서울아산병원 AGS평가실

이 순 교

근본원인분석의 이해

대형 참사

적신호 사건

환자안전사고

피해의 유무와 관계없이 의료기관에서 발생하는 모든 종

류의 오류, 실수, 사고를 포함

의료기관이라는 복잡한 조직 내에서 발생하는 환자안전

사고는 환자의 생명과 직결되는 치명적 결과 초래

보건의료환경과 다른 산업환경과의 차이점 : 개별 환자

가 고유한 존재이므로 업무의 특성상 매우 복잡

이러한 맥락으로 안전정책과 절차를 엄격히 준수하는 것

이 부분적으로만 좋은 안전성과를 냄

병원에서의 위해사건

병원에서의 위해사건에 대한 체계적 문헌고찰 결과(de Vries 등, 2008)

평균 위해사건 발생률 : 입원 당 9.2%

예방 가능한 위해사건 : 43.5%

위해사건 발생환자 중

-영구적인 손상 : 7.0%

- 사망 : 7.4%

우리나라 추정치(이상일, 2013)

위해사건 사망 환자수 : 연간 40,695명

예방 가능한 사망환자수 : 연간 17,702명

(운수사고 총 사망자 수 6,316명)

1999년 IOM 보고서가 발간된 이후 5년 동안

환자안전분야에서 큰 진전을 이루지 못한 이유

(Leape & Berwick, 2005)

보건의료의 복잡성

전문가 집단의 분화

전통적인 개인주의

Reason의 조직역동적 사고모델 (Organizational Accident Model)

출처 : Reason, J.(1995). Understanding adverse events: human factors. Quality & Safety in Health Care, 4(2), 83.

안전사고의 주요요인

업무과정

불충분한 지식과 경험

부적절한 관리감독

스트레스 환경

조직 내 빠른 변화

부적절한 의사소통

장비와 건물의 부적절한 관리 등

-> 잠재적 요인들이 직원 업무수행에 영향을 미쳐

결국 오류발생을 촉진시켜 사고 발생

인적오류(human error)에의 접근법

개인적 접근방법 :

망각, 부주의, 낮은 동기, 집중도 저하, 태만, 무분별 등의 부적절한 정신적 과정에서 안전하지 못한 행위 발생

가정 : 나쁜 일은 나쁜 사람에 의해 유발되는 것

오류를 도덕적 이슈로 취급

인적오류(human error)에의 접근법

시스템적 접근방법 :

인간이 가진 조건을 변화시킬 수는 없으나 인간이 작업하는 환경조건은 변화시킬 수 있다는 가정에 근거

모든 오류는 방어막과 안전막을 갖고 있음

부적절한 사건이 발생했을 때 누가 실수를 범했는지가 아니라 방어기전이 왜 실패했는 지가 중요한 점

인간은 결점이 있으며 우수한 조직에서도 오류가 발생할 수 있다고 봄

특히, 개인에 의한 안전절차나 표준위반과 같은 행동도 상사로부터의 나쁜 본보기, 불충분한 관리, 사기저하 등과 같은 동기적 문제와 관련이 있다고 봄

인적 요인과 환자안전을 연계한 시스템 디자인 원칙

실수가 일어날 수 있는 시스템을 어렵게 하고, 인간의 취약점을 예측하여 시스템을 디자인 함으로서 오류를 예방함

오류를 드러나게 하여 차단하게 하는 것

발생한 과실의 영향을 줄일 수 있는 전략을 개발하는 것

[예시]

- 휘발유/경유 주유입구

- 산소, suction 기 입구

Swiss Cheese Model

각각의 방벽은 의도하지 않은 결함과 구멍을 가지고 있으

며, 이러한 결함은 일정치 않아서 때에 따라 그 구멍이 열

리기도 하고 닫히기도 함

모든 구멍들이 일렬로 정렬되었을 때(즉, 프로세스의 여러

부분에 결함이 있을 때), 시스템 결함이 나타나며, 환자에

게 해를 입히게 됨

보건의료 조직에서의 안전체계구축

안전체계(Safety system)의 종류

부서 차원의 안전체계 ;

