Demenssjukdomar 2012-09-06 [Skrivskyddad ... · 3 Minnesmottagningen 5 Riskfaktorer för demenssjukdom Hög ålder Kvinnligt kön (efter 85 års ålder) Ärftlighet Rökning Övervikt

1

Demenssjukdomar

Utredning, behandling, uppföljning

2012-09-06

Västra Götalandsregionen

2

Medicinska diagnoser

� Diagnos (grekiska) betyder genom vetande/kunskap

� Sjukvården har “diagnossystem”

� Diagnoskriterier påverkar bedömningen om en person har en viss sjukdomen eller inte

� Diagnoser förändras med tiden. Olika diagnoskriterier t.ex. Nu diagnos diabetes, högt blodtryck vid andra värden än tidigare

Vad menas med demens?

� Demens - en ”funktionsförsämring” av minne och andra tankeförmågor

� Demens – en sjukdom/skada som orsakar

tillståndet

� Olika sjukdomar/skador som orsakar demens

3

Minnesmottagningen 5

Riskfaktorer för demenssjukdom

� Hög ålder

� Kvinnligt kön (efter

85 års ålder)

� Ärftlighet

� Rökning

� Övervikt

� Högt kolesterol

� Högt blodtryck

� Diabetes

� Hjärtsjukdom

� Stroke

Anne Börjesson-Hanson 2010

FRISKFRISK--FAKTORERFAKTORER

4

Friskfaktorer mot demenssjukdom

� Fysisk aktivitet

� Fisk – fet fisk

� Fett – fleromättat (omega-3)

� Frukt och grönsaker

� Vitaminer – (folsyra, B-12,

C- och E-vitaminer)

� Socialt nätverk

� Fritidsaktiviteter


Normalt åldrande

5


Normalt åldrande

Försämring som startar relativt tidigt:

� Intellektuell snabbhet� Arbetsminne t ex huvudräkning, telenr� Episodiskt närminne- hänt senaste tiden


Normalt åldrande

Bevaras livet ut:

� Språklig förmåga

� Semantiskt minne - skolkunskaper

� Procedurminne - cykla, köra bil, äta med kniv och gaffel…

6


Lindrig kognitiv störning

Normalt

åldrande

Lindrig

kognitiv

störningDemens


Lindrig kognitiv störning Mild Cognitive Impairment, MCI

Kognitiva symtom som vid demenssjukdom men uppfyller inte kriterierna för milt demenstillstånd

Kan men behöver inte utvecklas till demenssjukdom

7

Demens

� ”Ett förvärvat varaktigt tillstånd (minst 6 månader) med försämring av minnesförmåga och andra kognitiva funktioner…

� …som tydligt påverkar arbetsförmåga, socialaktivitet och så småningom förmågan till ett självständigt liv.”

Demenssymtom

� Symtomen beror på var i hjärnan skadan sitter

� När en person haft en sjukdom i flera år har sjukdomen drabbat större område i hjärnan och symtom uppträder även från dessa delar

8

Pannlob (frontallob)

Tinninglob

(temporallob)

Lillhjärnan

Nacklob

Hjässlob (parietallob)

Tinninglob

(temporallob)


Vanliga begrepp

9

Vad är kognition?

� Tankefunktioner med vilkas hjälp information och kunskap hanteras

� enligt Nationalencyklopedin

Kognitiva symtom vid demens exempel

� Minnesproblem

� Afasi (ordglömska), svårt att uttrycka sig

� Apraxi, svårigheter att utföra tidigare praktiska göromål tex klä sig, sätta sig, äta

� Agnosi, svårigheter att tolka sinnesintryck tex vad man ser eller hör

10

Kognitiva symtom vid demens

� Försämrad orienteringsförmåga, tids och rumsuppfattning

� Försämrad räkneförmåga

� Exekutiv svikt, svårigheter att planera och utföra sysslor

� Stresskänslighet

� Personlighetsförändring


20% av patienterna (70+) på en vanlig svensk VC har en demenssjukdom

Maria Olafsdottir 2000

11


När bör vårdpersonal misstänka demenssjukdom?

� Patienten kommer inte eller fel tid till mottagningen

� Problem i kassan (räkna pengar)� Hittar inte till väntrummet� Minskad prydlighet � Ändrad personlighet� Hänvisar till närstående


� Oordnad anteckningsbok/anteckningsblad

� Fabulerar

� Problem med recept och följsamhet

� Sätter/lägger sig snett på brits eller stol

� Svårt ta av/på kläder

� Glömmer kläder mm

� Söker mer vård

När bör vårdpersonal misstänka demenssjukdom?

12


När behövs utredning?

När kognitiv nedsättning orsakar problem för patient och närstående

Till exempel funktionsnedsättning, oro, personlighetsförändring, svårigheter i arbete eller socialt

Varför demensutredning?

