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〔総説〕 非感染性肉芽腫性皮膚疾患の臨床像と組織学的特徴
非感染性肉芽腫性皮膚疾患の臨床像と組織学的特徴
岡本祐之
【要旨】 サルコイドーシス以外の非感染性皮膚肉芽腫の臨床像と組織学的特徴を紹介し，サルコイドーシスとの関連性について概説した．環状肉芽腫，リポイド類壊死症，リウマトイド結節は組織学的に柵状肉芽腫を呈する．前二者は糖尿病を背景に発症することが指摘されている．また，サルコイドーシスとの合併例も報告されているが，その病因的関連性は不明である．Annular elastolytic giant cell granuloma は露光部に生じる環状皮疹であり，巨細胞内の弾力線維の貪食像を特徴とする．本症もサルコイドーシスとの合併例や両疾患の関連性を示唆する症例が報告されている．顔面播種状粟粒性狼瘡は，組織学的に壊死を伴う類上皮細胞性肉芽腫であるため，結核疹と報告されていた．時にサルコイドーシスとの鑑別に苦慮する例があるが，現在では酒(しゅさ)の亜型と考えられている．
[日サ会誌 2000;20:15-20]
キーワード： 環状肉芽腫，柵状肉芽腫，糖尿病，リポイド類壊死症，肉芽腫性口唇炎，Annular elastolytic giant cell granuloma，顔面播種状粟粒性狼瘡
Clinical and Histological Features of Noninfectious Cutaneous Granulomatous Diseases
Hiroyuki Okamoto
【ABSTRACT】Abstract. Clinical and histological features of noninfectious cutaneous granulomatous diseases are reviewed, and their rela-
tionship with sarcoidosis is discussed.Granuloma annulare, necrobiosis lipoidica and rheumatoid nodules are histologicallycharacterized by palisading granulomas. Granuloma annulare and necrobiosis lipoidica are considered to be associated with dia-betes mellitus. There have been reports of cases complicating these two palisading granulomas and sarcoidosis, although thepathological relationship is unknown. Annular elastolytic giant cell granuloma is expressed by annular skin lesions on sun-exposed areas and histological phagocytosis of elastic fibers within giant cells in the dermis. It has been reported that the diseaseis complicated with sarcoidosis or seems to be in a spectrum of epithelioid cell granulomatous diseases including sarcoidosis insome cases. Since epithelioid cell granulomas with caseous necrosis was observed in lupus miliaris disseminatus faciei(LMDF),the disorder was originally described as tuberculide. However, LMDF is now considered to be a variant of rosacea. There arecases of LMDF that are difficult to be clinically and microscopically discriminated from cutaneous sarcoidosis.
[JJSOG 2000;20:15-20]
keywords ; Granuloma annulare, Palisading granuloma, Diabetes mellitus, Necrobiosis lipoidica, Annular elas-tolytic giant cell granuloma, Lupus miliaris disseminatus faciei
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関西医科大学皮膚科著者連絡先：岡本祐之
〒570-8507 大阪府守口市文園町10-15TEL 06-6992-1001(3301)FAX 06-6996-3299E-mail [email protected]
Department of Dermatology, Kansai Medical University
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日サ会誌 2000,20(1)
1 はじめに
皮膚科医がサルコイドーシス患者を診察するのは，皮膚
病変を主訴に来院する場合と，他科にてサルコイドーシス
と診断あるいは疑診され紹介を受ける場合である．いずれ
の場合も，確定診断のため皮膚生検を行うことが多い．サ
ルコイドーシスが種々の皮膚病変を呈することや，また他
の皮膚疾患がサルコイドーシスに特徴的な類上皮細胞性肉
芽腫を呈することがあるため，サルコイドーシスの皮膚病
変の鑑別には，臨床像よりも組織像から問題となることが