한 부서나 팀의 작은 수준에서의 안전체계

조직 차원의 안전 체계 ;

기관 수준에서의 안전시스템 실행 및 모니터링을 의미

조직 전체를 포괄하는 프로그램과 과정

안전체계 구축의 원칙

강력한 리더십 확보

환자안전 시스템 구축을 위한 목표와 비전 설정, 지속적 노력

조직의 사업 우선순위 목표 : 환자안전, 명확한 목표 설정

행정관리직, 임상의사를 포괄한 명확한 리더십 구성

안전시스템 디자인 등을 위한 인력 및 자원 제공

불안전한 의료진 발견 및 대처 프로그램 개발

인간 능력의 한계를 고려한 직무 설계

안전을 배려한 직무 설계

기억에 의존하는 것 줄이기

과정의 간소화, 업무의 표준화

인력개편, 교육 훈련

팀별 효과적인 업무수행능력 배양

팀훈련 프로그램 : 응급실, 중환자실, 수술실 등 여러 분야의

의료진들이 통합적으로 참여하는 부서

진료과정 및 환자안전시스템 설계 시 의사, 간호사, 기능직과

환자 포함

예상치 못한 사고에 대한 대처능력 확보

예방은 에러를 줄이기 위한 방법은 될 수 없으나 완벽하게 방지할 수는 없음

예기치 않은 사고에 대한 절차 수립

예 : 고 위험 약물들에 대한 방어책을 쉽게 볼 수 있는 곳에 비치

학습 환경 조성

위험한 신기술이나 장비 도입 시 모의훈련(simulation)을 통한

교육 및 에러 시 대처방법 훈련

에러 보고에 대한 징계나 보복이 없음을 확신 시켜주어야 함

위계질서에서 벗어나 자유로운 의사소통을 할 수 있는 문화

정착

에러를 통해 학습하고, 문제점을 개선하는 피드백 기전 확립

보건의료의 안전향상을 위해 다른 산업부문을 벤치마킹해야 이유

다른 산업부문들은 최소비용으로 최선의 제품을 생산하기 위해

다양한 전문성이 필요함을 오랫동안 인식

반면 보건의료 분야에서는 이에 대한 동인이 없고, 생의학 지식

의 급성장, 전문성에 대한 배타적 접근 등으로 의료분야에서만

답을 구하려고 노력해 옴

이제는 항공, 제조, 교육, 공학, 사회학, 심리학, 경영학의 패러다

임을 포용

환자안전을 위해서는 독특한 다학제간 노력이 필요

환자안전 영역의 매개연구(translocational research) 사례

전략 타분야 사례 보건의료분야

주요연구 보건의료에서의 중재

제공자와 고객의 비율 향상

교사와 학생 비율 Aiken(2002) 캘리포니아 주 : 최소 간호사대 환자 비율 법제화

제공자의 피로도 경감 파일럿, 트럭 운전자의 연속근무시간 상한선 제시

Landrigan(2004) ACGME에서 레지던트 근무시간 제한 규정 제시

팀워크와 의사소통 향상 항공분야의 승무원 자원관리(Crew Resource Management, CRM)

Morey(2002) 근거가 명확해진다면 의료영역에서도 CRM 적용 고려

시뮬레이터 활용 항공 및 군수산업의 시뮬레이터 활용

Sutherland(2006) 특정 의료영역에서는 의료용 시뮬레이션이 자격요건으로 요구

경영진 순회 비즈니스 영역에서 경영진 순회

Frankel(2003) 의료분야에서 경영진 순회

바코드 부착 제조업, 의료업 및 식품산업에서의 바코드 부착

Poon(2006) 미국 FDA는 처방된 약품에 대해 바코드 부착을 의무화

출처 : 환자안전의 이해(2011)

