實證醫學教學評估經驗分享

高醫一般醫學內科主治醫師

王程遠

大綱

成人學習理論及實證醫學教學實證證據

教之以「為何而戰」

教之以「臨床場景分析」

實證醫學教學的場合

學員常見的問題

實證醫學教學的評估

Learning Pyramid

National Training Laboratories. Bethel, Maine

BMC Medical Education 2006, 6:59

教之以「為何而戰」

從心法到劍法

醫師專業角色的演進

由毉到醫

「醫」的古字「毉」

「巫」，乃是指擁有醫病、算卦等技能之士

也。女能事無形，以舞降神者也。象人兩褎舞形

藥學引進--說文解字裏的「醫」

「医殳」，惡姿也；即是人們生病時的狀態

「酉」，酒，古人認為酒可治病及通經活絡

由經驗到實驗

華佗年代，黃疸病流行，他花了三年時間對茵陳蒿的藥效作了反複試驗，決定用「春三月的茵陳蒿嫩葉」施治，救治了許多病人

民間因此而流傳一首歌謠：“三月茵陳四月蒿，傳於後世切記牢，三月茵陳能治病，五月六月當柴燒”。

現代醫學誕生醫師專業形象提昇

實證醫學

實驗醫學

經驗醫學

醫療糾紛

新科技衍生新問題

團隊醫療時代

國家機器介入

社會期待改變

現代醫師面臨的挑戰

現代醫師必備技能-實證醫學

進入劍法

整合臨床、互動式的教學

教之以「臨床場景分析」

沒有分析，

資料只是一堆垃圾而已

道

「投機家像新聞記者一樣，靠著自己追踪收集來的新聞為生，又必須像醫生一樣作出診斷。投機家、醫生、記者，三種人當中，只有新聞記者可以一再出錯，還能一直擔任記者一職。如果醫生不斷出錯，總有一天會失去病人，而投機家則會破產。」

-- 摘自 Die Kunst uber Geld nachzudenken 「一個投機者的告白」

收集資料、分析統合資料、做出結論

由推論而結論

子曰：「由！誨女知之乎！知之為知之，不知為不知，是知也。」(《論語·為政第二》)

訓練誠實「自省」、「思考」為什麼的能力

師：78歲女性病人，40年前開過thyoidectomy後開始有hoarseness的現象，急診診斷為asthma，你值班時護士小姐跟你說病人很喘，接下來你會怎麼辦？

生：…，…，

尼采：離開了書本，尌不會思考

兩腳書櫥

Walking Harrison

學而不思則罔

思而不學則殆

吾嘗終日不食，終夜不寢，以思，無益，不如學也

Thinking process

Background question v.s.Foreground question

給予思考的架構

Locate question

Etiology

Diagnosis

Treatment

Prognosis

Harm

Benefit

Cost-effectiveness

實證醫學教學的場合

把實證醫學內化到每天的臨床工作中

實證醫學教學的場合

教學門診

教學住診

晨會

病例討論會

實證醫學病例討論會

實證藥學討論會

教學門診、教學住診、晨會、病例討論會

以病人為中心的自省：病人的主訴解決了沒有？

全人醫療觀念：身心社會面

適時引入實證醫學觀念：

定量、精確、推論、結論

秒殺 v.s.完整實證醫學步驟

Secondary database

Vs

Primary database

實證醫學病例討論會

每月第二、四週的星期四

在實證醫學基礎課程之後

以PGY實際照護病人所遇到的問題為出發

進行完整的實證醫學報告

住院醫師實證醫學報告須知

「以聽者為中心」

在說話音量、投影片設計、內容敘述、邏輯上皆要以「讓聽眾明白、不想睡覺、有學到東西」為目標

http://images.google.com.tw/imgres

投影片結構

臨床場景分析(Analysis)

提出臨床問題(Asking)： background及foreground question

搜尋最有用的資料(Acquire)： 5S model

嚴格評讀文獻(Appraisal)

應用到病人身上(Apply)

自我評估(Audit)

以PICOT做最後精確的總結

P: 40歲以上stable COPD病人

I: 使用Fluticasone 1000ug/day inhalation

C：與安慰劑比較

O: 每29個會有一個得到肺炎

T: 在3年內

實證藥學討論會

實證藥學臨床場景

45歲男性酒精性肝硬化病人, Child C，近日黃膽指數上升，尿量減少，診斷為Hepatorenal syndrome

醫師來電詢問，vasopressin到底有沒有效？因為已經用在好幾個病人身上，似乎沒有效果，但文獻上說有效，到底怎麼一回事？

高醫一般醫學內科實證醫學網

學員常見的問題

問了一個無法回答的問題

案例：

30歲男性患者，主訴sore throat及fever，診斷為infectious mononucleosis，想比較moxifloxacin和levofloxacin那一個比較有效？

老師：我找不到答案！

寫成PICOT

Patient 30歲男性患者，主訴sore throat及fever，診斷為infectious mononucleosis

Intervention

moxifloxacin

Compare levofloxacin

Outcome 有效

Time ？

缺乏邏輯不夠精確

問的問題不具臨床重要性

Background knowledge不足改進方法：先解決background questions

What

Who

Where

When

How

Which

What is hepatorenal syndrome?

How to treat hepatorenal syndrome?

資料搜尋草草了事

搜尋策略交待不清

不具「再現性」

先有「結論」，再附以「推論」的過程

Quote:

一切隴是國民擋的陰謀啦！

解決策略

抽驗再現性

良心事業

曉以大義

大義滅親…

文獻評讀技巧不足

近9成的學員認為文獻評讀是實證醫學最困難的部分

近9成學員認為實證醫學需加強「文獻評讀」的教學

誤用評讀表格

誤把UpToDate的文章當成systemic review的文章來評讀

分不清楚文章的屬性

Etiology

Diagnosis

Treatment

Prognosis

RCT

Cohort study

Case-control study

Case series, case report

Systemic review, meta-analysis

不敢思考，沒有推論，不敢挑戰權威

不敢相信自己能評讀paper

不敢提出自己對paper的疑義

不敢檢討、改變現行的診斷治療策略

不敢與老師討論

案例：

65歲DM男性患者，右下肢紅腫熱痛，行走時骨頭疼痛，初診斷為蜂窩性組織炎，經抗生素治療14天後，紅腫熱痛只部分改善，但行走時骨頭依然會痛，X光沒問題，但3-phase bone scan 懷疑骨髓炎。

老師：3-phase bone scan過於sensitive，不認為是骨髓炎

生：……他不是骨髓炎！

學習成果評估

實證醫學OSCE

實證醫學病例討論會報告

回饋

回饋是有效但傳統上容易被忽略的步驟

回饋技巧

鼓勵學員先自我評估。

強調學員做的很好的地方。

描述(舉出具體內容與數據)需要加強的地方。

提出具有建設性的改善意見。

注意隱私、維持學員之尊嚴。

結論

喚起學習興趣

以病人為中心

精確結論

回饋

教學相長、團隊合作

教師、學生、病人三贏

Thanks for your attention