EEG ja Epilepsia

Usko HuuskonenKNF-lab/OYS

MITÄ EEG ON Aivokuoren sähköistä toimintaa

• Aivoissa on 100 miljardia hermosolua

• Näillä 1000-10000 yhteyttä toisiin soluihin= hermoverkko

• Hermoverkonlepotoimintaa tutkimmetavallisessa EEG:ssä

EEG REKISTERÖINTIMitä EEG on

• aivokuoren postsynaptista sähköistäaktiviteettia

• iso ryhmä soluja toimii samanaikaisesti = synkronisesti dipolina (+ ja –navat): näitä”napoja” mittaamme EEG:ssä

• sähkökenttä riippuu aktiivisten alkioiden geometriasta, suhteesta toisiinsa ja tilavuusjohteen ominaisuuksista

• talamus säätelee aivokuoren toimintaa (= EEG:tä)

• > 5 cm2 synkronisesti toimiva alue (104-105 neuronia) näkyy aaltona EEG:ssä

EEG-elektrodit

EEG-elektrodit• Silmänliikkeet (Pg2, Pg1)• Fp=orbitofrontale• F=frontaali eli otsalohko• T=temporaali eli

ohimolohko• C= sentraaline alue eli

motorinen ja sensorinen aivokuori

• P= parietaali eli päälaenlohko

• O= okkipitaali eli takaraivonlohko

• EKG• EMG

EEG-elektrodit

Alfarytmin vaimentuminenkanavat 1-4 oik:lta ja 5-8 vas:lta edestä taakse (50 µV ja 1 s)

asterix: silmät auki

EEG-löydökset

• Yleishäiriö• Paikallishäiriö• Epileptiforminen ilmiö• Purkaukset

Yleishäiriö

Paikallishäiriö

Epileptiforminen ilmiö

EEG:n etuja

• Antaa dynaamisen kuvan aivojensähköisestä toiminnasta ja toiminnanmuutoksista

• Hyvä aikaresoluutio = sekunnintuhannesosia

• Epilepsiassa spesifinen, uusintatutkimuksilla saadaan >90% diagnoosi

• halpa, atraumaattinen ja helpostitoistettava

EEG-tutkimukset

• Rutiini EEG, EKG mukana (unideprivaatio)• Digitaalinen EEG (nykyisin kaikki EEG

tallennetaan digitaalisesti)• Ambulatorinen EEG (kannettava pieni EEG-

laitteisto, jatkuva rekiteröinti) • VideoEEG, videotelemetria• Erikoiselektrodit• Kortikografia = elektrodit aivokuorelle kirurgisesti• Lähdepaikannus• fMRI +EEG• Unipolygrafia, univiivetesti

Diagnostiikka

• Epilepsia, epilepsiakirurgia• Pseudokohtaukset• Enkefaliitit (aivotulehdukset)• Unihäiriöt• Enkefalopatiat (aivosairaudet)• Metaboliset sairaudet• Aivoverenkiertohäiriöt

Epilepsiakohtausten luokitus

Epilepsia diagnoosi

• Kohtauskuvaus• MRI (etiologia)• EEG

– epileptiforminen toiminta– paikallishäiriö

Epilepsia diagnoosi

• Idiopaattinen= itsesyntyinen– usein yleistynyt epilepsia

• symptomaatinen= epilepsian syy selvillä– usein paikallisalkuinen

Kohtauskuvaus

• Potilaan tai silminnäkijöiden tai molempienkuvaus

• motoriset oireet (kasvojen, raajojen tai vartalon nykinä tai jäykkyys)

• sensoriset oireet (näkö- tai kuulo-oireet, huimaus, pahoinvointi)

• autonomiset oireet (punoitus tai kalpeus, takykardia, pupillojen koon muutokset)

• mahdollinen tajunnan hämärtymisen aste

Kohtaustyyppi

• keskeinen merkitys diagnostiikan, etiologian jahoidon kannalta

• itsestään rajoittuvat ja jatkuvat (status epilepticus) kohtaukset

• Paikallisalkuiset tai yleistyneet• Paikallisalkuiset kohtauset: kohtauksen tyypin ja

aivojen toiminnallisen anatomian yhteys; kohtauksessa aktivoituvan anatomisen aivoalueenmääritys– voimakkaat motoriset oireet (hypermotoriset kohtaukset,

kuten riehuminen ja huutaminen) viittaavat otsalohkojenaktivoitumiseen ja visuaaliset oireet (esim. tähtien tai värillisten pallojen näkeminen) vastaavastitakaraivolohkojen aktivoitumiseen kohtauksenyhteydessä

oireyhtymädiagnoosi

• epilepsiaan liittyvät oireet esiintyvätsamankaltaisina eri potilailla etiologiastariippumatta

