今日の臨床サポート - 肺水腫 - トップ30.pro.tok2.com/~elsevierjapan/TCS/page/1661_all.pdf · 2015. 12. 8. · 重症度・予後評価：[ID0013] 低酸素⾎症の程度でおおよその重症度を判断する。

肺⽔腫監修：久保惠嗣⻑野県⽴病院機構久保惠嗣地⽅独⽴⾏政法⼈⻑野県⽴病院機構

■トップページ #1661

概要

所⾒のポイント：肺⽔腫とは、肺⾎管外での異常な液体貯留と定義される。

肺⽔腫の分類：[ID0601] 診断：[ID0011]

臨床症状、聴診所⾒、低酸素⾎症の存在、胸部画像での両側（REPEでは⼀側）の浸潤影（通常は肺胞性、ときにすりガラス影）がみられれば、肺⽔腫と診断する。[ID0501]鑑別疾患である、緊張性気胸、 (気管⽀)喘息、急性肺⾎栓塞栓症、重症肺炎、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の（急性）増悪、特発性肺線維症（IPF）の（急性増悪）らを除外する。次に原因疾患を評価する。特に⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫を鑑別する。

肺⽔腫の胸部X線写真（CXR）：[ID0604] 原因疾患の評価：[ID0701]

最も頻度の多いのは、静⽔圧性、特に急性左⼼不全で代表される⼼原性肺⽔腫である。胸部画像所⾒で両者の鑑別が可能である。主な、鑑別点は、⼼陰影や上⼤静脈影の拡⼤の有無、肺⽔腫像の特徴（バタフライ様かびまん性か）、気管⽀周囲や⼩葉間隔壁(Kerley Bライン)の肥厚。[ID0502]したがって、まず最初に⼼原性肺⽔腫（急性左⼼不全）かどうかを評価する。次に、透過性亢進型の⾮⼼原性肺⽔腫の代表であるARDS、TRALIを評価し、続いて、混合型⾮⼼原性肺⽔腫のREPE、NPE、HAPEなどを評価する。

急性呼吸窮(促)迫症候群(acute respiratory distress syndrome、ARDS)[ID0505]輸⾎関連急性肺障害(transfusion-related acute lung injury、TRALI[ID0506]再膨張性肺⽔腫(reexpansion pulmonary edema、REPE)[ID0507]神経原性肺⽔腫(neurogenic pulmonary edema、NPE)[ID0508]⾼地肺⽔腫(high-altitude pulmonary edema、HAPE)[ID0509]褐⾊細胞腫に伴う肺⽔腫[ID0510]

ARDSの基礎疾患：[ID0602]⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の胸部画像所⾒からの鑑別：[ID0603]Vascular pedicle width：[ID0605]

重症度・予後評価：[ID0013]

低酸素⾎症の程度でおおよその重症度を判断する。PaO /FiO (FiO 、吸⼊気酸素濃度；室内気では0.209)≦300 mmHgは重症、≦200 mmHgは最重症である。また、原疾患により予後は異なる。特にARDSでは死亡率が40%程度と⾼く、⾮⼼原性肺⽔腫の内、ARDSの病態を⾒逃さないことが重要である。

治療：[ID0014]

肺⽔腫と診断したら基本的には⼊院加療を⾏う。基礎疾患に対する治療と低酸素⾎症に対する対応を⾏う。基礎疾患に基づいて治療を⾏う。

専⾨医相談のタイミング：[ID0017]

原則的には肺⽔腫は原因疾患に基づき専⾨医へ紹介する。

評価・治療の進め⽅

※選定されている評価・治療は⼀例です。症状・病態に応じて適宜変更してください。

■肺⽔腫の診断のための評価例ポイント：

急性に息切れ・呼吸困難を訴える症例には、肺⽔腫かどうかを診断する。緊張性気胸、(気管⽀)喘息、急性肺⾎栓塞栓症、重症肺炎、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の（急性）増悪、特発性肺線維症（IPF）の（急性増悪）などが鑑別疾患である。特に病歴の評価が⼤事である。(病歴の診察⽅法：[ID0002])

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肺⽔腫共通の検査所⾒：

胸部画像(胸部X線写真、胸部CT像)で肺⽔腫像がみられる。低酸素⾎症、通常はⅠ型呼吸不全を呈することが多い。⼼不全は肺⽔腫の原因疾患として⾮常に頻度の多い疾患であり肺⽔腫の診断⽬的で評価されることもある。

○ 呼吸困難を訴える症例で9)で両肺に陰影を認めたら、肺⽔腫を念頭に置く。

1)CRP, CBC

2)BUN, Cr

3)AST, ALT, LDH

4)尿⼀般

5)BNP[CLEIA]

6)KL-6

7)CK

8)Dダイマー

9)胸部X線写真

10)⼼電図

11)胸部CT撮影

■肺⽔腫の原因評価（⼼原性肺⽔腫[急性左⼼不全]と⾮⼼原性肺⽔腫との鑑別）ポイント：

次に、⼼原性肺⽔腫（急性左⼼不全）（CPE）かどうかを評価する。アルゴリズムに沿って⾏うとよい。（アルゴリズム；[ID0701]）⼼原性肺⽔腫の原因としてクリティカルな疾患である⼼筋梗塞の評価も同時に⾏うことが多い。⾮⼼原性肺⽔腫では、起坐呼吸や坐位での頚静脈怒張はみられないのが⼀般的である。

⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の胸部画像所⾒からの鑑別：[ID0603]Vascular pedicle width：[ID0605]

⼼原性、⾮⼼原性肺⽔腫の検査所⾒：

⼼原性肺⽔腫（[[急性左⼼不全]]）⼼電図：

基礎疾患に特徴的な所⾒がみられる。⼼臓超⾳波検査：

⼼機能の程度や原因疾患の検索に必要。⾎液検査

⼼筋逸脱酵素（CK、CK-MB、⼼筋トロポニンT、AST、ALT、LDH）の測定脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）の測定：50 pg/ml未満では⼼不全は否定的で、100以上では⼼不全も考慮する[14]。特に500以上では左⼼不全が疑われる。[ID0503]

⼼臓カテーテル検査：肺動脈楔⼊圧(PWP)が15 mmHgを超え、⼼拍出量は正常か減少、平均肺動脈圧(PAP)は25 mmHg以上、TPG(transpulmonary pressure gradient= 平均PAP-平均PWP)は12mmHg以下である。[ID0504]

⾮⼼原性肺⽔腫ポイント：

特異的な⾎液検査はない。⼀般にCRPは増加する。末梢⾎液中の⽩⾎球は増加あるいは減少する。

○ 肺⽔腫を疑ったら、まず、頻度の多い急性左⼼不全を疑う。

1)BNP[CLEIA]

2)⼼臓カテーテル検査

■肺⽔腫の原因評価：⼼原性肺⽔腫⼼原性肺⽔腫の原因評価は、⼼筋梗塞の評価とフォレスター分類などを参考に、⼼エコーの結果や⼼電図、⼼臓カテーテル検査の結果などにより⾏う。（[[急性⼼不全]]参照。）

○ ⼼原性肺⽔腫では1)-4)にてその基礎疾患を診断する。

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最終更新⽇ : 2015年10⽉22⽇＜＜ページ末尾:#searchDetails4.aspx?DiseaseID=1661＞＞

1)BNP[CLEIA]

2)CKMB, ⼼筋トロポニンT

3)⼼電図

4)⼼臓超⾳波検査

■肺⽔腫の原因評価：⾮⼼原性肺⽔腫の場合ポイント：

⼼原性肺⽔腫（急性左⼼不全）(CPE)かどうか、CPEが否定されれば、⾮⼼原性肺⽔腫、特にARDSかどうかを診断する。特に病歴の評価が⼤事である。

病歴のポイント：

1:ARDS：（ [[急性呼吸窮迫症候群]][ID0505]）ARDSを発症し得る基礎疾患（[ID0602]）の経過中に、通常は1週間以内に、急性に息切れ・呼吸困難や低酸素⾎症が出現/増悪する。

ARDSの基礎疾患：[ID0602]2:TRALI：[ID0506]

輸⾎後数時間以内に息切れ・呼吸困難、低酸素⾎症を呈する。3:REPE：[ID0507]

