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遠東航空公司EF306空中接近事故

初 步 報 告

行政院飛航安全委員會行政院飛航安全委員會

主委主委 吳靜雄吳靜雄 博士博士

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遠航EF306事故過程 摘要遠東航空公司EF306班機/波音757/B-27015於11月16日台北時間0841時由桃園國際機場起飛前往韓國濟州國際機場依據遠航駕駛員報告，該機於1004時獲許可由FL390下降FL310 ，1007時通過34,800呎時，仁川管制指示停止下降保持FL340TCAS出現TA (Traffic Advisory)警告，接著出現RA(Resolution Advisory) 警告，便解自動駕駛按TCAS指示推機頭閃躲對方來機，下降至FL315改平1018時由濟州進場管制接管，引導進場至1028時於濟州國際機場落地韓國ARAIB正式通告疑是空中接近事故發生地為濟州國際機場南方70浬處，屬韓方空管(FIR)範圍緊急閃躲下有21名乘員輕重傷

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報告內容報告內容

事故調查責任

國際民航組織(ICAO) 事故調查責任精神

委託調查

授權代表

ASC及韓國航空與鐵道事故調查委員會(ARAIB) 事故調查合作協議

調查作業大事記

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ICAO ICAO 事故調查精神事故調查精神

採取一切方法以便利調查採取一切方法以便利調查

於同意後可委託部分或全部之調查於同意後可委託部分或全部之調查

進行調查之國家須符合進行調查之國家須符合ICAOICAO程序獨立調程序獨立調查查

其他相關國家有向進行調查之國家提供其他相關國家有向進行調查之國家提供相關資料之責任相關資料之責任

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委託調查委託調查

國際民航組織第十三號附約第五章第一國際民航組織第十三號附約第五章第一條規定「事故發生國應主導調查，但如條規定「事故發生國應主導調查，但如經雙方同意並經安排下，事故發生國得經雙方同意並經安排下，事故發生國得委託部份或全部之事故調查至他國」委託部份或全部之事故調查至他國」

全部委託全部委託 對調查進行負責對調查進行負責 包括調查包括調查報告之公布報告之公布

部分委託部分委託 保留對調查進行之責任保留對調查進行之責任

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授權代表授權代表

（（Accredited RepresentativeAccredited Representative，，ARAR））

他國之航空器登記國、航空器使用人國他國之航空器登記國、航空器使用人國籍國、航空器設計或製造國、罹難乘客籍國、航空器設計或製造國、罹難乘客國籍國及相關國家官方指派之個人，參國籍國及相關國家官方指派之個人，參

與由我國主導之飛航事故調查工作者與由我國主導之飛航事故調查工作者

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授權代表的權利授權代表的權利

查看事故現場查看事故現場

檢查殘骸檢查殘骸

聽取目擊者證詞資料聽取目擊者證詞資料

了解相關證據及相關文件了解相關證據及相關文件

參與記錄器判讀參與記錄器判讀

參與其他調查活動及測試參與其他調查活動及測試

參加調查進度會議參加調查進度會議

對調查報告提出意見對調查報告提出意見

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授權代表的義務授權代表的義務

提供所有相關資料提供所有相關資料

未經進行調查國家之同意不得洩露有關未經進行調查國家之同意不得洩露有關調查結果和資料調查結果和資料

對外發言必需遵照主權調查國家之規對外發言必需遵照主權調查國家之規範範，，基本上以主權調查國家為單一窗口基本上以主權調查國家為單一窗口

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飛安會於擔任授權代表的立場飛安會於擔任授權代表的立場

以團隊合作出發點協助調查主導機關以團隊合作出發點協助調查主導機關

蒐集事實資料蒐集事實資料

依國際民航組織公約執行調查依國際民航組織公約執行調查

提供社會大眾調查進度資訊提供社會大眾調查進度資訊

在在ICAOICAO規範內提供及時規範內提供及時、、正確資訊正確資訊，，並並針對媒體公布資訊與社會大眾疑慮做必針對媒體公布資訊與社會大眾疑慮做必要說明要說明

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事故調查事故調查

飛航事故調查單位是透過事故調查提供預防類似事件再次發生的飛安改善建議，不以處分或追究責任為目的

韓國鐵道與航空事故調查委員會與行政院飛航安全委員會共同且唯一的目的都是避免類似的飛航事故再發生

飛安改善不是任何一個單位、一個組織，或是政府機關可以獨力完成的。它需要飛機製造廠、航空公司、監理機關、調查單位、航空從業人員及搭機乘客，從每個層面共同的努力

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ASCASC與韓國與韓國ARAIB ARAIB 會談結論會談結論