• Keskeisimmät tekijät: kohtaustyyppi, oireidenalkamisikä, EEG-löydös ja sukuanamneesi

• oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole aina mahdollinen

Epilepsian etiologia

• Tärkein etiologinen tutkimus on aivojenkuvantamistutkimus (magneettikuvaus), joka voi osoittaa neuropatologisen syynsymptomaattiselle paikallisalkuiselleepilepsialle (esim. aivovamma, -tulehdustai -kasvain)

• Etiologia voi olla geneettinen sairaus, johonepileptiset kohtaukset liittyvät vain yhtenäoireena kuten etenevä myoklonusepilepsia(PME)

EPILEPSIA JA EEGTERMINOLOGIAA

• Epileptiforminen (aik irritaatio) on epilepsiaan korreloivaa toimintaa

• Purkaus = epilepsiaan korreloivaa toimintaa• Purske = ei epilepsiaan korreloivaa toimintaa• Piikki, piikkihidasaalto, monipiikki, teräväaalto... =

epilepsiaan korreloivaa toimintaa• Tietyn aaltomuodon omaavat piikit, terävät aallot

ja piikkihidasaallot korreloivat epilepsiaan • On myös tietyn aaltomuodon omaavia piikkejä,

jotka ovat benignejä eli normaaleja ilmiöitä

EEG-ilmiöitä epilepsioissa

• Iktaaliset ilmiöt (purkaukset)• Inter- ja postiktaaliset ilmiöt

(piikit, piikkihidasaallot….)• Postiktaalinen

vaimentuminen/hidastuminen• Molemmat voivat olla fokaalisia

tai yleistyneitä

EEG-ilmiöitä epilepsioissa

Periodiset ilmiöt (PLED)

EEG:n spesifisyys

• Yksi rekisteröinti =poikkevuus• Normaali väestö <1%• Oireettomat poissaolokoh. sukulaiset

35%• Partiaalinen epilepsia 30-50%• Poissaolokohtaukset 90%• Toonisklooniset kohtaukset 60%• Uni ja unen puute lisäävät EEG:n

herkkyyttä

Sekundaarisesti yleistyvä purkaus

Purkaus

Primaaristi yleistyvä epilepsia

– synonyymi talamokortikaalinen epilepsia (epileptiformiset aallotgeneroituvat talamuksessa samoissa rakenteissa kuinunisukkulat)

– tyypillisin 3 Hz:n piikkihidasaaltopurkaukset– Aivojen välittäjäaine tasoilla merkitystä– purkaukset eivät johda solutuhoon– purkaukset stabiilieja = purkauksen aikana ei isoja muutoksia

eikä purkauksen jälkeen ole postiktaalista hidastumaa eikävaimentumaa

– Lapsilla ja nuorilla– Geneettinen yhteys osoitettu (mm nuoruusiän myoklonus

epilepsia)

Poissaoloepilepsia (petit mal)3 Hz:n yleistynyt bilateralissynkroninen

piikkihidasaaltopurkaus(vähäinen tajunnan tasonlasku)

Yleistyneitä monipiikkejä; tavallinen löydösmyoklonus (lihasnykäys) epilepsiassa

Paikallisalkuinen epilepsia

• kohtaukset alkavat yleensä rajalliseltaalueelta (primaaripesäke)

• epileptinen purkaus leviää vaihtelevallanopeudella muihin osiin aivoja aiheuttaenepilepsiakohtauksen oireet

• purkaus alkaa usein muutamallasuuriamplitudisella hitaallaepileptiformisella aallolla, joita seuraanopea purkaus, joka leviää paikallisestilaajemmalle ja hidastuu ja jonka amplitudisuurenee

Paikallisalkuinen epilepsia

• Purkaus saattaa esiintyä suhteellisenrajallisella alueella sekunteja, joskus jopakymmeniä sekunteja

• voi levitä yhteysratoja pitkin myös muualleaivoihin joko saman aivopuoliskon alueellatai corpus callosumin kautta vastakkaiseenhemisfääriin

• Joskus leviäminen kauasprimaaripesäkkeestä tapahtuu hyvinnopeasti.

