Effekten av manuell terapi hos personer i arbetsför ålder ...ltu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1219075/FULLTEXT01.pdf · degenerative changes, osteoarthritis etc. There is 80%

Effekten av manuell terapi hos personer i

arbetsför ålder med kronisk ländryggssmärta

– En systematisk litteraturstudie

Niklas Kolari

Fysioterapi, magister

2018

Luleå tekniska universitet

Institutionen för hälsovetenskap

1

Effekten av manuell terapi hos personer i arbetsför ålder med

kronisk ländryggssmärta

– En systematisk litteraturstudie

The effect of manual therapy in people of working age with

chronic low back pain

– A systematic review of the literature

Författare: Niklas Kolari

Handledare: Irene Vikman

Examensarbete magister i fysioterapi, 15 hp

Vårterminen 2018

2

TACK!

Ett stort tack till min handledare Irene Vikman för all hjälp och allt stöd som

underlättat arbetsprocessen för mig.

*

Jag vill även rikta ett tack till min familj som stöttat mig genom denna vår.

3

Sammanfattning

Bakgrund: Ländryggen består av fem kotor som är omgiven av en avancerad ligamentapparat

samt muskler som ska stabilisera denna instabila konstruktion av leder. Ländryggens främsta

funktioner är att vara viktbärande och stötdämpande samt att skydda ryggmärgskanalen och

nervrötterna. Orsaker till ländryggssmärta är svaga muskler, senor, ligament, degenerativa

förändringar, artros etc. Det är 80% av alla personer som har haft eller kommer att ha ont i

ryggen, av dessa utvecklar 20% kroniska besvär. Kronisk smärta är det om personen har haft

besvär mer än tre månader. Det finns olika sätt att behandla ländryggssmärta, både med

manuella behandlingsformer och träning, det är inte känt vilken behandlingsform som är den

mest effektiva. Förutom individerna som drabbas, drabbas också samhället av kronisk

ländryggssmärta, 2009 var sjukförsäkringskostnaderna 4144 miljoner kronor. Syfte: Syftet

med denna systematiska litteraturstudie var att sammanställa resultat av interventionsstudier

och undersöka om manuella terapiformer har ett mervärde vid behandling av personer i

arbetsför ålder med kronisk ländryggsmärta. Metod: En litteratursökning genomfördes i de

medicinska databaserna PubMed, CINAHL och PEDro. Sökningen resulterade i åtta

inkluderade studier som motsvarade inklusions- och exklusionskriterierna. Samtliga studier

granskades via SBU:s granskningsmall för randomiserade studier. Resultat: Vid granskning av

studierna avseende smärta visade fyra signifikanta resultat till förmån för

interventionsgruppen, två var av medelhögt bevisvärde och två av svagt bevisvärde. Vid

granskning av studierna avseende funktion var det fyra som visade signifikanta resultat till

förmån för interventionsgruppen, en studie erhöll högt bevisvärde och en annan med

medelhögt bevisvärde. Vid granskning av studierna avseende livskvalitet var det två studier

som visade signifikanta resultat till förmån för interventionsgruppen, båda erhöll medelhögt

bevisvärde. Konklusion: Det finns indikationer på att manuella behandlingsformer kan ha ett

mervärde vid behandling av individer med kronisk ländryggssmärta i arbetsför ålder.

Ytterligare forskning inom ämnet efterfrågas.

Nyckelord: fysioterapi, kronisk ländryggssmärta, manuell terapi, träning.

4

Abstract

Background: The lumbar spine consist of five vertebrae surrounded by an advanced ligament

device and muscles that will stabilize this unstable construction of joints. The lumbar spines

main functions are to be weight-bearing and shock absorption, and protection of the spinal

cord and the nerve roots. Causes of low back pain are weak muscles, tendons, ligaments,

degenerative changes, osteoarthritis etc. There is 80% of all people who have had or will have

low back pain, of which 20% of these will develop chronic problems. Chronic pain is if the

person has had pain for more than three months. There are different ways of treating low back

pain, both with manual therapies and exercise, it is not known which treatment is the most

efficient. In addition to the affected individuals, the society also suffers from chronic low

back pain. In 2009, health insurance costs were SEK 4144 million. Purpose: The purpose of

this systematic literature study was to compile the results of intervention studies and to

investigate whether manual therapies have added value in the treatment in people of working

age with chronic lumbar pain. Method: A search for literature was made in the medical

databases PubMed, CINAHL and PEDro. The search resulted in eight included articles that

corresponded to the inclusion and exclusion criterias. All articles were examined through the

SBU template for randomized studies. Results: In examination the studies on pain, four of the

included articles showed significant differences in favor of the intervention group, two were

of moderate level of evidence and two were of weak level of evidence. In examination the

studies on function, four of the included articles showed significant differences in favor of the

intervention group, one study received high level of evidence and another with moderate level

of evidence. In examination the studies on quality of life, two of the included articles showed

significant differences in favor of the intervention group, both receiving moderate level of

evidence. Conclusion: There are indications that manual treatments may have added value in

the treatment of individuals with chronic low back pain in working age. Further research on

the subject is requested.

Keywords: physiotherapy, chronic low back pain, manual therapy, exercise.

5

Innehållsförteckning 1.0 Bakgrund................................................................................................................... 6

1.1 Anatomi och Funktion ............................................................................................... 6

1.2 Orsaker till ländryggssmärta ..................................................................................... 8

1.3 Manuell terapi ........................................................................................................... 9

1.4 Träning .................................................................................................................... 10

2.0 Problem ................................................................................................................... 12

3.0 Syfte ......................................................................................................................... 13

3.1 Frågeställning .......................................................................................................... 13

4.0 Metod ....................................................................................................................... 13

4.1 Design ...................................................................................................................... 13

4.2 Urvalsprocess .......................................................................................................... 14

4.3 Inklusions- och exklusionskriterier. ........................................................................ 14

4.3.1 Sökstrategi ......................................................................................................... 14

4.4 Procedur .................................................................................................................. 16

4.5 Kvalitetsgranskning ................................................................................................. 16

4.6 Etiska överväganden ............................................................................................... 16

5.0 Resultat .................................................................................................................... 17

5.1 Smärta ...................................................................................................................... 17

5.1.1 Effekt på smärta................................................................................................. 18

5.2 Funktion .................................................................................................................. 18

5.2.1 Effekt på funktion .............................................................................................. 19

5.3 Livskvalitet .............................................................................................................. 19

5.3.1 Effekt på livskvalitet ......................................................................................... 19

6.0 Diskussion .............................................................................................................. 20

6.1 Metoddiskussion ...................................................................................................... 20

6.2 Resultatdiskussion ................................................................................................... 22

6.2.1 Utvärderingsinstrument ..................................................................................... 22

6.2.2 Interventioner och interventionstid ................................................................... 23

7.0 Konklusion ............................................................................................................. 26

8.0 Referenser ............................................................................................................... 26

6

1.0 Bakgrund

I mitt arbete träffar jag dagligen patienter med ländryggsbesvär och många av dessa har haft

sina besvär under lång tid och utvecklat kronisk ländryggssmärta. I litteraturen såväl som

kollegor har olika mening om vilken behandlingsmetod som är den mest effektiva. Det är

därför viktigt att ta reda på vilket vetenskapligt stöd olika behandlingsmetoder för kronisk

ländryggssmärta har. Jag använder både träning och manuella behandlingsmetoder för dessa

individer när jag arbetar. Jag har läst mycket om träning som behandling vid kronisk

ländryggssmärta, därför vill jag veta om manuella behandlingsmetoder skulle ha en effekt

utöver träning eller andra metoder.

1.1 Anatomi och Funktion

Ryggraden är uppbyggd av en uppsättning instabila leder som tillåter rörelse i många

rörelseriktningar. Detta innebär att risken för skador och sjukdomar i ryggraden är stor och

vanligt är att det är ländryggen som drabbas (Park & Lee, 2016). Ländryggen är uppbyggd av

fem kotor. Alla kotor består av en kotkropp (corpus vertebrae), kotbåge (arcus vertebrae),

utskott (processus transversus samt processus spinosus), ledtappar (processus articulares) som

bildar facettleder (articulationes zygapophysiales) med kotan ovanför eller nedanför. Mellan

varje kota finns en mellankotsskiva eller disk (discus intervertebralis). Bakom (dorsal) corpus

vertebrae och framför (ventral) arcus vertebrae bildas ett hålrum (formamen vertebrale) där

ryggmärgskanalen (canalis vertebralis) löper (Bojsen-Möller, 2000; Golob & Wipf, 2014)

(Figur 1). Till detta finns en avancerad ligamentapparat samt muskler som ska stabilisera

denna uppsättning av instabila leder (Golob & Wipf, 2014).

7

Figur 1. A. Ländryggkota sett från ovan. B. Samtliga ländryggssegment sett från sidan. (Basicmedical Key, 2016).

Ryggradens funktion är att skydda ryggmärgen vilket de dorsala strukturerna står för samt att

vara viktbärande och överföra belastningen från kroppen till de nedre extremiteterna som

framför allt de ventrala strukturerna står för. Diskens funktion är att förutom vara en

stötdämpare också fördela tryck (Golob & Wipf, 2014; Holmström & Moritz, 2007).

Facettlederna bestämmer rörelseriktning, som i ländryggen gynnar rörelse mot flexion

(framåtböjning) och extension (bakåtböjning). Facettlederna har också en stabiliserande

funktion (Holmström & Moritz, 2007) (Figur 2).

Figur 2. Ländryggssegment sett från sidan. Här syns även hur discus intervertebralis belastas vid framåt-/bakåtböjning. (Aarons, 2018).

8

Holmström & Moritz (2007) uppger att det finns tre samverkande system för att upprätthålla

god funktion, det passiva strukturerna såsom kotorna, diskarna, facettleder och ligament. Det

finns även det aktiva strukturerna som är muskulaturen i ryggen. Det sista systemet är det

neurala systemet som består av det centrala och perifera nervsystemet. Om något av

respektive nervsystem inte fungerar optimalt finns risk att individen utvecklar

ländryggssmärta. Vidare finns det två muskulära system, det lokala och det globala systemet.

De muskler som återfinns i det globala systemet löper över flera segment, kotor och står för

att balansera yttre krafter (Figur 3). De lokala musklerna fäster, till skillnad från det globala

systemet, direkt på kotorna och upprätthåller då den segmentella stabiliteten (Figur 4).

Figur 3. Global muskulatur. Figur 4. Lokal muskulatur. (Blissful Yogini, 2016). (Sokan–Adeaga, 2016).

