382 대한신경과학회지 제29권 제4호, 2011

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경동맥스텐트내 아급성 혈전의 혈관중재요법을 이용한 성공적 재개통고려대학교 의과대학 신경과학교실, 영상의학교실

a

김주연 서우근 서상일a

Successful Recanalization of Subacute In-Stent Thrombosis after

Carotid Artery Stenting

Juyeon Kim, MD, Woo-Keun Seo, MD, Sang-il Suh, MDa

Departments of Neurology and Radiologya, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea

J Korean Neurol Assoc 29(4):382-384, 2011

Key Words: In-stent thrombosis, Carotid artery stenting, Angioplasty

Received April 25, 2011 Revised May 20, 2011

Accepted May 20, 2011

＊Woo-Keun Seo, MDDepartment of Neurology, Korea University Guro Hospital,

97 Gurodong-gil, Guro-gu, Seoul 152-70, Korea

Tel: +82-2-2626-1250 Fax: +82-2-2626-1257E-mail: nukseo@korea.ac.kr

증상성 경동맥협착증을 가진 환자에서 뇌졸중의 이차예방을

위해서 경동맥내막절제술(carotid endarterectomy, CEA)이

일차치료요법으로 권장되어 왔으나, 최근 경동맥스텐트삽입술

(carotid artery stenting, CAS)의 안전성이 향상되고 장기간

뇌졸중 예방효과가 CEA와 비슷한 정도로 알려지면서, CAS가

CEA의 대체요법으로 인정받고 있다.1 하지만 혈관재건 요법은

아직까지 시술 전후 부작용이 CEA보다 높다고 알려져 있다. 스

텐트내혈전(in-stent thrombosis)은 CAS 후 발생하는 잘 알려

진 합병증으로 대부분 스텐트 삽입술 직후에 발생하지만, 드물

게 아급성 혹은 지연성 스텐트내혈전형성(subacute or delayed

in-stent thrombosis)이 보고되고 있다.2-4 현재까지의 증례는

아급성 혹은 지연성 스텐트내혈전에 대해, 급성 혈전용해술을

시행하지 않거나,2 tissue plasminogen activator (t-PA)를 이

용하거나,3 혹은 혈관성형술을 이용하여 재개통을 시도하였다.4

저자들은 증후성 경동맥협착증 환자에서 CAS를 시행한 뒤 수

일 후에 발생한 증상성 아급성 스텐트내혈전을 발견하였고

glycoprotein IIb-IIIa 억제제인 tirofiban과 풍선 확장술을 이

용한 혈관내중재요법을 통해 재개통에 성공한 증례를 경험하였

기에 이를 보고하는 바이다.

증 례

68세 남자가 하루 전에 발생한 좌측 안면마비와 구음장애 때

문에 병원에 왔다. 환자는 5년 전부터 당뇨병과 고혈압이 있어

투약 중이었으며, 그 외에는 특이할 만한 병력이 없었다. 내원 시

시행한 뇌자기공명영상에서 우측 이마엽 피질과 백질을 일부 침

범하는 뇌경색이 있었으며, 컴퓨터단층혈관조영술에서 우측 근

위부 내경동맥에 궤양성 죽상판을 동반한 90% 이상의 심한 협착

이 있었다. 환자는 aspirin (100 mg/day)과 clopidogrel (75

mg/day)을 투약하면서 뇌경색은 점차적으로 호전되었다. 증상

발생 1개월 후 색전예방기구(SpideRxⓇ, ev3, USA) 설치 하에

풍선 동맥성형술(Catheter PTCA balloon RyujinⓇ, Terumo)와

경동맥스텐트(Carotid wallstentⓇ Endoprosthesis, Boston

Scientific, USA)삽입술을 시행하였다. 경동맥스텐트삽입술 시

행 후 촬영한 뇌혈관 영상에서 스텐트내혈전은 없었다. 시술 다

음 날 시행한 경동맥초음파검사에서 스텐트내혈전은 없었으며,

시술 2일 후 aspirin과 clopidogrel의 투약을 유지하면서 퇴원

하였다. 시술 4일 후, 환자는 내원 4시간 전부터 좌측 상, 하지

위약이 다시 발생하여 응급실로 왔고, 당시 시행한 뇌자기공명

경동맥스텐트내 아급성 혈전의 혈관중재요법을 이용한 성공적 재개통

J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 4, 2011 383

A B

C D

Figure. Recanalization of subacute in-stent thrombosis. (A) Digital subtraction angiography of right common carotid artery shows no flow at the right internal carotid artery. (B) After infusion of tirofiban within the thrombus. Weak blood flow distal to the carotid stent is observed. (C) Balloon angioplasty is performed on carotid artery stent. Small filling defect is observed within carotid stent. (D) After balloon angioplasty. Blood flow through internal carotid artery is restored.

