氣喘與慢性阻塞性肺病 -將來如何個人化全人化與電子化的醫療-

時 間：民國 102年11月10日 地 點：臺北榮民總醫院致德樓第三會議廳 主 辦：台灣慢性阻塞性肺病學會 講 師：彰基胸腔科林慶雄主任

E-mail : 47822@cch.org.tw

台灣氣喘學會與台灣慢性阻塞性肺病學會暨病友會聯合年會

為何COPD治療無感??

1 醫師

1. 悲觀及錯誤認知

2. 訓練不足\儀器不足 3. 非藥物治療不足 4. 共病處理不足 5. 被動 reactive or proactive 6. 病人溝通教育

病人 2

1.藥物遵從性不佳 2.無法戒菸 3.自我照䕶能力不足 4.疾病知識不足 5.疾病嚴重度認知 6.吸入藥物使用錯誤

醫療體系 3

1. 臨床指引未實行 2. 給付不足 3. 缺乏團隊整合 4. 缺乏疾病登記 5. 缺乏溝通機制 6. 缺乏品質監控 機制

7

27

9 7

43

11 8

12 8

0

20

40

60

80

100

Moderate Severe All groups

Total (n = 548) Quebec (n = 192) Ontario (n = 356)

Pat

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n %

COPD severity

COPD Care Gap Evaluation

肺部復健

COPD Care Gap Evaluation P

atie

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atm

en

t, %

適當的處方用藥

CCH COPD Care Gap

治療策略

Case Finding

早期診斷 呼吸衰竭 肺部復健 再入院率

CCPC Certification

NIV Unit

Rehabilitation center

Computerized System

Adapted from Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1:1645−1648

FEV

1 (

% o

f va

lue

at

age

25

) 100

25 50 75

Never smoked or not susceptible to smoke

Stopped at 65

Stopped at 45

Age (years)

Disability

Smoked regularly and susceptible

to its effects

Death

0

25

50

75

Traditional view of disease progression

THE ECLIPSE STUDY EVALUATION OF COPD LONGITUDINALLY TO IDENTIFY PREDICTIVE SURROGATE ENDPOINTS

FEV1 Decline: ECLIPSE

38%

8%

31%

23%

>20mL increase

20mL increase

to

20mL decrease

21mL decrease

to

40mL decrease

>40mL

decrease

Increase in

lung function

Decrease in

lung function

No

change

N Engl J Med. 2011 Sep 29;365(13):1184-92

FEV1 Decline: Decline by GOLD Category

GOLD 2 vs. GOLD 3, p=0.17; GOLD 2 vs. GOLD 4, p<0.001; GOLD 3 vs. GOLD 4, p=0.009

Rate of decline reduced with increasing disease severity

Significantly less decline in GOLD 4 vs. GOLD 2 or 3

GOLD Stage

Tiotropium (mL/yr) Control (mL/yr) ∆ Tio - Con P-value

n Mean (SE) n Mean (SE) Mean (SE)

II 1218 43 (2) 1158 49 (2) 6 (3) 0.02

III 1104 39 (2) 1031 38 (2) 0 (3) 0.87

IV 194 32 (5) 185 23 (5) -9 (7) 0.24

Post-bronchodilator FEV1

P-value for subgroup by treatment interaction = 0.07

Rate of Decline in FEV1

by GOLD Stage

早期診斷

早期治療

Definition of COPD

COPD

A common preventable and treatable disease

Characterized by persistent airflow limitation

Enhanced chronic inflammatory response

Exacerbations and comorbidities

GOLD 2011 Revision

treatable

新版GOLD Guideline 三大重點

1

強調治療要兼顧短期及長期目標

2

病人評估變成多面向 -症狀 -肺功能 -惡化

3

評估和治療的密切配合，達到個人化醫療境界

Combined assessment of COPD

(C) (D)

(A)

(B)

4

3

2

1

(GO

LD c

lass

ific

atio

n o

f ai

rflo

w li

mit

atio

n)

Ris

k

Ris

k (E

xace

rbat

ion

his

tory

)

2

1

0

or

more

mMRC 0-1 CAT<10

mMRC 2+ CAT10+ Symptoms

慢性阻塞性肺病評估測試

生活品質尚可

肺功能不良或

時常惡化

生活品質不良

肺功能不良或

時常惡化

生活品質尚可

肺功能還好

不常惡化

生活品質不良

肺功能還好

不常惡化

Combined assessment of COPD

4

3

2

1

(GO

LD c

lass

ific

atio

n o

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n)