1.2 Orsaker till ländryggssmärta

Ländryggssmärta är en indikation på patologi i de intervertebrala diskarna, kotkropparna eller

mjukdelarna. Detta leder till att muskler, senor och ligament försvagas i ländryggen. Fler

orsaker till ländryggssmärta kan vara degenerativa förändringar såsom artros som kallas

spondylos i ryggen. Det innebär att diskutrymmet minskar och att facettledytorna förändras

och försämras (Golob & Wipf, 2014). Andra orsaker kan vara infektioner och i sällsynta fall

även tumörer (Okafor, Solanke, Akinbo, Odebiyi, 2012). Den största faktorn och orsaken till

att ländryggssmärta utvecklas till att bli kronisk är bristande kontroll av ländryggsstabilitet

(Kumar, Sharma, Shikla, Dev, & Singh Negi, 2009).

9

Flera studier visar att ländryggssmärta är mycket vanligt, omkring 80% av alla individer har

någon gång under livet haft eller kommer att ha ont i ryggen (Park & Lee, 2016; Patrick,

Emanski, & Knaub, 2014; Kumar, Sharma, Shikla, Dev, & Singh Negi, 2009). Av dessa är det

20% som utvecklar kronisk ländryggssmärta (Park & Lee, 2016). Ländryggssmärta kan

kategoriseras som akut där durationen av besvären är mindre än fyra veckor. Vid subakut

ländryggssmärta är durationen fyra veckor till tre månader (Patrick et al., 2014; Qaseem, Wilt,

McLean, & Forciea, 2017). Kronisk ländryggssmärta räknas det om besvären funnits i mer än

tre månader (Park & Lee, 2016; Patrick et al., 2014). Ländryggssmärta förknippas med

emotionellt lidande samt nedsatt funktion, där man inte klarar vardagsaktiviteter eller att delta

i sociala sammanhang. Chou (2010) definierar kronisk ländryggssmärta som smärta,

muskelspänning eller stelhet som är lokaliserat mellan nedre kanten av revbensbågen och

glutealvecken. Müller-Schwefe et al. (2017) uppger att kronisk ländryggssmärta är näst efter

artrit och reumatism den vanligaste kroniska smärttillstånd som orsakar funktionshinder i

USA. Det är oklart varför vissa individer utvecklar kronisk smärta. De riskfaktorer som man

har lyckats identifiera är bl.a. redan existerande smärta som har stor påverkan för att utveckla

kronisk smärta, kvinnor löper större risk för att bli drabbad, personer i ung ålder (<40 år),

vissa genetiska faktorer kan förändra känsligheten för smärta samt psykosociala faktorer

såsom depression eller litet socialt stöd. Dessa faktorer är inte den enda förklaringen, utan

ökar enbart risken (Müller-Schwefe et al., 2017). Kronisk smärta uppstår efter trauma som

leder till en signalförstärkning i det centrala nervsystemet, central sensitisering (Lidbeck,

2016).

1.3 Manuell terapi

Inom fysioterapi används många olika former av manuell terapi för att behandla kronisk

ländryggssmärta. I denna litteraturstudie kommer författaren inkludera ledmobilisering,

traktionsbehandling, mjukdelsbehandling samt manipulation.

Ledmobilisering är en väletablerad metod som innebär att en kraft riktas med låg hastighet

under längre tid mot leden (Park & Wang, 2015; Wand et al., 2004) i syfte att påverka

smärtans neurofysiologiska och mekaniska perspektiv, muskelspasm och öka rörlighet (Choi,

Hwangbo, Park, & Lee, 2014; Park & Wang, 2015). Choi et al. (2014) visade att manuell

terapi genom ledmobilisering ger positiva resultat på ländryggssmärta, däremot så använde

man mer än ledmobilisering som intervention i denna studie. Även Park och Wang (2015)

10

kunde visa att ledmobilisering kan ha positiv effekt avseende rörelse av ryggen samt smärta,

men även i denna studie användes andra interventioner.

Traktionsbehandling är en annan form av manuell terapi som innebär att kraft appliceras

antingen passivt, av en fysioterapeut, eller via apparatur, autotraktion, för att avlasta leder och

vävnad i ländryggen. I en undersökning av 1001 tillfrågade fysioterapeuter svarade 76,6% att

de använder traktionsbehandling i sitt arbete, ofta tillsammans med någon annan

behandlingsform (Madson & Hollman, 2015).

Mjukdelsbehandling är en behandlingsform som har få risker men ger smärtlindring samt

fysisk och psykisk avkoppling. Vidare ökar mjukdelsbehandling smärtgränsen genom

frisättning av endorfiner (Furlan, Imamura, Dryden, & Irvin, 2009). Flera studier har visat att

massage har positiv effekt på smärta och funktion (Juntakarn, Prasartritha, & Petrakard, 2017;

Furlan et al., 2009).

Manipulation innebär att fysioterapeuten ger en snabb impuls riktad mot det segment som ska

behandlas (Standaert et al., 2011; Wand et al., 2004). I en omfattande systematisk översikt

rapporteras att manipulationsbehandling av ländryggen vid kroniska besvär kan ha positiva

effekter på smärta och funktion jämfört med bluff-manipulation däremot är det ingen direkt

skillnad mot träning, fysioterapi eller ryggskola. Tittar man på sjukskrivningstalen för

personer som är helt eller delvis sjukskrivna över tolv månader verkar

manipulationsbehandling vara mer effektiv jämfört mot träning (Chou, 2010).

1.4 Träning

Precis som manuell terapi används också träning ofta inom fysioterapeutens arbete för att

behandla kronisk ländryggsmärta.

Fysisk aktivitet definieras som all den kroppsrörelse som resulterar i en ökad

energiförbrukning som kan ske i hemmet, på arbetet, genom aktiva transporter t.ex. gå av

bussen en hållplats tidigare, och under fritiden. Träning definieras som planerad och

strukturerad fysisk aktivitet med syfte att bibehålla eller förbättra sin fysik såsom styrka eller

kondition. Det finns olika typer av fysisk aktivitet och träning, aerob fysisk aktivitet är den

vanligast formen där intensiteten kan vara hög, måttlig eller låg. För hälsovinster bör

intensiteten vara minst måttlig. Aerob fysisk aktivitet karakteriseras av att processer som

11

förbrukar syre täcker kroppens energibehov. Konditionsträning även kallad uthållighetsträning

eller aerob träning är träning som har till syfte att bibehålla eller förbättra konditionen.

Muskelstärkande fysisk aktivitet eller styrketräning syftar till att, i första hand, bibehålla eller

förbättra muskulär styrka samt bibehålla eller öka muskelmassan (Statens folkhälsoinstitut,

2017).

Rekommendationerna för fysisk aktivitet och träning är sammanlagt minst 150 minuter fysisk

aktivitet av måttlig intensitet per vecka, alternativt minst 75 minuter fysisk aktivitet av hög

intensitet per vecka där aktiviteten ska vara av aerob karaktär. Träningspassen kan delas upp

men ska pågå under minst 10 minuter. Man bör också dela upp träningspassen över flera

dagar under veckan. Exempel på hur man uppnår detta kan vara 30 minuter rask promenad 5

dagar/vecka alternativt 20–30 minuter löpträning 3 gånger/vecka. Styrketräning bör man

utöva minst 2 gånger/vecka där man framför allt ska träna kroppens stora muskelgrupper. För

att erhålla större hälsoeffekt kan man öka intensiteten eller durationen eller bådadera (Statens

folkhälsoinstitut, 2017).

McDonough et al. (2010) hänvisar till europeiska riktlinjerna där träning är den första

behandlingsmetoden vid kronisk ländryggssmärta, det är dock oklart vilken typ av träning. I

allmänhet har det varit svårt att säga vilken fysioterapeutisk behandlingsmetod som är den

mest effektiva (Friedly, Standaert, & Chan, 2010; Qaseem A et al., 2017). Qaseem A et al.

(2017) har funnit att evidensgraden för träning är måttlig. Annan forskning uppger dock att

rehabiliteringsövningar är mycket viktiga (Park & Lee, 2016). Det finns forskning som stödjer

att träning har en viss positiv inverkan vad gäller att reducera smärta och öka funktion samt

att risken för återkommande episoder av ländryggssmärta minskar (Standaert et al., 2011;

Friedly et al., 2010).

Vidare finns stöttande evidens att träningsprogram där patienten är involverad i sin

rehabilitering ger positiva effekter på kronisk ländryggssmärta. Personer som är drabbade av

kronisk ländryggssmärta tenderar till att vara mindre fysiskt aktiva och det är ofta en

utmaning att få dessa individer att träna. Ett bra sätt att aktivera icke fysiskt aktiva individer är

promenader som är lätt att utföra samt liten risk för skador och som har positiva effekter på

kronisk ländryggssmärta (McDonough et al., 2010).

12

Stabiliseringsträning och bålträning är en annan form av träning som också visat sig ge positiv

effekt på ländryggssmärta då det finns evidens på att stabilitet mellan kotkropparna är en

viktig faktor vid ländryggssmärta (Park & Lee, 2016; Qaseem A et al., 2017). Detta har man

också sett ökar proprioceptionen vid rörelse som har en stor påverkan för att maximera

koordination och öka stabiliteten i ländryggen (Park & Lee, 2016). Denna typ av träning

menar dock Qaseem et al. (2017) har låg evidensgrad.

Aasa, Berglund, Michaelson och Aasa (2015) har tittat på stabiliseringsträning och jämfört

denna med tung träning i form av marklyft där man kommit fram till att stabiliseringsträning

gav bättre resultat avseende aktivitet, rörelsekontroll samt uthållighet av bålmuskulaturen men

inte smärtintensitet eller maximal isometrisk lyftstyrka. Båda interventionerna visade dock

samma effekt över tid avseende smärta och maximal styrka.

2.0 Problem

Ländryggssmärta har blivit ett stort hälsoproblem, ett problem som har stora negativa effekter

på hälsan. Att ländryggsproblem blivit allt vanligare i populationen kan kanske vara en följd

av dagens industrialiserade samhälle (Kumar et al., 2009) där människan ökat mängden

stillasittande och minskat på fysisk aktivitet och rörelse. Man har sett att ländryggssmärta är

den näst vanligaste orsaken till att besöka läkaren i USA, den tredje vanligaste orsaken till

operation, det är den femte vanligaste orsaken till att patienter blir inlagda på sjukhus och det

vanligaste smärttillståndet som rapporteras in efter huvudvärk. Det är även den vanligaste

orsaken till nedsatt funktion eller funktionshinder hos personer yngre än 45 år (Okafor et al.,

2012). Kronisk ländryggssmärta är ett multidimensionellt fenomen som drabbar personer i

många avseenden av livet inte bara i form av fysiska symtom och smärta, det kan även

påverka deras sociala och psykologiska välmående, självkänsla, relationer, sexliv och

livskvalitet i allmänhet (Huge et al., 2006; Kumar et al., 2009). Förutom att kronisk

ländryggssmärta försämrar den enskilda personens fysiska, psykiska och sociala

välbefinnande så orsakar det även enorma kostnader för hälso- och sjukvården och i

förlängningen hela samhället. Det drabbar även den enskilde personen som lider av kronisk

ländryggssmärta pga. sjukfrånvaro som leder till att det kan drabba hela familjen (Huge et al.,

2006; Okafor et al., 2012). I Sverige var 2009, ”ryggvärk” den näst största diagnosen vad

gäller sjukförsäkringskostnaderna och den vanligaste diagnosen från

kategorin ”rörelseorganen”. Totalt betalades det ut 4144 miljoner kronor till personer med

13

ryggvärk som varit sjukskrivna i 14 dagar eller längre, eller vid stadigvarande nedsatt

arbetsförmåga (Försäkringskassan, 2011:4). Under 2009 sjukskrevs totalt 109 kvinnor per

1000 anställda och 62 män sjukskrevs per 1000 anställda. Delvis kan graviditet ge en viss

förklaring till den stora skillnaden. Bland de startade sjukskrivningarna är sjukdomar i

rörelseorganen den vanligaste kategorin med totalt 25 per 1000 anställd hos kvinnor och 17

sjukskrivna per 1000 anställda hos män och där ryggvärk är en av de vanligaste diagnoserna

oavsett kön (Försäkringskassan, 2011:17).

