류

마

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내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침내과전공의를 위한 진료지침

류마티스분과 777

총론

류마티스 질환이란 관절 및 근육골격계에 이상을 초래하는 모든 질환을

총칭하는 말로 류마티스 관절염을 포함하여 여 가지 이상의 질환으로100

분류된다 따라서 류마티스 질환을 접근함에 있어 우선 특징적인 병인에.

따라 크게 분류하고 그 분류 내에서 개개의 질환을 진단하는 것이 좋은 방

법이라 할 수 있다.

류마티스 질환의 분류1.병리학적 범주 대표적 질환 흔한 병변부위

Synovitis

Enthesitis

Microcrystalline arthritis

Cartilage degeneration

Infection

Myositis

Local conditions

General conditions

Multisystem diseases

Rheumatoid arthritis

Ankylosing spondylitis

Gout

Osteoarthritis

Septic arthritis

Polymyositis

Tendinitis

Fibromyalgia

SLE

PIP, MCP, Wrists

Sacroiliac joints, Spine

MTP, Knee

DIP, Hip, Spine, knee

Knee

Proximal muscles

Variable

Variable

Variable

류마티스 질환의 진단2.1) Stepwise approach to the differential diagnosis of rheumatic complaints

가 관절염 인지 인지 감별한다) (Arthritis) Nonarticular rheumatism .

나 관절염이라면 염증성 인지 비염증성인지 감별한다) .

다 단관절염) (Mo 인지 다발성관절염 인지 감별한다noarthritis) (Polyarthritis) .

라 관절 외 증상 이 있는지를 본다) (Extra-articular manifestations) .

마 임상병리 및 방사선 검사를 한다) .

류

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내과전공의메뉴얼778

개의 관절을 침범한 환자의 진단적 접근2) 1~4

Arthralgia limited to one or a few joints

Complete History & Physical Examination

Significant Trauma or Focal Bone Pain

X-ray(+) FRACTURE, TUMOR

OR METABOILC BONE DISEASE

Abnormal

(-)

Effusion or Signs of Inflammation

Normal

Joint Aspiration

(+)

(-)

Bloody

COAGULOPATHY, PSEUDOGOUT,

TUMOR, TRAUMA, CHARCOT JOINT

Check: PT/PTT, Platelet Count, Bleeding Time

Bone Marrow Elements Present

INTRA-ARTICULAR FRACTURE

>2,000 WBCs,

>75% PMNs

Point Tenderness or Trigger Points

(+) BURSITIS, TENDINITIS, FIBROMYALGIA

(-)

(-)OSTEOARTHRITIS, INTERNAL DERANGEMENT, SOFT TISSUE

INJURY

Crystal Identified

Positive Culture

Sterile Inflammatory Joint Fluid

GOUT, PSEUDOGOUT

INFECTIOUS ARTHRITIS

RA, JRA, SLE, SPONDYLOARTHROPATHY

(+)

개 이상의 관절을 침범한 환자의 진단적 접근3) 5

Polyarthralgia

Complete History & Physical Examination

Synovitis? (-)

Tender Points (+) FIBROMYALGIA, MULTIPLE SITES OF

BURSITIS OR TENDINITIS

(-)

VIRAL ARTHRALGIA, OSTEOARTHRITIS, HYPOTHYROIDISM, DEPRESSION,

NEUROPATHIC PAIN, METABOLIC BONE DISEASE

(+)

Symptoms > 6 weeks

(+)

SYSTEMIC RHEUMATIC DISEASE

(-)

VIRAL ARTHRITIS, EARLY SYSTEMIC RHEUMATIC

DISEASE

Careful Follow-up

Check:Blood count, LFT

Consider: hepatitis B and C serology,

Parvovirus serology

Consider:LFT, Hepatitis B and C serology, Radiographs, TSH, Calcium, Alkaline phosphatase

Check:CBC, ESR, RF, and/or ANA, Creatinine, Urianalysis, Joint

aspiration

류

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류마티스분과 779

활액 검사3. (Synovial fluid analysis)목적1)

가 급성 단관절염에서 감염성 관절염과 통풍을 감별하는데 중요하다) .

나 급성 또는 만성 통증이 있는 관절의 이학적 검사상 이 촉지) effusion

될 때 염증성 또는 비염증성 관절염을 분류하여 진단을 내리는데

도움이 된다.

활액 검사2)

정상 비염증성 염증성 화농성 출혈성

Color clear straw yellow yellow variable red

Clarity transparent transparent hazy opaque opaque opaque

Viscosity high high low low

WBC count

(per mm3)0~200 200~2,000 2,000~75,000 > 50,000

Neutrophils

(%)< 25% > 50% > 75%

Diseaseosteoarthritis,

trauma

RA

Gout,

reactive arthritis,

psoriatic arthritis

bacterial

infection,

tuberculosis,

RA, gout

trauma,

neuropathic

joint,

coagulation

disorder

약리작용

비스테로이드성 항염제1. (NSAID)여러종류의 가 역가 에 있어서는 거의 동일하지만 실제1) NSAID (potency)

의 개별적인 반응은 환자에 따라 다양하게 나타남 개개인의. tolerance

도 다양하게 나타남

약물치료에 대한 반응이 부족하거나 환자가 를 보일 때에2) intolerance ,

대체 약제를 선택할 때 화학적 구조가 다른 계열에서 를 선택NSAID

하여 시도

류

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내과전공의메뉴얼780

가 화학 구조에 따른 분류)

Salicylic acid and esters aspirin, salsalate, choline magnesium trisalicylate

Propionic acisibuprofen, naproxen, fenoprofen, ketoprofen, tiaprofenic acid,

oxaprozin, zaltoprofen

Acetic acid derivatives diclofenac, aceclofenac, indomethacin, sulindac, etodolac

Fenamic acids meclofenamate, mefenamic acid

Enolic acids phenylbutazone, piroxicam, meloxicam, tonoxicam

Naphthylkanones nabumetone

COX-2 specific inhibitors celecoxib, rofecoxib, valdecoxib

나 반감기에 따른 분류)

약물 반감기 용량

Short half-life

Diclofenac

Etodolac

Fenoprofen

Ibuprofen

Indomethacin

Ketoprofen

1.1

3

2.5

2.1

4.7

1.8

50 mg tid, 75 mg bid

200~300 mg b-t-qid

300~600 mg qid

1.2~2.4 gm/24hr in 3~4 divided doses

25 mg tid-qid (maximum dose 150 mg/24hr)

75 mg tid

Long half-life

Celecoxib

Nabumetone

Naproxen

Piroxicam

Rofecoxib

Sulindac

Valdecoxib

11

26

14

57

17

14

8~11

200 mg qd , 100~200 mg bid

500 mg bid, 1000 mg qd

500 mg bid, SR(sustained-release) 1 gm qd

20 mg qd

150~200 mg bid

12.5~25 mg qd, 50 mg qd (acute pain)

150~200 mg bid

다 의 상대적 억제에 따른 분류) COX isoform

우선적COX-1 동등COX-1, COX-2 우선적COX-2 특이적COX-2

Indomethacin

Naproxen

Piroxicam

Aspirin

Ibuprofen

Diclofenac Meloxicam

Nimesulide

Etodolac

Celecoxib

Rofecoxib

류

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류마티스분과 781

부신피질 호르몬제2. (Corticosteroids)부신피질 호르몬제의 분류1)

당류코르티코이드 등가용량 (mg)항염증 역가

(relative)

염류코르티코이드

역가 (relative)

Short-acting (Th

내과전공의메뉴얼782

약물 효과발현시기 상용량

Bucillamine (BUCM) 2 months 100 mg bid to tid

Leflunomide (LEF) 4~12 weeksloading : 100 mg/day x 3 days

maintenance : 10~20 mg/day

Gold, oral 4~6 months 3 mg bid

Gold, intramuscular 3~6 months 25~50 mg IM every 2~4 weeks

Cyclosporine (CsA) 2~3 months 2.5~5 mg/kg/day

Minocycline 1~3 months 100 mg bid

의 상대적 효능 독성 및 감시2) DMARD ,

약물 효능 독성 독성감시

HCQ ++ + Annual eye exam

SSZ +++ +++CBC every 2~4 wks for first 3 mo,

then every 3 mo

MTX +++ ++ CBC, AST/ALT, albumin every 8 wks

LEF +++ ++ CBC, AST/ALT every 8 wks

D-pen +++ ++++CBC, U/A every 2 wks untill stable dosage,

then every 1~3 mo

Gold, oral + ++ CBC, U/A, AST/ALT

Gold, IM +++ ++++CBC,U/A every 1~2 wks for first 20wks,

then at time of each injection

CsA ++ ++S-creatinine and BP every 2 wks for first

3 mo, then monthly

임신 관련3)

가 임신을 원할 경우 개월 전에 미리 약물 중단) MTX : 3

나 약제 투여하던 환자에서 임신 원할 경우) LEF : ‘cholestyramine

시행washout protocol'

씩 하루 차례 총 일간 복용(cholestylamine 8 gm 3 11 )

다 및 임신중 사용시 비교적 안전한 약제) HCQ AZA :

세포독성약물4. (Cytotoxic agents)1) Azathioprine (AZA) : purine analogue

류

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류마티스분과 783

가 적응증 루푸스 혈관염 류마티스관절염) : , ,

나 용법) : 2~2.5 mg/kg/day

2) Cyclophosphamide (CTX) : alkylating agent

가 적응증 루푸스 혈관염 간질성 폐질환 류마티스관절염) : , , ,

나 용법 경구 주사 정주) : ; 0.5~3.5 mg/kg/day (single morning dose), ( ):

치료의 초기 용량monthly IV 0.75 g/m2

(Ccr

내과전공의메뉴얼784

류마티스관절염

개요1.정1) 의 전신적인 자가면역질환으로 관절 활막에 만성적인 염증을 일: 으켜

관절을 손상시키고 변형을 일으켜 관절의 기능을 잃게 하는 질환이다.

