대한신경과학회지 제27권 제4호, 2009388

증 례 접수번호:09-029(2차-0710)

가쪽머리기울임에 의해 발생한 척추뇌바닥혈류부전성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과

황재춘 송파멜라 류수경 윤혜원 서대원

Vertebrobasilar Insufficiency Caused by Lateral Head Tilting

Jaechun Hwang, MD, Pamela Song, MD, Soo-kyoung Ryu, MD, CindyW Yoon, MD, Dae-Won Seo, MD

Department of Neurology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Neuroscience Center, Seoul, Korea

Vertebrobasilar insufficiency (VBI) in rotatory vertebral artery occlusion syndrome can be caused by voluntary head

turning in the yaw plane. We report a case of VBI for head tilting in the roll plane. Transcranial Doppler on left head

tilting resulted in decreased blood flow in both vertebral arteries. A CT angiogram revealed that the stenotic left vertebral

artery was very close to an enlarged thyroid gland, suggesting mechanical compression of the vertebral artery during

head tilt.

J Korean Neurol Assoc 27(4):388-392, 2009

Key Words: Vertigo, Lateral tilting, Vertebrobasilar insufficiency

Received May 14, 2009 Revised July 6, 2009

Accepted July 6, 2009＊Dae-Won Seo, MD

Department of Neurology, Neuroscience Center, Samsung Medical,

Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul, 135-710, Korea

Tel: +82-2-3410-3595 Fax: +82-2-3410-0052

E-mail: daewon@skku.edu

척추뇌바닥혈류부전(vertebrobasilar insufficiency)은 중

추성 어지럼증의 중요한 원인이다.1 척추뇌바닥동맥부전의

여러 원인 중에 머리가 회전된 위치에서 뇌허혈이 발생하면

서 현훈과 안진 등이 유발되는 회전성 척추동맥패쇄(rotatory

vertebral artery occlusion, RVAO) 증후군은 잘 알려져 있

다.2 이 때 회전면은 도리(yaw) 면이고, 회전 방향은 우성 척추

동맥의 반대 방향이며, 증세는 말초성 미로의 허혈로 안진과 현

훈이 발생한다고 알려져 있다. 저자들은 RVAO 증후군과 유사

하지만 회전면, 방향, 발생 기전의 차이를 보이는 어지럼증 환

자를 경험하여 보고하고자 한다.

증 례

70세 여자가 현훈을 주소로 본원 외래에 방문하였다. 환자는

2년 전 요가를 하던 중 우연히 왼손으로 머리를 잡고 좌측으로

세게 당겨 기울였을 때(lateral tilting) 수초간의 현훈에 이어

지는 전실신증(presyncope)이 발생하였다. 의식소실은 없었으

며 전신에 힘이 빠지면서 손을 놓고 머리를 제자리로 돌렸을 때

증상은 즉시 소실되었다. 이후로도 고개를 좌측 옆으로 잡아당

기면 현훈이 반복적으로 발생하였으며 당시 마비, 감각장애 등

의 증상은 동반되지 않았다. 일상생활에서 일어나는 정도의 고

개기울임, 회전 등으로는 증상이 유발되지는 않았다.

과거력상 5년 전 고혈압을 진단받고 candesartan을 복용 중

이었으며 10년 전 그레이브스병(Graves’ disease)을 진단받고

propylthiouracil 100 mg tid, propranolol 40 mg tid로 복용

하고 있었다. 그러나 갑상선기능은 잘 조절되지 않고 T3=220

ng/dL, T4=9.2 ug/dL, TSH=0.07 IU/mL로 갑상선항진증 상

태였다. 99m-Tc 갑상선스캔에서 광범위한 확대와 16.2%의

technetium 흡수 증가율을 보였다. 갑상선초음파에서는 좌측

갑상선이 전반적으로 커져 있었으며 시상영상(sagittal image)

에서 1.8 cm로 측정되었고 특히 좌측 하엽이 종양같이 확대된

모습을 보였다.