� Själv förstå varför man har symptom/svårigheter

� Närstående/behandlare förstå

� Finns behandligsbara tillstånd

� Finns symptomatisk läkemedels behandling som har dokumenterad effekt

� Den sjuka och närstående har möjlighet att få stöd och hjälp från samhället

13


Demensutredning

� Bedömning av kognitiva symtom

� Utesluta andra behandlingsbara tillstånd

� Vilken typ av demenssjukdom?

� Behandling och stödinsatser


Demensutredning enligt nationella riktlinjerna

Enligt vårdprogram VGR:

� Basal utredning inom primärvård är oftast tillräckligt för att ställa diagnos och behandla och initiera stödinsatser (kommunen)

� Utvidgad utredning vid specialistklinik

14


Strukturerad anamnes (sjukhistoria)

� Kognitiva symtomen nu? � Förändring över tid? � Funktionsförmåga? Arbete, vardag?� Personlighetsförändring?� Övriga sjukdomar, aktuella läkemedel, ärftlighet?


Bedömning av psykiskt och fysiskt tillstånd

� Depression? (behandlas)

� Somatiskt status, vikt, hjärta-kärl

� Neurologiskt status, t ex fokalneurologi, reflexer, apraxi, ögonrörelser, motorik

15


Bedömning av kognition

MMSE-SR/MMT

� Klocktest, 5-saks test

Observation vid undersökning och testning t ex långsamhet, språk, distanslöshet

� Vid ytterligare behov av testning till exempel KSB, AQT och NKSU


Blodprovstagning och hjärnavbildning

� Blod- och elstatus

� Glucos� B12, Folsyra, Homocystein

� Sköldkörtelfunktion

� CT, i första hand för att utesluta t ex tumör, NPH, subduralhematom, infarkter

16


Bedömning av funktions och aktivitetsförmåga

� När anamnes inte räcker för att ställa diagnos t ex ensamstående

� För att bedöma behov av stödinsatser

Demens diagnostik

� Klinisk diagnos, symtombaserad

� Undersökningar stödjer eller talar emot viss diagnos

� Neuropatologisk undersökning (efter döden)

17

Minnesmottagningen33

Svårighetsgrad av demens (enl. DSM)MILD Kvarstående förmåga till självständigt liv med

adekvat hygien och relativt intakt omdöme. MMT 21-30

MÅTTLIG En självständig tillvaro ter sig riskabel. Någon form av tillsyn är nödvändig. MMT 11-20

SVÅR Förmågan att fungera i vardagen är så nedsatt att kontinuerlig övervakning är nödvändig. Helt osammanhängande tal eller helt mutistisk. MMT 0 -10


Indikationer för utvidgad utredning/ specialistutredning

� Yngre personer (<65 år)

� Då basal utredning inte är tillräcklig för att ställa diagnos

� Differentialdiagnostiska svårigheter

18


Utvidgad utredning

� Bedömning av läkare vid specialistmottagning för demenssjukdomar

� Neuropsykologiska undersökningar� Funktionsbedömning � Hjärnavbildning med magnetkamera, MR� Ryggvätskeprov och analys av biomarkörer� Funktionell hjärnavbildning med SPECT, DAT-scan

Demens diagnostiksom tidigare

� Klinisk diagnos, symtombaserad

� Undersökningar stödjer eller talar emot viss diagnos

� Neuropatologisk undersökning

19


Demenssjukdomar


Demenstyper - fördelning

alzheimers sjd (AD)

blanddemens (AD+VaD)

vaskulär demens (VaD)

pannlobsdemens ( FTD)

parkinsondemens (PPD)

lewybody demens (DLB)

20


77% av de med klinisk VaD

hade också AD patologi

50% av de med klinisk AD hade annan patologi

66% av de med DLB hade

AD patologi

Bara 17% av de med klinisk

VaD hade isolerad Va patologi

AD

DLB

VaD

FTD

Barker WW et al. Alzheimer Dis Assoc

Disord 2002, 16: 203–12

AD = Alzheimers sjukdom

VaD = vaskulär demens

Förekomst av olika neuropatologiska demenstyper i relation till kliniska diagnoser (368)

FTD = frontotemporal demens

DLB = Lewybody demens

Alzheimers sjukdom, AD

Vanligaste

demenssjukdomen

Alois Alzheimer 1864-

1915

21

Läkemedelsdagen 2010 11 09

41

Alzheimers sjukdom, AD� Smygande förlopp� Tidig minnesstörning � Koncentrationssvårighet och stresskänslighet� Nedstämdhet, oro� Språkstörning� Orienteringssvårigheter� Personligheten förändras, insiktenavtar

� Apraxi och nedsatt ADL-förmåga


Sjukdomsförlopp vid Alzheimerssjukdom

år0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kognitivförmåga

Funktionellförmåga

BPSD

Vårdgivar-börda

22

Blodkärlsdemens- Vaskulär demens, VaD

Näst vanligaste demenssjukdomen

� Kognitiv svikt/demens mycket vanligt efter stroke

� Symtom beror på var skadan sitter

� Ofta trappstegsformad försämring av kognition

23


Blodkärlsdemens-Vaskulär demens, VaD

� Minnesnedsättning kan komma senare

� Exekutiv svikt (svårigheter att få något gjort) och förlångsamning av aktivitetsnivå och vanligt