빈도 전세계적으로 인구의 에서 발병하며 여자에서 남자보다 배2) : 1% , 3

정도 흔히 발생나이가 증가할수록 유병률이 증가하며 대에서 대30 50

에 가장 흔히 발병

3) 병인론 명확히 알려진 원인은 없다 일란성 쌍생아에서 이란성: . 15~30%,

쌍생아에서 정도의 동시에 발병 유전자인4% MHC class II HLA-DR4

와 이 발병과 중증도와 연관DR1

임상증상4)

가 관절 증상)

조조강직 시간 이상 지속(1) : 1

관절의 부종 관절의 압통 관절 운동시(2) (swelling), (tenderness),

통증 관절의 운동 제한 관절의 변형, ,

호발 관절 중수지절관절 손(3) : (metacarpophalangeal joint, MCP),

목관절 근위지절간관절 중, (proximal interphalangeal joint, PIP),

족지절관절 어깨관절 무릎관(metatarsophalangeal joint, MTP), ,

절 발목관절 팔꿈치관절, ,

나 관절외 증상 발열 피로 류마티스 결절 혈) (extra-articular) : , , (nodule),

관염 빈혈 상공막염, , 안구건조증 구강건조증 늑막염(epislceritis), , , ,

폐섬유화 폐, 결절 심낭염 팔목터널증후군, ,

진단2.혈액 검사1) (Laboratory test)

가 류마티스인자 류마티스관절염 환자 에) (rheumatoid factor, RF); 75%

서 양성

나 적혈구침강속도) (erythrocyte sedimentation rate, ESR)

다 반응 단백질) C (C reactive protein, CRP)

라 빈혈 혈소판 증가증) ,

방사선학적 소견2)

가 연부조직 부종 관절주위 골감소증) , (periarticular osteopenia)

나) 관절 변연 미란 관절강 감소(marginal erosion), (joint space narrowing)

류

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류마티스분과 785

개정된 미국류마티스학회 류마티스관절염 분류 기준개정된 미국류마티스학회 류마티스관절염 분류 기준개정된 미국류마티스학회 류마티스관절염 분류 기준개정된 미국류마티스학회 류마티스관절염 분류 기준1987198719871987

시간 이상 지속되는 조조 강직1. 1 *

동시에 부위 이상의 관절염2. 3 *

손관절의 관절염3. *

대칭적인 관절염4. *

류마티스 결절5.

류마티스인자 양성6.

손관절에 방사선학적으로 관절 변연 미란이나 관절주위 골감소증이 있는 경우7.

가지 중 가지 이상이 있는 경우에 류마티스 관절염으로 분류한다7 4*최소한 주 이상 증상이 있어야 한다6

치료3.치료의 목표1)

가 관절의 통증 부종 등 관절 증상을 조절하여 정상생활에 지장이 없) ,

게 한다.

나 관절의 손상을 억제하여 관절기능을 유지한다) .

다 질환이나 치료에 의한 합병증이 생기지 않게 한다)

일반적인 치료2)

가 환자와 보호자 교육 만성적이므로 지속적인 조절이 필요하다) ;

나 운동과 휴식)

매일 일정 시간에 시간 정도 휴식을 취하는 것은 염증의 조(1) 1

절에 도움이 된다

일반적으로 약 분 정도의 운동을 하루에 두 번 정도하는 것(2) 15

이 추천된다

다 관절 보호의 원칙)

(1) 가장 강한 관절을 사용할 것 즉 작은 관절보다는 큰 관절 사용,

한 자세에서 근육이나 관절을 오래 사용하여서는 안된다(2)

근육의 능력 이상의 무리한 활동을 하지 않는다(3)

관절염의 경중에 따른 약물치료3)

가 경증의 류마티스관절염)

조조강직이 시간 이내 개 관절의 염증 이(1) 1 , 5~10 , ESR 20~30

관절 변연 미란이 없고 관절외 증상이 없는 경우mm/hr,

추천 약제 와 단독(2) : NSAID DMARD

(3) hydroxychloroquine (HCQ, 300~400 mg/d,

내과전공의메뉴얼786

bucillamine (BUC, 200~300 mg/d)

나 중등도의 류마티스관절염)

(1) 조조강직이 시간 이상 개 관절의 염증 이1 , 20~30 , ESR 50 mm/hr

이상 빈혈 혈소판 수치의 증가 높은 류마티스인자 수치 관, , , ,

절 미란 류마티스 결절,

추천 약제 와 병합 필요하다면 저용량의 스(2) : NSAID DMARD,

테로이드(prednisolone,

류마티스분과 787

척추관절병증

개요1.1) 정의 과 관련되어 척추와 천장관절 및 말초관절을 침범하는: HLA-B27 원

인 불명의 만성 전신성 염증성 관절염으로 환자의 약 에서90% HLA-B27

양성을 보인다 세 이전의 남자에서 주로 발병 남 여 한다. 40 ( : =3~4:1) .

원인2)

가) 유전적 요인 과 관련 양성인 사람의: HLA-B27 (HLA-B27 1~2%에서

강직성 척추염 발생 강직성 척추염의 가족력이 있으면 내외, 20%

나 감염성 요인 감염 등) : Klebsiella pneumonia

병태생리 인대나 건이 부착하는 부위 의 염증3) : (enthesis)

임상증상4)

가 관절증상)

하부요통 및 강직 서서히 시작 수시간 이상의 조조강직 휴(1) : , ,

식으로 호전되지 않고 운동 시 개선되는 염증성 요통의 특징

을 보인다

흉통 흉추 늑연골 및 늑흉골 관절부 통증(2) : ,

(3) 압통 건 및 인대 부착부의 통증 아킬레스건염 족저 근막염 등: ( , )

관절 고관절 또는 견관절 통증 척추이외 가장 흔히 침범하(4) : (

는 관절)

나 관절 외 증상)

급성 전부포도막염 환자의 약 에서 발생 주로 일측(1) : 25~30% ,

성으로 발생

심혈관계 질환 상부대동맥염 대동맥부전 전도장애 심실비(2) : , , ,

대 심막염,

폐질환 서서히 진행하는 섬유화 발생 년 정도 후 발생(3) : , 20 ,

신장침범 신염 현미경적 혈뇨 단백뇨 아밀로이드증(4) : IgA , , ,

골다공증(5)

류

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내과전공의메뉴얼788

진단2.진단기준1) (modified New York Criteria)

방사선 등급

(Grading of Radiographs)진단기준(Criteria)

등급 의심1 : (suspicious)

등급 경한 천장관절염2 :

등급 중등도 천장관절염3 :

등급 천장골 관절 유합4 :

적어도 개월 이상 지속되는 하부요통 휴식으로 개선되1. 3 ,

지 않고 운동시 호전

요추의 시상면 및 전두면 운동에 장애2.

정상 나이 및 성별에 비하여 흉곽 확장의 감소3.