목에서 확대된 갑상선이 촉진되는 것 이외에 안구운동을 포

함한 뇌신경검사, 운동 및 감각검사, 소뇌기능검사는 정상이었

다. 어지럼증을 유발하기 위해 앉은 상태에서 고개를 시계방향

가쪽머리기울임에 의해 발생한 척추뇌바닥혈류부전

J Korean Neurol Assoc Volume 27 No. 4, 2009 389

A B

Figure 1. The provocative head position of the patient. (A) Right head tilting (counterclockwise 40 degrees) did not make her dizzy. (B) Left headtiling (clockwise 35 degrees) induced severe vertigo which evolved into brief near- syncope. Her symptoms relieved rapidly just after releasing headposition.

인 좌측으로 기울였으며 40도 기울인 상태에서 환자는 현훈과

전실신 증상을 느꼈고, 머리 위치를 제자리로 하자 수초 내에

증상이 호전되었다(Fig. 1). 고개를 시계반대 방향인 우측으로

기울였을 때는 50도 이상의 각도를 유지해도 증상은 유발되지

않았다. 어지럼증과 동반된 안진을 관찰하기 위해 시행한 video-

eye monitor (Micromedical Tech, Inc. U.S.A.) 검사에서 좌

측 시계방향으로 기울일 때 안진은 관찰되지 않았다.3

뇌MRI에서는 우측 바닥핵 부근에 과거 허혈성 병변 외에

특이 소견이 없었으나 MRA에서 우측 척추동맥형성저하증

(hypoplsia)과 좌측 척추동맥 기시부의 60% 국소협착이 관찰되

었다(Fig. 2-A).

머리 위치에 따른 동적인(dynamic) 혈류변화를 확인하기 위하

여 2 MHz 탐색자(probe)를 이용한 두개경유초음파(transcranial

Doppler, EME TC8080, Uberlingen, Germany)검사를 통하

여 척추동맥의 혈류를 뒤통수 접근으로 측정하였다. 우측 척추

동맥에서는 좌측으로 30도 정도 고개를 기울였을 때 혈류속도

가 감소하다가 좌측으로 40도 이상 머리를 기울였을 때 혈류가

없어지는 것이 관찰되었다. 혈류가 없어지는 순간 환자는 즉시

현훈과 전실신 증상을 호소하였다(Fig. 2-B, C, D). 머리기울

임 위치를 풀자 다시 혈류 속도가 증가되는 것을 확인할 수 있

었다. 위와 같이 머리기울임 각도에 따른 혈류의 소실은 좌측

척추동맥에서도 관찰되었다(Fig. 2-E, F, G). 반면 시계 반대

방향인 우측으로 머리를 최대한 기울여 50도 이상을 유지해도

좌측과 우측 척추동맥의 혈류속도 감소 등의 경미한 변화는 볼

수 있었지만 소실되지 않고 지속되었으며 어지럼증도 유발되지

않았다. 또한 좌우로 회전할 경우에 혈류의 감소는 보였으나 소

실은 관찰되지 않았고 증세도 발생하지 않았다. 증상이 짧은 현

훈에 이어지는 전실신증으로 경동맥동 과민성(carotid sinus

hypersensitivity)에 의한 것일 수 있어 이를 배제하기 위해 경

동맥자극술(carotid manual massage)을 하였으나 증상은 나

타나지 않았다.

척추동맥의 폐쇄 부위를 확인하기 위한 뇌혈관조영술은 환자

가 거부하였다. 척추동맥 및 주위 해부학적 구조에 대한 검사를

위해 목동맥 CT조영술을 하였다. 뇌혈관은 MRA에서 보이던 소

견과 동일하게 우측 척추동맥형성저하증과 좌측 척추동맥 기시

부에 국소 협착이 관찰되었다. 미만성 갑상선종양이 보였으며

좌측 하엽은 좌측 척추동맥 기시부에서 6 mm 정도까지 인접해

있었다(Fig. 3).

환자는 증상 유발에 대한 주의사항과 요가 등의 자세 유지시

목의 좌측 기울임을 금지할 것을 설명하고, 고혈압약과 아스피

린을 같이 추가하여 처방하였다. 현재 6개월 이상의 관찰 기간

에서 특이 변화는 없으며 갑상선종양의 조절이 되지 않을 시 수

술적 제거를 고려하고 있다. 수술 후 증상 호전 여부를 확인하

기로 하였다.

