예비절개 및 누두절개술 - e CE · 2011-09-28 · ERCP 중 통상적인 방법으로 담도 삽관에 실패하는 경우가 전문가에서도 5∼15%에서 발생하며,

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Figure 1. 십이지장유두부와 오디괄약근(sphincter of Oddi).

예비절개 및 누두절개술

박 상 흠ㆍ이 태 훈

순천향대학교 의과대학 소화기내과학교실

Pre-cut and NKFSang-Heum Park, M.D. and Tae Hoon Lee, M.D.

Division of Gastroenterology, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

서론

ERCP 중 통상적인 방법으로 담도 삽관에 실패하는 경우가

전문가에서도 5∼15%에서 발생하며, 이러한 경우에 담도 삽관

율을 높이기 위하여 적용되는 술기가 바로 예비절개술(precut

papillotomy)이다.1 예비절개술은 선택적 담도 삽관율을 확실하

게 향상시킬 수 있는, 임상적으로 매우 유용한 술기이다. 하지

만 시술에 따른 합병증, 특히 췌장염 발생의 위험성이 높아, 경

험자의 지도가 필요하고 또한 술기에 대한 충분한 이해가 선행

되어야 한다.2-4 예비절개술은 절개를 시작하는 부위에 따라서

십이지장 바터씨유두부 입구(orifice of the ampulla of Vater,

이하 AVO)에서 시작하는 방법과 유두지붕(papillary roof)에 시

작하는 누두절개술(infundibulotmy 또는 fistulotomy)로 나뉜다.

예비절개술은 담도를 노출시키기 위해 유두부(ampulla of

Vater, 이하 AV)의 십이지장 부분을 벗겨내는 것으로, 이에 관

련된 역사를 살펴보면 다음과 같다. 1978년 Caletti 등5은 침형

의 절개도(diathermic cutter)를 이용하여 유두지붕에 인위적인

누공(artificial fistula)을 만드는 담도-십이지장 누공술(choledo-

cho-duodenal fistulotomy)을 처음 보고하였다. 이후에 1980년

Siegel6은 당김형절개도(pull-type papillotome)를 이용하여 AVO

부터 절개를 시작하는 예비절개술을 처음 소개하였으며,

Binmoeller 등7에 의하여 첨단 절연부가 아예 없는 당김형 절

개도(noseless papillotome, Ealangen 형)를 이용한 시술로 대

중화되었다. 침형절개도(needle-knife papillotome)를 이용하여

AVO에서 시작하는 예비절개술은 1986년 Huibregtse 등8에 의

하여 처음 보고되었다.

예비절개술은 양면의 날을 가진 칼처럼, ERCP의 일반적인

술기와 비교하여 적지 않은 위험성을 내포하고 있다. 하지만

췌-담도분야의 소화기의사가 ERCP의 전문가가 되기 위하여서

는, 다른 무엇보다도 반드시 습득하여야 할 긴요한 술기이다.

따라서 예비절개술에 따른 위험, 특히 그 동안의 임상경험의 축

적으로 파악된 췌장염의 발생기전과 췌장염 발생의 위험요소를

상세하게 이해 및 숙지하고, 또한 지난 수년간 새롭게 개발된

다양한 술기에 대한 숙달이 필요하다.

예비절개술 전 숙지사항

예비절개술 사용의 이론적 배경을 이해하기 위해서는 AV의

해부학적 구조에 대한 숙지가 필요하다. 정상적으로 담관과 췌

관은 십이지장 내벽으로 합류되고, 두 관이 합쳐져서 공통관

(common channel)을 이룬다. 담관, 췌관 및 공통관은 열림과

닫힘을 조절하는 각각의 괄약근에 의해 감싸져 있고, 그 부위

는 십이지장 점막 및 점막하 조직으로 덮여있다(Fig. 1).

AV의 약 90∼95%에서 담도와 췌관이 동일한 AVO를 통하

여 십이지장 내강으로 연결되며 5∼10% 이하에서 담도와 췌관

의 개구부가 분리되어 있다(Fig. 2).9 예비절개술 후 절개면에

서 관찰되는 담도 및 췌관의 상호위치를 파악하기 위하여서는,

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Figure 3. 예비절개술에 이용되는 다양한 절개도. (A) 침형절개도, (B) 유도선이 통과되는 침형절개도, (C) Iso-Tome, (D) noseless 절개도, (E) DomeTip 절개도, (F) 유두괄약근 절개가위.

Figure 2. AV의 췌-담관 유합 형태.

전기한 AV의 기본구조를 이해하는 것이 필요하다.

