đánh giá tuần hoàn bàng hệ thông qua hiện tượng chuyển hướng

dòng chảy cũng được phân tích kỹ hơn trong nghiên cứu của Hossein Zarei và cộng sự. Bài này sẽ bổ sung thêm kiến thức cho các thầy thuốc lâm sàng về vai trò của siêu âm xuyên sọ ứng dụng trong theo dõi, tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Mặc dù ít gặp nhưng chảy máu não liên quan tới thai nghén là một bệnh lý quan trọng vì nó gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe của bà mẹ và thai nhi. Điều này cần được sự quan tâm thích đáng không chỉ của các bác sỹ chuyên khoa thần kinh mà còn của các nhà sản khoa. Từ bài tổng quan của Maria Khan và Mohammad Wasay, chúng ta nhận thấy việc kiểm soát chặt chẽ các rối loạn do tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai có vai trò cực kỳ quan trọng, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu não trong thời kỳ mang thai.

Vai trò của phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh sau khi bệnh nhân bị nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua cũng được phân tích kỹ lưỡng trong nghiên cứu ANSYSCAP của tác giả Johansson và cộng sự.

Như vậy, trong số ra lần này, Ban biên tập hi vọng sẽ đem lại cho quý vị độc giả nhiều thông tin mới, bổ ích về một số vấn đề quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân đột quỵ. Chúng tôi mong rằng các kiến thức đó sẽ giúp ích phần nào cho các thầy thuốc lâm sàng, góp phần từng bước cải thiện chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân đột quỵ ở Việt Nam.

Giới thiệu nội dung

Lê Văn Thính

© 2013 The Authors.International Journal of Stroke © 2013 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 258–259 83

Leading opinion

Một số thử nghiệm lâm sàng quan trọng về liệu pháp can thiệp nội mạch đối với nhồi máu não cấp gần đây đã khuấy động nhiều nỗ lực đa chuyên ngành để phát triển các chiến lược tái tưới máu hiệu quả. Sự xem xét kỹ hơn bốn thử nghiệm can thiệp nội mạch trong đột quỵ, được công bố năm ngoái, đã gợi ý một số câu hỏi cơ bản: các thử nghiệm này có phải thử nghiệm điều trị đặc hiệu hay các kết quả đơn giản chỉ phản ánh tầm quan trọng của cơ chế sinh lý bệnh tiềm ẩn? Dữ liệu từ các thử nghiệm IMS III, MR RESCUE, SWIFT và TREVO2 chứng minh một cách thống nhất ảnh hưởng to lớn của tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ trong nhồi máu não cấp. Các nghiên cứu phối hợp, hoặc song song, về cơ chế sinh lý bệnh tiềm ẩn trong đột quỵ đã cho thấy việc chẩn đoán và lựa chọn các ứng cử viên tối ưu có thể đóng vai trò rất quan trọng đối với các thuốc hoặc các thiết bị điều trị đặc hiệu. Những thử nghiệm về các liệu pháp can thiệp nội mạch trong tương lai có thể khai thác vai trò ảnh hưởng của tuần hoàn bàng hệ như là tiêu chuẩn lựa chọn quan trọng đối với can thiệp, với việc lựa chọn dựa trên chẩn đoán hình ảnh hơn là chỉ dựa vào thời gian. Điều trị tối ưu cho bệnh nhân có thể quan trọng hơn việc theo đuổi các liệu pháp thần kỳ khó có thể tìm được.

Từ khóa: nhồi máu cấp, tuần hoàn bàng hệ, nội mạch, huyết động, đột quỵ

Một số thử nghiệm lâm sàng quan trọng về liệu pháp can thiệp nội mạch đối với nhồi máu não cấp gần đây đã khuấy động nhiều nỗ lực đa chuyên ngành để phát triển các chiến lược tái tưới máu hiệu quả. Sau khi chờ đợi tới 8 năm để hoàn thành đồng thời hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), cả hai nghiên cứu đều không

thể chứng minh được lợi ích của liệu pháp can thiệp nội mạch [1,2]. Trong thử nghiệm International Management of Stroke (IMS) III, một số thuốc theo đường động mạch và một số thiết bị can thiệp nội mạch đã không tạo ra ưu thế vượt trội hơn tiêu sợi huyết theo đường tĩnh mạch [2]. Tương tự, thử nghiệm MR RESCUE cho thấy không có lợi ích của phẫu thuật lấy huyết khối bằng liệu pháp cơ học khi so với xử trí nội khoa [1]. Các kết quả then chốt này nối tiếp theo việc công bố hai thử nghiệm khác mới đây về sự vượt trội đáng kể của các thiết bị lấy huyết khối qua stent so với các thiết bị kinh điển sử dụng cho phẫu thuật lấy huyết khối bằng cơ học [3,4]. Các nhà thử nghiệm đã tuyên truyền rộng rãi rằng các thiết bị lấy huyết khối qua stent này là phương pháp điều trị rất hiện đại, rút ngắn được thời gian hoàn thành nhiệm vụ khó khăn, đã kéo dài từ sáu đến tám năm trong hai RCT. Một số khác lại chỉ kết luận đơn giản quy trình sử dụng thiết bị cũ đã để mất đi quá nhiều thời gian trước khi điều trị. Trước khi chúng ta bắt đầu tiến hành các thử nghiệm khác nữa và đầu tư rất nhiều nguồn lực vào những nghiên cứu này, ai đó sẽ phải đặt câu hỏi cho những lời giải thích đối với các kết quả nghiên cứu mới đây. Thực hiện trị liệu đúng thời điểm luôn là một ưu tiên, và việc phát triển các thiết bị điều trị trong tương lai chắc chắn sẽ tiếp tục tiến triển trong các thử nghiệm tới. Việc xem xét kỹ hơn bốn

Các thử nghiệm liệu pháp can thiệp nội mạch hay tuần hoàn bàng hệ? Trials of endovascular therapies or collaterals?

David S. Liebeskind*

Translated by Dr. Trần Viết LựcRevised by Prof. Lê Văn Thính

Correspondence: Jong S. Kim*, Stroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea.E-mail: jongskim@amc.seoul.krStroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan, Asan Medical Center, Seoul, South KoreaConflicts of interest: The authors have nothing to disclose.DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00816.x

© 2013 The Authors.84 International Journal of Stroke © 2013 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 258–259

Leading opinion D. S. Liebeskind

thử nghiệm can thiệp nội mạch trong đột quỵ được công bố năm ngoái đã gợi ý một số câu hỏi cơ bản: các thử nghiệm này có phải thử nghiệm điều trị đặc hiệu hay các kết quả đơn giản chỉ phản ánh tầm quan trọng của cơ chế sinh lý bệnh tiềm ẩn?

Dữ liệu từ các thử nghiệm IMS III, MR RESCUE, SWIFT và TREVO2 chứng minh một cách thống nhất ảnh hưởng to lớn của tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ trong nhồi máu não cấp. Trong nhóm dùng can thiệp nội mạch của nghiên cứu IMS III, 331 trường hợp được đánh giá tiến cứu mức độ bàng hệ ngay trước khi điều trị đường động mạch, bao gồm 278/331 bệnh nhân (84%) có tuần hoàn bàng hệ thích hợp. Tuần hoàn bàng hệ sẽ gắn với tái thông mạch thành công, tái tưới máu, và tiến triển lâm sàng tốt (điểm Rankin cải biến mRS:0-2 ở ngày 90) [5]. Trong nghiên cứu MR RESCUE, tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ hoặc mô hình vùng tranh tối tranh sáng có tác dụng dự báo tiến triển lâm sàng thuận lợi, không liên quan tới liệu pháp điều trị [1]. SWIFT là một trong các thử nghiệm sớm nhất của liệu pháp can thiệp nội mạch được thực hiện [4]. Tuần hoàn bàng hệ tốt gắn với mức độ tái tưới máu TICI (Thrombolyis in Cerebral Infarction) 2b hoặc 3 (P=0,019), điểm NIHSS trung bình tốt hơn ở ngày thứ 7 và khi ra viện (P<0,001) và điểm mRS tốt hơn ở ngày 90 (P<0,001) [6]. Tương tự như vậy, mức độ tuần hoàn bàng hệ mạnh mẽ hơn (tỷ suất chênh 1,85; P=0,003) dự báo tiến triển lâm sàng tốt ở ngày 90 trong thử nghiệm TREVO2 [7].

Các nghiên cứu phối hợp, hoặc song song, về cơ chế sinh lý bệnh tiềm ẩn trong đột quỵ đã cho thấy việc chẩn đoán và lựa chọn các ứng cử viên tối ưu có thể đóng vai trò rất quan trọng đối với các thuốc hoặc các thiết bị điều trị đặc hiệu. Trong các giờ đầu, sau khi khởi phát triệu chứng đột quỵ, sự khác nhau rất lớn về mức độ và sự thích hợp của tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ giữa một quần thể nghiên cứu có thể làm

đánh giá không đúng mức tầm quan trọng của thời gian. Rất nhiều bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ kém và tổn thương thần kinh tương đối nặng có thể chỉ được giúp đỡ bằng việc sử dụng nhanh chóng biện pháp tái tưới máu để cản trở sự phát triển của tổn thương thiếu máu. Ở các giai đoạn muộn hơn, các bệnh nhân như thế này không còn được cân nhắc đối với liệu pháp can thiệp và chỉ những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tương đối mạnh hơn mới sống sót. Do vậy, chẩn đoán hình ảnh được dùng để lựa chọn những ứng cử viên lý tưởng với tổn thương ít lan tỏa hơn nhờ sự bù trừ của tuần hoàn bàng hệ. Yếu tố nhiễu của liệu pháp can thiệp nội mạch trong những giờ muộn sau khi khởi phát triệu chứng của đột quỵ có thể đảm bảo một cách nghịch thường các bệnh nhân với tuần hoàn bàng hệ mạnh sẽ có kết quả tái tưới máu tốt hơn và tiến triển lâm sàng tốt. Tóm lại, ảnh hưởng của thời gian thay đổi từ giai đoạn sớm tới giai đoạn muộn hơn trong nhồi máu não cấp, từ mức có tính quyết định tới mức ít ảnh hưởng, dựa trên thời gian tới viện của từng bệnh nhân. Các thử nghiệm về các liệu pháp can thiệp nội mạch trong tương lai có thể khai thác vai trò ảnh hưởng của tuần hoàn bàng hệ như là tiêu chuẩn lựa chọn quan trọng đối với can thiệp, với việc lựa chọn dựa trên chẩn đoán hình ảnh hơn là chỉ dựa vào thời gian. Điều trị tối ưu cho bệnh nhân có thể quan trọng hơn việc theo đuổi các liệu pháp thần kỳ khó có thể tìm được.

LỜI CẢM ƠNNIH/NINDS P50NS044378, K24NS072272

(DSL).

TÀI LIỆU THAM KHẢO(References are omitted because of page limit.)

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 85

Review

Cơ sở: Theo thông lệ, ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc được cho là do thoái hóa mỡ kính các động mạch xiên nhỏ. Tuy nhiên, xơ vữa động mạch chính cũng gây ra các ổ nhồi máu dưới vỏ tương tự bằng cách bịt lỗ xuất phát của những động mạch nhánh từ thân động mạch chính. Mục tiêu của bài báo này là tổng kết các khái niệm đang được phát triển, các đặc trưng lâm sàng và những vấn đề liên quan phân loại ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động mạch chính.

Tóm tắt: Ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc phối hợp với bệnh lý của động mạch lớn là một nguyên nhân quan trọng gây nhồi máu dưới vỏ, thường gặp trong đột quỵ tuần hoàn phía sau hơn hệ tuần hoàn phía trước. Đây là một trong những nguyên nhân chính của nhồi máu thân não. Nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn có vẻ phổ biến ở quần thể châu Á nơi xơ vữa mạch nội sọ chiếm ưu thế. Mặc dù các đặc trưng lâm sàng của ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý của động mạch lớn tương tự như triệu chứng của ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc do bệnh lý của các mạch máu nhỏ, nhưng loại này thường hay phối hợp với các đặc trưng của xơ vữa mạch, tiến triển thường dao động và kết cục xấu hơn. Với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cộng hưởng từ cắt ngang thành mạch với độ phân giải cao thì nhồi máu não dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn trở nên một thể đột quỵ quan trọng hơn nữa. Tuy nhiên, loại này bị bỏ quên trong các bảng phân loại đột quỵ trước đây, hoặc bị phân loại nhầm vào nhóm bệnh lý các mạch máu nhỏ hoặc đột quỵ căn nguyên ẩn. Hiện không có các thử nghiệm điều trị và dự phòng nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn.

Kết luận: Nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch lớn là một thể đột quỵ quan trọng, khác biệt với bệnh động mạch nhỏ. Cần có nhiều nỗ lực để chẩn đoán chính xác bệnh này. Chúng ta phải làm thêm nhiều nghiên cứu

hơn để xác định tỷ lệ hiện mắc của bệnh lý này ở các khu vực trên thế giới và thiết kế một hệ thống phân loại mới bao gồm cả thể đột quỵ này. Các thử nghiệm điều trị và dự phòng cần tính đến thể đột quỵ quan trọng này, nhờ đó các chiến lược điều trị có thể được ứng dụng vào thực hành lâm sàng.

Từ khóa: tắc nhánh, xơ vữa mạch nội sọ, nhồi máu dưới vỏ

ĐẶT VẤN ĐỀỔ nhồi máu dưới vỏ đơn độc (SSI), vốn

được gọi là “nhồi máu ổ khuyết”, thường do bệnh mạch máu nhỏ (SAD) với đặc trưng bệnh lý là thoái hóa mỡ kính và xơ hóa [1]. Tuy nhiên xơ vữa mạch ở động mạch lớn cũng có thể gây SSI khi mảng xơ vữa bịt lỗ xuất phát của các động mạch nhánh từ thân động mạch chính [2]. Bệnh SSI phối hợp với bệnh lý của các động mạch lớn (SSIPAD) khá phổ biến, đặc biệt trong quần thể châu Á nơi xơ vữa mạch nội sọ chiếm ưu thế. Tuy nhiên, người ta còn biết rất ít về các đặc trưng lâm sàng, kết cục và những chiến lược điều trị của thể bệnh này. Hơn nữa, mặc dù SSIPAD rõ ràng là một thể của bệnh lý động mạch lớn (LAD), nhưng nó không được nói tới trong các bảng phân loại đột quỵ trước đây [3,4,5]. Trong bản tổng quan này, chúng tôi sẽ mô tả các khái niệm đang phát triển, những đặc trưng lâm sàng, các vấn đề phân loại và định hướng cho tương lai của việc nghiên cứu SSIPAD. Mặc dù SSI có thể do các cục thuyên tắc từ tim hoặc động mạch cảnh [6,7], nhưng những biến cố không

Ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ gắn với bệnh lý của động mạch chính: một thể đột quỵ do xơ vữa, quan trọng nhưng đã bị lãng quên Single subcortical infarction associated with parental arterial disease: important yet neglected sub-type of atherothrombotic stroke

Jong S. Kim* and Youngshin Yoon

Translated by Dr. Trần Viết LựcRevised by Prof. Lê Văn Thính

Correspondence: Jong S. Kim*, Stroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, 388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea.E-mail: jongskim@amc.seoul.krStroke Center and Department of Neurology, University of Ulsan, Asan Medical Center, Seoul, South KoreaConflicts of interest: The authors have nothing to disclose.DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00816.x

© 2012 The Authors.86 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203

Review J. S. Kim and Y. Yoon

phổ biến này sẽ nằm ngoài phạm vi của bản tổng quan và sẽ không được thảo luận ở đây.

SỰ PHÁT TRIỂN KHÁI NIỆM SSIPAD

SSI do bệnh động mạch lớn gây nênTrong thập kỷ 70 của thế kỷ trước, Fisher

đã báo cáo ba trường hợp mổ tử thi bệnh nhân nhồi máu cầu não cạnh đường giữa do tắc các nhánh xiên của động mạch thân nền (BA). Những tổn thương bệnh lý gây bịt các động mạch xiên bao gồm các mảng xơ vữa, chảy máu khu trú, bóc tách mạch vi thể, với các thành phần mô bệnh học như đại thực bào mỡ, hồng cầu và các mảng xơ [8,9]. Người ta cũng đã báo cáo các trường hợp SSI do tắc các động mạch xiên bởi mảng xơ vữa khu trú của thân động mạch não giữa [10,11]. Phát hiện này đã làm nảy sinh thuật ngữ “bệnh xơ vữa động mạch nhánh (BAD)” nội sọ. Thuật ngữ này nhấn mạnh SSI có thể bị gây ra bởi “xơ vữa mạch” chứ không chỉ do “thoái hóa mỡ kính”. Caplan đã phân BAD thành ba nhóm: các mảng xơ vữa từ động mạch chính làm bịt lỗ thoát ra của các động mạch nhánh (hình 1a, trái), mảng xơ vữa của động mạch lớn lan tới động mạch nhánh (hình 1a, phải), tắc phần gốc động mạch nhánh do mảng xơ

vữa vi thể (hình 1b) [2]. Do quá trình hình thành mảng xơ vữa bị ảnh hưởng bởi tốc độ dòng chảy và các stress gây biến dạng của thành mạch [12,13], nên các mảng xơ vữa thường xuất hiện ở những điểm động mạch phân nhánh, gây tắc các động mạch xiên.

Gần đây, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cộng hưởng từ mạch (MRA), chụp cắt lớp mạch (CTA), và siêu âm Doppler xuyên sọ đã được sử dụng để chẩn đoán xơ vữa mạch nội sọ dễ dàng hơn, do vậy phát hiện SSIPAD thường xuyên hơn. Bệnh lý này được mô tả bằng nhiều cách khác nhau như SSI gắn với bệnh động mạch lớn (SSI+PAD) [14], tắc động mạch nhánh do xơ vữa [15, 16], và tắc động mạch nhánh khu trú [17]. Để dễ hiểu, chúng tôi sẽ dùng thuật ngữ SSIPAD trong toàn bộ bài tổng quan này.

SSIPAD so với BADNói một cách chặt chẽ, SSIPAD không

giống như BAD đã được mô tả trước đây ở chỗ SSIPAD gắn với bệnh lý xơ vữa ở động mạch lớn (hình 1a) còn BAD bao gồm cả SAD do xơ vữa tiểu động mạch (hình 1b). Không may, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện tại không thể phân biệt SAD do thoái hóa mỡ kính (hình 1d) và do xơ vữa (hình 1b). Bởi vì SAD do xơ vữa thường liên quan tới phần gốc của mạch máu nhỏ và gây nên tổn thương tương đối lớn [2], kích thước và mức độ lan rộng của SSI đã được dùng để phân biệt SAD do thoái hóa mỡ kính và do xơ vữa. Ví dụ, BAD trong khu vực tưới máu của động mạch đậu vân được khẳng định khi ổ nhồi máu có đường kính >10mm và có thể quan sát thấy trên ba lớp cắt trở lên [18]. Tuy nhiên, do thể tích tổn thương SSI được xác định bằng cộng hưởng từ khuếch tán thường tăng lên theo thời gian [19, 20] nên phạm vi của tổn thương có thể khác nhau tùy thuộc vào thời điểm làm chẩn đoán hình ảnh [18]. Hơn nữa, mặc dù một trường hợp SSI lớn thường không do bệnh mạch máu nhỏ gây ra [21], nhưng một nghiên cứu gần đây sử dụng

Hình 1: Các nguyên nhân khác nhau của nhồi máu đơn độc dưới vỏ (SSI): (a) Trái: tắc các động mạch nhánh xiên do bệnh lý của động mạch chính (PAD), phải, xơ vữa chỗ phân chia. (b) bệnh lý phần gốc động mạch nhỏ do xơ vữa. (c) Bệnh lý động mạch chính với tổn thương thành mạch lan tỏa (d) Bệnh lý động mạch nhỏ phần ngọn do thoái hóa mỡ kính a,b= định nghĩa của Caplan về bệnh xơ vữa động mạch nhánh. a=nhồi máu dưới vỏ đơn độc gắn với bệnh lý động mạch chính (SSI-PAD) được xác định bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch máu. a,c=SSIPAD xác định bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ độ phân giải cao, a,b,c=các nguyên nhân xơ vữa của SSI.

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 87

J. S. Kim and Y. Yoon Review

phim cộng hưởng từ (MRI) khuếch tán (DWI) đã chứng minh chỉ đường kính đơn thuần thì không thể phân biệt SSIPAD với SSI do bệnh lý mạch máu nhỏ (SAD)[22]. Cuối cùng, các trường hợp SSI nằm xa động mạch lớn đôi khi cũng phối hợp với PAD [14,23]. Do vậy, SSIPAD không thể được khẳng định chắc chắn chỉ bằng các tiêu chuẩn trên phim MRI. Vì lý do này, chúng tôi sẽ tập trung trước tiên vào SSIPAD, chỉ dùng thuật ngữ BAD một vài lần trong bản tổng quan này. Ở đây, động mạch lớn (động mạch mẹ) được định nghĩa là động mạch gốc phân ra các nhánh và tạo thành các động mạch nhỏ. Các động mạch này liên quan tới chỉ số SSI [24].

