若年者に対するH. pylori対策一一胃がん予防の観点から

H~ pylori除菌による宵 tん予防

筒がんは、その大部分がHpy!ori感

染が引き起こす慢性胃炎を7お.itにして

発症するため、 Hpy!ori関連疾忠のー

っと言える。Hpy!oriの感染者すべて

が胃がんを発症するわけではなく、 H

py!ori感染に伴う II~J粘膜の炎症状態や

iZj内:tJim2が重要な役割を担っている。

2014年にWHOの下部機関である

(国際がん研究機関)は、忠、者

py!ori検査・除菌の費用、医療

優先度なと'各国の事情に応じ

οy!oril除菌による胃がん予防;¥:1

討するよう各国に求めているヘ

わが国に対しては研究結来などをもと

に、 Jf.py!oriの除菌治療で胃がん発症

を3ト4割減らせるとしてH py!ori

除菌腔推奨している。

わが国では以前から、開がん予防対

現在、特定健診・長寿健診・がん検診などが全国レベルで実施されているが、子宮顕がんを除

きいずれも40歳以上を対象としている。しかし原因がほぼ特定されている胃がんは、長期的な展

望を視野に中学・高校生レベルで既にHpylori除菌による予防対策事業が始められている。その

意義と課題および自治体として積極的な取り組みを展開している大阪府高槻市の実際を紹介する。

がなされ、保険診療で治療治可ifiiEにな

っている。すなわち、保険診療として

H pylori'ft砲をー次予防策として取

り込み、 'i~lがん予防対策を構築するこ

との重要性カマJZめられている。しかし

ながらH py!ori除i1iは受ける年齢に

国立病院機構函館病院院長

年代別胃がん予防の模式図

策として白がん検診が行われている

が、今後は二次予防 (早期発見 ・早期

治療)から一次予防(Hpy!ori除菌)

に大きく舵を切る必要があると言えよ

う。既に13ijo2月からH py!ori感染

の慢性問炎に対し除I描治療の適用拡大

図10歳

青山y年期

閏がん低リスク期

除菌による次世代

への感染防止効果

除菌による胃がん予防効果

18歳

33 July

合宵がん高リスク期

2016 Medical ASAH I

間閣問凶

胃がん躍患率

50歳

年齢

よって、その胃がん抑制効来は異なっ 感染者側人の生涯の自がんリスクを低

ている。したがって、問がんの発症リ 下させるのみならず、次の世代への感

スクによって年齢別に、 Tf少年j刻、胃 染を防ぐことカ句I能になる。H.pylori

がん低リスク期、問がん23リスク期の 感染の有無と宵粘膜婆織の程度によっ

三つに分けた対応が求められている て仰がんリスクが大きく災なるため、

(図 1)。 I'J粘膜婆調'(jが起こる iiijの段階でH.

仰がん高リスクWIでは、除E白成功後 pyloriの除菌をすることが望ましい。

の経過観祭中に一定の~則合で同がんの 感染早期の除一的ほと明がんの予防効*

発症を認めている。すなわち、 H は大きく、 40歳以下の若年者刊がんに

pylori除菌によって完全に胃がんの発 対する予防は、青少年JYIにおける除菌

症を抑制することは不可能であり、除 が重要となる。さらに 15絞までは問が

前後も内視鏡を中心とした画像検変を ん椛忠・死亡ともほとんど認、めなくな

定期的に続けること由主i::.、裂になる。そ っていることから(図2)、この世代で

のため悶がん高リスクj則の白がん予防 あれば内視鏡検査をせずにTest& 対策では、一次予防と二次予防を組み Treatを行うことが容認されると考え

合わせたTest、Treatand Screening ている。

が基本となっている。 現在では瓦 pyloJ・1の主な!感染|時JYl

青少年期でのは乳 ・幼児期jで、母子・父子感染など

家庭内で感染する。両親がH.pylori陰H. pylori除菌効果

性の場合には子どもがH.pylori感染

背少年J切におけるH.pylori除菌は、 を受ける可能性は低くなるため、殺に

図2 若年者の胃がん羅患数(推定)の推移

(人)