多い．肉芽腫は組織内に沈着した不溶性物質や病原体など
に対して，単球・マクロファージ系細胞が反応し形成され
た炎症反応であり，外的刺激を受けやすく起因物質への接
触機会の多い皮膚には種々の肉芽腫性疾患が発症する．一
般に肉芽腫は非感染性肉芽腫と感染性肉芽腫に大別される
が，本稿ではサルコイドーシス以外の非感染性皮膚肉芽腫
の臨床像と組織学的特徴を紹介し，サルコイドーシスとの
関連性について概説する．それらの皮膚疾患は概して皮膚
に限局した病変を示す疾患が多いが，中には糖尿病などの
内科的疾患を背景に発症するものもある 1)．また，サルコ
イドーシスとの合併例や皮膚サルコイドーシスとの病因論
的関連性を示唆する症例も報告されている．
2 環状肉芽腫 Granuloma Annulare 皮疹が環状形態を示すことに基づいた疾患名である．典型
例では組織学的に真皮の類壊死病変とその周囲の肉芽腫（柵
状肉芽腫）を特徴とする．臨床病型は，定型疹と，皮下型，
汎発型，紅斑型，穿孔型などの非定型疹に分類される．定型
疹は正常皮膚色ないしは淡紅色を呈する単発性あるいは多
発性の隆起性皮疹で，環状に配列する病変（Figure 1）と，
皮疹そのものが環状に隆起する病変（Figure 2）とがある．好発部位は手，足，四肢である．非定型疹の皮下型は小児に
多く，表面皮膚は正常で皮下に結節を触れる病変で，頭部，
四肢，臀部に好発する．汎発型は多発例の中で，一つの解剖
学的部位に限局せず広範囲に発症するものであり，高齢者と
小児に好発する．紅斑型は隆起のない赤みのある斑で，円
形，類円形を呈する．穿孔型は，組織学的に肉芽腫が経表皮
的に排除される所見が認められる病変である．この所見はサ
ルコイドーシスでも報告されているが，肉芽腫が結節状で，真皮の間質の変化も環状肉芽腫に比べ少ないことから，サル
コイドーシスでは生じにくい現象と考えられる2)．
環状肉芽腫の病因は不明であるが，外傷，日光，虫刺など
の外的刺激と，内因的には糖尿病の合併が重要視されてい
る．特に汎発型で糖尿病との関連性が指摘されていることか
ら，糖尿病のデルマドロームa)の一つにあげられている．
病理組織学的には，真皮中層を中心に，膠原線維の類壊
死と，それを取り囲むように類上皮細胞，リンパ球，線維
芽細胞が浸潤し柵状肉芽腫を形成する（Figure 3）3)．変性
部にはアルシャンブルー染色で淡青される酸性ムコポリ
サッカライドが沈着する．しかし，正常膠原線維間に，配
列の乱れた変性線維と類上皮細胞が存在するのみの変化
や，類上皮細胞と巨細胞の浸潤が主体の例がある．
a) 他臓器病変の皮膚表現：それによって悪性腫瘍や内臓疾患の存在を示唆する皮膚症状
Figure 1 Granuloma annulare showing annularly-arranged eruptions on left hand.
Figure 2 Granuloma annulare with a large annular lesion on right forearm.
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〔総説〕 非感染性肉芽腫性皮膚疾患の臨床像と組織学的特徴
サルコイドーシスとの関連性
柵状肉芽腫が見られずサルコイド結節に類似の組織像を
示す症例では，サルコイドーシスとの鑑別が必要である．と
くに全身検査でサルコイドーシスの所見がない場合には，
肉眼的皮膚所見から環状肉芽腫と診断することも多い．但
し，サルコイドーシスの皮膚病変も環状を呈することがあ
るのは銘記すべきである．このような組織学的鑑別が問題
となる他に，両疾患の合併例の報告が散見される．Umbert
& Winkelmann4)は59例のサルコイドーシス患者中５例に環
状肉芽腫の合併を認めたと報告している．５例ともBHLあ
るいは肺野病変を有し，サルコイドーシス発症後に環状肉
芽腫が生じている．また両疾患の合併の単発例として，国
外ではEhrich ら5)，Harrison & Shuster 6)，本邦ではKatoら7)，
藤田ら8)が報告している．最近，私どももBHLと局面型皮膚
病変を伴ったサルコイドーシス患者の手指（Figure 4）に，
環状肉芽腫が出現してきた症例を経験したが，Umbert &
Winkelmann4)の報告での発現頻度や，報告例での両疾患の
臨床経過から何らかの病因的関連性が示唆される．
3 リポイド類壊死症 Necrobiosis Lipoidica
境界明瞭で，浸潤の触れる，光沢のある黄色調の萎縮性
紅斑（Figure 5）が下腿両側に生じる柵状肉芽腫性皮膚疾患
である．融合傾向があり，しばしば不整形の大きな局面を
形成する．本症も糖尿病を基礎疾患として発症することが
多い．但し，糖尿病の重症度とは並行しないため，空腹時
血糖にて糖尿病が明らかでない場合でも，糖負荷試験を行
い診断する必要がある．
病理組織学的に，表皮は通常正常であるが，時に萎縮，
潰瘍あるいは肥厚を呈する．主病変は真皮中層から下層に
かけて存在する膠原線維の類壊死と弾力線維の消失であ
り，その周囲には，類上皮細胞，巨細胞，リンパ球，線維
芽細胞が取り囲むように浸潤し柵状肉芽腫を形成する9)．
酸性ムコポリサッカライドが沈着しアルシャンブルー染色
で淡青される類壊死部には，好中球とその破片を伴うこと
がある．類壊死部やその周囲の膠原線維間に脂質の沈着や，
巨細胞内の脂質貪食像を認めることがある．血管壁の肥厚
や時に管腔の狭小化が見られる．
サルコイドーシスとの関連性
これまで本症とサルコイドーシスとの合併例が国外で７
例報告されている10)．私どもは10年前に胸部Ｘ線にてサル
コイドーシスを指摘された78歳男性で，５年前より両下肢
にリポイド類壊死症が発症した例（Figure 6）を経験してい
るが，本邦では両疾患の合併例はまれであり，むしろ臨床
的にはリポイド類壊死症と診断されるが，サルコイドーシス
に典型的な組織像を示し診断に苦慮する例が散見される．
Figure 4 Granuloma annulare (arrows) in a patient with sarcoidosis.
