우리나라의우리나라의 당뇨병당뇨병 영양교육영양교육 현황현황

및및 식품교환표식품교환표 의견조사의견조사

삼 성 서 울 병 원

당뇨병 전문영양사 조 재 원

제21차 대한당뇨병학회 춘계학술대회 식품영양위원회 심포지엄<주제: 식품교환표 활용의 현재와 나아갈 방향>

I. 조사 대상 및 방법

1.조사기간 : 2008년 3월 10일~29일(약2~3주간)

2.조사대상 : 전국 당뇨병 교육자

수도권 13개 병원의 입원•외래 환자

3.설문문항 : 교육자용 및 환자용으로 구분

교육자 - 직업과 병원규모, 당뇨교육형태, 영양교육현황,

식품교환표 활용에 대한 의견 등

환 자 - 일반적 특성(성별,연령, 신장, 체중, 학력)

임상적 특성(유병기간, 공복혈당, 당화혈색소,

당뇨병 관리방법, 합병증 유무)

당뇨병 영양교육에 관련된 항목 등

II.교육자 일반현황 결과

직업 및 병원규모

58.4

38.6

2.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

3차병원 2차병원 1차병원

간호사15.8%

의사29.7%

영양사54.5%

7.91 38.6

1

4

32.7

2

12.9

0 10 20 30 40

개별교육

단체교육

개별+단체교육

개별+기타교육

개별+단체+심화교육

개별+단체+기타

심화+기타

개별+단체+심화+기타

기타교육(조식회,뷔페,캠프 등)

III. 교육자 조사결과(1)

당뇨 교육 형태

심화교육(18.9%) 지속적인 추구관리가 증가

III. 교육자 조사결과(2)

대부분한다

18.2%

항상한다

3.6%전혀 못한다

5.5%

할때도 있고 못

할 때도 있다

38.2%

대부분

하지 못한다

34.6%

추구관리가추구관리가 시행되지시행되지 않는않는 원인원인

영양사의 인력부족(48.9%)>환자들의 인식부족(31.9%)

>환자의 상담비용부담(27.7%) > 의사들의 인식부족(17.0%)

당뇨병 영양교육 현황 (영양사만 응답 55명)

III. 교육자 조사결과(3)

당뇨병 영양교육 방법

영양교육형태 영양사만 응답 55명

식품교환표 89.1%

당질계산법 0%

둘 다 이용

(식품교환표+당질계산법)10.9%

전체응답101명 분류(순위) 점수

1.균형식을 강조하기에 적합한 방법 238

2.보편화된 교육도구로 사용이 쉬움 172

3.당질,섭취열량을 교육하기에 유용 97

4.한국인의 식사패턴을 잘 반영 95

1.교육 시 환자를 이해시키기 어려움 143

2.식품의 다양화를 반영하지 못함 106

3.당지수나 당질함량에 민감하지 못함 91

4.현재의 식사패턴을 반영하지 못함 88

5.설명한 것이 많이 교육시간이 부족 70

6.다양한 식품의 종류를 반영하지 못함 52

7.교육대상이 제한적임 45

식품교환표

활용 시

어려운 점

식품교환표

활용 시

장점

III. 교육자 조사결과(4)

III. 교육자조사결과(4)

다른 교육방법필요5.0%

매우만족1.0%

대체로 만족29.7%

보완 필요64.4%

식품교환표 이용에 대한 의견

III.교육자 조사결과(5)

식품교환표 보완 시 반영해야 할 항목

59.954.4

10.3

64.6

0

10

20

30

40

50

60

70

당질식품군의 혈당지수 반영

식품군별 새로운식품추가

식품군별 1교환기준량에 재확인

기타

-식사구성안과의 구별

-1교환단위의 실물크기 책자개발

-교환단위, 당지수 등의 자료개발

-단계별 영양교육자료개발

IV. 환자 조사결과(1)

1. 연령 : 6060세세 이상이상 비율이 가장 높다.

남자 38.4% 여자 46.9% 전체 42.3%

2. 학력 : 여자 초등학교초등학교 졸업졸업비율(36.8%)이 가장 높다.

