Effetti del caldo sulla salute (aggravamento di condizioni morbose preesistenti, disidratazione e ipernatriemia ipovolemica, il colpo di calore)

Raffaele Antonelli Incalzi Cattedra di Geriatria

Università Campus Bio-Medico Roma

Premesse  “concettuali”

• In epidemiologia è facile seguire il trend di mortalità e morbilità incidente cardiorespiratoria.

• In clinica è difficile identificare effetti del calore sulla  salute  nell’ambito  dei  trend  evolutivi  delle  patologie croniche.

• Inoltre il concetto di colpo di colpo di calore, mediamente considerato superato, esiste ancora in forme minor, ma clinicamente rilevanti in rapporto alle condizioni della vittima.

Heat-related Emergency Hospitalizations for Respiratory Diseases in the Medicare Population (12,5 million)

(Brooke Anderson G et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1098)

I dati Medicare depongono contro il sinergismo calore-inquinanti (Brooke Anderson G et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:

1098)

PHEWE EU PROJECT. Meta-analyitic curves of the effect of max and min apparent temperature on total

mortality in Mediterranean and North-continental cities

Phewe EU Project. Max Temperature and mortality

Ritmo circumannuale della mortalità per IMA in Atene per classi di età (Dilaveris P et al. Heart 2006;

92: 1747)

Rapporto tra umidità atmosferica e mortalità per IMA in Atene (Dilaveris P et al. Heart 2006; 92: 1747)

Phewe EU Project. Max Temperature and hospital admissions

Temperature-related heat mortality in hospitals

Stagionalità delle polmoniti

L’eccesso  di  calore:  un  concetto  relativo

• L’esposizione  al  calore  può  essere  eccessiva,  cioè  nociva  per  la  salute in rapporto a:

- Temperatura - Umidità - Durata  dell’esposizione - Inquinamento ambientale - Efficienza della termoregolazione - Capacità di adattamento - Livello di attività - Stato nutrizionale - Patologie croniche - Età

Modalità del danno da calore

• Diretta • Effetti biologici del calore

come tale: colpo di calore • Massimo termico critico

42°, minore in soggetti predisposti (acidosi, ipossia, ipovolemia)

• Indiretta • Effetti secondari

all’alterazione  dell’equilibrio  idroelettrolitico

Colpo di calore: patogenesi

• + Termogenesi - Esercizio - Febbre - Tireotossicosi - (Amfetamine) - (Allucinogeni)

• - Termodispersione • Disidratazione • Ipokaliemia • Mancata acclimatazione • Malattie cardiache,

respiratorie, neurologiche e cutanee

• Fibrosi cistica • Anidrosi cronica • Cachessia • Età avanzata • + T o U

Colpo di calore: il ruolo dei farmaci

• Anticolinergici (fenotiazine, butirrofenoni, tiotoxifene, antiparkinson) e topiramato > – sudorazione

• Barbiturici (alte dosi) > necrosi ghiandole sudoripare

• Diuretici > ipovolemia e ipokaliemia> - efficienza muscolare e cardiaca, - secrezione sudoripara

• Alcool> inibizione ADH e vasodilatazione

Colpo di calore: il ruolo dei farmaci 2

• Simpaticomimetici e tiroxina> + termogenesi

• Simpaticomimetici, antiistaminici> + vasocostrizione>-sudorazione

• Beta bloccanti, Ca-antagonisti  centrali…>  - risposta cronotropa

• FANS, ACE-inibitori, sartanici> - adattamento renale

Colpo di calore: presentazione clinica 1

Meccanismo Effetti e Note

Rabdomiolisi Rarissima nelle forme a riposo

Vasodilatazione, miocardiodepressione

Ipotensione, tachiaritmia, EPA

Danno cerebellare Deficit  dell’equilibrio,  poi  del  sensorio

Lesione del cristallino Cataratta nei sopravvissuti

Insufficienza renale Inizialmente prerenale

Intestino: danno termico e da ipovolemia

Ulcere, anche sanguinanti

Fegato: danno tardivo (alta riserva)

Insufficienza epatica e colestasi differita di 2-3 giorni

Colpo di calore: presentazione clinica 2

Meccanismo Effetti e Note

Anemia e diatesi emorragica

Cellule progenitrici termolabili

Disidratazione>Trombosi, DIC

Fattori della coagulazione e piastrine termolabili Insufficienza epatica

Ipoperfusione e inibizione enzimatica

Acidosi metabolica

Colpo di calore: diagnosi

• T rettale>40° (fase iniziale) * • Disorientamento, stupor.. • Dati anamnestici • (Anidrosi) • (+ CPK)

• * - termogenesi per malnutrizione,

immunodepressione, insufficienza renale

Colpo di calore: cenni di terapia

• Raffreddamento per evaporazione * • Raffreddamento diretto (pericoloso in

anziani e cardiopatici) * • (Clorpromazina fino a 10 mg e. v. contro il

brivido, raramente necessaria)

• * Interrompere per T rettale prossima a 39°. Non usare FANS!