등급의 양측성 천장관절염4. 2~4

등급의 일측성 천장관절염5. 3~4

또는 등급의 일측성 혹은 등급의 양측성 천장관절염3 4 2~4

과 임상적 진단 기준 중 하나 이상이 있는 경우에 강직성

척추염으로 진단

강직성 척추염으로 진단할 수 있는 임상적 특징2)

강직성 척추염으로 진단할 수 있는 요인들

염증성 요통

세 이전에 시작- 40

서서히 발병-

적어도 개월 이상 지속- 3

조조강직-

운동시 호전-

흉통

교대성 엉덩이 통증

급성 전부 포도막염

활액막염 주로 하지 비대칭적으로 발생( , )

인대부착부 염증 발꿈치 및 발바닥(Enthesitis)-

가족력

강직성 척추염-

만성 염증성 장질환-

건선-

신체검사3)

가 경추 운동 장애를 측정 벽에 양 어깨와 발꿈) Occiput-to-wall test : ,

치를 붙인 후 후두와 벽 사이의 거리를 측정 정상은, 0 cm

나 최대 호기와 최대 흡기 시 번째 늑간 사이의 확) Chest expansion : 4

장 정도를 측정 정상은 이상, 5 cm

다 후상엉덩뼈 능선에서 정중선을 따라 상방에) Schober test : 10 cm

표식을 한후 무릎을 굽히지 않은 상태에서 허리를 최대한 구부린

후 늘어난 거리를 측정 정상은 이상 증가됨, 5 cm

류

마

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류마티스분과 789

라 환자를 측면으로 눕히고 골반을 누를 때 천장) Pelvic compression :

관절에 통증이 유발

마) 환자의 발꿈치를 반대편 무릎 위에 놓고 굽혀진 무릎Patrick's test : 을

누를 때 반대편 천장관절 부위의 통증이 유발

검사실 검사 일반적으로 기본 혈액검사들은 도움이 되지 않음4) :

가 증가 환자의 에서 관찰 질병의 활성도와 연관성 낮음) ESR : 75% ,

나 양성 환자의 에서 양성) HLA-B27 : AS 90%

다 경한 정색소성 빈혈 혈청 가 증가 혈청 의 증가) , ALP , Ig A

방사선 검사 단순 방사선 검사5)

가 단순 촬영 천장관절염 일반적으로 양측성 대나무형 척추) : ,

나) 골 변화가 없는 초기 진단에는 자기공명영상이 진단에 도움이 된다.

치료3.치료의 목적 통증 강직 및 피로를 경감시키고 올바른 자세와 기능1) : ,

유지

가 물리치료 운동 엎드려 눕기 딱딱한 침구와 낮은 베개 이용) : , ,

나 약물치료)

(1) NS 가장 많이 사용하는 약AID : , Indomethacin 25 mg~75 mg bid

이차(2) 약제 말초관절염에 효: Sulfasalazine 2,000 mg~3,000 mg (

과) 주 회 투여MTx : 7.5 mg~20 mg 1

스테로이드 말초관절염 시 국소주사로 사용 경구투여는 효(3) : (

과가 거의 없음)

기타 치료 치료(4) : anti-TNF- , bisphosphonate infusionα

다 수술적 치료)

라 예후 상당히 다양 수명은 감소되지 않는다 대부분 기능장애는) : . .

없으며 기능장애는 질병의 이환기간과 관계가 있다 장기간 서서.

류

마

티

스

내과전공의메뉴얼790

일하는 경우와 추운 곳의 노출은 병을 악화시킬 수 있다 남자가.

여자보다 기능장애가 더 잘 생긴다 예후를 결정하는데 있어 첫. 10

년이 중요하다.

통풍

개요1정의 요산 결정이 체내에 과다하게 축적되어 발생하는 염증반응1) :

원인2)

요산과다생성 요산배출장애

Primary (inherited)Idiopathic

Enzyme deficiencyIdiopathic

Secondary

Excessive dietary purine

Alcohol, obesity Myelo,

lymphoproliferative ds

Dehydration Alcohol,

diuretics, PZA*, CSA*

Decreased renal Fx

*PZA : Pyrazinamide, CSA Cyclosporine A

빈도3) : 대 이후 남자에 호발 여자는 폐경기 이후 호발40 ,

성인남자 성인여자hyperuricemia : : >7.0 mg/dL, : >6.0 mg/dL

임상증상4)

가 무증상 고요산 혈증) (Asymptomatic hyperuricemia)

나 급성 통풍성 관절염) (acute gouty arthritis)

세 남자(1) Peak age : 40~60

매우 심한 통증 발적 종창(2) , ,

(3) 침범부위 엄지발가: 락 의 이상 족부내측(first attack 50% ); -ankle-knee

수일 일정도 지나면 자연적으로 사라짐(4) : 10

(5) 혈중 요산 치가 갑자기 증가하거나 감소할 때 유발될 수 있음,

원인 음주 수술 출혈 단식 급격한 체중감량 감염 일부 약(6) : , , , , , ,

물의 과다 복용 과식 과로 심한 운동 타박상, , , ,

치료를 하지 않으면 만성 결절성 통풍으로 진행됨(7) (attack in-

이 짧아지고 더 오래 지속되며 다발성으로 진행됨terval , , )

류

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류마티스분과 791

다 간헐기 통풍) (intercritical or interval gout) : 급성 통풍성 관절염 사이

의 증상이 없는 시기

라 만성 결절성 통풍 심하지 않은 통증이 지) (chronic tophaceous gout) :

속적으로 존재

마 통풍 결절 요산의 결정체에 의해 형성된 결절) (tophi) :

보통 후 년 정도 지나면 생김first attack 10

진단2확진 활액 의 백혈구에 탐식 된1) : (synovial fluid) monosodium urate crystal

을 편광현미경으로(negative birefringent needle shaped crystal)

2) 임상적 진단법 아래의 세가지 조건이 만족되면 임상적으로 급성 통풍성(

관절염을 의심할 수 있으나 가성 통풍 때도 비슷한 소견을 보일 수 있다, )

가) acute monoarticular arthritis

나) hyperuricemia

다) dramatic response to colchicine

검사 혈청 요산 농도 이환된 부위 관절의 시3) : , BUN/Cr, U/A, X-ray, 24

간 소변검사 과 요산 측정(creatinine )

감별진단 화농성 관절염 골수염 봉와직염4) : (septic arthritis), ,

치료3.무증상 고요산 혈증1)

가) 항암 치료를 받는 종양환자가 아니면 특별히 약물치료는 하지 않는다.

나) 고요산 혈증을 악화시킬 수 있는 고혈압 당뇨 비만 고지혈증 치료, , ,

급성 통풍성 관절염2)

가 이지만 심한 통증을 빨리 완화시키기 위해 치료) Self limited

나 침범된 관절은 절대 휴식)

다 약물 치료) : NSAIDs, colchicines, glucocorticoids

라) 효과가 있는 최대용량을 주고 증상에 따라 점차로 줄인NSAIDs : 다

일(7~10 ). Indomethacin 25~50 mg tid, naproxen 250 mg tid, sulindac

200 mg bid

마 시간 간격으로 알 씩 투여한다 통증이 경감) Colchicine : 1 1 (0.6 mg) .

되거나 소화기계 부작용 구토 설사 이 나타나거나 최대용량 시, ( , ) , (24

간에 알 에 이를 때까지 사용한다 신기능저하 간질환 노인에서10 ) . , ,

는 약용량을 줄여야 한다.

류

마

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내과전공의메뉴얼792

바 나 를 사용할 수 없거나 통증이) Glucocorticoid : NSAIDs colchicine ,

조절되지 않는 경우에 경구 혹은 관절강 내로 주사할 수 있다.

사 급성기에는 절대로 혈중 요산 치의 변동을 줄 수 있는 약물을 새)

로 쓰거나 끊거나 해서는 안된다 관절강 내 요산 농도변화는 증상, (

을 악화시킬 수 있다)

간헐기 통풍 만성 결절성 통풍3) ,

가 요산저하제) : 사용하기 전에 모든 염증의 증후가 없어야 하고,

이 발생할 위험이 있으므로 소량의 나acute attack NSAIDs colchi-

를 병행 투여해야 한다cine .

치료 목표 요산 치: 800 mg/d), ,

성 통풍 요산 신결석 환자 노인에서 우선적으로 사용된다 소화, , .

기계 부작용이 흔하며 피부발진 간질환 급성 간질성 신염 등이, , ,

생길 수 있다.

다) Probenecid (uricosuric agent) : 소변에서 요산이 과다하게 배출되는

환자에서는 금기이며 대개 로 일주일간 사용한 후, 250 mg bid 500 mg

로 사용한다bid .

라 일을 사용한다) Benzbromarone : 25~100 mg/1 .

합병증4) : nephrolithiasis, uric acid nephropathy

전신성 홍반성 루푸스

개요1.전신성 홍반성 루푸스는 세포핵 구성 성분에 대한 자가항체의 존재를

특징으로 하는 전신성 자가면역질환으로 주로 가임기 여성에서 흔하게 발

생하며 대략 명 중 명의 유병율을 보인다 정확한 원인은 밝혀1,000~2,000 1 .

지지 않았지만 많은 임상상이 면역복합체에 의한 만성 염증에 의한다 전.

신성 홍반성 루푸스는 여러 장기에 걸쳐 증상이 나타나고 환자마다 다양한

임상상으로 발현하며 시간에 따라 질병 활동도 및 임상상이 변화할 수 있,

어 진단에 주의하여야 한다 따라서 뚜렷한 원인 질환 없이 개 이상의 장. 2

기를 침범한 환자는 전신성 홍반성 루푸스를 의심해 보아야 한다 표( 1).