� Förändringar syns på hjärnavbildande undersökningar CT/MR

Pannlobsdemens –Frontotemporal demens, FTD

1892 första sjukdomsbeskrivningen

Arnold Pick 1851-1924

24

� Yngre, ärftliga former (ovanligt)� Personlighetsförändring tidigt� Försämrat omdöme� Tvångsmässiga handlingar, ökat matintag,libido� Rastlös, apatisk� Minnesnedsättning senare� Språkstörning ofta senare, ibland tidigt symtom

Pannlobsdemens

Parkinsons sjukdom med demens

� Neurologisk sjukdom

� Rörelseproblem

� Stelhet

� Skakningar

James Parkinson 1755-1824

25

Parkinsons sjukdom med demens

� 80% av personer med Parkinson utvecklar kognitiv försämring

� 30-40% demenssjukdom� 30-40% depression� Demenssymtom som vid Lewy Body demens� Parkinsonsymtom (från rörelseapparaten) kommer före demensutveckling

Demens av Lewy Body-typ, DLBD

Friedrich H Lewy 1885-1950

26

Demens av Lewy Body-typ,DLBD

� Liknar AD, mindre minnesstörningar� Förvirringsepisoder� Parkinsonsymtom (sällan skakningar) � Känsliga för läkemedel � Synvillor (Synhallucinos)� Orolig sömn, mardrömmar� Blodtrycksfall vid stående, yrsel, fall

Omvårdnad och stöd viktigast

� Kontakt demenssköterska

� Biståndsbedömmare

� Färdtjänst

� Apo-dos

� Hemsjukvård

� Nödvändig tandvård

� Tänk på att personer med demenssjukdom är osäkra vid förändringar och tackar nej!

27

Läkemedelsbehandling Alzheimers sjukdom

� Minskar de kognitiva symtomen

� Upprätthåller global funktionsförmåga

� 2/3 har mätbar positiv effekt

� Utebliven försämring bedöms som effekt

� Regelbunden uppföljning en gång/år

Läkemedelsbehandling AD

Kolinesterashämmare mild till måttlig AD

Aricept, donepezil,

Exelon, rivastigmin,

Reminyl, galantamin

NMDA-receptor blockerares

Ebixa, memantin måttlig till svår AD

28

Likvärdig klinisk effekt

� Ingen effekt på sjukdomsförloppet

� ”Bromsmedicin” – högerförförskjutning av kurvan

� Förbättring av

– Uppmärksamhet

– Koncentrationsförmåga

– Initiativförmåga

– Social funktion


Utvärdering av behandlingseffekt� Patients och närståendes uppfattning

� Bedömarens helhetsuppfattning av funktionsförmåga– Uppmärksamhet

– Koncentration

– Social förmåga


29

Utvärdering av behandlingseffekt� Tester

– MMSE-SR/MMT (mäter inte den effekt dessa läkemedel ger)

– Anhörigintervju (skattningsformulär)

� Om effekten bedöms positiv –långtidsbehandling

� Om ingen effekt är märkbar trappas läkemedlet ut, utvärderar effekten efter 2-4 veckor,

� Om försämring återinsättes läkemedlet



58

Behandlingstid- tumregel

� Så länge patienten har utbyte av sin omgivning, kan interagera och/eller har någon kvarvarande ADL-förmåga, fortsätt behandling med demensläkemedel

� Utsättning- vid tveksamhet om effekt, ny värdering inom 2-4 veckor- återinsättning

� Undvik utsättning i anslutning till förändring, t ex byte av bostad

30

Läkemedelsbehandling blodkärlsdemens

� Inga läkemedel finns med indikationen

� Symtomatisk läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling, Pannlobsdemens

� Inga läkemedel finns med indikationen

� Symtomatisk behandling

31

Läkemedelsbehandling DLBD/Parkinsondemens

� Rivastigmin (Exelon) - indikation demens vid Parkinsons sjukdom

� Klinisk erfarenhet av behandling med Ebixa

� Symtomatisk behandling

� OBS! Neuroleptikakänslighet (läkemedel mot psykotiska sjukdomssymtom)


62

Beteende och psykiska symtom vid demens -BPSD

� Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art

� Förleds inte att till varje pris lösa symptomen med läkemedel

� Ibland kan det vara nödvändigt att behandla med läkemedel mot psykiska symtom

32

Uppföljning enligt riktlinjer

� Årlig uppföljning

� Registrera i SveDem

Documents

Demenssjukdomar 2012-09-06 [Skrivskyddad ... · 3 Minnesmottagningen 5 Riskfaktorer för demenssjukdom Hög ålder Kvinnligt kön (efter 85 års ålder) Ärftlighet Rökning Övervikt