대한내과학회지: 제 77 권 제 5 호 2009

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∙Received: 2009. 2. 13∙Accepted: 2009. 4. 22∙Correspondence to Su Jin Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Pusan National University Yangsan Hospital, Mulgeum-eup,

Yangsan, Gyeongnam 626-770, Korea E-mail: Jinny0128@gmail.com

* The study was supported by Medical Research Institute Grant (2009), Pusan National University Yangsan Hospital.

증례 09-032

부검을 통해 확진된 비브리오 불니피쿠스(Vibrio vulnificus)

패혈증 1예

부산대학교 의학전문대학원 1내과학교실, 2법의학연구소

이수진1·조갑래2·허기영2

Autopsy case: Vibrio vulnificus sepsis confirmed by autopsy

Su Jin Lee, M.D.1, Gam Rae Jo, M.D.2, and Gi Yeong Huh, M.D.2

Departments of 1Internal Medicine and 2Institute of Forensic Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

Vibrio vulnificus primary septicemia is a serious illness associated with high mortality rates and is caused by the ingestion of raw or undercooked shellfish. Most patients admitted with V. vulnificus infection are immunocompromised or have an underlying dis-ease, such as liver cirrhosis or hemochromatosis. In contrast, the authors experienced an uncommon case in which a patient with no known underlying disease rapidly progressed to sepsis with hypotensive shock, followed by death within a few hours. Based on a postmortem examination, tissue cultures, and blood cultures, it was determined that the patient had been infected with V. vulnificus and had chronic liver disease. There are no reports in Korea on the clinicopathological findings of V. vulnificus infection. Here, we present the case of a patient with V. vulnificus septicemia and describe the associated clinical symptoms and clinicopathological findings discovered upon autopsy. (Korean J Med 77:649-653, 2009)

Key Words: Autopsy; Sepsis; Vibrio vulnificus

서 론

비브리오 불니피쿠스(Vibrio vulnificus)는 강어귀나 바다에

서식하는 그람음성 간균으로 주로 간질환, 알코올 중독, 헤모크로마토시스나 혈액종양 환자와 같은 면역 저하자에서

심한 패혈증이나 창상감염 혹은 임상증상이 비교적 경한

위장관염의 세 가지 임상양상을 나타내는 것으로 알려져

있다1-6). 특히 패혈증의 경우는 환자의 30%에서 내원 후 약

12시간 이내에 쇼크 상태를 보이고, 이 환자들 중 50% 이상

이 사망하는 것으로 보고하고 있다7-9). 이전의 V. vulnificus의 감염에 관한 연구들은 알려진 간질

환자나 면역저하자의 경우가 대부분인데 반해 저자들은 기

저 질환을 알지 못했던 환자가 내원 후 빠르게 저 혈압성 쇼

크, 괴사성 근막염의 소견을 보이면서 6시간 만에 사망하였

고 이후 부검 소견, 조직배양 및 혈액배양을 통해 V. vulnifi-cus의 감염과 만성 간염을 확진한 드문 예를 경험하였다.

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 5, 2009－

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Figure 1. Early blisters and erythematous lesions on the right ankle.

V. vulnificus의 감염증에서 부검을 통한 조직병리 소견의

국내 보고는 없어 환자의 임상양상과 부검을 통한 감염의

병리 소견을 포함하여 저자들이 경험한 1예를 보고하고자

한다.

