慢性腎臓病(CKD)対策

〜気にしたことはありますか?あなたの腎臓〜

鹿児島厚生連病院 腎臓内科部医長

屋 万栄

第2回健康塾

平成31年1月26日土曜日

鹿児島厚生連病院1階多目的ホール

本日の内容

1. はじめに

2. 腎臓の成り立ちと働き

3. 慢性腎臓病とは？

4. 慢性腎臓病の経過

5. 腎障害の原因について

6. 腎障害への対応・治療法

腎臓って何してる？

尿をつくって

水分や毒素

を排泄する。

腎臓の成り立ちと働き

腎臓の解剖

背中側、腰より少し上のほう背中側、腰より少し上のほう背中側、腰より少し上のほう背中側、腰より少し上のほう

左右に一つずつ

計２個あります。

大きさは握りこぶしくらい

腎臓の解剖（ネフロン）

尿の産生尿の産生尿の産生尿の産生

原尿の濃縮・調整

体液は海水とほとんど同じ組成

腎臓の重要な働き①

血液（赤血球）の産生をコントロールする

腎臓に流れてくる血液の酸素量酸素量酸素量酸素量を感知して、

造血を促すホルモンの調節を行う。→エリスロポエチン（EPO）

ドーピング

腎臓の重要な働き②

水分や塩分をコントロールすることで血圧調整を行う

腎臓に流れてくる血液の量や圧力、塩分量を感知して、

血管の収縮や塩分排泄を調整するホルモンを分泌する。→レニン

ビタミンDを活性化させ骨を丈夫にする

摂取あるいは体内で生成されたビタミンD

を活性化させカルシウムの吸収を促し、

骨形成を促す。

腎臓の重要な働き③

血清Pを排泄することで濃度の調整を行う

骨や副甲状腺から

分泌されるホルモ

ンを介してP排泄の

調整を行う。

・FGF-23

・PTH

臓器間ネットワークの要！

心腎連関

肺腎連関

脳腎連関 肝腎連関

腸腎連関

慢性腎臓病とは？

慢性腎臓病

（Chronic Kidney Disease）

１．尿蛋白、尿潜血、形態異常など

２．腎機能が正常の60%未満

糸球体濾過量（GFR）が60ml/分/1.73m2

未満

‐３カ月以上続く‐

尿検査異常

尿検査 その知識と病態の考え⽅より

変形赤血球

浮腫 ネフローゼ症候群

CKDと指摘されたきっかけ

腎臓病サポート協会 腎臓病アンケートより

検尿、血液検査で分かる。

検診が大事

腎機能の低下は死亡率を上げる

腎機能

死

亡

率

Go AS, et al. N Eng J Med 2004:1296-1305

脳卒中、心筋梗塞、末期腎不全の

リスクを高める。

腎機能と脳血管疾患の関係

0

1

2

3

4

5

6

全死亡 心血管死亡 脳卒中

～40 40-70 70～

相

対

危

険

度

腎機能（eGFR）：

Nephrol Dial Transplant. 22 :1910-5, 2007

5.3

2.3

2.7

1.6

3.1

1.9

腎機能と心血管疾患の関係

血管病変

我が国の透析患者数の推移

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

19

68

19

71

19

74

19

77

19

80

19

83

19

86

19

89

19

92

19

95

19

98

20

01

20

04

20

07

20

10

20

13

わが国の慢性透析療法の現況 2015

腎臓病の経過

腎障害の経過の違い

9592 90 88

8582

7570

62

54

4540

3530

2522 20

17 1512 10

100 98

15

95 95 96 94 95 94 92 94 94 92 93 92 94 92 93 92 91 92

慢性腎不全 急性腎障害

eGFR

時間

腎不全での自覚症状

腎

機

能

100

50

10

倦怠感

息切れ

むくみ 貧血 吐き気

30

早めの対応により腎機能を維持できる

9592

9088

8582

75

70

62

54

45

40

35

30

2522

2017

1512

10

時間

腎

機

能

100

80

60

40

20

0

腎障害の原因について

慢性腎臓病の３大原因

� 糖尿病

� 慢性腎炎

� 高血圧

2013年「わが国の慢性透析療法の現況」日本透析医学会

糖尿病について

�血糖値が病的に高い状態をさす疾患。

�無症状から様々な臓器合併症に至る状態まで多岐にわたる。

�微細な血管を障害し、網膜症、腎症、神経症は３大合併症と

言われる。

�大血管の損傷により脳血管疾患、心血管疾患も高率に発症する。

高血圧

肥満症

運動不足

0000 5555 10101010 15151515 20202020 25252525

50505050

100100100100

GFR

蛋