雙方均依雙方均依ICAOICAO程序進行調查程序進行調查

資訊分享資訊分享

現場調查階段性任務即將告一段落現場調查階段性任務即將告一段落

其他事實資料之取得均有完善預劃其他事實資料之取得均有完善預劃

後續調查合作模式已有共識後續調查合作模式已有共識

雙方於考量調查作業之地域便利與效率前題下雙方於考量調查作業之地域便利與效率前題下

達成由飛安會主導後續調查作業達成由飛安會主導後續調查作業

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ASCASC與與ARAIB ARAIB 未來合作模式未來合作模式

參考參考ICAO ICAO 十三號附約十三號附約((ANNEX 13)ANNEX 13)規範進行規範進行

本會依飛航事故調查標準作業程序進行各項作本會依飛航事故調查標準作業程序進行各項作業業

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遠東航空公司EF306空中接近事故初 步 報 告

行政院飛航安全委員會執行長 楊宏智博士

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大事記大事記

11/16 與韓國ARAIB主管聯繫完成初步調查工作規劃

11/16 依ICAO規範先組成授權代表團(AR group)展開第一階段作業

11/17 ARAIB 與ASC主管討論合作及調查主權相關問題

11/17 授權代表調查團隊完成飛航組員訪談

11/17 授權代表調查團隊完成客艙組員訪談

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大事記大事記

11/18 航機取得適航簽證返抵松山機場

11/19 ASC會同民航局及遠航維修人員，檢視航機受損情況，並拍照採樣作為日後調查分析及安全評估之依據

11/19 啟程赴濟州島及仁川加入韓方ARAIB調查團隊

11/20 ASC召開調查政策會議，協調ASC、民航局及遠航之分工與對外資訊之發布

註:調查相關資訊之發布將以ASC統一彙整，受傷旅客之處置由遠航 負責對外說明

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大事記大事記

11/20 ARAIB組織會議

11/21 仁川航管單位ACC資料彙集與訪談作業

11/22~24 ARAIB飛航資料記錄器CVR/FDR解讀

11/23 楊執行長赴韓與韓國民航局長及ARAIB 處長會談

11/24 ASC & ARAIB 逹成調查主導機關共識

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報告內容報告內容

遠東航空公司 EF306事故初報

航機與發動機資料

駕駛員資料

乘員受傷

航空器損害

適航檢修與簽放

飛航記錄器解讀

專案調查小組組織

未來作業規劃

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航機資料

機型：波音757

製造日期:JULY 1999 序號29609

註冊號碼：B-27015

適航證書:88-756 效期:96-07

總飛行時數: 15,258.24

總起降次數:15,547

近3個月無TCAS故障紀錄

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發動機資料

P & W 2037使用時數:

