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高齢者のせん妄亀田総合病院 総合内科 後期研修医 安藤尚子
監修 佐田竜一
Clinical ques,on 2014年10月06日 JHOSPITALIST Network
分野:精神科 テーマ:予防・診断・治療
症例
腎盂腎炎で4日前に入院した84歳女性 血液培養陽性で合計14日間の治療予定 入院2日目の夜より、大きな声を上げる、 噛み付くなど暴れて落ち着かない 既往歴:高血圧 認知症 慢性腎不全 病棟よりコール 「先生、○○さんがせん妄なんです。
何とかしてください!」
Clinical Ques,on
1. せん妄の診断はどのようにすべきか
2. せん妄はどのように治療するべきか
3. 予防法は?
せん妄; 環境別の頻度
Lancet 2014; 383: 911–22
せん妄の影響
事故・転落数の増加 RR 1.3 発症<1年の死亡率上昇 RR 1.9 施設入所率の増加 RR 2.5
入院環境 発症率
外科
心臓手術後 11-‐46%非心臓手術後13-‐50%
入院環境 発症率
内科
一般内科 11-‐14%老年内科 20-‐29%
ICU 19-‐82%脳卒中後 10-‐27%
高齢者入院患者の 20-‐29%に発症
せん妄 DSM-‐5基準A注意を向け、集中し、維持し、他に転じる能力や、環境認識の障害があるBその障害は短期間のうちに出現し、1日のうちで重篤さが変動する傾向がある
C 新規の認知機能障害の発現がある (記憶欠損・見当識障害・言語障害・知覚障害・視空間能力障害 など)DAとCの障害は、既存の、確立された、あるいは発症しつつある認知症では十分に説明できず、昏睡など重篤な覚醒水準の低下を背景に生じたものではない E その障害が、別の身体疾患、物質の中毒・離脱、毒物への暴露などの直接的な生理学的結果によるものか、複数の病因により引き起こされたものである
A-‐Eをすべて満たすものをせん妄と診断する
精神科治療学 28(8); 978, 2013 一部改変
1)身体疾患や中毒・離脱の結果として生じ 2)急性で変動する新規の意識障害・認知機能障害で 3)昏睡等、他の意識障害が除外できるもの
せん妄離脱せん妄(アルコール・ベンゾジアゼピン系薬剤)
一般身体疾患によるせん妄
せん妄の分類
過活動性せん妄 興奮・幻覚・妄想など、過活動性を認める 低活動性せん妄無表情・無気力・傾眠など、低活動になる
混合性せん妄 過活動/低活動が混在
離脱せん妄と低活動性せん妄を 見逃さない事が重要!!
N Engl J Med 2006;354:1157-‐65 Lancet 2014; 383: 911–22
せん妄の危険因子:
Delirium: J.Lipowski; Oxford University Press, 1990 改変
• 高齢、慢性期の脳血管障害、認知症 etc準備因子患者背景
• 中枢神経疾患:脳血管障害、腫瘍、髄膜炎 etc.• 代謝性疾患:高血糖・低血糖、肝/腎不全 etc.• 内分泌疾患:甲状腺・副腎機能不全 etc.• 依存薬物の離脱:アルコール、抗不安薬 etc.• 感染症• 薬剤:抗コリン薬、睡眠薬・抗不安薬、steroid、
H1/H2blocker、opioids etc.
直接因子
単独でせん妄の原因となる
因子
• 入院による環境変化、睡眠妨害要因• 精神的ストレス:不安、抑うつ etc.• 身体的ストレス:痛み、痒み、頻尿、身体拘束、
カテーテル挿入 etc.
誘発因子 せん妄を助長
する因子
1つのせん妄発症には 複数の因子が関与!