白

尿

蛋

白

尿

蛋

白

尿

蛋

白

尿

蛋

白

尿

糸

球

体

濾

過

量

糸

球

体

濾

過

量

糸

球

体

濾

過

量

糸

球

体

濾

過

量

（

Ｇ

Ｆ

Ｒ

）

（

Ｇ

Ｆ

Ｒ

）

（

Ｇ

Ｆ

Ｒ

）

（

Ｇ

Ｆ

Ｒ

）

ml/minml/minml/minml/min

臨臨臨臨

床床床床

的的的的

蛋蛋蛋蛋

白白白白

尿尿尿尿

微 量 ア ル ブ ミ ン 尿

糖尿病歴糖尿病歴糖尿病歴糖尿病歴

槇野博史,他：糖尿病性腎症 1版,p192,診断と治療社,1999より引用

第１期 第２期 第３期

第４期

第５期

腎症前期 早期腎症顕性腎症

腎不全期

透析療法期

(年)

2型糖尿病における

糖尿病性腎症の臨床経過

� 日本で一番多い糸球体腎炎

� 初期は通常血尿優位の検尿異常で発症

� 半数で感冒症状後の肉眼的血尿を生じることあり

� 進行速度・予後はさまざま、自然軽快～腎不全に至る

こともある

慢性腎炎（IgA腎症）について

ごく一部の自然寛解例を除

いて、長期的には予後不良の

疾患であると認識されてい

る．

治療法による腎生存率

Sato M et al. Nephron Clin Pract 93 : c137, 2003

腎硬化症

� 高血圧が原因で動脈硬化をきたし、腎臓が

障害を受ける。

� 高齢化もあり日本では徐々に増加している。

� 軽度から中等度の尿蛋白優位の検尿異常が

見られる。

高血圧症について

� 診察室血圧140/90 mmHg 以上 家庭血圧が135/85 mmHg 以上

� 家庭血圧高値が続くなら、何らかの治療が必要

CKDガイドライン2018

� 高血圧はCKD発症の危険因子です。血圧管理はCKD発症を抑

制する。

� CKDステージ1.2 (EBMA~B)

糖尿病なし 140/90未満 蛋白尿あれば130/80未満

糖尿病あり 130/80未満

CKDステージ3-5 (EBM C2)

糖尿病なし 140/90未満 蛋白尿あれば130/80未満

糖尿病あり 130/80未満

� 糖尿病に関わらず、CKDステージに関わらず、収縮期血圧110

未満の降圧は推奨しない。

高血圧の現状

約4300万人の患者さんが存在

家庭血圧の正しい測定法

高血圧の症状

基本的には

動脈硬化

頭痛が起こる

ことがある。

意識消失

片麻痺

胸痛発作

高血圧で腎不全は進行する

高血圧症による合併症

間接的に腎臓に起こる障害

高血圧

膠原病

関節リウマチ

糖尿病

心不全

癌

感染症

慢性肝炎

血液疾患

薬、漢方薬

サプリメント

腎障害への対応・治療法

慢性腎臓病の重症度は、eGFRの値とタンパク尿の程度によって、

大きく5段階に分類されます。

慢性腎臓病の進行

ステージG2

ステージG3

ステージG4

ステージG5

透析腎移植

腎臓機能が正常〜軽度低下。

腎臓機能が明らかに低下。自覚症状も現れ始める。

腎臓機能が⾼度に低下。透析の検討も。

生活習慣病などによりステージは次第に進⾏しますが、急にタンパク尿が出た場合は注意が必要です。

腎臓機能は正常だけど、腎臓の障害は始まっている。

腎臓がほとんど働かない。透析が必要に。

ステージG1 日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 東京医学社

日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社

生活習慣病は、慢性腎臓病の発症要因のひとつであり、

また、慢性腎臓病により、生活習慣病は悪化してしまいます。

生活習慣病と腎臓の止まらない関係

腎臓の機能低下を食い止めるには

個別に治療するのではなく、すべての治療を同時に⾏います。

（集学的治療）

生活習慣病と慢性腎臓病は切っても切れない縁で結ばれています。

そのため、慢性腎臓病の治療はすべての治療を同時に行い、縁を切ります。

⾼⾎圧の治療脂質異常症の治療

⽣活習慣病の治療や⽣活習慣の改善

腎臓に優しい⽣活へ貧⾎の治療

日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社

高血圧を改善して、腎臓を保護しよう

高血圧治療で使う薬のなかには、腎臓の機能低下を遅らせる

役割を持つものがあります。

第二選択薬⽔分量を減らす薬：利尿薬第二選択薬

⾎管を拡張する薬：カルシウム拮抗薬

⾼⾎圧

腎臓機能の低下

第一選択薬腎臓から⾎圧を上げる指令を阻害する薬ARB薬、ACE阻害薬

日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社日本⾼⾎圧学会編．⾼⾎圧治療ガイドライン2014. ライフサイエンス出版