증 례

환 자: 김○○, 남자, 65세주 소: 우측 발목의 홍반성 종창과 호흡곤란

현병력: 내원 하루 전인 2008년 8월 26일 넘어져 우측 발

목에 통증이 생겼으며 다음날 정오경부터 우측 다리가 부어

오르고 몸이 마비되는 증상과 호흡곤란이 발생하여 밤 10시경 응급실로 내원 하였다. 내원 당일 상기 주소가 발생하기

전 한의원에서 우측 발목 및 가슴부위, 허벅지에 침을 맞았

다고 하며 최근 바닷가를 가거나 회나 어패류를 섭취한 적

은 없다고 하였다. 과거력: 10년 전 고혈압을 진단받고 항고혈압제를 복용

중 이었다. 결핵, 당뇨, 간염의 과거력은 없었으며 그 외 다

른 약물 복용력은 없었다.사회력: 주 3회 소주 1병

가족력: 특이사항 없음.진찰 소견: 내원 당시, 생체징후는 혈압 90/50 mmHg, 맥

박수 130회/분, 체온 38℃였으며 급성 병색을 보였고, 의식은

명료하였다. 두부 및 경부 검진에서 특이한 소견은 없었으며

흉부 청진에서 약한 수포음이 들렸고, 심잡음은 들리지 않았

으나 심음은 규칙적이고 빨랐다. 복부진찰 소견에서 상복부

및 하복부에 특이소견은 없었고 간, 비장 및 종괴는 촉지되

지 않았다. 사지 검진에서 양측 발과 발목이 부어있었고, 그

중 우측의 발목은 붉게 부으면서 촉지 시 열감과 압통이 있

었고 여러 개의 침을 맞은 흔적이 있었다. 검사 소견: 내원 당시 말초혈액 검사에서 혈색소 14.1 g/dL,

헤마토크리트 41.5%, 백혈구 3,290/µL (호중구 75.1%), 혈소

판 134,000/µL였다. 혈청생화학 검사에서 AST/ALT 122/60 (IU/L), BUN/Cr 37.3/1.9 (mg/dL), alkaline phosphatase 215 (IU/L), LDH 733 (IU/L), uric acid 9.8 mg/dL, calcium 8.4 mg/dL, phosphorous 12.6 mg/dL였고, 혈청전해질 검사에서

Na/K 136.0/5.0 (mEq/L)이었다. CRP는 34.33 mg/dL, CK 3193 (U/L), PT 17.2초, aPTT 41.8초였다. 2004년 본원에서 시행한

HBs Ag과 Anti HCV Ab는 음성이었고, Anti HBs Ab는 양성

이었다. 단순 흉부단층촬영에서 양측 폐에 미만성의 간유리 음영

이 관찰되었다. 치료 및 경과: 환자의 기저질환이 뚜렷하지 않은 점과 침

을 맞은 병력 등을 고려할 때 포도상구균 혹은 연쇄상 구균

에 의한 괴사성 근막염과 독소 충격증후군 등을 의심하여

cefazolin 1 g과 clindamycin 900 mg을 8시간 간격으로 정주하

였다. 이후 환자의 상태는 급속히 악화되어 내원 3시간 후부

터는 혈압이 촉지되지 않았고, 의식 수준은 기면상태로 저하

되어 승압제를 사용하면서 수액을 정주하였고, 기관 삽관 및

인공 환기를 시행하였다. 그러나 혈압이 안정화 되지 않았고

내원 후 4시간째는 심정지가 발생하여 이후 2시간 동안 심

폐 소생술을 시행하였다. 심폐소생술 시행함에도 심박동은

회복되지 않았고, 그 후 내원 후 6시간째 사망 선언하였다. 이후 환자에 대해 부검을 시행하였다. 부검 소견과 조직 소견: 부검은 사망 후 7시간째 시행하

였다. 시반이 신체의 뒷면에 전반적으로 퍼져 있었으며 왼쪽 겨

드랑이와 가슴, 허리 오른쪽 발목과 발등에 초기 수포성 병

변을 보였다. 이러한 수포성 병변은 환자가 처음 응급실에

내원하였을 때는 없던 소견이었다. 오른쪽 발목과 발등에는

심한 부종이 있었다(그림 1).수포성 병변이 있고 부어있던 우측 발목부위를 절개하였

을 때 연부 조직의 심한 부종과 출혈 소견을 보였고, 괴사된

근막이 보였다. 이 부위의 조직 소견에서는 호중구와 다형핵

세포의 침윤이 동반된 염증과 괴사 소견이 피부의 진피(그림 2A, 2B)에서부터 심부 근육층까지 퍼져 있어 괴사성 근

막염에 합당한 소견을 보였다(그림 2C, 2D). 그러나 조직 소

견에서는 세균이 관찰되지 않았고, 이 부위의 조직일부를 떼

－ Su Jin Lee, et al. Vibrio vulnificus sepsis confirmed by autopsy－

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A B

C D

Figure 2. Microscopic findings of the right ankle showing diffuse interstitial infiltrate composed of polymorphonuclear leukocytes throughout the entire thickness of the dermis and subcutis, accompanied by tissue necrosis (A, B); diffuse infiltration of acute in-flammatory cells in the fascia (C); and necrotic skeletal muscle fibers (D).