Figure 5 Necrobiosis lipoidica with multiple brownish plaques on left leg.
Figure 6 Necrobiosis lipoidica in a patient with past history of sarcoidosis.
Figure 3 Histological features of granuloma annulare showing palisading granuloma. Necrobiotic lesion (*) surrounded by epithelioid cells, lymphocytes and multinucleated giant cells (arrowheads).
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日サ会誌 2000,20(1)
4 肉芽腫性口唇炎 Cheilitis Granulomatosa，メルカーソン・ローゼンタール症候群 Melkersson-Rosenthal Syndrome
メルカーソン・ローゼンタール症候群は口唇の腫脹（肉
芽腫性口唇炎），顔面神経麻痺，皺襞舌を３主徴とする．し
かし，３主徴揃う例はまれで，本邦では２徴候以上認める
例を本症候群と診断している．口唇炎（Figure 7）は，当初
可逆的な無症候性浮腫性変化として発症するが，経過とと
もにしだいに持続的な腫脹となる．このような腫脹は口唇
のみならず口腔内や眼瞼などにも生じることがある．肉芽
腫性口唇炎のみの場合，本症候群の部分症状なのか，独立
疾患なのか議論の分かれるところである．神経症状は，顔
面神経のみならず，他の脳神経，脊髄神経の障害による症
状を認めることがある．なお，扁桃炎，齲歯などの病巣感
染や歯科金属アレルギーが原因となって発症した報告があ
り，齲歯の有無，扁桃誘発試験，金属パッチテストなどの
検索も必要である11)．
病理組織学的には，類上皮細胞や巨細胞が真皮内に軽度
浸潤しているものから，サルコイドーシスに類似する肉芽
腫結節を形成するものまで認められる．
サルコイドーシスとの関連性
肉芽腫性口唇炎がサルコイドーシスの症状として生じた
報告がある．Wiesenfeldら12)は60例の肉芽腫性口唇炎患者中
２例がサルコイドーシス患者であったとしている．また，
Bourgeois-Droinら13)も２例の黒人小児のサルコイドーシス
患者に肉芽腫性口唇炎を生じた例を報告している．Ｋveim
反応により両者を鑑別する試みもなされているが，陽性を
示した１例の報告14)と，肉芽腫性口唇炎７例すべて陰性で
あったとの報告15)とがある．本邦では西岡ら16)が１５歳の
サルコイドーシス患者に生じた肉芽腫性口唇炎を紹介して
いる．なお，Crohn病に認められた肉芽腫性口唇炎の例もあ
るため，口唇の持続性腫脹では，消化管の検索とサルコイ
ドーシスに関する系統的検査を行うことが望ましい．
5 Annular Elastolytic Giant Cell Granuloma
顔面，頚部，前胸部などの露光部に生じる環状に隆起し
た皮膚病変であり（Figure 8），組織学的には弾力線維の減
少・消失と弾力線維を貪食した巨細胞の存在を特徴とする．
従来 actinic granuloma，Miescher’s granuloma of the faceと
して報告された疾患と同一疾患と考えられる．皮疹は露光
部の環状皮膚病変を典型とするが，環状を呈さない病変を
伴ったり，非環状病変が主体の症例も報告されている17)．
病理組織学的には，肉芽腫は結節状ではなく，膠原線維
間に散在する．弾力線維染色にて巨細胞内に線状の弾力線
維の貪食像が認められる（Figure 9）．本所見は本症に特異
的なものではなく，環状肉芽腫でも認められる．そのため
両疾患の鑑別にはムチン沈着の有無や肉芽腫の分布状態で
判断されるが，鑑別が困難な例もある．
他臓器病変の合併はとくに報告されていなかったが，本
邦では非露光部病変で悪性腫瘍やリンパ腫を合併した例が
報告されている18)．
サルコイドーシスとの関連性
本症を提唱したHankeら19)の５症例中の１例がサルコイ
ドーシス患者であったと報告されている．また，Teruiら20)
は弾力線維の変化を伴った環状皮疹を呈したサルコイドー
シス患者を報告している．皮疹の性状と好発部位より局面