6000

5000 I

4000 I

3000l

2000 I

1000|

。M ~

0.4 5.9 10~14 15.19 20.24 25.29 30.34 35~39

-・-1975 18 18 20 53 260 731 1350 2109

ー・-1990 2 。 。 23 116 270 770 2132

ー合一 2010 0 。 。 9 51 117 280 786

なるlìíjのl!f~μpJ切にf王 pylori除市す

ることは次世代への感染対策として~I

常に冶切Jであり、わが国では蒋1~~染率

も少ないことから確尖性もおいと考え

られる。

しかしながら背少年期に対するH

pylori感染診断と除菌治療の普及は、

一般診療で対応することが難しいた

め、自治体などが施策として中学 -rls

校生を対象にH.pylori検査と治療を

実施することが考えられる。わが国の

瓦 pyloriの感染率は漸次低下してき

ており、現在の中学・ 高校生の感染等

は地域により多少の差はあるものの5

%程度となっている。

例えば北海道内では自治体における

実品!iを出!iまえ、 中学高校生に対する

H. pylori検査と除菌の笑施手mnを以

下のようにしている。①関係機関 (行

政、学校、医師会)による実施捻術、

@渓施方法の決定、 @ト次スクリーニ

!7

40.44 45.49 (綾)

3612 5339

4117 4969

1253 2218

国立がん研究セJターがん対能的組七ンタ一公表データから催者同成

34 Medical ASAHI 2016 July

mAReport/ "，年者に対するHρ仰げ対策ー買がん予防の観点的

図3 中学・高校生に対するH.pylori診断と治療

一次スクリーニンク 尿中抗体

① 脱明智

検査容器

尿Il)採取法

切l-⑥ 拠出方法

除菌治療方法

⑥ |註恩:節制面 h 除菌の勧め

OHP陽性 除菌実施医療

HP陰性 機関の一覧

内視鏡宋施行

4・⑥

二次検査 陽性者への除菌 保険外齢療

EEEE 内視鏡保険診療扱い 4・窓口支払い骨

るため、 他の検貸で感染確認をする必 なっている。小児におけるCAMi耐性

裂があるが、陰性の場合はほぼ感染は 率のZL5さ、除菌率の低さを考泌すると、

ないと考えられている。同様にf児を朋 薬剤感受性試験を行わない場合は

いたスクリーニン列創刊111奨されて PPI+AMPC+MNZ療法で高い除l誼

いるが、尿より採取の機会が少なく資 成功率が符られる。

査侵若の襲存的止者では感染率が低く、 内視鏡検朋か古いこと、この年代では採取を嫌 。

うな侵宮型的検査は適さない。 ~I' がる傾向にあることなどカ弔県題となっ 若年者のH.pyJori感染と除菌治療

検査として、 JfrriJ'f抗体、 尿中抗 ている。ウリネリザによる一次検査が の施策を自治体として実施する場合、

院でtの場合、感染確認のために再度検 中学生は義務教育のため弁燥の把握が

査が必35になるが、 二次検査としては 谷易であり、高い受診率カ号明待できる

尿素呼気制殺と使"1"抗Jjf(検査が適切Jと ため、検査時JUIとしては中学生カ吠』率

思われる。 的と151われる。H.pyJori感染が防11'1と

わが医lの小児におけるクラリスロマ 診断された場合、各地域の医療状況、

イシン (CAM)耐性率は29-42% 年齢に{t'.ffする除菌治療のベネフイツ

で、プロトンポンプ阻害楽 (ppI)+ア トとリ スク、本人や保説者の意向を考

モキシシリン (AMPC)+CAM療法 l邑し、できるだけ早期lに除菌治療をす

による除的成功率は成人より低いこと ることが史ましいと考えている。なお、

が報告されている。13- 19歳を対象 現11;1点では小児に対する除菌治療は保

としたPPI+AMPC+CAM療法と、 険適用外であることが問題となってい

PPI+AMPC+メ トロニ ダゾ-)レ る。 Aんt

(MNZ)療法のランダム化試験では、中 IARCWorking Group Report， No.8.