Tỷ lệ hiện mắc và các đặc trưng của SSIPAD ở mỗi khu vực tưới máu

SSIPAD có thể gặp ở một số khu vực động mạch khác nhau bao gồm khu vực động mạch đậu vân thuộc động mạch não giữa (MCA), các động mạch cầu não cạnh giữa thuộc động mạch thân nền, các động mạch xiên đồi thị thuộc động mạch não sau (PCA), các động

mạch hành não thuộc động mạch sống (VA), và các nhánh của động mạch não trước (ACA). Mặc dù các nhánh của ACA như động mạch mắt trán hoặc cực trán thường được coi là các động mạch xiên ở sâu, nhưng trong bản tổng quan này, tổn thương những động mạch đó do bệnh lý tại chỗ của ACA thường được coi là SSIPAD, vì cơ chế bệnh sinh tương tự như trường hợp bệnh lý của MCA gây ra SSI. Nói chung, SSIPAD là một cơ chế gây đột quỵ quan trọng hơn đối với hệ tuần hoàn phía sau khi so với hệ tuần hoàn phía trước. Ở những bệnh nhân nhồi máu thân não, SSIPAD là một cơ chế gây đột quỵ quan trọng.

Khu vực tưới máu của động mạch não giữa MCA

Trong khu vực của động mạch đậu vân, SSIPAD thường xuất hiện dưới dạng một tổn thương nằm thẳng đứng từ đỉnh đến đáy dọc theo động mạch này [25,26] (hình 2). Trong một nghiên cứu trên 102 bệnh nhân Hàn Quốc bị SSI nhỏ (đường kính <1,5cm) được xác định trên phim cộng hưởng từ, phim chụp mạch (hầu hết là chụp mạch cộng hưởng từ (MRA)) đã phát hiện xơ vữa MCA gây nhồi máu ở 27 bệnh nhân (35%) [27]. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc khác dựa trên MRA đã phát hiện 33 (28%) trong số 118 bệnh nhân bị SSI được xác định trên DWI (không có hạn chế kích thước) do xơ vữa MCA gây ra [22]. Một nghiên cứu của Hồng Công trên 226 bệnh nhân được chụp phim DWI và MRA đã phát hiện 71 bệnh nhân bị SSI nhỏ (đường kính 0,2-2cm), với 12 bệnh nhân (16,9%) bị xơ vữa mạch nội sọ [28].

Hình 2: Nhồi máu khu vực nhân đậu bao trong do ổ nhồi máu đơn độc dưới vỏ phối hợp với bệnh lý động mạch chính (SSIPAD). Mũi tên chỉ hẹp mạch khu trú của động mạch não giữa bên phải.

Hình 3: Nhồi máu cuống não do SSIPAD. Mũi tên chỉ hẹp mạch khu trú của động mạch não sau bên trái.

© 2012 The Authors.88 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203

Review J. S. Kim and Y. Yoon

Khu vực tưới máu của động mạch não trước ACA

Bệnh lý của ACA cục bộ, do xơ vữa hoặc bóc tách mạch, là nguyên nhân hay gặp nhất của nhồi máu khu vực ACA trong quần thể người châu Á [17,29-31], hay xảy ra nhất ở đoạn A2 hoặc chỗ nối giữa A2-A3[17]. Các tổn thương mạch này có thể làm tắc lỗ ra của các nhánh động mạch mắt trán, cực trán, trán trong trước, và nhánh thể trai, cấp máu cho khu vực trước-dưới của thùy trán hoặc gối trước của thể trai. Hội chứng do tổn thương các nhánh này gây nên biểu hiện vô cảm, mất khả năng quyết đoán nhưng không rối loạn chức năng vận động rõ ràng. Bệnh lý này cũng có thể xếp vào loại SSIPAD, và chiếm khoảng 20% nhồi máu khu vực ACA trong một nghiên cứu dựa vào MRA để chẩn đoán [17].

Khu vực tưới máu của động mạch não sau PCA

Một nghiên cứu của Hàn Quốc dựa vào MRA để chẩn đoán đã phát hiện xơ vữa PCA

xuất hiện ở 76 (37%) trên 205 bệnh nhân nhồi máu khu vực PCA [32]. Tắc các nhánh xiên đồi thị có thể dẫn tới nhồi máu khu trú đồi thị (SSIPAD) là cơ chế gây đột quỵ hay gặp nhất ở những bệnh nhân xơ vữa PCA [32]. Các nghiên cứu mới đây từ châu Á đã báo cáo SSIPAD do xơ vữa PCA chiếm 7-22% bệnh nhân nhồi máu khu trú mặt bên đồi thị [33,34].

Cuống não được cấp máu bởi phần trên của động mạch thân nền (BA) hoặc PCA. Xơ vữa các mạch này có thể gây nhồi máu cuống não thông qua tắc các nhánh động mạch xiên [32]. Một nghiên cứu sử dụng DWI và MRA đã chứng minh trong số 37 bệnh nhân nhồi máu trung não đơn thuần, 27 bệnh nhân do LAD, với cơ chế bệnh SSIPAD xuất hiện trong 17 bệnh nhân [15] (Hình 3)

Khu vực tưới máu của động mạch thân nền BA

Các nhánh xiên của động mạch thân nền cấp máu cho mặt trước bên cầu não [35]. SSIPAD thường lan rộng sang cả phần bụng,

Hình 4: ví dụ về SSIPAD ở khu vực động mạch não giữa (MCA), được xác định bằng phim cộng hưởng từ độ phân giải cao (HMRI), (a) DWI cho thấy một ổ nhồi máu trên bốn lát cắt ngang, (b) Hình ảnh đứng ngang của phim DWI cho thấy ổ nhồi máu lan theo trục đứng dọc; (c) Cộng hưởng từ mạch cho kết quả bình thường, (d) Cộng hưởng từ độ phân giải cao cho thấy mảng xơ vữa không đồng tâm của MCA.

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 89

J. S. Kim and Y. Yoon Review

trong khi các tổn thương bởi SAD do thoái hóa mỡ kính thường nhỏ và nằm ở vùng lưng của cầu não [35,36]. Những nghiên cứu sử dụng MRA đã bộc lộ nhiều trường hợp hẹp BA do xơ vữa trong 23% trường hợp nhồi máu cầu não [37] và trong 39%-50% những tổn thương lan ra bề mặt màng não vùng nền sọ [20,35]. Do vậy, SSIPAD là một cơ chế quan trọng của nhồi máu cầu não.

Nhồi máu cầu não cả hai bên là một bệnh rất nặng dẫn tới liệt tứ chi, liệt quỵ tụ, hội chứng khóa trong, và tử vong. Ở các nước châu Á, hội chứng này thường do tắc nhiều nhánh ở hai bên phối hợp với xơ vữa mạch BA lan tỏa. Trong thực tế, Fisher [9] đã mô tả trước đây một bệnh nhân bị hội chứng khóa trong do tắc các nhánh của động mạch thân nền cả hai bên bởi các mảng xơ vữa mạch thân nền. Do vậy, nhồi máu cầu não hai bên có thể được coi là thể ác tính nhất của SSIPAD.

Khu vực tưới máu của động mạch sống VASSIPAD thứ phát sau các tổn thương gây

hẹp-tắc, bóc tách mạch hoặc xơ vữa, phần ngọn của động mạch sống (VA), là một cơ chế tương đối quan trọng của đột quỵ xảy ra ở khu vực hành não [16, 38-40]. Trong số 123 bệnh nhân nhồi máu mặt bên hành não (LMI) của một nghiên cứu, được chẩn đoán bằng chụp mạch (chủ yếu chụp cộng hưởng từ mạch), nguyên nhân do bệnh lý của VA được phát hiện ở 83 bệnh nhân (67%), bao gồm năm bệnh nhân tổn thương phần gốc, 33 bệnh nhân tổn thương phần ngọn và 34 bệnh nhân tổn thương toàn bộ VA. Do vậy, 67 bệnh nhân được coi bị mắc SSIPAD [40]. Một nghiên cứu sử dụng MRA trên 86 bệnh nhân nhồi máu phần trung tâm hành não (MMI), 53 (62%) bệnh nhân được xác định bệnh lý xơ vữa VA có liên quan tới tổn thương nhồi máu đó, và đột quỵ chủ yếu là do SSIPAD [16]. Trong một nghiên cứu khác trên 30 bệnh nhân MMI, 10 bệnh nhân (33%) có bệnh lý của VA liên quan tới tổn thương

nhồi máu (7 bệnh nhân bị xơ vữa mạch, ba bệnh nhân bị bóc tách động mạch) [41].

Các động mạch nhỏ khácCác mảng xơ vữa ở động mạch nhỏ cũng

có thể gây ra SSI. Xơ vữa khu trú trong động mạch tiểu não trên có thể gây tắc các nhánh động mạch mũ xiên, gây ra các tổn thương phần trên cầu não hoặc phần dưới cuống não tạo ra các triệu chứng như yếu nửa người, thất điều nửa người hoặc liệt vận nhãn liên nhân [42]. Hẹp khu trú động mạch thông sau đã được báo cáo gây tắc động mạch xiên (động mạch cực) gây nhồi máu vùng dưới đồi và múa vung/múa giật nửa người [43]. Xơ vữa động mạch tiểu não sau dưới (PICA) có thể gây LMI do làm tắc các nhánh xiên của PICA [40]. Nếu tính tới sự hạn chế về độ nhậy của MRA, CTA và TCD trong đánh giá các động mạch nhỏ, thì SSIPAD gắn với xơ vữa động mạch nhỏ có thể hay gặp hơn nhiều so với người ta nghĩ trước đây.

ĐẶC TRƯNG ĐỂ PHÂN BIỆT SSIPAD VỚI CÁC SSI DO SVD GÂY RA

Vì SSIPAD là một bệnh xơ vữa mạch, nên nó thường biểu hiện các đặc trưng của xơ vữa mạch nhiều hơn SSI do SAD gây ra. Một so sánh gần đây giữa 335 bệnh nhân SSI với PAD và 114 bệnh nhân SAD đã cho thấy nhóm PAD thường hay phối hợp với các marker của xơ vữa mạch hơn, như bệnh mạch vành và xơ vữa mạch não không triệu chứng, nhưng ít có marker của SAD hơn như bệnh não chất trắng và chảy máu vi thể [14]. Sự khác biệt cũng liên quan tới khu vực cấp máu. Các marker của xơ vữa mạch tăng lên đáng kể, và các marker của SAD giảm đi đáng kể trong khu vực cấp máu của động mạch ở vị trí thấp hơn, như từ động mạch não giữa (MCA) xuống động mạch thân nền (BA) và đến động mạch sống (VA) [14]. Một nghiên cứu khác cũng báo cáo SSIPAD phối hợp với tuổi già và các tổn thương xơ vữa ở giường mạch máu khác [24].

© 2012 The Authors.90 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203

Review J. S. Kim and Y. Yoon

Đặc điểm lâm sàng của SSIPAD không khác biệt nhiều với các đặc trưng lâm sàng của SSI do SAD vì cả hai đều chỉ gây ra nhồi máu dưới vỏ. Tuy nhiên, thể tích tổn thương thường lớn hơn ở các bệnh nhân SSIPAD [20,34], mặc dù đường kính tổn thương có thể không như vậy [22]. Điều này có thể là do tắc các mạch ở phần gốc hơn là phần ngọn. Do vậy, các tổn thương thần kinh cũng thường nặng nề hơn. Triệu chứng lâm sàng cũng khác biệt tùy theo vị trí của SSI. Ở thân não, đường vận động nằm ở phần bụng còn các đường cảm giác và các nhân dây thần kinh sọ thường nằm ở phần lưng. Vì SSIPAD thường nằm ở phần bụng của thân não, nên chúng gây bại nửa người, thất điều nửa người nhiều hơn rối loạn cảm giác và tổn thương dây thần kinh sọ.

SSI đôi khi có thể gắn với sự tiến triển của tổn thương thần kinh [18,44], đi kèm với một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, tiểu đường, tăng protein phản ứng C (CRP), và kích thước tổn thương [45-48]. Người ta vẫn chưa rõ liệu SSIPAD có thường phối hợp với sự tiến triển của tổn thương thần kinh hơn SSI do SAD hay không. Các nghiên cứu trên bệnh nhân SSI thuộc khu vực của MCA đã cho kết quả không thống nhất. Một số báo cáo SSI với xơ vữa MCA thường phối hợp với sự tiến triển của tổn thương thần kinh hoặc tiến triển lâm sàng không ổn định [49,50], một số khác lại chứng minh sự tiến triển của tổn thương thần kinh thường gắn với sự gia tăng thể tích tổn thương bán cấp trên DWI chứ không phải sự hiện diện của xơ vữa MCA [19].

Một nghiên cứu trên 56 bệnh nhân nhồi máu cầu não một bên cấp tính có tổn thương lan ra cả mặt bụng của cầu não đã phát hiện 22 bệnh nhân (39%) bị SSIPAD [20]. Khi so với bệnh nhân không có PAD, những người bị SSIPAD thường có thể tích tổn thương bán cấp lớn hơn và tăng dần trên các lần chụp DWI. Tổn thương thần kinh tiến triển cũng thường gặp hơn ở nhóm có PAD (36%) khi so với nhóm

không có PAD (21%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trong một nghiên cứu khác trên bệnh nhân nhồi máu mặt bên đồi thị, hiện diện của xơ vữa PCA gắn với cả sự gia tăng thể tích tổn thương bán cấp và kết cục về hoạt động chức năng xấu [34]. Những kết quả này đều đã gợi ý, ít nhất những bệnh nhân bị đột quỵ ở hệ tuần hoàn phía sau, thì sự hiện diện của PAD có thể phối hợp với thiếu sót thần kinh tăng dần. Tăng thể tích tổn thương và tổn thương thần kinh tăng lên ở các bệnh nhân SSIPAD có thể phối hợp với sự lan rộng hơn của xơ vữa mạch hoặc giảm tưới máu nhiều hơn ở các bệnh nhân này khi so với những bệnh nhân SAD.

Hơn nữa, người ta nhận thấy những bệnh nhân SSIPAD tái diễn đột quỵ thường xuyên hơn những bệnh nhân SAD [50]. Điều này có thể phối hợp với thực tế SSIPAD thường hay phối hợp với tuổi cao, bệnh mạch vành, và các xơ vữa mạch não đồng thời [14]. Do vậy, kết cục lâm sàng cuối cùng của bệnh nhân SSIPAD thường ít thuận lợi hơn. Cần có các nghiên cứu tiến cứu khác để làm sáng tỏ sự ảnh hưởng thực sự của PAD đối với kết cục lâm sàng.

Tới nay, chưa có thử nghiệm lâm sàng nào tập trung vào các nguyên nhân khác nhau của SSI. Bởi vì các bệnh nhân SSI do SAD biểu hiện bệnh não chất trắng và chảy máu vi thể thường xuyên hơn [14], nên những bệnh nhân này hay bị biến chứng chảy máu sau tiêu sợi huyết hoặc dùng các thuốc chống huyết khối. Không có thử nghiệm nào thử so sánh những lợi ích và nguy cơ (biến chứng chảy máu) tiềm tàng giữa các bệnh nhân SSI có hoặc không có PAD. Có vẻ điều trị bằng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép như aspirin và cilostazol có thể tốt hơn aspirin đơn trị ở các bệnh nhân SSIPAD, bởi vì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép hiệu quả hơn trong ngăn ngừa sự phát triển của hẹp động mạch lớn [51]. Do SSIPAD có các đặc trưng của xơ vữa mạch, nên kiểm soát các yếu tố nguy cơ cần được thực hiện chặt chẽ hơn. Thầy thuốc

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203 91

J. S. Kim and Y. Yoon Review

phải cảnh giác hơn đối với sự hiện diện của các bệnh nội khoa đi kèm như bệnh lý vành tim. Liệu pháp chống xơ vữa như statin có thể có tác dụng hơn ở những bệnh nhân này khi so với những bệnh nhân SAD.

KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MỚI ĐỂ XÁC ĐỊNH SSIPAD VÀ BAD

Mặc dù MRA và CTA thường được dùng để phát hiện xơ vữa mạch nội sọ, nhưng chúng không đủ độ nhậy để đánh giá SSIPAD do không có khả năng phát hiện các tổn thương xơ vữa lan tỏa trong thành mạch mà chưa gây hẹp mạch (hình 1c). Tái cấu trúc động mạch có thể xảy ra với các động mạch nội sọ giống như với mạch vành, dẫn tới hình ảnh lòng mạch vẫn bình thường mặc dù có mảng xơ vữa rất nặng [52]. Trong thực tế, một nghiên cứu trên mổ tử thi mới đây đã chứng minh xơ vữa nặng động mạch thân nền gây tắc động mạch nhánh mà trên phim MRA không có bất thường [53].

Phim cộng hưởng từ độ phân giải cao (HRMRI) có thể trình bày cấu trúc thành mạch theo các lát cắt dọc và đứng ngang, ngày càng được sử dụng rộng rãi để khắc phục nhược điểm này [54,55]. Hình ảnh HRMRI của 24 bệnh nhân nhồi máu cầu não khu vực cạnh đường giữa lan ra bề mặt vùng bụng đã xác định được các mảng xơ vữa ở 18 bệnh nhân và nghi ngờ có mảng xơ vữa ở 6 bệnh nhân khác. Không có bệnh nhân nào trong số này có hình ảnh thành động mạch thân nền bình thường [56]. So sánh hình ảnh HRMRI của 26 bệnh nhân nhồi máu cầu não khu vực cạnh đường giữa và 15 bệnh nhân có các tổn thương nhỏ khu vực giữa cầu não đã phát hiện 17 (65%) và 7 bệnh nhân (46%), tương ứng với mỗi nhóm, có hình ảnh chụp động mạch thân nền bình thường, 10 (77%) và 11 bệnh nhân (73%), tương ứng ở mỗi nhóm, có xơ vữa động mạch thân nền [23]. Kỹ thuật HRMRI còn hữu ích trong phát hiện các mảng xơ vữa ở nhồi máu não trong khu vực cấp máu của động mạch não giữa [54] (hình 4). Cho nên, SSIPAD trên

thực tế phổ biến hơn nhiều so với những gì đã báo cáo trong các nghiên cứu trước đây có dùng MRA hoặc CTA, và khái niệm SSIPAD nên được mở rộng theo cách nhìn nhận này (xem hình 1).

Không may, người ta chưa xác định được phương pháp nào có thể nhìn thấy SAD do xơ vữa ở phần gốc (hình 1b). Gần đây, máy chụp MRI 7 tesla được chứng minh đủ độ nhậy để xác định các nhánh xiên nhỏ [57,58], và nhìn thấy bệnh lý của động mạch có kích thước trung bình rõ hơn chụp MRA kinh điển [59]. Tuy nhiên, cộng hưởng từ 7 Tesla không thể quan sát được bệnh lý của các mạch xiên ở bệnh nhân bị SSI hoặc ở những người có yếu tố nguy cơ mạch máu (nghiên cứu quan sát chưa được công bố). Cần phát triển thêm kỹ thuật để quan sát được các động mạch xiên bệnh lý. Trong một báo cáo ngắn, MRI 7 Tesla đã được chứng minh có thể phát hiện rõ ràng hơn các thành mạch nội sọ bị xơ vữa nhẹ [60].

CÁC VẤN ĐỀ PHÂN LOẠISSIPAD là một bệnh “xơ vữa mạch” rất

rõ ràng. Tuy nhiên, không giống bệnh lý của động mạch dẫn tới tắc phần ngọn của mạch máu, xơ vữa mạch nội sọ phối hợp với SSIPAD thường nhẹ (<50%) [61]. Hơn nữa, SSIPAD không gây ra các triệu chứng của vỏ não ngoại trừ một số trường hợp hiếm ảnh hưởng tới những vùng chiến lược như đầu nhân đuôi hoặc gối bao trong. Các đặc trưng này bị bỏ quên trong bảng phân loại đột quỵ trước đây như bảng Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), Stop Stroke Study Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (SSS-TOAST), và Atherosclerosis-Small vessel diseasecardiac source-other cause (ASCO).

Ví dụ, trong tiêu chuẩn TOAST, LAD được xác định khi một bệnh nhân có kết quả chẩn đoán hình ảnh hẹp đáng kể (>50%) hoặc tắc một động mạch lớn hoặc một động mạch nhánh ở vỏ não. Bảng phân loại còn nói thêm: “các biểu hiện lâm sàng bao gồm cả những

© 2012 The Authors.92 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, April 2013, 197–203

Review J. S. Kim and Y. Yoon

triệu chứng của tổn thương vỏ não” [3]. Định nghĩa LAD trong SSS-TOAST cũng giống hệt như vậy, mặc dù bệnh nhân hẹp mạch <50% được coi như chỉ có thể bị LAD khi trong tiền sử có từ hai lần trở lên mù một mắt thoáng qua, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), hoặc đột quỵ trong khu vực cấp máu của động mạch bị xơ vữa, với ít nhất một biến cố xảy ra trong tháng trước đó [4]. SSIPAD không được cân nhắc tới trong ASCO, một bảng phân loại phức tạp hơn. Để khẳng định LAD, cần có tài liệu xác định rõ ràng xơ vữa một mạch lớn. Ở đây, đánh giá tình trạng mạch máu bằng MRA đơn thuần ở mức độ B (không chắc chắn). Để trở thành mức độ A, kết quả MRA phải đi kèm siêu âm duplex [5], một xét nghiệm không có giá trị phát hiện xơ vữa nội sọ. Do vậy, SSIPAD không thể được coi là LAD, và thường bị xếp loại nhầm thành SAD hoặc căn nguyên ẩn. Trong bài tổng quan của chúng tôi, các bảng phân loại đột quỵ hiện thời bị nhiễu rất nhiều bởi các bệnh nhân da trắng. Ở các bệnh nhân này, thuyên tắc từ động mạch tới động mạch do xơ vữa mạch ngoài sọ là cơ chế gây đột quỵ chiếm ưu thế.

