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1CAPÍTULOHIFEMA

Eduardo Huguet Baudin y Clinio Díaz Delgado

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Figura 1 .1 .1. Limbo esclerocorneal2. Iris3. Córnea (reflejo del flash)4. Hifema

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Perra castrada de raza Yorkshire Terrier de 5 años de edadManifiesta opacidad roja difusa en cámara anterior de ojo izquierdo con depósito de células a nivel ventral. Cuadro de presentación aguda y unilateral secundario a traumatismo.

3CAPÍTULO 1 • Hifema

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¿QUÉ ENTENDEMOS POR HIFEMA?

• El hifema o hipema se define como el acúmulo de sangre en la cámara anterior del globo ocular, es decir, en el espacio com-prendido entre la cara interna de la córnea y la superficie del iris.

• Se trata, por lo tanto, de sangre con todos sus componentes (elementos formes y plasma sanguíneo) que se mezcla con el humor acuoso del globo ocular.

• Procede de la úvea anterior (iris y cuerpo ciliar), que es parte de la túnica vascular del ojo.

• Según la gravedad y extensión del hifema, se clasifica en:• Grado I – ocupa menos de un tercio de la cámara anterior.• Grado II – entre un tercio y la mitad.• Grado III – hasta tres cuartos de la cámara.• Grado IV – ocupa la totalidad de la cámara anterior.

• Suele encontrarse a nivel ventral, al caer el contenido sanguíneo por efecto de la gravedad.

• El hifema de grado I generalmente se aclara en menos de una semana. Los de grado II y III, en varias semanas. Un hifema de grado IV a menudo conlleva atrofia del globo (ptisis bulbi).

• La sangre en la cámara anterior tiene más dificultad para coa-gularse que en condiciones normales debido, entre otras cosas, a la liberación de fibrinolisinas por parte del iris. El máximo nivel de coagulación se alcanza entre 4-7 días.

• Lo más habitual es que el contenido hemorrágico vaya drenan-do lentamente a través del ángulo iridocorneal del ojo.

• Si el hifema se “organiza” y se forma un coágulo, las posibi-lidades de complicaciones intraoculares por la formación de sinequias aumentan considerablemente.

• La sangre y sus distintos componentes pueden comprometer las vías de drenaje normal del globo ocular, por lo que pueden predisponer a un aumento de presión intraocular.

• Cuanto más extenso sea el hifema y cuanto mayor sea la predis-posición a glaucoma del ojo del animal (por las características particulares de su ángulo iridocorneal o la hendidura ciliar), más posibilidades hay de que se desencadene hipertensión ocular.

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5CAPÍTULO 1 • Hifema

PRESENTACIONES

Figura 1 .2 . Hifema de grado I-II.

Figura 1 .3 . Hemorragia intraocular en plena fase activa y sedimentando.

Figura 1 .4 . Hifema de grado IV.

Figura 1 .5 . Coágulo de sangre en retracción en un gato con hipertensión sistémica.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a que la imagen oftalmoscópica es muy sugerente, el diagnóstico definitivo se orienta fundamentalmente a establecer la etiología. Las distintas causas que pueden dar lugar al desarrollo de un hifema son:

• Traumatismo (la más frecuente, sobre todo si es unilateral).• Uveítis aguda/crónica.• Glaucoma crónico.• Neoplasia (linfoma…).• Desprendimiento de retina.• Anomalías oculares congénitas.• Sistémicas (hipertensión arterial, trombocitopenia, coagulo-

patías).

Distinguir un hifema de una hemorragia en cámara vítrea• El reflejo rojo del contenido sanguíneo está por detrás de la

pupila en caso de hemorragia vítrea.• Cuando existe hemorragia vítrea es difícil o imposible explorar

el fondo ocular aunque la cámara anterior esté limpia.• La existencia de hifema no descarta la presencia concomitante

de una hemorragia en vítreo.

¿Cómo diferenciar un hifema de un exudado inflamatorio hemorrágico?• El hifema comienza siempre con aspecto fluido (sangre líqui-

da) y sólo en casos avanzados y crónicos puede dar lugar a un coágulo rojo. El exudado inflamatorio tiene una mayor con-centración de proteínas y células desde un principio, que le confiere un aspecto más denso.

• El hifema tiene un color rojo intenso, mientras que el exudado inflamatorio suele tener una coloración algo más amarillenta por el incremento de leucocitos degenerados.

• El hifema, cuando no es completo (de grado IV), siempre em-pieza ocupando la zona más ventral de la cámara anterior. El exudado hemorrágico puede estar a cualquier nivel.

No confundir una hemorragia en córnea o en iris con un hifema• Es importante explorar el globo ocular y la cámara anterior des-

de una perspectiva lateral, preferiblemente con luz de hendidu-ra, para localizar correctamente el lugar del foco hemorrágico.

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7CAPÍTULO 1 • Hifema

Figura 1 .6 . Hemorragia en zona mitad inferior de la córnea.

Figura 1 .7 . Exudado hemorrágico inflamatorio.