肺が虚脱するような⾼度な気胸が3⽇以上持続した際、急に抜気すると発症しやすい。まれに、胸⽔貯留時に排液した際にも発症する。

4: NPE：[ID0508]脳⾎管障害、頭部外傷、てんかん発作などに伴って発症する。これらの疾患の経過中（早期）に低酸素⾎症が出現した際、NPEを疑う。

5: HAPE[ID0509]2,500m以上の⾼地に急速に到達し、2⽇以上滞留した際に発症する。夜間/睡眠中に増悪することが多い。⾼⼭病やHAPEの既往者により発症しやすい。⾼地脳浮腫を併発し意識障害が強いことがある。

6:褐⾊細胞腫に伴う肺⽔腫[ID0510]褐⾊細胞腫の経過中に息切れ・呼吸困難、低酸素⾎症が出現した際に本症を疑う。

○ ⾮⼼原性肺⽔腫が疑われたら、病歴と1)より、予後不良疾患であるARDSかどうかを評価する。

1)動脈⾎ガス分析

追加情報ページへのリンク

肺⽔腫に関する詳細情報肺⽔腫に関する評価・治療例（詳細） (1件)

初診時、フォローアップ時肺⽔腫に関するエビデンス・解説 (10件)肺⽔腫に関する画像 (13件)

※薬剤中分類、⽤法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独⾃に作成した薬剤情報であり、著者により作成された情報ではありません。尚、⽤法は添付⽂書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、編集部によって記載⽇時に添付⽂書･社会保険診療報酬⽀払基⾦

レセプト請求計算事例･レセプトチェックソフトなどで確認し作成しています。ただし、これらの記載は、実際の保険適⽤の査定において保険適⽤及び保険適⽤外と判断されることを保証するものではありません。また、症状のオーダーセットや検査薬、輸液、⾎液製剤、全⾝⿇酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適⽤の記載の⼀部を割愛させていただいています。（詳細はこちらを参照）

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肺⽔腫久保惠嗣地⽅独⽴⾏政法⼈⻑野県⽴病院機構

■詳細情報 #1661

病態・疫学・診察

疾患情報（疫学・病態） [ID0001]

【肺⽔腫の定義】[1]肺⽔腫は肺⾎管外での異常な液体貯留と定義される。

【肺⽔腫の発⽣機序】[1]肺微⼩⾎管での⽔分平衡はStarlingの式により規定される。

Qf = Kf(⊿P –σ⊿π)ここで、Qf, ⾎管外へ流出する体液量： Kf, 濾過係数：σ, 蛋⽩質に対する反撥係数：⊿P,微⼩⾎管内外の静⽔圧差： ⊿π, 微⼩⾎管内外の膠質浸透圧差。

肺⾎管外の体液の排出機構として、リンパ系、肺・気管⽀循環系、胸腔、縦隔、気管⽀系がある。肺⾎管外の体液が増加し排出が間に合わないと肺⽔腫となる。最初、間質性、次に肺胞性肺⽔腫へと進展する。

問診・診察のポイント [ID0002]

【肺⽔腫共通の問診、診察】急性の息切れ・呼吸困難（ときに、咳、痰、喘鳴）。胸部で⽔泡⾳の聴取。

診断⽅針

0:想起 [ID0010]

基礎疾患の経過中に、急性の息切れ・呼吸困難（ときに咳、痰、喘鳴）あるいは低酸素⾎症の出現・増悪を認め、ときに、咳、痰、喘鳴を訴え、胸部で⽔泡⾳を聴取し、胸部画像所⾒で両側（REPEでは⼀側）に浸潤影を認めるときに、肺⽔腫を想起する。

1:診断 [ID0011]

ポイント：臨床症状、聴診所⾒、低酸素⾎症の存在、胸部画像での両側（REPEでは⼀側）の浸潤影（通常は肺胞性、ときにすりガラス影）がみられれば、肺⽔腫と診断する。[ID0501]

肺⽔腫共通の検査所⾒：

胸部画像(胸部X線写真、胸部CT像)で肺⽔腫像がみられる。低酸素⾎症、通常はⅠ型呼吸不全を呈することが多い。

肺⽔腫の鑑別疾患の除外：

ポイント：急性に呼吸困難、低酸素⾎症を呈する疾患を除外する。特に、以下の疾患を鑑別する。これらの疾患の内、肺⽔腫の際のように胸部エックス線写真で両側に浸潤影や胸⽔が出現するのは、重症肺炎およびARDSであり、胸部エックス線写真を撮影すればある程度鑑別は可能である。

緊張性気胸：突発性の胸痛、呼吸困難で発症する。患側肺は⿎⾳を呈し呼吸⾳は減弱。胸部X線写真で患側胸腔の空気像、肺の虚脱。

(気管⽀)喘息：発作性に喘鳴・呼吸困難が出現し、両肺で呼気延⻑・笛⾳を呈する。⽔泡⾳を聴取しない。胸部X線写真は正常か過膨張所⾒。

急性肺⾎栓塞栓症：典型例では突発性に胸痛、呼吸困難、頻呼吸が出現する。疑わしい場合は、⾎漿Dダイマーを測定する。Dダイマーが正常なら本症は否定的。胸部造影CTで肺動脈の造影⽋損像を認める。

重症肺炎：

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両側に肺炎像を来す例では、肺炎の経過中に発症したARDSとの鑑別が困難。両側に肺炎像を認める際には、ARDSと診断するのが⼀般的である[3]。

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の（急性）増悪：COPDとしての症状、すなわち、労作性の息切れ・呼吸困難（咳、痰）が、感冒などを契機として出現/増悪する。問診、胸部画像所⾒などから鑑別は困難ではない。

特発性肺線維症（IPF）の（急性増悪）：IPFとしての症状、すなわち、から咳、労作性の息切れ・呼吸困難が感冒などを契機として出現/増悪する。問診、胸部画像所⾒などから鑑別は困難ではない。

2:疾患の除外 [ID0012]

呼吸困難、低酸素⾎症、胸部X線にて異常を認めない場合は通常、肺⽔腫は除外される。

治療⽅針

3:原因疾患・合併疾患 [ID0021]

ポイント：原因疾患の分類は以下のようになっている。臨床的には、まず、⼼原性肺⽔腫（急性左⼼不全）と⾮⼼原性肺⽔腫とを鑑別する、その後、追加の検査を⾏って評価をする。⼼原性肺⽔腫では、基礎となる⼼疾患を⾎液検査、⼼電図、⼼臓超⾳波検査、⼼臓カテーテル検査などから診断する。⼀般に、⾮⼼原性肺⽔腫では特異的な病態があり、特異的な検査はない。ARDSでは、基礎疾患を各種感染症迅速診断/細菌学的検査、⾎液検査・検尿検査、腹部超⾳波検査、腹部CT検査などから診断する。

肺⽔腫の分類：[ID0601][ID0501]＜発⽣機序からの分類＞[1]

Starlingの式から、静⽔圧性(hydrostatic)肺⽔腫：⊿Pの上昇（および⊿πの低下）による。透過性亢進型(increased permeability)肺⽔腫：σの低下（およびKfの増加）による。混合型肺⽔腫：両者の要素による。

＜臨床上の分類＞[2]

⼼原性肺⽔腫（急性左⼼不全）（[[急性左⼼不全]]）発⽣機序からは代表的な静⽔圧性である。

⾮⼼原性肺⽔腫透過性亢進型の代表がARDS、TRALIである。REPE、NPE、HAPEなどは混合型肺⽔腫に分類される。

1:急性呼吸窮(促)迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)[3][4][5][[急性呼吸窮迫症候群]][ID0505]2:輸⾎関連急性肺障害(transfusion-related acute lung injury, TRALI)[6][ID0506]3:再膨張性肺⽔腫(reexpansion pulmonary edema, REPE)[7][ID0507]4:神経原性肺⽔腫(neurogenic pulmonary edema, NPE)[8][ID0508]5:⾼地肺⽔腫(high-altitude pulmonary edema, HAPE)[9][ID0509]6:褐⾊細胞腫に伴う肺⽔腫[10][ID0510]