Một nghiên cứu mới đây ở Trung Quốc đã gợi ý LAD nên được chia thành nhiều nhóm: bệnh các động mạch nhánh, thuyên tắc từ động mạch tới động mạch, đột quỵ do huyết động, và phối hợp nhiều cơ chế [62]. Bệnh của các động mạch nhánh được định nghĩa là một nhồi máu đơn độc cấp tính trong khu vực cấp máu của động mạch nhánh xiên, đi kèm hình ảnh mảng xơ vữa hoặc hẹp mạch ở mức độ nào đó của động mạch chính. Đây là bước đầu tiên quan trọng để mở rộng khái niệm LAD bằng cách đưa thêm SSIPAD vào nhóm này. Tuy nhiên, còn tồn tại nhiều vấn đề liên quan thực tiễn. Chẩn đoán SSIPAD đòi hỏi kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh rất đắt tiền, và tỷ lệ hiện mắc của bệnh thay đổi theo mức độ thăm dò mạch máu não (ví dụ: không làm gì, TCD, MRA hay HRMRI). Cần bàn luận thêm để có một bảng phân loại các thể đột quỵ thích hợp nhưng phải khả thi trong thực tiễn.

HẠN CHẾ VÀ KẾT LUẬNBản tổng quan này có một số hạn chế. Thứ

nhất, rất nhiều nghiên cứu được nêu ra trong bài này sử dụng MRA để xác định SSIPAD. Tuy nhiên, MRA có hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện xơ vữa mạch nội sọ. Đọc kết quả phim cần thận trọng. Thứ hai, rất nhiều nghiên cứu xuất phát từ các nước châu Á, và tỷ lệ hiện mắc SSIPAD có thể không tương tự như vậy trong các chủng tộc khác. Hơn nữa, do kỹ thuật phát hiện xơ vữa nội sọ rất đắt nên số liệu chỉ có ở các nước giàu, do vậy tỷ lệ hiện mắc SSIPAD không thể đánh giá được ở các nước châu Á đang phát triển.

Tuy nhiên, bài tổng quan của chúng tôi đã chứng minh SSIPAD là một thể đột quỵ quan trọng. Năm 1989, Caplan đã viết BAD là một khái niệm “bị bỏ quên, chưa được nghiên cứu đầy đủ và không được sử dụng đúng mức”[2]. Mặc dù trên 20 năm đã trôi qua kể từ đó, BAD vẫn giữ nguyên định nghĩa như vậy. Chúng ta phải nhận thấy SSIPAD là một nguyên nhân quan trọng của SSI, khác biệt SAD, và là một trong những thể quan trọng nhất của đột quỵ do xơ vữa mạch ngay cả khi chúng bị phân loại sai là SAD. Cần có nghiên cứu và thảo luận thêm để nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc của SSIPAD trên toàn thế giới và để tạo nên một bảng phân loại phù hợp bao gồm cả SSIPAD. Các thử nghiệm điều trị và dự phòng nên cân nhắc thể đột quỵ quan trọng này trong tương lai.

LỜI CẢM ƠNNghiên cứu được hỗ trợ bởi các khoản tài

trợ của dự án Korea Healthcare Technology R&D Project, Bộ Y Tế, Phúc lợi xã hội và Các vấn đề gia đình, Hàn Quốc (A080201) và Brain Research Center của thế kỷ 21st Century Frontier Research Program được tài trợ bởi Bộ Khoa học, Công nghệ Hàn Quốc (M103KV010010 06K2201 01010).

TÀI LIỆU THAM KHẢO(References are omitted because of page limit.)

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264 93

Review

Cơ sở: Chăm sóc trong đơn vị đột quỵ mang đến lợi ích đáng kể đối với khả năng sống sót và sự phụ thuộc khi so với phòng điều trị nội khoa chung. Hầu hết các đơn vị đột quỵ hoặc có tính chất cấp cứu hoặc mang tính phục hồi chức năng, nhưng mô hình toàn diện (phối hợp cấp cứu và phục hồi chức năng) (đơn vị đột quỵ toàn diện) ít phổ biến hơn.

Mục tiêu: kiểm tra các mức độ bằng chứng khác nhau của đơn vị đột quỵ toàn diện so với các cơ sở chăm sóc bệnh nhân đột quỵ nội trú khác và chia sẻ kinh nghiệm của đơn vị đột quỵ toàn diện tại địa phương.

Phương pháp: tổng kết trong thư viện Cochrane và trên Medline (từ năm 1980 đến tháng 12 năm 2010) các bài báo tiếng Anh so sánh các đơn vị đột quỵ với các dạng chăm sóc đột quỵ khác, các loại mô hình đơn vị đột quỵ khác nhau, và những khác biệt trong quy trình chăm sóc của các mô hình đơn vị đột quỵ khác nhau. Các mức độ bằng chứng khác nhau của đơn vị đột quỵ toàn diện so với các mô hình đơn vị đột quỵ khác được thu thập.

Kết quả: Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào so sánh trực tiếp đơn vị đột quỵ toàn diện với các mô hình đơn vị đột quỵ khác (hoặc cấp cứu hoặc phục hồi chức năng). Các đơn vị đột quỵ toàn diện thường gắn với việc rút ngắn thời gian nằm viện, giảm nhiều tỷ lệ tử vong và sống lệ thuộc trong các nghiên cứu tổng hợp khi so với các mô hình đơn vị đột quỵ khác. Đơn vị đột quỵ toàn diện cũng có tiến triển hoạt động chức năng tốt hơn khi so với mô hình đơn vị đột quỵ cấp cứu hay phục hồi chức năng trong các nghiên cứu cắt ngang và có thời gian nằm viện với chất lượng chăm sóc tốt hơn trong nghiên cứu so sánh “trước và sau”. Các thành phần của đơn vị đột quỵ có thể cải thiện hoạt động chức năng gồm nhiều yếu tố và hầu hết đều bao gồm việc vận động sớm. Một mô hình đơn vị đột quỵ toàn diện đã được thực hiện thành công ở trong các bệnh viện khu vực thành phố và nông thôn.

Kết luận: đơn vị đột quỵ toàn diện xứng đáng được cân nhắc làm mô hình chăm sóc đột quỵ trong việc lên kế hoạch và cung cấp các dịch vụ chăm sóc đột quỵ ở khu vực thành phố và nông thôn.

Từ khóa: so sánh, đơn vị đột quỵ toàn diện, bằng chứng, kinh nghiệm, tính khả thi, tổng kết

ĐẶT VẤN ĐỀĐột quỵ là nguyên nhân gây tử vong

thường gặp đứng hàng thứ hai ảnh hưởng tới 15 triệu người trên toàn thế giới [1]. Trong số các bệnh nhân đột quỵ, 5 triệu người tử vong và 5 triệu người khác bị tàn tật vĩnh viễn mỗi năm, làm nó trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ tư gây gánh nặng bệnh tật khi đánh giá bằng số năm sống với tàn tật (chỉ số DALY, disability adjusted life years) [2].

Các bệnh nhân cao tuổi thường hay bị đột quỵ nặng hơn và có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ sống trong các viện điều dưỡng tăng lên đáng kể [3-7]. Với các quốc gia dân

Đơn vị đột quỵ toàn diện: bản tổng kết bằng chứng so sánh và kinh nghiệm

Comprehensive stroke units: a review of comparative evidence and expe-rience

Daniel K. Y. Chan1,2, Dennis Cordato1,3, Fintan O’Rourke2, Daniel L Chan1, Michael Pollack4, Sandy Middleton5,6, and Chris Levi7,8

Translated by Dr. Dr. Trần Viết LựcRevised by Prof. Lê Văn Thính

Correspondence: Daniel K. Y. Chan, University of New South Wales, Faculty of Medicine , Sydney, New South Wales, Australia, Bankstown-Lidcombe Hospital, Department of Aged Care, Stroke & Rehabilitation, Bankstown, New South Wales, Australia.E-mail: daniel.chan@sswahs.nsw.gov.au1Faculty of Medicine, University of New South Wales, New South Wales, Australia2Department of Aged Care, Stroke & Rehabilitation, Bankstown-Lidcombe Hospital, Bankstown, New South Wales, Australia3Department of Neurology, Liverpool Hospital, Liverpool, New SouthWales, Australia4Hunter Stroke Service, Rankin Park Centre, John Hunter Hospital, New Lambton Heights, New South Wales, Australia5Nursing Research Institute, St Vincent’s & Mater Health Sydney – Australian Catholic University, Sydney, Australia6National Centre for Clinical Outcomes Research (NaCCOR), St Vincent’s Hospital, Australian Catholic University, Darlinghurst,New South Wales, Australia7Acute Stroke Services, John Hunter Hospital, New Lambton Heights,New South Wales, Australia8Hunter Medical Research Institute (HMRI) Stroke Research Group,New Lambton Heights, New South Wales, AustraliaConflict of interest: None declared.Funding: This project is supported by NHMRC grant ID no. 510275.DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00850.x

© 2012 The Authors.94 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264

Review D. K. Y. Chan et al.

số đang lão hóa, điều này có ý nghĩa rất lớn đối với sự chi tiêu dành cho chăm sóc y tế trong tương lai.

Bản tổng kết trong thư viện Cochrane và trên Medline (từ năm 1980 đến tháng 12 năm 2010) các bài báo tiếng Anh so sánh các đơn vị đột quỵ với các dạng chăm sóc đột quỵ khác, các loại mô hình đơn vị đột quỵ khác nhau, và những khác biệt trong quy trình chăm sóc của các mô hình đơn vị đột quỵ khác nhau. Người ta đánh giá các mức độ bằng chứng khác nhau của đơn vị đột quỵ toàn diện (CSU) so với các mô hình đơn vị đột quỵ khác.

Bản tổng quan sau đây sẽ tập trung vào các bằng chứng của CSU khi so sánh với các mô hình đơn vị đột quỵ nội trú khác. Kinh nghiệm của CSU ở địa phương-trong khu vực thành thị và nông thôn của bang New South Wales, Úc-sẽ được cung cấp. CSU được định nghĩa là các đơn vị đột quỵ chấp nhận cả bệnh nhân cấp cứu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân trong vài tuần nếu cần.

CÁC BẰNG CHỨNG TỪ CÁC THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG (RCTS) ĐỐI VỚI ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ

Các bản tổng kết của Cochrane đã cung cấp các bằng chứng về đơn vị đột quỵ bao gồm cả mô hình CSU có kết quả tốt hơn so với các mô hình chăm sóc đột quỵ không chuyên sâu khác trong bản tổng kết dữ liệu đầu tiên từ năm 2002 gồm 23 RCT [3] và bản tổng kết

cập nhật cơ sở dữ liệu của Cochrane từ năm 2007 trên 31 RCT [4]. Trong bản tổng kết năm 2007 của Cochrane, sau một năm theo dõi, số lượng tử vong giảm (tỷ suất chênh (OR) 0,86; 95% khoảng tin cậy (CI) 0,76-0,98; P=0,02), giảm tỷ lệ tử vong hoặc vào các viện điều dưỡng (OR 0,82; 95% CI 0,73–0,92; P<0,001), giảm tử vong hoặc sống lệ thuộc (OR 0,82; 95% CI 0,73-0,92; P=0,001). Lợi ích đối với những người được chăm sóc trong đơn vị đột quỵ, ngược với các loại chăm sóc khác, được duy trì sau 10 năm với nguy cơ đột quỵ thấp hơn (76% so với 86%, P=0,008) và hơn gấp đôi có thể sống tại nhà (19% so với 8%, P=0,018) [5,6]. Kết quả này độc lập với tuổi, giới, hoặc độ nặng của đột quỵ.

Các bản tổng kết của Cochrane đã thu nhận dữ liệu từ các bệnh nhân được chăm sóc trong ba loại đơn vị đột quỵ:Đơn vị đột quỵ cấp cứu (tích cực) cho bệnh

nhân ra viện sớm (thường trong vòng bảy ngày)

Đơn vị đột quỵ phục hồi chức năng chỉ nhận bệnh nhân sau bảy ngày và tập trung vào phục hồi chức năng.

Đơn vị đột quỵ toàn diện (CSU)* nhận các bệnh nhân cấp và phục hồi chức năng cho bệnh nhân trong vài tuần nếu cần thiết (định nghĩa này sẽ được sử dụng trong toàn bộ bản tổng quan này)Tuy nhiên, bản tổng kết của Cochrane chỉ

so sánh các đơn vị đột quỵ chuyên sâu đã được đề cập (bao gồm cả CSU) với các mô hình chăm sóc đột quỵ không chuyên như các bệnh phòng nội khoa chung. Không có sự so sánh trực tiếp giữa các mô hình chăm sóc đột quỵ khác nhau. Với các bằng chứng sẵn có về các mô hình đơn vị đột quỵ được đưa vào bản tổng kết của Cochrane thì không thể quyết định được mô hình nào ưu việt hơn [3]. Trong bản tổng quan của chúng tôi, không có RCT nào so sánh trực tiếp CSU với các mô hình đơn vị đột quỵ “nội trú” chuyên sâu khác. Do vậy, không có bằng chứng bậc 1 trả

Bảng 1: Tỷ lệ tử vong và sống lệ thuộc của các mô hình đơn vị đột quỵ khác nhau

Mô hình chăm sóc đột quỵ Tỷ lệ tử vong OR (CI 95%)

Tỷ lệ tử vong/sống lệ thuộc OR(CI 95%)

Chăm sóc đột quỵ cấp 0,80 (0,61-1,03)*

0,70 (0,56-86)

Phối hợp chăm sóc đột quỵ cấp và phục hồi chức năng

0,71 (0,54-0,94) 0,50 (0,39-0,65)

Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp

0,60 (0,44-0,81) 0,63 (0,48-0,83)

Tính chung 0,71 (0,60-0,83) 0,62 (0,53-0,71)

*Không có ý nghĩa thống kê; CI: khoảng tin cậy; OR: tỷ suất chênh

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264 95

D. K. Y. Chan et al. Review

lời cho câu hỏi quan trọng nhất đó là loại đơn vị đột quỵ nào cung cấp sự chăm sóc tốt hơn.

CÁC CẤP ĐỘ BẰNG CHỨNG KHÁC SO SÁNH CSU VỚI CÁC ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ “NỘI TRÚ” KHÁC

Phân tích tổng hợpPhân tích 14 RCT [8] sử dụng “so sánh

không trực tiếp” ba mô hình chăm sóc đột quỵ khác nhau (cấp cứu, phục hồi chức năng, và CSU) đã cho thấy đơn vị đột quỵ làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ sống lệ thuộc phối hợp với tử vong, cũng như giảm thời gian nằm viện (LOS), nhưng không phải tất cả các mô hình chăm sóc đều có lợi ích như nhau (bảng 1). Đơn vị đột quỵ cấp cứu làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong phối hợp với sống lệ thuộc nhưng không giảm tỷ lệ tử vong đơn thuần. Ngược lại, đơn vị đột quỵ phục hồi chức năng làm giảm rất nhiều tỷ lệ tử vong, mặc dù điều này có thể liên quan tới nhiễu do chọn lựa bệnh nhân. Những bệnh nhân này có tiên lượng tốt hơn nếu chuyển đến trung tâm phục hồi chức năng [8]. CSU đã chứng minh có lợi ích tổng thể lớn nhất, là mô hình duy nhất đạt được mức giảm lớn nhất đối với LOS (khác biệt trung bình bằng -14 ngày; CI 95%: -27 đến -2) và giảm nhiều nhất tỷ lệ tử vong phối hợp với sống lệ thuộc (0,5; CI 95%: 0,39-0,65).

Các phần sau đây sẽ tổng kết các nghiên cứu không ngẫu nhiên cũng như chia sẻ kinh nghiệm ở địa phương.

Các bằng chứng so sánh cắt ngang CSU với các mô hình đơn vị đột quỵ “nội trú” khác

Các nghiên cứu ngẫu nhiên [9-11] đã chứng minh lợi ích tiềm tàng của CSU khi so với các mô hình chăm sóc khác liên quan tới LOS và tiến triển của hoạt động chức năng. Trong phần này, chúng tôi mô tả một nghiên cứu bệnh-chứng so sánh CSU và các đơn vị đột quỵ truyền thống ( phòng điều trị cấp cứu và phục hồi chức năng ở các chỗ khác nhau).

Sử dụng thiết kế cắt ngang, nghiên cứu bệnh-chứng so sánh các dữ liệu về tiến triển của đột quỵ giữa CSU và các mô hình chăm sóc đột quỵ khác (cấp cứu hoặc phục hồi chức năng) từ các dữ liệu của những bệnh nhân hỗn hợp đã được thu thập [12]. Nghiên cứu đã phát hiện sự cải thiện 10,3 điểm trên thang Điểm Chức năng Độc Lập (Functional Independence Measure:FIM) (P<0,001) và cải thiện điểm 6,7 điểm FIM khi xuất viện (P=0,02) khi CSU được so sánh với các mô hình chăm sóc đột quỵ khác (xem thêm bảng 2) [12]. Nó cũng giảm LOS đối với tất cả các nhóm bệnh nhân đột quỵ cần phục hồi chức năng (giới hạn khác biệt dao động trừ -13,1 đến -2,8 ngày) [12]. Bệnh nhân đột quỵ trung bình cần phục hồi chức năng (Australian National Sub-acute and Non-acute Patient:AN-SNAP) [13] (nhóm 206, 207 và 208), chiếm 60-65% bệnh nhân đột quỵ, có vẻ thu được nhiều lợi ích nhất từ mô hình CSU (bảng 2). Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của CSU bằng 12% so với 15,5% trong nhóm đối chứng.

Trong nghiên cứu này, sự chuyển đổi từ chăm sóc phục hồi chức năng đột quỵ sau giai đoạn cấp sang chăm sóc phối hợp cả phục hồi chức năng và cấp cứu có thể đạt được trong CSU mà không làm tăng chi phí điều trị. Không cần bổ sung thêm nguồn lực (bác sỹ, điều dưỡng và các nhân viên y tế khác) khi thành lập đơn vị đột quỵ toàn diện, mặc dù các điều dưỡng sẽ phải đào tạo bổ sung về chăm sóc đột quỵ giai đoạn cấp

Điểm mạnh của loại nghiên cứu cắt ngang này là khả năng phân tích các phương pháp đánh giá tiến triển khác nhau trong một số lượng bệnh nhân đột quỵ nhất định, sử dụng cơ sở dữ liệu hỗn hợp. Các hạn chế là tính chất hồi cứu của nghiên cứu và thiếu sự đảm bảo về chất lượng dữ liệu. Hơn nữa, mặc dù có các điều chỉnh đối với các yếu tố làm sai lệch kết quả bao gồm tuổi bệnh nhân, độ nặng của đột quỵ, và sự rối loạn hoạt động chức năng trong nghiên cứu, nhưng chúng

© 2012 The Authors.96 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264

Review D. K. Y. Chan et al.

tôi vẫn không biết một số dữ liệu như khả năng sống độc lập trước khi bị bệnh, các bệnh lý kèm theo, và cường độ phục hồi chức năng .

Các bằng chứng từ nghiên cứu so sánh “trước và sau” ở các bệnh viện thành phố

Người ta so sánh kết quả nghiên cứu so sánh “trước và sau” về CSU ở các bệnh viện thành phố [14]. Tỷ lệ tử vong do đột quỵ trong bệnh viện giảm đáng kể, từ 18% xuống 9% (P=0,007), và thời gian nằm viện (giai đoạn cấp và phục hồi chức năng) giảm 7 ngày trong giai đoạn sau khi đã nằm CSU (trung bình ± SD: 46±19 vs. 39±19, P= 0,01). Tiến triển hoạt động chức năng của bệnh nhân, được đánh giá bằng sự cải thiện điểm FIM khi ra viện (Điểm FIM khi ra viện trừ đi điểm FIM lúc nhập viện) tương tự nhau trong hai giai đoạn (24±18 so với 24±17, P=0,98) [14].

Điểm mạnh của nghiên cứu là tính chất tiến cứu. Một số yếu tố gây sai lệch sẽ được thu thập và điều chỉnh. Tuy nhiên, các hạn chế của nghiên cứu bao gồm cỡ mẫu nhỏ và việc sử dụng bộ dữ liệu “thô” như thang điểm “Diagnostic Related Group” làm phương pháp đánh giá độ nặng của đột quỵ trong giai đoạn cấp. Hơn nữa, giai đoạn đánh giá “trước” chỉ kéo dài hai tháng trước khi thu thập dữ liệu cho giai đoạn “sau”. Điều này có nghĩa các nhân viên có thể vẫn phải điều chỉnh đối với mô hình chăm sóc mới. Do vậy có thể đánh giá không đúng mức khả năng hoạt động của giai đoạn “sau”.

Nhìn chung, các kết quả này khẳng định sự cải thiện trong tiến triển lâm sàng khi sử dụng mô hình CSU, có thể do việc nhận trực tiếp các bệnh nhân cấp tính vào một cơ sở trước đó được thiết kế làm phòng phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp. Tính khả thi của việc thành lập các mô hình như thế này trong bệnh viện thành phố cũng đã được chứng minh.