Det är det stora antalet av individer som drabbas eller är drabbade av ländryggssmärta och

framför allt kronisk ländryggssmärta tillsammans med att det är okänt vilken behandlingsform

som är den främsta samt att det är enorma kostnaderna för samhället men också för

individerna som motiverar författaren att utföra denna studie. Enligt europeiska riktlinjer är

aktiv behandling som exempelvis träning första behandlingsalternativet vid kronisk

ländryggsmärta (McDonough et al. 2010), stor andel av fysioterapeuter kombinerar dock

träning med manuella behandlingar som exempelvis traktionsbehandling (Madson &

Hollman, 2015).

3.0 Syfte

Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att sammanställa resultat av

interventionsstudier och undersöka om manuella terapiformer har ett mervärde vid behandling

av personer i arbetsför ålder med kronisk ländryggsmärta.

3.1 Frågeställning

1) Har manuella behandlingsmetoder positiva effekter utöver träning på smärta?

2) Har manuella behandlingsmetoder positiva effekter utöver träning på funktion?

3) Har manuella behandlingsmetoder positiva effekter utöver träning på livskvalitet?

4) Vilka mätmetoder används för att utvärdera smärta, funktion och livskvalitet?

4.0 Metod

4.1 Design

Den design som valdes för detta arbete var en systematisk litteraturstudie där syfte var att

sammanställa och analysera relevanta forskningsartiklar inom det aktuella området för att nå

fram till en syntes (Forsberg & Wengström, 2008).

14

4.2 Urvalsprocess

För att få en så bred och optimal datainsamlingen för denna studie genomfördes sökningen via

databaserna PubMed, CINAHL samt PEDro. Sökorden som användes i sökningsprocessen

kom i första hand från MeSH termer men också från artiklarnas keywords. Författaren

granskade referenslistor för att fånga in så många artiklar som möjligt som kan vara relevanta

för den aktuella studien.

4.3 Inklusions- och exklusionskriterier.

I tabell 1 redovisas studiens inklusions- samt exklusionskriterier.

Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

Kronisk ländryggssmärta Akut ländryggsmärta

Manuella terapier; ledmobilisering,

traktionsbehandling, mjukdelsbehandling,

manipulation och träning

Randomiserad kontrollerad studiedesign

Artiklar som inte finns att hämta gratis

Artiklar skrivna på engelska Andra språk än engelska och svenska

Utfallsmått i form av smärtintensitet och/eller

funktionsförmåga

Studier publicerade från 2003 och framåt

4.3.1 Sökstrategi

Då författaren ville jämföra fyra olika manuella behandlingsmetoder gjordes fyra olika

sökningar där sökorden ”chronic low pack pain” men även ”low back pain” kombinerades

med ”joint mobilization”, ”traction”, ”soft tissue therapy” och ”manipulation”

samt ”exercise”.

PubMed: Först gjorde författaren fritextsökningar på de enskilda sökorden, därefter

kombinerades de olika sökorden och filter lades till för att begränsa och precisera sökningen.

Resultatet blev 74 artiklar. Efter att författaren läst titel och abstrakt för dessa artiklar

återfanns 18 stycken som reducerades till åtta stycken efter att författaren läst hela artiklarna.

Artiklarna som exkluderades från denna studie uppfyllde inte inklusionskriterierna. Av dessa

åtta artiklar var det sju stycken som inkluderades i denna studie (Figur 5).

15

Efter artikeln blivit läst

PubMed: 8 CINAHL: 1 PEDro: 2

Titel och abstrakt PubMed: 18 CINAHL: 3 PEDro: 18

Antal träffar via söktermer

PubMed: 74 CINAHL: 71 PEDro: 39

Inkluderade artiklar i denna studie PubMed: 7 CINAHL: 0 PEDro: 0

Från referenslistor: 1 Referens-listor,

artikeln: 5

Referens-listor,

abstrakt: 26

Från 13st referens-

listor, Titel: 78

CINAHL: Först gjorde författaren fritextsökningar på de enskilda termerna i CINAHL,

därefter kombinerades de olika sökorden som gav 71 artiklar. Efter att författaren läst titel och

abstrakt exkluderad 68 artiklar. Artiklarna som exkluderades från denna studie uppfyllde inte

inklusionskriterierna. Efter att a artiklarna var läst i fulltext återstod en artikel. (Figur 5).

PEDro: Vid sökning i PEDro kombinerades söktermer och filter i avancerad sökning som gav

39 träffar varav 21 exkluderades efter läsning av titel och abstrakt då dessa inte uppfyllde

inklusionskriterierna. Av de återstående 18 artiklarna reducerades dessa två efter att artiklarna

lästs i fulltext (Figur 5).

Referenslistor: Författaren läste igenom 13 referenslistor från de artiklar som användes i

bakgrunden för de olika manuella behandlingsmetoderna. Det var en artikel vars referenser

var äldre än vad författaren hade i inklusionskriterierna. Författaren hittade 78 artiklar efter att

titeln var läst. Efter att författaren läst abstraktet återfanns 26 artiklar som reducerades till fem

efter att hela artikeln blivit läst. En artikel inkluderades i studien, resterande uppfyllde inte

studiens inklusionskriterier (Figur 5).

Totalt inkluderades 8 artiklar i resultatet.

Figur 5. Figuren visar sökresultat från respektive databas.

16

4.4 Procedur

Författaren gjorde först en sökning med helikopterperspektiv för att sedan göra en mer

specifik sökning för att finna relevanta artiklar i förhållande till den aktuella studiens syfte

samt inklusions- och exklusionskriterier. Därefter blev de inkluderade artiklarna

kvalitetsgranskade och analyserade. Analysen gick ut på att jag som författare läste igenom

artiklarna flera gånger och blev insatt dessa där jag lät skriva upp en liten sammanfattning av

artiklarnas resultat. Jag tittade på de inkluderade artiklarna och ställde dessa i relation till mitt

syfte och frågeställningar för att se att dessa besvarades. Vidare lades resultatet från samtliga

artiklar ihop och bildade en tabell som kompletterades med text där jag presenterade

resultatet. Sedan diskuterade jag den aktuella studien utifrån resultatet men också utifrån

metoddelen. Efter att allt detta var gjort lät jag läsa igenom allt som jag skrivit för att få ner en

relevant och utifrån denna studie riktig slutsats (Friberg, 2017).

4.5 Kvalitetsgranskning

Samtliga inkluderade artiklar genomgick en kvalitetsbedömning enligt SBU:s

granskningsmall för randomiserade studier, se tabell 2. Syftet med att kvalitetsgranska studier

är att bedöma risken för att ett givet utfall i en studie systematiskt har snedvridits under

forskningsarbetet. De komponenter som bedöms vid granskningen är selektionsbias,

behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias samt intressekonfliktbias

(Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014).

4.6 Etiska överväganden

Materialet i denna studie kommer att presenterats på ett sanningsenligt sätt och granskningen

kommer att ske utifrån ett neutralt förhållningssätt från författaren, utan att dölja eller

förvränga informationen. Resultaten i de studier som kommer att inkluderas i denna studie

kommer att redovisas oavsett om de ger en positiv eller negativ bild för

behandlingsmetoderna (Forsberg & Wengström, 2008). Alla de inkluderade artiklarna har

kvalitetsbedömts enligt SBU granskningsmall för att säkra god kvalitet och lyfta eventuella

brister. I denna studie klassificeras studierna till högt, medelhögt eller lågt bevisvärde.

17

5.0 Resultat

Av de åtta artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna var fyra randomiserade kontrollerade

studier (Ajimsha, Daniel, & Chithra, 2013; Aure, Nilsen, & Vasseljen, 2003; Balthazard et al.,

2012; Rasmussen-Barr, Nilsson-Wikmar, & Arvidsson, 2003), två var randomiserad klinisk

studie (Bronfort et al., 2011; Gudavalli et al., 2006), en var randomiserad pilotstudie

(Zaproudina, Hietikko, Hänninen, & Airaksinen, 2009) och en var en pilotstudie (Vismara et

al., 2012). Deltagarantalet varierade mellan 21 – 301 där majoriteten var kvinnor och

medelåldern för deltagarna var 40,7 år. Interventionen pågick tre veckor upp till tolv veckor

och utfördes en gång varannan vecka upp till tre gånger per vecka. En artikel (Vismara et al.,

2012) uppgav att deltagarna fick behandling vid tio tillfällen men inte hur ofta. Viss variation

av behandlingsmetod förekom i interventionsgrupperna och det var enbart en studie som bara

använde sig av en behandlingsmetod, ledmobilisering (Zaproudina et al., 2009). Bronfort et

al. (2011) använde sig av två olika interventionsgrupper. En av åtta studier (Balthazard et al.,

2012) lät den behandlande fysioterapeuten själv välja mellan ledmobilisering,

mjukdelsbehandling och manipulation. En studie använde manuell terapi i kontrollgruppen

(Rasmussen-Barr et al., 2003), se Appendix 1, 2 och 3.

5.1 Smärta

Samtliga åtta inkluderade artiklar använde smärta som utfallsmått. Totalt användes tre olika

instrument, VAS-smärtskala, McGill pain questionnaire samt Numeric Pain Score (NPS).

VAS är en horisontell linje om 10 centimeter där det vid den vänstra änden står ”ingen

smärta” och vid den högra står ”västa tänkbara smärta”, individen sätter en markering som

motsvarar deras upplevda smärta (Rolfsson, 2009; Ferreira-Valente, Pais-Ribeiro, & Jensen,

2011). VAS har god validitet (Ferreira-Valente et al., 2011) och god reliabilitet (Chapman et

al., 2011). McGill pain questionnaire är ett frågeformulär som frågar om tre olika områden,

hur smärtan känns, hur den förändras över tid samt hur intensiv den är. Individen kan få

mellan 0–78 poäng där högre poäng motsvarar svårare smärta. Detta test har hög validitet och

reliabilitet när det översatts till andra språk (Adelmanesh et al., 2012; Maruo et al., 2014).