Colpo di calore: terapia delle complicanze

Tachiaritmia Regredisce con il raffreddamento Ipotensione Soluzione fisiologica (n. b.

ipernatremia), Isoproterenolo Evitare destrano (>coagulopatia) e dopamina (>vasocostrizione)

Acidosi * Ripristino della volemia e HCO3 Ipossia * O2-terapia Anuria Ripristino volemia, boli di

furosemide o mannitolo * Correzione per la T: per ogni grado sopra i 37° aumenta PaO2 del 7.2% e la PaCO2 del 4.4% e riduci il pH di 0.015 unità

La disidratazione ipernatremica: effetti neurologici

• Disidratazione cellulare>produzione osmoli idiogeniche intracellulari>parziale compenso>sintomi lentamente ingravescenti

• Il neurone introita Na, K e inositolo a scopo compensatorio

• Ridotto volume SNC, congestione capillare e venosa, trombosi venosa, emorragie subaracnoidee

• Irrequietezza, irritabilità, clonie, iperriflessia, spasticità, letargia.

• Convulsioni, coma, morte.

In  caso  di  dubbio  sull’ipernatremia  ipovolemica

• [Na]u>20 mmol/l • Perdita renale

• [Na]u<20 mmol/l • Perdita extrarenale

Approccio fisiopatologico: ipernatremia e ipovolemia

[Na]u>20 mmol/l [Na]u<20 mmol/l

Perdite renali Perdite extrarenali

Diuretici osmotici o dell’ansa

Iperidrosi

Postostruttive Ustioni

Tubulopatia Diarrea

Fistole

Correzione ipernatremia

Ipovolemica Euvolemica Ipervolemica

Correzione ipovolemia: Sol Fisiol

Correzione deficit H2O: salina 0.45% o sol gluc 5% o H2O per os

Rimozione fattori causali

Terapia eziologica (insulina, sosp mannitolo ecc.)

Diabete insipido centrale: pitressina o dDAVP sc

Furosemide

Correzione deficit H2O: salina 0.45% o sol gluc 5% o H2O per os

Rimozione fattori causali

Emodialisi

Trattare ipovolemia e ipernatremia

• Soluzione fisiologica fino a ripristinare PAs>90 mm Hg, poi ipotonica (0.45%) e/o soluzione glucosata 5%. Se è vigile, acqua per os. Se non è ipoteso, solo sol gluc o acqua per os.

• Quanti liquidi dare? • W= 0.5 x BW x Na-140/140 *

• Es. 0.5 x 70 x 160-140/140= 5 l • * x 0.6 nel giovane, 0,45 nella donna anziana

Velocità  di  correzione  dell’ipernatremia

• Ipernatremia acuta * • Fino a 1 mmol/L/hr

• * Ma è spesso difficile

distinguere la cronica dall’acuta

• Ipernatremia cronica * • 0.5 mmol/L/hr

Non dimentichiamo la sindrome neurolettica maligna

• Ipertermia inspiegata • Rigidità muscolare e sintomi

extrapiramidali>> precoci: disfagia, disartria, rigidità, distonia, catatonia

• Uso di neurolettici • (più comune nei maschi adulti-giovani, non correlata con

esposizione al calore)

Farmaci responsabili di sindrome neurolettica maligna

• Butirrofenoni • Fenotiazine • Tioxantine • Loxapina • Risperidone • Molindone • Fluoxetina • Clozapina

• DA-antagonisti • Metoclopramide • Domperidone • Sospensione DA-

agonisti • Tetrabenazina • Alfa-CH3-tirosina

Sindrome neurolettica maligna: complicanze

• Rabdomiolisi • Insufficienza renale • Convulsioni • Collasso • DIC • Insufficienza epatica • Polmonite da aspirazione • Insufficienza respiratoria

Colpo di calore vs. Si neurolettica maligna

• Colpo di calore • Flaccidità • Anziano • Esposizione al calore • CPK normali (salvo nella

forma da esercizio) • Migliora con

raffreddamento e idratazione

• Si neurolettica maligna • Rigidità • Giovane-adulto • Non esposizione al calore • CPK alte

• Migliora con dantrolene e

DA-agonisti

Ipertermia da farmaci

• Droghe • I-MAO • Antidepressivi triciclici • SSRI *

• * Si da serotonina Tremore, iperiflessia,

diaforesi, mioclono, tachicardia, diarrea, confusione