防怯では40%前後の偽|場性が存在す それぞれの除l担率は60.5%、98.3%と 2014

Medical ASAHI 2016 July 35

若年者に対するH. pylori 一一中学2年生に対する高槻市の取り組み

大阪軍科大牢小児科

た。H.pyloriの除菌でiヨがんやH. か、それとも有波状者だけに絞るのかc

胃がん一早期発見・早期治療pyloril羽jlli疾患を効果的に予防できる さらに内視鋭検査はどうするのか。子

から予防の時代にと考えられ、 日本の胃がん予防対策は iJ!1JされるほどH.pylori!'!.染率が低く

1983年にWarrenRとMarshallB 早期発見・早期治療から予防へと大き なるのであれば、若年者のH.pylori検

により H.pyloriが発見され、そのわず く変わりつつある。理論的には、'1:}名11 診は必要とされるのかζ

か10年後の例年には疫学的調査をも 目見萎縮が進行する以前に除ïl'~するほど H. pylori はほとんと‘が小児J~Jに感

とにIARCが、 H.pyloriが宵がんの主 宵がんの抑制効栄が高いとされてお 染が成立し、感染ルー トは正硲には問

な原因であると判定した。その後、多 り、~に若年者を対象としたH. pylori 定できていないが、ヒトヒト感染が

数の動物モデルより H.pyloriと胃が 除菌卒業が多くの自治体で始まってい 王なルー トと考えられている。すなわ

んの因果関係が明らかとなっている。 る。 ち殺になるliijに除1泊すれば次世代J、の

また、日本の全問がんの中でH.pylori 感染を効率的に防げるc 疫学rJM査4や!f[i)

未感染胃がんは 1%以下であり 判、H. 受診率の高い義務教育期間 物笑験によるH.pylori感染後のw明

pylori感染は聞がん発痕の必要条例と 経過症例では、除i1i後も発がん11[111似;

考えられている。 1970年代における60放のH.pylori 来はf氏いことが明らかになってお旬 、

しかしながらH.pylori!感染が腎が 感染者は80%以上であった叫が、2060 できる m~ り務いl時期に|除菌をしたほ う

ん発症を誌、l床するものではない。アル 年には60歳のH.pylori感染者は5% が1すがん予防効果は高い。Asakaら

コールの多liJ:摂取、温うわ品剰摂取、香 前後にまで減少すると予測されてい は、 20歳以前に除磁をすれば、同がん

半李|の多い食べ物の摂取、野菜や巣物 る。何をせずとも悶がんは現在の約10 をほぼ100%予防できると述べてい

のH(J&不足、喫煙なともリスク因子と 分の1以下に減ってくると考えられて る'3。以上のことから、除I副判定や除

して挙げられている。胃がん側から見 いる。これらの予jJ!1J数値カ匂2実にどう 謝11寺J~Jについては、義務教育のため自

るとH.pyloriは悪者となるが、 H. なるかは分からないが、胃がんを早期 治体による把握か市T能で、非常に高い

pyloriに感染しても胃がんを発症する 発見しでも闘がん発症率は変化しない 受診さ宇治中手られると ともに、成人の体

人はごく 一部であり、街主の特異性も ことは明白である。現在、毎年5万人 絡に近い"1'学生を対象とするのが王幻二

大きな要因となる。またH.pylori関連 が胃がんで命を落とす日本では、将来 (I~ と考えている。

疾患は、胃がんだけではなく慢性胃炎、 の世代に胃がんを発症させないための

'mm郎、十二指腸u1t傷、回MALTリ 努力が必要とされている。 最終除菌成功率1.1

ンパ脹、特発性lf11小板減少性紫斑病、 それでは、いつ除菌をするのか。"J'ほほ100%

さらには機能性ディスペプシアや貧血 学生なのか高校生なのか、成人に迷し このよ うな背景のもとに、大阪府高

など多岐にわたると考えられている。 たH寺点とするかそれ以降なのか。除菌 *lII.inでは大阪医科大学倫理委員会の承

2013年、日本ではH.pylori感染に )f象者は選別できるのか。全只に感染 認を待て2014年より中学2年生を対

よる般世間炎の除菌治療がついに保険 診断を行い除菌するのか、家族内に胃 象にHpylori!昨年'1検診を開始した。成

適用となり、 一気に除菌対象が広がっ がん忠者がいる者ーだけを声放とするの 人とは異なり悶がんに権思している確

36 Medical ASAHI 2016 July

率はL同に低いため、内視鏡検査をせ

ずに~染の診断と除簡を行う、いわゆ

るTest& Treat方式を採用した。ま

ず、保護者宛にHpyloriと悶がんの関

係、 H.pyloril地述疾止1、除菌治療の有

m仕北 感染診断と除í~íの方法などを記

した1i見lyW:を郵送し、希望者は尿検体

アモw-シシリン (AMPC)750mg、ク

ラリ 仇ロマイシン (CAM)200mgを

1日2悶、，;列・夕食後7EIIl日。また、

二日;除凶はRPZlOmg、AMPC

750mg、メトロニダゾール (MNZ)