3. 유병기간 : 1010년년 이상이상 비율(28.4%)이 가장 높다.

4. 당뇨관리방법 : 생활요법생활요법 비율(25%) 전체의 ¼ 차지

대상환자의 일반적 현황결과

IV. 환자 조사결과(2)

10

2224

8.9 9.9

31.9

19.8

36

37.8

13.3

40 38.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

교육내용이 어렵다 1회 교육으로 충분한다 2~3회 자세한 교육이필요하다

주기적인 교육이 필요하다

남자 여자 전체

Q. 영양교육을 실생활에 적용하기에는 어떻습니까?

IV. 환자조사결과(3)

9.7

9.7

8.2

9.2

6.1

9.2

8.7

11.4

9.4

6.9

10.2

7.9

10.4

7.9

9.3

8.4

8.4

14.3

12.2

12.8

10.6

7.8

7.8

8.2

13.9

12.2

11.8

13.4

12.9

11.1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

곡류군의 식품종류

과일의 허용분량

혈당에 가장 영향을 미치는 식품 종류

나의 하루 섭취량과 식품군별 분량

간식 이용방법

자유롭게 섭취할 수 있는 식품

규칙적, 균형식사의 중요성

고기의 기름기 주의

염분섭취 주의

저혈당 대처식품

남자 여자 전체

이전에 받은

영양교육 중

기억 나는 내용

IV.환자조사결과(4)

영양교육 받을 때 듣고 싶은 내용

4.5

12.512.4 12.4

2.1

8.2

10.310.5

11.6

9.8

21.4

16.1

8.9

15.2

23.7

17.5

13.4

10.5

3.3

11

22.5

14.8 13.913.4

0

5

10

15

20

25

당질식품종류 균형있는 식사법

간식섭취요령 외식의 요령 다양한 자유식품

혈당지수 식품 중 당질함량

식사대용식품

남자 여자 전체

개인별 맞춤 영양교육을 통한 지속적인 영양관리 필요

IV.교육자 결과고찰

영양교육방법

식품교환표 거의 100% 사용(당질계산법 병행 10.9%)

‘식품교환표의 보완이 필요하다’고 응답: 전체의 64%

보완 시 반영해야 할 항목

당질식품군의 혈당지수 반영(64.6%)

식품군별 새로운 식품추가(59.5%)

식품군별 1교환기준량 재확인(54.4%)

IV. 환자 결과고찰

60세 이상(42.3%), 여자의 초등학교졸업(36.8%),

10년 이상의 유병기간(28.4%), 생활요법당뇨관리(25%)

‘2회 이상의 자세한 교육과 주기적인 교육 필요하다’

: 전체 응답의 58%

영양교육 받을 때 듣고 싶은 내용

다양한 자유식품, 균형적인 식사법, 간식섭취요령

외식의 요령 등

V. 결 론 및 방안제시

1. 환자의 이해도 증진 및 지속교육을 위한 ‘단계별단계별 식품교환표식품교환표’

보완 필요

- 초기단계(기초단계, 노인환자, 저학력환자 등)를 위한 식품교환표

- 심층교육 및 추구지속교육을 위한 당질식품의 당지수반영을 위한 자료구축

2.2. 식품군별식품군별 새로운새로운 식품추가식품추가 및 혼합식품(간식 및 외식)등의

활용교환표 보완 필요

3.3. 식품군별식품군별 11교환교환 기준량기준량 재확인재확인 필요

4.4. 환자의환자의 인지도와인지도와 실천여부를실천여부를 측정하는측정하는 표준화된표준화된 평가방법평가방법 구축구축

교육단계 식사교육지침 식품교환표 적용 및 보완방안

초기단계1.식사조절의 중요성 2.단순당과 복합당

3.식습관교정 4.당뇨자유식품

5.민간요법 ( 건강보조식품 )

•식품군 및 식품군별 다양한 식품

•기초단계 및 이해도 낮은 환자를

위한 식품교환표 개발

( 예, 노인환자 등 )