예비절개술의 적응증은 특별히 정해진 것은 없지만, 진단 및

치료 목적으로 선택적 담관 삽관에 실패한 모든 경우가 시술

대상이 될 수 있다. 그러나 기본적으로 맹검접근(blind appro-

ach)이고 시술에 따른 위험성도 적지 않으므로, 다양한 비침습

적 삽관 방법을 충분하게 고려한 후 결정 및 시도하는 과정이

필요하다. 또한 시술 특성상 성공과 합병증 발생여부가 시술자

의 숙련도에 좌우될 수 있으므로, 기본적 술기의 습득이 전제

되어야 한다. 그러나 아직까지 어느 정도 learning curve가 필

요한지 또는 초심자에서 사용여부에 대한 명확한 기준이 없는

실정이다.

예비절개술에 이용되는 절개도

예비절개술에 이용되는 절개도에는 크게 침형절개도와 당김

형절개도가 있다(Fig. 3). 침형절개도에는 통상적인 종류 이외

에도 유도선 통과가 가능한 제품도 소개되어, 예비절개술 후

담도삽관이 성공된 후 바로 유도선을 담도에 유치할 수 있는

장점이 있다. Iso-Tome은 침형절개도의 절개철사 끝에 절연체

를 부착하여, 전기 방전에 의한 조직의 전기손상을 방지하도록


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Figure 4. 침형절개도를 이용하여 AVO에서 시작하는 예비절개술.

Figure 5. AVO에서 시작하는 예비절개술 후 AV 모양.

고안되었다. 또한 초기에 제조된 절연체의 모양은 AVO에 삽입

및 거치하기가 편리하도록 반구형이었으며, 최근에는 구형으로

새롭게 변형되었다. 예비절개술에 이용되는 당김형 절개도는

일반적인 내시경 유두부괄약근 절개술(endoscopic sphinctero-

tomy, ES)에 사용되는 절개도와는 구조가 다른데, 첨단 절연부

(nose)가 짧거나(short nose) 또는 아예 없다(noseless, Ea-

langen 형). 최근에는 첨단 절연부의 끝을 달걀모양(Dome-Tip)

으로 제조하여, AVO에 삽관이 용이하도록 개선된 절개도가 소

개되었다. 절개도의 절개철사 대신에 절개용 소형 가위를 부착

한 유두괄약근 절개가위(sphincter scissor)도 예비절개술에 이

용된다.

기본적인 술기(Basic Technique)

1. AVO에서 시작하는 예비절개술(Precut papillotomy

from the AVO)

방법은 절개철사의 끝 부분을 AVO에 위치하고, 예상되는 담

도방향을 벗어나지 않게 주의하면서 구강 쪽으로 힘을 가하면

서 절개한다(Fig. 4). 절개는 한번에 넓게 시행하지 말고, 조금

씩 점진적으로 진행한다. 본 시술에 이용되는 절개도는 첨단

절연부가 짧거나(short nose), 아예 없는(noseless, Ealangen

형) 또는 첨단 절연부의 끝이 달걀모양(Dome-Tip)인 당김형절

개도나 침형절개도가 이용된다.1,7,8 본 시술에서 당김형과 침형

절개도를 비교할 때, 절개의 방향을 담도 방향인 11∼12시로

유지하기에는 침형절개도가 유리하다.8,10

예비절개술이 효과적으로 진행되면, 절개면이 작은 역 ‘V'자

로 펼쳐지고 핑크색의 점막(mucosa)이 노출된다(Fig. 5). 그 상

황에서 약간 시간이 경과하거나 또는 자세히 관찰하면 황색의

담즙이 흘러나오고, 담즙이 나오는 부위를 면밀히 추적하면 담

도입구를 확인할 수 있다. 본 시술에서 주의할 점은 대부분의

환자에서 담관과 췌관이 동일한 AVO를 통하여 십이지장 내강

과 연결되므로, 예비절개술시 출력되는 전기에 의한 손상으로

췌관 입구에 부종을 초래할 수 있다. 특히 침형절개도를 이용

하는 경우에 호발할 수 있으며, 이와 같은 췌관 입구의 부종은

일시적으로 췌관을 폐쇄시켜 췌장염을 유발시키므로 주위를 요

한다.

Iso-Tome을 이용한 예비절개술은, 먼저 반구형의 절연체를

AVO에 위치시킨다. 그런 다음에는 Iso-Tome을 유두지붕 쪽으



Figure 6. Iso-Tome을 이용한 예비절개술. (A) Iso-Tome을 AVO에 위치하기, (B) Iso-Tome을 구측으로 밀기, (C) 절개 후 핑크빛 점막이 노출된 상태.

Figure 7. 유두 괄약근 절개 가위를 담도(A) 및 췌관(B)에 위치한 후 예비절개술.

로 밀어서 절개면적을 최소화한 후 통전하여 절개한다(Fig.