고 찰

척추뇌바닥동맥혈류부전이란 현훈, 안진, 복시, 발음곤란,

황재춘 송파멜라 류수경 윤혜원 서대원

대한신경과학회지 제27권 제4호, 2009390

Figure 3. CT angiograms of the patient. CT angiogram shows hypoplastic right vertebral artery (short arrow) and left vertebral artery stenosis (wide arrow). Enlarged thyroid gland is very close to vertebral artery orifice (star).

AB B E

C F

D G

Figure 2. Magnetic resonance angiography (MRA) and transcranial Doppler sonographic (TCD) findings of the patient. (A) Contrastenhanced MRA discloses hypoplasia of right vertebral artery (arrowhead) and focal stenosis in the orifice of left vertebral artery (arrow). (B, C, D) TCD findings of right vertebral artery at a depth of 70 mm shows decreasing flow, depending on the degree of headtitling, in the neutral (B), clockwise 30 degree (C), and clockwise 45 degree tilting. (D) TCD findings of left vertebral artery at a depthof 66 mm reveal decreasing flow the in the neutral (E), clockwise 30 degree (F) and clockwise 45 degree (G) tilting.

가쪽머리기울임에 의해 발생한 척추뇌바닥혈류부전

J Korean Neurol Assoc Volume 27 No. 4, 2009 391

감각 운동 이상 등의 증상이 특징적으로 일시적으로 나타나는

일과성허혈발작(transient ischemic attack)의 하나이다.1 이

질환은 척추뇌바닥동맥 협착 또는 폐쇄로 인하여 발생하며 주

원인은 동맥경화, 혈관박리(arterial dissection), 혈전 등 혈관

안의 내인적 요인들이 대부분이지만, 드물게는 건, 종양 건극

등 혈관 밖의 외부적 요인들에 의한 이차적인 혈관 압박에 의해

서도 발생할 수 있다.

회전성 척추동맥폐쇄증후군은 척추뇌바닥동맥혈류부전의 아

형으로 머리의 좌우 회전(rotation)에 의해서 척추동맥의 압박

이 발생하며, 중추성보다는 말초의 전정기관에 허혈 현상이 발

생하면서 현훈과 안진이 발생하게 된다.2,4,5 대부분의 RVAO를

나타내는 환자들은 한쪽 척추동맥의 형성저하증이나 협착을 동

반한다. 이로 인하여 평소 우세한 한쪽 척추동맥에 의해서만 혈

액을 공급받다가 과도한 머리 회전에 의해서 척추 동맥이 압박

되고 척추바닥동맥 영역의 혈액 저하, 특히 미로에 혈류 저하가

발생한다고 알려져 있다.6 이 때 머리를 척추동맥의 형성 저하

증이나 협착이 관찰되는 쪽(우세혈관 반대)으로 회전할 경우 정

상 척추동맥이 주위 구조물에 압박받게 되고 척추바닥동맥 영

역으로 가는 혈류가 막히게 된다. 지금까지 경추 주위의 근육과

건(tendon), 척추의 퇴행변화로 인한 척추증(spondylosis) 또

는 척추뼈곁돌기(osteophyte), 갑상 연골 등에 의해 혈관이 물

리적으로 압박되어 혈류 부전이 발생한 증례가 보고되었다. 혈

관조영술로 확인하였을 때 C1~2의 고리중쇠관절(atlantoaxial

joint)에서 막히는 경우가 대부분이며 C5~6가 두 번째로 흔한

부위이다. 두부의 위치 변화에 의한 뇌혈류 부전은 이와 같은

좌우 회전(rotation)에 의한 경우만 보고되었으며 증상을 유발

하는 특징적인 두부의 자세를 따서 ‘활쏘는사냥꾼 증후군(Bow

hunter syndrome)’이라고 불리기도 한다.8

본 증례는 이제까지 보고된 도리(yaw)면에서의 회전과 관련

된 RVAO 증후군과는 다르게 말이(roll)면에서의 기울임으로 증

세가 유발되었다. 또한 방향에서도 대부분의 RVAO에서는 혈액

공급이 우세한 척추동맥의 반대 방향으로 회전하여 척추동맥의

압박이 발생하게 되나 본 증례는 주로 혈액을 공급하는 부위가

60% 정도 협착이 있었기는 하지만 혈액 공급이 우세한 척추동

맥 쪽으로 기울이면서 증세가 유발되었다.