各原因の発症率：

最も頻度の多いのは、静⽔圧性、特に急性左⼼不全で代表される⼼原性肺⽔腫である。⾼齢化・⽣活習慣の欧⽶化に伴う虚⾎性⼼疾患の増加により⼼不全は今後増加が予想される。わが国における⼼不全の有病率は報告されていないが、100万⼈前後の慢性⼼不全患者がいると推定されている[11]。ARDSについては、わが国では全国的な規模での報告はない。欧⽶では、1.5⼈〜75⼈/10万⼈と報告されている[3][5]。TRALIの発症率は輸⾎バッグ数の0.01〜0.04%で、死亡率は発症例の6〜10%である。

⼼原性、⾮⼼原性肺⽔腫の問診、診察：

⼼原性肺⽔腫（[[急性左⼼不全]]）虚⾎性⼼疾患、⾼⾎圧性⼼疾患、弁膜症、不整脈、⼼筋症、⼼筋炎など⼼疾患の存在を把

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握する。発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸、ピンク⾊の泡沫状痰。易疲労感、乏尿・夜間多尿、四肢冷感、意識障害、チアノーゼ。診察では、坐位での頚静脈怒張、基礎疾患としての⼼疾患の所⾒(⼼拡⼤、⼼⾳の異常や⼼雑⾳の存在)に加えて、⼼⾳で奔⾺調律(⼼室性ギャロップ、Ⅲ⾳)が聴取されることが多い。


各肺⽔腫に特徴的な背景がある。起坐呼吸や坐位での頚静脈怒張はみられないのが⼀般的である。

1:ARDS：（ [[急性呼吸窮迫症候群]][ID0505]）ARDSを発症し得る基礎疾患（[ID0602]）の経過中に、通常は1週間以内に、急性に息切れ・呼吸困難や低酸素⾎症が出現/増悪する。

2:TRALI：[ID0506]輸⾎後数時間以内に息切れ・呼吸困難、低酸素⾎症を呈する。

3:REPE：[ID0507]肺が虚脱するような⾼度な気胸が3⽇以上持続した際、急に抜気すると発症しやすい。まれに、胸⽔貯留時に排液した際にも発症する。

4: NPE：[ID0508]脳⾎管障害、頭部外傷、てんかん発作などに伴って発症する。これらの疾患の経過中（早期）に低酸素⾎症が出現した際、NPEを疑う。

5: HAPE[ID0509]2,500m以上の⾼地に急速に到達し、2⽇以上滞留した際に発症する。夜間/睡眠中に増悪することが多い。⾼⼭病やHAPEの既往者により発症しやすい。⾼地脳浮腫を併発し意識障害が強いことがある。

6:褐⾊細胞腫に伴う肺⽔腫[ID0510]褐⾊細胞腫の経過中に息切れ・呼吸困難、低酸素⾎症が出現した際に本症を疑う。

⼼原性、⾮⼼原性肺⽔腫の鑑別のための検査：

胸部画像所⾒で両者の鑑別（[ID0603]）が可能である。主な、鑑別点は、⼼陰影や上⼤静脈影の拡⼤[12][13]（[ID0605]）の有無、肺⽔腫像の特徴（バタフライ様かびまん性か）（[ID0604]）、気管⽀周囲や⼩葉間隔壁(Kerley Bライン)の肥厚。[ID0502]

⼼原性、⾮⼼原性肺⽔腫の背景疾患の鑑別のための検査：

⼼原性肺⽔腫（[[急性左⼼不全]]）⼼電図：

基礎疾患に特徴的な所⾒がみられる。⼼臓超⾳波検査：

⼼機能の程度や原因疾患の検索に必要。⾎液検査

⼼筋逸脱酵素（CK、CK-MB、⼼筋トロポニンT、AST、ALT、LDH）の測定脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）の測定：50 pg/ml未満では⼼不全は否定的で、100以上では⼼不全も考慮する[14]。特に500以上では左⼼不全が疑われる[2]。[ID0503]

⼼臓カテーテル検査：肺動脈楔⼊圧(PWP)が15 mmHgを超え、⼼拍出量は正常か減少、平均肺動脈圧（PAP）は25 mmHg以上、TPG（transpulmonary pressure gradient= 平均PAP-平均PWP）は12mmHg以下である。[15][ID0504]


特異的な⾎液検査はない。⼀般にCRPは増加する。末梢⾎液中の⽩⾎球は増加あるいは減少する。

ARDS（[[急性呼吸窮迫症候群]]）[ID0505]⾎清KL-6は増加するが、ARDSに特異的ではない。ARDSの発症機序に対応して、全⾝の炎症反応や凝固関連の亢進、肺胞・⾎管内⽪細胞の障害などを反映した各種バイオマーカーの測定が検討されているが、広く臨床応⽤されているものはない[3]。

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TRALI[ID0506]⾎漿中の抗顆粒球抗体や抗HLA抗体の有無について検討する。

REPE[ID0507]特異的な検査はないが、⼀側肺の肺⽔腫像が特徴的である。

NPE[ID0508]基礎疾患に伴う異常がみられる。

HAPE[ID0509]⾎清のCK（CK-MM、BB）の増加、低蛋⽩⾎症、⾎清鉄低下、肝機能障害などがみられる。

褐⾊細胞腫に伴う肺⽔腫[ID0510][[褐⾊細胞腫]]に伴う異常がみられる。

4:重症度・予後 [ID0013]

低酸素⾎症の程度でおおよその重症度を判断する。PaO /FiO （FiO 、吸⼊気酸素濃度：室内気では0.209）≦300 mmHgは重症、≦200mmHgは最重症である。

5:治療 [ID0014]

肺⽔腫と診断したら基本的には⼊院加療を⾏う。基礎疾患に対する治療と低酸素⾎症に対する対応を⾏う。基礎疾患に対しては、各疾患の項を参照。低酸素⾎症に対しては、経⿐の酸素吸⼊（1〜2L/分）で開始し、低酸素⾎症の改善程度により、酸素濃度の増加、効果がない場合、⾮侵襲的陽圧換気療法（NPPV）、さらには、気管内挿管による侵襲的陽圧換気療法（IPPV）を考慮する。左⼼不全ではNPPVが有効である[16]。⾼地肺⽔腫（HAPE）は速やかな低地移送により改善する。

6:フォローアップ⽅針 [ID0015]

基本的には、⼊院加療である。

7:難治症例の治療 [ID0019]

特にARDSでは死亡率が40%程度と⾼く、⾮⼼原性肺⽔腫の内、ARDSの病態を⾒逃さないことが重要である。

8:治療の中⽌ [ID0016]

肺⽔腫が軽快すれば退院を考慮する。⼼原性肺⽔腫では基礎疾患に対する治療が必要である。

9:⼊院適応 [ID0018]

いずれの肺⽔腫も基本的には⼊院加療である。

10:専⾨医相談のタイミング [ID0017]

原則的には専⾨医へ紹介する。⼼原性肺⽔腫であれば循環器内科へ、⾮⼼原性肺⽔腫であれば呼吸器内科へ紹介する。

イメージ

[ID0601]肺⽔腫の分類

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1: Recent developments in pulmonary edema. PMID 6360001 Ann Intern Med. 1983 Dec;99(6):808-22.