6).11 침형절개도의 절개철사에 절연체가 부착되어 췌관입구에

대한 전기적손상이 적을 것으로 기대된다. 또한 시술 과정에서

Fig. 4B처럼 유두지붕을 인위적으로 구측으로 밀면서, 절개철

사와 췌관입구와의 접촉을 최대한 줄일 수 있는 기술적인 장점

을 지닌다.

유두괄약근 절개가위(sphincter scissor)는 두 개의 칼날 중

아래쪽은 고정되어 있고, 위쪽의 칼날은 연결된 손잡이를 통

하여 조작이 가능하다. 예비절개술은 고정된 아래쪽의 칼날

을 AVO의 담도 또는 췌관에 위치한 후 위쪽의 칼날을 상하로

움직여 절개를 진행한다(Fig. 7).12 Heiss 등12의 보고에 의하면

총 12명에서 시행되어 8명(67%)에서 성공적인 담도 삽관이 이

루어졌으며, 시술에 관련된 특별한 합병증은 없었다.

2. 누두절개술(Infundibulotomy)

누두절개술은 절개의 시작을 AVO가 아닌 유두지붕에서 시

작하는 것으로, 본 시술에는 주로 침형절개도가 이용된다(Fig.

8, 9).1,13,14 방법은 AVO에서 3∼5 mm 상방의 유두지붕에서 최


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Figure 8. 누두절개술의 모식도.

Figure 9. 누두절개술의 내시경소견. (A) 돌출된 AV, (B) 침형 절개도를 이용하여 유두지붕을 절개, (C) 누두절개공을 통한 담도삽관.

Figure 10. AV부에 감돈된 담도담석에서 누두절개술.

정점으로 돌출되는 부위를 절개부위로 정한다. 그 다음에는 골

프에서 실제 타구 전 여러 차례 연습 스윙을 하듯이, 절개를 시

작하기 전에 가상의 절개선을 따라서 상하 양방향으로 여러 번

절개시술을 연습한다. 절개도의 상하 또는 하상 방향으로의 조

작은, 내시경 손잡이 부분이나 또는 거상기를 이용한다. 침형절

개도의 절단철사는 2∼4 mm 정도 노출시키는데, 절개철사가

지나치게 길면 절개 깊이를 조절하기 어렵고 너무 짧으면 효과

적인 전기방출이 되지 않아 절개가 원활히 진행되지 않는다.

시술 전 절개철사를 미리 구측으로 약간 구부려 놓으면, 절개

면과 다소 유리한 각도를 유지할 수 있어서 절개에 편리하다.1

절개는 이전에 확인하여 두었던 유두 지붕의 절개 예정부위를

중심으로 집중적으로 시행한다. 절개 후 흰색의 십이지장 점막

하 조직이 관찰되고, 좀 더 절개를 진행하면 담도가 절개되면

서 황색의 담즙이 배출된다. 그 부위에 담도삽관을 시행하면,

약간의 저항이 있는 경우도 있지만 대부분 커다란 무리 없이

담도삽관을 성공시킬 수 있다. 절개 시 유의할 점은 절개를 위

한 상하 움직임이 반복되면서 노출된 절단철사의 길이가 변화

될 수 있으므로, 절개철사의 길이는 절개 중 수시로 확인한다.

누두절개술은 AV가 심하게 돌출된 경우나 AV에 담도담석이

감돈된 경우에 매우 유용한 술기이다(Fig. 10). 본 시술은 AVO



Figure 11. 췌관배액관 삽입 후 예비절개술.

에서 일정거리가 떨어진 유두지붕에 절개를 가하여, 췌관 입구

의 전기적 손상을 피할 수 있어 췌장염의 발생을 줄일 수 있는

장점이 있다.14-16 누두절개술이 성공하지 못하는 경우는 다음과

같다.14 첫째, 절개 방향이 틀린 경우로, 이 때는 절개 방향이

유두부 정중선이 되게 다시 절개를 시도해 볼 수 있다. 둘째,

절개 깊이가 충분하지 않을 경우로, 조심스럽게 추가 절개를

하여 담도 노출을 확인하고 담도 삽관을 시도해 볼 수 있다.