Ris

k

Ris

k (E

xace

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tory

) 2

1

0

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more

mMRC 0-1 CAT<10

mMRC 2+ CAT10+

Symptoms

Exacerb

ations p

er

year

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prn

or

SABA prn

LABA

or

LAMA

ICS + LABA

or

LAMA

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy, 2011

FIRST CHOICE

A B

D C

ICS + LABA

or

LAMA

Persistent Systemic Inflammation in COPD: A Novel Phenotype ( ECLIPSE Cohort )

43%

60% 40% 0% 20%

28%

29%

0%

0

1

2+

2+

1

0

2+

1

0

60% 40% 20%

20%

24%

56%

Year 1 Total

16%

7%

6%

12%

10%

7%

0% 60% 40% 20%

0% 60% 40% 20% 80%

12%

18%

70% 30%

8%

5% 2+

1

0

23%

36%

41%

Recruitment

Longitudinal Change of Systemic Inflammation

Persistent Inflamed vs. Non-inflamed

Mortality: 13% vs. 2%

Exacerbation: 1.5 vs. 0.9 per year

1

10

100

GOLD 3/4 GOLD 2 GOLD 1 Normal R GOLD 0

Comorbidities & Mortality

死亡危險比

3 comorbidity

2 comorbidity

1 comorbidity

0 comorbidity

共病比肺功能影響更大

Next Generation COPD Care

Severity Disease Activity

Omics Impact

Smoking

Comorbid 6MWD

PaO2 IC/TLC FEV1 FEV1, decline Exacerb.

Biomarkers Weight

mMRC CAT Score Daily activity Metabolomics Proteomics Genomics

The COPD control panel

Speech Outline

1 COPD Care Gap

2 Current Guideline

3 Integrated Care Model

4 Future Perspective

COPD病人心裡想要的是甚麼?

罪惡感

經濟壓力

人際疏離

憂鬱

失能

沮喪

孤立

無助

害怕

一直惡化

死亡

咳、痰、喘

病人心理要的是甚麼?

1

獨立生活

2

恢復社交

3

自由活動

4

輕鬆呼吸

Quality Improvement

A story of success: continuous quality improvement in cystic fibrosis care in the USA