인간의 한계 VS 능력

인간의 한계 인간의 능력

신체적

• 피로/수면부족/24시간 주기리듬

• 큰 운동신경의 사용 시 정확성 부족

• 근력/지구력 한계

• 기후 및 진동에 따른 영향

• 자세와 동작의 한계

• 복잡한 운동신경을 배울 수 있는 능력

지각적

• 대비감도(명암 차이), 거리 및 크기 지각에

서의 착시

• 주변의 잡음(관계 없는 정보)에서 신호(정보)

인지/판별 착오

• 색, 모양, 단어 구분 등의 착오

• 확실하게 나타난 시각적/청각적 정보 감지

능력

• 데이터가 그래프로 제공되었을 때 경향, 정보

를 인식하는 능력

• 서로 다른 시각적/청각적 신호를 구분하고 인

식하는 능력

인지적

• 단기/장기기억 한계

• 미가공 데이터(숫자)에서 의미 있는 정보의

해석의 한계

• 크거나 작은 수들의 정확한 계산 한계

• 복잡한 관계를 이해/진단할 수 있는 능력

• 다단계 해결책을 작성/계획/실행하는 능력

• 새로운 상황에서 문제해결을 시도하는 능력

• 조화하고 협동하는 능력

인간공학적 설계지침 적용 예

라벨의 설계

경고나 알람의 설계

소프트웨어 프로그램의 설계

서류양식의 설계

공정/작업흐름의 설계

작업장의 설계

훈련/교육의 설계

인지보조물의 설계

의사결정 지원시스템의 설계

정책과 절차의 설계

읽기 쉽고 잘 보이는 표시

예 : 약품라벨이나 IV 펌프 표지장치(display)는 밤이나 약한

조명에서도 읽기 쉬워야 함

반복적 정보/신호 제공: 중복되어 여러 방식으로 전달되도록 해야 함

예 : 신호등은 색과 위치 이용(붉은색과 맨 위)

알람은 시각적/청각적 표시 모두 사용

차별성을 부각하는 설계: 차별되는 특성을 최대한 부각

예 : DOPAmine / DOBUTAmine

정맥 주사기/nebulizer/경구용 주사기

지각적 한계를 고려한 시스템 설계 예

인지적 한계를 고려한 시스템 설계 예

주로 표시장치(display) 설계가 해당

약품이나 IV 제품의 라벨

주사기에 적힌 글자나 숫자

펌프의 작동/조작 인터페이스

인공호흡기의 조작 인터페이스

의사처방입력 시스템에서의 사용자 인터페이스

약물준비 오류 사례 분석 시 “담당자가 5 right를 안지켰군”

“담당자가 주의를 기울이지 않았어”

“담당자가 소홀했군”

약품이 수납된 상태는 어떠한가? 늘 똑 같은 상태인가?

옳지 않은 자리에 놓인 약품이 있는가? 이유는 무엇인가?

여러 약 포장들 간에 유사성이 있지는 않은가?

중요한 정보를 표기한 글자의 크기는 어떠한가? 덜 중요한 정보를 담은 글자 크기와 비교해 보자. 배경색과 글자의 대비는 충분한가?

현재의 분류 또는 포장상태(색깔, 그림, 경고문구)가 정신 없지 않은가?

조명 상태는 어떠한가?

약물 준비 시 얼마나 자주 방해받는가?

소음의 정도는 어떠한가?

약물준비를 급하게 수행해야 하는가?

약물준비 시 얼마나 많은 다른 작업들을 동시에 수행하고 있는가?

기억에 대한 의존 줄이기

체크리스트와 프로토콜 :

여러 단계가 연결되어 있거나 단계를 정확하게 이행하는 것이 매우

중요한 경우 유용

표준화 :

투약, 기기, 물품, 규정 등의 변화를 최소화하여 수행의 일관성 증대

색깔로 짝 맞추기: 잘못된 아이템을 혼돈하여 사용하는 것을 방지(예.