셋째, 공통관 길이에 따른 담관 개구부 위치 변이나 담관이 췌

관에 합류하는 담췌관형(C-P type) 췌담관 합류이상(anoma-

lous pancreatico- biliary ductal union)과 같은 해부학적 기형

의 경우 담도 삽관이 어렵다. 이런 해부학적 변이나 기형의 경

우 절개 방향과 깊이가 적절하여도 담도 삽관이 쉽지 않고, 특

히 공통관이 긴 담-췌관형 췌담관 합류이상의 경우 불가능하기

때문에 시술 전 MRCP와 같은 영상 검사로 담-췌관의 변이나

기형 유무를 살필 필요가 있다. 넷째, 출혈로 인해 시야 확보가

불량할 경우다. 이 경우 지혈 치료 후 시술을 지속해 볼 수 있

으나 지혈을 위해 시술 시간이 길어지고 지혈을 위한 조작으로

유두부 변형이 초래될 경우 흔히 추가 시술에 어려움이 따른

다. 또한 담도를 명확하게 확인되지 않은 상태에서 맹목적으로

담도삽관을 시행하게 되면, AV의 부종 및 출혈이 더욱 조장된

다. 이럴 때에는 계속해서 시술을 무리하게 진행하지 말고 1∼

3일 후 재시도하면, AV의 부종과 출혈이 가라앉아 시야가 호전

되고 간혹 담도-십이지장 누공도 형성되어 있어 담도 삽관이

가능하다. 다섯째, 환자의 비협조이다. 누공절개술 전 이미 일

반적인 삽관술을 위해 여러 차례 유두부를 자극하였고 시술시

간도 지연되었기 때문에 통증이 발생하고 진정수면이 불충분한

경우 시술 중에 환자가 몸을 뒤틀거나 심하게 움직인다. 이와

같은 상황에서는 절개가 이미 충분하더라도 무리한 시술 연장

을 하는 것은 출혈, 천공 등 심각한 합병증을 야기할 수 있으므

로 중단하고 1∼3일 후 재시도를 하는 것이 좋다.

진보된 술기(Advanced Technique)

이제까지 예비절개술에 관한 여러 보고에서 주목할 점은, 췌

장염의 위험성이 높다는 것과 그러한 예비절개술을 시행함에서

담도 삽관에 실패하는 경우가 여전히 존재한다는 것이다. 예비

절개술의 본연의 목적인 담도삽관율을 높이고, 또한 시술에 따

른 합병증도 줄이는 방안으로 다음과 같은 기술들이 소개되었

다.

1. 췌관배액관 삽입 후 예비절개술(Post-ERPD precut

papillotomy)

삽관용도관이나 유도선 등을 이용한 통상적인 방법으로 담

도 삽관을 시행하는데, 반복적으로 췌관만 조영되거나 유도선

이 췌관에만 삽입되는 경우가 있다. 이러한 상황에서 시술을 계

속하게 되면 췌관 및 췌장을 자극하여 췌장염의 발생을 조장할

수 있다. 이와 같은 경우에 담도 삽관의 성공률로 높이고, 시술

후 췌장염도 줄일 수 있는 방법이 췌관배액관 삽입 후 예비절

개술이다(Fig. 11). 방법은 삽관용도관을 췌관에 삽입 후 도관

을 따라서 유도선을 췌관에 유치한다. 유도선을 췌관에 남겨둔

채 삽관용도관을 제거한다. 그 후 유도선을 따라서 배액관을

삽입한다. 배액관은 single pigtail이나 일자형 배액관을 이용하

고, 굵기는 3 또는 5 F를 사용하고, 길이는 조영된 췌관의 형상

을 참조하되 가능한 너무 길지 않은 것을 삽입한다. 그 다음에

는 삽입된 췌관 배액관의 주행을 간접적인 안내 기준으로 삼

아, 침형절개도를 이용하여 AVO나 유두지붕에 절개를 가하는


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Figure 12. 췌관배액관 삽입 후 예비절개술의 모식도. (A) 담관주행이 변형되어 담관삽관 시도실패. (B) 췌관삽관시도. (C) 췌관내 유도선 삽입. (D) 췌관내유도선 삽입후 담관주행이 삽관에 유리하게 변경. (E) 담관 내 췌관배액관 삽입. (F) 췌관배액관 삽입후 담관삽관 성공.

Figure 13. PAD환자에서 췌관배액관 삽입 후 예비절개술. (A) 췌관배액관삽입 후 상태. (B) 침형절개도 삽입. (C) 침형절개도를 이용한 예비절개술후 상태. (D) 당김형절개도와 유도선을 이용하여 담관삽관 시도. (E) 담관삽관 성공 후 유도선을 담관내 거치상내. (F) 담관삽관 성공후 방사선투시소견.

데 이때 절개방향은 담도주행방향을 유지한다. 그 다음에는 일

반 담관삽관용 도관이나 당김형 절개도만을 이용하거나 또는

유도선을 이용하여, 담도삽관을 시행한다. 본 시술은 시술 후

췌장염의 발생을 예방할 수 있는 장점이 있다.17 예비절개술 후

췌장염은 전기소작에 따른 AV의 부종으로 췌관의 일시적인 폐

쇄로 발생하는데, 췌관에 배액관을 삽입하면 이러한 AV 부종에

의한 췌관폐쇄를 예방할 수 있다.