網路資料收集入口 Thorax 2011;66:1106e1108

網路資料收集入口

病人衛教

自我處置計畫

品質指標

作業指引

標竿學習

分類 測量標準 機構

臨床評估 >18歲COPD病人每年預估COPD比率 AHRQ, NHS, PCPI

肺功能診斷 COPD病人以肺功能確診比率 AHRQ, NCQA, NHS,

NQF, PCPI

肺功能追蹤 15個月內有FEV1記錄 AHRQ, NHS

肺炎疫苗 >18歲每年COPD病人打肺炎疫苗比率 AHRQ, PCPI

感冒疫苗 >18歲COPD病人每年打感冒疫苗比率 AHRQ, NHS, PCPI

氧氣飽和度 COPD病人每年接受氧氣飽和度檢測比率 AHRQ, NQF, PCPI

住院 某一組群或時間間隔住院人次 AHRQ, NQF

運動訓練 >18歲COPD病人合併呼吸困難接受運動訓練比率 AHRQ, NQF

肺復原：急性惡化 住院COPD病人出院6個月內接受肺復原比率 AHRQ, PCPI

藥物：支氣管擴張劑 COPD病人接受支氣管擴張劑比率 AHRQ

藥物：急性惡化 COPD急性惡化住院後開立支氣管擴張劑比率 AHRQ, NQF, PCPI

藥物：急性惡化 COPD急性惡化住院在14天內接受類固醇治療比率 ANRQ, NCQA, NQF

戒菸 COPD病人(抽菸者)接受戒菸治療比率 AMRQ, PCPI

氧氣治療 Sao2<88或是Pao2<55mmHy之COPD病人接受長期氧氣治療比率 ANRQ, PCPI

COPD的績效測量 Chest 2010;137;1181-1189

Inpatients

Transitional care

Outpatients

No 品質標準

1 COPD患者病歷中有記載到典型症狀

2 COPD的診斷有經過標準肺功能測試

3 COPD患者有接受詳細嚴重度評估

4 COPD患者有抽菸者接受戒菸治療

5 COPD患者給予指引上的吸入劑治療

6 COPD患者有遵照指引給予氧氣

7 接受氧氣治療者有每年評估進展

8 COPD患者接受適當肺復原治療

9 COPD惡化患者有給予自我處置建議(包括家中有預備抗生素及類固醇)

10 COPD惡化且有呼吸衰竭徵象會給予非侵襲正壓呼吸器

11 COPD惡化患者出院時有加強出院準備

12 COPD末期患者有辦法接受安寧緩和之服務

13 COPD病人有給予關於本身之疾病狀態及處置之文字或其他型態資料

National Institute for Health & clinical Excellence

全人醫療目標 績效品

質測量 呼吸照護個案管理系統 評鑑

要求

開發個案管理系統

登錄系統 指標系統 追蹤系統

表單及報告系統

定期

檢討 同

儕

比較

基本分析

進階分析

特殊分析

COPD Discharge Care Bundle

戒菸介入

肺復健介入

病人自我處置計畫

藥物吸入技巧

出院後約診

病人出院前

順利出院

30

25

20

15

10

5

0

Re

adm

isis

on

rat

e (

%)

30天再入院率

COPD Discharge Care Bundle

Thorax2012; 67:90-92

Medication adherence in COPD?

26.4%

11.3%

<=80% >80%

Pro

ba

bil

ity o

f D

eath

(%

)

Time to Death

(Weeks) Number at Risk

<=80% 1232

>80% 4880

1121

4798

1018

4633

894

4299

30

25

0

5

10

15

20

0 12 72 60 48 36 24 84 96 108 120 132 144 156

藥物遵從性和死亡率的關係

Presence of psychological problems, particularly depression

Presence of cognitive impairment

Treatment of asymptomatic disease

Inadequate follow-up or discharge planning

Side effects of medication

Patient's lack of benefit of treatment

Patient's lack of insight into the illness

Poor provider-patient relationship

Presence of barriers to care or medications

Missed appointments

Complexity of treatment

Cost of medication, copayment, or both NEJM, 2005

醫療遵從性

Speech Outline

1 COPD Care Gap

2 Current Guideline

3 Integrated Care Model

4 Future Perspective

Integrated care is more than

the sum of its parts

CCPC？

15 programs

申請條件一

申請條件二

standards

加入目的

組織架構

資訊平台

CCPC？

Clinical Care Program Certification

臨床照護計畫：

使用實証醫學及國內外認可的臨床

指引為醫療照護準則，

JCI已發展的評鑑系統之一。

CCPC？

15 programs

申請條件一

申請條件二

standards

加入目的

組織架構

資訊平台

standards

IPSG International Patient Safety Goals 1-6 21

PLM Program Leadership and Management 1-15 47

DFC Delivering or Facilitating Clinical Care 1-7 31

SSM Supporting Self-Management 1-5 20

CIM Clinical Information Management 1-7 32

PMI Performance Measurement and Improvement 1-8 37

共計188條

Clinical Care Program Certification ( CCPC )- Asthma

國際氣喘整合型照護計畫

“免擱喘” 病友關懷團體

SINCE 2009

西元2009年11月

彰基胸腔內科成立勇健肺病友關懷團體

陪伴病友走出人生色彩

享受愉快自信的生活，走出生命的憂谷

勇健肺~勇健你的肺

SINCE 2009

1. 讓病友及其家屬有支持和學習的管道

2. 透過定期的聚會，讓病友彼此間相互關懷、分享及扶持

3. 提昇疾病的認知與自我處置能力

4. 運用團隊的力量加強衛教及增強照顧技巧

5. 多科別、跨領域團體: 提供彼此經驗分享

6. 訓練獨力生活能力且享受愉快自信的生活

病友團體宗旨

7. 讓病友重新融入並適應社會

初收案基本資料

2010年診斷COPD 2012年加入CCPC- COPD program Co-morbidity- 高血壓

68歲男性

藥師評估紀錄

返診評估

肺復原中心 - 治療計畫

評估匯總

CAT From 20 to 4

兼顧生理與心理

COPD

Right Treatment

For the Right Patient

At the Right Time