류

마

티

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류마티스분과 793

표 전신성 홍반성 루푸스의 임상상표 전신성 홍반성 루푸스의 임상상표 전신성 홍반성 루푸스의 임상상표 전신성 홍반성 루푸스의 임상상1.1.1.1.

장기 임상상 빈도 장기 임상상 빈도

전신증상

피곤감 80~100%

폐

늑막염 및 흉수 24~45%

비감염성 발열 80~90% 폐실질 병변

체중 감소 60% 폐동맥 고혈압

근골격계관절염 관절통, 90~95%

심장

심낭염 30%

근염 심내막염

피부

나비 모양 홍반 42~50% 심근염 3%

광과민증 30~60% 심잡음 23%

점막 병변 40% 심전도 이상 35%

탈모증 27~70%

세망내피계

림프절병증 50%

레이노 현상 17~25% 비장종대 10%

자반증 15% 간종대 25%

두드러기 양 발진 8%

혈액

빈혈 71%

신장

혈뇨 혈소판감소증

단백뇨 백혈구감소증

신증후군 18%

신경

정신증 20%

위장관

구역 및 구토 경련 15%

복통 기질성 뇌 증후군

구강 및 비강 궤양 12% 횡단성 척수염

뇌신경염

말초신경염

정동장애 50%

전신성 홍반성 루푸스가 의심되는 환자에서 혈청학적 검사는 진단에 많

은 도움을 준다 표 즉 항핵항체는 약 에서 양성을 보이므로 항핵항( 2). , 95%

체가 음성인 경우는 전신성 홍반성 루푸스의 가능성이 매우 낮아진다.

표 전신성 홍반성 루푸스의 혈청학적 이상표 전신성 홍반성 루푸스의 혈청학적 이상표 전신성 홍반성 루푸스의 혈청학적 이상표 전신성 홍반성 루푸스의 혈청학적 이상2.2.2.2.

검사 빈도

항핵항체(Antinuclear antibody)

항-dsDNA

항-Sm

항-RNP

항-Ro/SSA

항-La/SSB

항인지질항체

보체 감소

> 90%

40~60%

40%

30~40%

30~45%

10~15%

30%

70~80%

류

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내과전공의메뉴얼794

진단2.전신성 홍반성 루푸스의 진단은 년 미국 류마티스 학회의 분류기준1998

을 이용하며 개 항목 중 개 이상의 항목이 동시에 존재하거나 과거 및11 4

현재 시점에 있는 경우에 진단할 수 있다 표( 3).

표 전신성 홍반성 루푸스의 분류기준표 전신성 홍반성 루푸스의 분류기준표 전신성 홍반성 루푸스의 분류기준표 전신성 홍반성 루푸스의 분류기준3.3.3.3.

협부발진1.협부에 발생한 평탄 혹은 융기성 고정 홍반 코입술주름은.

대개 깨끗함.

원판상 발진2.인설이 있고 모낭선이 막힌 융기성 홍반 위축성 반흔이.

생길 수 있음.

광과민증3.햇빛에 의하여 피부 발진이 발생 환자의 병력 혹은 의사가.

관찰한 경우.

구강 궤양4. 구강 또는 비인두강의 무통성 궤양을 의사가 관찰한 경우.

관절염5.압통이나 종창 또는 삼출을 동반하는 개 이상 관절의2

비미란성 관절염.

장막염6. 늑막염 늑막염성 동통 청진상 마찰음 또는 늑막삼출1) : , .

심막염 심전도로 증명 청진상 마찰음 또는 심낭삼출2) : , .

신질환7.지속적으로 하루 이상 혹은 이상의 단백뇨1) 0.5 g 3+ .

적혈구 혈색소 과립구성 세뇨관성 또는 혼재되어 있는2) , , , ,

세포성 원주.

신경계질환8. 경련 경련 발작 유발 약제나 대사성 이상이 없을 때1) : .

정신증 정신병 유발 약제나 대사성 이상이 없을 때2) :

혈액학적 질환9. 망상적혈구증가증을 동반한 용혈성 빈혈1)

백혈구감소증 번 이상2) : 2 4,000/mm3

미만

림프구감소증 번 이상3) : 2 1,500/mm3

미만.

혈소판감소증 유발 약제 없이4) : 100,000/mm3

미만

면역학적 질환10.항 양성1) -DNA

항 양성2) -Sm

항인지질항체 양성3)

항카디오리핀 항체 혹은 의 비정상적 농도IgG IgM①

표준화된 검사 방법에 의한 루푸스 항응고인자 양성②

③ T. pallidum 이나immobilization fluorescent treponemal antibody로 확인된 매독 혈청반응 위양성이 최소 개absorption test 6

월 이상

항핵항체11.면역형광이나 이와 동등한 방법으로 항핵항체가 비정상적으로

높아져 있고 루푸스를 유발하는 연관된 약제의 사용과 관련이

없는 경우

류

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스

류마티스분과 795

전신성 홍반성 루푸스와 감별이 필요한 주요 질환은 다음과 같다.

미분화성 결체조직 질환 쇼그렌 증후군 항인지질 항체 증후군 항핵항, ,

체가 양성인 섬유근육통 특발성 혈소판감소성 자반 약물 유발성 루푸스, , ,

조기 류마티스 관절염 전신성 혈관염 증후군,

치료3.기본적 치료 전략1) : 전신성 홍반성 루푸스의 치료는 침범된 장기와 중

증도에 따라 결정한다 그림 치료를 간략하게 정리하기 위하여 경증( 1).

과 중증으로 분류하였지만 전신성 홍반성 루푸스의 경과는 예측할 수

없으므로 경증 환자라도 세심한 추적진료가 반드시 필요하다 다양한.

임상상을 보이는 전신성 홍반성 루푸스의 특성에 따라 각 환자에 맞춘

치료 전략이 필요한데 그림 의 치료 이외에도 항인지질 항체가 양성, 1

이며 정맥 혹은 동맥 혈전증이 있는 경우에는 항응고제를 사용하여야

한다 또한 질병의 치료 뿐 아니라 각 약물에 의한 여러 부작용을 반. ,

드시 추적하고 예방하여야 하는데 코르티코스테로이드나 헤파린을,

사용하는 환자에서는 약물 유발성 골다공증의 예방을 위하여 충분한

그림그림그림그림 1.1.1.1. 전신성 홍반성 루푸스의 치료

중증 임상상

1. 일광차단2. 국소 코르티코스테로이드3. NSAID4. 항말라리아약제

: Hydroxychloroquine 6.5mg/kg/일 이하5. 경구 코르티코 스테로이드

: Prednisolone 10mg/일 이하

1. 고용량 코르티코스테로이드: Prednisolone40-60mg/일

Methylprednisolone 1g/일 ⅹ 3일2. 면역 억제제

: 경구 cyclophosphamide 50-150mg/일경정맥 cyclophosphamide 0.5-1.0g/m2/일경구 azathioprine 50-150mg/일경구 methotrexate 7.5-15mg/주경구 cyclosporine 2.5-5mg/kg/일

3. 기타: 면역 글로불린 정주 400mg/kg/일 ⅹ 5일

혈청 교환술

심혈관계 : 관상동맥 혈관염, 심내막, 심근염, 심낭압전, 악성 고혈압혈액 : 용헐성 빈혈, WBC < 1000, PLT < 50,000, TTP, 혈전증폐 : 폐출혈, 고혈압, 폐렴, 폐색전, 경색, 간질성섬유화위장관 : 장간막 혈관염, 췌장염신장 : 신증후군, 지속성 신염, RPGN근육 : 근염피부 : 혈관염, 미만성 궤양성 혹은 수퐇성 발진신경 : 경련, 혼수, 뇌졸중 척수염, 시신경엽, 탈수초성 질환,

단발성,다발성 신경염, 정신증전신증상 : 감염 증거 없는 고열

없음

있음

류

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내과전공의메뉴얼796

칼슘 및 비타민 를 섭취하도록 하여야 하며 감염증의 예방을 위하여D

폐렴구균 혹은 인플루엔자 예방접종이 필요하다.

질병 활동도의 추적2) : 전신성 홍반성 루푸스의 질병 활동도를 평가할

때 사용하는 도구는 아래와 같다 하지만 각 검사의 절대 수치 변화가. ,

임상적인 질병 활동도의 변화를 전적으로 반영하지 않으므로 임상의

의 판단이 가장 중요하다.