또는 본 시술은 특히 담도주행이 뒤틀려 있는 십이지장유두

부주위게실(periampullary diverticulum, 이하 PAD)에서 유용

한데(Fig. 12, 13), 그것은 PAD에서 담도삽관이 성공하기 위한

다음의 두 가지 조건을 충족하기 때문이다.17,18 하나는 담도삽

관이 성공하기 위하여서는 담도와 삽관용도관의 진행 각도를

적정하게 유지하는 것이 필요하다. 그런데 PAD는 그 자체의

해부학적 변이에 의하여 담도 및 췌관의 주행이 굴곡되어 담도

삽관에 적정한 각도를 유지하기 어렵다. 췌관배액관을 삽입하

게 되면, 그와 같이 굴곡된 주행을 직선으로 펴 주어 내시경 시



Figure 14. 경췌관 예비절개술.

술에 편리한 각도를 만들게 된다. 다른 하나는 PAD에 의하여

AV의 위치 및 방향이 통상적인 위치 및 방향을 벗어나서 담도

삽관에 어려움을 유발한다. 그러한 상황에서 AV를 인위적인

내시경 조작을 통하여 담도삽관에 적정한 위치와 방향으로 이

동하고, 그 상태를 담도삽관을 시도하는 일정시간 동안 그대로

유지하여야 한다. 췌관배액관을 삽입하게 되면 AV의 위치와

각도를 담도삽관에 유리한 방향으로의 전환이 가능하고, 그러

한 상태를 내시경시술이 완전하게 이루어질 때까지 오랫동안

유지할 수 있다.

본 시술로 담도 삽관에 성공한 후 췌관에 삽입하였던 배액관

은, 다음의 두 과정을 통하여 제거한다. 첫째는 시술 직후 담석

제거용 바스켓이나 전용 겸자를 이용하여 췌관배액관을 바로

제거한다. 둘째는 췌장염의 예방효과를 기대하기 위하여, AV의

부종이 가라앉는 2∼3일 동안 췌관배액관을 삽입 상태로 유지

한다. 그 후 ERCP용 측시경과 담석제거용 바스켓이나 전용 겸

자를 이용하여 췌관 배액관을 제거한다. 이와 같은 시술의 단

점은 췌관배액관을 제거하기 위하여 추가적인 내시경 시술이

필요한 점이다. 이러한 단점은 날개(flap)가 없는 3 F의 single

pigtail 배액관을 이용하거나 또는 기존의 췌관 배액관에서 날

개를 인위적으로 제거한 후 사용하면 보완이 가능하다. 전기한

췌관배액관을 이용하면, AV의 부종이 호전되는 수일이 경과되

면 대부분 자연적으로 췌관에서 배출(dislodgement)된다.

2. 조기예비절개술(Early institution of precut papillo-

tomy)

예비절개술 후 췌장염이 높게 발생하는 것은, 예비절개술 시

행 전 여러 번의 비성공적인 담도 삽관 시도에 따른 췌관입구

의 부종과 이에 따른 췌관의 일시적인 폐쇄와 관련이 깊다. 따

라서 AVO를 최대한 적게 자극하여 부종을 극도로 줄인 상태에

서, 예비절개술을 시행하는 방안이 제안되었다. 이러한 배경에

는 이전의 ERCP가 췌-담도조영을 통한 질병의 진단에 중요한

부분을 차지하였지만, 근래에는 MDCT나 MRCP 등 영상검사의

화질과 진단율이 높아지면서, 단순히 진단만을 위하여 췌-담도

조영을 꼭 얻어야 하는 필요성이 점차로 적어졌다. 더 나아가

진단이 아닌 치료목적의 시술이라면, AVO에 부종을 초래하는

반복적인 비성공적인 담도삽관 시도를 최소한으로 줄이고 가능

한 조기에 예비절개술을 시행하자는 것이다.19,20 Kaffes 등20은

통상적인 담도삽관 방법으로 10분 안에 성공하지 못하거나 또

는 5차례 이상 췌관 삽관이 이루어진 경우에, 침형절개도를 이

용한 예비절개술이 70명을 대상으로 시행되었다. 최종적인 담

도삽관 성공률은 93% (65/70)이었으며, 시술 후 췌장염은 1.4%

(1/70)로 시술 대상이 고위험군임을 감안할 때 췌장염의 발생

은 상대적으로 적었다.

고려할 점은 예비절개술의 시점을 앞당기어 조기에 시행하

는 적응증과 그 시점은, 현재까지 일괄되게 정해진 것이 없다

는 것이다. 다만 AV가 매부리코처럼 심하게 돌출되어 AVO가

매부리코의 하단부에 위치하여 담도 삽관을 위한 적정한 각도

유지에 어려움이 예상되고, 명확하게 치료목적의 내시경시술이

필요한 경우에는 조기 예비절개술의 적응증이 될 것으로 사료

된다. 또한 적정한 적응증에 해당되는 경우에는 예비절개술의

시점을 기존의 보고보다 더욱 앞당기거나 또는 담도삽관의 시

도 없이 바로 예비절개술을 시행하는 것도 연구해 볼만하다.

