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胸痛
コアレクチャー 2011/08/09総合診療部 和田 耕一
目標
●胸痛患者の初期対応を
根拠をもってできるようになる
内容
● 胸痛の鑑別疾患
● 救急での初期対応
-虚血性心疾患の評価
-他疾患の評価
内容
● 胸痛の鑑別疾患
● 救急での初期対応
-虚血性心疾患の評価
-他疾患の評価
胸痛の鑑別疾患
● 帯状疱疹
● 気胸
● 逆流性食道炎
● 急性心筋梗塞
● 肋間神経痛
・・・・・・
⇒色々ある
胸痛の鑑別疾患
1%5%原因不明
7%3%精神疾患
21%6%筋骨格系
10%3%消化器疾患
20%１２%肺疾患
13%54%心血管疾患
Primary CareHospital
Fam Pract 2001 Dec;18(6):586
胸痛の鑑別疾患
● 救急では、心疾患の割合が高い
⇒心血管系疾患の評価が重要
● 特に、ACSについての評価を急ぐ
内容
● 胸痛の鑑別疾患
● 救急での初期対応
-虚血性心疾患の評価
-他疾患の評価
救急での初期対応
● ACSガイドライン2010（日本蘇生協議会）
● バイタルサイン、酸素飽和度の評価
● 末梢静脈路を確保
● 12誘導ECGを記録し評価
● ポイントを絞った病歴聴取と診察 ・・・ここまで10分
● 心筋マーカー・電解質・血算・生化学の測定
● 胸部X線写真(30分以内)・心エコー図
● （院内プロトコールに基づき循環器医に連絡）
ポイントを絞った病歴
● 典型的な症状
- 部位のはっきりしない、胸や肩の不快感
- 胸骨の裏の絞扼感
- 運動や感情的ストレスに関連して再燃
- 休息やニトロ使用で5分以内に消失
ポイントを絞った病歴
・ ３つの質問で「らしさ」を評価
◦substernal？ (胸骨の裏)
◦worse with exercise？ (労作で増悪)
◦relieved by rest or nitroglycerin？
(休息やニトロで消失)３つ⇒典型的 ・・・92％が冠動脈疾患２つ⇒非典型的 ・・・75％０－１つ⇒狭心痛でない ・・・47％(J Am Coll Cardiol 1983 Feb;1(2 Pt 1):574)
AMIらしい胸痛+α
１．３圧迫感
１．８以前の狭心症より悪い以前の心筋梗塞と同様の症状
１．９嘔気、嘔吐を伴う
２冷汗を伴う
２．３左腕、左肩に放散
２．４労作と関連する
４．１両腕、両肩に放散
４．７右腕、右肩に放散
尤度比
（JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2623-9.）
AMIらしくない胸痛+α
0.8運動と関連なし
0.8乳房下部
0.3圧痛
0.3鋭い痛み
0.3体位による痛み
0.2胸膜炎様の痛み
尤度比
（JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2623-9.）
ポイントを絞った病歴
● 注意点
- 症状弱い,非典型的 ⇒ 痛みの自覚なし
- 痛みの部位で肯定や否定は×
- 首、顎、心窩部、背部、肩の違和感
- 喉、腕の違和感
ポイントを絞った病歴
● 心血管リスク
- 年齢(男性45歳、女性55歳)
- 家族歴(心疾患)
- 高血圧
- 糖尿病
- 喫煙
- 高コレステロール血症
ポイントを絞った診察
● 特徴的な身体所見に乏しい
● 胸壁の圧痛が無いことは重要■for AMI - sensitivity 92% (95% CI 86%-96%)■for ACS - sensitivity 94% (95% CI 91%-96%)
⇒圧痛があれば可能性下がる
クリニカルパール
救急外来では
症状と身体所見だけでは
ACSは診断も除外もできない（Br J Gen Pract 2008 Feb;58(547):105）
救急では
病歴、身体所見、ECG、心筋マーカーを
組み合わせても、ACSは除外できない（国際蘇生連絡委員会(ILCOA)
ASPECT trial（Lancet 2011 Mar 26）
● 救急外来での「胸痛観察プロトコル」
● 心血管イベントの低リスク患者を同定
ASPECT trial（Lancet 2011 Mar 26）
● TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction)score● 新たなECG変化(ST変化、異常Q、poor Rなど)
