平成26年度 第14回モーニングセミナー

（2014年6月5日、高松赤十字病院）

長引く咳の診断と治療

名古屋市立大学大学院医学研究科 呼吸器・免疫アレルギー内科学

新実彰男

愛知県、岐阜県ほかの5診療所における 初診時の主訴 (n=15493)

n ％

1. 咳 1819 11.7

2. 発熱 1178 7.6

3. くしゃみ/鼻閉/鼻汁 790 5.1

4. 咽喉頭の症状 714 4.6

5. 急性上気道炎 669 4.3

6. 頭痛 543 3.5

7. 膝の症状 486 3.1

8. 腰背部の症状 422 2.7

9. 皮膚局所の発赤/紅班/発疹 421 2.7

10. 全身脱力/倦怠感/気分不良 336 2.2

山田隆司ほか. Jpn J Prim Care 2000

• American College of Chest Physicians 1998, 2006 (改訂)

• European Respiratory Society 2004 (診断・治療), 2007 (評価)

• British Thoracic Society 2006 (成人), 2008 (小児)

•日本呼吸器学会

咳嗽の診療ガイドライン

2005 2006 (英語版) 2012

ガイドラインは通常疾患単位

症状のガイドラインは多くない：

失神、嚥下障害、血尿など

発症 3週 8週

遷延性咳嗽 慢性咳嗽

感染症以外の原因による咳嗽

感染症による咳嗽 • 急性気道感染症 • 感染後咳嗽

咳の持続期間

持続期間による咳嗽の分類と原因疾患

急性咳嗽

• 咳喘息 • 副鼻腔気管支症候群 • 胃食道逆流症 (GERD) • アトピー咳嗽 • 慢性気管支炎（喫煙による）

日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 (2012)(一部加筆)

• 鑑別の第一歩＝重篤になり得る疾患と喘息の見極め • 治療前診断と治療後診断 • 主要な原因疾患と、その頻度・変遷・施設差 • 咳嗽治療薬と治療の基本的な考え方 • 咳喘息 • 胃食道逆流症 (GERD) • 副鼻腔気管支症候群 • 感染後咳嗽 • 診断・治療フローチャート

長引く咳の診断と治療

慢性咳嗽を主訴に受診

なし

狭義の慢性咳嗽

異常なし ↓

↓ 病歴・身体所見・胸部X-p

喘息の可能性大

あり (可能なら スパイロメトリーなど)

(近年増加、ガイドラインの主眼) (→吸入ステロイド治療)

慢性咳嗽

初期診療の進め方

異常あり 肺癌、結核、 肺線維症、 心不全 など (頻度は低い)

喘鳴の有無 （深夜、早朝の喘鳴症状） （強制呼出を含めた聴診）

↓

耳

副鼻腔

鼻

喉頭 気管

気管支

胸膜

心外膜

横隔膜

食道

咳受容体 (迷走神経受容体) の局在

Braga PC et al. Clinical aspects of cough.

In: “Cough”, edited by Braga PC and

Allegra L, Raven Press, New York, 1989.

(slightly modified)

慢性咳嗽の原因診断

治療前診断

• 病歴 • 身体所見 • 臨床検査

• 生理学的検査：呼吸機能・可逆性、気道過敏性 • 血液検査、(誘発) 喀痰検査、呼気中NO濃度 • 画像診断：胸部・副鼻腔X-p、CT • 上部消化管検査：内視鏡、食道pHモニタリング

治療後診断

特異的治療により咳嗽が軽快 • 特異的薬物療法 • 原因の回避 (喫煙、ACE阻害薬)

・・・疑い診断

・・・確定診断

1993-96 n=45 (日胸疾会誌 2000)

1位 2位 3位 4位

咳喘息 SBS＊

アトピー咳嗽

感染後咳嗽 ACE阻害薬

による咳嗽

GERD

2002-03 n=100 (Cough 2007)

2004-06 n=165

咳喘息

咳喘息

アトピー咳嗽

SBS＊

SBS GERD

GERD 慢性気管支炎

36% 各16% 11% 4% 2%

55.4% 15.2% 8.0% 8.0%

57.0% 15.2% 11.5% 6.1%

＊SBS = Sinobronchial syndrome (副鼻腔気管支症候群)

