新制評鑑實際作業及經驗分享

主講人:黃宜玟感控師

96.12.06

上課大綱

一.逐項分享

二.評鑑注意事項

三.發問問題

四.實地討論

3.7.1.1.感管委員會/小組成員之資格

地區醫院之感控醫師為兼任，但必須加入感控學會，學分不可為“0＂

感控護理師亦可為兼任，但也必須為感控學會會員

請各醫院可建議院長聘任醫學中心或區域醫院之感染科醫師為兼任醫師，並做監督輔導之工作

3.7.1.2感管委員會開會

每三個月開會，委員會附設肺結核小組及抗生素管制小組，一定要呈現“上次決議追蹤”結果—PDCA手法依規定總床數每300床須有一位感控師

3.7.1.3感控醫護人員之資格

同3.7.1.1，但務必每星期固定1-2天執行感控業務

3.7.1.4大規模感染之應變計畫

這為可選項目，如果能力.人力足夠，可製作工作書或標準作業書

依各醫院大小制定，不要承襲醫學中心規定，無法落實

3.7.1.5感染管制手冊之修訂1.此項目超級重要.務必做到每年修訂，不是全部喔!要有參考來源，相關單位都要有此手冊

2.實際抽查工作人員能依手冊施行感染管制措施

3.因應新型流感疫情醫療院所商店街管理措施指引

4.侵入性醫療作業基準

3.7.2.1洗手設備及洗手稽核洗手設備:1)非手控式水龍頭，如:肘動式踏板式或感應式水龍頭

2)液態皂，手部滅菌劑，酒精性乾性洗手液(每個病房外面或工作車，急救車上.CD車)都有乾性洗手液，醫師査房接觸病患前，請先使用隨身攜帶之乾性洗手液)

3)擦手紙，評鑑前一星期務必使用習慣4)洗手時機及方法請參考洗手台上標語洗手稽核制度—配合醫策會之病人安全週評鑑時會實地抽查洗手步驟(內.外.夾.弓.大.力.丸

3.7.2.2接觸病患體液或血液時之防護裝備

若有觸及病人血液，體液可能性時應戴手套(實地評鑑現場確認使用方法)

血液，體液有飛散可能性時應使用防護用具，包括:面罩，護目鏡，隔離衣，口罩

急救車上都備有防護用具，例如:手套，防水的隔離衣，N95或外科口罩，面罩

請醫師執行侵入型檢查時，務必戴口罩及手套，例如:做胃鏡，急救插氣管內管，分娩接生，On CVP等等

請熟悉防護用具穿戴步驟

3.7.2.3針對傳染性或新興傳染疾病病患之隔離措施及動線規劃

負壓隔離病房收治條件:(需呼吸道隔離者) (實地評鑑現場會問)

1)懷疑肺結核且AFS陽性病患

2)不明熱病患由感染科醫師判定須負壓隔離者(明確有群聚史，旅遊史及接觸史)

3)成人患有水痘者

3.7.2.4針扎處理流程針扎處理流程:被針扎之員工要到人事課拿“職災單” 到家醫科或急診抽血，抽血項目包括ABCD─A:AIDS(HIV Ab)，B:B型肝炎，C:C型肝炎，D:梅毒

檢驗值初步正常者則每三個月追蹤一次，到第十二個月皆正常者即可結案

如果B型及C型肝炎相關檢驗值異常者則轉給腸胃專科醫師追蹤及治療

3.7.2.5員工體檢及預防注射員工體檢已有明確規範請大家配合執行

醫院全體員工每年都要接受一次胸部x光檢查(感控聯合稽查列入評分)

預防注射，包括:流感疫苗注射(每年9月)及B肝疫苗注射(體檢發現無B肝抗體者)

員工體溫監測，著重體溫異常通報，請各單位主管配合通報，體溫異常之員工請掛診接受評估

3.7.3.1-3.7.3.6抗生素部分地區醫院執行較困難，但稽核表格仍要存在

對所有抗生素類別(預防性，門診，非管制性，管制性抗生素均有抽樣審查(見後述)