Chapman et al. (2011) uppger att testet inte är testat för individer med ländryggssmärta.

Numeric pain score är ett skattningsinstrument där individen ska markera sin smärta med en

siffra mellan 0–10, där 0 står för ”ingen smärta” och 10 står för ”värsta tänkbara smärta”.

Detta test har även det god reliabilitet och validitet (Chapman et al., 2011; Ferreira-Valente et

al., 2011).

18

5.1.1 Effekt på smärta

Det var fyra studier som reducerade smärtan signifikant till förmån för interventionsgruppen

(Ajimsha et al., 2014; Aure et al., 2003; Gudavalli et al., 2006; Vismara et al., 2012).

Bevisvärdet för Aure et al. (2003) och Gudavalli et al. (2006) var medelhögt, Ajimsha et al.

(2014) samt Vismara et al. (2012) visade svagt bevisvärde (tabell 2). Balthazard et al. (2012)

som visade starkt bevisvärde (tabell 2) reducerade smärta till förmån för interventionsgruppen

men resultaten inte statistiskt signifikanta (Appendix 1).

5.2 Funktion

Samtliga åtta inkluderade artiklar använde funktion som utfallsmått. Totalt användes fem

olika instrument, Roland Morris disability questionnaire, Quebec back pain disability scale,

Oswestry low back pain disability questionnaire, VAS-generell hälsa samt Disability Rating

Index (DRI).

Roland Morris disability questionnaire är ett frågeformulär som innefattar 24 stycken frågor

som har svarsalternativen ”Ja” eller ”Nej”. Testet mäter funktion avseende aktiviteter i det

dagliga livet (ADL), gång, förflyttning, balans och smärta. Detta test erhåller både god

reliabilitet och validitet (Johansson & Lindberg, 1998; Roland & Fairbank, 2000). Quebec

back pain disability scale är ett instrument där individen får svara på 20 frågor avseende ADL,

skalan är mellan 0 som står för ”inte alls svårt” till 5 som står för ”klarar inte”. Testet erhåller

god reliabilitet (Ajimsha et al., 2013; Christakou, Andriopoulou, & Asimakopoulos, 2011;

Valasek et al., 2013) och validitet (Christakou, Andriopoulou, & Asimakopoulos, 2011;

Valasek et al., 2013). Oswestry low back pain disability questionnaire är ett frågeformulär om

10 olika områden avseende ADL där det finns sex olika påstående kring området. Individen

svarar på frågan genom att markera svaret mellan 0, som är att smärtan inte ger några

problem, till 5 som betyder att smärtan gör att aktiviteten är ogenomförbar. Testet erhåller god

validitet och reliabilitet (Mannion, Junge, Fairbank, Dvorak, & Grob, 2006; Roland &

Fairbank, 2000; Valasek et al., 2013). VAS-generell hälsa fungerar som VAS-smärtskala men

i detta avseende står 0 för bästa tänkbara hälsa och 10 för värsta/sämsta tänkbara

hälsotillstånd (Rasmussen-Barr et al., 2003). DRI är ett självskattat instrument som är

generellt och kan användas på flera diagnoser (Holmström & Moritz, 2007). Testet omfattar

12 stycken ospecificerade vardagliga aktiviteter där individen svarar på visuella analogskalor.

Testet har god validitet och reliabilitet (Salen, 1995).

19

5.2.1 Effekt på funktion

Det var fyra studier som visade en statistisk signifikant förbättrad funktion till förmån för

interventionsgruppen jämfört mot kontrollgruppen (Ajimsha et al., 2014; Aure et al., 2003;

Balthazard et al., 2012; Vismara et al., 2012), se Appendix 2. Bevisvärde för dessa studier

varierade, Balthazard et al. (2012) hade starkt bevisvärde, Aure et al. (2003) medelhögt

bevisvärde. Ajimsha et al. (2014) och Vismara et al. (2012) hade båda svagt bevisvärde (tabell

2).

5.3 Livskvalitet

Fyra av åtta artiklar som inkluderades använde livskvalitet som utfallsmått (Aure et al., 2003;

Bronfort et al., 2011; Gudavalli et al., 2006; Zaproudina et al., 2009). Totalt användes tre

olika instrument, SF-36 physical component score & mental component score, Dartmouth

COOP function charts samt 15D-questionnaire.

SF-36 är ett frågeformulär som innehåller åtta olika områden som omfattar flera frågor som

individen svarar på. SF-36 är testat och har god validitet och reliabilitet (Tavafian, Jamshidi,

& Mohammad, 2011). Dartmouth COOP function chart är ett frågeformulär som omfattar sex

olika områden där individen får skatta de olika frågorna mellan 1, som är det lägsta värdet och

5 som är det högsta, där individen mår bäst (World Organization of Family Doctors

[WONCA], 2012). Det finns begränsad evidens för detta test avseende validitet och

reliabilitet (Haywood, Garratt, & Fitzpatrick, 2005). 15D questionnaire är ett frågeformulär

som tar upp 15 olika områden. Individen får svara mellan 1 och 5 för varje område, där högre

poäng motsvarar sämre/värre livskvalitet. Testet erhåller god validitet och reliabilitet

(Sintonen, 2001).

5.3.1 Effekt på livskvalitet

Av de fyra studier som utvärderade livskvalitet var det två studier (Aure et al., 2003;

Zaproudina et al., 2009) av medelhögt bevisvärde som visade signifikant förbättrad

livskvalitet till förmån för interventionsgruppen (tabell 2 och Appendix 3).

20

Tabell 2. Sammanställning av artiklarnas signifikanta resultat mellan grupperna samt resultat av kvalitetsgranskning av inkluderade artiklar

Författare, år Smärta Funktion Livs-kvalitet

Selektions- bias

Bedömnings- bias

Behandlings- bias

Bortfalls- bias

Rapporterings- bias

Intresse-bias

Ajimsha, 2013

Ja Ja Ej testat Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög Hög

Aure, 2003

Ja Ja Ja Låg Medelhög Medelhög Låg Medelhög Hög

Balthazard, 2012

Nej Ja Ej testat Låg Medelhög Låg Låg Låg Låg

Brontfort, 2011

Nej Nej Nej Låg Medelhög Låg Medelhög Låg Medelhög

Gudavalli, 2006

Ja Nej Nej Låg Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög Hög

Rasmussen- Barr, 2003

Nej Nej Ej testat Medelhög Medelhög Medelhög Hög Låg Medelhög

Vismara, 2012

Ja Ja Ej testat Medelhög Hög Medelhög Hög Låg Hög

Zaproudina, 2009

Nej Nej Ja Låg Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög Medelhög

6.0 Diskussion

6.1 Metoddiskussion

För denna systematiska litteraturstudie utfördes sökningar i tre databaser. Det krävs att man

vid en studiedesign som denna gör sökningar i minst två databaser. De databaser som

användes i den här studien var PubMed, CINAHL och PEDro. PubMed som ger en bred

täckning i hälso- och medicinområdet. CINAHL är en databas som erhåller artiklar över

omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik/fysioterapi (Statens beredning för medicinsk

utvärdering [SBU], 2013). PEDro är en databas som erhåller artiklar som är inriktade mot

fysioterapi (PEDro, 2018). Dessa databaser valdes för att få en bred sökning med så många

träffar som möjligt samt att författaren har erfarenhet av att söka i de här databaserna.

Författaren sökte till en början enbart i PubMed och CINAHL men tyckte att sökresultatet inte

var tillräckligt bra och gjorde då också en sökning i PEDro för att sökresultatet skulle bli så

brett och vitt som möjligt, detta var också anledningen till att de 13 referenslistorna blev

granskade för att få fler relevanta artiklar till studien.

Författaren lät innan den slutgiltiga sökningen göra en testsökning som utfördes i databasen

PubMed. Denna sökning gjorde för att säkerställa att studiens frågeställning kunde besvaras.

Detta kan ses som en styrka med denna studie.

21

För att sökningen skulle bli relevant och korrekt valdes MeSH-termer först och främst men

vissa termer fanns inte i MeSH då användes keywords från andra artiklar. Författaren använde

den booleska termen ”AND” då det var många söktermer, hade andra booleska termer använts

skulle sökresultatet eventuellt se annorlunda ut. Dessutom lästes också artiklarnas

referenslistor från de artiklar som berörde någon av de manuella terapierna eller träning i

bakgrunden, hade även de åtta inkluderade artiklarnas referenslistor genomgåtts hade

sökresultatet eventuellt sett annorlunda ut men detta gjorde inte författaren då det fanns ett

gott underlag att jobba med, detta gjordes efter möte med en bibliotekarie vid Luleå Tekniska

Universitet.

När författaren ansåg sig vara klar med sökprocessen bokades ett möte med en bibliotekarie

från Luleå Tekniska Universitet för att rådfråga och för att sökresultatet skulle bli så optimalt

som möjligt samt för att inga relevanta artiklar skulle gå till spillo. Under mötet lades inga

söktermer till, inte heller användes fler databaser. Mötet resulterade inte i flera artiklar. Hade

flera databaser genomsökts eller om andra söktermer används skulle det eventuellt tillkommit

fler artiklar men det underlag som redan hittats var vid denna tidpunkt tillräcklig.

Anledningen till att författaren valde att göra detta var för att det fanns en osäkerhet vad gäller

sökresultatet som följd av bristande erfarenhet när det kommer till att utföra

litteraturöversikter. Osäkerheten uppstod då det var så många artiklar som exkluderades under

sökningsprocessen. När mötet inte gav mer artiklar kunde författaren gå vidare i processen

med de inkluderade artiklarna.

De artiklar som inkluderades för analys i denna studie granskades alla enligt SBU:s

granskningsmall för randomiserade studier där författaren var den som granskade alla artiklar.

Syftet med granskningen är att bedöma i vilken utsträckning som resultatet i studien beror på

systematiska fel eller bias (SBU, 2013). SBU:s granskningsmall valdes pga att författaren

tidigare använt denna mall. I denna studie skulle även pedro-skalan kunna användas men

valdes bort just pga att författaren inte tidigare använt denna.

Författaren som genomförde denna studie har lite erfarenhet att utföra litteraturöversikter

vilket också kan ha påverkat utfallet för studien.

22

6.2 Resultatdiskussion

Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att sammanställa resultat av

interventionsstudier och undersöka om manuella terapiformer har ett mervärde vid behandling

av personer i arbetsför ålder med kronisk ländryggsmärta.