중간단계

1.처방열량 2.식품교환표 교육

3.영양소 개념

4.약물과 영양소의 상호작용

5.조리법/인공감미료 이용법

6.섬유소의 역할과 급원 7.술과 혈당조절

8.아플 때의 식사관리 9.식사일기 기록법

•식품교환표 보완

식품군별 새로운 식품 추가

식품군별 1교환 기준량 재확인

심화단계

1.외식 / 특별한 날의 식사

2.고급영양소

(콜레스테롤, 포화지방산, 기능성당질 등 )

3.운동과 식사조절

4.혈당형태관리 (pattern management )5.식품성분표 읽기

•외식과 간식의 활용 교환표

혼합식품의 영양분석 및 구분필요

•심화단계의 식품교환표 개발

혈당지수 자료구축

당질식품군 당질함량 재확인 및

추가분석

선택단계1.단백질 조절식 2.칼륨조절식 3.염분조절식

4.고지혈증식 5.위장관신결병증과 식사조절

1. 1. 교육단계별교육단계별 식품교환표식품교환표 보완방안의보완방안의 예예

식품영양위원회 . 한국인을 위한 당뇨병 식사교육지침(제안서) Clinical diabetes,2000

<초기단계 식품교환표의 예 1>

식품군별 다양한 식품

우리나라 식품구성탑 미국 당뇨식품피라미드

<중간단계 식품교환표의 예 2>

당지수 높은 식품 당지수 낮은 식품

<심화단계 식품교환표의 예 3>

2. 2. 당질식품군의당질식품군의 당지수당지수 반영을반영을 위한위한 자료자료 구축구축((안안))

1 당질계산법의 활용에 대한 표준화 필요

2 당지수(GI)와 당부하지수(GL) 이용

: 혈당조절을 돕는 보조적 수단 (ADA Nutrition recommendation)

우리나라에서 상용되는 식품에 대한 당지수 분석자료가 거의 없음

다양한 당질식품(곡류, 과일 등)의 당질함량 재확인 및 추가분석

우리나라에서 적용할 수 있는 당지수의 데이터 구축과 적용방법 연구

당질계산법(Carbohydrate counting)

기본과정 고급과정

매일 일정한 시간에 일정 양의 당질을식사와 간식으로 배분하여 식후 혈당변동을 조정하는 방법

섭취한 당질에 맞춰서 인슐린의 양을조정하는 것으로 MSII나 CSII을 사용하는 환자에게 고려되는 방법

당질함량(g) 선택단위1 선택단위2

1 2

1

1

½

½

곡류군 23

우유군 11

과일군 12

식품군별 1교환단위와 당질함량

(1)(1)당질계산법의당질계산법의 활용에활용에 대한대한 표준화표준화

완두콩밥

버섯찌개

우사태초무침

깻잎순나물

가자미지짐

김치

우유

당질선택단위수(당질량g) 선택단위 수 3.5(당질량 84g)

곡류군 어육류군 채소군 우유군

3(69g) - 0(4g) 0.5(11g)

실제 식사의 예 당뇨식 상식(1800kcal)의 점심

외국 당질계산법 교육자료의 예>

ADA, nutrition recommendations,2008Lim, Jeong hyeun. Diabetes 30(4):26-31,2006

Primary prevention

Low-glycemic index foods 권장가능 E

E: Evidence based on expert consensusB: Some supporting evidence

Secondary prevention - CarbohydrateCarbohydrate

The use of glycemic index and load; a modest additional benefit B

당지수(Glycemic Index; GI) 식후 당질의 흡수속도를 반영하는 수치

당지수: ≥ 70 고당지수, 56~69 중당지수, ≤50 저당지수

당부하지수(Glycemic load) 탄수화물의 양을 고려하여 혈당을 예측한 값

GL =100

glycemic index available carbohydrate/portion

100GI = blood glucose area after test food

blood glucose area after reference food

당부하지수: ≥ 20 고당부하지수, 11~19 중당부하지수, ≤10 저당부하지수

(2)(2)당지수와당지수와 당부하지수의당부하지수의 자료구축자료구축

Foster-Powell K et al. Am J Clin Nutri. 76(1):5-56, 2002Alexander Bove et al. The Diabetes Educator. 32(5):675-90, 2006