250，古gを1E121!!1、初 ・夕食後7日開l

投与kした。

高槻市の中学2年生は約3300人(14

年j支 であるが、そのうち1700人以上

が尿仲抗体を提出し、検診受診率は5

11却を抱えた。H pylori感染率は約4.0

%であり、 他地域と大きな差は認めな

よる仰作朋は楽疹を 1人に認め、その

他はílvd~を含めて軽微なものであっ

た。t1た、CAMの耐制株の増加が主

な原因であろうが、一次除菌率が低く、

WkJ'!lJの変吏を検討'1:0である。

なお、この取り組みは胃がん撲滅の

ためわ予防対策事業として今後も継続

予定である。高槻0i11ではHpylori検診

盟主と比七/若年者に対するH州凶対策一 中学2年生に対する高線市の取り組み

受診者、非受診者と

もに追跡調査を 5'1'

ごとに行う予定であ

図 高槻市における中学2年生を対象としたH. pylori除菌対策の概要(2014年度)

り、 II~Iがんやlfjがん

以外のH pylori・|具j

述疾忠、再略目Eの有

!!!f，を含めて疫学的に

訓査を行う予定であ

る。また、現在市内

在住の成人を対象と

した事業として、 30

歳から60歳までの

5歳ごとに任JJ:で

尿紫呼気試験陽性

除菌治療

H pylori感染診断を行っている。

課題を克服し、国民皆除菌時代ヘ

中学生でTest& Treatを行う利点

は、 '1:~1粘膜姿紺nìíjに除閣をするため除

菌効栄が町く、学校健診の一環で行え

るので'豆診率も高い。さらにこの年齢

であれば内科医でも対応が可能であ

り、体重約北人に近く薬指IJ立の変更が

不要で診療上のメ リットもある。しか

し、 CAM耐J悩，柄、が1自力11しているにも

かかわらず、感受性検査をせずに

CAMによる一次i鉄砲を行うことや、

PPIやMNZなと'/J、児には保険収載さ

れていない楽剤を使月]するなと官製題も

山積しており、除í~í対象とする年齢も

現在各学会で論議がなされている。F11

い受診率カ苛専られることを優先すれば

中学生である。しかし1!i¥II9tJI)OI世孔ーの使

用を俊先すれば20成iiii後て、あるが、受

診率は極端に低 lごするとjWil刊され、今

後さらなる事責討カ<;J<められている。

その他の説訟にH pylori除菌によ

る不平IJ1.占の出現が挙げられる。食道疾

患が桶力11することは疫学調査よりl列ら

かになりつつあり、lI;ftj息などのアレル

高槻市中学2年生

尿中抗体測定 検惨希望なし

原中抗体陰性

尿素呼気試験陰性

ギー疾也、や肥満も増えることが懸念さ

れている。この点にl射しても今後拘l見

を重ねていく必要がある。

一方、佐賀県では県全体で0:1:0学3年

生を対象としてTest& Treatによる

H pylori検診が開始されている。これ

らー述の事業は日本が同がん撲滅に向

けてH pylori感染者会員を治療する

国民皆除菌l附tへ炎入しつつあると言

える。効果の判定は30年、40'1'後にな

るが、附使で大人数をスクリーニング

できる方法として、この若年者対象の

Test & Treat方式で13がんjf!IiIJIJカマ可

能になれば、中国やモンゴ1レなと1也の

胃がんハイリスク地域におけるモデル

ケースになり得るものと期待してい

る。 II1II1 会，じ.，・9 こ

(企画・椛j車 "1:0)ゐ充子)

* 1 Matsuo T et al : Low Prevalence of Heficobacter pylori-negative Gastric Cancer among Japanese: Helicobacter 16: 415-419， 2011

* 2 Hirayama Y et al : Prevalence of He1icobacter pylori infection with healthy subjects in Japan. J Gastroenterol Hepatol 29， Suppl 4 16-19，2014

* 3 Asaka M : Roadmap 10 eliminate gastric cancer with Helicobacter pylori eradication and consecutive SU同 eillancein Japan : J Gastr阿 llerol49: 1-8，2014

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