[ID0602]ARDSの基礎疾患

1: ⽇本呼吸器学会ARDSガイドライン作成委員会(編)：ALI/ARDS診療のためのガイドライン第2版．p15 表3-1 秀潤社、2010

[ID0603]⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の胸部画像所⾒からの鑑別

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1: 著者提供

[ID0604]肺⽔腫の胸部X線写真（CXR）

a：⼼原性肺⽔腫急性⼼筋梗塞による急性左⼼不全。両側肺⾨部から広がる浸潤影（バタフライ様）。CTRは拡⼤している。b：透過性亢進型肺⽔腫ニューモシスチス肺炎に伴うARDS。両側肺にすりガラス影。CTR（⼼胸郭⽐）は正常。

1: 著者提供

[ID0605]Vascular pedicle width

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Vascular pedicle width （VPW）とは、図のbのように、胸部X線写真上、⼤動脈⼸上縁と上⼤静脈外縁を結ぶ線の幅である。⽴位の胸部X線写真では、健常⼈のVPWは48±5 mmであり、53mmを超えると中⼼静脈圧の上昇を⽰唆する。a：健常⼈b：中⼼静脈圧上昇時（注、上⼤静脈症候群でもVPWは拡⼤する）

1: The radiologic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema. PMID 3872571 AJR Am J Roentgenol. 1985 May;144(5):879-94. doi: ･･･

[ID0606]ARDSの新しい診断基準

*浸出液、結節、腫瘤、肺葉／肺虚脱で⼗分に説明できない場合は、胸部X線のトレーニングセットを使⽤する。** 危険因⼦が認められない場合は、客観的な評価が必要となる（表を参照）。VF Com = VP × PaCO2/40（体表⾯積で補正）

1: Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. PMID 22797452 JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33. doi: 10.1001/ja･･･

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アルゴリズム

[ID0701]⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の臨床的鑑別診断アルゴリズム

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呼吸器疾患緊張性気胸(気管⽀)喘息急性肺⾎栓塞栓症重症肺炎慢性閉塞性肺疾患（COPD）の（急性）増悪特発性肺線維症（IPF）の（急性）増悪

呼吸器疾患・循環器疾患急性肺⾎栓塞栓症

1.

2.

3.

4.

5.

1: Ware LB, Matthay MA: Clinical Practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med. 2005Dec 29;353(26):2788-96. を参考に作製


鑑別疾患


エビデンス/解説

肺⽔腫は⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫に分けて考える。

詳しく⾒る

胸部画像から⼼原性肺⽔腫（CPE）と⾮⼼原性肺⽔腫（NCPE）の診断がどこまで可能か。

詳しく⾒る

⾎漿BNPの測定で⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の鑑別は可能か。

詳しく⾒る

右⼼カテーテルは⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の診断に必須か。

詳しく⾒る

ARDSを⾒逃さないことが重要である。

詳しく⾒る

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6.

7.

8.

9.

10.

TRALIについて少し詳しく説明する。

詳しく⾒る

REPEについて少し詳しく説明する。

詳しく⾒る

NPEについて少し詳しく説明する。

詳しく⾒る

HAPEについて少し詳しく説明する。

詳しく⾒る

褐⾊細胞腫に伴う肺⽔腫を少し詳しく説明する。

詳しく⾒る


症例検索

[https://clinicalsup.jp/jpoc/SearchExternal.aspx?s=%E8%82%BA%E6%B0%B4%E8%85%AB 症例くん]での検索（肺⽔腫）（「症例くん」は⽇本内科学会地⽅会の症例報告の検索システムです。⽇本内科学会のID、パスワードにてアクセスしてください。）



2: Clinical practice. Acute pulmonary edema. PMID 16382065 N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2788-96. doi: 10.1056･･･

3: ⽇本呼吸器学会ARDSガイドライン作成委員会(編)：ALI/ARDS診療のためのガイドライン第2版．秀潤社、2010

4: Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. PMID 22797452 JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33. doi: 10.1001/jama.20･･･

5: Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: a clinical review. PMID 17482987 Lancet. 2007 May 5;369(9572):1553-64. doi: 10.1016/S014･･･

6: Transfusion-related acute lung injury, an evolving syndrome: the road of discovery, withemphasis on the role of the Mayo Clinic.

PMID 21134628 Transfus Med Rev. 2011 Jan;25(1):66-75. doi: 10.1016/j.･･･

7: Reexpansion pulmonary edema. PMID 18818568 Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Aug;14(4):205-9.

8: Pulmonary dysfunction after cerebral injury. PMID 2194747 Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):768-74.

9: High-altitude illness. PMID 11450659 N Engl J Med. 2001 Jul 12;345(2):107-14. doi: 10.1056/N･･･

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最終更新⽇ : 2015年10⽉22⽇＜＜ページ末尾:#actionDetails4.aspx?DiseaseID=1661＞＞

10: Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergic stress. PMID 19703817 J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):293-316. doi: ･･･

11: 筒井裕之：⼼不全．杉本恒明、⽮崎義雄（総編集）：内科学第9版, pp.405-413, 朝倉書店, 2007

12: The radiologic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema. PMID 3872571 AJR Am J Roentgenol. 1985 May;144(5):879-94. doi: 10.22･･･

13: Using the chest radiograph to determine intravascular volume status: the role of vascularpedicle width.

PMID 11888980 Chest. 2002 Mar;121(3):942-50.

14: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. PMID 12124404 N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):161-7. doi: 10.1056/NE･･･

15: Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for theDiagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society ofHeart and Lung Transplantation (ISHLT).

PMID 19713419 Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537. doi: 10.1093/eur･･･

16: ⽇本呼吸器学会NPPVガイドライン作成委員会(編)：NPPV(⾮侵襲的陽圧換気療法)ガイドライン、南江堂、2006

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■評価・治療例（詳細） #1661

初診時、フォローアップ時

対象患者・コメントを隠す／表⽰する

※下記は、⼀部を除き、執筆者が過去に診た２０⼈の患者で２⼈以上に⾏った事を羅列して頂いています。実際の1⼈の患者に⾏った内容は、下記の⼀部分であることを了解下さい。

評価⽅針

肺⽔腫であることを診断する。⼼原性肺⽔腫（急性左⼼不全）と⾮⼼原性肺⽔腫とを鑑別する。ARDS（急性呼吸窮[促]迫症候群）を診断する。バイタルサイン

バイタル（脈拍、⾎圧、呼吸数・呼吸状態、体温、パルスオキシメーター[SpO ]診察時

対象：急性に息切れ・呼吸困難を訴える患者（推奨度1）

検体検査

CRP, CBC


BUN, Cr


Na, K, Cl


AST, ALT, LDH


T-Bil


尿⼀般


尿沈渣


BNP[CLEIA]


KL-6


Dダイマー


CK

対象：急性に息切れ・呼吸困難を訴える患者で必要に応じて（推奨度2）

CKMB, ⼼筋トロポニンT

対象：肺⽔腫の原因評価を⾏う患者で鑑別疾患に応じて（推奨度2）

細菌学的検査


2

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感染症迅速検査


動脈⾎ガス分析

対象：肺⽔腫を疑う患者（推奨度1）

コメント: 可能なら室内気吸⼊下で

⽣理・画像検査

胸部X線写真


コメント: 可能なら⽴位で

胸部CT撮影


コメント: 造影CTも考慮。必要に応じて腹部超⾳波検査・腹部CT検査。

⼼電図


⼼臓超⾳波検査

対象：肺⽔腫の原因評価を⾏う患者（推奨度2）

⼼臓カテーテル検査


コメント: ⼼原性/⾮⼼原性の鑑別には必須ではない。虚⾎性⼼疾患の診断・治療には必須

腹部超⾳波検査

対象：肺⽔腫の原因評価を⾏う患者で鑑別疾患に応じて

腹部CT検査

対象：肺⽔腫の原因評価を⾏う患者で鑑別疾患に応じて

治療⽅針

SpO 90％、PaO 60 Torr以上を維持するように酸素投与する。酸素化の改善が得られなければ、NPPVさらにIPPVに移⾏する。肺⽔腫の基礎疾患を診断し、基礎疾患に対する治療を⾏う（各疾患の項を参照）。コンサルト

循環器内科

対象：⼼原性肺⽔腫

呼吸器内科

対象：⾮⼼原性肺⽔腫

推奨度1：明らかに利益が害やコストよりも上回る。必ず⾏う必要があり得る⾏為。推奨度2：害、コストよりも、利益が上回る可能性が⾼い。半数以上の状況で⾏われ得る⾏為。推奨度3：利益よりも、害、コストが、上回る可能性が⾼い。半数以下の状況で⾏われ得る⾏為。推奨度4：明らかに利益が害やコストよりも下回る。医学的に原則禁忌といわれている⾏為。（詳細はこちら参照）

※薬剤中分類、⽤法、同効薬、診療報酬は、エルゼビアが独⾃に作成した薬剤情報であり、著者により作成された情報ではありません。尚、⽤法は添付⽂書より、同効薬は、薬剤師監修のもとで作成しております。