血中の脂質量を減らしてプラークをつくらせない薬を服用することで、

腎臓への負担を減らすことができます。

脂質異常症を改善して、腎臓を保護しよう

•スタチン（第一選択薬）•フィブラート系•レジン系•小腸コレステロールトランスポーター阻害薬など

LDLコレステロール120mg/dL未満（可能ならば100mg/dL未満）

脂質異常症治療の目標

⾎中の脂質量を減らしてプラークをつくらせない薬

日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社ここに効きます。

プラーク

糖尿病によって糖尿病によって糖尿病によって糖尿病によって慢性腎臓病を発症することがあります。慢性腎臓病を発症することがあります。慢性腎臓病を発症することがあります。慢性腎臓病を発症することがあります。糖尿病を積極的に糖尿病を積極的に糖尿病を積極的に糖尿病を積極的に

治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。

糖尿病を治療して、腎臓を保護しよう

厳格な⾎糖コントロール（HbA1cを7.0％未満）

糖尿病治療の目標

•経⼝⾎糖降下薬•インスリン

⾎中の糖分を減らして、糖尿病を進展させない薬 糖尿病によって⾎管がもろくなると、⾼⾎圧や脂質異常症

を併発する可能性もありますので、⾎糖、⾎圧、脂質コントロールをいっしょに⾏うことが⼤切です。

⾦平糖のような糖分を減らします。

日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社

貧血の治療

腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ

ています。そのため、慢性腎臓病になると、ています。そのため、慢性腎臓病になると、ています。そのため、慢性腎臓病になると、ています。そのため、慢性腎臓病になると、貧血を起こす可能性が高く貧血を起こす可能性が高く貧血を起こす可能性が高く貧血を起こす可能性が高くなりなりなりなり

ます。貧血は徐々に進行し、ます。貧血は徐々に進行し、ます。貧血は徐々に進行し、ます。貧血は徐々に進行し、自覚症状に乏しい自覚症状に乏しい自覚症状に乏しい自覚症状に乏しいために、注意が必要です。ために、注意が必要です。ために、注意が必要です。ために、注意が必要です。

慢性腎臓病

心⾎管疾患

腎性貧⾎

脳卒中心筋梗塞 など

•鉄剤（鉄分の補給）

•ESA（エリスロポエチンの分泌を刺激する薬）

貧⾎を改善する薬

日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社

過労を避けて、規則正しい⽣活を。

腎臓のために今からできること 日常生活編

腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。

日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。

感染症に気をつけましょう。腎臓機能が低下していると、免疫⼒が低下し、感染症にかかりやすかったり、治りにくいことがあります。

適度に⽔分を摂って、腎臓をいたわろう。過度な脱⽔は腎臓の機能を低下させます。

禁煙と、体重管理をチェック。

日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社

喫煙は慢性腎臓病を発症、また進展させる危険因子です。

ガイドラインで、慢性腎臓病患者は禁煙すべきであると明記されています。

喫煙はＮＧ

ダメ

1⽇の喫煙本数と腎臓機能悪化の危険率を表したグラフ

5

4

3

2

1

0

腎臓機能悪化の倍率 6本未満 6〜10本 11〜20本 20本以上

1⽇喫煙本数

Bleyer AJ. et al.: Kidney Int, 57:2072-2079(2000) より改変

食事管理と適度な運動が大切です。食事管理と適度な運動が大切です。食事管理と適度な運動が大切です。食事管理と適度な運動が大切です。

疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。

適度な運動が大切

BMIと末期腎不全発症率との関係を表したグラフ

沖縄県の10万人検診データより

8

6

4

3

1

0

7

5

2

累積末期腎不全発症率（千人あたり）

男性⼥性

＜21.0 21.0〜23.1 23.2〜25.4

BMI（kg/m2）25.5〜

Iseki K. et al.: Kidney Int, 65:1870-1876 (2004) より改変

BMI=体重（kg）÷⾝⻑（m）÷⾝⻑（m）BMIは22程度が標準です。

目指せ！ BMI=22

運動とCKDについて

運動により血圧は下がる

しっかりとした睡眠も大切

CKDの発症は生活習慣病重症化の

指標である

腎臓のために今からできること 食事編

慢性腎臓病の進展阻止のポイントのひとつに食事療法があげられます。

栄養のかたよった食事を続けると、腎臓に負担がかかり、慢性腎臓病に進展する可能

性もあります。適切な食事を心がけましょう。

減塩（1⽇の摂取食塩６ｇ未満）

タンパク質制限

適正カロリー量の摂取（多すぎても、少なすぎてもNG）

日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社

LSD：塩分７g未満/日

MSD：塩分７～１４g/日

HSD：塩分１４g以上/日

(月)