가 항 항체) -dsDNA

나 보체) C3/C4

다 적혈구침강속도)

라 침범된 각 장기에 대한 증상 및 검사 소견) 예 루푸스 신염이 있는( :

환자의 뇨단백 정량 관절염 증상 등, )

예후3)

가 전체 사망률 일반인의 배 정도) : 3

나 생존율 년 생존율 년 생존율) : 10 80%, 20 65%

다 주된 사망 원인 루푸스 자체 감염 및 죽상경화성 혈관질환 등) : ,

보존적 요법4)

가 일반적 대증요법)

나 비스테로이드성 항염증약물 관절염 장막염 발열) : , ,

다 피부발진 관절염) Hydroxychloroquine : ,

라 당류코르티코이드) : 보존적인 요법에 반응하지 않는 사구체신염,

중추신경계침범 혈소판감소증 용혈성 빈혈 근염 심한 장막염, , , , ,

심근염 혈관염 등의 전신적인 침범증상이 있을 때,

마 면역억제제 당류코르티코이드가 효과 없거나 당류코르티코이드) :

의 용량을 줄이고 싶을 때 이나 를 사azathioprine cyclophosphamide

용한다.

항인지질 증후군

개요1.정의1) : 항인지질 항체와 더불어 동맥 또는 정맥의 혈전 반복적인 유산,

을 특징으로 하는 증후군이다.

류

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류마티스분과 797

분류 일차적 항인지질 증후군은 다른 자가면역질환이 동반되지 않은2) :

경우를 이차적 항인지질 증후군은 루푸스와 같은 자가면역질환과 동,

반되어 발생한 경우를 말한다.

빈도 루푸스 항응고인자와 항카디오리핀 항체는 정상 성인의3) : 1~5%

에서 나타난다. 루푸스 환자에서 루푸스 항응고인자와 항카디오리핀

항체는 각각 에서 양성으로 나타난다15~34%, 12~30% .

병태생리 항인지질 항체가 혈전을 일으키는 기전4) :

가) Activation of endothelial cells

나) Oxidant-mediated injury of the vascular endothelium: oxidized LDL

다) Interfere with or modulate the function of phospholipid-binding

proteins involved in the regulation of coagulation : β2-glycoprotein I

임상증상5)

가 정맥혈전증 하지의 심부 정맥혈전증이 가장 많고 에서는 폐) : 30%

색전증이 나타난다 정맥혈전증은 정맥혈전증으로 재발하고 동맥.

혈전증은 동맥혈전증으로 재발한다.

나 동맥혈전증 정맥혈전증보다는 적고 뇌를 가장 많이 침범하여 일) :

과성 허혈발작 중풍의 원인이 된다 관상동맥 쇄골하동맥 신장동, . , ,

맥 망막동맥 등의 순서로 침범한다, .

다 혈전성 미세혈관병증 모세혈관 세동) (thrombotic microangiopathy) : ,

맥 세정맥 침범시 발생한다, .

라 혈소판감소증 용혈성 빈혈 망상피반) (40~50%), (14~23%), (livedo

reticularis, 11~22%)

마 태아기 임신 주 이후 의 습관적 유산 조산) ( 10 ) ,

라 파국 항인지질 증후군 개) (catastrophic antiphospholipid syndrome) : 3

이상의 장기가 수일 수주에 걸쳐 침범된 경우를 말한다 주로 큰, .

혈관보다는 작은 혈관을 침범하는 혈전성 미세혈관병증의 양상을

띠고 신장 폐 뇌 심장 피부의 순으로 침범한다, , , , .

진단2.1) International consensus statement on preliminary criteria for the classifica-

개의 임상증상 중 하나가 있으tion of the antiphospholipid syndrome : 2

면서 개의 검사소견 중 하나가 양성일 때2

가) Clinical criteria

(1) Vascular thrombosis : venous, arterial, or small vessel

류

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내과전공의메뉴얼798

(2) Pregnancy morbidity : = 3 consecutive abortions (10 wks), = 1 premature births (

류마티스분과 799

dalteparin 5,000 U once daily or enoxaparin 30 mg every 12 h or

dalteparin 5,000 U every 12 h

나 반복 유산 혹은 조산의 과거력과 혈전의 과거력이 있는 경우)

(1) Heparin : every 8~12 h adjusted to maintain the midinterval

heparin levels (anti-factor Xa)

(2) Low molecular weight heparin: enoxaparin 1mg/kg every 12 h or

dalteparin 200 U/kg every 12 h or intermediate dose (enoxaparin

40 mg once daily or dalteparin 5,000 U once daily until 16 wks

of gestation and every 12 h from 16 wks of gestation)

염증성 근염

개요1.염증성 근염은 골격근의 비화농성 염증현상으로 근위부 근력약화를 초

래하는 다양한 질환군을 지칭한다.

표 염증성 근염의 임상적 분류표 염증성 근염의 임상적 분류표 염증성 근염의 임상적 분류표 염증성 근염의 임상적 분류1.1.1.1.

Polymyositis

Dermatomyositis

Juvenile dermatomyositis

Myositis associate with neoplasia

Myositis associated with collagen vascular disease

Inclusion body myositis

임상 양상1) : 임상적으로 서서히 진행하며 대개 대칭적인 근육 침범을

보인다 안와 근육은 침범하지 않고 감각 이상이나 건반사는 정상. , 이다.

가 전신 증상)

(1) Systemic symptoms : fever, malaise, weight oss, arthralgia, Ray-

naud's phenomenon.

(2) Joint contracture : DM

(3) Dysphagia and gastrointestinal symtpoms : active stages of DM

and IBM

(4) Cardiac disturbances : AV conduction defects, tachyarrythmias, dila-

ted cardiomyopathy, low ejection fraction.

류

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내과전공의메뉴얼800

(5) Pulmonary dysfunction : drug-induced pneumonitis, interstitial lung

disease, aspiration pneumonia. PM & DM.

(6) Subcutaneous calcifications : DM

나 악성 종양과의 연관성)

다발성 근염보다 주로 피부 근염과의 연관성이 더 높다(1) .

(2) Ovarian cancer, breast cancer, melanoma, colon cancer.

매년 정기적인 검사가 필요하다 예(3) .( : pelvic, breast, and rectal

examinations: urinalysis; complete blood count; blood chemistry

test; chest x-ray)

다) 약물에의한근염: penicillamine, procainamide, L-tryptophan, zidovu-

dine, cholesterol-lowing agents (clofibrate, lovastatin, simvastatin, prava-

statin), amphotericine B, -aminocaproic acid, fenfluramine, heroin,ε

phencyclidine, amiodarone, chloroquine, colchicine, carbimazole, eme-

tine, etretinate, ipecac syrup, chronic laxative use, licorice, glucocor-

ticoids, growth hormone, pancuronium.

표 염증성 근염의 임상상 소견표 염증성 근염의 임상상 소견표 염증성 근염의 임상상 소견표 염증성 근염의 임상상 소견2.2.2.2.

특징 다발성 근염 피부근염 세포봉입체근염

Age at onset>18 yr

M50 yr

M>F

Familial association No No Yes, in some cases

Associated conditions

Connective

tissue diseasesYes

Scleroderma and

mixed connective

tissue disease

(overap syndromes)

Yes, in up to 20% of

cases

Other autoimmune

diseasesFrequent Infrequent

Rare, but more frequently

recognized

Malignancy NoYes, in up to 15%

of casesNo

Viruses

Yes, with HIV,

HTLV-1; other

viruses are uncertain

UnprovenUnproven (rare cases

with HIV, HTLV-1)

DrugsD-penicillamine

zidovudine (AZT)Yes, rarely No

류

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류마티스분과 801

특징 다발성 근염 피부근염 세포봉입체근염

Biopsy

Activated CD8+T

cells and macrophage

invasion of myocytes

Perivascular CD4+

T cells, B cell

infiltration

Intracytoplasmic or

intranuclear filamentous

cinlusion

Clinical

characteristicsFalling is common

Fine-motor

movementLate Late Early

Facial muscle

involvementUnaffected Unaffected

Facial muscle weakness

up to 60%, dysphagia,

choking

Weakness

progression

Subacutely over a

period of weeks or

months

Subacutely over a

period of weeks

or months

Very slowly, over years

Distal muscles (foot

extensors, deep finger

flexors)

Dermatopathy No rash

heliotrope rash,

Gottron rash, V

sign, shawl sign,

dilated capillary

loops on the base

of the fingernails,

mechanic's hands.

진단2.표 자가항체표 자가항체표 자가항체표 자가항체3.3.3.3.

Anti-Jo-1 (synthetase)Anti-SRP

(signal recognizing particle)Anti-Mi 2

Onset Acute : spring Very acute : winter Acute

Clinical

manifestation

PM>DM

Interstitial lung

disease

Fever & arthritis

Raynaud’s

phenomenon

Mechanic's hands

PM

Severe weakness

Palpitation

classic DM

V sign & Shawl sign

Periungual erythema

Cuticular overgrowth

Steroid

responseModerate Poor Good

류

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내과전공의메뉴얼802

표 염증성 근염의 진단기준표 염증성 근염의 진단기준표 염증성 근염의 진단기준표 염증성 근염의 진단기준4.4.4.4.