정맥주입관과 배액관을 함께 사용 시)

사전 포장(pre-packing) :

중요한 모든 항목 미리 준비

추가 항목으로 인해 작업이 방해 받는 것 감소

자동신호 암시(automated reminders) :

결정적 순간에 중요한 정보 제공

각성에 대한 의존 줄이기

바코딩 : 성가신 환자확인 절차 간소화

실수의 기회 차단 : 병동에서 칼륨용액의 제거

디자인에 일반적인 직관의 논리 적용

예) 강도를 증가시키기 위해서는 손잡이를 오른쪽으로 돌림

위험 신호로 빨간색 사용 등

기타

분류 예시

작업절차 간소화 일의 단계, 선택의 수, 작업의 시간 줄임

관련자들 축소 관여하는 사람이 많을수록 의사전달이 변형될 가능성 증가

계산 필요성 줄임 암산은 착오를 유발할 수 있음 미리 고안된 챠트, 계산기, 이중 감사, 자동계산 등

취소 가능성 제공 또는 자동교정 가능한 오류의 인지 및 오류 교정의 메커니즘 개발

오류 발생에 대한 회복 기전 가동 오류에 대한 적절한 대처 계획 및 리허설

적절한 훈련제공

적절한 일정으로 학습을 위한 효과적인 양식을 포함한 훈련 제공

피로관리 반응시간과 정확도에 영향 피로 발생의 기회를 감소시키는 전략 사용이 필요

Problem solving(문제해결)

Problem solving is used in when products or processes fail,

so corrective action can be taken to prevent further failures.

It can also be applied to a product or process prior to an act

ual fail event, i.e., when a potential problem can be predicte

d and analyzed, and mitigation applied so the problem neve

r actually occurs.

Problem solving consists of using generic or ad hoc method

s, in an orderly manner, for finding solutions to problems. So

me of the problem-solving techniques developed and used i

n artificial intelligence, computer science, engineering, math

ematics, medicine, etc. are related to mental problem-solvin

g techniques studied in psychology.

출처 : Wikipedia

What is a Problem?

“A doubtful or difficult matter

requiring a solution”

and

“Something hard to

understand or accomplish or deal with.”

출처 : The Concise Oxford Dictionary (1995)

The measure of success is not

whether you have a tough problem to deal with, but

whether it is the same problem

you had last year.

- John Foster Dulles, Former US Secretary of State

Stages of Problem Solving

Problem Identification:

identifying the nature of the problem; defining the problem.

Structuring the Problem:

a period of observation, careful inspection, fact-finding and

developing a clear picture of the problem.

fact finding and analysis, building a more comprehensive picture of both the goal(s) and the barrier(s).

Looking for Possible Solutions:

Making a Decision:

careful analysis of the different possible courses of action and then selecting the best solution for implementation.

Implementation:

accepting and carrying out the chosen course of action.

Monitoring/Seeking Feedback:

reviewing the outcomes of problem solving over a period of time,

including seeking feedback as to the success of the outcomes of

the chosen solution. 출처 : http://www.skillsyouneed.com/ips/problem-solving.html#ixzz3jmcaYK00

Problem solving tools

Inductive reasoning

Failure mode and effects analysis

Heuristic methods

Plan-do-check-act(PDCA)

The FOCUS Model

Finding the cause of problem tools

Root cause analysis

5 whys

The drill down technique

Cause and effect analysis

The four frame approach

Interrelationship diagrams

5 Whys technique

Sakichi Toyoda(일본 산업혁명의 아버지)가 1930년대에 개발

1970년대 널리 사용되기 시작함.

Toyota에서는 최근에도 문제해결을 위한 방법으로 사용하고

있음.

Toyota 철학 : "go and see”

의사결정은 현장의 상황과 절차에 대한 깊은 이해에 바탕을

두고 이루어짐

5 Whys 기법은 현장의 경험자가 대답할 때 가장 효과적임

5 Whys 사용

간단하거나 조금 어려운 문제에 사용

보다 복잡하거나 심각한 문제에는 근본원인분석 기법이 더

효과적

사용방법이 간단하고 유연성이 있음

다른 기법 등과 함께 사용

lean manufacturing(part of the Toyota Production System)

Six Sigma quality improvement methodology.