※薬剤情報の(適外/適内/⽤量内/⽤量外/㊜)等の表記は、編集部によって記載⽇時に添付⽂書･社会保険診療報酬⽀払基⾦レセプト請求計算事例･レセプトチェックソフトなどで確認し作成しています。ただし、これらの記載は、実際の保険適⽤の査定において保険適⽤及び保険適⽤外と判断されることを保証するものではありません。また、症状のオーダーセットや検査薬、輸液、⾎液製剤、全⾝⿇酔薬、抗癌剤等の薬剤は保険適⽤の記載の⼀部を割愛させていただいています。

2 2

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最終更新⽇ : 2015年10⽉22⽇＜＜ページ末尾:#situationDetails6.aspx?DiseaseID=1661&situationno=1＞＞

（詳細はこちらを参照）

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■エビデンス・解説 #1661

推奨度 1

肺⽔腫は⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫に分けて考える。

頻度的に多いのは、各種の⼼疾患に伴う⼼原性肺⽔腫（[Topic急性左⼼不全]）である。⼀⽅、さまざまな⾮⼼原性肺⽔腫がある。そのなかで、特に予後不良なARDS（[[急性呼吸窮迫症候群]]）を⾒逃さないことが重要である。肺⽔腫の発症機序とその分類を学び[1]（[ID0601]）、⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫を鑑別する⽅法[2]を知る。

表は、両肺⽔腫を臨床的に鑑別するアルゴリズムである（[ID0701]）。まず、現病歴、⾝体所⾒、⼀般臨床検査と胸部画像所⾒から鑑別を試みる。検査所⾒ではCRPやBNPが有⽤である。これで診断がつかない場合、⼼臓超⾳波検査を⾏い、⼼臓腔の拡⼤や左⼼機能低下の有無から判断し、これでも診断困難な場合、右⼼カテーテル検査を⾏う。


2: Clinical practice. Acute pulmonary edema.

PMID 16382065 N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2788-96. doi:10.1056/NEJMcp052699.




1: エビデンス [ID0501] 1 / 10

頻度が多いのは急性左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）であり、最初に左⼼不全の兆候があるかどうかを診断する。⼀般に⼼拡⼤があれば、左⼼不全を考えるが、代償された左⼼不全に ARDSが発症することもあり、必ずしも鑑別にはならないことを銘記すべきである。

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推奨度 2So

1: Ware LB, Matthay MA: Clinical Practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med.2005 Dec 29;353(26):2788-96. を参考に作製

胸部画像から⼼原性肺⽔腫（CPE）と⾮⼼原性肺⽔腫（NCPE）の診断がどこまで可能か。

胸部X線写真(CXR)、さらに胸部CTを参考に鑑別を試みる（[ID0603]）。肺⽔腫像は、CPEではバタフライ様であり（[ID0661]）、ARDSで代表される透過性亢進型肺⽔腫ではCXRではびまん性に存在することが多い。上⼤静脈の幅（VPW）は図のように求められるが（[ID0662]）、正常⼈の⽴位では53 mm以下[2]、臥位ポータブルでは70 mm以下[3]である。気管⽀透亮像は肺炎で特徴的な所⾒でありARDSでみられる。胸部CTで左房の拡⼤や肺動脈影の太さからCPEを推定する。

前壁中隔⼼筋梗塞合併したCPE症例を呈⽰する。[ID0663]



2: The radiologic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema.

PMID 3872571 AJR Am J Roentgenol. 1985 May;144(5):879-94. doi:10.2214/ajr.144.5.87･･･

3: Using the chest radiograph to determine intravascular volume status: the role ofvascular pedicle width.

PMID 11888980 Chest. 2002 Mar;121(3):942-50.


2: エビデンス [ID0502] 2 / 10

わが国ではCTの普及率は、OECD（経済協⼒開発機構）の平均22台/⼈⼝100万⼈に⽐し、97台と抜きんでており、救急領域でもCTの撮影が⼀般的になりつつあるので、胸部CTによる鑑別も重要である。

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1: 著者提供



1: 著者提供


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推奨度 1So

Vascular pedicle width （VPW）とは、図のbのように、胸部X線写真上、⼤動脈⼸上縁と上⼤静脈外縁を結ぶ線の幅である。⽴位の胸部X線写真では、健常⼈のVPWは48±5 mmであり、53mm を超えると中⼼静脈圧の上昇を⽰唆する。a：健常⼈b：中⼼静脈圧上昇時

1: The radiologic distinction of cardiogenic and noncardiogenic edema. PMID 3872571 AJR Am J Roentgenol. 1985 May;144(5):879-94. doi: 10.2214/ajr.144･･･

[ID0663]左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）

78歳の⼥性。初診の1週間程前から易疲労感を訴え、最近労作時の息切れを⾃覚し来院した。CXRでは、⼼拡⼤、両側胸⽔貯留像、両肺野に浸潤影（すりガラス影、GGO）がみられる。HRCTでは、両側胸⽔、葉間胸⽔、⼩葉間隔壁の肥厚像、GGO、肺動脈の著明な拡張（⽮印）がみられる。診断は、前壁中隔⼼筋梗塞に伴う左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）である。⽔腫像は間質性肺⽔腫である。a：胸部エックス線写真⼼胸郭⽐（CTR）の拡⼤、両側胸⽔貯留像、両肺の肺⾨部から拡がるすりガラス影がみられる。b：胸部CT像両側の胸⽔と葉間胸⽔、⼩葉間隔壁の肥厚、すりガラス影（間質性肺⽔腫を⽰唆する）、肺動脈の拡張がみられる。

1: 著者提供

⾎漿BNPの測定で⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の鑑別は可能か。

3: エビデンス [ID0503] 3 / 10

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推奨度 3SRs

BNP 50pg/ml未満の場合、⼼不全でない適中率は96%である。BNP 100 pg/mlをカットオフ値とした場合の⼼不全診断精度（83.4%）は、⼼不全・⼼筋梗塞の既往歴、胸部でラ⾳の聴取、胸部X線写真上の肺うっ⾎像、浮腫の存在、頸静脈の拡張よりもオッズ⽐が29.60と最も⾼く、独⽴した診断予測因⼦である[1]。

BNP>500 pg/mlでは⼼原性肺⽔腫を疑う[2]。なお、BNPの測定は右⼼不全の診断にも有⽤である。COPDは、動的肺過膨張により、労作時息切れ・呼吸困

難を特徴とする疾患である。BNPが100-500 pg/mlでは、肺性⼼/代償性⼼不全が、500以上では⾮代償性⼼不全が⽰唆され、この際の息切れ・呼吸困難は右⼼不全が主体であることが⽰唆される[3]。

1: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis ofheart failure.

PMID 12124404 N Engl J Med. 2002 Jul 18;347(3):161-7. doi: 10.1056/NEJMoa020233.



3: Diagnostic usefulness of B-type natriuretic peptide and functional consequences ofmuscle alterations in COPD and chronic heart failure.

PMID 17035459 Chest. 2006 Oct;130(4):1220-30. doi: 10.1378/chest.130.4.1220.



右⼼カテーテルは⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の診断に必須か。

⼼原性肺⽔腫と⾮⼼原性肺⽔腫の臨床的鑑別診断アルゴリズム（[ID0701]）によると、診断がつかない場合の最後の⼿段となっている[1]。

右⼼カテーテル検査では、⼼原性肺⽔腫は肺動脈楔⼊圧(PWP)が15 mmHgを超え、⼼拍出量は正常か減少、平均肺動脈圧(PAP)は25 mmHg以上である[2]。最近、TPG(transpulmonary pressure gradient= 平均PAP-平均PWP)の測定が、肺⾼⾎圧症の臨床分類に関し試みられている[2]。肺⾼⾎圧症の際、左⼼不全による場合はTPGが12mmHg以下であり、12 mmHg以上(out of proportion)では、肺動脈性肺⾼⾎圧症の要素が加わるとされている。

なお、ARDSの管理に右⼼カテーテルを留置することは効果がない[3]とされている。

BNPはあくまで参考所⾒であり、左⼼不全・右⼼不全の診断は総合的に⾏うことが重要である。

4: エビデンス [ID0504] 4 / 10

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推奨度 1SRsJ



2: Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the TaskForce for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsedby the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT).

PMID 19713419 Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537. doi: 10.1093/eurheartj/ehp297.･･･

3: The effect of pulmonary artery catheter use on costs and long-term outcomes ofacute lung injury.