Việc thực hiện thành công CSU trong một cơ sở y tế thành phố cũng đã được nói tới ở Canada. Trong một đơn vị CSU 14 giường của bệnh viện quận Ontario, Bisaillon và cộng sự B

ản

g 2

: LO

S c

ủa

phục

hồi ch

ức

năn

g (

ngày

) và

tiế

n t

riển

của

hoạt

động c

hức

năn

g (

thay

đổi tr

ên F

IM)

của

CSU

thuộc

bện

h v

iện B

anks

tow

n-L

idco

mbe

so v

ới phần

còn lại

của

NSW

[12]

LOS t

rung b

ình t

rong p

hục

hồi ch

ức

năn

g (

ngày

)Đ

iểm

FIM

tru

ng b

ình k

hi xu

ất v

iện

Thay

đổi tr

ung b

ình c

ủa

điể

m F

IM

Nhóm

AN

-SN

AP

Đơn v

ị đột

quỵ

NSW

Khác

biệ

t* (

CI

95%

)P†

Đơn v

ị đột

quỵ

NSW

Khác

biệ

t* (

CI

95%

)P†

Đơn v

ị đột

quỵ

NSW

Khác

biệ

t* (

CI

95%

) P

†

203

27,0

42,2

-10,4

(-23,5

đến

2,7

)0,1

245,7

34,0

13,7

(3,1

đến

24,2

)0,0

124,7

10,9

17,5

(8,2

đến

26,9

)<

0,0

01

204

14,4

17,3

-2,8

(-8,6

đến

3,0

)0,3

4119,8

115,4

4,4

(-1

,3 đ

ến 1

0,0

)0,1

313,5

9,7

4,0

(-0,9

đến

9,0

)0,1

1

205

12,0

23,0

-11,3

(-25,8

đến

3,3

)0,1

3109,8

101,4

7,1

(-6,8

đến

21,0

)0,3

124,8

14,6

8,7

(-3,3

đến

20,6

)0,1

6

206

19,5

28,1

-8,6

(-16,9

đến

-0,3

4)

0,0

4111,4

100,9

10,0

(0,9

đến

19·1

)0,0

330,1

20,6

9,1

(1,2

đến

17,1

)0,0

2

207

22,7

38,3

-16,1

(-25,0

đến

-7,2

)<

0,0

01

82,8

69,5

12,8

(2,1

đến

23,5

)0,0

234,5

18,7

15,9

(7,9

đến

24,0

)<

0,0

01

208

29,7

42,3

-13,1

(-24,6

đến

-1,5

)0,0

388,9

77,7

12,8

(1,9

đến

23,8

)0,0

244,8

26,2

19,5

(10,1

đến

28,9

)<

0,0

01

Tín

h c

hung

23,4

30,6

-13,6

(-17,6

đến

-9,7

)<

0,0

01

83,8

91,0

-6,7

(-12,3

đến

-1,0

)0,0

230,7

17,8

10,3

(6,8

đến

13,8

)<

0,0

01

*Khác

biệ

t củ

a tr

ị giá

tru

ng b

ình g

iữa

đơn v

ị đột

quỵ

và n

ơi kh

ác t

rong N

SW

(điề

u c

hỉn

h t

heo

tuổi và

điể

m F

IM t

rung b

ình k

hi nhập

việ

n đ

ối vớ

i LO

S v

à th

ay đ

ổi tr

ong t

ổng đ

iểm

FIM

và

điề

u c

hỉn

h đ

ối

với tu

ổi và

tổng đ

iểm

FIM

xuất

việ

n.

†So s

ánh g

iá t

rị t

rung b

ình g

iữa

các

đơn v

ị đột

quỵ

và n

ơi kh

ác ở

NSW

) FI

M,

Điể

m C

hức

năn

g Đ

ộc

lập A

N-S

NAP-

chi tiết

xem

thêm

phần

tài

liệ

u t

ham

khảo

[13]

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264 97

D. K. Y. Chan et al. Review

[15] đã báo cáo thời gian nằm viện của bệnh nhân ngắn hơn tiêu chuẩn toàn quốc cũng như cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân và người chăm sóc.

Các bằng chứng từ “nghiên cứu trường hợp” – kinh nghiệm trong khu vực

Người ta đã thử thành lập CSU ở các cơ sở địa phương. Mô hình CSU được thành lập trong bệnh viện huyện thuộc khu vực Greater Newcastle, bang New South Wales, Úc. Mỗi năm thu nhận khoảng 50-80 bệnh nhân đột quỵ. Các bệnh nhân đột quỵ vào viện đi qua khoa cấp cứu được chăm sóc bởi các bác sỹ đa khoa sau đó được chuyển đến nhóm phục hồi chức năng đột quỵ đa chuyên ngành (làm bán thời gian). Bệnh nhân vẫn được chăm sóc bởi các bác sỹ cấp cứu và chuyên khoa phục hồi chức năng, hoặc chăm sóc toàn bộ bởi các bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng. Có bốn giường phục hồi chức năng đột quỵ được kê trong phòng cấp cứu nội khoa chung. Thời gian trung bình từ khi nhập viện tới lúc được Nhóm Chuyên trách Đột quỵ chăm sóc chỉ dưới ba ngày và do vậy đơn vị này hoạt động như một CSU.

Số liệu đã được thu thập từ khi bắt đầu có các đơn vị đột quỵ trong năm 2004 (nhưng không có các dữ liệu trước khi thu thập). Số liệu được chuyển đến Trung tâm đánh giá Kết quả Phục hồi chức năng Úc (Australian Rehabilitation Outcomes Centre) để phân tích và báo cáo so sánh (so với các đơn vị chăm sóc tiêu chuẩn hỗn hợp khác). Mặc dù nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tuổi cao hơn (trung bình cao hơn 7 tuổi ), điều này phản ánh đặc trưng dân số của địa phương, nhưng vẫn có thể chứng minh sự cải thiện trong LOS (10 ngày), hiệu quả trên FIM, có khả năng trở lại nhà cao hơn (số liệu chưa công bố).

Nghiên cứu trường hợp này đã chứng minh mô hình CSU không chỉ khả thi ở bệnh viện khu vực mà nó còn cho kết quả tốt hơn ngay cả khi so với các đơn vị (phục hồi chức năng) chăm sóc đột quỵ trong bệnh viện khu

vực đô thị. Mặc dù tốc độ luân chuyển bệnh nhân thấp, nhưng các kỹ năng của nhân viên trong đội chuyên trách đột quỵ vẫn duy trì.

CÁC THÀNH PHẦN CỦA VIỆC CHĂM SÓC TRONG CSU CÓ THỂ ĐÓNG GÓP ĐỂ TẠO NÊN MỘT MÔ HÌNH CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ TỐT HƠN.

Các thành phần của một đơn vị chăm sóc đột quỵ nôi trú có tổ chức và hiệu quả, có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục của bệnh nhân, là gì?Nhìn chung, đơn vị đột quỵ có thể hiệu

quả hơn trong vận động sớm cho bệnh nhân (trong vòng 24 giờ), dùng aspirin, thuốc hạ sốt, và điều trị kháng sinh khi so với phòng bệnh nội khoa thông thường [16]. Người ta vẫn chưa biết liệu những khác biệt này có tồn tại trong các mô hình đơn vị đột quỵ khác nhau hay không. Langhorne [17] đã tổng kết 11 nghiên cứu thích hợp về đơn vị đột quỵ liên quan tới các thành phần của một đơn vị đột quỵ đóng góp vào việc chăm sóc hiệu quả trong đơn vị và rút ra kết luận:

Các đơn vị nên có kỹ năng tốt và việc đánh giá nên được thực hiện bởi nhiều chuyên khoa

Các chính sách xử trí sớm như vận động sớm rất quan trọngChính sách phục hồi chức năng liên tục

nên được một nhóm gồm nhiều chuyên khoa hợp tác thực hiện và bao gồm việc xác định mục tiêu và đặt kế hoạch cho ra viện sớm.

Mô hình CSU có vẻ cân bằng được tất cả các đặc điểm này. Điểm còn chưa chắc chắn đó là CSU có ưu việt hơn các mô hình khác hay không hoặc việc chăm sóc liên tục bởi CSU có lợi ích hay không. Các bằng chứng gián tiếp ủng hộ điều này được cung cấp trong bản tổng quan mới đây về ‘chất lượng chăm sóc và thời gian nằm viện (LOS) trong số các bệnh nhân đột quỵ’ trong đó nhóm đa chuyên ngành xác định được 12 điểm

© 2012 The Authors.98 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264

Review D. K. Y. Chan et al.

của chất lượng chăm sóc. Bên cạnh các tiêu chuẩn lâm sàng giai đoạn cấp như làm chẩn đoán hình ảnh sớm, liệu pháp tiêu sợi huyết, điều trị dự phòng tắc mạch sâu, các tiêu chuẩn khác, đánh giá bởi nhóm đa chuyên ngành, bao gồm vận động sớm, các chuyên gia vật lý trị liệu đánh giá sớm, khả năng nuốt và dinh dưỡng được đánh giá sớm. Các bệnh nhân được chăm sóc đáp ứng 75%-100% tiêu chuẩn sẽ có LOS chỉ bằng gần một nửa những bệnh nhân chăm sóc chỉ đạt mức 0-24% tiêu chuẩn (nguy cơ tương đối LOS 0,53; CI 0,48-0,59). Tiêu chuẩn phối hợp với lợi ích cao nhất đối với LOS là vận động sớm vào ngày thứ 2 (0,67; CI 0,61-0,73).

Nghiên cứu so sánh vận động sớm trong vòng 24 giờ như một thành phần của chăm sóc đột quỵ tiêu chuẩn với phương pháp chăm sóc đột quỵ trong đó vận động sớm không phải là một thành phần chính thức của chăm sóc giai đoạn cấp đã cho thấy các bệnh nhân được vận động sớm sẽ ít nằm tại giường hơn và thường có thể thực hiện các hoạt động mức độ trung bình hoặc mạnh nhiều hơn [19]. Sự khác biệt này thậm chí còn lớn hơn trong số các bệnh nhân đột quỵ nặng. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm so sánh vận động rất sớm với chế độ chăm sóc tiêu chuẩn, người ta thấy vận động rất sớm làm giảm đáng kể chi phí ở thời điểm ba tháng và 12 tháng đồng thời có xu hướng cải thiện sự tiến triển mặc dù không nhiều [20].

Mô hình CSU có thể thực hiện tốt các thành phần quan trọng của chăm sóc đột quỵ đã được nêu ra trước đây [17,18]. Trong các mô hình chăm sóc đột quỵ khác, các thành phần chăm sóc chính bị chia ra thành các giai đoạn riêng rẽ trong quá trình chăm sóc bệnh nhân nội trú, với việc chăm sóc cấp cứu và các thăm dò được thực hiện trước khi chuyển bệnh nhân đến khu vực phục hồi chức năng. Sự chia tách này thường do những hạn chế về địa lý và lịch sử, nhưng chủ yếu là do con người và có thể gây ra các hậu quả tiêu cực

bao gồm chậm trễ trong vận động sớm và đặt mục tiêu. Một vấn đề có liên quan tới lâm sàng là liệu việc chăm sóc liên tục có cải thiện kết cục của bệnh nhân hay không. Cho tới nay, không có RCT nào so sánh trực tiếp tác dụng của việc chăm sóc liên tục.

Cameron và cộng sự [21] nhấn mạnh sự cần thiết của việc dịch chuyển bệnh nhân giữa các môi trường chăm sóc, từ chăm sóc đột quỵ cấp cứu sang phục hồi chức năng và chuyển về cộng đồng một cách an toàn và hiệu quả. Các tác giả sử dụng mô hình của hệ thống Ontario Stroke System. Hệ thống này cung cấp một mô hình lồng ghép các dịch vụ chăm sóc đột quỵ. Phương hướng tương lai của các đơn vị đột quỵ hiện đang tồn tại có thể là tăng cường tính liên tục của các dịch vụ. Việc này đòi hỏi sự lồng ghép ở nhiều cấp độ, bao gồm chính sách về lâm sàng và xử trí [21].

TÍNH KHẢ THI CỦA VIỆC THÀNH LẬP CSUPhối hợp đơn vị phục hồi chức năng đột

quỵ và cấp cứu có thể được cân nhắc nếu hiện tại các đơn vị chăm sóc đột quỵ cấp và phục hồi chức năng đang tồn tại riêng rẽ trong cùng một bệnh viện. Nhiều đơn vị phục hồi chức năng được thành lập trong các cơ sở tồn tại đơn độc. Điều này có nghĩa sẽ tồn tại nhiều khó khăn về mặt địa lý không thể vượt qua được khi phối hợp các đơn vị này với các đơn vị chăm sóc đột quỵ cấp cứu. Tuy nhiên, do nhiều đơn vị phục hồi chức năng được thành lập chủ yếu dành cho phục hồi chức năng chung nên có thể sắp xếp thêm một số giường bổ sung dành cho đơn vị chăm sóc đột quỵ cấp cứu và chuyển đổi cơ sở phục hồi chức năng đó thành CSU.

Các yếu tố tâm lý có thể trở thành những rào cản đối với sự thay đổi trước khi người ta cân nhắc tới CSU. Ví dụ, các nhân viên phục hồi chức năng có thể ngại phải chăm sóc các bệnh nhân cấp cứu. Các nhân viên đó có thể tham gia đào tạo nhưng không phải tất cả mọi người đều thấy dễ dàng đối

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 260–264 99

D. K. Y. Chan et al. Review

với sự chuyển đổi. Trong hoàn cảnh khác, các vấn đề như chuyên khoa nào sẽ chăm sóc cho bệnh nhân có thể trở thành một rào cản. Điều kiện tiên quyết để làm được việc sắp xếp này là sự đồng tình đối với một tổ chức và kế hoạch thực hiện bởi nhiều người khác nhau bao gồm các thầy thuốc lâm sàng của nhiều chuyên khoa, và sự chấp thuận kế hoạch của lãnh đạo bệnh viện.

CÁC PHƯƠNG HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAICác bản hướng dẫn lâm sàng đối với đột

quỵ thường được thay đổi để phản ánh các bằng chứng mới xuất hiện trong y văn về giá trị của CSU. Ví dụ, phiên bản mới nhất của Bản Hướng dẫn Lâm sàng Quốc gia đối với đột quỵ ở Úc đã kết hợp CSU thành mô hình chăm sóc được lưu ý nhất ở những nơi điều kiện cho phép [22]. Bằng chứng đối với các lợi ích của đơn vị đột quỵ có thể sẽ rõ nhất đối với những đơn vị có thể phục hồi chức năng vài tuần trong CSU hoặc đơn vị phục hồi chức năng đột quỵ. Chúng tôi hi vọng bài báo này sẽ tạo ra sự thảo luận và nghiên cứu trong tương lai về một mô hình sẽ đem lại lợi ích cho việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ.

KẾT LUẬNCó các bằng chứng ban đầu CSU phối hợp

với việc giảm LOS và cải thiện tốt hơn tiến triển của hoạt động chức năng khi so với các mô hình chăm sóc đột quỵ khác. Vận động sớm có thể là một yếu tố đóng góp vào sự tiến triển tốt hơn và LOS trong CSU khi so với các mô hình khác. Các nghiên cứu thêm với thiết kế tốt hơn như các RCT cần được thực hiện để kiểm chứng loại mô hình đơn vị đột quỵ nào ưu việt hơn. CSU trở thành sự lựa chọn ưu tiên của nhiều thầy thuốc lâm sàng làm việc trong các đơn vị đột quỵ hoặc đơn vị phục hồi chức năng ở Úc [22]. Chúng tôi hi vọng bằng chứng được cung cấp trong bài báo này sẽ tạo nên mối quan tâm đúng đắn và sẽ mang lại lợi ích cho việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ trên toàn thế giới.

LỜI CẢM ƠNChúng tôi xin cảm ơn giáo sư Graham

Hankey về những bình luận của ông đối với bài báo này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. World Health Organization.Health-report. 2007.Available

from URL: http://www.who.int & http://www.strokecenter.org/patients/stats.htm

2. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747–57.

3. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke [update of Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2): CD000197; PMID: 10796318]. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):CD000197.

4. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4):CD000197. DOI:10.1002/14651858.CD000197.pub2.

5. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA et al. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999; 30:1524–7.

6. Drummond A, Pearson B, Lincoln NB, Berman P. Ten year follow up of a randomised controlled trial of care in a stroke rehabilitation unit. BMJ 2005; 331:491–2.

7. Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke 1997; 28:2139–44.

8. Foley N, Salter K, Teasell R. Specialized stroke services: a meta-analysis comparing three models of care. Cerebrovasc Dis 2007; 23:194–202.

9. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO et al. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hospital stay, and cost. A community-based study. Stroke 1995; 26:1178–82.

10. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Swift C, Donaldson N. A randomized controlled comparison of alternative strategies in stroke care. Health Technol Assess 2005; 9:iii–iv, 1–79.

11. Strand T, Asplund K, Eriksson S et al. A non-intensive stroke unit reduces functional disability and the need for long-term hospitalization. Stroke 1985; 16:29–34.

12. Ang Y, Chan D, Heng D et al. Patient outcomes and length of stay in a stroke unit offering both acute and rehabilitation services. Med J Aust 2003; 178:333–6.

13. Lee LA, Eager KM, Smith MC. Sub-acute and non acute casemix in Australia. Med J Aust 1998; 169(Suppl):S22–S25.

14. Chiu A, Shen Q, Cheuk G, Cordato D, Chan DKY. Establishment of a stroke unit in a district hospital: review of experience. Intern Med J 2007; 37:73–8.

15. Bisaillon S, Douloff C, LeBlanc K, Pageau N, Selchen D,Woloshyn N. Bringing innovation to stroke care: development of a comprehensive stroke unit. Axon 2004; 25:12–7.

16. Rønning OM,Guldvog B. Stroke unit versus generalmedical wards, II: neurological deficits and activities of daily living: a quasi-randomized controlled trial. Stroke 1998; 29:586–90.

17. Langhorne P, Pollock A.What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002; 31:365–71.

18. Svendsen ML et al. Quality of care and length of hospital stay among patients with stroke. Med Care 2009; 47:575–82.

© 2012 The Authors.100 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272

Review

Nguy cơ đột quỵ tăng lên trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở. Chảy máu não là thể hiếm gặp hơn trong hai thể đột quỵ nhưng có tỷ lệ gây bệnh và tử vong cao hơn đối với cả bà mẹ và đứa trẻ. Bản tổng quan này nêu bật các nguyên nhân chảy máu nội sọ liên quan thai nghén và cách xử trí. Tỷ lệ mới mắc thay đổi từ khu vực này sang khu vực khác với tỷ lệ cao nhất ở khu vực Trung Quốc và Đài Loan. Phần lớn các bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp liên quan thai nghén với tỷ lệ nhỏ hơn do vỡ phình mạch não và dị dạng thông động tĩnh mạch. Một nguyên nhân có tỷ lệ thấp nhưng quan trọng đó là huyết khối tĩnh mạch vỏ não. Mặc dù bệnh lý này chủ yếu gây các tổn thương thiếu máu, nhưng nó cũng có thể gây chảy máu nhu mô não. Biểu hiện bệnh thường là đau đầu hoặc co giật, kèm theo tổn thương khu trú hoặc không. Chẩn đoán cần chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não. Khi nghi ngờ bệnh lý này thì sự cần thiết của các xét nghiệm cao hơn nguy cơ gây dị tật thai nhi. Xử trí bệnh này tuân theo các nguyên tắc chung xử trí chảy máu não. Cần theo dõi rất sát huyết áp và thuốc để kiểm soát huyết áp có thể khác một chút do tác dụng gây quái thai. Đối với tiền sản giật, đẻ sớm và an toàn là điều trị tốt nhất. Đối với huyết khối tĩnh mạch vỏ não, heparin trọng lượng phân tử thấp là loại thuốc hay được sử dụng. Phình mạch não hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch cần được điều trị triệt để nhằm phòng ngừa chảy máu tái phát. Việc này có thể đạt được thông qua phẫu thuật hoặc các can thiệp nội mạch. Thời điểm và hình thức đẻ phục thuộc vào các yếu tố sản khoa. Nguy cơ chảy máu trong tương lai phụ thuộc liệu các nguyên nhân tiềm tàng có thể giải quyết được không và nếu được thì đã giải quyết triệt để hay chưa.

Từ khóa: chảy máu não, huyết khối tĩnh mạch não, chảy máu, chảy máu não, thai nghén, quá trình sinh nở, yếu tố nguy cơ.

ĐẶT VẤN ĐỀĐã từ lâu, thai nghén và quá trình sinh

nở gắn với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ.

Nguy cơ tuyệt đối chỉ tăng nhẹ nhưng nguy cơ tương đối của cả hai thể đột quỵ trong quá trình thai nghén gia tăng đáng kể. Cơ chế bệnh sinh chính xác đối với sự gia tăng nguy cơ này chưa hoàn toàn được làm sáng tỏ. Tuy nhiên, các thay đổi sinh lý đi kèm với thời kỳ mang thai có thể phần lớn liên quan tới sự gia tăng nguy cơ này.

Chảy máu nội sọ (ICH) là thể hiếm gặp hơn trong hai thể tai biến mạch não. Do vậy, số liệu về tần xuất, các yếu tố nguy cơ, tiến triển của ICH ở phụ nữ có thai rất hạn chế. Tuy nhiên, bệnh này có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ và bà mẹ. Do vậy, bệnh lý này xứng đáng để chúng ta quan tâm. Trong bài báo này, chúng tôi cố gắng tổng kết các bằng chứng hiện có về nguyên nhân, dịch tễ học và tiến triển của ICH trong thời kỳ mang thai hoặc quá trình sinh nở, và tổng kết các phương pháp xử trí hiện có.

DỊCH TỄ HỌCHiện nay, người ta đã biết rõ tỷ lệ mới

mắc đột quỵ, cả chảy máu và nhồi máu não, đều tăng trong thời kỳ thai nghén và quá trình sinh nở [1,2]. Mặc dù nguy cơ gia tăng, nhưng tỷ lệ đột quỵ liên quan thai nghén thực tế hiện vẫn thấp, và số liệu hiện có còn ít (bảng 1).