● 心筋逸脱酵素(初回および来院２時間後値)
感度： 99.3% (95% CI 97.9-99.8) 陰性的中率：99.1% (97.3-99.8) 特異度：11.0% (10.0-12.2)
ASPECT trial（Lancet 2011 Mar 26）
● TIMI score ＝ 0点
● ECG変化 なし
● 心筋逸脱酵素 上昇なし
⇒ACSの可能性はかなり低い
感度： 99.3% (95% CI 97.9-99.8)
TIMI score
● ６５歳以上
● 冠動脈リスク因子３つ以上
● 冠動脈狭窄（50%以上）の既往
● 心電図のST変化
● 24時間以内に２回以上の狭心痛
● ７日間以内のアスピリン使用
● 心筋逸脱酵素の上昇(CK-MB or troponin)
１２誘導心電図
● 来院10分以内に記録
● 変化が無い場合は
症状が持続する限り15-30分毎にフォロー
※右側胸部誘導 V3-6を左右対称に着ける※V7-9を記録する方法も
V4と同じ高さで・・・
V7は後腋窩線，V8は肩甲骨下角，V9は脊柱左縁
１２誘導心電図
● TIMI scoreはST変化に注目
● ASPECT trialではST以外の変化も評価
- 異常Q波
- R波増高不良
- 新たな左脚ブロック
- T波の増高や陰転化 など
※以前との比較や、経時的変化を評価する事が重要
心筋逸脱酵素
● 全例CK-MB、（トロポニンT）を評価
● CK、GOT､LDHは診断に用いない(特異度低い)
● 来院後２時間値を再測定⇒感度上昇 (ASPECT trial)
※トロポニンTは発症3-12時間後に出現（12-48hピーク）
(検査で検出できるのは6時間後以降)
※ラピチェック(FAB) 2-3時間で上昇するが、偽陽性多い
救急での初期対応
● バイタルサイン、酸素飽和度の評価
● 末梢静脈路を確保
● 12誘導ECGを記録し評価 ⇒15-30分毎にフォロー
● 病歴と診察⇒３つの質問、TIMI scoreを意識して
～～ここまで10分以内目標～～
● 心筋マーカー・電解質・血算・生化学の測定
● 胸部X線写真・心エコー図
● 他疾患の評価も並行して行う
内容
● 胸痛の鑑別疾患
● 救急での初期対応
-虚血性心疾患の評価
-他疾患の評価
他疾患の評価
● すぐに命に関わる可能性があるのは…
ACS以外では
大動脈解離, PE, 食道破裂, 緊張性気胸
他疾患の評価
突発．呼吸苦、頻呼吸、低酸素．肺音左右差緊張性気胸
突発．皮下気腫(早期にはなし)食道破裂
突発．Wellsスコア．弱い疑いならダイマー、強い疑いまたはダイマー高値ならCT (UCG)
肺塞栓
突然の激烈な痛み移動して治まるとより典型的血圧左右差
大動脈解離
※ 詳細や、その他の鑑別疾患については省略
まとめ
● 胸痛の鑑別疾患はいろいろある
● 救急ではACSを念頭に進めていく
- 最初の10分でACS初期評価
- その後は他疾患の評価と並行して
● ポイントを絞った病歴聴取、診察が重要
参考文献
● Dynamed 「chest pain」、「Acute coronary syndrome」、「Cardiac troponin testing」
● 原著論文「Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same?」 （Fam Pract． 2001 Dec;18(6):586-9.）「Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes.」(JAMA．2005 Nov23;294(20):2623-9.)
● Abstructのみ「A 2-h diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms in the Asia-Pacific region (ASPECT)」(Lancet 2011 Mar 26;377(9771):1077),「Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome.」（Br J Gen Pract.2008Feb;58(547):105-11.）
● ACSガイドライン2010：日本蘇生協議会