管制性抗生素需會診感染科(會診流程見後述)

抗生素使用須注意種類合理及劑量合理(考量體重及腎臟功能)

抗生素使用稽核單張 (請醫師配合填寫)

非管制性抗生素使用抽審稽核表

床號 病歷號 姓名 診斷 開藥醫師 藥品名:

不符合原因□1.病人有多種器官嚴重疾病或感染可能之危急病人，無正當理由仍然使用第一代狹效抗生素。□2.未依感染部位而選用適當之抗生素，如腹腔內的厭氧菌。□3.在其他醫院治療感染症無效而轉入本院，無正當理由仍用第一代狹效抗生素為第一線用藥。□4.院內感染肺炎，無正當理由仍然使用第一代狹效抗生素。□5.社區感染無正當理由仍使用明顯療效不足之藥物。□6.有免疫不全現象，無正當理由仍然使用第一代狹效抗生素。□7.第一代狹效抗生素使用3 天無效，無正當理由仍然繼續使用。□8.使用的劑量未考慮到病人體重及肝腎功能。

建議改善方案

將狹效型藥物停掉並改用適當抗生素

考慮病人體重及腎功能開藥

醫師同意情形□是□否

意見

稽核者: 稽核日期:

管制性抗生素使用抽審稽核表

床號 病歷號 姓名 診斷 開藥醫師藥品名:不符合原因□1.臨床狀況明顯為輕症或無症狀，但使用廣效第三、四代抗生素，且無正當理由□2.無正當理由者同時使用3 種以上抗生素。□3.使用藥物之種類不符合國內外抗生素治療指引之原則。□4.使用的劑量未考慮病人體重及肝腎功能建議改善方案:

建議會診感染科，給予適當建議用藥因為輕症使用廣效第三.四代藥物，建議停用停用合併使用多種抗生素使用抗生素一定要考慮病人肝腎功能及體重

醫師同意情形□是□否，意見稽核者: 稽核日期:

預防性抗生素使用稽核表

床號 病歷號 姓名 診斷 手術名稱

1.主刀者在手術劃刀前且在1小時內，應給第一劑預防性抗生素(剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素) 2.選藥時應符合國內外抗生素使用指引 3.劑量應與體重相符 4.手術中視必要(考慮藥物動力學)追加抗生素5.一般清淨手術後，於術後不在繼續使用抗生素，重大手術不超過24小時後使用抗生素

醫師同意情形□是□否，意見

稽核者: 稽核日期:

3.7.4.2定期針對院內感染的發生及其動開會檢討分析並訂定改善方案

1.每個月院內感染月報表

2.感管委員會之會議檢討內容

3.群突發的處理

3.7.5.1在職教育

1.很重要.也很好拿分數

2.依各單位特性開課，一定要有相片，也要有考試成績

3.針扎之預防及洗手務必上課

3.7.5.2提供資訊給全院--檔案主機”一”的“防疫專區”

3.7.6.1疾3.7.6.2傳染病通報及時限性

1.即使沒有通報數，但是

有明確的連絡窗口

2.制定通報流程

3.作統計表

4.將平時稽核成績呈現，因

為內容與評鑑差不多

傳染病通報流程

評鑑當天請各位配合事項

各位臨床工作人員們請將頭髮綁起來，將手上裝飾品拔除，將指甲剪短

2.請各位醫師.PA攜帶“菌種敏感試驗表＂

3.請醫師們穿白袍並隨身攜帶“乾洗手

液＂且習慣使用之(用完至各單位灌

裝).

4.請主治醫師們攜帶＂傳染病通報表＂

及“常見感染症與抗生素＂

5.看診台桌墊下有“門診開立抗生素之

診斷碼＂及“最新之疫情國家＂

謝 謝 聆 聽