분석도구 이해하고 적용하기 - healthysociety.orghealthysociety.org/uploadFile/Administrators_half/giwonLee_Evidence_based_public... · 2 배경 중재의 영향∙효과

분석도구 이해하고 적용하기

-Understanding and Applying Analytic Tools-

2014.06.13 성북구 보건소 Workshop 서울대학교병원 가정의학과 안은미

2

배경

중재의 영향∙효과 평가 도구 (체계적 고찰)

선택안의 비용 대비 편익 비교 도구 (경제성 평가)

두 분석도구의 한계 (연구의 질, 방법론적 한계, 적용의 어려움)

증거의 적용 (합의 도출, 업무수행 지침…)

요약

추천자료

진행 순서

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증거기반 공중보건의 개발과 실행을 위한 분석도구의 활용

예) 운전자의 혈중 알콜농도 제한 기준 강화의 필요성에 대해……

효과 • 체계적 문헌고찰 (질적), 메타분석 (양적), 병합분석, 위험도 평가, 건강영향평가

비용 • 의사결정분석, 경제성 평가 (비용-효용분석cost-utility analysis 외)

합의

• 실행할 만한 가치가 있는 프로그램이나 정책이 있는가?

• 화폐단위 또는 건강영향으로 측정되는 보상이 만족스러운가?

적용

• 전문가 패널 및 합의 도출 회의

• 업무수행 지침, 우수사례 (best practice)

평가 • 지속적 평가 및 유지, 개선

배 경

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1. 체계적 고찰 (Systematic review)

① 문제 확인 (Identify the problem)

② 문헌 검색 (Search the literature)

③ 선정·배제 기준 적용 (Apply inclusion and exclusion criteria)

④ 자료 추출 (Conduct data abstraction)

⑤ 근거 통합 (Consolidate the evidence)

⑥ 평가와 결론 (Assessment and conclusion)

I. 중재의 영향과 효과 평가

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• 대상(Population),중재(Intervention),결과(Outcome),비교(Comparison)

• 아프리카계 성인 남성에게(P) 제2형 당뇨병 선별검사를 실시하면(I) 당뇨로

인한 대혈관, 미세혈관 합병증의 발생률을(O) 통상적 치료보다(C) 줄일 수

있는가?







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• 전자 데이터베이스(Medline, Pubmed, Embase, Cinahl, PsychInfo, and

Sports Discuss. In addition, the TRIS Transport 등): 활용 가능 문헌의

1/2~2/3 발견

• 문헌 보강: 기술 또는 최종보고서(technical or final report), 출판되지 않

은 연구 결과(publication bias), 참고문헌 목록과(reference list) 전문가

의뢰(consultation to expert)






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2인 이상의 연구자가 시험, 보강

• 연구 설계 (study design): 무작위대조군연구 (RCTs) ± 관찰

(observational) 또는 반실험적 (quasi-experimental) 연구

• 분석 수준 (level of analysis): 개인 또는 지역사회 수준

• 분석 유형 (type of analysis): 질적(qualitative) 또는 양적(quantitative)

• 자료원 및 기간 (data sources and time frame): 중재가 적용된 기간,

시대적 관련성 등





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자료 추출 서식을 이용해 공통 정보 추출

• 참여자 수, 연구 유형, 정확한 중재 내용, 연구 결과 등



Data Extraction Form (part)


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• 결합 가능성: 연구의 질 평가 등

• 질적 또는 양적 결합



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명백한 기준 (Explicit criteria) 적용

• 증거의 질과 비중 (Strength and weight of the evidence)

• 편익 혹은 효과 크기 (Substantive importance of the effect)


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2. 메타분석 (Meta analysis)

주요 4단계 (Petitti)

① 관련 있는 연구를 확인하기

② 고려중인 연구에 대한 산정 및 배제 기준 결정하기

③ 자료 추출(발췌)하기

④ 이질성 탐색을 포함한 통계적 분석 수행하기


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유방암 위험에 대한 알코올 섭취의 효과

• 6g/day

– 유방암 위험 4.9% ↑

– (RR 1.049, 95% CI, 1.03-1.07)

• 12g/day

– 유방암 위험 10% ↑

– (RR 1.10, 95% CI, 1.06-1.14)

• 24g/day

– 유방암 위험 21% ↑

– (RR 1.21, 95% CI, 1.13-1.30)


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?

!