Paikallisalkuinen epilepsia

• Purkauksellisen toiminnan suhde epilepsian kliinisiin oireisiinon vaihteleva

• Joskus purkaus alkaa kliinisesti »hiljaiselta» alueelta, joka eiaiheuta kohtausoireita

• Ensimmäinen oire voi olla myös kohtaustuntemus eli aura, ja se saattaa olla ainoa potilaan muistama kohtauksen osa

• Varsinaiset kliiniset kohtausoireet= aktiivisia (levottomuus, automatismit tai kouristukset) tai passiivisia (pysähtyminen, desorientaatio tai muistin ja tajunnan häiriö)

• EEG-videotelemetriassa EEG-purkauksen etenemistä jaleviämistä voidaan verrata kliinisiin kohtausoireisiin.

Paikallisalkuinen epilepsia– 56-77 % (Gastaut ym. 1975, Keränen 1988) epilepsioista. Noin

20 % epilepsioista on lääkehoidolle resistenttejä.– taustalla paikallinen hermosolujen vaurio: aivokudoksen vaurio

(iskemia, trauma, dysplasia, tuumori..) latentti periodikliininen epilepsia

– epätasapaino: paikallinen vaurioalueen ekskitaatio - terveenkudoksen inhibitio

– huom! Paikallinen epileptiforminen toiminta voi jopa ilmankohtauksia johtaa solukuolemaan ja glioosiin

– kohtauksissa yleensä muuttuva purkaus: yleensä nopeastahitaaseen ja postiktaalinen hidastuma ja vaimentuma

Ohimolohkokohtaukset = temporaalilohkoepilepsia

• Aura= ennakko oire• Deja vu• Toimintojen pysähtyminen• Suun ja nielemislihasten automatismit• Toistuvat käden automatismit• Pälyily• Vartalon liikkeet• Kesto 1-2 minuuttia, kohtauksenjälkeinen muistihäiriö

pidempi• hippocampus skleroosi• EEG:ssä joko tois- tai molemmin puolin epileptiformista

toimintaa temporaalilohkon alueella, usein myös paikallinen hidasaaltotoiminta

37

Temporaalisia piikejä

38

Frontotemporaalinen piikkihidasaalto

39

Paikallinen purkaus temporaalisesti HV:N aikana

40

PSYCHOMOTOR EPILEPSY on yksi nimitystemporaalilohkoepilepsialle

INTERICTAL EEG

41

Focal temporal ictal EEG

42

Focal temporal ictal EEG (cont)

43

Potilaalla kompleksipartiaalisiakohtauksia

TIRDA(temporal intermittent rhythmic delta activity) hereillä

44

Potilaalla kompleksipartiaalisiakohtauksia

Potilas unessa

Otsalohkokohtaukset

• Tiheät kohtaukset, useita samana päivänä• Usein yöllä• Kohtaukset lyhyitä, usein alle 60 s• Nopea alku ja loppu, toipuminen nopeaa• Monimuotoiset motoriset automatismit• Seksuaaliset automatismit• Monimutkaiset ääntelyt• Epäspesifiset aurat (ennakko-oireet)• Hysteeristä käyttäytymistä muistuttavat

kohtaukset

46

Frontaalisia piikkejä

47

Fronttaalisia monipiikkejä

48

Fronttaalisia piikkejä/teräviäaaltoja

Takaraivolohkokohtaukset(okkipitaalilohko)

• Visuaaliset ilmiöt• valot, värit, pisteet, näön hämärtyminen tai

menetys• Okulomotoriset (silmien liikkeet) manifestaatiot,

silmien räpytys• Kohtauksenaikainen ja -jälkeinen päänsärky

yleistä• 2/3 potilaista epänormaali MRI• Tuumorit, traumat, malformaatiot, kortikaalinen

dysplasia, iskemia, mitokondriotaudit

50

Okkipitaalisia piikkejä

51

Lasten hyvänlaatuinen paikallinen epilepsia benign occipital spikes

(Kuva: Doose 2003)

Sekundaarisesti yleistyvä kohtausei oireita

Sekundaarisesti yl.kohtaus (jatkuu)oikean käden nykinä + ah, ah

Sekundaarisesti yl.kohtaus (jatkuu)tooninen vaihe

Sekundaarisesti yl. kohtaus (jatkuu) yl. piikkihidasaaltopurkaus

Status epilepticus (SE)

• Jatkuva paikallinen tai yleistynyt aivojensähköinen purkaustoiminta

• Oireet vaihtelevat kuten epilepsiassamuutenkin– Kouristukset ja muut motoriset oireet– Osalla ei näkyviä oireita (=

nonkonvulsiivinen st epileptikus) vaikka EEG:ssä näkyy purkaus jokoyleistyneenä tai paikallisesti

• Hoitamattomana hengen vaarallinen

SE

• Lääkehoitoon vastaamattoman status epilepticuksen arvioinnissa ja hoidossa on hyötyä EEG-tutkimuksesta.