3. 경췌관 예비절개술(Transpancreatic precut papillo-

tomy or transpancreatic papillary septotomy)

본 시술은 담도 삽관을 시도하였으나 반복적으로 췌관으로

만 삽관되는 경우에 적용할 수 있는 방법이다. 방법은 당김형

절개도를 췌관에 삽입한 후 11∼12시의 담관 방향으로 절개를


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Figure 15. Iso-Tome을 이용한 예비절개술 후 노출되는 핑크빛 유두부내 점막[pink intrapapillary mucosa (PIPM)]의 4형태. (A군) 담도방향으로 완전노출(fully exposed PIPM, oriented toward the bile duct), (B군) 췌관방향으로 완전노출(fully exposed PIPM, orientedtoward the pancreatic duct), (C군) 부분노출(partially exposed PIPM), (D군) 비노출(unexposed PIPM).

진행하면, 담관과 췌관사이에 존재하는 격막(septum)이 절개되

면서 담도로의 접근이 가능하다. 그 이후에 노출되는 담즙 및

담도를 확인한 후, 선택적 담도 삽관을 시행하거나 필요에 따

라서 추가적인 절개를 시행한다(Fig. 14).21-23 일부의 보고에서

는 침형절개도를 이용한 경우보다 담도 삽관 성공률이 높고,

시술 후 합병증도 낮다고 소개하였다. 하지만 더 많은 증례를

대상으로 한 다른 보고에서는, 췌장염의 발생이 표준적인 ES에

비교하여 월등히 높았다. ES 시 사용한 전류의 종류와 시술 후

췌관배액관 삽입 등의 조건이 동일하지 않아서 일괄적인 비교

는 어려우며, 또한 특히 젊은 환자에 대한 췌관괄약근 절개에

따른 장기적인 추적관찰이 요망된다.

4. 점막추적기법(Mucosa-tracking technique)

Iso-Tome을 이용한 예비절개술 후 담도 삽관율을 높이기 위

한 방법으로, 절개 후 내시경 시야에서 관찰되는 핑크빛(십이지

장) 유두부내 점막(pink intrapapillary [common channel, bile

and pancreatic duct] mucosa, 이하 PIPM)을 이용한 점막추적

기법이 최근에 보고되었다.24 점막추적기법의 이론적 배경은 다

음과 같다. 첫째 Iso-TomeⓇ의 반구형 절연체는 전기통전을 차

단하여 조직을 손상을 방지하므로, 예비절개술 중 Iso-Tome의

절연체와 접촉한 PIPM는 전기손상 없이 보존된다.11 둘째 전기

손상 없이 보존된 PIPM는 본래의 선홍색을 유지하고, 전기절개

로 노출된 AV의 점막하 조직(submucosal tissue)은 전기소작으

로 흰색 또는 약한 밤색으로 변색된다. 따라서 PIPM의 선홍색

과 점막하의 흰색 또는 약한 밤색은 색상대비가 뚜렷하여, 내

시경 시야에서 PIMP의 구별이 용이하다. 셋째 AV의 담도와 췌

관이 동일한 AVO를 통하여 십이지장과 연결되는 경우가 90∼

95% 이상이다. 따라서 초기 절개의 방향이 담도나 췌관의 어

느 방향으로 진행되든, 적정하게 절개되면 담도나 췌관 중 어

느 하나는 노출된다. 넷째 대부분의 환자에서 담도는 11∼12

시, 췌관은 1∼2시 방향으로 주행한다.1,25 따라서 예비절개술

후 노출된 PIPM의 주행방향을 관찰하면, 그것이 담도 또는 췌

관으로 주행하는 지를 추적 및 확인할 수 있다. 다섯째 일부

환자에서 내시경을 이용하여 공기의 흡입과 부풀림(air suction

and inflation)을 몇 차례 반복하면, 십이지장 내강으로 마치 종

괴(덩어리)처럼 가역적으로 돌출되는 십이지장 벽내 담도(intra-

mural bile duct)를 찾아낼 수 있다.26-28 따라서 예비절개술이

췌관 쪽으로 진행되어 담도를 명확히 구별하기 어려운 경우에

는, 전기한 방법으로 돌출된 부분과 노출된 췌관점막이 교차하

는 지점에서 담도입구를 찾아 낼 수 있다.