본 증례는 협착된 척추동맥 기시부에 확대된 갑상선의 하엽

이 근접한 것으로 보아 확대된 갑상선에 의해서도 혈관이 압박

될 수 있다는 가설을 세울 수 있다. 머리를 말이(roll)면에서 시

계방향인 좌측으로 기울임으로 인하여 확대된 갑상선이 척추동

맥의 기시부를 압박하여 혈류 감소를 일으켜 증상을 일으킬 수

있을 것으로 보인다. 기울임 반대편 척추동맥의 혈류감소는 정

상인의 두부 회전 시에 보이는 것과 비슷하게 과다신전에 의하

여 발생할 것으로 생각된다. 이러한 혈류 감소는 두개경유초음

파검사를 이용하여 확인할 수 있었다. 두부를 좌측 및 우측 모

든 방향으로 기울였을 때 경미한 혈류 속도의 감소를 관찰할 수

는 있었으나 혈류의 소실은 증상 유발 방향인 좌측으로 기울였

을 때에만 관찰되었다. 또한 반복적으로 혈류 검사를 하였을 때

혈류가 소실되는 각도에서 현훈에 이어지는 전실신증이 나타난

다는 점으로 환자의 증상과 혈류 변화의 연관성을 설명할 수 있

었다. 혈관 주위의 확대된 갑상선에 의해 압박이 보고된 적은

없었으므로 본 증례의 가설이 의의를 가진다고 본다.

본 증례에서는 하지 않았지만 뇌혈관조영술이 두부 위치 변

화에 따른 혈류 변화와 압박 부위를 직접 확인하는 데 가장 이

상적일 수 있다. 그러나 본 증례에서는 침습적인 혈관조영술의

대안으로 두개경유초음파를 이용하여 쉽게 환자가 증세를 호소

하는 머리 위치에서 혈류 이상을 확인하였다. 그러나 이는 혈류

압박 위치를 정확히 확인하기 어렵고 머리를 움직이면서 측정

해야 되므로 기술적 오류가 발생할 수 있다. 이런 기술적 오류

는 좌우 비교나 반복적인 검사로 극복할 수 있을 것으로 보인

다. 혈관조영술을 이용한 혈류 압박 위치를 정확히 파악할 수

없어 추후 갑상선제거수술 후 증상 소실 여부로 확진할 수 있을

것으로 보인다.

척추동맥이 눌려서 발생하는 점에서는 차이가 없지만 현훈과

안진 등 말초성 미로의 증세를 주로 나타내는 RVAO와 달리 본

증례는 현훈에 이어지는 전실신증의 중추성 뇌줄기 증세를 나

타내고 있다. 이에 대해서는 좀 더 많은 증례에 대한 분석이 필

요할 것으로 생각한다.

본 증례는 그레이브병 환자에서 확대된 갑상선으로 인하여

말이(roll)면에서의 우성 척추 동맥 측으로 머리를 기울일 때

(lateral tilting) 척추동맥이 압박되어 뇌 혈류가 급격히 감소

하면서 현훈과 전실신증이 유발될 수도 있다는 증례이다. 확대

된 갑상선에 의해서도 척추동맥이 눌릴 수 있으며, 회전면이

roll 면의 머리움직임에 의해 어지럼증이 유발될 수 있고 두개

경유초음파 검사가 뇌 혈류를 확인하는 데 도움을 줄 수 있다고

생각한다. 이 가설의 검증을 위하여 갑상선제거술 후 증상 호전

여부가 중요할 것으로 생각하고 있다.

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