Root Cause Analysis

Psychology, Systems engineering 분야에서 개발됨

성과의 변이에 영향을 주는 근본적이고 기반이 되는 원인을

규명하기 위해 사용

High Reliability Organization(aviation, nuclear power) 등의

분야에서 사용되어져 왔음

1990년대 중반에 RCA가 의료에 도입됨(Bagian 등에 의해)

The Joint Commission : Sentinel event 에 대한 RCA 보고

서 제출 요구

VA System : serious adverse events에 대한 RCA 보고서를

the National Center for Patient Safety에 제출하도록 요구

Root Cause Analysis

performance에 있어서 변이가 생기게 되는 기본요인(basic fact

or)이나 원인이 되는 요인(causal factor) 을 확인하는 과정

사건의 발생과 전개를 후향적으로 조사하는 구조화된 접근법임

Root Cause Analysis

What happened? What happened that day?

What usually happens? (norms)

What should have happened? (policies)

Why did it happen?

What are we going to do to prevent it from happening again? (actions/outcomes)

How will we know that our actions

Improved patient safety? (measures/tracking)

Root Cause Analysis

Definition of Root Cause

Root causes are specific underlying causes

Root causes are those that can reasonably be

identified

Root causes are those over which mangement

has control

Root causes are those for which effective

recommendations can be generated

출처 : JJ Rooney & LNV Heuvel. Root cause analysis for biginner, Quality progress, 2004.

Fundamental reason(s) for the failure or

inefficiency of one or more processes.

Point(s) in the process where an intervention

could reasonably be implemented to change

performance and prevent an undesirable

outcome.

The majority of events have multiple root

causes 출처 : The Joint Commission

Definition of Root Cause

변이(variation)

공통원인변이 (Common-cause variation)

모든 과정에 내재되어 있음

process가 어떻게 실행되도록 설계되었는지에 따라

결과가 달라짐

시스템적이며 내부적인 원인에 의한 것임

특별원인변이 (Special-cause variation)

예측하기 어려운, 불안정하며 간헐적인 특이 상황에서 발생

설계된 시스템의 일부가 아닌, 외부적인 원인에 의한 것임

적신호사건을 포함한 모든 변이는

공통원인의 결과 일수도

특별원인의 결과 일수도

둘 다의 결과 일수도 있음

언제 RCA를 시행하는가?

이미 발생한 실수나 나쁜 결과에 대한 이유를 조사하기 위해

사용 (가장 일반적)

“near miss” event 를 조사하거나 다른 performance improve

ment 재설계의 한 부분으로 사용

FMEA(Failure mode and effect analysis)를 사용하여 미리 대

책을 강구하는 위험 감소 노력의 한 단계로 사용

RCA를 사용하지 말아야 할 때

Intentionally unsafe acts

Criminal acts

Situations involving alcohol/ substance abuse

by employees

Alleged or sustained patient abuse

개인의 performance에 초점을 두지 않고, 주로 system과

process에 초점을 둠

성공을 위해서는 비난하지 않아야 함

하나의 process나 여러 process, 변이의 일반적인 원인이나

잠재적인 원인, 미래에 변이의 발생 가능성을 줄일지도 모

르는 process 변화를 이해하게 됨

근접원인(Proximate cause) 뿐만 아니라 더 중요한 잠재적

인 원인(Underlying cause)과 원인들의 상호관련성까지 이

해해야 함

RCA 시 고려할 점

시스템의 취약 부분 뿐 아니라 오류의 발생을 예방하는

방법을 발견하기 위한 통찰이 필요

분석 과정에서 실패의 원인에만 초점을 맞춘다면, 취약한

시스템 내에서 의료진들이 허점을 메우기 위해 어떻게 기

술을 사용하고 어떻게 반응하는지에 대한 이해를 놓치기

쉬움

분석 과정에서 사고 원인을 통찰하기 위한 방법 활용

문서화된 자료 검토 및 추가 자료 수집

역할 수행과 관련된 리허설 실행 및 과정 관찰

문헌조사 및 다른 조직에서의 문제 접근 방식 벤치마킹

등

RCA 시 고려할 점

팀리더의 개회사를 시작으로 다음과 같은 토론 분위기 조

성이 중요

회의의 목적이 개개인의 잘잘못을 묻는데 있는 것이 아니라

시스템의 문제를 발견하는데 있다는 것

개회 시, 모든 문제가 자신 있게 논의되고, 모든 사람이 참여하

며 반박에 대한 두려움 없이 진실한 피드백을 주어야 한다는

점을 강조

이는 근본원인분석 과정을 알리기 위한 문서적 의사소통

과정에서도 필요함.