점막추적기법에서는 Iso-TomeⓇ을 이용한 예비절개술 후 노

출되는 점막의 형태를, 노출의 정도와 주행방향에 따라서 다음

의 4군으로 분류하였다(Fig. 15). A군은 PIPM가 완전히 노출되

고 담도 방향을 향한 경우, B군은 PIPM가 완전히 노출되었으

나 췌관 방향으로 향한 경우, C군은 PIPM가 부분적으로 노출

된 경우, 그리고 D군은 PIPM이 노출되지 않은 경우이다. 59명



Figure 17. AV의 모양.29 (A) 구측융기가 없는 작은 AV, (B) 구측융기가 명확한 AV, (C) 부종된 AV.

Figure 16. New Iso-Tome with a oval-tip of Sapphire.

을 대상으로 본 방법을 적용하였을 때, 각 군에 따른 초기 담도

삽관성공률, 담도삽관에 소요시간, 합병증을 비교하였다. 결과

를 요약하면 (1) 초기 담도삽관성공률은 전체적으로 86.4%

(51/59)이었으며, PIPM 노출군(A, B, C군)이 81.4% (48/52)로

PIPM 비노출군(D군)의 42.9% (3/7)보다 초기 담도삽관성공률

이 높았다(p=0.005). (2) B군에서 초기절개가 췌관으로 향하였

어도, 초기 담도삽관성공률이 100% (4/4)이었다. (3) 담도삽관

에 소요되는 시간은, B군이 평균 23.9분으로 다른 군에 비하여

가장 길었다. (4) 합병증은 전체적으로 췌장염이 6.8% (4/59;

경증 3, 중등도 1) 발생하였으며, PIPM 노출군과 PIPM 비노출

군 간의 합병증 발생은 차이는 없었고 모든 췌장염 증례는 보

존적 치료로 회복되었다. 결론적으로 성공적인 예비절개술을 기

대하기 위하여서는, PIPM는 가능한 상처 없이(intact) 충분하게

(sufficiently) 노출시키고 노출된 PIPM의 방향을 면밀히 추적

(tracking)관찰하는 것이 필요하다. PIPM은 예비절개술 후 담

도삽관성공률을 높일 수 있고 시술시간도 줄일 수 있는 중요한

내시경 표지(endoscopic landmark)이다. 또한 예비절개술 후

PIPM을 자세히 관찰하여 의도적인 담도삽관을 시도하면, 췌관

에 대한 반복적인 삽관이나 맹목적인 담도 삽관 시도에 따른

합병증도 줄일 수 있을 것으로 기대된다.

상기 연구에서 C 및 D군이 32.2% (19/59)에서 관찰되어 이

러한 결과를 개선하기 위하여 새로운 Iso-Tome이 개발되었는

데, 절단철사 끝의 절연체 모양을 반구형에서 구형으로 재질은

epoxide에서 공업용 사파이어로 바꾸었다(Fig. 16).

5. AV의 모양에 따른 예비절개술

앞에서 소개된 다양한 예비절개술들을, AV의 모양에 따라서

달리 적용한 연구결과가 소개되었다(Fig. 17).29 AV의 모양을

유두지붕의 구측융기(orad protrusion)가 없는 작은 AV (small

AV), 구측융기가 명확한 거대 AV (large AV), 그리고 AV와 구

측융기를 분간할 수 없을 정도도 심하게 부종된 AV (swollen

AV)로 분류한다. 작은 AV에는 당김형 절개도를 이용한 경췌관

예비절개술, 거대 AV에는 침형절개도를 이용하여 AVO에서 시

작하는 예비절개술, 그리고 부종된 AV에는 누두절개술을 적용

하였다. 총 86명 중 경췌관예비절술 48명, AVO에서 시작하는

예비절개술 30명, 누두절개술 8명이었는데, 첫 시도에서 담도

삽관 성공률은 각각 96% (46/48), 90% (27/30), 100% (8/8)이

었다. 2번의 시도 후 담도 삽관 성공률은 100%이었고, 합병증

은 전체적으로 4.7% (4/86; 경증 출혈 2, 경증 췌장염 2)이었

다. 경췌관 예비절개술에서 경증 췌장염 1명(2.1%, 1/48), AVO

에서 시작하는 예비절개술에서 경증 췌장염 1명(3.3%, 1/30)

경증 출혈 2명(3.3%, 2/30)이 발생하였다. 기존의 성적과 비교

할 때 담도 삽관율이 높고 합병증도 낮게 발생하였는데, 추가

적인 연구결과가 기다려진다.


Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (301-312) 311

Figure 18. 다발부위 예비절개술의 모식도.