新実彰男. 総合臨床 2009

慢性咳嗽（狭義）の原因疾患 （京都大学 喘息・慢性咳嗽外来）

1993-96 n=45 (日胸疾会誌 2000)

1位 2位 3位 4位

咳喘息 SBS＊

アトピー咳嗽

感染後咳嗽 ACE阻害薬

による咳嗽

GERD

2002-03 n=100 (Cough 2007)

2004-06 n=165

咳喘息

咳喘息

アトピー咳嗽

SBS＊

SBS GERD

GERD 慢性気管支炎

36% 各16% 11% 4% 2%

55.4% 15.2% 8.0% 8.0%

57.0% 15.2% 11.5% 6.1%

＊SBS = Sinobronchial syndrome (副鼻腔気管支症候群)

新実彰男. 総合臨床 2009

慢性咳嗽（狭義）の原因疾患 （京都大学 喘息・慢性咳嗽外来）

GERD (胃食道逆流症) は慢性咳嗽の原因疾患として増加傾向

※ 2疾患の合併

咳喘息＋GERD 11例

咳喘息＋GERD＋SBS 2例

心因性咳嗽＋GERD 1例 ・・・合併例は全てGERDとの合併

合併症例を重複し数えると

原因疾患 n

咳喘息 23 (61%)

GERD 19 (50%)

副鼻腔気管支症候群 5 (13%)

感染後咳嗽 5 (13%)

心因性咳嗽 1 (3%) 咳喘息の頻度が最も多かった． GERD単独は13%だが， 合併例を含めると50%の患者にGERDを認めた．

咳喘息

10人

(26%)

GERD

5人

(13%)

感染後

咳嗽

5人

(13%)

副鼻腔

気管支

症候群

3人

(8%)

原因不

明

1人

(3%)

2疾患以

上の合

併

14人

(37%)

遷延性・慢性咳嗽（狭義）38例の原因疾患 （名古屋市立大学 喘息・慢性咳嗽外来 2012.4-2013.10）

平均年齢 50.6 ± 18.9歳、男性19女性19

石田 直ほか. 日呼吸会誌 2010

感染後咳嗽 39.9%

咳喘息 8.7%

アトピー咳嗽 4.1%

遷延性咳嗽218例の原因疾患 （倉敷中央病院呼吸器内科；2006.7〜2008.6）

不明 40.8%

喘息 7.8%

慢性気管支炎 (COPD) 3.2%

先行感染：

感冒 21.1%

肺炎マイコプラズマ 5.5%

肺炎クラミドフィラ 4.1%

百日咳 9.2%

ACE阻害薬0.5%

GERD 0.9% 急性期病院やクリニック（急性

〜遷延性咳嗽が多い）では

感染後咳嗽が最多

幅広い年齢層 後鼻漏症候群 気管支喘息 アレルギー性鼻炎 上気道炎 受動喫煙 結核 乳児期 誤嚥（胃食道逆流症、咽喉頭逆流症など） 先天異常 (喉頭・気管軟化症、 気管狭窄、血管輪など)

幼児期 遷延性細菌性気管支炎 気道異物 胃食道逆流症

学童期以降

心因性咳嗽 咳喘息 気管支拡張症

小児慢性咳嗽の代表的な原因疾患

日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 (2012)

咳嗽治療薬の分類

中枢に作用（中枢性鎮咳薬）＝非特異的治療薬 麻薬性 非麻薬性

末梢に作用 特異的治療薬・・・疾患、病態に応じた治療 非特異的治療薬 去痰薬 漢方薬 トローチ、含嗽薬 局所麻酔薬

問題点 • 防御機構としての咳も抑制

→痰や異物の排出を障害 • 副作用が多い（眠気、便秘など） • 無効例が少なくない

日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 (2012)

可能な限り疑い診断をつけて

特異的治療を行う

中枢性鎮咳薬の使用は控える

•脳血管障害の合併が多い高齢者では誤嚥のリスクを高めるため特に注意が必要である。

中枢性鎮咳薬の適応

日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 2012

• 患者の消耗やQOL低下をもたらす病的な咳の制御は重要であり、咳を速やかに止めたいのが臨床医の心情である。

• しかし原則として、初診時からの中枢性鎮咳薬の使用は明らかな上気道炎〜感染後咳嗽や、胸痛・肋骨骨折・咳失神などの 合併症を伴う乾性咳嗽例に留めることが望ましい。

