Les effets indésirables des médicaments

= Iatrogénie médicamenteuse

= Iatrogénie médicamenteuse

05 NOVEMEBRE 2019

A. ABDAOUI –PHARMACIEN HOSPITALIER

PLAN

1) Définitions 2) Classification des EIM 3) Exemples 3) Exemples 4) Surveillance thérapeutique : rôles de l’infirmier5) Déclarer un effet indésirable

Introduction

Développement du médicaments � évaluation du rapport Bénéfice/risque et de l’innocuité

=Prérequis indispensable à l’octroi de l’AMM

SECURITE MAXIMALE

Etude EMIR (2007): 3,6 % des hospitalisations en France sont dues à des effets indésirables de médicaments

� Tous les EI ne sont pas identifiés pendant le développement clinique (les essais se font sur des populations ciblées)

Définitions

« Réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’Homme, pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour le rétablissement, la rectification ou la modification d’une fonction physiologique. »

OMS, 1972 OMS, 1972

Mésusage

Erreur médicamenteuse

Produit défectueux ou de mauvaise qualité

Usage abusif

Pharmacodépendance

Syndrome de sevrage

CONDITIONS ANORMALES D’UTILISATION :

Définitions

Evènement indésirable ≠ Effet indésirable

Effets indésirables: notifiés par le fabriquant dans le RCP (résumé des caractéristiques du produit)

Evènement indésirable: effet nocif observé non prévu dans le RCP

� Il faut procéder à la validation d’un événement indésirable en effet indésirable par la procédure de l’imputabilité.

Définitions

TOXICITES MEDICAMENTEUSESTOXICITES MEDICAMENTEUSES:

AIGUE � = toxicité à court terme résulte de l’exposition unique et massive entrainant des dommages corporels pouvant conduire à la mort.

CHRONIQUE � Résulte de l’exposition prolongée à plus ou moins faible dose dont les effets indésirables se font sentir que quelques mois, quelques années voire dizaines d’années plus tard. fertilité/reproduction ; cancérogénèse; mutagénèse; pharmacodépendance

SUBAIGUE/SUBCHRONIQUE � stade d’exposition intermédiaire, de l’ordre de 3 mois

Définitions

Histoire du Thalidomide: exemple d’un effet tératogène

� Utilisé dans les années 50 à 60 comme anti nauséeux et sédatif chez les femmes enceintes� Utilisé dans les années 50 à 60 comme anti nauséeux et sédatif chez les femmes enceintes� Augmentation du nombre de NN porteurs de malformations = absence de bras/jambes

= phocomélie + autres malformations = paralysie faciale, surdité, atteinte oculaire… « bébé thalidomide »

� La thalidomide fut retirée du marché en 1961, après avoir causé de sévères malformations congénitales chez plus de 10 000 enfants dans près de 50 pays

Définitions

1) Toxicité cardiovasculaire

Troubles du rythme (perturbation de l’automaticité, de la conduction) Troubles de contraction

TOXICITES PAR ORGANETOXICITES PAR ORGANE

3) Toxicité hépatique

Hépatites (aigue (nécrose, cholestase) ou chroniqueTroubles du rythme (perturbation de l’automaticité, de la conduction) Troubles de contraction Altérations strcuturales (fibrose) Troubles vasculaires: Hypotensions, hypertensions, thromboembolies

2) Toxicité pulmonaire

Problèmes de ventilation (bronchoconstriction)Œdèmes pulmonairesFibrose pulmonaire

Hépatites (aigue (nécrose, cholestase) ou chronique

Cancers hépatiques

4) Toxicité hématologique

Cytopénie: leucopénies, thrombopénies…Hémolyse

Définitions

TOXICITES PAR ORGANETOXICITES PAR ORGANE

5) Toxicité rénale6) Toxicité neurologique

Atteintes fonctionnelles (= mécanismes hémodynamique)Toxicité tubulaire Atteinte obstructive (par précipitation) Toxicité glomérulaire � IRA ou IRC