영상에서 우측 마루엽에 새로 발생한 뇌경색이 보였다. 이에 스

텐트내혈전으로 인한 혈관 폐색 의심하에 시행한 뇌혈관조영술

에서는 우측 경동맥이 삽입된 스텐트 중간부터 폐색이 보였다

(Fig. A). 폐색된 부위의 재개통을 시도하기로 결정하고, 폐색

부위로 마이크로 카테터를 삽입한 뒤, tirofiban 0.3 mg을 주

사하였다. 다시 시행한 혈관조영술에서 경동맥스텐트 원위부에

혈류의 흐름이 보였으나 스텐트 내에 아직 혈전이 남아 있어

(Fig. B), 스텐트 내의 혈전이 충분히 용해되지 않은 것으로 판

단하여 추가로 풍선 혈관성형술(MonorailⓇ balloon small,

Boston scientific, USA)을 시행하였고(Fig. C), 이후 다시 시

행한 혈관조영술에서는 내경동맥이 성공적으로 재개통 되었음

을 확인하였다(Fig. D). 현재 환자는 시술로 인한 부작용이 없

는 상태로, cilostazol 200 mg/day 추가하여 퇴원 후 6개월간

경과관찰 중이다.

고 찰

경동맥스텐트삽입술 후 스텐트내혈전형성은 시술과 관련된

뇌졸중의 중요한 원인 중 하나로 생각하지만, 그 원인이나 치료

에 대해서는 아직 많은 연구가 이루어지지 않은 상태이다. 반면

관상동맥스텐트삽입술은 관련된 연구가 비교적 많이 되어 있는

데, 스텐트내혈전형성과 연관된 인자로는 혈소판의 과혈성화,

부적절한 스텐트 시술, 혹은 항혈소판제 내성이 주요한 인자로

생각하고 있다.5 스텐트내혈전의 발생 원인은 혈전의 병리학적

소견에서 유추할 수 있는데 일반적으로 24시간 이내의 급성 혹

은 30일 이내의 아급성 혈전은 혈소판에 의한 혈전이 경우가 많

고 30일 이후의 지연성 혈전은 지질, 죽상경화판, 혹은 미만성

스텐트내재협착이 원인이 되는 경우가 많다.5 그러므로 이 증례

처럼 수일 이내에 발생하는 스텐트내혈전은 이론상으로는

glycoprotein IIb-IIIa 억제제 같은 항혈소판제를 사용하는 것

이 필요하고, 지연성인 경우에는 기계적인 혈관 성형술 혹은 스

텐트를 재삽입하는 것을 고려해야 한다.

실제로 삽입 당시 혹은 직후 발생한 스텐트내혈전에는

abciximab이나 tirofiban 같은 glycoprotein IIb-IIIa 억제제

를 이용하여 재개통에 성공한 보고가 있으나,6,7 스텐트 삽입 1

일 이후 발생하는 아급성 혈전에 대해 사용한 예는 보고된 적이

없다. 현재까지 증상성 스텐트내혈전에 대한 치료를 일부 증례

김주연 서우근 서상일

384 대한신경과학회지 제29권 제4호, 2011

보고에서 제시하였고, 치료방법이나 시기에 대한 지침은 없으

나, 스텐트시술 7일 후 발생한 증상성 스텐트내혈전에서 정맥

내 t-PA와 스텐트시술을 병용하여 재관류에 성공한 예가 있

고,3 스텐트 시술 각각 3주, 2개월 후 발생한 증상성 스텐트내혈

전 환자에게 헤파린과 항혈소판제 치료를 병용하여 혈전이 감

소한 2예와 시술 6주 후 발견된 증상성 스텐트내혈전 환자에서

스텐트를 재시술하여 재관류에 성공한 1예가 보고된 바 있다.2

이에 현재까지 증상을 동반한 스텐트내혈전 환자에서 내과적

치료, 스텐트재시술이나 t-PA에 이르기까지, 다양한 치료법을

사용하였고, 증례보고 수준에서는 혈전감소나 재관류에 성공한

예가 있어 향후 치료에 참고가 될 것으로 생각한다. 본 증례는

aspirin, clopidogrel을 1개월 이상 투여하였고, 스텐트 삽입

다음 날 시행한 경동맥초음파검사에서 시술부위의 개통을 확인

했음에도 불구하고, 시술 4일 후 증상성 스텐트내혈전이 발견되

었다. 이와 같이 시술 2-3일 내에 형성된 혈전은, 혈소판 활성화

와 관련된 증상성 혈전일 가능성이 높으므로, glycoprotein

IIb-IIIa 억제제를 사용하여 일부 효과가 있었던 것으로 생각한다.

경동맥스텐트시술 환자에서 충분한 항혈소판제 치료에도 불

구하고, 시술 수일 이후 스텐트내혈전은 발생할 수 있으며, 이

를 확인하기 위하여 경동맥초음파검사를 포함한 정기적인 점검

이 필요할 것으로 생각한다. 또한 증상성 스텐트내혈전이 확인

된 경우 시술 후 수일 이내의 아급성기에는 glycoprotein

IIb-IIIa 억제제 같은 항혈소판요법이 도움이 될 수 있으며, 충

분한 재개통이 이루어지지 않을 경우 풍선을 이용한 기계적 혈

관성형술이 도움이 될 수 있으리라 생각한다.

REFERENCES

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Brooks W, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of

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