湿性咳嗽では使用しない！ 湿性咳嗽の対症療法は去痰薬

咳喘息 Cough Variant Asthma

• 喘鳴、呼吸困難を伴わない慢性の咳嗽

• 気道過敏性亢進

• 気管支拡張薬が有効 Corrao W, Irwin RS et al. New Engl J Med 1979

• 好酸球性気道炎症が関与

• 気道リモデリングも存在

Niimi A et al. Eur Respir J 1998

Niimi A et al. Lancet 2000

→ 喘息と同様に、吸入ステロイド薬が第一選択薬

３１歳女性 主訴 ：慢性咳嗽

既往歴：アレルギー性鼻炎

職業 ：看護師

現病歴：３年前より夜間の咳が持続。春、秋に増強。

2004年3月より咳著明となる。

喘鳴、呼吸困難、喀痰なし。喫煙歴なし。

現症 ：胸部聴診含めて異常なし

検査所見：胸部X線異常なし

経過：β 刺激薬 (サルタノール) ２パフ吸入で咳は著明に改善。

咳喘息と診断し、プレドニソロン 20 mg× 4日間内服後、

吸入ステロイド薬 (パルミコート 400μ g1日2回) を導入し、

咳は軽快。

咳喘息の臨床像

• 咳嗽は夜間〜早朝に好発 • アトピー素因を有する例が多い • 症状の季節性をしばしば認める • 気流閉塞、気道過敏性・可逆性は喘息と比較して軽度 →生理学的には喘息の軽症型（しかし難治例も存在） • 喀痰中好酸球増多をしばしば認める • 気管支拡張薬が有効 • 一部に喘鳴出現し典型的喘息に移行→喘息の早期像

p<0.0001

p=0.0048

p=0.057

p=0.014

p<0.0001 by ANOVA

健常者 咳喘息 感染後咳嗽 その他の咳嗽

呼気中NO濃度測定

据え置き型

Aerocrine社製 NIOX MINO

携帯型 Sievers社 （USA) NOA280i

1. 喘鳴や呼吸困難を伴わない咳嗽が8週間（3週間）以上持続

聴診上もwheezeを認めない

2. 気管支拡張薬 (β 刺激薬またはテオフィリン製剤) が有効

参考所見

1）末梢血・喀痰好酸球増多、呼気中NO濃度高値を認めることあり

(特に後2者は有用)

2）気道過敏性が亢進している

3) 咳症状にはしばしば季節性や日差があり、夜間〜早朝優位の

ことが多い

日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 (2012)

咳喘息の診断基準 （下記1, 2の全てを満たす）

日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 (2012)

治療前重症度 軽症 中等症以上

症状 症状は毎日ではない。

日常生活や睡眠への妨げは週1回未満

夜間症状は週1回未満

症状が毎日ある

日常生活や睡眠が週1回以上妨げられる

夜間症状は週1回以上

長期管理薬

中用量吸入ステロイド薬

（使用できない場合はLTRA）

中〜高用量吸入ステロイド薬、+LABAまたはLTRAまたはテオフィリン徐放製剤（LABAは配合剤の使用可）

2剤以上の追加やLTRA以外の抗アレルギー薬の併用も考慮して良い

発作治療 吸入SABA頓用

効果不十分なら短期経口

ステロイド薬

吸入SABA頓用

効果不十分なら経口ステロイド薬（症状に応じて治療開始時から数日間併用してもよい）

咳喘息の治療開始前の重症度と重症度別治療指針

LABA: 長時間作用性β 2刺激薬； LTRA: ロイコトリエン受容体拮抗薬； SABA：短時間作用性β 2刺激薬

誘発喀痰中好酸球 カプサイシン咳感受性 (logC5) 咳スコア (VAS)

咳喘息のモンテルカスト単剤治療効果 (10 mg/日x4週)

p = 0.013 p = 0.039 p = 0.0008 (x105/g) (mm) (μm)