어 세균배양 검사를 시행하였다. 후두 점막에서는 국소적이고 얕은 출혈 소견이, 흉강에서

는 소량의 누출 액이 관찰되었으며 양쪽 폐는 울혈 소견을

보이며 부어있었고, 조직 소견에서도 폐 울혈의 소견이 관찰

되었다(그림 3). 간은 누런 빛을 띠는 크고 단단한 양상이었

고(무게 1,654 gm) 조직 소견에서는 간문맥역에 침윤된 염증

세포가 간실질 내로 파급되어 조각괴사(piecemeal necrosis)를

일으키는 만성 활동성 감염의 양상을 보이고 있었다(그림

4). 양쪽 부신에서 출혈의 소견을 보이며, 양쪽 요근에서도

부분적인 근육 출혈을 보였다.Vibrio vulnificus의 동정: 초기 수포성 병변을 보였던 오

른쪽 엉덩이와 오른쪽 발목 및 오른쪽 허벅지의 피하 연부

조직에서 세균배양 검사를 시행하였고, 응급실 처음 내원 시

혈액배양을 시행하였다.

동정은 Vitec 2 GN card (bioMérieux, Durham, NC, USA)를

이용하였다.세균배양 검사를 시행한 세 개의 검체 모두에서 V. vulnifi-

cus가 배양되었고, 응급실에서 시행한 혈액배양에서도 세 쌍

모두에서 V. vulnificus가 동정되었다. 부검 후 보관된 조직표본에서 그람염색을 시행하였으나

조직표본에서는 V. vulnificus가 관찰되지 않았다.

고 찰

비브리오 불니피쿠스(V. vulnificus)는 강어귀나 바다에 서

식하는 그람음성 간균으로 전 세계에 걸쳐 분포하며 주로

0.7~1.6% 염도의 20℃ 이상의 따뜻한 물에서 잘 배양되는 것

으로 알려져 있다10,11). V. vulnificus에 의한 감염은 주로 간질

－대한내과학회지: 제 77 권 제 5 호 통권 제 591 호 2009－

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Figure 3. Microscopic findings of the lungs showing alveolar edema and interstitial congestion.

Figure 4. Microscopic findings of the liver showing dense in-filtration of mononuclear cells in the portal area and piecemeal necrosis of the periportal hepatocytes.