6) Toxicité neurologique

Neurotoxicité périphériqueTroubles cognitifs

Classification des EIM

FREQUENCE

GRAVITE

PREVISIBILITE

Classification des EIM

≥ 1/10 Très fréquent

≥ 1/100 Fréquent

FREQUENCE

≥ 1/100 Fréquent

≥ 1/1000 Peu fréquent

≥ 1/10 000 Rare

≥ 1/100 000 Très rare

Classification des EIM

GRAVITE

GRAVE SEVERE MODERE

- Décès - Mise en jeu du pronostic vital- Mise en jeu du pronostic vital

- Hospitalisation (ou prolongation) - Invalidité ou incapacité significative

- Séquelles- Malformations ou anomalies congénitales (médicaments pris par

la mère avant ou pendant la grossesse).

- EI nécessitant en plus de l’arrêt du médicament des soins

supplémentaires.

- EI ne répondant pas aux critères précédant : ni sévère ni grave.

Classification des EIM

PREVISIBILITE

PREVISIBLE IMPREVISIBLE

DIFFERENCE Attendus, existants dans le RCP

Non décrits dans le RCP=

événement indésirable nécessitant pour DIFFERENCE Attendus, existants dans le RCP événement indésirable nécessitant pour imputabilité pour devenir un effet

indésirable.

ORIGINE

- Exacerbation de l’effet thérapeutique (mécanisme pharmacologique)

- Interactions médicamenteuses- Imputabilité faite

- Réaction immuno-allergique- Polymorphisme génétique

Exemples

1) EI pharmacodynamique: Exacerbation de l’effet thérapeutique

● Les sulfamides hypoglycémiants = ANTIDIABETIQUES ORAUX

↑ sécréJon d’insuline par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas

↑ sensibilité des récepteurs des cellules à l’insuline = ↑ de la captaJon du glucose par

les cellules

HYPOGLYCEMIE +++

Exemples

3) Effets Nocebo

Substance qui semble nuisible aux utilisateurs même si elle est objectivement inoffensive De nature psychique et non biologiquesIndividuels et aléatoiresIndividuels et aléatoiresRestent bénins mais perturbent l’observance

- l’anxiété, la dépression et la tendance à somatiser - la crainte de développer des effets indésirables- le conditionnement du malade lié à des expériences passées négatives - les informations négatives de l’environnement médical et psycho-social du patient.

Facteurs favorisants:

Exemples

4) Effets indésirables immunologiques

Allergie médicamenteuse due à la répétition des administrations Réaction impliquant l’immunité adaptative : le patient allergique s’est immunisé et a développé des Ac ou des LTspécifique du médicament responsable de l’accidentspécifique du médicament responsable de l’accident

Ex: allergie à la pénicilline

Exemples

3) Autres EIM connus

Médicaments EI

Anticholinergiques (anti-parkinsoniens;

antridépresseurs…)

Effets atropiniques: bouche sèche, constipation, mydriase, tachycardie,rétenJon urinaire, ↓ sécréJon lacrymale, ↑ pression intraoculaire, syndrome antridépresseurs…) rétenJon urinaire, ↓ sécréJon lacrymale, ↑ pression intraoculaire, syndrome

confusionnel

Aminosides Néphrotoxicité

Statines (Simvastatine, Atorvastatine) Rhabdomyolyse

AVK (warfarine, fluindione…) Hémorragies

AINS (ex: ibuprofène) EI digestifs/rénaux

Laxatifs stimulants, certains diurétiques,

insuline forte dose IV…

Hypokaliémie (responsable de confusion, de crampes, favorise l’apparition de

torsades de pointe)

Surveillance thérapeutique

Pré requis: � Bonne prescription � Bonne dispensation � Bonne administration

� Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments

Pré requis: � Bonne prescription � Bonne dispensation � Bonne administration

� Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments

Règle des 5B : Bon médicament

Bonne dose

Bon patient

Bonne voie

Bon moment � Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments� Bonne surveillance de l’utilisation des médicaments

Bon moment

Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux ac tes professionnels et à l'exercice de la professio n d'infirmier

Cette étape engage la responsabilité de l’infirmier(e) au regard des règles professionnelles

Surveillance thérapeutique

La surveillance intervient immédiatement après administration du médicament au malade.