対象：非喫煙未治療患者23例 (男性 9, 女性 14； 46±16 歳）

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

-.3

0

.3

.6

.9

1.2

1.5

1.8

2.1

2.4

.05

.5

5

50

Pre Post

Takemura M, Niimi A et al., Respiration 2012

Pre Post Pre Post

咳喘息治療のポイント

第一選択薬は吸入ステロイド薬

（咳が惹起されにくい吸入ステロイド薬を十分量使用する）

（効きにくければ薬剤の変更も考慮）

症状が強ければ配合剤（吸入ステロイド薬＋長時間作用性 β刺激薬）を選択

難治例では・・・・

抗メディエーター薬を活用 (LTRA, トロンボキサン阻害薬など)

しばしば合併するGERDの治療を考慮する

胃

胃酸・

胃内容物

下部食道まで逆流し 迷走神経受容体を刺激

(迷走神経反射)

咽喉頭や下気道まで誤嚥し、 気道を直接刺激

食道

↑ 一過性LES弛緩 (TLESR)

↑ 恒常的LES圧低下

胃食道逆流症 (GERD)

胃酸 (胃内容物) が食道に逆流することにより

何らかの症状をきたすもの

食道症状：胸灼け、おくび、呑酸

食道外症状：胸痛、咽喉頭異常感、嗄声、咳

日本人には少なかったが、若年期

のH.pylori 感染の減少、食生活の

変化などに伴って増加

治療標的：

胃酸過多

運動（蠕動）不全

下部食道 括約筋 (LES*)

*LES: lower esophageal sphincter

GERDによる咳嗽の診断と治療 診断：

問診票（FSSG, QUESTなど）

食道内視鏡（逆流性食道炎の証明）

24hr 食道pHモニタリング（胃酸逆流の証明）

治療：

酸分泌抑制薬

• プロトンポンプ阻害薬 (PPI)

• ヒスタミンH2受容体拮抗

+/-

制酸薬

消化管蠕動改善剤

生活指導：肥満、高脂肪食を避ける

欧米の咳ガイドラインではPPIによる診断的治療を推奨

• インピーダンス-pHモニタリング (酸以外の逆流も感知)

GERDによる咳嗽の特徴

• 悪化要因

食事中や食後、起床、上半身前屈、体重増加、アルコール

• 症状パターンは２つ

昼間の咳、食道症状は少ないタイプ

夜間にも咳が多く、食道症状多いタイプ

食道裂孔ヘルニア、逆流性食道炎、亀背の合併

• 他の原因との合併が多い

日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 (2012)

Cough-Reflux Self-Perpetuating Positive Feedback Cycle

(咳嗽と逆流の自己永続サイクル)

経横隔膜圧 (Pdi) の上昇 下部食道括約筋の一過性弛緩 (TLESR) 自律神経系の機能異常？ 食道の蠕動障害？

遠位食道-気管気管支反射 微量誤嚥 食道の蠕動障害？

胃食道逆流

咳嗽 抗逆流治療 （PPIなど）

Ing AJ. Pulm Pharmacol Ther 2004

Development and evaluation of FSSG: frequency scale for the symtoms of GERD. Kusano M et al. J Gastroenterol. 2004;39:888-91

Ｆスケール問診票

(FSSG: Frequency Scale for the Symptoms of GERD)

副鼻腔気管支症候群

Sinobronchial syndrome (SBS)

慢性副鼻腔炎

下気道の慢性炎症（好酸球ではなく好中球）

• びまん性汎細気管支炎（DPB）

• 気管支拡張症

• 慢性気管支炎型

を合併する症候群

・・・軽症型、最も多い

症例：28歳女性、主婦 主訴：咳嗽、膿性痰 既往歴：特になし 現病歴：24歳頃〜膿性痰を伴う咳嗽が断続的にあり 1999年12月初旬上気道炎後より咳嗽、膿性痰持続し2000年1月初診 発熱、喘鳴、呼吸困難、後鼻漏、喫煙歴 (-) 膿性鼻汁ときに (+) 現症：異常所見なし 血液検査：異常所見なし 喀痰検査： 細胞診 ： Class I 細胞分画：好酸球 (-) 好中球 (2+) マクロファージ (1+) 一般細菌： H. influenza (3+) 抗酸菌 ：塗抹 (-) 培養 (-)