6.2.1 Utvärderingsinstrument

Denna litteraturstudie inkluderade artiklar där smärta, funktion och livskvalitet var

utfallsmått. Alla inkluderade artiklar hade något mätinstrument avseende smärta och funktion

men enbart fyra av åtta artiklar lät utvärdera livskvalitet (Aure et al., 2003; Bronfort et al.,

2011; Gudavalli et al., 2006; Zaproudina et al., 2009).

Det användes tre olika utvärderingsinstrument för att mäta smärta, VAS-smärtskala, Numeric

Pain Score (NPS) och McGill pain questionnaire (MPQ). Alla dessa test erhåller god validitet

och reliabilitet. VAS och NPS fungerar likvärdigt där personen får skatta sin smärta på en

skala mellan 0–10. Det var enbart Bronfort et al. (2011) som använde NPS. MPQ är istället ett

frågeformulär, det var bara Ajimsha et al. (2014) som använde detta. Författaren anser det

intressant att de fyra artiklarna (Ajimsha et al., 2014; Aure et al., 2003; Gudavalli et al., 2006;

Vismara et al., 2012) som presenterade signifikanta skillnader till förmån för

interventionsgruppen varierade i utvärderingsinstrumenten, VAS och MPQ användes. Detta är

intressant då fysioterapeuter, och andra yrkeskategorier, har flera alternativ att välja bland för

att utvärdera smärta. Däremot uppger Chapman et al. (2011) att MPQ inte är testat på

individer med ländryggssmärta, vidare är detta test inte prioriterat att använda vid utvärdering

av smärta på individer med ländryggssmärta.

Det användes fem olika utvärderingsinstrument för att mäta funktion, Roland Morris

disability questionnaire (RMDQ), Quebec back pain disability scale (QBPDS), Oswestry low

back pain disability questionnaire (Oswestry), VAS-generell hälsa samt Disability Rating

Index (DRI). Det var sex av de åtta inkluderade studierna som använde sig av ett instrument

avseende funktion. Rasmussen-Barr et al. (2003) samt Vismara et al. (2012) använde sig av

tre respektive två olika utvärderingsinstrument.

I den aktuella studien var det fyra artiklar som rapporterad en signifikant skillnad till förmån

för interventionsgruppen avseende funktion (Ajimsha et al., 2014; Aure et al., 2003;

23

Balthazard et al., 2012; Vismara et al., 2012). I dessa artiklar är tre utvärderingsinstrument

avseende funktion presenterade. Det är intressant att Aure et al. (2003), Balthazard et al.

(2012) och Vismara et al. (2012) rapporterar om signifikanta skillnader till förmån för

interventionsgruppen med Oswestry som instrument. Oswestry som är ett specifikt test för att

mäta funktion hos individer med ländryggssmärta (Roland & Fairbank, 2000) gör att jag som

författare vill poängtera att val av utvärderingsinstrument är viktig då instrumenten skiljer sig

från varandra i syfte, utformning men också vad gäller validitet och reliabilitet.

Det användes tre olika utvärderingsinstrument för att mäta livskvalitet, SF-36 (physical och

mental component score), Dartmouth COOP function charts samt 15D questionnaire. Alla

dessa instrument är frågeformulär. Det var enbart hälften av de inkluderade artiklarna som

använde sig av instrument som utvärderade livskvalitet. Det är viktigt att livskvalitet lyfts

fram då kronisk ländryggssmärta är den vanligaste orsaken till nedsatt funktion hos personer

under 45 års ålder (Okafor et al., 2012). Denna grupp individer erhåller negativa effekter på

hälsa såsom smärta, psykiskt välmående, sexliv, relationer men också livskvalitet i allmänhet

då kronisk ländryggssmärta är ett multidimensionellt fenomen (Kumar et al., 2009). En annan

styrka som jag anser är att livskvalitet som utfallsmått blir uppmärksammat och att det för

sällan förekommer och bör undersökas mer i vidare forskning framför allt där deltagarna har

kroniska besvär. Zaproudina et al. (2009) var en av två artiklar som inkluderades i studien

som visade signifikant skillnad till förmån för interventionsgruppen, där användes 15D

questionnaire. En stor svaghet i den artikeln är däremot att inte alla deltagare genomgick

testet, av 122 deltagare var det endast 60 personer som svarade på 15D questionnaire vilket

kan ge ett snedvridet resultat. Den andra artikeln som också rapporterade signifikanta resultat

var Aure et al. (2003) som använde Dartmouth function charts.

6.2.2 Interventioner och interventionstid

Av de inkluderade artiklarna varierade typ av intervention stort. De artiklar som visade

signifikanta resultat avseende reducerad smärta i interventionsgruppen (Ajimsha et al., 2014;

Aure et al., 2003; Gudavalli et al., 2006; Vismara et al., 2012) varierade interventionerna

mellan manuella terapiformer såsom traktionsbehandling, mobilisering, mjukdelsbehandling

samt manipulation och/eller träning samt stretching. Jämför man dessa interventioner med de

artiklar som inte uppvisat signifikanta resultat så är skillnaden minimal då resterande

inkluderade artiklar använt sig av samma interventioner (Appendix 1). Dessutom var de

24

artiklarna som visade positiva signifikanta resultat av medelhögt bevisvärde och svagt

bevisvärde detta föranleder det svårt att dra slutsats om vilken typ av intervention som är den

mest effektiva eller ens om manuella behandlingsformer faktiskt ger mervärde avseende

smärta hos individer med kronisk ländryggssmärta.

De artiklar som visade signifikanta resultat avseende förbättrad funktion i

interventionsgruppen (Ajimsha et al., 2014; Aure et al., 2003; Balthazard et al., 2012;

Vismara et al., 2012) representerade också lika stor variation bland interventionerna. Av dessa

studier var det Ajimsha et al. (2014) och Vismara et al. (2012), som använde sig av likvärdigt

upplägg vad gäller interventionerna. Balthazard et al. (2012) använde sig också av liknande

interventioner men i denna artikel var det fysioterapeuten som bestämde vilken manuell

behandlingsmetod som skulle användas. Samtliga deltagare i denna interventionsgrupp fick

även träna. Aure et al. (2003) använde sig även de av liknande intervention men förutom

manuell behandling fick dessa även hemövning för att stretcha och självmobilisera (Appendix

2). Man kan konstatera att den enda skillnaden är att i de artiklar som presenterat signifikanta

resultat avseende funktion inte använt sig av traktionsbehandling. Balthazard et al. (2012) var

den enda av de inkluderade artiklarna som hade ett högt bevisvärde och dessutom

presenterade positiva signifikanta resultat avseende funktion. De resterande artiklarna var av

medelhögt bevisvärde (Aure et al., 2003) och svagt bevisvärde (Ajimsha et al., 2014; Vismara

et al. 2012). Detta kanske talar mer för Balthazard et al. (2012) och deras upplägg hur manuell

terapi kan ge ett mervärde i behandling av individer med kronisk ländryggssmärta men den

enda egentliga skillnaden var att fysioterapeuterna fick själv välja den manuella

behandlingsformen. Jag som författare menar att det är svårt att nå en slutsats avseende att

förbättra funktionen hos individer med kronisk ländryggssmärta i arbetsför ålder.

Det var också stor variation kring interventionerna i de artiklar som inkluderades som

undersökte livskvalitet. Det var två artiklar som visade signifikanta resultat till förmån för

interventionsgruppen (Aure et al., 2003; Zaproudina et al., 2009). Jämförs dessa två artiklars

interventioner med de interventionerna i de artiklar som inte visade signifikanta resultat är

skillnaden liten (Appendix 3). Det är därför svårt att dra någon slutsats och fastställa om

manuella behandlingsformer ger mervärde avseende livskvalitet vid behandling av individer

med kronisk ländryggssmärta i arbetsför ålder.

25

Interventionstiden varierade för de artiklar som visade signifikanta resultat avseende smärta

och funktion mellan 4–8 veckor (Ajimsha et al., 2014; Aure et al., 2003; Balthazard et al.,

2012; Gudavalli et al., 2006; Vismara et al., 2012) och för livskvalitet mellan 3–10 veckor

(Aure et al., 2003; Zaproudina et al., 2009). De artiklar som inte visade signifikanta resultat

för smärta och funktion hade interventionstid mellan 3–12 veckor och för livskvalitet 4–12

veckor. Av detta går det inte att dra några slutsatser om hur lång interventionstiden bör vara

avseende smärta, funktion och livskvalitet.

Statens folkhälsoinstitut (2017) konstaterar att kronisk ländryggssmärta kan omöjliggöra

individer från att utföra fysisk aktivitet eller träning, dessa individer kan också vara rädda för

att besvären ska förvärras om de är fysiskt aktiva vilket leder till inaktivitet. Detta gör också

att beteende blir en ond spiral och gör att individen vidmakthåller det kroniska

smärttillståndet. Därför menar författaren att det kan vara positivt att börja behandla dessa

individer med manuella behandlingsformer och långsamt ”slussa” in mer fysisk aktivitet för

att bryta detta mönster.

Intressant är att det är så många fysioterapeuter som enligt Madson och Hollman (2015)

använder sig av traktion som behandlingsform när densamme upptäckt att det inte fanns

vetenskapliga belägg för behandlingsformen vid akut, subakut eller kronisk ländryggssmärta.

Resultaten för denna studie talar delvis emot detta då Gudavalli et al. (2006) använder sig av

traktions- och mobiliseringsbehandling och rapporterar signifikant positiva skillnader till

förmån för interventionsgruppen avseende smärta. Däremot ska det beaktas att Gudavalli et

al. (2006) kombinerar just traktionsbehandling med mobilisering samt att denna studie

erhåller medelhögt bevisvärde som kan påverka resultatet som presenteras. Chou (2010)

rapporterar i en systematisk översikt att det inte fanns någon direkt information från RCT-

studier angående effekten av traktion på kronisk ländryggssmärta.

Samtliga inkluderade artiklar hade alla olika interventioner, olika långa interventioner och det

skiljde sig åt även vad gäller antal behandlingstillfällen och längd mellan

behandlingstillfällena. De inkluderade artiklarna varierade även i bevisvärde mellan starkt,

medelhögt och svagt. Variationen av durationen gör att det är svårt att dra några slutsatser vad

gäller vilken intervention som ska användas, hur länge vid varje tillfälle som fysioterapeuten

ska behandla, hur ofta och hur länge en behandlingsserie ska pågå för att få bästa effekt. Detta

26

kan framstå som en svaghet men författaren väljer att se denna stora variation som en styrka i

denna studie då fysioterapeuten kan gå olika vägar för att patienten ska få positiv effekt. De

artiklar som ändå visade signifikant skillnad till förmån för interventionsgruppen kan

eventuellt ses som en riktlinje för hur individer med kronisk ländryggssmärta kan behandlas,

men det är viktigt att vara lyhörd för vad individen berättar i anamnesen samt vilka fynd som

framkommer i såväl utvärderingsinstrument som i den fysiska undersökningen.