외국 GI와 GL의 자료 예 1>

곡류군 어육류군 채소군 지방군

식품명 GI수치 식품명 GI수치 식품명 GI수치 식품명 GI수치

바게트

식빵

감자

백미

옥수수

시리얼

파스타

현미

고구마

메밀면보리

93

91

90

84

75

75

65

56

55

54

50

어묵

소시지

돈육

쇠고기

두부

가리비

고등어

새우

계란

55

46

46

45

42

42

40

40

30

당근

단호박

마늘

양파

버섯

풋고추

배추

콩나물

시금치

80

65

49

30

29

26

23

22

15

마가린

버터

아몬드

땅콩

호두

마요네즈

31

30

30

28

18

15

나가타 다카유키. GI다이어트. 2004

식품군별 식품의 GI수치

기타과일군우유군

109

99

93

88

30

91

10

47

42

34

32

30

백설탕

흑설탕

물엿

꿀

과당

초콜릿

인공

감미료

코코아

이온음료

맥주

와인

소주

82

65

60

55

48

37

36

33

32

31

30

29

딸기쨈

파인애플

수박

바나나

포도

감

사과

귤

배

오렌지

토마토

딸기

39

33

26

25

25

23

생크림

요구르트

저지방

우유

우유

플레인

요구르트

두유

GI수치식품명GI수치식품명GI수치식품명

외국 GI 자료 예 2>

Lee, Jung Sun et al. Korean J Nutrition 30(10):1170-1179, 1997

Blood Glucose Response to some cereals

1) 차수수

2) 포도당

3) 율무

4) 차조

5) 현미찹쌀

*곡류의 GI

보리 57±7%, 찹쌀 110±8%

*멥쌀군의 GI < 찹쌀군의 GI

(amylose함량차이로 인해)

*보리: Cr함유 5.69μg/g

β-glucan 수용성섬유소

6) 찹쌀

7) 멥쌀

8) 현미멥쌀

9) 메조

10) 메밀

11) 보리

<GI-rice>

우리나라 GI 자료 예>

3. 3. 식품군별식품군별 새로운새로운 식품추가식품추가 시시 검토사항검토사항

식품군별 새로운 식품 추가의 예1>

곡류군 잡곡밥, 흑미, 떡의 종류(송편,절편 등), 누룽지, 강냉이, 뻥튀기, 마 등

어육류군 오리고기 등

채소군 파프리카, 김치류(파김치, 열무김치 등), 마늘, 발아새싹류, 야콘 등

지방군 호박씨 등

우유군 무지방우유, 저지방우유 등

과일군 망고, 자몽, 버찌, 아보카도, 석류 등

1 새롭게 개발되거나 수입된 식품 음식 가공식품의 섭취량 증가

2 식품이나 영양소의 섭취량 및 섭취패턴의 많은 변화

식품군별 새로운 식품 추가와 혼합식품의 영양분석 및 구분 필요

예2> Other Carbohydrates - provides meal planning exchange information for cakes, pies, puddings, etc. Foods from this list can be substituted for foodsfrom the Starch, Fruit, or Milk lists. Some foods on the Other Carbohydrate Lists will also count as one or more fat choices.

4. 4. 식품군별식품군별 11교환기준량교환기준량 재확인재확인 시시 고려사항고려사항

1 다양한 참고자료에서 제시하는 식품별 분석과 기준치가 차이 남

2 같은 종류의 식품에서 품종 및 크기에 따라 교환 단위량 다를 수 있음

3 식사구성안과의 구별 및 통일화 검토 필요

관련 학회 및 협회 뿐 아니라 학회내의 충분한 토의 및 연구, 분석 필요

삶은 국수

90g당 kcal한영권1) 농진청2)

메밀국수 104 104

소면 115 110

마카로니 134 101

스파게티 131 104

우동 91 99

1)Recommended dietary allowances for Koreans. 7th Revision, 20002)Food composition table. 6th Revision, 2001