Hầu hết dữ liệu hiện có lấy được từ các bản tổng kết hồi cứu thực hiện trong vòng vài năm. Silmolke [3] đã báo cáo sáu trường hợp

Chảy máu não trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở

Haemorrhagic strokes in pregnancy and puerperium

Maria Khan and Mohammad Wasay

Translated by Dr. Trần Viết LựcRevised by Prof. Lê Văn Thính

Correspondence: Mohammad Wasay, Department of Medicine/Neurology, The Aga Khan University, Stadium Road, Karachi 74800,Pakistan.E-mail: mohammad.wasay@aku.edu, mohammadwasay@hotmail.comDepartment of Neurology (Medicine), Aga Khan University, Karachi,PakistanConflict of interest: None declared.DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00853.x

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 101

M. Khan and M. Wasay Review

chảy máu não trong vòng 6,5 năm trên 90000 phụ nữ sinh nở tại trung tâm nghiên cứu. Trong số các bệnh nhân này, ba người bị tăng huyết áp, nguyên nhân của chảy máu não.

Kittner và cộng sự [4] báo cáo số liệu trong ba năm từ 46 bệnh viện ở Washington. Trong số 31 bệnh nhân đột quỵ được khám trong thời gian này, 14 người bị chảy máu và nguy cơ cao nhất trong giai đoạn sau đẻ.

Nghiên cứu nhiều trường hợp lớn nhất đã được công bố về chảy máu não liên quan thai nghén xuất phát từ Hoa Kỳ [5]. 423 bệnh nhân được thu nhận vào phân tích và người ta đã báo cáo tỷ lệ 6,1 trường hợp ICH/100000 trường hợp sinh con.

Một nghiên cứu của Pháp [6] báo cáo nguy cơ ICH liên quan thai nghén và sinh nở thấp hơn một chút - 4,6/100000 trường hợp sinh con. Giai đoạn sau sinh được theo dõi chỉ kéo dài hai tuần. Tăng huyết áp lại là nguyên nhân chủ đạo.

Ngược lại với kết quả này, số liệu từ một báo cáo của Đài Loan có tỷ lệ ICH liên quan thai nghén trên 100000 trường hợp sinh con. Khoảng dao động dự tính từ 10,5 đến 31,4 trên 100000 trường hợp sinh con [7-9] và cao hơn các tỷ lệ đã được báo cáo từ những nghiên cứu trong bệnh viện của Canada, A Rập Xê Út, và Pháp [6,10,11]. Một nghiên cứu mới đây ở một trung tâm của Trung Quốc báo cáo tỷ lệ chảy máu não 53/100000 trường hợp sinh con [12].

Giai đoạn sau sinh có nguy cơ cao nhất và hầu hết các nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ đột quỵ gia tăng, nhất là chảy máu não trong giai đoạn này. Theo các dự tính, 50% trường hợp đột quỵ trong thời kỳ sinh nở và 40% trường hợp đột quỵ khác xảy ra gần khi đẻ [1].

Nghiên cứu Baltimore Washington Cooperative Young Stroke đã phát hiện nguy cơ ICH trong giai đoạn sau sinh tăng gấp 28 lần khi so với nguy cơ tương đối bằng 2,5 trong thời kỳ thai nghén [4]. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [1,6]. Ros

báo cáo xung quanh thời điểm sinh nở, nguy cơ tăng cao hơn đối với cả chảy máu não và chảy máu dưới nhện [13]. Bateman báo cáo nguy cơ ICH sau sinh cao hơn trước sinh. Tỷ lệ này cao hơn giai đoạn không có thai đối với các phụ nữ ở mọi lứa tuổi [5].

Tỷ lệ tử vong gắn với ICH trong thời kỳ thai nghén cũng cao hơn tỷ lệ nhồi máu não. Nghiên cứu lớn nhất của Bateman [5] báo cáo tỷ lệ tử vong 20% trong số các phụ nữ có thai bị chảy máu não và 7,1% tử vong bà mẹ là do chảy máu não. Một nghiên cứu nhỏ hơn đã báo cáo tỷ lệ tử vong 100% trong số các phụ nữ bị bệnh này.

Số liệu đối với chảy máu não liên quan tới vỡ phình mạch và dị dạng thông động-tĩnh mạch (AVM) trong quá trình mang thai thậm chí còn hiếm hơn. Một số nghiên cứu đã báo cáo nguy cơ vỡ phình mạch không bị gia tăng trong quá trình mang thai, đẻ, và giai đoạn sau đẻ [14], trong khi một số nghiên cứu khác lại báo cáo có sự gia tăng nguy cơ vỡ mạch [15, 16].

Bảng 1 trình bày chảy máu não liên quan tới thai nghén đã được báo cáo trong vòng một số năm qua. Như đã nói qua trước đây, có sự khác biệt rất lớn tồn tại trong y văn về tỷ lệ chảy máu não gắn với thai nghén. Nhiều yếu tố khác nhau có thể là nguyên nhân của sự khác biệt lớn này. Thứ nhất, không có nghiên cứu nào trong số này là nghiên cứu trên cộng đồng và các số liệu có thể bị ảnh hưởng bởi đặc điểm quần thể bệnh nhân tại bệnh viện đang chăm sóc những bệnh nhân đó. Ví dụ, một bệnh viện thường xử trí các sản phụ có nguy cơ cao sẽ có thể gặp nhiều bệnh nhân bị sản giật hơn. Những bệnh nhân này cũng có nguy cơ chảy máu não nhiều hơn. Thứ hai, sự khác biệt cũng tồn tại trong thời gian theo dõi sau đẻ. Do vậy, thời gian theo dõi ngắn hơn có thể dẫn tới bỏ sót các trường hợp chảy máu não tuy xảy ra ngoài thời gian hậu sản nhưng vẫn trong thời kỳ sinh đẻ. Sự khác biệt thực sự có thể tồn tại ở tỷ lệ hiện

© 2012 The Authors.102 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272

Review M. Khan and M. Wasay

mắc của ICH giữa các khu vực khác nhau trên thế giới. Ở phương Đông, hiện nay chảy máu não phổ biến hơn, và tương tự như vậy, chảy máu não liên quan thai nghén cũng phổ biến hơn.

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠYếu tố nguy cơ đối với đột quỵ trong quá

trình mang thai có thể chia thành các nguyên nhân liên quan và không liên quan tới thai nghén. Các nguyên nhân không liên quan tới thai nghén là các yếu tố nguy cơ giống như ở các bệnh nhân không có thai bao gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá, các bệnh động mạch, bệnh đông máu, …Các yếu tố nguy cơ của chảy máu não liên quan tới thai nghén đã được Bateman và cộng sự mô tả trong quần thể bệnh nhân Hoa Kỳ [5]. Tuổi bà mẹ cao, người Mỹ gốc Phi, tăng huyết áp tồn tại trước và liên quan tới thai nghén, tiền sản giật/sản giật, bệnh đông máu, và sử dụng thuốc lá phối hợp độc lập với sự gia tăng nguy cơ ICH trong quần thể 423 bệnh nhân nghiên cứu [5].

Khi cân nhắc các nguyên nhân của ICH trong quá trình mang thai, có bốn nguyên nhân đáng lưu ý-tiền sản giật/sản giật, vỡ phình mạch, chảy máu từ các dị dạng thông động tĩnh mạch, và huyết khối tĩnh mạch não- có thể dẫn tới ICH.

Các rối loạn do tăng huyết áp trong quá trình mang thai

Các rối loạn do tăng huyết áp trong quá trình mang thai bao gồm tiền sản giật/sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, và tăng huyết áp từ trước trùng lặp với tiền sản giật. Các rối loạn này thường liên quan tới nhồi máu não và phù não vận mạch. Tuy nhiên, đây cũng là nguyên nhân quan trọng của ICH liên quan thai nghén.

Hội chứng tiền sản giật liên quan tới tăng huyết áp mới xuất hiện sau khi có thai 20 tuần kèm theo protein niệu [19]. Khi có các cơn giật phối hợp nữa mà không thể quy cho nguyên nhân nào khác thì bệnh này gọi là sản giật. Bệnh này phối hợp với một loại bệnh vi mạch gọi là tăng sinh nội mạc

Bảng 1: ICH liên quan tới thai nghén trong một số nghiên cứu

Tác giả/năm/ nước Thiết kế nghiên cứu Giai đoạn Giai đoạn sau đẻ ICH(n) ICH/100000

trường hợp sinhTỷ lệ tử vong bà mẹ

Simolke, 1991, Hoa Kỳ [3] Hồi cứu, một trung tâm 1984-1990 NR 6 6,6/100 000 3(50%)

Sharshar, 1995, Pháp [6] Hồi cứu/tiến cứu 1989-1992 15 ngày 16 4,6/100 000 4(25%)

Awada, 1995, Ả-rập-xê-út[10] Hồi cứu/ hai bệnh viện đại học 1983-1993 15 ngày 3 3(100%)

Kittner,1996, Hoa Kỳ [4] Hồi cứu, đặng ký trong bệnh viện 1988-1991 NR 14 NR

Witlin, 1997, Hoa Kỳ [17] Tổng kết hồ sơ hồi cứu 1985-1995 Sáu tuần 6 7,5/100 000 4(66,6%)

Wang, 1999, Đài Loan [7] Hồi cứu, một trung tâm 1986-1996 NR 9 10,5/100 000

Jaigobin,2000, Canada [11] Hồi cứu, một trung tâm, tổng kết bệnh án 1980-1997 Sáu tuần 13 25,6/100 000 3(23%)

Ros, 2002, Thụy Điển [13] Hồi cứu, cả nước 1987-1995 Sáu tuần 6,2/100 000

Jeng, 2004, Đài Loan [8] Tiến cứu? 1984-2002 Sáu tuần 22 20,7/100 000 NR

Liang, 2006, Đài Loan [9] Hồi cứu 1992-2004 Sáu tuần 21 31,4/100 000 4(19%)

Bateman, 2006, Hoa Kỳ [5] Hồi cứu 1993-2002 NR 423 6,1/100 000 86(20,3%)

Cantu-Brito, 2011, Tây Ban Nha [18] Hồi cứu 1988-2005 NR 40 6(15%)

Liu, 2011,Trung Quốc [12] Hồi cứu, một trung tâm 1989-2009 Sáu tuần 18 53/100 000 6(33,3%)

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 103

M. Khan and M. Wasay Review

cầu thận [20]. Hậu quả, cả bệnh lý của mạch máu và rối loạn đông máu đều góp phần gây nguy cơ cao chảy máu não.

Tăng huyết áp thai kỳ thường gặp ở nửa sau thời kỳ mang thai, đặc trưng bởi tăng huyết áp và không có protein niệu. Bên cạnh vấn đề này, những phụ nữ có thai bị tăng huyết áp từ trước cũng có thể trùng với tiền sản giật/sản giật. Các rối loạn do tăng huyết áp này là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp ICH gặp trong phụ nữ có thai bị tiền sản giật/sản giật. Các rối loạn này gây ra 15% đến 44% ICH tùy theo nghiên cứu

[3,8,9,11,21]. Bateman và cộng sự [5] đã báo cáo tiền sản giật làm tăng nguy cơ chảy máu não lên 10 lần, tăng huyết áp tồn tại từ trước làm tăng nguy cơ 2,6 lần, và tăng huyết áp thai kỳ làm tăng nguy cơ 2,4 lần.

Hầu hết các trường hợp tăng nguy cơ ICH gắn với giai đoạn sau sinh. Trong một bản tổng kết 28 bệnh nhân tiền sản giật/sản giật bị đột quỵ, chảy máu não chiếm 93% các trường hợp đột quỵ, 57% các trường hợp đột quỵ gặp trong giai đoạn sau sinh [22].

Vỡ phình mạch nãoChảy máu dưới nhện là một thành phần

quan trọng đối với đột quỵ liên quan tới thai nghén. Hầu hết các trường hợp chảy máu dưới nhện (SAH) là do vỡ phình mạch, mặc dù AVM, các thuốc bị cấm và các nguyên nhân hiếm gặp khác cũng đã được mô tả. Trong quần thể chung, tần xuất SAH được ước tính khoảng 2-22 trên 100000 dân [23,24], với tỷ lệ cao nhất trong các báo cáo của Nhật Bản và Phần Lan. Phình mạch não chiếm 16% ICH trong nghiên cứu của Trung Quốc [12].

Tuy nhiên, có ít số liệu ủng hộ sự thừa nhận thai nghén làm tăng nguy cơ chảy máu dưới nhện. Một nghiên cứu mới đây ở Hà Lan đã chứng minh nguy cơ tương

đối của SAH do phình mạch trong quá trình mang thai, đẻ, và thời kỳ sinh đẻ bằng 0,4 (CI 95%, 0,2-0,9) khi so với SAH do phình mạch não không liên quan thai nghén [14]. Họ cũng không phát hiện trường hợp nào xảy ra trong khi đẻ.

Các phát hiện này bị một nghiên cứu cũ hơn của Ros và cộng sự bác bỏ. Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu đã chứng minh sự gia tăng tất cả các bệnh lý của hệ tuần hoàn bao gồm cả SAH (RR=46,9 (95% CI 5 19,3-98,4)) [16]. Trong một bản báo cáo tương tự, Longstreng [25] đã chứng minh các phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ SAH gia tăng khi so với những phụ nữ trước mãn kinh. Thiếu Oestrogen có thể là nguyên nhân của sự khác

Hình 1: Cộng hưởng từ thì T2 trên lát cắt ngang cho thấy hình ảnh phù não và ổ chảy máu chủ yếu ở thùy chẩm hai bên.

Hình 2:(a) Cắt lớp vi tính não theo mặt phẳng ngang cho thấy chảy máu dưới nhện lan tỏa. (b). Phim chụp mạch mã hóa xóa nền cho thấy phình mạch ở đoạn cuối động mạch thân nền.

© 2012 The Authors.104 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272

Review M. Khan and M. Wasay

biệt này do liệu pháp thay thế hormone trong nghiên cứu này đã làm giảm nguy cơ SAH do phình mạch. Dựa vào điều này, người ta suy đoán thai nghén làm gia tăng nguy cơ tương tự đối với vỡ phình mạch, ngược với tình trạng không mang thai. Nhiều nghiên cứu cũng đã báo cáo nguy cơ vỡ tăng lên trong nửa sau của thai kỳ [26]. Thay đổi hormone có thể là nguyên nhân của điều này do được chứng minh bởi sự ảnh hưởng đối với nguy cơ ICH, cả chảy máu trong nhu mô não và chảy máu dưới nhện [27].

Dị dạng mạchDị dạng thông động tĩnh mạch là một dị

dạng mạch bẩm sinh. Đó là các tổn thương có dòng chảy cao, biểu hiện kèm theo ICH - cả trong nhu mô cũng như khoang dưới nhện. Chúng thường hiếm gặp, thậm chí trong quần thể chung, và chiếm khoảng 1-2% tất cả các loại đột quỵ [28]. Có sự kết nối trực tiếp giữa giường động mạch và tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch. Do điều này, nhiều hiện tượng liên quan đến tăng dòng chảy có thể nảy sinh bao gồm sự hình thành phình mạch não và động mạch hóa phía tĩnh mạch. Do thai nghén làm tăng dòng chảy vì

thể tích máu và áp lực tĩnh mạch tăng, các AVM sẽ có xu hướng bị vỡ nhất là phía tĩnh mạch [29].

Tuy nhiên, dữ liệu hiện có không ủng hộ giả thuyết này. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 451 phụ nữ bị AVM, tỷ lệ chảy máu não tương tự nhau giữa các phụ nữ có thai và không có thai (3,5 so với 3,1% trên người-năm) [30]. Trong nghiên cứu của Bateman, tỷ lệ chảy máu do dị dạng mạch não tương tự nhau giữa những phụ nữ có thai và không có thai (0,5 so với 0,33 trên 100000 người-năm).

Mặc dù theo kiến thức hiện tại, thai nghén không làm gia tăng nguy cơ ICH do AVM, nhưng AVMs vẫn là một nguyên nhân quan trọng của ICH trong quần thể bệnh nhân này, chiếm khoảng 7,1% ICH liên quan thai nghén trong nghiên cứu của Bateman ở Hoa Kỳ và bằng 17% trong nghiên cứu ở Trung Quốc [5,12].

U mạch hang là một thể khác của dị dạng mạch não. Mặc dù nhiều người tin rằng u mạch hang làm tăng xu hướng chảy máu ở phụ nữ có thai và trong giai đoạn sau đẻ [31-33]. Rất ít số liệu có tính định lượng để ủng hộ giả thuyết này. Về mặt lý thuyết bất thường này là các khối u mạch bị thay đổi kích thước và hình dạng do kích thích của hóc môn. Một số nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng kích thước của các u mạch hang trong quá trình mang thai [34,35].

Chảy máu não do tổn thương tĩnh mạchMặc dù cơ chế bệnh sinh của đột quỵ do

tổn thương tĩnh mạch não là tắc mạch và huyết khối nhưng do xu hướng chảy máu của loại bệnh lý này nên nó đáng được đề cập tới.

Phụ nữ có nguy cơ cao hơn phát triển bệnh huyết khối tĩnh mạch não (CVT). Trong bản tổng quan của Cautinho [36], 75% trong số 624 bệnh nhân bị CVT là phụ nữ và 65% trong số này có các yếu tố nguy cơ đặc thù cho giới như thai nghén, quá trình sinh nở,

Hình 3: Cộng hưởng từ thì T2 trên mặt phẳng ngang cho thấy hình ảnh nhồi máu chảy máu ở vùng nhân xám trung ương hai bên, đồi thị, thân và gối thể trai.

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 105

M. Khan and M. Wasay Review

và sử dụng hóc môn. Tỷ lệ CVT trong thời gian thai nghén bằng 11,6/100000 lần sinh trong một thống kê của Hoa Kỳ [37]. Một nghiên cứu của Trung Quốc gặp CVT trong 6% bệnh nhân ICH [12].

Tăng nguy cơ gắn với thai nghén và thời kỳ sinh nở, hậu quả của tình trạng tăng đông do sự đề kháng với protein C và S, nhất là trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ [38]. Gần 30%-40% CVT biểu hiện với ICH [39]. Huyết khối tĩnh mạch não ảnh hưởng tới người châu Á nhiều hơn. Trong một báo cáo phối hợp từ bốn trung tâm ở Parkistan và UAE trên các bệnh nhân CVT, 34% bệnh nhân bị chảy máu não, và ba bệnh nhân (2,7%) bị chảy máu dưới nhện [40]. Trong một bản tổng kết gần đây hơn từ tám nước châu Á, trong số 204 bệnh nhân CVT, 22% bị chảy máu [41].

Các cơ chế dẫn tới chảy máu trong bệnh cảnh của CVT cũng đã được mô tả trong y văn [42]. Áp lực trong tĩnh mạch và thể tích máu não gia tăng là hậu quả của huyết khối. Tsai và cộng sự [43] mô tả năm giai đoạn thay đổi của nhu mô não trên phim cộng hưởng từ tương ứng với tăng áp lực xoang màng cứng, trong đó thể nặng nhất gây vỡ các tĩnh mạch nhỏ ở vỏ não làm chảy máu nhỏ vùng vỏ não.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNGBiểu hiện lâm sàng của ICH gồm đau

đầu, thường khởi phát đột ngột, nôn, nhìn mờ, triệu chứng thần kinh khu trú, co giật và thay đổi tri giác. Đặc trưng của triệu chứng đau đầu có thể hướng tới nguyên nhân [44]. Đau đầu nặng xuất hiện đột ngột trong chảy máu dưới nhện, đau đầu lan tỏa và khởi phát từ từ trong huyết khối tĩnh mạch. Chảy máu não có độ nặng của đau đầu khác nhau phụ thuộc vào kích thước và vị trí của chảy máu. Sau đây là bệnh sử của một số trường hợp ICH điển hình trong thai nghén:

Trường hợp 125 tuổi, có thai 36 tuần, biểu hiện bệnh

bằng đau đầu, co giật và thay đổi ý thức. Có

tiền sử tăng huyết áp liên quan thai nghén trong lần này cũng như hai lần có thai trước. Cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh phù não và ổ chảy máu chủ yếu ở thùy chẩm (hình 1). Bệnh nhân được xử trí sản giật, và đẻ một em bé khỏe mạnh. Sau sinh, bệnh nhân hồi phục tốt và không có di chứng.

Trường hợp 2Một phụ nữ sinh nở nhiều lần 26 tuổi, có

thai 34 tuần, biểu hiện đột ngột mất ý thức. Cắt lớp vi tính cho thấy chảy máu dưới nhện lan tỏa và chụp mạch sau đó cho thấy phình mạch đoạn cuối thân nền (hình 2a-b). Tổn thương này được đặt coil (cuộn kim loại) thành công. Trẻ được đẻ mổ sau khi đặt coil, do suy thai. Bệnh nhân tử vong sau hai ngày làm thủ thuật.

Trường hợp 3Một phụ nữ sinh nở nhiều lần 22 tuổi, có

thai 35 tuần, biểu hiện đau đầu và thay đổi tri giác. MRI cho thấy huyết khối tĩnh mạch ở các tĩnh mạch sâu trong não, tĩnh mạch Gale, xoang thẳng, và xoang tĩnh mạch ngang bên phải, kèm theo nhồi máu chảy máu ở nhân xám trung ương hai bên, đồi thị, thân và gối thể trai (hình 3). Tràn dịch não với dịch não tủy thấm ra xung quanh não thất. Trẻ đươc đẻ mổ và bà mẹ được điều trị bảo tồn.