RCA 시 고려할 점

RCA 시 주요 역할 Roles

Top Leaders

모든 환자안전 활동의 성공은 명시적인 리더십의 지원에

달려있음

예 : 회의, 코칭, 팀활동 보고, 인센티브 등

Advisor

“no blame” 접근, 지속적 자문 역할

예 : 흐름도 작성, 결과 측정 등

Team Leader

팀이 정해진 기간 내에 근본원인분석 과정을 효과적으로

완수하도록 관리

Recorder

정보를 RCA 서류에 정확히 기록

Team Members

RCA 과정에 적극적으로 참여

인터뷰 수행, 자료조사, 근본원인분석 등

철저한 근본원인분석

사고와 직접적으로 관련된 개인과 그 외의 요인을 판단하

고 발생과 연관된 절차와 시스템 판별

‘왜’라는 연속적인 질문을 던짐으로써 기본 체계와 절차에

대해 분석, 어느 부분을 재설계하는 것이 위험을 줄일 수

있을지를 판단

사고의 유형에 적합한 모든 영역의 조사

이러한 유형의 사건 발생에 작용하는 위험요소 및 그 가능

성에 대한 확인

같은 유형이 미래에 일어날 가능성을 감소시키는 절차와

시스템의 개선 가능성을 규정하거나 분석 후에 더 이상의

개선 가능성이 없다는 판단을 분명히 해야 함

신뢰로운 근본원인분석

조직의 리더가 참여

검토 중인 절차와 시스템에 밀접하게 연관된 개인이 참여

내적인 일관성 있어야 함(즉, 모순되는 내용이 없고, 질문

에 대한 명확한 답을 빼 놓지 않아야 함).

“적용대상이 아님” 또는 “문제없음”이라는 결과에 대한 설

명 제공

모든 관련문헌의 고찰 포함

RCA가 중요한 이유

우리의 관심사를 모든 직원을 위한 안전한 설계에 초점을

맞추게 함

비난의 분위기를 개선함

개선활동, 효과의 측정결과 등을 통해 환자안전을 우선순위에

두게 함

RCA의 철학

모든 문제는 기회

모든 사람들이 질향상을 위해 적극적으로 참여하는 것이

중요

“진짜” 문제는 개선활동이 시행되기 전에 이해되어야 함

개방적이고 정직해야 함

RCA 단계

Step 1 : Define the Problem

Step 2 : Collect Data

Step 3 : Identify Possible Causal Factors.

Step 4 : Identify the Root Cause(s)

Why does the causal factor exist?

What is the real reason the problem occurred?

Step 5 : Recommend and Implement Solutions

What can you do to prevent the problem from happening again?

How will the solution be implemented?

Who will be responsible for it?

What are the risks of implementing the solution?

Sentinel event type(The Joint Commission)

Most Frequently Identified Root Causes Reviewed by The Joint Commission by Year

Commonly Identified Root Cause Categories and Subcategories

Anesthesia Care Planning, monitoring and/or discharge

Assessment Adequacy, timing, or scope of; assessment; pediatric, psychiatric, alcohol/drug,

and/or abuse/neglect assessments; patient observation; clinical laboratory testing; care decisions

Care Planning Planning and/or collaboration

Communication Oral, written, electronic, among staff, with/among physicians, with administration,

with patient or family

Continuum of Care Access to care, setting of care, continuity of care, transfer of patient, and/or

discharge of patient

Human Factors Staffing levels, staffing skill mix, staff orientation, in-service education,

competency assessment, staff supervision, resident supervision, medical staff credentialing/privileging, medical staff peer review, other (e.g., rushing, fatigue, distraction, complacency, bias)