• Pitkittyneen epileptisen kohtauksenetiologia on selvitettävä.

• Kolmannen vaiheen tehokas hoito on riittävän syvä anestesia EEG-monitorointia hyödyntäen teho-osastolla eli anestesia riittävän syvä kun esille purskevaimentuma EEG

SE

• Epileptinen kohtaus on poikkeavanpurkauksellisen aivosähkötoiminnan seurauksenailmenevä ohimenevä aivotoiminnan häiriö

• Epilepsia on taipumus saada toistuvasti epileptisiäkohtauksia ilman erityisiä altistavia tekijöitä.

• Status epilepticus on tila, jossa epileptinenkohtaus kestää yli 30 minuuttia tai kohtauksettoistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivuniiden välillä.

• Yli viisi minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistäkohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksena.

St epileptikuksen esiintyvyys

• Ensihoito: kouristuskohtauksiaSuomessa n. 4/1000 vuodessa

• Sairaalahoitoon statuksen takia n. 0.2 / 1 000 ja se on suurimmillaanlapsuusiässä ja ikääntyneillä.

• 30 – 60 %:lla aiemmin diagnosoituepilepsia

Ennuste; st epileptikus

• Valtaosa epileptisistä kohtauksista lyhyitä(1 – 4 minuuttia)

• yli 5 minuutin kestoa riski status epilepticuksen kehittymiseen kasvaa

• > 30 min = kuolleisuus lisääntyy• Kuolleisuus

– statukseen liittyvä 20-30 %

Ennuste

• Status epilepticuksesta toipuneilla on todettu jälkioireita (neurologisialöydöksiä, kognitiivisia häiriöitä, aivoatrofiaa ja epilepsiaa)

Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä status epilepticus

• tavallisin n. 70 % • Tajuttomuuteen liittyvät motoriset

oireet ovat aluksi selkeitä toonisia, kloonisia tai toonis-kloonisiakouristeluja, ja niihin liittyvät yleistyvätepileptiformiset purkaukset EEG:ssä.

Tonic-clonic seizures

Nonconvulsiivinen status epilepticus=NCSE

• Alkaa usein sarjana erillisiä kohtauksia. • Potilas reagoi huonommin ympäristöön kohtausten

välillä• Reagoimattomuus ja osittainen reagointi

vuorottelevat. EEG:n purkaustoiminta korreloikliinisen tilan vaihteluihin.

• Diagnostiikka ja erottaminen poissaolokohtauksinilmenevästä statuksesta EEG:n

• Ei uhkaa vitaalitoimintoja niin nopeasti kuinkouristuksin ilmenevä status epilepticus, muttahoitamattomana ennuste on huono

Nonkonvulsiivinen SEEEG:ssä jatkuvasti teräviä aaltoja oikealla

hemisfäärillä

Rekisteröity osastolla. Unelias, vastaa puhutteluun, aukaisee silmät.

Partiaalinen status

Paikallinen (partiaalinen) status

Partiaalinen yleistyvä SE

Partiaalinen yleistyvä SE

Partiaalinen yleistyvä SE

Partiaalinen yleistyvä SE

EEG-tutkimus

• Päivystys-EEG:tä tarvitaan status epilepticuksen diagnoosin ja tyypin sekähoidon tehon varmistamiseksi

• Osaa status epilepticus -tiloista ei ole mahdollista diagnosoida pelkkien kliinistenoireiden perusteella.

• Teho-osastolla tajunnan epäselvänvaihtelun takia hoidettavista potilaista jopa10 – 40 %:lla on todettu diagnosoimatonstatus epilepticus

EEG-tutkimus

• EEG-tutkimus voidaan suorittaa jokotäydellisenä tai suppeana (2 – 8 kanavaa) seurantatutkimuksena– Status epilepticuksen diagnostiikassa olisi

suositeltavaa tehdä täydellinen tutkimus– Hoitovasteen ja anestesian syvyyden

seurannassa suppea• EEG-tutkimuksella voidaan selvittää

– onko kyseessä status epilepticus (pienelläosalla potilaista kouristelu psykogeenista)

– tehoaako hoito– status epilepticuksen tyyppi

PURSKEVAIMENTUMA