PMID 21811626 PLoS One. 2011;6(7):e22512. doi: 10.1371/journal.pone.0022512. Epub20･･･



ARDSを⾒逃さないことが重要である。

ARDSを来す基礎疾患は表に⽰すように、直接肺に損傷を与える場合と肺以外に原因がある（間接損傷）場合がある（[ID0602]）[1]。多くの場合、これらの基礎疾患の経過中の1週間以内中に、急性に息切れ・呼吸困難が出現/増悪あるいは低酸素⾎症が出現/増悪する。死亡率がいまだ40%前後で予後不良の疾患である。診断基準は新しく定義（Berlin定義）された。これは、急性経過、両側肺の浸潤影、左⼼不全の否定と低酸素⾎症の4つからなり、低酸素⾎症の程度により、mild、moderate、severeと分類している[2]。今まで多くの臨床研究がなされてきたが、有⽤な治療法は低容量⼈⼯換気療法のみであり、現時点では有効な薬物療法はなく、今後の研究が期待されている。以下に糖尿病性壊疽に発症したARDS症例を呈⽰する（[ID0664][ID0665]）。⼼疾患があり、CTRが拡⼤している症例に発症した際、急性左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）との鑑別が困難となる。

左⼼不全の治療によりPWPは低下するので、PWPが15 mmHg以下の場合、必ずしも⼼原性肺⽔腫が否定されるとは限らないことに注意する。いずれにしても左⼼不全の診断は総合的に判断して診断することが重要である。

5: エビデンス [ID0505] 5 / 10

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1: ⽇本呼吸器学会ARDSガイドライン作成委員会(編)：ALI/ARDS診療のためのガイドライン第2版．秀潤社、2010

2: Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. PMID 22797452 JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33. doi: 10.1001/jama.2012.5669.

3: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumesfor acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The AcuteRespiratory Distress Syndrome Network.

PMID 10793162 N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. doi:10.1056/NEJM200005043421･･･

4: Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: a clinical review.

PMID 17482987 Lancet. 2007 May 5;369(9572):1553-64. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60604･･･



[ID0664]糖尿病性壊疽の経過中に発症したARDS

a：11⽉23⽇（⼊院時）78歳の⼥性。完全房室ブロックでペースメーカー装着中。糖尿病でインスリン使⽤中であったが、右第1、2趾の壊死が出現し⼊院した。WBC 9,560、 CRP 8.28、 BUN 44、 Cr 1.23、 HbA1c 7.0。b：11⽉28⽇（ARDS発症時、臥位）28⽇起床時から呼吸困難が出現した。WBC 7,580, CRP 26.7、 BUN 32、 Cr 1.29、エンドトキシン 12.78pg/ml（正常値 1.44）、⾎液培養陰性。動脈⾎ガス分析（室内気）；pH 7.449、 PaO 35.6、 PaCO 38.1、

HCO － 26.0、 P/F⽐（PaO /FiO ）169.5。⼼拡⼤があり、これだけみれば、左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）との鑑別が難しい。

1: 著者提供

ARDSの診断基準は簡便であるが故に、多くの疾患と鑑別が必要である。最も重要な鑑別疾患が⼼原性肺⽔腫である。

2 2

3 2 2

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推奨度 S/CSJ

[ID0665]ARDS発症時の胸部CT像

両側に気管⽀透亮像を伴った肺胞性〜すりガラス様浸潤影がみられる。CXRではびまん性にみえるが、CTでは正常部やそれに近い部分もある。

1: 著者提供

TRALIについて少し詳しく説明する。

輸⾎中もしくは輸⾎後6時間以内（多くは1〜2時間以内）に起こる重篤な⾮溶⾎性輸⾎副作⽤である。その本態は⾮⼼原性肺⽔腫であり、ARDSの基礎疾患となり得る病態である。臨床症状および検査所⾒では、呼吸困難、低酸素⾎症、胸部X線写真上の両側肺⽔腫影のほか、発熱、⾎圧低

下を伴うこともある。発症要因に関しては、輸⾎の⾎液中もしくは患者の⾎液中に存在する抗⽩⾎球抗体が病態に関与している可能

性があり、その他製剤中の脂質の関与も⽰唆されている。臨床の現場でTRALIの認知度が低いことや発症が亜急性であることから、⾒過ごされている症例も多いと推測

される。治療に際しては、輸⾎の過負荷による⼼不全（volume overload）との鑑別は特に重要である。TRALIの場合

には、⼼不全の治療に有効な利尿薬はかえって状態を悪化させることもあるからである。TRALIの治療には特異的なものはないが、酸素療法、⼈⼯呼吸管理を含めた早期より適切な全⾝管理を⾏う必要がある。

⼤半の症例は、後遺症を残さずに回復するとされているが、死亡率は⼗数％あるという。なお、本症が疑われた場合は⾎漿中の抗顆粒球抗体や抗HLA抗体の有無について検討する。

1: Transfusion-related acute lung injury, an evolving syndrome: the road ofdiscovery, with emphasis on the role of the Mayo Clinic.

PMID 21134628 Transfus Med Rev. 2011 Jan;25(1):66-75. doi:10.1016/j.tmrv.2010.08.00･･･

2: 「⾎液製剤の使⽤にあたって」（第3版）、輸⾎療法の実施に関する指針・⾎液製剤の使⽤指針、VIII 輸⾎（輸⾎⽤⾎液）に伴う副作⽤・合併症と対策12）（1）即時型、p15、株式会社じほう、2005

6: エビデンス [ID0506] 6 / 10

⼀般に認識されていない病態だが、しばしばみられる疾患であり、輸⾎の際には本疾患が起こり得ることに留意する。

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推奨度 S

推奨度 oS

REPEについて少し詳しく説明する。

気胸（まれには胸⽔）を脱気（排液）する際に発症する肺⽔腫である。気胸による虚脱肺が3⽇以上ではREPEの頻度は増加し、また、虚脱肺の程度が強い程発症しやすい。さらに、脱気する圧および短時間の脱気の際に発症しやすいとされている。原則的には虚脱肺側に肺⽔腫が発⽣する。

虚脱した肺に⾎管内⽪障害が⽣じ、脱気することによる⾎流の再灌流が再灌流障害（reperfusion injury）を発症するとされている。また、脱気に伴う肺微⼩⾎管外の圧の低下も肺⽔腫の発症に関係していると推定される。

REPEは発症した際には肺⽔腫に対する治療に加え、ステロイドの投与が有⽤とされている。REPEは予防できる疾患である。虚脱の強いまた期間の⻑い肺に対しては、REPEを発症させないように慎重に

脱気すべきである。

1: Reexpansion pulmonary edema. PMID 18818568 Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Aug;14(4):205-9.

NPEについて少し詳しく説明する。

重篤な脳⾎管障害あるいは頭部外傷、てんかん発作などに発症する肺⽔腫である。発症機序はいまだ不明な点が多い。頭蓋内圧上昇を引き起こした動物実験では、肺における微⼩⾎管内圧の上

昇が指摘されている。この圧上昇は、交感神経系の過剰が⼀因とされている。また、臨床的には透過性亢進もみられ、肺⽔腫の発症機序からは混合型肺⽔腫に分類されている。発症機序が⼗分に解明されていないので特異的治療法はなく、肺⽔腫に対する対症的な治療が⾏われている。

1: Pulmonary dysfunction after cerebral injury. PMID 2194747 Crit Care Med. 1990 Jul;18(7):768-74.