기준 다발성 근염 피부근염 세포봉입체근염

Muscle strength① Myopathic

muscle weakness

Myopathic muscle

weakness

Myopathic muscle

weakness with early

involvement of distal

muscles

Electromyographic②

findings

Myopathic Myopathic Myopathic with mixed

potentials

Muscle enzymes③ Elevated

(up to 50-fold)

Elevated (up to

50-fold) or normal

Elevated (up to 10-fold)

or normal

Muscle biopsy④

findings

Diagnostic Diagnostic or

nonspecific

Diagnostic

Rash or calcinosis⑤ Absent Present and

diagnostic

Absent

다발성 근염 피부근염

Definite All of ~① ④ plus any 3 of ~⑤ ① ④

Probable Any 3 of ~① ④ plus any 2 of ~⑤ ① ④

Possible Any 2 of ~① ④ plus any 1 of ~⑤ ① ④

치료3.일 주 이상 사용하고1) Glucocorticoids : High-dose prednisolone 1 mg/kg/ ×4

서서히 감량한다.

또는2) Immunosuppressive drugs : Azathioprime 1~3 mg/kg/day methotrexate

매주 회1 7.5 mg~25 mg

난치성 혈관염이 동반된 피부 근염 총용량 을 일간3) IVIG ( , ) 2 g/kg 2~5

분주한다.

장기간 을 사용하면 이 정상 또는4) Steroid myopathy : prednisone CK level

변화가 없어도 근력 약화가 진행할 수 있다 이전에. high-dose

에 반응 했던 환자에게서 다시 가 발생했다면prednisone weakness steroid

또는 와 관련이 있다 이런 경우 환자의 근력myopathy disease activity .

검사 최근 달 동안의 약물 변화를 확인하여 용량, CK level, 2 prednisone

을 올릴지 줄일지를 결정해야 한다.

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류마티스분과 803

전신성 경화증

개요1.혈관 내피세포세포의 손상에 의한 혈관의 이상과 세포외 간질단백의 과

도한 축적으로 다기관 장애를 유발하는 전신성 류마티스 질환

임상증상1)

질병경과 중 임상 소견을 나타내는 환자의 백분율 (%)

국소성 미만성

레이노현상

피부경화

피하조직 석회증

모세혈관 확장증

관절통 관절염/

근육병증

식도운동이상

폐섬유증

고립성 폐동맥고혈압

울혈성 심부전

신발증(renal crisis)

95~100

98

50

85

40

5

80

35

내과전공의메뉴얼804

전신성 경화증 환자 평가의3) core set

기관계 기관 평가방법

근골격계

피부 Modified Rodnan skin score

관절 활막염의 경우DAS (disease activity score) 28-

인대 Tendon friction rubs

근육 근위부 근력약화CPK,

혈관계 레이노현상 수지궤양의 유무,

위장관계

식도 연하곤란 흉통, , Cine/video barium esophagram

위 조기포만감 구토, bloating,

소장 설사 변비 팽창감, ,

대장 팽창감 변비,

직장 항문, Fecal incontinence

호흡기폐섬유화증 호흡곤란 폐기능검사 폐단순촬영, ,

폐고혈압 호흡곤란 폐기능검사 심초음파, ,

심장

신체검사 호흡곤란 심계항진 흉통 현기증, , ,

심전도검사 맥박 전도장애 부정맥, ,

심초음파 심낭삼출 폐동맥압, ejection fraction, peak E/A ratio,

신장 혈압 수축기 이완기 혈청 크레아틴 소변검사( , ), ,

치료3.

면역조절치료Cyclophosphamide, methotrexate, antithymocyte globulin, cyclosporin,

immunoablation

항섬유화치료D-penicillamine, interferons ( ,α ) halofuginone, recombinant human relaxin,γ

minocycline

레이노현상

경구용Nifedipine 10~20 mg bid or tid, Losartan 50 mg QD, Fluoxetine

20 mg QD

정주용

로 시작하여 최고 까지 매 분마다Iloprost : 1 g/h 3 g/h 30μ μ

씩 증량 가능하며 하루에 시간이상에 걸쳐 주사함1 g 6 .μ

에 을 섞어 하루 시간에 걸쳐 일간PG E1 : 250 mL 60 g 3 5~6μ

주사함.

기타 성상신경절 차단술 교감신경 절제술,

폐섬유화증 High dose corticosteroid, cyclophosphamide

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류마티스분과 805

폐고혈압

혈관확장제Nifedipine (30~360 mg/d), diltiazem (60~720 mg/d),

nicardipine (60~140 mg/d), amlodipine (5~40 mg/d)

항응고제 Warfarin: INR titration : 1.5~2.5

프로스타싸이클린Oral beraprost (80 g QID),

Inhaled iloprost, IV epoprosterol, IV treprostinil

기타 약물

Endothelin receptor antagonist (Bosentan 125 mg Bid),

Phosphodiesterase inhibitor (Sildenafil (Viagra) 25~50 mg

Tid)

수술적 치료 Atrial septostomy, Heart-lung transplantation

쇼그렌 증후군

개요1.정의 외분비선에 림프구가 침윤되어 구강건조증과 안구건조증이 특1) :

징적으로 발생되는 만성 진행성 자가면역질환.

발병기전 외분비선으로의 림프구 침윤과 림프구의 과활성화 이는2) : B .

혈중에 나타나는 다양한 자가항체의 출현으로 설명.

분류3)

가 원발성 쇼그렌 증후군 다른 질환과 관련을 찾을 수 없는 쇼그렌) :

증후군

나 이차성 쇼그렌 증후군 다른 면역질환과 관련되어 나타나는 쇼그) :

렌 증후군으로 류마티스 관절염 전신홍반루푸스 경피증 혼합결, , ,

체조직질환 원발성 담관성 간경화 혈관염 만성 활동성 간염 등, , ,

의 질환에 따라 이차성으로 발생되는 쇼그렌 증후군

빈도 중년 여성에게 잘 발생되며 원발성 쇼그렌 증후군의 유병율은4) :

정도로 추정0.5~1% .

임상 증상5)

가 외분비 증상) (Exocrinopathy)

안구 증상 눈이 뻑뻑하고 눈에 모래같은 이물질이 들어가(1) :

있는 것 같은 느낌이 나타남 더 진행되면 눈이 따갑고 가려. ,

우며 눈물이 안 나오고 충혈 되며 눈의 피로감이 쉽게 오고, ,

류

마

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내과전공의메뉴얼806

심한 경우 햇빛 보기를 피하게 됨 이를 그대로 방치할 경우.

각막과 결막에 손상이 생겨 건조성 각결막염(keratoconjuctivi-

이 발생 안과적 진찰에서 결막 혈관의 확장 각막주tis sicca) . ,

위의 충혈 눈물샘의 비대 등이 관찰, .

구강 증상 건조한 음식을 삼키거나 지속적으로 말을 하기가(2) :

곤란해짐 입안에서 불이 나는 느낌이 들고 치석이 많이 발생. .

틀니가 자주 헐거워짐. 구강 진찰시 혀와 구강 내부가 건조,

혀의 실모양유두 의 위축이 관찰(filiform papilla) .

나 선외 증상) (Extraglandular manifestations) 쇼그렌 증후군 환자의: 1/3

에서 관찰. 관절통 관절염 레이노현상 림프절병/ (60%), (37%), 증(14%),

폐 병발 혈관염 신장 병발 간 병발 림프(14%), (11%), (9%), (6%), 종(6%),

비장비대 말초신경병증 근염(3%), (2%), (1%).

진단2.진단기준1)

가 안구 증상 눈에 모래나 이물질이 들어간 느낌 또는 하루에 번) : 3

이상 인공눈물을 넣어야 할 정도의 안구건조증 증상이 개월3 이상 지속.

나) 구강 증상 개월 이상 구강건조의 느낌이 지속되거나 침샘이: 3 , 반복

적 또는 지속적으로 부어있거나 마른 음식을 삼키기 위해 물을 마심, .

다) 눈의 징후 셔머 검사 양성 눈물샘에 리트머스 시험지를 분: I ( 5 동안

대었을 때 시험지가 이하로 적셔진 경우 또는 각막과 결5 mm ), 막을

로즈 벵갈 염색하였을 경우 점수가 이상인 경우van Bijsterveld 4 .

라) 조직병리 작은침샘생검 에서: (minor salivary gland biopsy) focus score

가 인 경우1 .