胸部CT

耳鼻科受診：慢性副鼻腔炎 治療前診断：副鼻腔気管支症候群 (慢性気管支炎型) 経過：エリスロマイシン400 mg/日開始 咳嗽、喀痰、鼻汁は速やかに軽快

副鼻腔CT 上顎洞

副鼻腔気管支症候群の臨床像と治療 • 上気道炎を契機に湿性咳嗽（膿性痰）が出現、悪化

• 副鼻腔炎の症状（後鼻漏，鼻汁、咳払い）や画像所見の存在

• 喀痰細胞分画：好中球優位

• 喀痰培養：肺炎球菌，インフルエンザ桿菌などしばしば＋

• 治療

• 14, 15員環マクロライド系抗菌薬の少量長期療法

（抗炎症作用、気道分泌抑制作用）

去痰薬： カルボシステイン 1500 mg など 日本呼吸器学会 咳嗽に関するガイドライン第2版 (2012)

まず エリスロマイシン (EM) 400-600 mg

効果が乏しいか、副作用が出現したら

クラリスロマイシン (CAM) 200-400 mg など (非結核性抗酸菌 [M. avium complex] のCAM耐性化防止のため)

急性上気道炎後に咳嗽だけが持続する病態

自然経過で徐々に軽快

3〜12週以内に消失することが多い

咳喘息、GERDなど他の原因による咳嗽も

しばしば上気道炎で悪化、顕在化する→除外診断が重要

治療：軽症であれば経過観察

咳嗽が強い場合：中枢性鎮咳薬、抗コリン薬、麦門冬湯、

ヒスタミンH1拮抗薬、経口ステロイド（短期）

感染後咳嗽 Post-infectious cough, Post-viral cough

長引く咳の診断・治療フローチャート ステップ １

重篤な疾患を 見逃さない

胸部X線で異常を伴う ことが多い重篤な疾患

肺癌、肺結核、肺炎、 間質性肺炎、肺塞栓症、 心不全、胸膜炎など

喘息の可能性大 (鑑別診断)：

COPD 心不全

ステップ ３ 長引く咳の鑑別診断

病歴のポイント

検査 （可能な範囲で施行）

反応なし、あるいは不十分

胸部X線で 異常なし

喘鳴あり

喘鳴 なし

治療的診断

●喀痰検査 ・一般細菌・抗酸菌 ・細胞診（特に喫煙者） ・細胞分画

好酸球↑: 咳喘息 アトピー咳嗽 好中球↑: 副鼻腔気管支 症候群

※自発痰採取困難なら 誘発喀痰も考慮

●アレルゲンテスト ●呼吸機能、β 刺激薬 による可逆性 ●ピークフロー モニタリング ●呼気NO濃度測定 ●気道過敏性検査

●副鼻腔X線・CT

●GERD問診票

※咳喘息以外はβ 刺激薬で改善しない

禁煙

経過観察(通常3-12週以内に消失）

薬剤の中止・変更

プロトンポンプ阻害薬、または ヒスタミンH2受容体拮抗薬 消化管運動賦活剤 肥満、高脂肪食の回避

耳鼻咽喉科受診 GERDの精査・診断的治療 胸部CT検査、気管支鏡 稀な疾患の可能性 を考慮

ヒスタミンH1拮抗薬、吸入ステロイド薬

β 刺激薬による 咳症状の改善※

吸入ステロイド薬、 気管支拡張薬, LTRA

14･15員環ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞ系抗菌薬 去痰薬

慢性気管支炎 湿性咳・現喫煙者

感染後咳嗽 ●かぜ症状先行 ●自然軽快傾向

ACE阻害薬 内服開始２～３ヵ月

の内服 後に出現することも

●胸やけ、おくびを伴う ●食後に咳悪化 ●体重増加に並行して咳悪化

副鼻腔 ●湿性咳（膿性痰） 気管支 ●慢性副鼻腔炎の 症候群 既往、症状

アトピー咳嗽 ●アトピー素因 ●症状の季節性

咳喘息 ●アトピー素因 ●症状の季節性

診断不明、あるいは原因疾患が２つ以上あり

GERD

ステップ ２ 喘息患者を もれなく ピックアップ

問診のポイント：深夜、早朝の喘鳴 有無

聴診のポイント：強制呼出時の呼気

終末での喘鳴有無

長引く咳の診断・治療フローチャート

ステップ １

重篤な疾患を 見逃さない

胸部X線で異常を伴う ことが多い重篤な疾患