6. 다발부위 예비절개술(Multiquadrant precut papillo-

tomy)

다발부위 예비절개술은 Marshall과 Stassen30이 증례보고 하

였으며, AV에 감돈된 거대 담도결석을 제거하는 방법으로 제시

하였다(Fig. 18). 담도 결석이 AV에 감돈되어 있는 경우에는,

담도조영용 카테터의 삽입이나 기계적 쇄석술용 바스켓 등의

조작이 어려워 담석을 제거하기 힘든 경우가 있다. 그러한 상황

에서 먼저 12시 방향으로 절개하고, 이어서 절개도의 방향을

조정하여 3시 및 9시 방향으로 절개한다. 다발부위 절개 후 절

개면이 마치 부채처럼 펼쳐지면서, 12시 방향 한 곳에만 절개

한 경우보다 절개면적이 전체적으로 늘어난다. 그 후 간단한

내시경 조작만으로, 2.6×3.5 cm의 거대담석이 어려움 없이 제

거되었다.

ES의 일반적인 원칙이 11∼12시 담도방향을 유지하는 것은,

다른 방향으로의 절개는 합병증의 위험성이 높기 때문이다. 하

지만 앞의 증례처럼 거대한 담석이 유두부에 감돈되어 있고 유

두지붕이 현저하고 십이지장벽과의 경계가 명확히 구별되는 경

우에는, 다발부위 절개도 조심스럽게 시도해 볼 수 있겠지만

명확한 적응증과 합병증에 대한 고려가 필요하다.

예비절개술의 유의사항

1. 맹목적 절개 및 삽관시도를 피하자(Don’t perform

blind incision and attempt at cannulation)

예비절개술은 통상적인 방법으로 담도삽관을 시행하였으나

성공하지 못한 경우에 시행된다. 그와 같은 비성공적이고 반복

적인 삽관시도는 AVO를 자극하여, AVO가 이미 어느 정도 부

어있는 상태(edematous AV)이다. 이러한 상태에서 PP 중 맹목

적인 절개와 그 후 연속적으로 진행되는 맹목적인 삽관시도는

AVO의 부종을 더욱 조장하게 된다. 이러한 상황은 췌관의 일

시적인 폐쇄를 유발하고 결국에는 췌장염으로 진행할 가능성을

높이게 된다.

2. 절개 후 다음 사항들을 자세히 관찰하자(Close ob-

servation)

PP 시도 후 조급하게 서두르지 말고, 다음과 같은 내시경적

경계표(endoscopic landmarks)를 자세히 관찰하면 성공적인

PP를 기대할 수 있다.

1) 담즙(Bile): PP의 절개 깊이가 담도를 충분하게 노출시키

면, 짙은 황색의 담즙이 마치 샘에서 샘물이 솟아나듯이 흘러

나와 AV의 절개면에서 관찰된다. 그러한 담즙이 배출되는 곳

을 추적하면 담도를 찾을 수 있다. 순간적으로 과량의 담즙이

배출되면 담도의 위치를 정확하게 파악하기 어려운 경우가 있

다. 이러한 상황에서는 삽관용 도관을 이용하여 생리식염수로

절개부위에 씻어내면서 자세하게 관찰한다.

2) 핑크빛유두부내 점막(PIPM): PP는 가능한 PIPM가 충분

하게 노출되도록 세심하게 진행한다. 담도는 11∼12시, 췌관은

1∼2시 방향에 대부분 존재하므로, 충분하게 노출된 PIPM는

그 방향이 어디로 진행하는지 세심하게 관찰하면 담도를 찾을

수 있다.

3) 절개면내 담관 및 췌관 입구의 상호위치(Location of

the orifice of the bile and pancreatic duct): AV의 췌-담

관의 유합형태와 PP의 절개방향에 따라서, 절개면에서 관찰되

는 담도 및 췌관의 상호위치는 여러 형태로 나타난다. 췌-담관

유합 형태가 Y형인 경우에는 담도와 췌관의 위치가 절개면의

상부에서 서로 근접하게 위치한다. 췌-담관 유합 형태가 V인

경우에는 각각의 절개 방향에 해당되는 담도 또는 췌관이 절개

면의 상부에서 관찰되고, 나머지 췌관 또는 담관은 절개면의

하부에 위치한다.

결론

예비 절개술은 선택적 담도 삽관 성공률을 높이기 위해 사용

되는 중요한 ‘Rescue procedure’로써, ERCP를 이용한 췌담도

질환의 진단 및 치료가 전공인 의사들은 반드시 숙달해야할 필

수적인 기법이다. 지금까지 개발되어 소개된 다양한 예비절개

술의 기법들이 성공적인 담도삽관으로 이어지기 위하여서는, 각

시술의 적응증, 제한점, 술기적 비법(tips) 그리고 유의사항 등

을 충분하게 숙지하는 과정이 꼭 필요하다.



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예비절개 및 누두절개술 - e CE · 2011-09-28 · ERCP 중 통상적인 방법으로 담도 삽관에 실패하는 경우가 전문가에서도 5∼15%에서 발생하며,