直接因子の特定
もし最初の症例が、、、 「バイタルはどうですか??」 「血圧75/40、脈拍120、SpO2測定できません」 という状況だったら、、、 Ø 何らかの原因によるショックを背景とした意識障害か
もしれない! Ø せん妄を疑ったら、まずは意識障害を起こしう
る直接因子の検索と加療を優先!! Ø 漫然と対症療法のみで経過を見てはいけない
【65-‐98歳の2施設における内科病棟入院患者56名の前向きcohort】 CAMの偽陰性率を、精神科医のDSM-‐ⅢRに準拠したせん妄診断と、 GeriatricianのCAMによるせん妄の診断を比較して検証
CAMでの診断アプローチ (Confusion Assessment Method)
1. 精神状態変化の急性発症 or 変動性の経過 2. 注意機能障害がある 3. 混乱した思考がある 4. 意識レベルの変化がある 1と2は必須、さらに3または4があればせん妄と診断
Ann Intern Med. 1990; 113(12): 941-‐948
感度 特異度 陽性的中率 陰性的中率
施設① 100% 95% 91% 100%施設② 94% 90% 94% 90%
せん妄の治療
• まずは直接因子の治療が最優先 • その上で、どうしても必要なら薬物治療
日本でせん妄に適応外使用が認められている抗精神病薬※
経路 一般名(商品名) 注意点
経口
リスペリドン(リスパダール®) 半減期21h
腎障害(
離脱せん妄との区別
Ø 離脱せん妄には抗精神病薬は無効、かつ痙攣の閾値を低下させ有害となる可能性があり、治療の際は一般身体疾患によるせん妄との区別が重要
Am Fam Physician 2005; 71: 495-‐502, 509-‐10 UpToDate2014; Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes
<せん妄と診断したらこれを確認!> 1) ベンゾジアゼピン系薬剤内服歴・内服量と最終内服日時 2) アルコール依存症を疑う病歴の確認、飲酒歴、 最終飲酒日時、過去の離脱症状出現歴
ベンゾジアゼピン離脱
症状振戦、不安、精神病症状、痙攣 知覚障害(幻視・幻聴・異常感覚)
24-‐48時間以内が多い (半減期による)
アルコール離脱の症状と時間経過
症候 臨床所見 最終飲酒〜発症までの時間
小離脱振戦、不安、頭痛、発汗、動悸、 食思不振、消化器症状
6-‐36時間
痙攣 全般性強直間代性痙攣が一般的 6-‐48時間幻覚 幻視、幻聴、触覚の異常 12-‐48時間振戦
せん妄せん妄、易怒性、頻脈、高血圧、 発熱、発汗
48-‐96時間
アルコールとベンゾジアセピン離脱
Am Fam Physician 2005; 71: 495-‐502, 509-‐10 UpToDate2014; Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes
UpToDate2014; Benzodiazepine poisoning and withdrawal
治療開始後の注意点①• 副作用のモニタリング 嚥下機能障害・筋強剛などの錐体外路症状、 過鎮静に注意 ※過剰にParkinsonismの副作用が出現する場合、 レビー小体型認知症(DLB)である可能性を検討する
BMJ 1992; 305: 673-‐8 UpToDate2014; Prognosis and treatment of demen,a with Lewy bodies
• DLB患者の30-‐50%に抗精神病薬への過敏性 → 投与によりParkinsonismを過剰に誘発しやすい • 誘発リスク:定型抗精神病薬>非定型抗精神病薬 • 抗精神病薬投与でDLB患者の死亡率が2-‐3倍↑
治療開始後の注意点②• 不要になったら終了 抗精神病薬の投与は認知症高齢者の 死亡率を上昇させる
→ せん妄が改善したら速やかに減量・終了
Ann Intern Med. 2007; 136(11): 775-‐86 Am J Psychiatry 2012; 169: 71-‐79
認知症高齢者において、非定型抗精神病薬投与群では 非投与群と比較して有意に死亡率が上昇
30日目の死亡率 HR1.31([CI]=1.02-‐1.70) 180日目の死亡率 HR1.55([CI]=1.15-‐2.07)
せん妄の予防①:非薬物的介入
Ø 非薬物的介入が最も重要!
Lancet 2014; 383: 911–22 N Engl J Med 1999; 340: 669–76
• 見当識の是正 (時計やカレンダーの設置、昼夜を区別) • 活動性の向上・早期離床(リハビリ導入など) • 精神に影響しうる薬剤の中止減量 • 適切な睡眠・補液・栄養 • 視聴覚機能の補助(眼鏡、補聴器など) • 家族のケアへの介入(付き添いなどへの協力の依頼)
せん妄の予防①:非薬物的介入
【HELP施行によるせん妄発症率の差を検証】 73-‐85歳の一般内科病棟入院中の患者852名 Ø せん妄発症率:介入群 9.9%vs非介入群 15% Odds比0.61[(95%CI)0.41-‐0.93]; P=0.02
Ø せん妄の合計日数:105 vs 161; P=0.02 Ø せん妄のエピソード数:62 vs 90; P=0.03
N Engl J Med 1999; 340: 669–76
せん妄の予防②:薬物的介入• 『効果的な薬物介入は無い』と言われていたが・・
Lancet 2014; 383: 911–22
【ラメルテオン(ロゼレム®)のせん妄予防効果検証】 67人の多施設プラセボ対照RCT ICU 24人、救急病棟43人、65-‐89歳の入院患者 脳卒中21人、感染症12人、骨折14人、心不全/心筋梗塞8人、 その他12人
→せん妄発症率 介入群3%vsプラセボ群32% (P=0.003)
RR 0.09 [(95%CI)0.01-‐0.69] NNT 3.44 高齢入院患者のせん妄を予防できる可能性がある JAMA Psychiatry. 2014; 71(4): 397-‐403
この症例の経過
Ø 診断:日中は落ち着いており、夕方頃から症状出現 → 急性発症の意識障害で変動あり、せん妄と診断 Ø 関与する因子の把握: → 認知症が準備因子、腎盂腎炎が直接因子、 入院が誘発因子 腎盂腎炎の治療経過は良好 Ø 治療:飲酒歴なし 腎機能低下あり、糖尿病なし → リスペリドンは避け、クエチアピンを選択 リハビリなどで離床を図る → 第9病日より減量し、第12病日に投与終了 その後も安定し第16病日に退院
Take Home Message
• 意識障害+日内変動がせん妄診断のポイント
• 直接因子をしっかり探し、その加療を優先 • 薬物治療の前に必ず離脱せん妄を除外
• 薬物治療開始後は副作用を評価
• リスク因子を減らし可能な限り予防につとめる