7.0 Konklusion

Resultatet i den aktuella studien indikerar, trots stor variation avseende interventioner,

duration och frekvens, på att manuella behandlingsformer kan ha ett mervärde vid behandling

av individer med kronisk ländryggssmärta i arbetsför ålder avseende smärta, funktion och

livskvalitet. Däremot var bevisvärdet av de inkluderade artiklarna i den aktuella studien

relativt svagt. Därför efterfrågas ytterligare studier av högre bevisvärde för att kunna dra

definitiva slutsatser.

27

8.0 Referenser

Aarons, J. (2018). Tired of chronic pain? [illustration]. Hämtad från

http://www.paindoctorfortlauderdale.com/facet-joint-injections/

Aasa, B., Berglund, L., Michaelson, P., & Aasa, U. (2015). Individualized Low-Load Motor

Control Exercises and Education Versus a High-Load Lifting Exercise and Education to

Improve Activity, Pain Intensity, and Physical Performance in Patients With Low Back Pain:

A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(2),

77–90. Doi: 10.2519/jospt.2015.5021.

Adelmanesh, F., Jalali, A., Attarian, H., Farahani, B., Ketabchi, S. M., Arvantaj, A., & Raissi,

G. R. (2012) Reliability, validity, and sensitivity measures of expanded and revised version of

the short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2) in Iranian patients with neuropathic

and non-neuropathic pain. Pain Medicine 13(12). 1631–1636. Doi: 10.1111/j.1526-

4637.2012.01517.x.

Ajimsha, M. S., Daniel, B., & Chithra, S. (2014). Effectiveness of myofascial release in the

management of chronic low back pain in nursing professionals. Journal of Bodywork and

Movement Therapies, 18(2), 273–281. Doi: 10.1016/j.jbmt.2013.05.007.

Aure, O. F., Nilsen, J. H., & Vasseljen, O. (2003). Manual therapy and exercise therapy in

patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial with 1-year follow-up.

SPINE, 28(6), 525–532. Doi: 10.1097/01.BRS.0000049921.04200.A6.

Balthazard, P., de Goumoens, P., Rivier, G., Demeulenaere, P., Ballabeni, P., & Dériaz, O.

(2012). Manual therapy followed by specific active exercises versus a placebo followed by

specific active exercises on the improvement of functional disability in patients with chronic

low back pain: a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 13(162), 1–11.

Doi: 10.1186/1471-2474-13-162.

Basicmedical Key. (2016). The Back [illustration]. Hämtad från

https://basicmedicalkey.com/the-back-2/.

Blissful Yogini: Yoga Teacher Resources and Inspiration. (2016). 3 poses to build your core

stabilization muscles [illustration]. Hämtad från https://www.blissfulyogini.com/3-poses-to-

build-core-stabilization-muscles/#.WvjB7Y9OKP8.

Bojsen-Möller, F. (2000). Rörelseapparatens anatomi (1:a upplagan). Stockholm: Liber.

http://www.paindoctorfortlauderdale.com/facet-joint-injections/

https://basicmedicalkey.com/the-back-2/

https://www.blissfulyogini.com/3-poses-to-build-core-stabilization-muscles/#.WvjB7Y9OKP8

https://www.blissfulyogini.com/3-poses-to-build-core-stabilization-muscles/#.WvjB7Y9OKP8

28

Bronfort, G., Maiers, M. J., Evans, R. L., Schulz, C. A., Bracha, Y., Svendsen, K. H., …

Transfeldt, E. E. (2011). Supervised exercise, spinal manipulation, and home exercise for

chronic low back pain: a randomized clinical trial. The Spine Journal, 11(7), 585–598. Doi:

10.1016/j.spinee.2011.01.036.

Chapman, J. R., Norvell, D. C., Hermsmeyer, J. T., Bransford, R. J., DeVine, J., McGirt M. J.,

& Lee, M. J. (2011). Evaluating common outcomes for measuring treatment success for

chronic low back pain. SPINE, 36(21), 54–68. Doi: 10.1097/BRS.0b013e31822ef74d

Choi, J., Hwangbo, G., Park, J., & Lee, S. (2014). The Effects of Manual Therapy Using Joint

Mobilization and Flexion-distraction Techniques on Chronic Low Back Pain and Disc

Heights. Journal of physical therapy science, 26(8), 1259–1262. Doi: 10.1589/jpts.26.1259.

Chou, R. (2010). Low back pain (chronic). BMJ clinical evidence. X(X), 1–41. PMCID:

PMC3217809.

Christakou, A., Andriopoulou, M., & Asimakopoulos, P. (2011). Validity and reliability of the

Greek version of the Quebec Back Pain Disability Scale. Journal of back and musculoskeletal

rehabilitation 24(3), 145–154. Doi: 10.3233/BMR-2011-0288.

Ferreira-Valente, M. A., Pais-Ribeiro, J. L., & Jensen, M. P. (2011). Validity of four pain

intensity rating scales. Pain 152(10). 2399–2404. Doi: 10.1016/j.pain.2011.07.005.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning (2:a upplagan). Stockholm: Natur och

Kultur.

Friberg, F. (Red.). (2017). Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Friedly, J., Standaert, C., & Chan, L. (2010). Epidemiology of Spine Care: The Back Pain

Dilemma. Phys Med Rehabil Clin N Am, 21(4), 659–677. Doi: 10.1016/j.pmr.2010.08.002.

Furlan, A. D., Imamura, M., Dryden, T., & Irvin, E. (2009). Massage for Low Back Pain. An

Updated Systematic Review Within the Framework of the Cochrane Back Review Group.

SPINE, 34(16), 1669–1684. Doi: 10.1097/BRS.0b013e3181ad7bd6.

29

Försäkringskassan. (2011). Socialförsäkringsrapport 2011:4 – Vad kostar olika sjukdomar i

sjukförsäkringen? Kostnader för sjukpenning i sjukskrivningar (över 14 dagar) samt

sjukersättning och aktivitetsersättning år 2009 fördelat på diagnos (ISSN 1654–8574).

Försäkringskassan. (2011). Socialförsäkringsrapport 2011:17 – Sjukskrivningsdiagnoser i

olika yrken – Startade sjukskrivningar (>14 dagar) per diagnos bland anställda i olika yrken

år 2009 (ISSN 1654–8574).

Golob, A. L., & Wipf, J. E. (2014). Low back pain. The Medical Clinics of North America,

98(3), 405–428.

Gudavalli, M. R., Cambron, J. A., Jedlicka, J., Keenum, M., Ghanayem, A. J., & Patwardhan,

A. G. (2006). A randomized clinical trial and subgroup analysis to compare flexion-distraction

with active exercise for chronic low back pain. Eur Spine J, 15(7), 1070–1082. Doi:

10.1007/s00586-005-0021-8.

Haywood, K., L., Garratt, A., M., & Fitzpatrick, R. (2005). Quality of life in older people: a

structured review of generic self-assessed health instruments. Qualtity of life research, 14(7),

1651–1668.

Holmström, E., & Moritz U. (2007). Rörelseorganens funktionsstörningar – klinik och

sjukgymnastik (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Huge, V., Schloderer, U., Steinberger, M., Wuenschmann, B., Schöps, P., Beyer, A., & Azad S.

C. (2006). Impact of a Functional Restoration Program on Pain and Health-Related Quality of

Life in Patients with Chronic Low Back Pain. Pain Medicine, 7(6), 501–508. Doi:

10.1111/j.1526-4637.2006.00238.x.

Johansson, E., & Lindberg, P. (1998). Subacute and chronic low back pain. Reliability and

validity of a Swedish version of the Roland and Morris Disability Questionnaire.

Scandinavian journal of rehabilitation medicine 30(3), 139–143. Doi:

10.1080/003655098444066.

Juntakarn, C., Prasartritha, T., & Petrakard, P. (2017). The Effectiveness of Thai Massage and

Joint Mobilization. International Journal of Therapeutic Massage and Bodywork, 10(2), 3–8.

Kaltenborn, F. M., Evjenth, O., Bladauf-Kaltenborn, T., Morgan, D., & Vollowitz, E. (2012).

Manual mobilization of the joints. Joint examination and basic treatment – Volume II. The

spine (6:e upplagan). Oslo, Norge: Norli.

https://doi.org/10.1111/j.1526-4637.2006.00238.x

30

Kumar, S., Sharma, V. P., Shikla, R., Dev, R. & Singh Negi, M. P. (2009). Assessment of back

and abdominal pressure, sexual frequency and quality of life. International Journal of

Therapy and Rehabilitation, 16(11), 615–624. Doi: 10.12968/ijtr.2009.16.11.44943.

Lidbeck, J. (2016) Central sensitisering bakom svårbehandlad specifik smärta.

Smärtmekanism vid fibromyagli kan förklara även organrelaterade långvariga smärttillstånd.

Läkartidningen, 113(43), 1–7.

Madson, T. J., & Hollman, J. H. (2015). Lumbar Traction for Managing Low Back Pain: A

Survey of Physical Therapists in the United States. Journal of Orthopaedic & Sports Physical

Therapy, 45(8), 586–601. Doi: 10.2519/jospt.2015.6036.

Mannion, A. F., Junge, A., Fairbank, J. C., Dvorak, J., & Grob, D. (2006). Development of a

German version of the Oswestry Disability Index. Part 1: cross-cultural adaptation, reliability,

and validity. European spine journal 15(1), 55–65. Doi: 10.1007/s00586-004-0815-0.

Maruo, T., Nakae, A., Maeda, L., Shi, K., Takahashi, K., Morris, S., …Saitoh, Y. (2014).

Validity, reliability, and assessment sensitivity of the Japanese version of the short-form

McGill pain questionnaire 2 in Japanese patients with neuropathic and non-neuropathic pain.

Pain Medicine 15(11). 1930–1937. Doi: 10.1111/pme.

McDonough, S. M., Tully, M. A., O’Connor, S. R., Boyd, A., Kerr, D. P., O’Neill, S. M., …

Hurley D. A. (2010). The Back 2 Activity Trial: education and advise versus education and

advice plus a structured walking programme for chronic low back pain. BMC Musculoskeletal

Disorders, 163(11), 1–8. Doi: 10.1186/1471-2474-11-163.

Müller-Schwefe, G., Morlion, B., Ahlbeck, K., Alon, E., Coaccioli, S., Coluzzi, F., … Sichére,

P. (2017) Treatment for chronic low back pain: the focus should change to multimodal

management that reflects the underlying pain mechanisms. Current medical research and

opinion, 33(7), 1199–1210. Doi: http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2017.1298521.

Okafor, U. A. C., Solanke, T. A., Akinbo S. R. A., & Odebiyi D. O. (2012). Effect of aerobic

dance on pain, functional disability and quality of life on patients with chronic low back pain.

SA Journal of Physiotherapy, 68(3), 11–14. Doi: 10.4102/sajp.v68i3.18.