CHẨN ĐOÁNQuy trình chẩn đoán đòi hỏi việc đánh giá

đột quỵ tương tự nhau giữa những phụ nữ có thai và không có thai. Cần làm chẩn đoán hình ảnh não để tìm nguyên nhân thiếu sót khu trú và đau đầu nặng. Chụp cắt lớp vi tính thường là thăm dò đầu tiên trong các trường hợp này, mặc dù MRI là phương pháp an toàn hơn và không có tác dụng có hại [45]. Cắt lớp vi tính sử dụng tia phóng xạ trong khi cộng hưởng từ sử dụng các sóng điện từ. Khi lo ngại có phình mạch và dị dạng thông động tĩnh mạch, người ta sử dụng phương pháp chụp bốn mạch não. Phương pháp này sử dụng tia phóng xạ.

© 2012 The Authors.106 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272

Review M. Khan and M. Wasay

Cần phải nhớ rằng tác dụng của tia xạ lên cơ thể của phụ nữ như nhau, không liên quan tới tình trạng có thai. Mối quan ngại lớn nhất là đối với thai nhi. Tác dụng của tia xạ đối với thai nhi bao gồm chết trước sinh, hạn chế phát triển trong tử cung, kích thước đầu nhỏ, chậm phát triển tâm thần, dị tật cơ quan, và ung thư trẻ em [46]. Tổn thương phụ thuộc vào liều tia xạ và tuổi thai tại thời điểm tiếp xúc tia xạ. Tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối của các biến cố có hại như thế này thường nhỏ và chẩn đoán muộn hoặc sai có thể gây ra những nguy hiểm lớn hơn cho cả bà mẹ và em bé. Để thận trọng, nên sử dụng liều phóng xạ càng thấp càng tốt.

Chất cản quang dùng cho phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh này cũng có hai loại. Thuốc cản quang có Iốt dùng cho chụp cắt lớp vi tính. Thuốc này qua rau thai và có thể ảnh hưởng sự phát triển tuyến giáp của thai nhi [47]. Ảnh hưởng trên lâm sàng chưa được xác định rõ và ảnh hưởng đó có thể thoáng qua. Gadolinium được dùng cho phim MRI và sau khi qua rau thai, thuốc bị thai nhi bài tiết ra dịch ối. Do thuốc này có thời gian bán hủy dài, nên nó lưu hành lâu trong hệ tuần hoàn của thai nhi. Vì ít số liệu về tính an toàn của Gadolinium trong thai nghén nên tốt hơn tránh sử dụng trừ khi chỉ định dùng thuốc quan trọng hơn nguy cơ do nó gây ra [48].

Đối với chẩn đoán chảy máu não, CT là phương pháp nhanh nhất nhưng MRI có thể xác định rõ hơn nguyên nhân của tiền sản giật/sản giật, huyết khối tĩnh mạch, phù não và một số dị dạng mạch não. Cần chỉ định chụp mạch nếu có hình ảnh chảy máu dưới nhện và phải chẩn đoán sớm phình mạch não trước khi chúng chảy máu lại và gây nguy hiểm lớn hơn cho cả bà mẹ và thai nhi.

XỬ TRÍ

Xử trí chungXử trí chung chảy máu não trong thai

nghén tuân theo các nguyên tắc chung như

xử trí cho các bệnh nhân không có thai [49]. Hơn nữa, cần đánh giá sản khoa ngay để chắc chắn khả năng sống của thai nhi và tuổi thai. Tóm lại, xử trí bao gồm sự phối hợp các liệu pháp nội và ngoại khoa. Bệnh nhân cần được đưa vào đơn vị hồi sức tích cực. Các biện pháp chung để kiểm soát tăng thân nhiệt, và cần thực hiện các biện pháp dự phòng biến chứng như viêm phổi do sặc hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu. Các phương pháp đặc hiệu để giảm áp lực nội sọ có thể cần thiết để cứu tính mạng bệnh nhân. Các biện pháp này bao gồm lợi tiểu thẩm thấu, tính an toàn của biện pháp này ở phụ nữ có thai vẫn chưa được khẳng định chắc chắn, và biện pháp phẫu thuật như dẫn lưu não thất ra ngoài. Tùy thuộc vào vị trí, có thể cần phẫu thuật khối máu tụ.

Các cơn co giật có thể giúp bộc lộ ICP và gây nguy hiểm cho cuộc sống của cả bà mẹ và thai nhi. Do vậy, cần điều trị các cơn co giật bằng thuốc kháng động kinh đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, do các thuốc kháng động kinh có thể gây quái thai, nên người ta không khuyến cáo sử dụng các thuốc này để dự phòng co giật. Trong một báo cáo mới đây dựa trên Hệ thống đăng ký Quốc tế sử dụng Thuốc kháng động kinh trong thai nghén(International Registry of Antiepileptic Drug use in Pregnancy), sử dụng bốn thuốc kháng động kinh chính (valproic acid, phenobarbital, carbamazepine, and lamotrigine) ở thời điểm thụ thai thường gắn với dị tật bẩm sinh theo kiểu phụ thuộc liều [50]. Trong báo cáo này, lamotrigine liều thấp hơn 300mg có nguy cơ thấp nhất gây dị tật bẩm sinh. Một nghiên cứu khác ở Đan Mạch đã báo cáo không có sự gia tăng nguy cơ dị tật khi sinh nặng nếu tiếp xúc với các thuốc kháng động kinh mới trong ba tháng đầu như lamotrigine, gabapentin, levetiracetam, oxcarbazepine và topiramate [51].

Vấn đề kiểm soát huyết áp cần được thực hiện cùng với việc theo dõi áp lực nội sọ liên tục do hạ huyết áp trong bệnh cảnh tăng áp

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 107

M. Khan and M. Wasay Review

lực nội sọ (ICP) có thể gây giảm tưới máu não dẫn tới thiếu máu não. Theo bản hướng dẫn xử trí ICH nguyên phát mới nhất [52], huyết áp tâm thu 200 mmHg và huyết áp trung bình (MAP) 150mmHg cần được hạ tích cực bằng thuốc truyền tĩnh mạch. Huyết áp tâm thu (SBP)>180 và áp lực động mạch trung bình (MAP)>130 và không kèm tăng áp lực nội sọ có thể xử trí bằng truyền thuốc hạ áp liều nạp ngắt quãng để đạt huyết áp mục tiêu 160/90mmHg và MAP bằng 110. Labetalol và Hydralazine là lựa chọn an toàn hơn đối với người có thai.

Xử trí theo cơ chếViệc này thay đổi phụ thuộc nguyên nhân

của chảy máu não và có thể cần phối hợp các biện pháp nội khoa và ngoại khoa.Các rối loạn do tăng huyết áp trong thai nghén

Phần lớn các trường hợp chảy máu não trong thai nghén là do tăng huyết áp. Ở các trường hợp này, mục đích chính là giảm được huyết áp. Đối với tiền sản giật/sản giật, biện pháp điều trị duy nhất là đẻ chỉ huy. Khi đã đẻ xong, nguy cơ co giật, bệnh não và chảy máu giảm rất mạnh. Trong một bản tổng kết trên 28 trường hợp bị đột quỵ liên quan đến tiền sản giật-sản giật, trong đó 93% bị chảy máu, Martin và cộng sự đã xác định tăng huyết áp tâm thu là yếu tố tiên lượng đột quỵ quan trọng nhất [22]. Họ gợi ý cần cân nhắc thuốc hạ huyết áp cho các bệnh nhân này khi huyết áp tâm thu ở mức 150-160mmHg. Liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ áp trở nên đặc biệt quan trọng nếu đã xảy ra chảy máu não, nhằm hạn chế sự lan rộng của khối máu tụ.

Đối với việc hạ áp cấp tính, labetalol, hydrlazine và nifidipine đường uống là các lựa chọn thích hợp. Các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin bị chống chỉ định ở phụ nữ có thai do chúng dẫn tới các bất thường bẩm sinh nặng. Sử dụng nitroprusside ở phụ nữ có thai cũng còn gây

tranh cãi do nguy cơ gây ngộ độc cyanide cho thai nhi [53]. Để điều trị lâu dài, methyldopa, nifedipine, labetalol, và metoprolol được coi là an toàn [54,55].

Bệnh nhân bị tiền sản giật và sản giật cần các thuốc chống co giật để dự phòng các cơn co giật lần đầu và tái diễn cũng như đẻ chỉ huy. Magie sulfat là thuốc được lựa chọn [56] trong trường hợp này. Việc sử dụng thuốc này được ủng hộ bởi báo cáo của Eclampsia Trial Collaborative Group. Nhóm này chứng minh sự vượt trội của magie sulfat so với diazepam và phenytoin khi dùng dự phòng co giật ở bệnh nhân sản giật [57]. Trong một bản tổng kết mới đây của Cochrane, người ta thấy magie sulfat làm giảm tới hơn 50% nguy cơ sản giật và có thể làm giảm cả tỷ lệ tử vong của bà mẹ [58].Chảy máu dưới nhện SAH do phình mạch

Chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch có tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Xử trí chung bao gồm các biện pháp được phác thảo trước đây đi kèm việc theo dõi co thắt mạch não. Cần dùng liệu pháp ba chữ H bao gồm tăng thể tích, pha loãng máu và tăng huyết áp để chống co thắt mạch đi kèm với việc sử dụng nimodipine, thuốc có vẻ an toàn trong thai nghén. Nimodipine cũng đã được dùng trong co thắt mạch liên quan đến tiền sản giật và sản giật và trong một quần thể nhiều bệnh nhân tiền sản giật, hiệu quả của thuốc đã được đánh giá đối với dự phòng co giật mà không có nhiều bằng chứng đối với tiến triển thai nghén không thuận lợi. Đây là thuốc nhóm C, không có độc tính với thai.

Do nguy cơ chảy máu lại cao trong giai đoạn đầu, và có tỷ lệ tử vong rất cao, nên người ta khuyên phải chẩn đoán và xử trí phình mạch càng sớm càng tốt. Thời điểm phẫu thuật là một quyết định của ngoại thần kinh. Hiện có cả phương pháp ngoại khoa và can thiệp nội mạch. Mỗi biện pháp đều có nguy cơ và lợi ích. Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vị trí và loại phình mạch,

© 2012 The Authors.108 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272

Review M. Khan and M. Wasay

và số chuyên gia hiện có đối với các loại thủ thuật. Thai nhi cũng bị nguy cơ cao, nhưng nguy cơ cho mẹ còn cao hơn trong bệnh cảnh này. Quyết định cho đẻ và thời gian đẻ dựa trên các cân nhắc về sản khoa.

Luôn phải theo dõi chặt chẽ huyết áp bởi vì tăng huyết áp đột ngột có thể dẫn tới chảy máu lại và tổn thương rau thai. Hạ huyết áp có thể gây giảm tưới máu cả cho não và bánh rau.

Thông động tĩnh mạch AVMĐối với vỡ AVM, xử trí phụ thuộc kích

thước và mức độ tổn thương theo thang phân loại của Spetzler-Martin. Điều trị ngoại khoa được chỉ định đối với các tổn thương mức độ thấp. Xạ phẫu được coi tốt hơn với các tổn thương nhỏ và những tổn thương ở vị trí giải phẫu nguy hiểm. Đối với các tổn thương mức độ cao, có thể cân nhắc phối hợp can thiệp nội mạch với phẫu thuật. Điều trị bảo tồn là tốt nhất đối với các tổn thương độ rất cao.

Huyết khối tĩnh mạch não CVTMặc dù có sự hiện diện của đông máu,

nhưng điều trị duy trì đối với CVT vẫn là thuốc chống đông. Heparin trọng lượng phân tử thấp được coi là lựa chọn an toàn nhất trong quá trình mang thai và giai đoạn sớm của thời kỳ sinh nở [59]. Kháng Vitamin K giống warfarin có nguy cơ dị tật thai nhi giống heparin không phân đoạn. Điều trị liên tục được khuyến cáo trong suốt thời kỳ mang thai và tới sáu tháng sau đẻ [60]. Liệu pháp tiêu sợi huyết được chỉ định trong trường hợp tình trạng thần kinh xấu đi nhanh chóng, giống như trong trường hợp không có thai [61].

ĐẺĐẻ cần được thực hiện nhanh trong trường

hợp tiền sản giật và sản giật. Cách thức đẻ phụ thuộc hầu hết vào các yếu tố sản khoa. Đối với phình mạch và AVM, nếu nguồn gốc chảy máu đã được đảm bảo an toàn, bệnh nhân có thể được để chuyển dạ và đẻ thường.

Đối với các tổn thương không an toàn, đã từng vỡ một lần, đẻ mổ không có ưu điểm vượt trội hơn đẻ thường cả cho bà mẹ và thai nhi [31]. Do vậy, xu hướng chung là dành mổ đẻ cho các chỉ định liên quan sản khoa.

TIÊN LƯỢNG VÀ TÁI DIỄNChảy máu não trong thời kỳ mang thai có

nguy cơ bệnh tật và tỷ lệ tử vong cao. Một nghiên cứu quy mô nhỏ đã báo cáo tỷ lệ tử vong bà mẹ tới 50-100% [3,10,17]. Nghiên cứu lớn nhất về ICH liên quan thai nghén đã báo cáo tỷ lệ tử vong bà mẹ bằng 20% [5] (Bateman). Tỷ lệ tử vong thai nhi dao động từ 7 đến 25% và nhiều hơn đối với ICH do AVM. Một báo cáo mới đây từ Trung Quốc [12] đã mô tả tỷ lệ tử vong thai nhi bằng 37,5% phối hợp với tất cả các thể ICH của mẹ.

Tỷ lệ tái diễn ICH trong các lần có thai sau phụ thuộc vào nguyên nhân. Phình mạch não một khi đã được điều trị, và AVM đã được chăm sóc kỹ, thì thường không tái phát. Tuy nhiên, các tổn thương không được điều trị dễ bị chảy máu lại, không liên quan tới việc liệu bệnh nhân đó có thai hay không. Do đó, các tổn thương đó cần điều trị triệt để. Huyết khối tĩnh mạch não phối hợp với thai nghén cũng có thể tái phát, nhưng rất ít. CVT không phải là chống chỉ định với việc có thai trong tương lai, nhưng người ta khuyến cáo điều trị các phụ nữ này bằng heparin trọng lượng phân tử thấp trong thời gian mang thai và giai đoạn sau đẻ [60].

HẠN CHẾ VÀ ĐỊNH HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAI

Khi phân tích các dữ liệu của đột quỵ liên quan thai nghén, hạn chế lớn nhất là sự nghèo nàn của các số liệu từ các nước châu Á. Như đã lưu ý trong phần đầu, người ta đã phát hiện tỷ lệ hiện mắc ICH nói chung và tỷ lệ ICH liên quan tới thai nghén cao hơn rất nhiều ở các nước châu Á như Trung Quốc, Đài Loan. Có lí do để tin rằng khu vực Nam

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 109

M. Khan and M. Wasay Review

Á cũng có tỷ lệ chảy máu não tương tự hoặc thậm chí cao hơn, nhất là chảy máu liên quan tới huyết khối tĩnh mạch.

Chúng tôi cảm thấy cần có thêm các nghiên cứu từ khu vực châu Á và châu Phi để xác định tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy cơ đối với biến chứng quan trọng liên quan thai nghén trong các quần thể bệnh nhân này. Nguy cơ đối với bà mẹ và thai nhi cần được xác định chính xác hơn và cần có các biện pháp xác định những phụ nữ có nguy cơ cao bị ICH trong thời gian mang thai.

TÓM TẮTChảy máu nội sọ phối hợp với thai nghén

và thời kỳ sinh nở là một bệnh tương đối hiếm gặp nhưng có tỷ lệ gây bệnh và tử vong tương đối cao. Cơ chế bệnh sinh là tăng huyết áp ở phần lớn các phụ nữ có thai; Tuy nhiên, chảy máu do vỡ phình mạch và vỡ AVM là những nguyên nhân quan trọng. Nguy cơ đối với thai nhi liên quan đến chẩn đoán hình ảnh lớn hơn nhiều sự cần thiết để chẩn đoán và điều trị bệnh này. Nguyên tắc xử trí chung cũng giống như đối với người không mang thai với sự tập trung đặc biệt đối với việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp để cân bằng nguy cơ chảy máu lại và nguy cơ giảm tưới máu cho não và bánh rau. Phình mạch não và AVM cần được xử trí triệt để nhằm phòng chảy máu lại. Điều này có thể thực hiện bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Người ta ưu tiên đẻ thường hơn trừ khi phải chỉ định mổ đẻ vì một số lí do liên quan sản khoa. Nguy cơ chảy máu về sau vẫn tồn tại không liên quan tới việc bệnh nhân có thai hay không trừ khi các tổn thương đã được xóa sạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence

and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol 2005; 106:509–16.

2. Davie CA, O’Brien P. Stroke and pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:240–5.

3. Simolke GA, Cox SM, Cunningham FG. Cerebrovascular accidents complicating pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol 1991; 78:37–42.

4. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med 1996; 335:768–74.

5. Bateman BT, Schumacher HC, Bushnell CD et al. Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome. Neurology 2006; 67:424–9.

6. Sharshar T, Lamy C,Mas JL. Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium. A study in public hospitals of Ile de France. Stroke in Pregnancy Study Group. Stroke 1995; 26:930–6.

7. Wang KC, Chen CP, Yang YC, Wang KG, Hung FY, Su TH. Stroke complicating pregnancy and the puerperium. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1999; 62:13–9.

8. Jeng JS, Tang SC, Yip PK. Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women. Cerebrovasc Dis 2004; 18:290–5.

9. Liang CC, Chang SD, Lai SL, Hsieh CC, Chueh HY, Lee TH. Stroke complicating pregnancy and the puerperium. Eur J Neurol 2006; 13:1256–60.

10. Awada A, al Rajeh S, Duarte R, Russell N. Stroke and pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995; 48:157–61.

11. Jaigobin C, Silver FL. Stroke and pregnancy. Stroke 2000; 31:2948–51.

12. Liu XJ,Wang S, Zhao YL, Zhang D, Zhao JZ. A single-center study of hemorrhagic stroke caused by cerebrovascular disease during pregnancy and puerperium in China. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:82-3.

13. Ros HS, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius S. Pulmonary embolism and stroke in relation to pregnancy: how can highrisk women be identified? Am J Obstet Gynecol 2002; 186:198–203.

14. Tiel Groenestege AT, Rinkel GJ, van der Bom JG, Algra A,Klijn CJ. The risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage during pregnancy, delivery, and the puerperium in the Utrecht population: casecrossover study and standardized incidence ratio estimation. Stroke 2009; 40:1148–51.

15. Fox MW,Harms RW, Davis DH. Selected neurologic complications of pregnancy. Mayo Clin Proc 1990; 65:1595–618.

16. Salonen Ros H, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius S. Increased risks of circulatory diseases in late pregnancy and puerperium. Epidemiology 2001; 12:456–60.

17. Witlin AG, Mattar F, Sibai BM. Postpartum stroke: a twenty-year experience. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:83–8.

18. Cantu-Brito C, Arauz A, Aburto Y, Barinagarrementeria F, Ruiz- Sandoval JL, Baizabal-Carvallo JF. Cerebrovascular complications during pregnancy and postpartum: clinical and prognosis observations in 240 Hispanic women. Eur J Neurol 2011 Jun; 18(6): 819–25.

19. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:67–75.

20. Stillman IE, Karumanchi SA. The glomerular injury of preeclampsia. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2281–4.

21. Jeng JS, Tang SC, Yip PK. Stroke in women of reproductive age: comparison between stroke related and unrelated to pregnancy. J Neurol Sci 2004; 221:25–9.

22. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigmshift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246–54.

23. de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:1365–72.

© 2012 The Authors.110 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272

Review M. Khan and M. Wasay

24. Ingall T, Asplund K,MahonenM, Bonita R. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke 2000; 31:1054–61.

25. Longstreth WT, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Subarachnoid hemorrhage and hormonal factors in women. A population-based case-control study. Ann Intern Med 1994; 121:168–73.

26. Hunt HB, Schifrin BS, Suzuki K. Ruptured berry aneurysms and pregnancy. Obstet Gynecol 1974; 43:827–37.

27. Jung SY, Bae HJ, Park BJ, Yoon BW. Parity and risk of hemorrhagic strokes. Neurology 2010;74:1424–9.

28. Al-Shahi R, Warlow C. A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults. Brain 2001; 124(Pt 10):1900–26.

29. Helms AK, Kittner SJ. Pregnancy and stroke. CNS Spectr 2005; 10:580–7.

30. Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery 1990; 27:867–71. discussion 71-2.

31. Dias MS, Sekhar LN. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium. Neurosurgery 1990; 27:855–65. discussion 65-6.

32. Aiba T, Tanaka R, Koike T, Kameyama S, Takeda N, Komata T.Natural history of intracranial cavernous malformations. J Neurosurg 1995; 83:56–9.

33. Deutsch H, Jallo GI, Faktorovich A, Epstein F. Spinal intramedullary cavernoma: clinical presentation and surgical outcome. J Neurosurg 2000; 93(Suppl.):65–70.

34. Zauberman H, Feinsod M. Orbital hemangioma growth during pregnancy. Acta Ophthalmol (Copenh) 1970; 48:929–33.

35. Yamasaki T, Handa H, Yamashita J et al. Intracranial and orbital cavernous angiomas. A review of 30 cases. J Neurosurg 1986; 64:197–208.

36. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P et al. Cerebral venous and sinus thrombosis in women. Stroke 2009; 40:2356–61.

37. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke 2000; 31:1274–82.

38. Walker MC, Garner PR, Keely EJ, Rock GA, Reis MD. Changes in activated protein C resistance during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:162–9.

39. Girot M, Ferro JM, Canhao P et al. Predictors of outcome in patients with cerebral venous thrombosis and intracerebral hemorrhage. Stroke 2007; 38:337–42.

40. Khealani BA, WasayM, SaadahM et al. Cerebral venous thrombosis: a descriptive multicenter study of patients in Pakistan and Middle East. Stroke 2008; 39:2707–11.

41. Wasay M, Saadatnia M, Venketasubramanian N et al. Predictors of cerebral venous thrombosis and arterial ischemic stroke in young Asian women. J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2011.03.002.

42. Usman U,WasayM.Mechanism of neuronal injury in cerebral venous thrombosis. J Pak Med Assoc 2006; 56:509–12.

43. Tsai FY,Wang AM, Matovich VB et al. MR staging of acute dural sinus thrombosis: correlation with venous pressure measurements and implications for treatment and prognosis. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:1021–9.

44. Gorelick PB, Hier DB, Caplan LR, Langenberg P. Headache in acute cerebrovascular disease. Neurology 1986; 36:1445–50.

45. Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 2000; 27:623–32.

46. McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD et al. Radiation exposure and pregnancy: when should we be concerned? Radiographics 2007; 27:909–17. discussion 17-8.

47. Ahmet A, Lawson ML, Babyn P, Tricco AC. Hypothyroidism in neonates post-iodinated contrast media: a systematic review. Acta Paediatr 2009; 98:1568–74.

48. ACOG Committee Opinion.Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; (replaces No. 158, September 1995). 104:647–51.

49. Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:e391–413.

50. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol 2011; 10:609–17.

51. Molgaard-Nielsen D, Hviid A. Newer-generation antiepileptic drugs and the risk of major birth defects. JAMA 2011; 305:1996–2002.

52. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41:2108 –29.

53. Sass N, Itamoto CH, Silva MP, Torloni MR, Atallah AN. Does sodium nitroprusside kill babies? A systematic review. Sao Paulo Med J 2007; 125:108–11.

54. Cockburn J,Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1982; 1: 647–9.

55. Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299–307.

56. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201–5.

57. Group TETC. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345:1455– 63.

58. Duley L,Gulmezoglu AM,Henderson-Smart DJ, Chou D.Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010; (11):CD000025.

59. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 6(Suppl.):454S–545S.

60. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr. et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:1158–92.

61. Niwa J, Ohyama H, Matumura S, Maeda Y, Shimizu T. Treatment of acute superior sagittal sinus thrombosis by t-PA infusion via venography – direct thrombolytic therapy in the acute phase. Surg Neurol 1998; 49:425–9.

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 111

Research

Cơ sở: phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh làm giảm nguy cơ nhồi máu não cùng bên nhiều hơn nếu được thực hiện trong vòng hai tuần sau triệu chứng bệnh lý mạch máu não khi so với thời điểm thực hiện muộn hơn hai tuần sau khi biểu hiện triệu chứng. Tuy nhiên, lợi ích bổ sung có thể nhận được nếu phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh được thực hiện sớm hơn thời điểm hai tuần.

Mục tiêu: nghiên cứu nguy cơ nhồi máu tái diễn cùng bên ở ngày 90 sau khi bị mù thoáng qua, tắc động mạch võng mạc, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hoặc nhồi máu não nhỏ ở bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh, với sự nhấn mạnh vào 14 ngày đầu.

Phương pháp: nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 230 bệnh nhân có hẹp mạch cảnh 50-99% có triệu chứng (phân độ theo North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), được đánh giá trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Trong số này, 183 bệnh nhân được phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh; Thời gian trung bình trước khi can thiệp là 29 ngày. 93% bệnh nhân dùng thuốc hạ áp và 90% dùng thuốc hạ mỡ máu.

Kết quả: Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch bằng 5,2% (n=12) trong vòng hai ngày, 7,9% (n=18) trong vòng bảy ngày, 11,2% (n=25) trong vòng 14 ngày, và 18,6% (n=33) trong vòng 90 ngày sau biến cố hiện thời. Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên sẽ cao hơn nếu biến cố hiện tại là đột quỵ, (P=0,015;HR: 12,4) hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (HR 10,2; P=0,026) so với biến cố mù thoáng qua.

Bàn luận: Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên cao trong những ngày đầu sau biến cố hiện tại. Nhiều đột quỵ tái diễn có thể tránh được nếu phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh được thực hiện ngay trong ngày đầu sau biến cố hiện tại.

Từ khóa: Khai thông động mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh, nguy cơ, đột quỵ.

ĐẶT VẤN ĐỀNguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên

giảm đi với phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) ở các bệnh nhân hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99% [1]. Nếu CEA được thực hiện trong vòng hai tuần kể từ khi có triệu chứng tổn thương mạch máu não thì nguy cơ tuyệt đối giảm 18,5%. Tuy nhiên, khả năng giảm nguy cơ tuyệt đối sẽ kém đi khi kéo dài thời gian trì hoãn thực hiện CEA kể từ lúc có triệu chứng mạch máu não [1].

Trong quần thể có nhiều nguyên nhân đột quỵ khác nhau, nguy cơ đột quỵ sau cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ nhẹ cao trong vài ngày đầu sau biến cố [2,3], và tăng cao nếu nguyên nhân là bệnh lý động mạch lớn [4,5]. Đặc biệt, nếu nguyên nhân là hẹp động cảnh cùng bên [6] thì nguy cơ tái diễn đột quỵ trong vòng 14 ngày tăng cao gấp năm lần so với các nguyên nhân khác[7]. Nguy cơ đột quỵ tái diễn trong vòng vài ngày do hẹp mạch cảnh được báo cáo dao động từ 13-23% ở ngày 14 [8-11]. Tuy nhiên, chỉ có một trong số các nghiên cứu này bao gồm các phân tích đột quỵ tái diễn cùng bên kể từ biến cố hiện tại-cho phép so sánh những phát hiện chính của các nghiên cứu North American

Nguy cơ tái diễn đột quỵ trước khi phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh: nghiên cứu ANSYSCAP

Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: The ANSYSCAP study

E. P. Johansson1*, C. Arnerlöv2, and P. Wester1

Translated by Dr. Trần Viết LựcRevised by Prof. Lê Văn Thính

Correspondence: Elias Johansson*, Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University, 901 87 Umeå, Sweden.E-mail: elias.johansson@medicin.umu.se1Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå Stroke Centre, Umeå University, Umeå, Sweden2Department of Surgical and Perioperative Sciences, Umeå University,Umeå, SwedenConflict of interest: None declared.DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00790.x

© 2012 The Authors.112 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227

Research E. P. Johansson et al.

Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) và European Carotid Surgery Trial

(ECST). Nghiên cứu này bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ [9].

*Trong số 17 bệnh nhân này (5 bệnh nhân chuyển đến và 12 bệnh nhân tại chỗ), và bốn bệnh nhân (một bệnh nhân chuyển đến và ba tại chỗ) được thu nhận vì họ không thích hợp do tái diễn nhồi máu não cùng bên quá nặng; Trong khi 13 bệnh nhân bị loại do họ có vẻ không thích hợp đối với CEA; và do vậy; không được thực hiện đánh giá trước mổ

Các bệnh nhân được chuyển đến 423

Khám tại Trung tâm Đột quỵ Umea 349

Có triệu chứng và thích hợp với CEA 5

Do tái diễn đột quỵ cùng bên 1

38 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99%27 bệnh nhân không có triệu chứng và không thích hợp với CEA5 bệnh nhân rút lui

852 không có bệnh mạch máu não97 nguyên nhân chảy máu72 đột quỵ hệ tuần hoàn phía sau338 không thích hợp với CEA10 thăm khám động mạch cảnh thực hiện gần đây, ngoài nghiên cứu này16 khám bệnh-cho về nhà theo dõi36 nguyên nhân khác2 Bệnh nhân từ chối

77 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% đến khám lại86 bệnh nhân không có triệu chứng hẹp động mạch cảnh

Thu nhận vào nghiên cứu 186

Quần thể nghiên cứu 230

Các bệnh nhân tại chỗ 2208

Khám sàng lọc động mạch cảnh 785

Thu nhận vào nghiên cứu 44

685 bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99%47 Hẹp mạch cảnh không triệu chứng

Có triệu chứng và không thích hợp với CEA*12

Do tái diễn đột quỵ cùng bên 3

Hình 1: Mô tả sơ lược các bệnh nhân được chuyển đến (bên trái) và bệnh nhân tại chỗ (bên phải)

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 113

E. P. Johansson et al. Research

MỤC TIÊUMục tiêu của nghiên cứu này là nghiên

cứu tiến cứu nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên sau khi bị TIA hoặc đột quỵ nhẹ trước khi làm CEA ở những bệnh nhân bị hẹp mạch cảnh 50-99% có triệu chứng đã được dùng thuốc dự phòng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Quần thể nghiên cứu, khẳng định chẩn đoán, và lựa chọn bệnh nhân

Phạm vi thu nhận đối tượng của nghiên cứu này là North Health Care Region of Sweden (quần thể 877 000). Bệnh nhân nhồi máu não hoặc TIA thuộc hệ tuần hoàn phía trước được khám sàng lọc bằng siêu âm, CT mạch, chụp mạch cộng hưởng từ hoặc chụp mạch kinh điển để tìm hẹp mạch cảnh nếu CEA có thể khả thi. Bệnh nhân bị hẹp mạch cảnh từ 50-99% được chuyển đến Trung tâm Đột quỵ Umea của bệnh viện Đại học Bắc Thụy Điển để đánh giá trước can thiệp. Trung tâm đột quỵ Umea là trung tâm duy nhất có loại can thiệp này dành cho 11 bệnh viện khác. Tất cả các bệnh nhân thích hợp đối với CEA được đánh giá trước mổ bao gồm siêu âm lại lần hai, siêu âm tim, khám lâm sàng bởi một bác sỹ nội và một bác sỹ chuyên khoa thần kinh.

Để thu nhận bệnh nhân dành cho nghiên cứu Additional Neurological Symptoms before Surgery of the Carotid Arteries-một nghiên cứu tiến cứu, chúng tôi chẩn đoán xác định 423 bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Đột quỵ Umea để đánh giá trước mổ trong khoảng thời gian từ 1 tháng 8 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2009. Tất cả bệnh nhân không đến được trung tâm Umea sẽ được theo dõi để tìm nguyên nhân họ không tới được trung tâm. Hơn nữa, chúng tôi kiểm tra tất cả 2208 bệnh nhân vào trung tâm đột quỵ Umea để khẳng định các bệnh nhân của bệnh viện bị hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99% thích hợp đối với CEA (hình 1).

Từ quần thể đã được chẩn đoán xác định, chúng tôi thu nhận tiến cứu các bệnh nhân hẹp mạch cảnh 50-99% mới có triệu chứng gần đây (trong vòng 6 tháng) để đưa vào đánh giá. Tiêu chuẩn lựa chọn là bệnh nhân phải thích hợp làm CEA, được khẳng định bằng các đánh giá trước phẫu thuật (n=226) hoặc đáng lẽ đã phải thực hiện thủ thuật này trước khi một đột quỵ tái diễn nặng xảy ra làm cho việc thực hiện CEA không còn ý nghĩa (n=4). Ba bệnh nhân bị thu nhận hai lần do họ bị nhồi máu cùng bên mới lâu hơn sáu tháng kể từ khi họ tham gia nghiên cứu lần đầu tiên: hai bệnh nhân được đề nghị làm CEA ngay từ lần đầu tham gia nghiên cứu nhưng thủ thuật chỉ được thực hiện từ lần thứ hai, bệnh nhân thứ ba được thực hiện CEA ngay từ lần đầu và phẫu thuật tạo hình mạch cảnh ở lần thứ hai tham gia nghiên cứu. Tổng cộng, 227 bệnh nhân (230 trường hợp) được thu nhận vào nghiên cứu. Tham khảo bảng 1 về các yếu tố ban đầu.

Các thông số đăng kýTất cả các triệu chứng mạch máu não xảy

ra trong vòng 6 tháng trước và 90 ngày sau khi biến cố mạch máu não hiện tại được đăng ký. Dữ liệu về các triệu chứng được đăng ký dựa trên bệnh sử trong lần nhập viện đầu tiên, đánh giá trước mổ, và lần nhập viện để thực hiện CEA của bệnh nhân. Định khu của triệu chứng trước hết dựa trên biểu hiện của triệu chứng chứ không dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Bên cạnh điều này, ở bệnh nhân theo dõi, một nghiên cứu viên (E.J.) sẽ theo dõi tất cả bệnh nhân bằng thư điện tử sau 45 ngày và sau sáu tháng. Nếu có biến cố mới hoặc nếu không có câu trả lời trong vòng một tháng, chúng tôi sẽ hỏi thêm qua điện thoại. Các biến chứng của phẫu thuật sẽ được ghi lại cho tới ngày 30 sau CEA. 96% bệnh nhân có dữ liệu theo dõi trực tiếp ở thời điểm 14 ngày sau biến cố hiện tại, 91% có số liệu ở ngày 30 và 87% ở ngày 90. Tất cả bệnh nhân được theo dõi trực tiếp hoặc qua thư điện tử và điện thoại cho tới ngày thứ 30 sau CEA hoặc 90 ngày sau biến cố hiện tại.

© 2012 The Authors.114 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227

Research E. P. Johansson et al.

Người ta ghi lại các bệnh tim mạch trước đây hoặc hiện tại, tình trạng lipid máu, các thuốc điều trị hiện thời (sau khi điều chỉnh trong quá trình đánh giá sau phẫu thuật), và mức độ hẹp mạch cảnh cả hai bên.

Tuổi của bệnh nhân được chia thành ba nhóm (<65, 65-74, ≥75 tuổi), và mức độ hẹp mạch cảnh bên biểu hiện triệu chứng được chia thành hai nhóm (50-69%, 70-99%), vì đây là nhóm tuổi và mức độ hẹp được sử dụng nhiều trong các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn. Loại biến cố hiện tại được chia thành đột quỵ, tắc động mạch võng mạc, TIA, mù thoáng qua.

CÁC ĐỊNH NGHĨAĐột quỵ được xác định theo định nghĩa

của Tổ chức Y Tế Thế giới [13]. TIA cũng được xác định theo cùng định nghĩa như đột quỵ nhưng thời gian tồn tại ngắn hơn 24 giờ. Tắc động mạch võng mạc và mù thoáng qua được xác định khi mù một mắt mà không có

nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu, kéo dài trên dưới 24 giờ.Kết quả chính, sự tái diễn nhồi máu não

cùng bên, được xác định là nhồi máu não cùng bên (bao gồm cả tắc động mạch võng mạc) xảy ra sau biến cố hiện tại, nhưng trước khi làm CEA (loại trừ đột quỵ trong khi làm phẫu thuật) và

Biến cố hiện tại được định nghĩa là triệu chứng cuối cùng của bệnh mạch máu não trước khi bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế.

Các quy trìnhPhân độ hẹp mạch cảnh được dự tính để

lặp lại phương pháp phân độ của NASCET. Trở thành thường quy, một bác sỹ siêu âm có kinh nghiệm sẽ làm siêu âm lần thứ hai cho các bệnh nhân được chuyển tới bệnh viện đại học Umea. Mảng xơ vữa được phát hiện trong B-mode với sự thay đổi của tốc độ dòng chảy được phân loại theo các tiêu chuẩn đã

Bảng 1: Các yếu tố ban đầu của toàn thể bệnh nhân nghiên cứu. Đánh giá tại thời điểm đánh giá trước mổ

Toàn bộ quần thể nghiên cứuSố lượng =230(%)

Số liệu bị bỏ qua

NữTuổi, trung bình (SD, dao động), nămHẹp mạch cảnh 50-69% bên có triệu chứng Hẹp mạch cảnh 70-99% bên có triệu chứngBiến cố hiện tại là đột quỵBiến cố hiện tại là tắc động mạch võng mạcBiến cố hiện tại là TIABiến cố hiện tại là mù thoáng quaNhồi máu cơ tim trước đâyCơn đau thắt ngực hiện tạiHuyết áp tâm thu≥140 và/hoặc huyết áp tâm trương≥ 90mmHg Tiểu đườngHiện đang hút thuốcPhân loại TOAST [12]: động mạch lớnPhân loại TOAST [12]: không rõ nguyên nhân*Các loại thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu†Các loại thuốc hạ ápCác loại thuốc hạ mỡ máuCholesterol toàn phần, trung bình (SD), mmol/lLDL-Cholesterol‡, trung bình (SD), mmol/lHDL Cholesterol, trung bình (SD), mmol/l

83(36)71,0 (7,7; 48-86)54 (23)176 (77)96 (42)12(5)70 (30)52 (23)46 (20)36 (16)148 (64)61 (27)41 (19)202 (88)28 (12)229 (99,6)214 (93)208 (90)4,7 (1,1)2,7 (1,1)1,24 (0,42)

0000000000011000000666

*Bên cạnh bệnh lý động mạch lớn, các bệnh nhân này phải có đủ các tiêu chuẩn đối với thuyên tắc từ tim (n=19) hoặc tắc động mạch nhỏ (n=9) [12]. †Một bệnh nhân, các thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu bị chống chỉ định tại thời điểm đánh giá trước phẫu thuật do chảy máu tiêu hóa‡10 bệnh nhân, LDL không được phòng xét nghiệm tính do nồng độ triglyceride >4mmol/l; cholesterol toàn phần-HDL được dùng ở ba bệnh nhân.SD: độ lệch chuẩn; TIA: Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua; LDL: low density lipoprotein; HDL: high density lipoprotein

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 115

E. P. Johansson et al. Research

được công bố [14]. Hầu hết bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính, một số được chụp cộng hưởng từ và chụp mạch cổ điển theo quyết định của bác sỹ điều trị. 25 trong tổng số 73 bệnh nhân được làm cả siêu âm mạch cảnh và chụp mạch. Mức độ hẹp mạch cảnh bên biểu hiện triệu chứng khác nhau tùy theo phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Mức độ hẹp mạch

cảnh đã được thầy thuốc lấy làm căn cứ sẽ được sử dụng trong nghiên cứu. 18 trong số 25 bệnh nhân này, mức độ hẹp cao hơn.

CEA được thực hiện theo kỹ thuật tiêu chuẩn. Phương pháp ghép sẽ được dùng cho các mạch máu có đường kính nhỏ, kỹ thuật tạo shunt sẽ được dùng nếu áp lực đầu sau dưới 500mmHg hoặc khi bệnh nhân đã bị tắc

Hình 2: Nguy cơ nhồi máu não tái diễn cùng bên trong vòng 90 ngày sau biến cố. Do phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) được sử dụng làm yếu tố giám sát. Các đột quỵ trong khi phẫu thuật bị loại trừ và các bệnh nhân chỉ nằm trong khoảng thời gian có nguy cơ trước khi làm CEA.

Hình 3: Nguy cơ tái diễn đột quỵ cùng bên trong vòng hai; bảy; 14 và 90 ngày sau biến cố trong mỗi nhóm. Các số liệu được rút ra từ phân tích Kaplan-Meier. Do phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) được sử dụng làm yếu tố giám sát. Các đột quỵ trong khi phẫu thuật bị loại trừ và các bệnh nhân chỉ nằm trong khoảng thời gian có nguy cơ trước khi làm CEA.

Hai ngày sau biến cố Bảy ngày sau biến cố 14 ngày sau biến cố 90 ngày sau biến cố

© 2012 The Authors.116 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227

Research E. P. Johansson et al.

mạch cảnh bên đối diện. Tất cả phẫu thuật được thực hiện dưới sự gây mê toàn bộ. Một bác sỹ chuyên khoa thần kinh thăm khám cho bệnh nhân trước, và trong vòng ba ngày (dao động từ 2-4 ngày) sau phẫu thuật để phát hiện các biến chứng thần kinh. Hai trường hợp được thực hiện phẫu thuật tạo hình động mạch và không có biến chứng do phẫu thuật. Hai trường hợp này cũng được bổ sung vào số bệnh nhân thực hiện CEA để phân tích.

Thống kêNguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên

sau biến cố hiện tại được tính toán theo phương pháp phân tích Kaplan-Meier kèm theo logrank test và phương pháp phân tích hồi quy đa biến. Cả hai sử dụng CEA là yếu tố giám sát. Trong phân tích hồi quy, mức độ hẹp mạch cảnh không được đánh giá do đường cong cắt ngang đường cong Kaplan-Meier. Hơn nữa, tuổi được phân tích thành các nhóm, không như một biến không liên tục, do tuổi gia tăng không tỷ lệ thuận với sự thay đổi của nguy cơ. Các nhóm nguy cơ đối với sự tái diễn nhồi máu não cùng bên bao gồm tuổi, giới, mức độ hẹp mạch cảnh, và loại biến cố mạch máu hiện tại. Phân tích thăm dò và tương quan ngẫu nhiên cũng được thực hiện đối với các nhóm khác như

đã nêu cụ thể trong phần kết quả. Nếu thích hợp, chúng tôi dùng test khi bình phương, Mann-Whitney-U test, và Kruskal – Wallis test để kiểm tra sự khác biệt giữa các nhóm. Chúng tôi chọn giá trị P=0,05 làm ngưỡng có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê PASW 18.0.