예1>

옥수수 50g (100kcal) 열량(kcal) 당질(g) 단백질(g) 지방(g

메옥수수, 말린것 168.5 34.6 4.8 1.9

단옥수수, 생것 53 11.4 1.9 0.3

찰옥수수, 생것 70 14.4 2.5 0.6

튀김옥수수,마른것 180 36.5 5.8 2.1

옥수수강냉이 팽화 187 39.5 4.4 2

콘샐러드 10.7 1.8 1.1 0.2

옥수수통조림, 가당 43 8.9 1.2 0.5

팝콘 251.5 28 3.8 15.3

)

예2>

식품교환표(1994) 식사구성안(2005)

교환단위로 구분(열량과 영양소함량) 1인 1회분량으로 구분

삶은 면 90g, 고구마 100g, 메밀묵 200g 삶은 면 100g, 고구마 90g, 메밀묵 150g

육류 40g, 생선류 50g, 패류 70g, 건어물15g 육류 60g, 생선류 50g, 패류 80g, 건어물 15g

70g, 도라지 50g, 우엉 25g 70g, 도라지/우엉 25g 토마토 70g

저지방우유 80~100kcal 치즈 20g

과일군 50kcal 과일류 50kcal

곡류 및 전분류I

곡류 및 전분류II

고기,생선,계란, 콩류

채소류

유지,견과 및 당류

우유 및 유제품

딸기/수박/참외 200g,

감/귤/사과/바나나/복숭아 100g, 주스 200g

곡류군 100kcal 300kcal

100kcal

어육류군 50~100kcal

20kcal

45kcal

125kcal

채소군

80kcal

15kcal

45kcal지방군

우유군 125kcal

딸기 150g, 수박 250g, 참외 120g, 감 80g,

귤/사과 100g, 바나나 60g, 복숭아150g

영양적으로 만족할 만한 식사를제공할 수 있는 식품의 양과 종류를 선택하기 위한 기본 구성의 개념을 제공

당뇨병식사요법지침서. 대한당뇨병학회 , 1994

Dietary Reference Intakes for Koreans. 한국영양학회, 2001

2005년 국민건강영양조사동물성 식품 섭취비율: 21.6%(1969년 이래 가장 높음)2001년 대비 육류와 어패류, 난류 및 유제품 섭취량 5%증가육류 섭취(1인1일 평균섭취량) 39.3g(’87)<55.7g(’94)<95.1g(’05)

5.5.환자의환자의 인지도와인지도와 실천여부를실천여부를 측정하는측정하는 표준화된표준화된 평가방법평가방법 구축구축

1 Nutrition Assessment과정에서 환자의 인지도 파악을 위한 지식 평가지 필요

2 교육 후, 실천 및 인지도 평가지를 사용하여 다음 단계로의 교육 이행 필요

여러 연구에서 사용된 조사지나 평가지의 데이터 구축 미흡

표준화된 조사지나 평가지의 개발 및 활용 필요

Lim, Hyun Sook et al. J Korean J Nutrition 43(1):69-78,2001

식사요법에 대한 지식, 실천 및 인지도 평가문항의 예

감 사 합 니 다

Lim, Jeong hyeun. Clinical Diabetes 8(1):54-59,2007

1회 분량 1개(100g), 1봉지 3개(300g)

그 식품의 주요 섭취대상이 1회 섭취하기에 적당한 양

1회 분량 당 함량

열량 과잉의 열량섭취가 되지 않도록 자신의 필요열량에

맞추어 섭취지도

영양소기준치에 대한 비율(%)

전체 하루식사에서 식품의 함유된 영양소 함량이 얼마나

기여하는지 나타내어 식생활 개선에 활용되도록 함

이러한 영양소들은 제한 지방,포화지방, 트랜스지방,

콜레스테롤, 나트륨의 과잉섭취주의 지도

이러한 영양소들은 충분히 섭취 기준치비율을 활용

하여 과잉 되지 않는 범위 내로 충분히 섭취지도

Woo, Ye Ji et al. Korean J nutrition 39(7):641-648,2006

Medical nutrition Therapy(MNT): Effectiveness of Individual Diabetes Nutrition Education-2005년 10~2006년 4월(4~5개월) 종합병원 외래환자(제2형 당뇨병환자) 66명