型のサルコイドーシス病変との鑑別が肝要である．組織学
的にそれぞれ特徴を有するものの，本症と鑑別すべき局面
型は露光部である顔面に好発し，長期紫外線照射により弾
力線維の変化が認められること，サルコイドーシス病変で
も貪食像が見られること，局面型の消退期の病変では巨細
胞が多く類上皮細胞数が減少することなど，A nn ul ar
Elastolytic Giant Cell Granulomaの変化に近いことから，両
者の鑑別には，あくまで他臓器の肉芽腫病変の有無を最重
視して行うべきと考えられる．
Figure 7 Cheilitis granulomatosa with diffuse swelling on perioral areas.
Figure 8 Annular elastolytic giant cell granuloma with multiple annular lesions on V region of the chest.
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〔総説〕 非感染性肉芽腫性皮膚疾患の臨床像と組織学的特徴
6 顔面播種状粟粒性狼瘡 Lupus Miliaris Disseminatus Faciei
青年～中年期の下眼瞼と鼻周囲，上口唇を中心に，顔面
に粟粒大の丘疹や膿疱を多発する疾患である（Figure 10）．
治癒後，虫食い状の瘢痕を残すことが多い．ミノサイクリ
ン，ステロイドなどによる治療が試みられる．一般に治療
抵抗性で慢性に経過するが，自然消退傾向を有する．組織
学的に乾酪壊死を伴う肉芽腫を示すことから，従来は結核
疹と考えられていた．しかし，その後の検討で他臓器に結
核病変を証明されることが少ないこと，ツベルクリン反応
陰性例が認められること，抗結核薬が一般に無効であるこ
となどから，現在では酒の一亜型ないしは皮脂や毛包成
分に対する肉芽腫反応によって生じると考えられている．
サルコイドーシスとの関連性
本症の結核疹説の根拠であった乾酪壊死は，Darouti &
Zaher21) の報告では，全体の 20%であり，むしろサルコイ
ド結節に類似の反応も少なくないとされている．皮膚病変
の臨床的，組織学的観点から，本症がサルコイドーシスの
一病変であるとの文献も散見される22)．しかし，皮膚以外
のサルコイドーシス病変が明らかではない例が多い．本症
が毛包脂腺系に何らかの関与があるとすれば，サルコイ
ドーシスにおけるp. acnes の関与を考えると興味深い．
7 その他
慢性関節リウマチに伴うリウマトイド結節は，組織学的
に皮下に柵状肉芽腫を形成し，多発性で肘関節や手足に好
発する．
異物肉芽腫は異物の種類や存在程度によりその臨床症状
と組織所見が異なる．その中でシリカに対する肉芽腫反応
は，サルコイドーシスの瘢痕浸潤との異同が問題である．
すなわち，他のサルコイドーシスの所見がなければ，概念
的にはシリカ肉芽腫と診断するが，皮疹のみ残存し他臓器
病変が無症候のまま自然治癒し，サルコイドーシスの所見
が発見できない例の存在も考慮すべきである．
その他，肉芽腫の診断名を有する非感染性皮膚疾患とし
て，顔面肉芽腫，小児臀部肉芽腫，皮下脂肪肉芽腫，毛細
血管拡張性肉芽腫などがあるが，組織学的に類上皮細胞が
主体ではなく，サルコイドーシスの鑑別対象となる疾患で
はない．
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Figure 9 Histological features of annular elastolytic giant cell granuloma. Elastic fibers within a multinucleated giant cell (arrows).
Figure 10 Lupus miliaris disseminatus faciei with multiple papules and pustules on periorbital areas.
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日サ会誌 2000,20(1)
9) 岡本祐之：脂肪性類壊死 皮膚科診療プラクティス：皮膚病
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