HAPEについて少し詳しく説明する。

7: エビデンス [ID0507] 7 / 10

気胸の治療の際、本疾患が起こり得ることを認識し、低圧で時間をかけて再膨張を図ることが重要である。

8: エビデンス [ID0508] 8 / 10

本症の存在を認識することが重要と思われる。

9: エビデンス [ID0509] 9 / 10

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HAPEは2,500m以上の⾼地に到達した際に発症する肺⽔腫である。HultgrenとMarticorenaは以下の診断基準を提唱している[1]。(1) ⾼地（海抜2,500m以上）に急速に到達後に、咳、痰、息切れ、呼吸困難などが出現する。(2) チアノーゼを認め、両肺でラ⾳（⽔泡⾳）を聴取する。(3) 胸部X線写真上、肺⽔腫像を認める。(4) 呼吸器感染症の症候がない。(5) 低地移送で、速やかに軽快する。

肺⽔腫像は特徴があり⽔腫像が斑状に集簇している（[ID0666][ID0667]）。これはHAPEの発症機序とも関係していて、低酸素性肺⾎管収縮反応（HPV）が不均等に起こっていることによるのではないか、と推測されている。HPVは肺⾼⾎圧を惹起し、HPVが過度になると肺⾼⾎圧もより⾼くなり、これにより肺末梢⾎管に過度な圧が加わり⾎管内⽪が障害されるのでないか[2][3]と推測されている。これはHAPE発症時の気管⽀肺胞洗浄が⾎性[ID0668][3]であることからも⽀持されている。

HAPEは⾼⼭病やHAPE既往者に発症し個体の感受性が指摘されている。我々は、⽇本⼈HAPE既往者においては、HPVに予防的に働く内⽪型⼀酸化窒素（NO）合成酵素（endothelial NO synthase；eNOS）遺伝⼦の変異が⾼頻度にみられることを証明した[4]。これが低酸素負荷時でのNOの合成障害をもたらし、⾼地環境において⾼度な肺⾼⾎圧を惹起すると考えられる。eNOS遺伝⼦多型の解析は、HAPE予備群を識別する有⽤な指標となる可能性が⽰される。

HAPEはしばしば⾼地脳浮腫を合併[1][2]し、重篤な意識障害を呈することがある。この際、眼底出⾎を（[ID0669]）[3]併発することが多い。 HAPEの最も重要な治療は速やかな低地移送が基本である。⾼地順応やCa拮抗薬（ニフェジピン）、炭酸脱⽔素酵素抑制薬アセタゾラミド(ダイアモックスⓇ)の投与が予防に効果的とされている。

1: High altitude pulmonary edema. Epidemiologic observations in Peru. PMID 699645 Chest. 1978 Oct;74(4):372-6.

2: High-altitude illness.

PMID 11450659 N Engl J Med. 2001 Jul 12;345(2):107-14. doi:10.1056/NEJM200107123450･･･

3: Pathogenesis of high-altitude pulmonary edema: inflammation is not an etiologicfactor.

PMID 11980523 JAMA. 2002 May 1;287(17):2228-35.

4: Positive association of the endothelial nitric oxide synthase gene polymorphismswith high-altitude pulmonary edema.

PMID 12176955 Circulation. 2002 Aug 13;106(7):826-30.

[ID0666]HAPE胸部X線写真

a：発症時b：低地移送後、軽快時海抜2,500m以上の⾼地に速やかに到達すると、24-48時間後に発症する（a）。低地移送により速やかに軽快する（b）。

HAPEは⾼地で発症するので診断は難しくない。また、治療は速やかな低地移送で回復し、⼀般的に、予後良好である。ただし、冬期などで救出が遅れると死亡することもある。

2015/11/26 Page 26 of 44

1: 著者提供

[ID0667]HAPEの発症時の胸部CT像

HAPEの肺⽔腫像の特徴は⽔腫像が斑状に集簇している点である。これはHAPEの発症機序とも関係していて、低酸素性肺⾎管収縮反応（HPV）が不均等に起こっていることによるのではないか、と推測されている。

1: 著者提供

[ID0668]HAPE発症時の気管⽀肺胞洗浄液の⾁眼所⾒

出⾎性である。

1: 著者提供

[ID0669]HAPE

2015/11/26 Page 27 of 44

最終更新⽇ : 2015年10⽉22⽇＜＜ページ末尾:#evidenceDetails4.aspx?DiseaseID=1661＞＞

推奨度 S

HAPEは、しばしば⾼地脳浮腫を合併する。この際、しばしば眼底出⾎がみられる。

1: 著者提供

褐⾊細胞腫に伴う肺⽔腫を少し詳しく説明する。

交感神経ストレスが肺⽔腫を惹起せしめる。最も理解しやすいのは、褐⾊細胞腫の際のカテコラミン・ストームに伴う肺⽔腫である。交感神経ストレスによる肺⽔腫は神経原性肺⽔腫の発症原因とも考えられている。交感神経の刺激が肺⽑細⾎管内圧を上昇させ肺⽔腫を惹起するとされている。

1: Sympathetic overstimulation during critical illness: adverse effects of adrenergicstress.

PMID 19703817 J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):293-316. doi:10.1177/0885066･･･

10: エビデンス [ID0510] 10 / 10

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■画像⼀覧 #1661

出典欄記述⽅法

※「作図にあたって参考にした⽂献」「さらに詳しく知るための参考資料」の場合は、出典と区別するために「参考⽂献：」とご記述いただけましたら幸いです。※画像出典表記についてご了承のお願い先⽣に元図をご提供いただき、それを元に弊社にてイラストを描き起こしている場合は、エルゼビア作成のイラストとして、出典を割愛させていただいている場合があります。その点ご了承のほどお願いいたします。※他社出版社発⾏物からの転載は、⾼額の場合や許諾が下りない場合は、掲載できない場合がありますので、ご了承ください。※説明、出典のご記載を頂いている場合は空欄で結構です

①ガイドライン【編者名】編：【ガイドライン名】【策定年度】年版、p【掲載】or【図版番号】、【発⾏元】、【出版年】②雑誌著者名：表題. 雑誌名発⾏年（⻄暦）；巻（号）：⾴-⾴．〔例1〕⼭⽥⼀郎：中枢神経の構造的特徴．脳と神経 1998；45（7）：12-15.〔例2〕参考⽂献：Hauenstein EJ, Marvin RS, Snyder AL, et al.: Stress in parents of children with diabetesmellitus. Diabetes Care 1989; 12(1): 18-23. PMID: 2714163③単⾏本著者名: 表題. 編者名. 書名. 発⾏所所在地（⽇本の出版社の場合は不要）：発⾏所，発⾏年（⻄暦）；掲載⾴. 〔例1〕⼭⽥⼀郎: 脳と脊髄への⾎液供給. 吉⽥次郎編. 神経科学．エルゼビア・ジャパン, 2003;125.〔例2〕参考⽂献：Kettenmann H, Ranson BR: Neuroglia. New York: Oxford University Press,1955; 154.④その他「××⼤学●●先⽣よりご提供」等、明記してください。



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[ID0604]【画像⼀覧⾮表⽰】肺⽔腫の胸部X線写真（CXR）


2015/11/26 Page 31 of 44

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[ID0605]【画像⼀覧⾮表⽰】Vascular pedicle width

Vascular pedicle width （VPW）とは、図のbのように、胸部X線写真上、⼤動脈⼸上縁と上⼤静脈外縁を結ぶ線の幅である。⽴位の胸部X線写真では、健常⼈のVPWは48±5 mmであり、53mmを超えると中⼼静脈圧の上昇を⽰唆する。a：健常⼈b：中⼼静脈圧上昇時（注、上⼤静脈症候群でもVPWは拡⼤する）



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[ID0606]ARDSの新しい診断基準

2015/11/26 Page 32 of 44

*浸出液、結節、腫瘤、肺葉／肺虚脱で⼗分に説明できない場合は、胸部X線のトレーニングセットを使⽤する。** 危険因⼦が認められない場合は、客観的な評価が必要となる（表を参照）。VF Com = VP × PaCO2/40（体表⾯積で補正）

1: Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. PMID 22797452 JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33. doi: 10.1001/ja･･･


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[ID0661]【画像⼀覧⾮表⽰】肺⽔腫の胸部X線写真（CXR）


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Vascular pedicle width （VPW）とは、図のbのように、胸部X線写真上、⼤動脈⼸上縁と上⼤静脈外縁を結ぶ線の幅である。⽴位の胸部X線写真では、健常⼈のVPWは48±5 mmであり、53mmを超えると中⼼静脈圧の上昇を⽰唆する。a：健常⼈b：中⼼静脈圧上昇時



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[ID0663]【画像⼀覧⾮表⽰】左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）

2015/11/26 Page 34 of 44


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[ID0664]【画像⼀覧⾮表⽰】糖尿病性壊疽の経過中に発症したARDS

a：11⽉23⽇（⼊院時）78歳の⼥性。完全房室ブロックでペースメーカー装着中。糖尿病でインスリン使⽤中であったが、右第1、2趾の壊死が出現し⼊院した。WBC 9,560、 CRP 8.28、 BUN 44、 Cr 1.23、HbA1c 7.0。b：11⽉28⽇（ARDS発症時、臥位）