Đạo đức nghiên cứuQuy trình của nghiên cứu này được Hội

đồng Y đức địa phương kiểm tra. Do nghiên cứu hoàn toàn chỉ mang tính quan sát nên không cần có sự chấp thuận của Hội đồng. Ngày bắt đầu, kết thúc của nghiên cứu, và cỡ mẫu nghiên cứu được quyết định trước khi nghiên cứu bắt đầu và dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi về một nghiên cứu hồi cứu [15]. Nghiên cứu được đăng ký tại http://www.clinicaltrials.gov (NCT 00514592) trước khi được công bố.

Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh không được phép trì hoãn vì bất kỳ lý do nào liên quan tới nghiên cứu này. Ngược lại, chúng tôi muốn giảm thời gian trì hoãn từ khi có biến cố hiện thời tới lúc làm phẫu thuật càng nhiều càng tốt thông qua các thông tin cho các bác sỹ thực hành và các bản hướng dẫn điều trị của khu vực.

KẾT QUẢ

Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bênNguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên

trong vòng 90 ngày sau biến cố mạch máu hiện tại, trước khi làm CEA, bằng 18,6% (n=33). Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên bằng 5,2% (n=12) trong vòng hai ngày, 7,9% (n=18) trong vòng bảy ngày, và 11,2% (n=25) trong vòng 14 ngày sau biến cố hiện tại. Tham khảo hình 2 về đường cong Kaplan-Meier của nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên trước khi làm CEA trong vòng 90 ngày sau biến cố hiện tại. Ở 28 bệnh nhân, nhồi máu não tái diễn cùng bên là biến cố đầu tiên xảy ra sau đợt tai biến hiện thời,

Bảng 2: Thời gian trì hoãn làm CEA và nguy cơ của phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân làm phẫu thuật CEA và nguy cơ của phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, phân loại theo thời gian từ khi đột quỵ tới lúc làm CEA.

Thời gian từ khi biến cố* tới lúc làm CEA

Số lượng (%) Đột quỵ khi phẫu thuật hoặc tử vong trong vòng 30 ngày, số lượng (%)†

0-7 ngày 10(5) 1(10,0)

8-14 ngày 26(14) 1(3,8)

15-30 ngày 62(34) 2(3,2)

31-89 ngày 63(34) 2(3,2)

≥ 90 ngày 22(12) 1(4,5)

Tổng cộng 183(100) 7(3,8)

*triệu chứng cuối cùng của bệnh mạch não trước khi bệnh nhân tìm kiếm hỗ trợ y tế†P=0,93 đối với sự khác biệt giữa năm nhóm và P=0,295 đối với sự khác biệt giữa nhóm 0-7 ngày và bốn nhóm khác gộp lại (test khi bình phương)

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 117

E. P. Johansson et al. Research

trong khi năm bệnh nhân khác bị ít nhất một lần TIA cùng bên hay mù thoáng qua trước khi tái diễn nhồi máu não cùng bên. Có ba bệnh nhân bị tái phát không cùng bên, hai bệnh nhân bị đối bên và một ở hệ tuần hoàn phía sau. Trong cả ba trường hợp này, động mạch cảnh đối bên không bị hẹp ở mức 50-100%. Điện tim hiện tại và tiền sử bệnh nhân không có rung nhĩ. Không có chảy máu não.

Nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên khác nhau trong bốn nhóm biến cố mạch máu (P=0,027, logrank test). Nguy cơ sẽ cao hơn nếu biến cố mạch máu hiện tại là TIA (nguy cơ trong 14 ngày đầu bằng 15,1%) hoặc đột quỵ (nguy cơ trong 14 ngày đầu bằng 13,8%) và nguy cơ sẽ thấp hơn nếu biến cố là mù thoáng qua (nguy cơ trong 14 ngày đầu bằng 1,9 %). Tắc động mạch võng mạc (nguy cơ trong 14 ngày đầu bằng 8,3%) không khác biệt đáng kể so với các nhóm khác, với số lượng trường hợp quá ít để có ý nghĩa thống kê (n=12). Chúng tôi thấy không có khác biệt đáng kể giữa các giới (P=0,29, logrank test), các nhóm tuổi (P=0,21, logrank test), hoặc mức độ hẹp mạch (P=0,66, logrank test) (hình 3). Loại biến cố hiện tại là biến duy nhất làm thay đổi nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên trong phân tích hồi quy đa biến. Sau khi điều chỉnh đối với giới, nhóm tuổi và mức độ hẹp mạch thì hazard ratio đối với sự tái diễn nhồi máu não cùng bên bằng 12,3 (P=0,015) đối với đột quỵ và 11,9 (P=0,017) đối với TIA khi so với mù thoáng qua. Sau khi điều chỉnh đối với giới, nhóm tuổi, mức độ hẹp mạch, tiền sử nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực hiện tại, các bệnh lý thần kinh ngoại vi, các thuốc hạ áp, các thuốc hạ mỡ máu thì hazard ratio hầu như không thay đổi, bằng 12,4 (P=0,015) đối với đột quỵ và 10,2 (P=0,026) đối với TIA khi so với mù thoáng qua.

Thời gian trì hoãn từ khi có biến cố mạch máu tới lúc làm CEA

131 bệnh nhân (57%) tìm kiếm sự hỗ trợ cùng ngày với biến cố mạch máu và 43 bệnh

nhân (19%) tìm trợ giúp y tế vào ngày hôm sau biến cố. Thời gian trì hoãn trung bình từ khi có biến cố tới lúc làm CEA bằng 29 ngày. Không có bệnh nhân nào được làm CEA trong vòng 24 giờ sau biến cố mạch máu. Một bệnh nhân được làm CEA trong vòng hai ngày sau biến cố. 20% (36/183) bệnh nhân được làm CEA trong vòng hai tuần sau biến cố (bảng 2). Sử dụng test nonparametics, chúng tôi thấy không có sự khác biệt về thời gian trì hoãn thực hiện CEA kể từ khi có biến cố giữa các giới (P=0,997), nhóm tuổi (P=0,82), loại biến cố (P=0,14) nếu bệnh nhân nhập viện tại địa phương hoặc được chuyển đến (P=0,10), ngày vào nghiên cứu (chia thành từng khoảng thời gian nửa năm, P=0,55), và một xu hướng trì hoãn ngắn hơn đối với nhóm hẹp từ 50-69% động mạch cảnh (24 ngày) so với 30 ngày của nhóm hẹp từ 70-99% động mạch cảnh (P=0,062). Thời gian trì hoãn trung bình giữa tìm sự hỗ trợ y tế và CEA sẽ dài hơn đáng kể nếu bệnh nhân tìm sự hỗ trợ y tế > một ngày sau biến cố hiện tại (42,5 ngày, n=45) so với nhóm tìm kiếm sự trợ giúp y tế cùng ngày với biến cố (26,0 ngày, n=106) hoặc ngày hôm sau biến cố (26,5 ngày, n=32, P=0,011). Sự trì hoãn này của bệnh nhân không ảnh hưởng gì tới nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên, P=0,45 (phân tích Kaplan-Meier tương quan ngẫu nhiên, logrank test).

Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật CEA183 bệnh nhân được làm CEA trong nghiên

cứu. CEA được thực hiện ở nam (84%) nhiều hơn nữ (71%, P=0,018, test khi bình phương). 47 bệnh nhân không làm CEA; trong đó 17 bệnh nhân được đánh giá CEA mang lại rất ít lợi ích và nguy cơ do phẫu thuật được coi cao hơn lợi ích mang lại ở năm bệnh nhân. Chín bệnh nhân từ chối làm CEA. Bảy bệnh nhân không thể làm CEA hay phẫu thuật tạo hình động mạch vì lí do kỹ thuật. CEA không có ý nghĩa ở chín bệnh nhân: do suy giảm nhận thức (n=1), hoặc tái diễn đột quỵ nặng (n=6), hoặc biến cố hiện tại là đột quỵ nặng (n=2);

© 2012 The Authors.118 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227

Research E. P. Johansson et al.

Mặc dù hai bệnh nhân này không làm CEA do biến cố hiện tại là đột quỵ nặng, nhưng họ vẫn được cho là thích hợp đối với CEA và do vậy vẫn được thu nhận vào nghiên cứu.

Trong phân tích thăm dò, chúng tôi phát hiện nguy cơ tái diễn nhồi máu não tái phát cùng bên bằng 11,8% (2/17, khoảng tin cậy 95%:0,0-26,3%) đối với những bệnh nhân có lợi ích mang lại từ phẫu thuật CEA quá thấp, 20% (1/2 CI 95%0,0-53,3%) đối với những bệnh nhân được coi có nguy cơ do phẫu thuật cao hơn lợi ích mang lại và 0% đối với chín bệnh nhân từ chối thực hiện CEA. Chúng tôi không phân tích 16 bệnh nhân còn lại. Những bệnh nhân này không thực hiện CEA do nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên không phải là một yếu tố ngăn cản thực hiện CEA.

Các biến chứng của phẫu thuậtBảy bệnh nhân (3,8%) bị đột quỵ (một thể

bất kỳ) trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật CEA, không ai tử vong. Chúng tôi không thấy có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ của phẫu thuật giữa những khoảng thời gian trì hoãn khác nhau từ lúc bị đột quỵ tới khi làm CEA, nhưng lực thống kê của chúng tôi bị hạn chế (bảng 2). Hơn nữa, bảy bệnh nhân (3,8%) bị TIA trong vòng 30 ngày sau CEA. Tổng cộng, 14 bệnh nhân (7,7%) bị đột quỵ hoặc TIA trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Sáu bệnh nhân bị các biến chứng nặng nề khác.

THẢO LUẬNPhát hiện chính của nghiên cứu này là dù

≥90% bệnh nhân được điều trị các thuốc hạ huyết áp, hạ mỡ máu, chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông rất cập nhật nhưng nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên vẫn cao, 4,8% trong vòng hai ngày, 7,9% trong tuần đầu và 11,2% trong vòng hai tuần đầu sau tai biến hiện thời.

Độ mạnh của nghiên cứuNghiên cứu này thực hiện đánh giá sau

mổ, không phải tại cơ sở phẫu thuật nơi chỉ

những bệnh nhân thực hiện CEA mới được thu nhận. Cơ sở thực hiện nghiên cứu cho phép lấy cả những bệnh nhân không làm CEA, trong một số trường hợp do nhồi máu não cùng bên tái diễn quá nặng. Chúng tôi chỉ thu nhận những bệnh nhân đủ sức khỏe để thực hiện đánh giá trước mổ hoặc bệnh nhân vẫn đủ sức khỏe trước khi bị nhồi máu não tái diễn cùng bên rất nặng. Chúng tôi thu nhận các bệnh nhân nhồi máu với nhiều nguyên nhân khác nhau. Chúng tôi mô tả các liệu pháp điều trị nội khoa cập nhật ở >90% bệnh nhân (bảng 1). Cho nên, quần thể nghiên cứu đại diện biểu hiện lâm sàng của những trường hợp hẹp mạch cảnh có triệu chứng từ 50-99%.

So sánh với các nghiên cứu tương tự trước đây

Câu hỏi chính đặt ra trong nghiên cứu này là liệu chúng ta sẽ thu được thêm lợi ích hay không nếu thực hiện CEA rất sớm, ví dụ sớm hơn hai tuần kể từ khi đột quỵ. Đối với việc thảo luận như thế này, cần phải đánh giá cùng loại kết quả, nhồi máu não tái diễn cùng bên, như trong các nghiên cứu NASCET và ECST. Mặc dù thiết kế nghiên cứu và các phát hiện của chúng tôi tương tự như một số nghiên cứu trước đây [8-11], nhưng đây là nghiên cứu thứ hai trình bày các dữ liệu về nguy cơ nhồi máu tái diễn cùng bên từ khi bị đột quỵ tới lúc làm CEA[9]. Nghiên cứu thứ nhất thu nhận 32 bệnh nhân và là loại phân tích phụ [9], trong khi đó nghiên cứu này thu nhận 239 bệnh nhân và là loại phân tích chính trên thuần tập.

Một sự so sánh quan trọng khác là tính tương đồng trong tất cả các kết quả của chúng tôi với những bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa của nghiên cứu NASCET do chúng tôi mô tả nhiều hơn các thuốc dự phòng cấp hai cập nhật [8,16]. Điều này có thể gợi ý dự phòng bằng thuốc có thể ít hiệu quả trong giai đoạn cấp đối với các bệnh nhân hẹp mạch cảnh có triệu chứng-đối ngược với các nghiên cứu khác gần đây [17,18]. Tuy

© 2012 The Authors.International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227 119

E. P. Johansson et al. Research

nhiên, sự so sánh giữa nghiên cứu NASCET và các phát hiện của chúng tôi chỉ là sự đối chứng với lịch sử. Hơn nữa, hiện thời, dữ liệu của chúng tôi mới giới hạn ở dự phòng bằng thuốc được dùng tại thời điểm đánh giá trước phẫu thuật chứ không phải tại thời điểm bị đột quỵ. Nghiên cứu thêm về chủ đề này có thể sẽ làm sàng tỏ vấn đề này.

Chúng tôi phát hiện những bệnh nhân bị biến cố mạch máu hiện thời dưới dạng mù thoáng qua sẽ có nguy cơ nhồi máu tái diễn cùng bên thấp. Điều này ngụ ý những bệnh nhân này có thể được đánh giá và thực hiện CEA một cách an toàn trong một khoảng thời gian chậm hơn những bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA. Mặc dù điều này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước đây là mù thoáng qua gây ra nguy cơ đột quỵ thấp hơn [1,19], nhưng sự suy luận này cần được khẳng định trong các nghiên cứu khác nữa với số lượng bệnh nhân lớn hơn. Elisawiz và cộng sự đã phát hiện nguy cơ nhồi máu não tái diễn cùng bên cao hơn nếu biến cố mạch máu là TIA, chứ không phải đột quỵ (các bệnh nhân có biến cố võng mạc bị loại khỏi phân tích) [8,19]. Sự không nhất quán trong các kết quả của chúng tôi có thể do sự khác biệt trong việc lựa chọn biến cố mạch máu. Tương tự như phân tích này trong nhóm điều trị nội khoa của nghiên cứu NASCET, chúng tôi không phát hiện khác biệt nào có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, giới, hoặc mức độ hẹp mạch cảnh bên có triệu chứng [8]. Tuy nhiên, việc tính toán tương quan ngẫu nhiên dựa trên kết quả của chúng tôi đã cho thấy chúng tôi chỉ có thể loại trừ một số khác biệt về ý nghĩa lâm sàng giữa các nhóm.

Diễn giảiCác nghiên cứu NASCET và ECST đã

chứng minh rõ ràng CEA thực hiện trong vòng hai tuần sau đột quỵ sẽ làm giảm nguy cơ nhiều hơn so với CEA thực hiện lâu hơn hai tuần [1]. Trong nghiên cứu này, phần lớn các trường hợp tái diễn nhồi máu não cùng

bên xảy ra trong vòng hai tuần đầu tiên sau biến cố mạch máu đã diễn ra ngay trong hai ngày đầu. Phần lớn các trường hợp tái diễn nhồi máu não cùng bên có thể ngăn ngừa được bằng CEA sớm vì 92% (33/36) tất cả các trường hợp tái diễn đột quỵ trong nghiên cứu này đều cùng bên. Số liệu của chúng tôi ủng hộ cho sự lưu ý CEA cần được thực hiện trong những ngày đầu sau đột quỵ.

Tuy nhiên, CEA thực hiện sớm như vậy chỉ có giá trị nếu các nguy cơ do phẫu thuật không quá cao. Trong một bản tổng quan hệ thống, nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong trong phẫu thuật đối với CEA thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng cuối cùng bằng 4,2%. Tuy nhiên, chỉ có 343 trường hợp thực hiện CEA được phân tích [20]. Quá ít bệnh nhân được phân tích cũng là một điều gây rắc rối vì nguy cơ của phẫu thuật bằng 13,0% đối với CEA thực hiện trong vòng 6 giờ so với nguy cơ bằng 1,7% nếu CEA thực hiện sau 6 giờ (P<0,001) [21]. Do vậy, nguy cơ của phẫu thuật có thể phụ thuộc vào thời điểm kể từ lúc có biến cố.

Do người ta còn phần nào chưa chắc chắn liệu CEA thực hiện trong vòng vài ngày có làm tăng nguy cơ của phẫu thuật, cho nên không thể kết luận được CEA thực hiện trong vòng vài ngày sau biến cố mạch máu mang lại lợi ích nhiều hơn CEA thực hiện trong vòng hai tuần mặc dù nghiên cứu này đã làm rõ điểm lưu ý này. Cho nên, các nghiên cứu để kiểm chứng nguy cơ trong phẫu thuật của CEA thực hiện trong vòng vài ngày sau biến cố cần được cho phép thực hiện.

Hạn chế của nghiên cứuCó ít nhất ba hạn chế của nghiên cứu này.

Thứ nhất và chính yếu nhất, không thu nhận nhóm nào thực hiện CEA trong vòng 24 giờ. Ba trong số sáu bệnh nhân không được thực hiện CEA do đột quỵ tái diễn quá nặng là các bệnh nhân tại chỗ, nhưng chỉ có 19% bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân tại chỗ. Cho nên, có thể chúng tôi đã bỏ qua một số bị

© 2012 The Authors.120 International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 220–227

Research E. P. Johansson et al.

đột quỵ tái diễn nặng (và do vậy không được chuyển đi nữa) trước khi họ được chuyển tới bệnh viện nghiên cứu. Cho nên, nguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên có thể phần nào không được đánh giá đúng mức trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, những nguy cơ chưa được đánh giá đúng mức lại ủng hộ luận điểm của nghiên cứu này, đó là nguy cơ đột quỵ tái diễn cao ở những bệnh nhân hẹp mạch cảnh có triệu chứng đã biện hộ cho các nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ liệu CEA có nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau biến cố hay không. Thứ ba, khi các bệnh nhân đã được thực hiện CEA, họ không còn nằm trong khoảng thời gian nguy cơ nữa. Điều này là một yếu tố gây nhiễu tiềm tàng của việc định hướng không rõ ràng.

TÓM TẮTNguy cơ tái diễn nhồi máu não cùng bên

cao trong vòng hai tuần đầu sau khi bệnh nhân tìm kiếm hỗ trợ y tế cho biểu hiện TIA hoặc đột quỵ nhẹ gây ra bởi hẹp động mạch cảnh từ 50-99%. Khả năng làm giảm nguy cơ của CEA sẽ tăng lên nếu nó được thực hiện trong những ngày đầu, thay vì trong vòng một hoặc hai tuần đầu sau biến cố hiện thời.

LỜI CẢM ƠNCác tác giả xin cảm ơn sự hỗ trợ của nhân

viên trong Trung tâm Đột quỵ Umea và các bệnh viện đã chuyển bệnh nhân trong quá trình thu thập số liệu. Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Quỹ Tim-Phổi Thụy Điển, Hội Đột quỵ Thụy Điển, Quỹ Đột quỵ Bắc Thụy Điển, Quận Västerbotten, và Khoa Y Đại học Umea.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett

HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363:915–24.

2. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke. Time window for prevention is very short. Neurology 2005; 64: 817–20.

3. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM, Oxford Vascular Study. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. BMJ 2004; 328:326.

4. Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology2004; 62:569–73.

5. 5 Ois A, Gomis M, Rodriguez-Campello A et al. Factors associated with a high risk of recurrence in patients with transient ischemic attack or minor stroke. Stroke 2008; 39:1717–21.

6. Sheehan OC,Kyne L,Kelly LA et al. Population-based study of ABCD2 score, carotid stenosis, and atrial fibrillation for early stroke prediction after transient ischemic attack: the North Dublin TIA study. Stroke 2010; 41:844–50.

7. Marnane M, Ni Chroinin D, Callaly E et al. Stroke recurrence within the time window recommended for carotid endarterectomy. Neurology 2011; 77:738–43.

8. Eliasziw M, Kennedy J, Hill MD, Buchan AM, Barnett HJM, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease. CMAJ 2004; 170:1105–9.

9. Fairhead JF,Mehta Z, Rothwell PM. Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke. Neurology 2005; 65:371–5.

10. Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Effenberger O, Wallesch CW, GoertlerM. Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Stroke 2002; 33:1057–62.

11. Ois A, Cuadrado-Godia E, Rodríguez-Campello A, Jimenez-Conde J, Roquer J. High risk of early neurological recurrence in symptomatic carotid stenosis. Stroke 2009; 40:2727–31.

12. Adams HP Jr, Bendixen BH,Kappelle JL et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24:35–41.

13. Aho K,Harmsen P,Hatano S,Marquardsen J, Smirnov VE, Strasser T. Cerebrovascular disease in the community: results of aWHO collaborative study. Bull World Health Organ 1980; 58:113–30.

14. Hansen F, Bergqvist D, Lindblad B, Lindh M, Mätzsch T, Länne T. Accuracy of duplex sonography before carotid endarterectomy – a comparison with angiography. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:331–6.

15. Johansson EP,Wester P.Delay from symptoms to carotid endarterectomy. J Intern Med 2008; 263:404–11.

16. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339:1415–25.

17. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007; 370:1432–42.

18. Lavallée PC,Meseguer E, Abboud H et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol 2007; 6:953–60.

19. Benavente O, Eliasziw M, Streifler JY et al. Prognosis after transient monocular blindness associated with carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 11:1084–90.

20. Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke 2009; 40:e564–72.

21. Goodney PP, Likosky DS, Cronenwett JL. Factors associated with stroke or death after carotid endarterectomy in Northern New England. J Vasc Surg 2008; 48:1139–45.