Figura 1 .8 . Estudio del hifema con lámpara de hendidura.

Figura 1 .9 . Hemorragia en cámara vítrea. Se observa el contorno del iris bien definido y la sangre por detrás de éste.

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TRATAMIENTO

El hifema se considera una urgencia oftalmológica por diversas razones:

1. La posibilidad de desarrollar sinequias intraoculares.2. El riesgo de evolucionar a un glaucoma y ceguera.3. El peligro potencial de estar asociado a un problema sisté-

mico que pueda comprometer la vida del animal (especial-mente, si es bilateral).

• El tratamiento está en función de la etiología, pero indepen-dientemente de eso, es importante iniciar con prontitud una terapia médica hasta tener el diagnóstico definitivo.

• Conviene mantener en reposo al animal o confinarlo hasta controlar el problema.

• El principio que rige la terapia es el mismo que para el tra-tamiento de una uveítis, bien porque suele ser la causa más frecuente del hifema, o bien porque el simple hecho de que haya sangre adulterando el humor acuoso, ya reactiva un cierto grado de inflamación uveal secundaria:• Antiinflamatorios tópicos y sistémicos (corticoides).• Algunos autores desaconsejan los AINE por su posible efec-

to antiagregante plaquetario.• El uso de midriáticos o ciclopléjicos para evitar las sinequias

es un punto controvertido, pues también puede predisponer al aumento de presión intraocular en una cámara anterior “sucia” con demasiados elementos formes.

Las opciones serían: • Ciclopléjico (Tropicamida) en caso de tratarse de un hifema

leve de grado I o II.• Fenilefrina 10% en casos de hifema grave y con frecuencia

reducida, siempre bajo control de la tonometría.• El uso sistemático de vitamina K, vitamina C, calcio o estró-

genos, es una práctica frecuente pero infundada y carente de sentido, salvo en los casos particulares donde esté indicado ex-plícitamente (p.ej., vitamina K en hifema por envenenamiento con dicumarínicos).

• Recurrir por norma a la administración tópica de pilocarpina o colirios antiglaucoma, para prevenir el aumento de PIO, se considera desaconsejable y puede tener efectos secundarios.

• Un hifema tiende a resolverse entre 7 y 21 días.• Si recidiva o si permanece activo sin evolucionar a mejor, hay

que replantearse el diagnóstico etiológico.• Si se forma un coágulo, es conveniente administrar una inyec-

ción intracameral de TPA (activador del plasminógeno tisu-lar), 25 microgramos en 100 microlitros. Es fundamental que la hemorragia esté controlada, pero que el coágulo no sea muy antiguo (entre 7-10 días de formación)(Figura 1.10).

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9CAPÍTULO 1 • Hifema

DATOS DE INTERÉS

• En un paciente que se presenta con hifema, es trascendental controlar la presión intraocular antes y durante el tratamiento.

• En caso de hifema unilateral, siempre hay que hacer un examen completo de los dos ojos, ante la posibilidad de que el ojo con-tralateral nos pueda aportar alguna información adicional válida.

• Las complicaciones de una hemorragia intraocular que llevan a pérdida de la visión incluyen glaucoma, catarata, desprendi-miento de retina, degeneración retinal o ptisis bulbi.

• En caso de hifema bilateral, es imprescindible llevar a cabo un examen general a conciencia que incluya chequeo de la pre-sión sistémica, de la hemostasia y una analítica general con per-fil de parásitos hemáticos.

• La extracción quirúrgica de un coágulo de sangre organizado no se debe considerar como un tratamiento de primera elec-ción y, si es necesaria, siempre deberá realizarla un especialista con el equipamiento idóneo.

• La ecografía ocular es una herramienta muy útil en tanto en cuanto los medios opacos no nos facilitan la exploración ade-cuada del ojo mediante la óptica.

• Con la ecografía ocular nos podemos acercar más al pronóstico del proceso y en ocasiones nos permite llegar a un diagnóstico definitivo.

Figura 1 .10 . Coágulo disgre-gándose tras inyección de TPA intracameral.

Figura 1 .11 . Ecografía ocular (10 Mhz): el hifema (*) dibuja el contorno anterior del cristalino y hay focos hiperecoicos en vítreo, compatibles con sangre y tumor intraocular.

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Cristalino Vítreo

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Ronald C.Riis. Small animal ophthalmology secrets. Hanley & Belfus. 2002. 332 pp.David G. Maggs, Paul E, Miller, Ron Ofri. Slatter’s fundamentals of veterinary ophthal-

mology. 4º ed. Saunders Elsiever. 2008. 478 pp.Sally M. Turner. Oftalmología de pequeños animales. 1ª ed. Elsevier Saunders. 2010.

370 pp.Kirk N Gelatt. Veterinary ophthalmology. 4ª ed. Blackwell Publishing. 2007. 1672 pp.Robert L. Peiffer Jr; Simon M. Petersen-Jones. Oftalmología de pequeños animales: Un

enfoque orientado a la resolución de problemas. Saunders. 2002. 266 pp.

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