마 침) 샘 병발 침샘 신티그래피(salivary gland involvement) : (salivary scinti-

귀밑샘 침샘조영술 침 유량graphy), (parotid sialography), (salivary

이 분 동안 이하 이 세가지 검사에서 한가지라도flow) 15 1.5 mL .

양성인 경우.

바 자가항체) 항 항체 항 항체 항핵항체 류마티스인자 중 한 가: Ro , La , ,

지라도 양성인 경우.

가 바 중에 가지가 해당되면 쇼그렌 증후군의 가능성이 있음)- ) 3 .

가 바 중에 가지 이상이 해당되면 확실한 쇼그렌 증후군으로 진단)- ) 4 .

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류마티스분과 807

감별진단2)

가 구강건조증이 생기는 다른 원인) 바이러스 감염 약물 정신과 약: , (

물 고혈압치료제 부교감신경억제제 등 정신성 방사선치료 당, , ), , ,

뇨병 외상, .

나 안구건조증이 생기는 다른 원인) 눈의 염증 증후: (Stevens-Johnson

군 유사천포창 만성 결막염 만성 눈꺼풀염 화상 약물 눈물샘, , , ), , ,

기능이상 눈꺼풀 기능이상, .

다 양측성 귀밑샘 종대 바이러스 감염 볼거리 인플루엔자) : ( , , Eps-

아밀로이드증 사tein-Barr, coxsackievirus A, cytomegalovirus, HIV), ,

르코이드증 당뇨병 고지단 백혈증 만성 췌장염 간경화 말단비, , , , ,

대증 생식샘 기능저하, .

치료3.쇼그렌 증후군은 아직도 근본적으로 완치할 수 없는 질병 증상에 따른.

대증 요법이 치료의 근간.

구강건조증1) 설탕이나 인공감미료가 함유된 음식이나 음료를 피하고:

물을 자주 마심 구강건조증이 심한 경우에는 수용체의. muscarinic M3

길항제인 상품명 을 하루 에서pilocarpine hydrochloride ( Salagen) 10 mg

알에서 알 을 회 또는 회에 나누어 복용하면 침 분비와 눈15 mg (2 3 ) 2 3

물 분비가 증가. Hydroxychloroqiune 200~400 mg/day (6.5 mg/Kg/day)

도 도움.

안구건조증 인공눈물 상품명 점안액 을 수시로 투여2) : ( Tears natural II )

하여 안구건조를 방지 도 눈물 분비에 도움. Pilocarpine hydrochloride .

간질성 폐질환 사구체신염 혈관염 말초신경병증과 같은 심한 선외증3) , , ,

상 : 고용량 프레드니솔론 과 와 같(0.5~1 mg/kg/day) cyclophosphamide

은 면역억제제의 사용이 필요.

혈관염

혈관염 환자에 대한 접근1.혈관염은 혈관벽의 염증으로 인하여 혈관의 협착과 폐색이 발생하여 조

직 허혈과 괴사가 발생하는 질환이다 진단의 기본적인 원칙은 임상적으로.

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내과전공의메뉴얼808

혈관염의 증상 징후를 보이는 환자에서 침범이 의심되는 장기에서 생검이,

나 혈관조영술과 같은 방법으로 확진하는 것이며 이때 중요한 점은 혈관염

과 비슷한 양상으로 나타날 수 있는 모든 가능한 원인 질환을 배제하여야

한다는 것이다.

그림그림그림그림 1.1.1.1. 혈관염이 의심되는 환자의 접근법

Presentation of patient

with suspected vasculitis

Establish diagnosis

Clinical findings

Laboratory workup

Biopsy

Angiogram where

appropriate

Properly categorize to a

specific vasculitis syndrome

Determine pattern and

extent of disease

Look for offending antigen Look for

underlying disease

Characteristic syndrome

(i.e.,Wegener’s

granulomatosis, PAN,

Takayasu’s arteritis)

Treat vasculitisTreat vasculitisTreat vasculitisTreat vasculitis

Remove antigen

Syndrome resolves

No further action Treat VasculitisTreat VasculitisTreat VasculitisTreat Vasculitis

Treat underlying

disease

yes no yes no

yes no

혈관염의 분류2.원인인자가 밝혀져 있지 않거나 동반된 결체조직질환이 없는 경우 일차

성 혈관염이라 하고 다른 결체조직질환이나 감염 종양 등과 연관된 경우,

를 이차성 혈관염이라 한다 일차성 혈관염의 분류는 미국 류마티스협회.

의 분류법과 에서 각각의 혈(ACR) Chapel Hill Consensus Conference (CHCC)

관염에 대한 정의를 내린 것이 있으나 진단기준은 아직 없다 각각의 혈관. 염

에 대한 이해는 다음과 같은 의 정의를 알고 있는 것이 도움이 된다CHCC .

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류마티스분과 809

표 에 의거한 혈관염의 분류와 정의표 에 의거한 혈관염의 분류와 정의표 에 의거한 혈관염의 분류와 정의표 에 의거한 혈관염의 분류와 정의. Chapel Hill Consensus Conference. Chapel Hill Consensus Conference. Chapel Hill Consensus Conference. Chapel Hill Consensus Conference

Large-vessel vasculitis

Giant cell arteritis

(Temporal arteritis)

Granulomatous arteritis of the aorta and its major branches, with a

predilection for the extracranial branches of the carotid artery. Often

involves the temporal artery. Usually occurs in patients older than 50

and often is associated with polymyalgia rheumatica.

Takayasu's arteritisGranulomatous inflammation of the aorta and it major branches. Usually

occurs in patients younger than 50.

Medium-sized vessel vasculitis

Polyarteritis nodosa

(classic polyarteritis

nodosa)

Necrotizing inflammation of medium-sized or small arteries without

glomerulonephritis orvasculitis in arterioles, capillaries, or venules.

Kawasaki disease

Arteritis involving large, medium-sized, and small arteries, and asso-

ciated with mucocutaneous lymph node syndrome. Coronary arteries are

often involved. Aorta and veins may be involved.

Usually occurs in children.

Small-vessel vasculitis

Wegener's

granulomatosis

Granulomatous inflammation involving the respiratory tract, and necro-

tizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels (eg, capillaries, ve-

nules, arterioles, and arteries). Necrotizing glomerulonephritis is common.

Churg-Strauss

syndrome

Eosinophil-rich and granulomatous inflammation involving the respira-

tory tract, and necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized

vessels, and associated with asthma and eosinophilia.

Microscopic

polyangiitis

(microscopic

polyarteritis)

Necrotizing vasculitis, with few or no immune deposits, affecting small

vessels (ie, capillaries, venules, or arterioles).

Necrotizing arteritis involving small and medium-sized arteries may be

present. Necrotizing glomerulonephritis is very common. Pulmonary

capillaritis often occurs.

Henoch-Sch nlein

purpura

Vasculitis, with Ig-A dominant immune deposits, affecting small vessels

(ie, capillaries, venules, or arterioles). Typically involves skin, gut, and

glomeruli, and is associated with arthralgias or arthritis.

Essential

cryoglobulinemic

vasculitis

Vasculitis, with cryoglobulin immune deposits, affecting small vessels

(ie, capillaries, venules, or arterioles), and associated with cryoglobulins

in serum. Skin and glomeruli are often involved.

Cutaneous

leukocytoclastic

vasculitis

Isolated cutaneous leukocytoclastic angiitis without systemic vasculitis or

glomerulonephritis.

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내과전공의메뉴얼810

베체트병

개요1.정의1) : 기본 병변은 혈관염으로 로 분류된다unclassified vasculitis . 1937

년 가 구강궤양 음부궤양 및 포도막염이 있는 환자를 처Hulusi Behcet ,

음 기술하였으며 이후 이러한 증상 외에도 피부 위장관 혈관 중추신, , , ,

경 심장 폐 신장 등 여러 주요 장기를 침범할 수 있다, , , .

원인 아직 확실한 원인은 미상이나 유전적인 소인을 가진 사람에서2) : ,

환경적인 요인으로 면역반응이 활성화되어 온다고 알려져 있다 유전.

인자는 항원이 가장 연관성이 많은 유전자이며 환경인자는HLA-B51 ,

감염이 많이 거론되고 있다.

빈도 및 역학3)

가 빈도 터어키에서는 인구 만 명당 명 정도의 환자가 보고) : 10 80~300

되고 있고 우리나라도 경미한 환자를 포함시킨다면 비슷한 유병,

율을 보일 것으로 추정된다.

나 역학적 특징)

일반인에서 의 빈도가 높은 옛 실크로드(1) HLA-B51 (ancient Silk

에 인접한 나라에 많이 발생하여 일명 실크로드 병이라Road)

고 불린다.

중동에서는 남자에 많이 발생하나 우리나라는 여자에 배 많(2) 2

이 발생한다.

중동에서는 대에 많이 발병하나 우리나라는 대 중반에(3) 20 30

가장 많이 발병한다.

