광명시 고혈압 및 당뇨병 등록관리사업(고당사업)의 현황

과 성과 이원영 (중앙의대 예방의학 교수, 센터장)

연구원: 최윤주, 박은지

사업의 필요성

고혈압 관리수준 유병률, 인지율, 치료율, 조절율 추이(1998~2016)

[주] 고혈압 유병률- 수축기혈압140 mmHg 이상, 이완기혈압이 90mmHg 이상, 혈압강하제 복용한 분율 인지율- 고혈압 유병자중 의사로부터 고혈압 진단을 받은 분율, 만 30세 이상 치료율- 고혈압 유병자중 혈압강하제를 한달에 매일 또는 20일 이상 복용한 분율 조절률- 고혈압 유병자 중 수축기 혈압 140mmHg 미만, 이완기혈압 90mmHg 미만인 분율 자료원-국민건강영양조사자료 각연도, 2005년 추계인구로 연령표준화함

23.5

34.1

57.1 66.3 65.9

67.3 68.9

20.4

32.7

49.6

60.3 60.7 63.6 65.0

4.9 12.3

27.2

42.1 42.5 46.2 46.5

23.8

37.6

54.9

69.3 69.1 72.0 70.8

0

20

40

60

80

98년 01년 05년 07-09년 10-12년 13-15년 16년

인지율 치료율 조절률(유병자기준) 조절률(치료자기준) (%)

당뇨병 관리수준 유병률, 인지율, 치료율, 조절율 추이(1998~2016)

[주] 당뇨병 유병률- 공복혈당이 126mg/dL이상이거나 의사진단을 받았거나 혈당 강하제복용 또는 인슐린 주사를 투여받고 있는 분율, 만 30세 이상 인지율- 당뇨병 유병자중 의사로부터 당뇨병 진단을 받은 분율, 만 30세 이상 치료율- 당뇨병 유병자중 혈당강하제를 복용 또는 인슐린 주사 투여 분율, 만 30세 이상 조절률- 당뇨병 유병자 중 당화혈색소가 6.5%미만인 분율, 만 30세 이상 자료원-국민건강영양조사자료 각연도, 2005년 추계인구로 연령표준화함

68.3

72.6 72.7 70.5 73.2

49.0 57.5 63.9 63.3

67.2

23.0

29.4 28.6 26.6

32.9

22.0 24.6 25.0 22.3

24.3

0

20

40

60

80

05년 07-09년 10-12년 13-15년 16년

인지율 치료율 조절률(유병자기준) 조절률(치료자기준) (%)

광명시 고혈압 및 당뇨병 등록관리사업 현황

핵심 사업 목표

6

중단기 목표

• 인지율, 치료율 및 조절률 향상

• 진료의 지속성 및 질 향상으로 일차의료 강화

• 장기목표

• 일차의료강화를 통한 의료전달체계 정립에 기여

• 비용효과적이고 형평성를 고려한 public health program (chronic disease

management) 정착를 통해 지역주민건강을 책임지고 있는 보건소 위상 제고

• 심뇌혈관질환 합병증 및 사망률 감소를 통한 지역주민들의 질병으로 인한 정신

적, 경제적 부담의 감소

핵심사업대상자(환자)

고위험군/지역주민

고혈압환자: 100명

미인지: 31.1

인지, but 미치료: 3.2

치료, but 조절안됨: 19.2

치료 & 정상조절: 46.5

의료 기관 내

고위험군/지역주민

당뇨병환자: 100명

미인지: 26.8

인지, but 미치료: 28.3

치료, but 조절안됨: 12

치료 & 정상조절: 32.9

지역 사회 의료 기관 내 지역 사회

핵심사업 대상자 (제공자)

관리능력(지식) 미흡

관리능력(지식) 우수

의지 없음

정형외과 개원의, 비뇨기관 개원의, 비급여 많이 하는 의원 등

내과전문의 & 검사 많이 하고 환자 많은 데

의지 있음

일반의, 비내과 전문의로서 만성질환자가 많은 데

내과의 혹은 가정의 & 검사 보다 진료위주 하는데

등록·관리 사업 체계

•동의서 작성 •전산시스템 등록

지정 의료기관 (매월)

•진료상담 •치료비 본인부담금 감면 •진료정보 입력 •다음 예약일 입력

지정 약국 (매월)

•약제비 본인부담금 감면 •복약지도 •조제정보 입력

고혈압 당뇨병 등록관리 정보시스템

보건소

•진료비 상환 •약제비 상환

등록·교육센터 (콜센터 기능)

등록·교육센터 (교육 및 상담)

•내소상담및교육 •방문교육/당뇨집중교육/숙련환자자조모임 •일차의료질향상사업 •환자발견 등 홍보 및 켐페인

•진료일정 안내(자동) •누락일정 안내(자동)