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– 연구의 유사성 (the similarity of studies) 이슈

– 이론적으로 여러 연구의 결과물 종합 가능

– 통상적인 질적 고찰보다 덜 주관적임

3. 병합분석 (Pooled analysis)

– 개별 연구 결과를 취합하는 메타분석과 달리

– 여러 연구의 참여자 개개인의 데이터를 합쳐서 분석

– 만성병에 대한 환경위험요인의 용량-반응관계 분석

• 핵을 다루는 근로자의 방사능 위험

• 알코올, 흡연과 두경부암의 관계

• 비타민D의 골절 예방 가능성


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4. 위험도 평가 (Risk assessment)

– 환경오염물질의 위험성 평가

5. 건강영향평가 (Health impact assessment, HIA)

– 비건강 중재가 지역사회의 건강에 미치는 영향 평가

– 도시의 인도설치 ∝ 신체활동, 지역사회 건강

– LA 최저임금 보호 법령 (임금 증가, 건강보험상태 변화) ∝ 사망률


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4. 위험도 평가 (Risk assessment)

– 환경오염물질의 위험성 평가

5. 건강영향평가 (Health impact assessment, HIA)

– 선별 (Screening)

– 범위설정 (Scoping)

– 사정 (Appraisal)

– 보고 (Reporting)

– 감독 (Monitoring)


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1. 의사결정 분석 (Decision analysis)

다음 상황에서 임상∙정책결정에 특히 유용

– 결정이 복잡하고 정보가 불확실할 때

– 합법적, 윤리적, 비용이 많이 들지 않는 선택지가 존재할 때

– 간발의 결정으로 중대한 결과를 초래할 수 있을 때

① 문제 파악하고 경계 긋기

② 문제 구조화하기

③ 의사결정 분지도를 채울 정보 수집하기

④ 의사결정 분지도 분석하기 (+, -, x, ÷, …)

⑤ 민감도 분석으로 불확실성 보완하기 (시험적용)

II. 비용 대비 편익 비교

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1. 의사결정 분석 (Decision analysis)

네덜란드의 인플루엔자 대유행 사전준비 연구 (Postma et al)

합병증 발생 위험이 높은 인플루엔자 유사증상 환자에서 타미플루 처방의 비용효과

– 1만 명 합병증 위험 환자

– > 타미플루 미처방시 5명 사망 (10,000X0.0005)

– > 타미플루 처방시 3명 사망 (10,000x0.0003)

– > 사망률 40% 감소


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2. 경제성 평가 (Economic analysis)

– 제한된 자원을 가장 효과적으로 분배하기 위해 비용과 편익을 비교

– 일상적 경제성 평가와 공적 경제성 평가의 차이점

식당 메뉴 보건 사업

당사자 한사람 다수

정보 단순, 정확 복잡, 불확실

비용 저렴 막대

실패 다음에 안한다 돌이키기 어렵다


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편익(benefit)을 계산하는 방식에 따라

편익 경제성 평가

통화단위 비용-편익분석 (cost-benefit analysis, CBA)

건강단위 비용-효과분석 (cost-effectiveness analysis, CEA)

QoL, QALY 비용-효용분석 (cost-utility analysis, CUA⊂CEA)

편익이 동일할 때에만 비용-최소화분석 (cost-minimization analysis, CMA)


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경제성 평가의 결과

시대적 요구의 흐름


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경제성 평가의 개념적 틀

– 관점: 경제성 평가의 시각 선택

• 직접 관여하는 기관이나 조직

• < 보험자 또는 지불자

• << 사회 (공중 보건에서 가장 적합)

– 비용: 모든 비용증감분의 확인과 측정

– 편익: 모든 편익의 확인과 측정

– 비교: 비용과 편익의 비교

– 해석: 결과의 해석


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– 비용: 모든 비용증감분 확인과 측정





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• 환례 예방효과 (Case prevented)

• 사망 회피효과 (Deaths averted)

• Qality-adjusted life year (QALY)의 예

– 건강한 사람의 1년: 1 QALY

– 말기 신부전증 환자의 1년: 평균 0.6 QALY

• EuroQoL 5D (EQ-5D): 5개 영역, 3점 만점




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2. 경제성 평가



– 비용: 모든 비용증감분의 확인과 측정




DOI: 10.1177/0272989X06290495

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• 할인: 미래의 비용과 효과

• 민감도 분석

– 주요 가정의 변화에 따른 효과 추정

– 변이가 적을수록 안정적인 모델

– 해석: 결과의 해석 Evaluating the cost-effectiveness of combination antiretroviral therapy for the prevention of mother-to-child transmission of HIV in Uganda Bulletin of the World Health Organization 2012;90:595-603. doi: 10.2471/BLT.11.095430


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제2형 당뇨병 선별검사의 비용

– 1998년 비용 효과 연구

– 2004년 비용 효과 연구

• 55세 이상 전체 성인 360,966$/QALY

• 55세 이상 고혈압 성인 34,375$/QALY

• 55~75세 고혈압 성인 <50,000$/QALY

– 2008 USPSTF

• 지속적으로 혈압이 상승한 무증상 성인에서 당뇨병 선별검사 권고 (level B)


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• 사회적 합의를 얻은 기존 프로그램의 비용-효과와 비교