Park, J., & Lee, J. C. (2016). Effects of complex rehabilitation training on low back strength

in chronic low back pain. J. Phys. Ther. Sci, 28(11), 3099–3104. Doi: 10.1589/jpts.28.3099.

http://dx.doi.org/10.1080/03007995.2017.1298521

31

Park, S. E., & Wang, J. S. (2015). Effect of joint mobilization using KEOMT and PNF on a

patient with CLBP and a lumbar transitional vertebra: a case study. Journal of physical

therapy science, 27(5), 1629–1632. Doi: 10.1589/jpts.27.1629.

Patrick, N., Emanski, E., & Knaub, M. A. (2014). Acute and Chronic Low Back Pain. The

Medical clinics of North America, 98(X), 777–789. Doi: 10.1016/j.mcna.2015.08.015.

PEDro. (2018). Physiotherapy Evidence Database. Hämtad 20180420 från

https://www.pedro.org.au/

Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A. (2017). Noninvasive Treatments for

Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the

American College of Physicians. Annals for internal medicine, 166(7), 514–530. Doi:

10.7326/M16-2367.

Rasmussen-Barr, E., Nilsson-Wikmar, L., & Arvidsson, I. (2003). Stabilizing training

compared with manual treatment in sub-acute and chronic low back pain. Manual Therapy,

8(4), 233–241. Doi: 10.1016/S1356-689X(03)00053-5.

Roland, M., & Fairbank, J. (2000). The Roland-Morris Disability Questionnaire and the

Oswestry Disability Questionnaire. SPINE, 24(25), 3115–3124.

Rolfsson, H. (2009). Fallgropar vid mätning av smärta - Visuella analogskalan som

smärtskattningsmetod ifrågasatt. Läkartidningen 106(9). 591–593.

Salen, B. (1995). Disability Raiting Index (DRI), Funktionsindex. Användarinformation.

Hämtad 20180502 från http://www.antwork.nu/dri_info.htm.

SBU. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso- och

sjukvården: En handbok. 2013.

SBU. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. (2014). Bilaga 2. Mall för

kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Hämtad 20180319 från

http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/Mall_randomiserade_studier.pdf.

Sintonen, H. (2001). The 15D instrument of health-related quality of life: properties and

applications. Annals of medicine, 33(5), 328–336.

https://www.pedro.org.au/

http://www.antwork.nu/dri_info.htm

http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/Mall_randomiserade_studier.pdf

32

Sokan–Adeaga, M. A, Sokan-Adeaga, E. D., & Sokan-Adeaga A. A. (2016). X-raying of

the lumbar spine [illustration]. Hämtad från

http://article.sciencepublishinggroup.com/html/10.11648.j.ijnpt.20160204.11.html#paper-

content-3-1

Standaert, C. J., Friedly, J., Erwin, M. W., Lee, M. J., Rechtine, G., Henrikson, N. B., &

Norvell, D. C. (2011). Comparative Effectiveness of Exercixe, Acupuncture, and Spinal

Manipulation for Low Back Pain. SPINE, 36(21), 120–130. Doi:

10.1097/BRS.0b013e31822ef878.

Statens folkhälsoinstitut. (2017). FYSS 2017. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och

sjukdomsbehandling – yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). Stockholm: Statens

folkhälsoinstitut.

Tavafian, S. S., Jamshidi, A., & Mohammad, K. (2011). Treatment of Chronic Low Back Pain

A Randomized Clinical Trial Comparing Multidisciplinary Group-based Rehabilitation

Program and Oral Drug Treatment With Oral Drug Treatment Alone. Clin J Pain, 27(9), 811–

818. doi: 10.1097/AJP.0b013e31821e7930

Treede, R. D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennet, M. I., Benoliel, R., … Wang, S. J. (2015)

A classification of chronic pain for ICD-11. Pain, 156(6), 1003–1007. Doi:

10.1097/j.pain.0000000000000160.

Valasek, T., Varga, P. P., Szövérfi, Z., Kümin, M., Fairbank, J., & Lazary, A. (2013).

Reliability and validity study on the Hungarian versions of the Oswestry Disability Index and

the Quebec Back Pain Disability Scale. European spine journal 22(5), 1010–1018. Doi:

10.1007/s00586-012-2645-9.

Vismara, L., Cimolin, V., Menegoni, F., Zaina, F., Galli, M., Negrini, S., … Capodaglio, P.

(2012). Osteopathic manipulative treatment in obese patients with chronic low back pain: a

pilot study. Manual Therpy, 17(5), 451–455. Doi: 10.1016/j.math.2012.05.002.

Wand, B., Bird, C., McAuley, J. H., Dore, C. J., MacDowell, M., & De Souza, L. H. (2004).

Early intervention for the management of acute low back pain: A single blind randomised

controlled trial of biopsycosocial education, manual therapy ande exercise. SPINE, 29(21),

2350–2356.

World Organization of Family Doctors (WONCA). (2012). Measuring functional status with

the COOP/WONCA charts a manual (ISBN 9072156331). Hämtad från

http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000150/0000103.pdf.

http://article.sciencepublishinggroup.com/html/10.11648.j.ijnpt.20160204.11.html#paper-content-3-1

http://article.sciencepublishinggroup.com/html/10.11648.j.ijnpt.20160204.11.html#paper-content-3-1

http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000150/0000103.pdf

33

Zaproudina, N., Hietikko, T., Hänninen, O. O. P., & Airaksinen, O. (2009). Effectiveness of

traditional bone setting in treating chronic low back pain: a randomised pilot trial.

Complementary Therapies in Medicine, 17(1), 23–28. Doi: 10.1016/j.ctim.2008.08.005.

34

Appendix 1

Dataextraktion av inkluderade artiklar avseende smärta

Författare, årtal

Studiedesign Deltagare (antal, kvinnor/män, medelålder (standardavvikelse))

Intervention Kontrollgrupp Utfallsmått Resultat (standardavvikelse)

Ajimsha et al. 2013.

RCT N = 74. Män: 17. Kvinnor: 57. Medelålder: 35,8 (8,4) / 34,2 (9,3)

N = 38. MFR-grupp. 8 veckor, 3ggr/v, minst en dag mellan sessionerna. Mjukdels-behandling (MFR) 40min. samt 20min stretching och styrketräning.

N = 36. SMFR-grupp. 8 veckor, 3ggr/v, minst en dag mellan sessionerna. 60 min. Sham mjukdelsbehandling (SMFR) 40min, därefter 20min stretching och styrketräning.

McGill pain questionnaire (MPQ).

MPQ: Baseline (BL) MFR: 23,3 (8,7). SMFR: 23,0 (7,6). 12 veckor MFR: 13,1 (6,9). SMFR: 18,3 (7,5).

Aure et al. 2003.

RCT N = 49 Män: 26. Kvinnor: 23. Medelålder: 41,4 / 38,9.

N = 27. MT-grupp. 8 veckor. 2ggr/v á 45min. Tre olika metoder; Sittande thoracolumbal traktionsmanipulation. Sidliggande manipulation i roterat-lateral flekterat läge, Th10 – L5. Sidliggande sacroiliaca mobilisering/manipulation. Fem övningar för mobilisera stela områden samt stretcha paravertebral muskulatur.

N = 22. ET-grupp. 8 veckor. 2ggr/v á 45min. Träning: 10 min uppvärmning, därefter styrka, stabilitet, koordination, rörlighet och stretching av mage, rygg, bäcken och nedre extremitet. Fysioterapeuten bestämde typ, antal repetitioner och set samt progression av träningen.

VAS-smärtskala.

VAS: Pre MT: 55 (48-62). ET: 54 (45-64). Post MT: 22 (15-29). ET: 37 (26-47). 12 månader MT: 21 (17-28). ET: 35 (25-45). (p < 0,01)

Balthazard et al. 2012.

RCT N = 42. Män: 28. Kvinnor: 14. Medelålder (SD): 42 (12) / 44 (12).

N = 22. MT-grupp. 4-8veckor. 8 sessioner (1-2ggr/v). 45min. 5-10 min. manuell terapi där FT väljer bland; ledmobilisering, mjukdelsbeh/mob. eller

N = 20. ST-grupp. 4-8veckor. 8 sessioner (1-2ggr/v). 45min. Ultraljud där maskin är avstängd, därefter träning; rörlighetsträning, passiv stretching, motor kontroll

VAS-smärtskala.

VAS: Pre MT: 53 (20). ST: 65 (22). Post MT: 28 (21). ST: 41 (29).

35

manipulation. Därefter träning; rörlighetsträning, passiv stretching, motor kontroll övningar samt styrkeövningar. FT följde ett i förväg förberett träningsprogram avseende typ, dos och progression.

övningar samt styrkeövningar. FT följde ett i förväg förberett träningsprogram avseende typ, dos och progression.

6 månader MT: 23 (17). ST: 38 (32). ( p = 0,032)

Rasmussen-Barr et al. 2003.


N = 24. ST-grupp. 6 veckor. 1 gång/v. 45 min. Undervisning hur man aktiverar djup bålmuskulatur i olika positioner. Gradvis öka till lätta vikter via extremiteter i olika positioner. Hemprogram á 10-15 min/dag. Undervisning i basal ergonomi.

N = 23. MT-grupp. 6 veckor. 1 gång/v. 45 min. Stretching, segmentell traktion, mjukdelsmobilisering, ledmobilisering hög lumbalt till låg thoracalt. Deltagarna uppmuntrades att fortsätta med de aktiviteter de redan utövad men inte bålstabiliserande träning.

VAS-smärtskala.

VAS-smärta: Pre-intervention ST: 33. MT: 32. Post-intervention ST: 20. MT: 24. 3 månader ST: 14. MT: 22. (p = 0,15) 12 mån ST: 13. MT: 18. (p = 0,69)

Gudavalli et al. 2006.

Randomized Clinical Trial

N = 235. Män: 147. Kvinnor: 88. Medelålder (SD): 42,22 (1,03) / 40,88 (1,21).

N = 123. FD-grupp. 4 veckor, 2-4ggr/v. 3-6 min, 3 set, 5-15 reps. Traktion- och mobiliseringsbehandling. (Använde även ultraljudsbehandling och kryoterapi).

N = 112. ATEP-grupp. 4 veckor, 2-4ggr/v. 30-45 min. Träning beroende på patientens symtom; rörelse-, styrke-, cardiovaskulärträning. (Använde även ultraljudsbehandling och kryoterapi).

VAS-smärtskala.

VAS: Pre-intervention FD: 20,57 (2,00). ATEP: 12,34 (1,80). Post-intervention FD: 22,66 (2,12). ATEP: 15,46 (2,20). (p < 0,01)

Bronfort et al. 2011.


N = 301. Män: 119. Kvinnor: 182. Medelålder: 45,1 (11,0).