#1 ENG : 11,239.04#2 ENG : 12,837.59

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組員資料

正駕駛員

年齡:49本機型/總飛行時數: 5,155 / 11,682

副駕駛員

年齡:48本機型/總飛行時數 : 5,764 / 9,713

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人員傷害情統計

212010總計

171610輕傷

4400重傷

0000死亡

總計乘客客艙組員飛航組員項目

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EF306專案調查小組織表

助理助理

主任調查官主任調查官

飛航服務分組飛航服務分組飛航操作與人飛航操作與人為因素分組為因素分組

飛航記錄器分組飛航記錄器分組 系統與結構分組系統與結構分組

生還因素分組生還因素分組

ARAR

註註::民航局與遠東航空代表民航局與遠東航空代表參與本會各分組調查參與本會各分組調查

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已蒐集之事實資料

遠東航空公司機長報告遠東航空公司機長報告

簽派飛航計畫簽派飛航計畫

氣象資料氣象資料

載重平衡表載重平衡表

飛航資料記錄器飛航資料記錄器FDRFDR資料資料

訪談駕駛員紀錄訪談駕駛員紀錄

訪談客艙組員紀錄訪談客艙組員紀錄

航機檢修與簽放資料航機檢修與簽放資料

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尚待取得之事實資料尚待取得之事實資料

EF306 EF306 座艙語音記錄器座艙語音記錄器CVRCVRTG1659 TG1659 飛航資料記錄器飛航資料記錄器FDRFDR仁川與濟州航管通聯紀錄仁川與濟州航管通聯紀錄

航管人員訓練紀錄航管人員訓練紀錄

遠航駕駛員考核與訓練紀錄遠航駕駛員考核與訓練紀錄

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航空器損害航空器損害

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航空器損害航空器損害

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航空器損害航空器損害

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航空器損害航空器損害

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掉漆紀錄掉漆紀錄

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結構檢查與簽放

航機於濟州機場落地後按超G工單檢查機身結構

檢查後確認無結構損害之虞，檢修程序取得波音公司之認同

於18日晚間陳報民航局空機飛渡回台北松山機場

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超超GG特檢與其他維修工作特檢與其他維修工作

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維修工作維修工作((續續))

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飛渡前作業與波音建議飛渡前作業與波音建議

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飛渡返台飛渡返台

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EF306EF306FDR ReadoutFDR Readout

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EF306 FDR InformationEF306 FDR Information固態式飛航資料記錄器固態式飛航資料記錄器(SSFDR)(SSFDR)約紀錄約紀錄300300餘項飛航參數餘項飛航參數(parameters)(parameters)UTC 01:04:00 UTC 01:04:00 起飛起飛 (RCTP)(RCTP)UTC 02:28:08 UTC 02:28:08 落地落地 (RKPC)(RKPC)

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EF306 FDR InformationEF306 FDR Information事故發生時段及地點事故發生時段及地點

UTC 02:06:55 ~ 02:07:34 (40UTC 02:06:55 ~ 02:07:34 (40秒秒))距濟州島機場約距濟州島機場約9999海浬海浬 (N126.010, E31.957)(N126.010, E31.957)4040秒高度變化秒高度變化 2,352 2,352 呎呎(33,868(33,868呎呎~31,516~31,516呎呎))前前1010秒高度變化秒高度變化 1,608 1,608 呎呎垂直加速度垂直加速度變化變化--1.0 ~ + 2.48 g (1.0 ~ + 2.48 g (約約44秒秒))

事故發生後約事故發生後約2121分鐘落地分鐘落地

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通報點70海浬

EF306導航點

濟州島機場

事故地點

EF306 FDRFlight Path

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Example Conflict ScenarioExample Conflict Scenario

OwnshipOwnship(TCAS II Equipped)(TCAS II Equipped)

IntruderIntruder(TCAS II Equipped)(TCAS II Equipped)

ConflictConflict

DESCEND, DESCEND

TRAFFIC, TRAFFIC

CLEAR OF CONFLICT

TRAFFIC, TRAFFIC

CLIMB, CLIMB

CLEAR OF CONFLICT

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TCAS II V7 Under RVSMTCAS II V7 Under RVSM

48秒(TA) 48秒(TA)

35秒(RA) 35秒(RA)700ft(RA)

850ft(RA)

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TCAS Operation DemoTCAS Operation Demo

TA

RA

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未來調查作業規劃未來調查作業規劃

組織專案調查小組組織專案調查小組

通知美國運輸安全委員會通知美國運輸安全委員會NTSBNTSB得派得派ARAR參與參與

蒐取事實資料蒐取事實資料

按本會按本會SOPSOP進行後續調查工作進行後續調查工作

事實報告事實報告

分析報告分析報告

結論結論

改善建議改善建議