환, 알코올 중독, 헤모크로마토시스나 혈액종양 환자와 같은

면역 저하자에서 잘 발생하며6,7,12) 이러한 환자의 기저질환

과 해산물을 날것으로 먹거나 상처가 해수에 노출된 사회력

이 감염증을 의심하는 중요한 감별점이 된다. 임상양상은 대부분 세 가지의 임상증후군으로 나타나는

데, 생선이나 해산물 등을 생식 후 감염되어 고열, 오한, 피부병변, 복통, 설사와 저혈압 등의 전신증상을 보이는 원발

성 패혈증이나 상처가 바닷물이나 해산물에 노출되어 국소

적인 감염을 일으키는 창상감염 그리고 패혈증의 증거 없이

구토, 설사의 증상을 보이는 위장관염의 세 가지가 대표적이

다1-6).원발성 패혈증의 경우는 여러 연구에 따르면 환자의 30%

에서 내원 후 약 12시간 이내에 쇼크 상태를 보이고, 이 중

50% 이상이 사망하는 것으로 보고하고 있다7-10,13). 본 증례의

경우는 환자가 기저 질환을 알지 못했으며 환자의 사회력에

서도 해산물을 섭취하거나 해수에 상처가 노출된 적이 없어

V. vulnificus에 의한 감염을 의심하지 못하였던 경우로 오히

려 우측 발목의 동통과 침을 맞은 사회력 등으로 포도상구

균 혹은 연쇄상 구균에 의한 괴사성 근막염과 독소 충격증

후군 등을 의심하였다. 내원 후 6시간 정도에 패혈증 쇼크로 사망하여 부검을 실

시하였다. 침을 맞은 우측 발목 부위에 집중되어 괴사성 근

막염의 소견을 보였고, 그 외 왼쪽 겨드랑이와 가슴, 허리 오

른쪽 발목과 발등에 초기 수포성 병변을 보였는데 이는 응

급실 내원 당시에는 없는 소견으로 원발성 패혈증에서 동반

되는 수포성 병변과 유사하였고, 비브리오 패혈증에서 전형

적인 hemorrhagic purpura의 형태는 아니었다. 이는 환자의

증상의 발현과 사망까지의 시간이 매우 빨랐기 때문으로 생

각된다. 환자의 수포 부위 및 근막염이 있던 조직 모두에서 V. vulnificus가 동정되었다. 또한 응급실에서 시행하였던 혈

액배양 검사에서도 3일 뒤 V. vulnificus가 동정되었다. 환자

의 급격히 진행하는 쇼크 양상과 수포성 병변을 고려할 때

원발성 패혈증이 있던 상태에서 넘어지고 침을 맞은 발목부

위에 괴사성 근막염이 동반되었을 가능성이 높겠다.또한 환자의 부검 소견에서 만성 활동성 간염의 소견(그

림 4)이 관찰되었고, 이는 내원 4년 전 검사에서 anti HBs Ab 가 양성, Anti HCV Ab가 음성이고, 환자에게 알려진 과거력

이 없었으며 음주의 사회력을 고려할 때 알코올에 의한 간

염의 가능성이 높음을 시사한다. Tacket 등12)의 연구에 따르

면 기저 간질환이 없는 알코올 중독자 경우에도 약 12~27%에서 V. vulnificus 감염의 위험을 가진다고 보고하였다. 이

연구에서는 본 증례의 환자처럼 조직학적 평가가 없었으므

로 연구에 포함된 알코올 중독자의 일부는 조직 소견에서는

간염의 증거가 있을 것으로 생각된다.폐렴의 증거가 없는 폐포의 부종이나 폐 주위 간질의 종

창, 그리고 부신의 출혈은 급성 패혈증을 의미하는 것으로

다른 세균에 의한 급성 패혈증에서도 관찰될 수 있는 소견

이다14).V. vulnificus에 의한 감염 환자에서 부검 소견은 급성 패혈

증에 의한 소견과 유사할 것으로 생각되며 본 증례에서도

－이수진 외 2인. 부검을 통해 확진된 비브리오 불니피쿠스 패혈증 1예－

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환자의 급격한 임상경과 및 부검이 이루어 진후 다시 조직

을 살펴보는 과정을 거치게 되어 전형적인 수포의 소견이나

V. vulnificus 감염 시 조직과 임상을 연결하는 병리기전을 전

부 밝히기에 부족한 점이 있겠으나 V. vulnificus에 의한 감염

병리 소견에 대한 보고는 매우 드물었고15,16), 국내에서는 그

보고가 없어 본 증례의 조직 소견이 향후 국내에서의 질환

의 이해와 교육에 도움이 될 것으로 생각된다.또한 부산이나 인천과 같은 바닷가 주위의 도시에서는 스

스로 알지 못하는 사이 날것의 해조류를 섭취하는 경우가

있고 우리나라의 알코올에 대한 관대한 분위기를 고려한다

면 본 증례와 유사한 환자가 발생할 수 있다고 생각된다. 7~9월경의 V. vulnificus의 발생이 흔한 강어귀 및 바닷가 주

변 지역의 경우 원발성 패혈증 환자의 치료에 있어 V. vulni-ficus에 의한 감염을 고려하는 것이 필요하겠다.

요 약

Vibrio vulnificus에 의한 패혈증은 약 30%에서 저혈압성의

쇼크를 보이며 이 중 90% 정도의 사망을 보이는 치명적인

질환으로, 이 균에 의한 감염은 알려진 간질환자나 면역저하

자의 경우가 대부분인데 반해 저자들은 기저 질환을 알지

못하던 환자가 내원 후 빠르게 저 혈압성 쇼크, 괴사성 근막

염의 소견을 보이면서 6시간 만에 사망하였고, 이후 부검소

견, 조직배양 및 혈액배양을 통해 V. vulnificus의 감염을 확

진한 드문 예를 경험하였다. Vibrio vulnificus에 의한 원발성 패혈증 환자에서 병리 조

직 소견의 국내 보고는 없어 임상양상과 부검을 통한 감염

의 병리 소견을 포함하여 저자들이 경험한 1예를 보고하고

자 한다.

중심 단어: 비브리오 불니피쿠스; 패혈증; 부검

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