Interventionsgrupp 1 (SET-grupp): N = 100. 12 veckor. 20 sessioner á 60min. Träning: 5min cykling/löpband, 2-3 set, 15-30reps. Stretching innan och efter styrka

N = 101. HEA-grupp. 2 st besök á 60min, 1-2 veckor mellan besöken. Ergonomi, genomgång av lyftteknik. Lättare hemövningar med fokus på stretching och styrka.

Numeric pain score (0-10) (NPS).

NPS: Baseline (BL) SET: 5,1 (1,3). SMT: 5,4 (1,5). HEA: 5,2 (1,5). 12 veckor SET: 2,6 (2,1). SMT: 2,9 (1,9).

36

med fokus att öka bålstabilitet och uthållighet. Interventionsgrupp 2 (SMT-grupp): N = 100. 12 veckor. 1-2ggr/v á 15-30min. Manipulation. Terapeuten kunde även använda mjukdelsbehandling, kyla eller värme under få minuter för att underlätta manipulation.

HEA: 3,2 (2,2). 52v SET: 2,8 (2,3). SMT: 3,3 (2,1). HEA: 2,8 (2,2).

Zaproudina et al. 2009.

Randomised pilot trial


N = 59. TBS-grupp. 3-5 behandlingstillfällen á 90min, med 1-2 veckor mellan varje tillfälle. Ledmobilisering.

N = 63 PhT-grupp. 5 behandlingstillfällen/patient. Fysioterapeuten valde fritt hur länge och mellan träning, stretching och massage. Alla patienter fick hemövningar samt instruktioner i ergonomi.

VAS-smärtskala.

VAS Pre-intervention TBS: 41,6 (22,6). PhT: 40,2 (20,9). Post-intervention TBS: 21,8 (24,5). PhT: 26,8 (20,3).

Vismara et al. 2012.

Pilot studie N = 21. Män: 0. Kvinnor: 21. Medelålder (SD): 42,59 (12,01) / 44,73 (8,43).

N = 10. SE+OMT-grupp. 10 tillfällen á 45min träning, med fokus på bålstabilitet, samt 45min manipulations- och mjukdelsbehandling i samband med träning.

N = 11. SE-grupp. 10 tillfällen á 45min träning, med fokus på bålstabilitet.

VAS-smärtskala. VAS Pre-intervention SE+OMT: 55,00 (6,46). SE: 54,36 (8,02). Post-intervention SE+OMT: 14,12 (11,52). (p < 0,05) SE: 29,64 (8,13). (p < 0,05)

37

Appendix 2

Dataextraktion av inkluderade artiklar avseende funktion

Författare, årtal



Ajimsha et al. 2013.

RCT N = 74. Män: 17. Kvinnor: 57. Medelålder: 35,8 (8,4) / 34,2 (9,3)

N = 38. MFR-grupp. 8 veckor, 3ggr/v, minst en dag mellan sessionerna. Mjukdels-behandling (MFR) 40min. samt 20min stretching och styrketräning.

N = 36. SMFR-grupp. 8 veckor, 3ggr/v, minst en dag mellan sessionerna. 60 min. Sham mjukdelsbehandling (SMFR) 40min, därefter 20min stretching och styrketräning.

Quebec back pain disability scale (QBPDS).

QBPDS: Baseline MFR: 37,1 (11,8). SMFR: 35,3 (13,6). 12v MFR: 28,7 (9,1). SMFR: 32,5 (10,4).

Aure et al. 2003.




Oswestry low back pain disability questionnaire.

Oswestry: Pre MT: 39 (34-43). ET: 39 (33-44). Post MT: 18 (13-23). ET: 30 (26-35). 12 mån MT: 17 (12-22). ET: 26 (20-32). (p < 0,01)

Balthazard et al. 2012.


N = 22. MT-grupp. 4-8veckor. 8 sessioner (1-2ggr/v). 45min. 5-10 min. manuell terapi där FT väljer bland; ledmobilisering, mjukdelsbeh/mob. eller

N = 20. ST-grupp. 4-8veckor. 8 sessioner (1-2ggr/v). 45min. Ultraljud där maskin är avstängd, därefter träning; rörlighetsträning, passiv stretching, motor kontroll

Oswestry low back pain disability questioinnaire

Oswestry: Pre MT: 30 (13). ST: 32 (14). Post MT: 20 (15). ST: 26 (15).

38

manipulation. Därefter träning; rörlighetsträning, passiv stretching, motor kontroll övningar samt styrkeövningar. FT följde ett i förväg förberett träningsprogram avseende typ, dos och progression.

övningar samt styrkeövningar. FT följde ett i förväg förberett träningsprogram avseende typ, dos och progression.

6 månader MT: 16 (11). ST: 26 (25). (p = 0,013)

Rasmussen-Barr et al. 2003.


N = 24. ST-grupp. 6 veckor. 1 gång/v. 45 min. Undervisning hur man aktiverar djup bålmuskulatur i olika positioner. Gradvis öka till lätta vikter via extremiteter i olika positioner. Hemprogram á 10-15 min/dag. Undervisning i basal ergonomi.

N = 23. MT-grupp. 6 veckor. 1 gång/v. 45 min. Stretching, segmentell traktion, mjukdelsmobilisering, ledmobilisering hög lumbalt till låg thoracalt. Deltagarna uppmuntrades att fortsätta med de aktiviteter de redan utövad men inte bålstabiliserande träning.

VAS-generell hälsa. Oswestry low back pain disability questionnaire. Disability rating index (DRI).

VAS-generell hälsa: Pre ST: 35. MT: 30. Post ST: 21. MT: 28. 3 månader ST: 20. MT: 21. (p = 0,53) 12 mån ST: 18. MT: 32. (p = 0,06) Oswestry: Pre ST: 18. MT: 14. Post ST: 9. MT: 12. 3 månader ST: 6. MT: 13. (p = 0,10) 12 mån ST: 8. MT: 8. (p = 0,24) DRI:

39

Pre ST: 32. MT: 33. Post ST: 22. MT: 28. 3 månader ST: 12. MT: 28. (p = 0,04) 12 mån ST: 13. MT: 23. (p = 0,04)






Roland Morris Disability Questionnaire (RM).

RM: Pre FD: 2,81 (0,38). ATEP: 2,30 (0,33). Post FD: 3,17 (0,41). ATEP: 2,97 (0,39). (p < 0,01)




Interventionsgrupp 1 (SET-grupp): N = 100. 12 veckor. 20 sessioner á 60min. Träning: 5min cykling/löpband, 2-3 set, 15-30reps. Stretching innan och efter styrka med fokus att öka bålstabilitet och uthållighet. Interventionsgrupp 2 (SMT-grupp): N = 100. 12 veckor. 1-2ggr/v á 15-30min. Manipulation. Terapeuten kunde även använda


Roland Morris Disability Questionnaire (RM).

RM: Baseline SET: 8,4 (4,5). SMT: 8,7 (4,3). HEA: 8,7 (4,8). 12v SET: 3,9 (4,6). SMT: 4,9 (5,0). HEA: 4,3 (4,5). 52v SET: 3,8 (4,7). SMT: 5,1 (4,9). HEA: 4,1 (4,7).

40

mjukdelsbehandling, kyla eller värme under få minuter för att underlätta manipulation.






Oswestry low back pain disability questionnaire.

Oswestry Pre TBS: 19,9 (9,8). PhT: 21,5 (8,5). Post TBS: 12,3 (11). PhT: 16,3 (9,9).

Vismara et al. 2012.

Pilot studie N = 21. Män: 0. Kvinnor: 21. Medelålder (SD): 42,59 (12,01) / 44,73 (8,43).

N = 10. SE+OMT-grupp. 10 tillfällen á 45min träning, med fokus på bålstabilitet, samt 45min manipulations- och mjukdelsbehandling i samband med träning.

N = 11. SE-grupp. 10 tillfällen á 45min träning, med fokus på bålstabilitet.

Roland-Morris disability questionnaire (RM). Oswestry low back pain disability questionnaire.

RM Pre SE+OMT: 9,38 (2,13). SE: 9,64 (2,54). Post SE+OMT: 3,13 (2,85). (p < 0,05) SE: 7,27 (2,19). (p < 0,05) Oswestry Pre SE+OMT: 9,63 (2,45). SE: 13,00 (4,47). Post SE+OMT: 3,5 (1,69). (p < 0,05) SE: 9,18 (3,34). (p < 0,05)

41

Appendix 3

Dataextraktion av inkluderade artiklar avseende livskvalitet

Författare, årtal



Aure et al. 2003.




Dartmouth COOP function charts.

Dartmouth: Pre MT: 23 (21-24). ET: 24 (22-25). Post MT: 14 (12-16). ET: 20 (17-22). 12 mån MT: 14 (12-15). ET: 18 (15-21). (p < 0,01)






SF-36; Physical component score (PCS), Mental component score (MCS).

SF-36 (PCS) Pre FD: 5,02 (0,66). ATEP: 4,78 (0,62). Post FD: 5,80 (0,74). ATEP: 6,32 (0,74). (p < 0,01) SF-36 (MCS) Pre FD: 2,11 (0,62). ATEP: 1,69 (0,71). Post FD: 2,43 (0,71).

42

ATEP: 2,23 (0,94). (p < 0,01)




Interventionsgrupp 1 (SET-grupp): N = 100. 12 veckor. 20 sessioner á 60min. Träning: 5min cykling/löpband, 2-3 set, 15-30reps. Stretching innan och efter styrka med fokus att öka bålstabilitet och uthållighet. Interventionsgrupp 2 (SMT-grupp): N = 100. 12 veckor. 1-2ggr/v á 15-30min. Manipulation. Terapeuten kunde även använda mjukdelsbehandling, kyla eller värme under få minuter för att underlätta manipulation.


SF-36; Physical component score (PCS), Mental component score (MCS).

SF-36 (PCS): BL SET: 43,7 (7,4). SMT: 42,8 (7,4). HEA: 42,8 (7,9). 12v SET: 49,7 (7,8). SMT: 48,0 (7,7). HEA: 48,7 (7,5). 52v SET: 50,4 (7,2). SMT: 48,4 (8,0). HEA: 49,6 (7,0). SF-36 (MCS): BL SET: 53,7 (8,4). SMT: 55,1 (7,8). HEA: 53,6 (8,7). 12v SET: 55,2 (7,8). SMT: 57,2 (5,3). HEA: 55,2 (6,8). 52v SET: 53,9 (8,6). SMT: 55,2 (7,5). HEA: 56,0 (6,6).






15D questionnaire. 15D Pre TBS: 0,89 (0,07). PhT: 0,89 (0,08). Post TBS: 0,94 (0,04). PhT: 0,90 (0,08).

Documents

Effekten av manuell terapi hos personer i arbetsför ålder ...ltu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1219075/FULLTEXT01.pdf · degenerative changes, osteoarthritis etc. There is 80%