肺癌、肺結核、肺炎、 間質性肺炎、肺塞栓症、 心不全、胸膜炎など

胸部X線で 異常なし

喘鳴あり

喘鳴なし

問診のポイント 深夜、早朝の喘鳴の有無

聴診のポイント 強制呼出時の呼気終末での 喘鳴の有無

ステップ ２

喘息患者を

もれなくピックアップする

喘息の可能性大

(鑑別診断) COPD 心不全

ステップ ３

長引く咳の鑑別診断 病歴のポイント

検査 （可能な範囲で施行）

●喀痰検査 ・一般細菌・抗酸菌 ・細胞診（特に喫煙者） ・細胞分画

好酸球↑: 咳喘息 アトピー咳嗽 好中球↑: 副鼻腔気管支症候群

※自発痰採取困難なら 誘発喀痰も考慮

●アレルゲンテスト ●呼吸機能、β 刺激薬 による可逆性 ●ピークフロー モニタリング ●呼気NO濃度、気道過敏性検査

●副鼻腔X線・CT

●GERD問診票

慢性気管支炎 湿性咳・現喫煙者

内服開始２～３ヵ月

後に出現することも

●胸やけ、おくびを伴う ●食後に咳悪化 ●体重増加に並行して咳悪化

●アトピー素因 ●症状の季節性

診断不明、あるいは原因疾患が ２つ以上あり

GERD

咳喘息

●アトピー素因 ●症状の季節性 アトピー咳嗽

●湿性咳（膿性痰） ●慢性副鼻腔炎の 既往、症状

副鼻腔気管支症候群

●かぜ症状先行 ●自然軽快傾向 感染後咳嗽

ACE阻害薬 の内服

喘鳴 なし

慢性気管支炎 湿性咳・現喫煙者

内服開始２～３ヵ月

後に出現することも

●胸やけ、おくびを伴う ●食後に咳悪化 ●体重増加に並行して咳悪化

●アトピー素因 ●症状の季節性

診断不明、あるいは原因疾患が ２つ以上あり

GERD

咳喘息

●アトピー素因 ●症状の季節性 アトピー咳嗽

●湿性咳（膿性痰） ●慢性副鼻腔炎の 既往、症状

副鼻腔気管支症候群

●かぜ症状先行 ●自然軽快傾向

ACE阻害薬 の内服

治療的診断

反応なし、あるいは不十分

※咳喘息以外はβ 刺激薬で改善しない

禁煙

経過観察(通常3-12週以内に消失）

薬剤の中止・変更

プロトンポンプ阻害薬、または ヒスタミンH2受容体拮抗薬 消化管運動賦活剤 肥満、高脂肪食の回避

耳鼻咽喉科受診 GERDの精査・診断的治療 胸部CT検査、気管支鏡 稀な疾患の可能性 を考慮

ヒスタミンH1拮抗薬、吸入ステロイド薬

β 刺激薬による 咳症状の改善※

吸入ステロイド薬、 気管支拡張薬, LTRA

14･15員環ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞ系抗菌薬 去痰薬

ステップ ３

慢性咳嗽の鑑別診断 病歴のポイント

感染後咳嗽

共同研究者

名古屋市立大学 呼吸器・免疫アレルギー内科学 武田典久, 福光研介, 土方寿聡, 浅野貴光, 市川博也, 古田裕美, 福田悟史, 國井英治, 川口裕子, 上村 剛大, 大久保仁嗣, 高桑 修, 竹村昌也, 前野 健, 小栗鉄也, 中村 敦，新実彰男 京都大学医学部呼吸器内科 田尻智子, 長崎忠雄, 金光禎寛, 出原裕美, 小熊 毅, 伊藤功朗, 松本久子, 三嶋理晃 滋賀医科大学呼吸器循環器内科 山口将史 神鋼病院呼吸器内科 松岡弘典 神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科 大塚浩二郎 大阪府済生会中津病院呼吸器内科 竹田知史, 上田哲也 京都医療センター呼吸器内科 井上英樹 日赤和歌山医療センター呼吸器科 中治仁志, 西山秀樹 高松赤十字病院呼吸器内科 網谷良一 Free University Berlin and Humboldt-University Berlin, Germany David A Groneberg National Heart & Lung Institute, Imperial College London, UK K Fan Chung