-1~2개월 간격으로 조식회 참석: 실험군(34명, +2회 개별교육) / 대조군(32명)

Woo, Ye Ji et al. Korean J nutrition 39(7):641-648,2006

당뇨병 식사실습교육과 병행하여 2차에 걸쳐 개인별 맞춤교육 실시

실험군: 체질량지수, 공복혈당, 식후 2시간 혈당이 유의적으로 감소

자신의 처방열량에 대한 인지도 높을수록 HbA1c , 공복혈당, 식후 2시간혈당 감소

(고령이며 유병기간이 긴 환자의 경우 처방열량을 인지하는 정도 낮음)

-연세대학교 부속 세브란스 병원

내원 환자 40명(남 13,여자 27)

-상담군 (21명) : 6주동안 6차 교육실시

비상담군 (19명)

Moon, Soo Jae et al. Korean J nutrition 27(10):1070-77,1994

Measurement of Nutrition Counseling Effects

상담군 : 상담 후 공복혈당, 식사 2시간 후 혈당, HbA1c 유의적인 감소

단계별 체계적인 영양상담은 식생활 태도의 변화를 주어 혈당조절에 영향을 미침

현재현재 우리나라우리나라 영양교육의영양교육의 현실현실은은

각각 병원에병원에 따라따라 영양교육이영양교육이 다양하게다양하게 행해지며행해지며11회성회성 교육에교육에 그치는그치는 경우가경우가 대부분이다대부분이다..

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1분기 2분기 3분기 4분기

항상한다

대부분 한다

할때도 있고 못할 때도 있다

대부분 하지 못한다

Young Nam Lee et al. J Korean Dietetic Association 7(1):9-18,2001

1999년 11월~2000년 1월 서울 경기 인천지역의 병원,학교,사업체 영양사 192명

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1분기 2분기 3분기 4분기

항상한다

대부분 한다

할때도 있고 못할 때도 있다

대부분 하지 못한다

Young Nam Lee et al. J Korean Dietetic Association 7(1):9-18,2001

“쉽게 사용할 수 있도록 개정 또는 부분수정을 했으면 좋겠다” (88%)

39

22.6

8.9

15.9

39.4

15.5

29.5 29.1

0

10

20

30

40

50

거의안함 1회 2회 3회

남 여

간식빈도 분석 결과

여자: 하루 2회 39.4%

남자: 거의 안함 39.0%

여자의 간식에 대한 영양지도 강화

간식을 하루에 얼마나 자주 하십니까?

Diabetes Expo. KDA. 2003

고기류 섭취 시 눈에 보이는 지방은 어떻게 하십니까?

‘당뇨박람회’ 에 참석한 당뇨인 식습관 분석(795명)

남(%) 여(%)

육류 제거 안 함 36.0 13.7

지방 대충 제거함 34.1 39.5

거의 제거함 29.9 46.7

11

19.8

6.5

22.7

15.718.5

25.2

0.6

17.3

9.6

14.2

21.7

6.710.5

0

5

10

15

20

25

30

거의 안함 월1회이하 월2~3회 주1~2회 주3~4회 하루1회 하루2회이상

남 여

외식빈도 분석 결과

남자: 하루 1회 19.8%

여자: 거의 안함 22.7%

남자의 외식에 대한 영양지도 강화

외식을 얼마나 자주 하십니까?

영양교육의영양교육의 개선방안개선방안(3)(3)

3. 3. 표준화된표준화된 영양교육자료영양교육자료 개발개발

1 다양한 식품개발, 외식문화의 발전으로 인해 각양각색의 식품과 음식 섭취

2 가공식품의 영양표시 활성화로 영양표시의 내용 이해 및 적용 필요

간식과 외식 시 상용되는 식품과 음식의 성분분석과 교육자료 부족

환자들이 이용하는 식품과 음식의 영양성분분석 및 섭취방법 교육표준화 필요

<외식 음식의 영양정보와 섭취방법에 관한 교육자료 예>