Pourquoi ?- Vérifier l’efficacité thérapeutique - Détecter les réactions non attendues ou non voulues susceptibles d’être liées au traitement- Détecter les réactions non attendues ou non voulues susceptibles d’être liées au traitement- Alerter le prescripteur qui modifiera ou arrêtera la traitement si nécessaire

Surveillance thérapeutique

En pratique…

Surveiller la survenue des EI

Vérifier les bénéfices obtenus

Contrôler les voies d’abord

Surveiller le débit et la dureé pour les perfusions

continues

Contrôle des paramètres biologiques et cliniques

Tracer la surveillance

Surveillance thérapeutique

Surveillance de survenue des EI

Cette surveillance doit être orientée par les effets attendues des médicaments pour ajuster le plan thérapeutique si nécessaire. Cependant, l’infirmier doit rester vigilant et prendre en considération l’ensemble des signes afin de détecter ausi nécessaire. Cependant, l’infirmier doit rester vigilant et prendre en considération l’ensemble des signes afin de détecter auplus vite les effets indésirables et les complications.

La surveillance repose sur l’ensemble des signes cliniques/paracliniques et biologiques

Exemples: surveillance de la glycémie / pression artérielle

Surveillance thérapeutique

AGES EXTREMES DEFAILLANCES D’ORGANEAGES EXTREMES POLYMEDICATION DEFAILLANCES D’ORGANE

MEDICAMENTS A MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE AUTOMÉDICATION

Surveillance thérapeutique

Exemple: surveillance d’un traitement AVK

12,3 % des hospitalisations pour EI EMIR 2007

Surveillance thérapeutique

Exemple: surveillance d’un traitement AVK

En fonction de l’INR: - Equilibré: la posologie est maintenue jusqu’au contrôle suivant - Déséquilibré: qui peut résulter d’une modification de la posologie, d’une interaction, de vomissement/diarrhée, régime alimentaire…

Valeur cible de l’INR = entre 2 et 3

régime alimentaire… Sur dosage: Des mesures de correction progressives, pour ne pas risquer une hémorragie, devront être mises

en place en tenant compte de l’INR et des signes hémorragiques éventuels.Sous dosage: Il expose à des complications thrombotiques et doit être rapidement corrigé par la recherche et

le contrôle de la cause du déséquilibre et/ou l’augmentation de la dose sous couvert d’un contrôle rapproché de l’INR.

Déclarer un EIM

« Système de pharmacovigilance: système mis en place et utilisé par toute entreprise ou tout organisme exploitantun médicament ou un produit (mentionné à l’article R5121-150) ainsi que par l’ANSM […] visant à surveiller la sécurité

des médicaments et à repérer toute modification du rapport B/R. »

CSP – Art R5121-152

La déclaration des EI est une démarche essentielle pour faire progresser la sécurité des patients

Déclarer un EIM

La déclaration des EI est une démarche essentielle pour faire progresser la sécurité des patients

Pourquoi ?

Qui ?

Tout professionnel de santé ayant connaissance d'un effet indésirable peut également en faire la déclaration auprès du centre régional de pharmacovigilance dont il dépend.

Quoi ?

Tout EI dans le cadre d’une utilisation conforme ou non conforme aux termes de l’AMM, y compris le mésusage, l’abus, le surdosage et l’exposition professionnelle. Résultant des erreurs médicamenteuses.Résultant d’une interaction médicamenteuse D’une utilisation pendant la grossesse/allaitement D’une perte d’efficacité D’un défaut de qualité

du centre régional de pharmacovigilance dont il dépend.

Quand ?Immédiatement pour les EI graves et inattendus Sans délai pour les autres

MERCI DE VOTRE ATTENTION