非糖尿病性ＣＫＤ患者

末

期

腎

不

全

に

進

行

し

な

か

っ

た

割

合

(%)

J Am Soc Nephrol 23: 165–173, 2012

塩分摂取は腎臓に悪い

血圧

心臓

体液

量

血管

抵抗

塩分摂取による体液量の増加

減塩

減塩1gで血圧が1mmHg低下する

腎臓

タンパク質は腎臓に負担をかけます

ただし

腎機能や尿蛋白量により必要に応じて調整が必要

カリウム制限 平成30年１１

26

屋

万栄

⾼カリウム⾎症

�

⾎清カリウム

６～７

呂律障害

しびれ

�

⾎清カリウム

７～

徐脈

意識障害

心停止

平成30年１１

26

屋

万栄

腎障害時の注意点

� 腎臓への血流低下をきたす状態

脱水状態脱水状態脱水状態脱水状態：水分摂取を心がける

（ただし、心不全や重度の腎障害時には注意が必要!）

� 腎臓に障害をきたす薬剤の使用

解熱鎮痛剤解熱鎮痛剤解熱鎮痛剤解熱鎮痛剤：市販薬の使用も十二分に注意が必要!

抗生剤・造影剤：抗生剤・造影剤：抗生剤・造影剤：抗生剤・造影剤：主治医に申告を!

� 食事の内容

高度の腎障害時には、K（カリウム）の取りすぎに注意

野菜類(特に青菜類，レンコン，かぼちゃ，ブロッコリーなど)

くだもの(特にバナナ，メロン，キウイフルーツなど)

干した食品(干しいも，ドライフルーツ，切干大根など)

いも類，海藻類，豆類，インスタントコーヒー，抹茶，減塩しょうゆ，青汁

腎障害時の糖尿病治療の注意点

�運動療法は、心機能や残腎機能に応じて

負荷を調整する

運動負荷により、心臓に負担をかけ致死的なイベント（不整脈や虚

血性心疾患、突然死）に関与する可能性があるので、運動耐用能

やリスクを考えて行う必要がある。

�内服の種類によっては、低血糖症状をきた

す可能性があるので注意が必要

年齢毎の薬剤性腎障害の割合

高齢になるほど発症頻度が高くなる。

Clin Exp Nephrol :20(5):720-730. 2016

薬剤による腎障害

薬剤性腎障害の原因薬物

ワースト３ワースト３ワースト３ワースト３

� NSAIDｓ

� 抗菌薬

� 抗癌剤

NSAIDｓによる腎障害のリスク因子

1. 既存の腎機能低下

2. 高齢者

3. 高血圧（動脈硬化）

4. 糖尿病

5. 心不全

6. 利尿薬

7. RAS阻害薬

8. 造影剤

9. SGLT2阻害薬

夏場などは低血圧に注意。

腎機能が低下することがあります

Imai E CEN 2013

最後に

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

％

健康への関心は薄れている…

1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016

生活気流に対するアンケート生活気流に対するアンケート生活気流に対するアンケート生活気流に対するアンケート

「健康」「健康」「健康」「健康」

年代別

————：60歳代

—：50歳代

—：40歳代

—：30歳代

—：20歳代

高齢になるほど健康に対する意識

は高いが、年々低下傾向

～博報堂生活総合研究所2016～

透析患者の医療費

� 国民医療費：42兆3644億円

� 医科診療医療費:30兆461億円

� 腎不全関連 1兆5637億円

透析患者さん1人の医療費

年間約500万円

国民に占める

透析患者さんの割合：0.26%

総医療費に占める

透析関連医療費の割合：5.2%

尿毒症

腎代替療法

腹膜透析

透析用内シャント

血液透析治療

本日お伝えしたいこと

�腎臓は尿を作るのみならず、細胞が生きていくため

の体内の環境を整える多くの重要な働きがある。

�腎臓が病んでも初めの頃は症状はでない！一度

失われた腎機能は回復しないので、早い時期から

しっかりとした対応が必要！

�規則正しい健全な生活習慣が極めて大切！

�腎臓を守る、健康を守るということは、本人のみ

ならず社会全体の財産になる

�腎代替治療は、継続できる体力と規則正しい生活が

より大事になる。

腎臓を守る（いたわる・長持ちさせる）