일반적으로 젊은 남자가 더 심한 임상 경과를 보여 특별한 주(4)

의 요한다.

임상 증상4) : 베체트병의 임상증상은 나라마다 많은 차이가 있는 것이

특징이다.

가 점막 피부증상 대부분의 환자에서 반복된 구강궤양이 있고 음부) : ,

궤양은 남자는 음낭 여자는 외음부에 잘 발생한다 피부증상으로.

는 홍반성결절 구진성농포 및 여드름양 병변 등이 있다, .

나 안구 증상 전방포도막염 후방포도막염 및 망막혈관염 등 심한) : ,

안구 침범이 올 수 있고 특히 후방포도막염과 망막혈관염은 적극,

적인 치료가 필요.

다 관절염 가장 잘 침범하는 관절은 슬관절 발목관절 및 수관절 등) : ,

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류마티스분과 811

이며 대부분 일시적이고 변형이나 골파괴는 잘 일어나지 않는다, , .

라 위장관 증상 우리나라나 일본의 환자에서 비교적 흔한 증상으로) :

환자의 까지 침범하고 가장 흔히 궤양이 발생하는 부위는 회20% ,

장 말단부와 맹장부이며 출혈이나 천공이 합병될 수 있고 급성 충,

수돌기염과 감별이 필요하다.

마 그밖에 혈관 중추신경 폐 심장 및 신장 등 여러 장기를 침범할) , , ,

수 있다.

진단2.진단에 특이적인 임상증상이나 검사소견이 없어 흔히 진단 기준에 의존

하나 많이 이용되는 국제 기준은 개개 환자의 진단보다는 연구를 위한 분,

류 기준의 성격이 강해서 진단을 기준에만 의존하지 말고 임상적으로 접근

하는 것이 바람직하다.

베체트병의 국제 기준1)

가 반복된 구강궤양 년에 회 이상 의사나 환자에 관찰되는 경우) : 1 3 ,

나 반복된 음부궤양)

다 안구 병변 안과의사에 관찰된 전방포도막염 후방포도막염 및 망) : ,

막혈관염

라 피부병변 홍반성 결절 의사 및 환자에 관찰되는 경우 사춘기이) : ( );

후나 스테로이드를 투여 받지 않은 환자의 구진성농포 및 여드름

양 병변

마 페설지 반응 일회용 주사바늘을 이용하여 전완에 결) : 20~22 gauge

핵반응검사 하듯이 깊이로 비스듬히 찌른 후 시간에 구진5 mm , 48

이나 농포 발생시 양성

가 나 마) plus any two of )- )

치료3.환자의 침범된 증상과 질병의 활성도에 따라 적당한 치료 선택

점막피부 증상1)

가) Topical corticosteroids

나) Colchicine 0.6 mg bid

다) 용혈성 빈혈 예방위해 결핍유무 검사Dapsone 25~50 mg bid ( G6PD )

류

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내과전공의메뉴얼812

라) Short-term of low dose systemic prednisolone (PD) (

류마티스분과 813

관절강내 골절의 진단4)

통증의 감소5)

금기증2.연조직염1) (cellulitis)

세균혈증2)

출혈성질환3)

인공관절4)

과거 관절천자의 실패5)

비협조적인 환자6)

준비물3.소독된 장갑1)

포비돈 아이오다이드액 베타딘2) - ( )

알콜 솜3)

리도카인4) 1~2 mL

주사기 및 바늘5)

반창고6)

관절액 배양을 위한 멸균용기7)

검사를 위한 시험관 튜브8)

수기4.무릎 양측1) : 다리를 완전히 편 상태에서 바로 눕힌다 피부에 천자. 위치

를 선정한 후 손톱이나 펜으로 눌러 표시한다 무릎 관절 주위에 소독.

포를 두르고 환부를 소독한다 주사기에 게이지 바늘을 부착한. 18~22

다.

무릎관절 천자는 슬개골의 외측연 혹은 내측연에서 슬개골(patella)

와 대퇴골 사이의 공간에서 시행하고 그림 정도(femur) , ( 1. A) 2~5cm

바늘을 삽입하면 관절강 내에 도달한다 관절액이 미량이거나 잘 배출.

되지 않는 경우에는 반대편을 손으로 눌러 주거나 바늘의 방향을 변경

해 본다 관절 내 삼출액이 적고 슬개 대퇴관절면의 골극으로 접근이. -

힘든 경우는 무릎을 도 굴곡시킨 상태에서 슬개근의 내 외 측연에서90 ( )

후상방으로 찌른다 그림( 1. B).

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내과전공의메뉴얼814

그림그림그림그림 1.1.1.1. 무릎천자의 측방내측통로 무릎천자의 전방통로(A) , (B)

어깨2) : 팔을 도로 굽힌 상태로 환자를 앉게 한다 앞쪽에서 접근할90 .

때 해부학적 표식자는 오구돌기 이다 오구돌기는 팔(coracoid process) .

을 외전시키면 더 쉽게 만져진다 오구돌기의 하방에서 후외측. 1 cm

방향으로 약 전진하면 바늘이 관절강내로 들어가는 것을 느낄2 cm

수 있다.

또 다른 방법은 환자의 후방에서 접근하는 방법이다 먼저 견봉. (acro-

의 끝을 만진다 견봉의 외측 가장자리에서 아래쪽 지mial process) . 1cm

점을 찌르며 오구돌기를 목표로 전방으로 진행한다.

그림그림그림그림 2.2.2.2. 어깨관절의 전방통로 어깨관절의 후방통로(A) , (B)

AAAA BBBB

AAAA BBBB

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류마티스분과 815

3) 팔꿈치 팔꿈치 관절을 약간 굽힌상태 도 를 취하며 하측방접근: (30~90 ) , 은

상완골의 외상과 와 팔꿈치머리(lateral epicondyle of humerus) (olecranon)

의 중간 지점에서 오목하게 들어간 부위에 표를 하고 천자한다 요골.

와 평행하게 손목 방향으로 정도 바늘을 진행하면 관절강(radius) 1cm

내에 도달한다 후방접근은 팔꿈치머리의 상방에서 삼두근힘줄. (triceps

의 바깥쪽에서 피부에 수직으로 찌른다tendon) .

그림그림그림그림 3.3.3.3. 팔꿈치관절의 하측방통로

손목 손목관절은 평평한 면에 손바닥을 아래로 향하게 한다 요골의4) : .

말단부에서 장무지신전근 의(tendon of entensor carpi radialis longus m)

외측 부위를 천자한다 손등에서 관절 의. (ulnar-carpal articulation) ulnar

에서 시행한다 손목을 약간 굴곡시키면 시행하기가 더styloid process . 쉽다.

그림그림그림그림 4.4.4.4. 손목관절의 천자

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내과전공의메뉴얼816

발목 발목 천자는 환자를 편안하게 바로 누이고 발과 발목을 도로5) : 90

유지한 상태에서 시행한다 전방접근은 전경골근. (tibialis anterior 의tendon)

내측과 내과 의 외측 사이에 천자한다 후방으로 약, (mdial malleolus) .

깊이로 평행하게 찌르면 바늘이 관절강내로 들어간다2cm .

관절 주사5. Steroid (Joint Injection)적응증1)

가 류마티스 관절염과 같은 전신 질환에서 관절염이 잘 조절되어 염)

증이 하나 또는 둘 정도의 관절에만 남아있는 경우.

나 적절한 치료에도 반응을 하지 않는 관절 염증)

다 결절성 관절염) (crystalline arthritis) : Gout, Pseudogout

라 골관절염 염증이 있는 경우) (osteoarthritis) : .

2) Steroid : 일반적으로 보다 빠른 진통 효과와 용액의 희석을 위해steroid

또는 과 섞어서 사용한다1% 2% lidocaine .

주사를 맞은 후 시간 동안은 주사 맞은 관절의 과격한 운동은 삼24~48

가는 것이 좋다.

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류마티스분과 817

표 관절에 따른 의 주사용량표 관절에 따른 의 주사용량표 관절에 따른 의 주사용량표 관절에 따른 의 주사용량. triamcinolone hexacetonide. triamcinolone hexacetonide. triamcinolone hexacetonide. triamcinolone hexacetonide

Structure Dose (mg) Volume of injection (ml)

Large joint

Knee, Shoulder, Elbow20~60 1~4

Medium joint

Ankle, Wrist20 0.5~1

Small joint

IP, MCP, MTP5~10 0.25~0.5

3) Contraindications to steroid injection

가) Broken skin over injection site

나) Overlying skin showing signs of infection

다) Patient known to have bacteremia

라) Major clotting disorder

4) Complications of steroid injection

가) Systemic absorption

나) Iatrogenic infection

다) Hemarthrosis

라) Postinjection flare

마) Steroid arthropathy

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