•사업안내(1회) •전화상담(30/60일 경과자 상담)

직접 전화

방문

방문

등록자 진료비 및 합병증검사비 지원 / 병의원 자료입력비 지원

리콜-리마인드(ACS or SMS)

• 치료일정 안내 / 30, 60일 경과자 전화상담

등록자 대상 교육 (의료이용, 질병관리, 영양 등) • Outbound: 찾아가는 병의원교육 (의원 인근카페나 공공시설), 당뇨병집중관리교육프로그

램, 숙련환자주도 환자 자조모임

• Inbound : 내소상담, 영양체험및요리교실, 상설교육(야간교육/토요일주말교육)

일차의료 질 향상 및 비용-효과적 질병예방을 위한 사업 • 참여병의원에 검사결과에 대한 피이드 백

• 광명시민건강을 위한 참여병의원 연찬회

• 광명시의사가 주도하는 광명시 고당환자 대상 건강릴레이 강좌

• 내과의사회 정기적인 모임(학술교류 등)

환자발견 및 의뢰를 위한 지역사회 기반 홍보나 캠페인 ◦ 노인정, 백화점 등 방문간이검사 및 상담 / 대중매체광고 / 삼색비빔밥 등 행사

◦ 사업장 및 주민조직 연계 활동

등록자 진료비 및 합병증검사비 지원 병의원 자료입력비 지원

◦ 30-64세 5,000원/인, 65세+ 1,000원/인

치료비 본인부담금 감면 (65세 이상, 월 3,500원)

1인당 외래 진료비 1,500원/월, 질병당 약제비 2,000원/월

◦ 합병증 검사비 지원(65세 이상, 일정액/년)

◦ 만성콩팥병검사(당뇨병만), 안질환검사(고혈압 및 당뇨병)

알림·상담 서비스 계획

목표: 30일 60일 예약일 경과자의 미치료자의 지속

치료율 향상

세부사업

- 등록자 상담 및 교육

- 리콜, 리마인드 서비스(85%성공)

- 치료 중지자 관리

- 치료율, 지속치료율 모니터링

등록자 대상 outbound 교육 –찾아가는 병의원 교육

• 2시간 짜리 표준화된 기본교육자료 - 경기도교육센터 • 질병교육, 영양 및 운동교육 • 의료이용 교육(동네병의원 주치의, 필요한 검사하도록 권유)

• 병의원 근처 카페 등에서 진행

#04

찾아가는 병·의원 교육

등록자 대상 outbound 교육 – 당뇨병집중교육프로그램

#05

당뇨집중관리교육_당뇨병 고위험군 일대일 집중관리 상담

등록자 대상 outbound 교육 – 숙련환자 주도 자조모임 • 영국 NHS에 진행 • 약 30여만명의 만성질환자들이 소정의 교육을 받고 환자자조모임을 운영하고 있음

• 자조모임교육프로그램은 스탠포드에서 개발한 매뉴얼 사용

• 광명시도 자조모임을 수행한 100명의 숙련환자 양성계획

#06

건강리더(숙련환자) 양성 및 자조모임

Inbound 교육 및 상담: 내소, 상설,체험교육

#01

고혈압 교육

#02

당뇨병 교육

#03

당뇨식이체험

일차의료 질 향상 – 검사결과 피이드 백

의원 검사자(명) HbA1C(평균) HbA1c(표준편차) 최저치 최고치 7.0%이하

(명) (%) 7.0%이상 (명) (%) 7.01%~7.99%

(명) (%) 8%이상(명) (%)