Information Management Information management needs assessment, confidentiality, security of

information, data definitions, availability of information, technical systems, patient identification, medical records, aggregation of data

Leadership Organizational planning, organizational culture, community relations, service

availability, priority setting, resource allocation, complaint resolution, leadership collaboration, standardization (e.g., clinical practice guidelines), directing department/services, integration of services, inadequate policies and procedures, non-compliance with policies and procedures, performance improvement, medical staff organization, nursing leadership

Medication Use Formulary, storage/control, labeling, ordering, preparing/distributing,

administering, and/or patient monitoring

Nutrition Care Nutrition care planning, timing, storage, and/or patient monitoring

Operative Care Operative care planning, blood use, and/or patient monitoring

Patient Education Planning education, providing education, effectiveness of education

Patient Rights Informed consent, participation in care, end-of-life care, pain

management, privacy

Performance Improvement Improvement planning, design/redesign testing, design/redesign

measurement, data collection, data analysis, improvement actions

Physical Environment General safety, fire safety, security systems, hazardous materials,

emergency management, smoking management, equipment management, utilities management

Rehabilitation Rehabilitation care planning, patient monitoring

Special Interventions Special intervention planning, assessment, restraint equipment, patient

monitoring

Surveillance, Prevention, and Control of Infection Sterilization/contamination, universal precautions

RCA Matrix

근본원인 규명

질문예시 _ 규정, 정책/절차

이 사건과 관련있는 규정은 무엇인가?

규정은 명확하고 이해하기 쉽게 작성되어 있는가?

모든 직원이 쉽게 규정을 찾아볼 수 있는가?

직원이 규정에 대한 교육은 받았는가?

질문예시 _ 사람

피곤한 상태였나?

업무에 집중할 수 없는 상태였는가?

개인적인 문제가 있는가?

복잡하고 비판적인 사고기술이 부족한가?

규정은 잘 준수했는가?

질문예시 _ 장비

장비의 상태는 어떠했는가?

장비가 이용가능했는가?

장비에 대한 교육은 시행되었는가? 장비사용에 대한

훈련테스트는 이루어졌는가?

장비 예방점검은 이루어졌는가?

안전한 프로세스

• 가변적 투입요소 → 안정화

• 복잡한 프로세스 → 단순화

• 표준화되지 않은 프로세스 → 표준화

• 강하게 결합된 프로세스 → 결합의 완화

• 사람의 개입에 많이 의존 → 자동화, 전산화

• 시간적 제한 및 여유 → 적절한 시간 배정

• 수직적 조직 문화 → 수평적 조직 문화

RCA 제한점

RCA의 효과를 입증하는 자료가 아직 없음

RCA의 quality가 기관에 따라 다양함

조사한 자료의 정확성 뿐만 아니라 RCA팀의 자료 활용능력 및

개선계획 창조능력에 따라 달라짐

상황이 좀더 복잡함에도 불구하고 단지 몇 개의 원인이 강조되

기도 함

팀원들의 생각, 대화, 관계가 RCA팀의 효과성을 결정하는

중요한 역할을 함.

신뢰, 개방성, 정직 등의 분위기가 중요

RCA는 매우 시간이 많이 드는 방법임

안전문화의 성숙도

1단계 : 병적인 안전문화(pathological safety culture)

정보를 감추고 오류를 개방하지 않으며 새로운 아이디어가 형성

되지 않음

2단계 : 관료적 안전문화(bureaucratic safety culture)

정보가 다루어지고 정보의 흐름이 있지만 정보가 축적되기 보다

는 무시되고 새로운 아이디어는 필요없는 부가적인 문제를 일으

키는 것으로 간주

학습과 공유가 일어나지만 격려되지는 않음

3단계 : 생산적인 안전문화(generative safety culture)

조직내의 정보가 활발하게 공유되고 새로운 아이디어 환영

실패를 비난하거나 은폐하지 않고 즉시 의문시되어 조사

Fishbone Diagram

Q & A