– Medicare 65세 이상 여성의 MMG 선별검사

– 2009년 기준 22,662~37,700$/QALY

• 노동자의 평균임금 기준: WHO 사례, 논란 많음


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질의 일관성 보장하기

– 모든 체계적 고찰은 타당성과 유용성에 대한 비판적 평가 필요

방법론의 정당성

– 연구 결과 결합, 비용 추정, 편익 측정의 적절성

– QALY에 대한 비판: 측정의 정확도와 일관성, 윤리적 정당성 (공리)

• QALY의 배분: 노인<젊은이, 여자<남자, 장애인<건강인, 빈자<부자

효과적 시행(적용) 보장하기

– 의사결정의 효과 분명치 않음

– 해당 지역의 실정에 맞게 수정 필요함

– 실제 활용될 수 있도록 보급, 교육 필요함

III. 체계적 고찰과 경제성 평가의 활용에 관한 도전과 기회

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1. 전문가 패널 및 합의 도출 회의

2. 업무수행 지침

3. 공중보건에서 “우수사례”

IV. 증거를 권고사항과 공중보건 활동으로 전환하기

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1. 전문가 패널 및 합의 도출 회의

① 맥락 규정: 청중, 주제 고려 및 선택

② 사전 패널 과정

• 의장, 패널 구성원, 발표자 선택

• 사전 문헌 검토 (흔히 현존 문헌에 대한 체계적 고찰이 결여됨)

• 패널의 범위와 방향에 대한 질문 교환, 델파이 조사 등

③ 패널 구성

• 전형적으로 9~18명 (전문가와 일반인), 주제와 관련된 이해상충 없어야 함

• 지역사회 참여 얻기: 직접적 (패널에 포함) 또는 간접적 (FGI 결과를 사전

제공)

④ 패널 모임

• 실제 회의, 공적∙사적 공개토론회, 결론에 이르기 위해 일어나는 집단적 과정

• 모든 과정을 공식화, 문서화하는 것이 중요함


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2. 업무수행 지침

– 임상 환경의 중재지침: USPSTF or CTF, Cochrane Collaboration 등

– 지역사회 환경 중재지침

• The Community Preventive Service

① 실무자와 정책입안자는 과학적 지식을 의사 결정에 대한 기초로서 존중한다.

② 주어진 주제에 대한 문헌은 방대하고, 균질하지 않으며, 바쁜 실무자들은

접근하기 어렵다.

③ 숙련되고 객관적인 전문가 패널은 넓은 범위의 주제를 다루는 공중보건 공

무원에게 지방에서 활용하기가 어렵다.


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지역사회 환경 중재지침 활용 사례

알코올 관련 교통사고 사망수 감소를 위한 보건정책 변화 사례의 교훈

혈중 알콜농도 규제 강화 (0.1 0.08%)

음주운전 사망률 7% (전국 500명/연)↓

① 정책 개입과 건강 결과 관련성은 필연적임

② 모든 증거를 종합했음

③ 신뢰할 만한 과정을 거쳐 종합했음

④ 모든 과정에 핵심 파트너가 참여적으로 관여했음

⑤ 개인적 채널, 마음을 끄는 형식을 통해 보급함

⑥ 다양한 이해당사자의 이해와 참여를 끌어냈음

⑦ 쉽게 가르칠 수 있는 기회를 활용했음

⑧ 지속 가능성을 해결하기 위한 노력했음


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3. 공중보건에서 “우수사례”

범위와 의미가 다양한 모호한 용어 지침 개발 과정을 신중하게 살펴봐야 함

– 실무자들의 비공식적 발굴 사례

– 임상 및 지역사회 고찰에 대한 증거기반 고찰

– 상해 방지와 교통안전에 대한 지역주민의 참여 (풀뿌리 접근방식)

– 엄격한 증거기반 과정과 현업 전문가 의견을 조합한 사례 (Best Practice for

Comprehensive Tobacco Control Probrams, CDC)


Evidence Synthesis

Translating Evidence Into Recommendations and Public Health Action

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Translating Evidence Into Recommendations and

Public Health Action

증거를 권고사항과 공중보건 활동으로 전환하기 (예)

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추천 자료

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요 약

증거기반 공중보건의 개발과 실행을 위한 분석도구의 논리와

구조를 이해하셨습니까?

– 체계적 고찰: 중재의 효과를 정성적, 정량적으로 평가한다.

– 경제성 평가: 비용과 이익을 비교해 자원의 효율적 분배를 돕는다.

정리된 증거를 권고사항과 공중보건 활동으로 전환하는 데에

상당한 노력이 필요하다는 데에 공감하셨습니까?

– 합의 도출: 연구 결과물을 실제 행동을 위한 권고사항으로 전환한다.

– 업무수행 지침: 연구 결과를 쓰기 편리한 정보로 바꾼다.

이 방법에 잘 훈련된 소비자가 되실 수 있겠습니까?

우리가 옳다면 얼마나 얻을 것인가?

우리가 그르다면 얼마나 잃을 것인가?

경청해 주셔서 감사합니다. 질문 있으세요 ?

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