A 93 7.0 1.1 5.2 11.6 51.0 54.8 42.0 45.2 13.0 14.0 29.0 31.2

B 21 7.4 1.0 6.0 10.1 10.0 47.6 11.0 52.4 7.0 33.3 4.0 19.0

C 79 6.5 0.9 5.4 9.9 61.0 77.2 18.0 2.3 14.0 17.7 4.0 5.1

D 17 7.4 1.3 5.9 10.1 9.0 52.9 8.0 47.1 4.0 23.5 4.0 23.5

E 100 8.0 1.4 5.6 12.3 23.0 23.0 77.0 77.0 32.0 32.0 45.0 45.0

F 95 6.9 1.0 5.4 11.1 56.0 58.9 39.0 41.1 27.0 28.4 12.0 12.6

G 60 7.3 1.4 5.2 13.6 26.0 43.3 34.0 56.7 21.0 35.0 13.0 21.7

H 1 6.3 - - - 1.0 100.0 - - - - - -

I 72 6.9 0.8 5.9 10.0 44.0 61.1 28.0 38.9 23.0 31.9 5.0 6.9

J 12 7.4 1.8 5.7 12.4 7.0 58.3 5.0 41.7 3.0 25.0 2.0 16.7

K 39 7.2 1.4 5.5 11.7 21.0 53.8 18.0 46.2 11.0 28.2 7.0 17.9

L 37 6.9 0.7 5.9 8.8 23.0 62.2 14.0 37.8 10.0 27.0 4.0 10.8

M 129 6.3 1.0 4.6 11.0 103.0 79.8 26.0 20.2 17.0 13.2 9.0 7.0

N 1 6.7 - - - 1.0 100.0 - - - - - -

O 52 7.0 1.4 4.6 11.7 33.0 63.5 19.0 36.5 8.0 15.4 11.0 21.2

P 9 6.0 0.5 5.3 6.8 9.0 100.0 - - - - - -

Q 65 6.4 1.3 5.0 12.1 52.0 80.0 13.0 20.0 8.0 12.3 5.0 7.7

R 12 7.4 0.9 5.9 8.7 4.0 33.3 8.0 66.7 5.0 41.7 3.0 25.0

S 140 6.8 0.8 5.5 10.4 101.0 72.1 39.0 27.9 28.0 20.0 11.0 7.9

T 35 6.5 1.2 4.7 9.8 26.0 74.3 9.0 25.7 5.0 14.3 3.0 8.6

1,069 6.9 1.1 5.2 9.9 61.8% 38.2% 22.1% 16.%

일차의료 질 향상 – 연찬회 / 협약서

#09

참여 병의원 업무 제휴 협약서

#09

참여 병의원 연찬회

일차의료의 질 향상 – 지역의사 주도 환자건강 강좌

#08

참여 의료기관과 함께하는 릴레이 건강강좌

환자발견을 위한 켐페인 및 홍보

#07

환자 발굴을 위한 내 혈압·혈당 알기 캠페인

#07

레드서클주간 건강캠페인

운영체계 (지역사회 협약모델]

보건복지가족부 질병관리본부

경기도

광명시 참여병의원 (약 88개)

중앙만성질환 관리사업단

고당등록교육센터 아주대(전), 중앙대(현)

고당등록교육센터

광명시보건소

광명시 보건소

경기도 고당교육 정보센터

교육•홍보 알림•상담 평가•연구

광명시 참여약국

민간위탁

사업지침/예산

개별기관 협약

등록환자

등록

광명시 의사회/약사회

상시지원,자문

지역운영위원회 등록환자대표/노인회장/공단지부장(총무) 의사회장/약사회장//보건소장/고당센터장/

광명시 내과의사회

상시기술자문

사업심의 및 자문

인력구성

외래 실인원 대비 등록인원

추정환자 대비 등록인원

알림상담서비스

고혈압 기본 교육

당뇨병 교육

검사결과입력율

지금까지의 성과

사업(개입) 환자그룹 의사 그룹

실행기전

진료비본인부담 지원 치료중/조절

능력(+)/의지(+)

능력(+)/의지(-)

능력(-)/의지(+)

능력(-)/의지(-)

재정적 기전 Incentive (개인/집단)

리콜리마인드 상담원의 경과전화상담

치료중/조절 안됨

기본교육 (outreach/facility)

인지하고있으나 미치료

비재정적기전 (환자요구, 보건소 요구, 공단요구)

당뇨집중교육 미인지

숙련환자자조모임

환자발견 캠페인

일차의료질 향상 사업

사업의

로직

모형

공표에 근거한 진료가이드라인 학습 및 공유, 자발적 학습 활성화,

74개 참여병의원 응답조사 결과(2014년 조사결과)

•연도별 추이 : 광명시고혈압 관리교육 이수율이 증가추세임(b=2.946, p=0.022) 전국 고혈압 관리교육 이수율이 감소추세임(b=-1.761, p=0.029)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

고혈압_광명 25.0 17.0 27.8 17.8 38.9 34.7 37.0 40.1

고혈압_전국 27.9 37.5 35.0 27.8 29.0 22.8 23.4 21.9

.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

광명시 고혈압 관리교육 이수율

(2008-2015, 65세이상, 조율)

광명시 고혈압 환자의 관리교육 이수율

•연도별 추이: 광명시당뇨병 관리교육 이수율이 증가추세임(b=4.918, p=0.046) • 전국 당뇨병 관리교육 이수율이 감소추세임(b=-2.187, p=0.004).

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

당뇨병_광명 24.2 25.9 31.6 28.4 69.8 36.8 47.7 59.5

당뇨병_전국 39.0 45.4 41.8 35.1 34.8 29.4 31.0 28.4

.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

광명시 당뇨병 관리교육 이수율

(2008-2015, 65세이상, 조율)

광명시 당뇨병 환자의 관리교육 이수율