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28⽇起床時から呼吸困難が出現した。WBC 7,580, CRP 26.7、 BUN 32、 Cr 1.29、エンドトキシン 12.78 pg/ml（正常値 1.44）、⾎液培養陰性。動脈⾎ガス分析（室内気）；pH 7.449、PaO 35.6、 PaCO 38.1、 HCO － 26.0、 P/F⽐（PaO /FiO ）169.5。⼼拡⼤があり、これだけみれば、左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）との鑑別が難しい。

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[ID0665]【画像⼀覧⾮表⽰】ARDS発症時の胸部CT像


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[ID0666]HAPE胸部X線写真

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2015/11/26 Page 36 of 44

a：発症時b：低地移送後、軽快時海抜2,500m以上の⾼地に速やかに到達すると、24-48時間後に発症する（a）。低地移送により速やかに軽快する（b）。

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[ID0667]HAPEの発症時の胸部CT像

HAPEの肺⽔腫像の特徴は⽔腫像が斑状に集簇している点である。これはHAPEの発症機序とも関係していて、低酸素性肺⾎管収縮反応（HPV）が不均等に起こっていることによるのではないか、と推測されている。

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2015/11/26 Page 37 of 44

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[ID0668]【画像⼀覧⾮表⽰】HAPE発症時の気管⽀肺胞洗浄液の⾁眼所⾒

出⾎性である。 1: 著者提供


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[ID0669]HAPE

2015/11/26 Page 38 of 44

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HAPEは、しばしば⾼地脳浮腫を合併する。この際、しばしば眼底出⾎がみられる。 1: 著者提供


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2015/11/26 Page 39 of 44

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[ID0672]左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）


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[ID0673]糖尿病性壊疽の経過中に発症したARDS

2015/11/26 Page 40 of 44

a：11⽉23⽇（⼊院時）78歳の⼥性。完全房室ブロックでペースメーカー装着中。糖尿病でインスリン使⽤中であったが、右第1、2趾の壊死が出現し⼊院した。WBC 9,560,、CRP 8.28、 BUN 44、 Cr 1.23、HbA1c 7.0。b：11⽉28⽇（ARDS発症時、臥位）28⽇起床時から呼吸困難が出現した。WBC 7,580、 CRP 26.7、 BUN 32、 Cr 1.29、エンドトキシン 12.78 pg/ml（正常値 1.44）、⾎液培養陰性。動脈⾎ガス分析（室内気）：pH 7.449、PaO 35.6、 PaCO 38.1、 HCO － 26.0、 P/F⽐（PaO /FiO ）169.5。⼼拡⼤があり、これだけみれば、左⼼不全（⼼原性肺⽔腫）との鑑別が難しい。

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[ID0674]ARDS発症時の胸部CT像


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2 2 3 2 2

2015/11/26 Page 41 of 44

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2015/11/26 Page 42 of 44

肺水腫は、肺の血管の外に液体がたまった状態をいいます。そのため肺に酸素を取り込めなくなり呼吸不全を起こし、放置すれば命にかかわります。早めの診断と入院治療が必要です。

症状は、急に息切れや呼吸困難を自覚します。咳や痰が出て、ゼーゼーヒューヒューすることもあります。

肺水腫はさまざまな疾患に伴って発症します。

心筋梗塞、高血圧性心疾患、弁膜症、不

整脈、心筋症など心臓病に伴う急性左心

不全の場合は、ピンク状の痰、夜間の呼

吸困難や心臓ぜんそく、仰向けに寝られな

い起坐呼吸（きざこきゅう）など、特有の症

状がみられます。

肺炎、誤嚥（ごえん）、敗血症、大やけどな

どに伴う、急性呼吸窮迫症候群といわれる

肺水腫は、肺の組織障害がひどく、予後

は不良です。

その他、まれなものとして、輸血に際して

発症する肺気腫、気胸に対する脱期療法

に伴う肺気腫、脳血管障害に伴って発症

する肺気腫、2,500m以上の高地で発症す

る高地肺気腫、褐色細胞腫に伴って発症

する肺気腫などがありますが、いずれもま

れです。

治療は、心臓病が原因の肺水腫と、呼吸器系が原因の肺水腫とに大別され、専門医による診断と治療が必要です。早期に専門医を受診することが大事です。

肺水腫と診断されれば、原則として入院加療になります。

心臓病に伴う肺水腫は、原因となる基礎疾患の治療が肺水腫の予防になります。心臓病が重くなければ、肺水腫も軽快します。

肺水腫肺水腫

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専⾨医

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治療アドバイス

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執筆者

専⾨分野

執筆者ご紹介

久保惠嗣地⽅独⽴⾏政法⼈⻑野県⽴病院機構

久保惠嗣

内科学、呼吸器内科学

内科認定医・総合内科専⾨医(FJSIM)、呼吸器専⾨医・⽇本呼吸器学会指導医、感染症専⾨医・⽇本感染症学会指導医、⽇本臨床腫瘍学会暫定指導医、FACP、FCCP、ICD (Infection Control Doctor)

⽇本内科学会(理事、評議員)、⽇本呼吸器学会(常務理事、代議員)、⽇本呼吸ケア・リハビリテーション学会(理事⻑、⽀部⻑、評議員)、⽇本臨床⽣理学会(理事、評議員)、⽇本肺癌学会(評議員)、⽇本呼吸器内視鏡学会(評議員)、⽇本結核病学会(評議員)、⽇本医学教育学会(評議員)、⽇本登⼭医学(評議員)、⽇本感染症学会、⽇本アレルギー学会、⽇本臨床腫瘍学会、⽇本がん検診・診断学会、⽇本再⽣医療学会、American College ofPhysicians (FACP), American Thoracic Society, American College ofChest Physicians (FCCP), European Respiratory Society, AsianPacific Society of Respirology, International Society for MountainMedicine

学歴・学位等昭和49年(1974年)3⽉信州⼤学医学部医学科卒業昭和61年(1986年)2⽉博⼠(医学)、信州⼤学職歴/研究歴昭和49年(1974年)6⽉信州⼤学医学部第⼀内科⼊局昭和56年(1981年)1⽉信州⼤学医学部第⼀内科助⼿昭和61年(1986年)5⽉より昭和62年（1987年）7⽉まで⽶国テネシー州Vanderbilt(ヴァンダービルト⼤学)医学部呼吸器内科(主任Brigham教授)に留学、急性肺損傷の研究に従事昭和63年(1988年)5⽉信州⼤学医学部講師(第⼀内科)平成11年(1999年)9⽉信州⼤学医学部教授(内科学第⼀講座)主な著書など・⽇本呼吸器学会(編) ALI/ARDS診療のためのガイドライン第2版、秀潤社、2010・⽇本呼吸器学会(編) 薬剤性肺障害の診断・治療の⼿引き、メディカル・レビュー社、2012・間質性肺疾患診療マニュアル、南江堂、2010

かって覚醒時緬⽺を⽤いて肺⽔腫の基礎的な実験をおこなっていました。今回引⽤した、Crandall ED et al. Ann Intern Med 1983; 99:808-22でもこの実験システムを⽤いた肺⽔腫の発⽣機序などについて総説されています。また、信州⼤学の⽴地条件から⾼地肺⽔腫を多く経験しました。肺⽔腫や肺循環障害について、標準⽣理学第6版（医学書院）、内科学第2版（⽂光堂)、内科学第9版（朝倉書店）などに分担執筆しています。ご参照下さい。

肺⽔腫というと急性左⼼不全による肺⽔腫が多いのですが、予後不良（死亡率約40%）の肺⽔腫であるALI/ARDSを⾒逃さない事が重要です。ALI/ARDSは現時点で有⽤な薬物療法は確⽴されていませんが、早期に発⾒し現在使⽤可能な治療をおこなえば、もっと予後がよくなるのではないかと期待しています。

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今日の臨床サポート - 肺水腫 - トップ30.pro.tok2.com/~elsevierjapan/TCS/page/1661_all.pdf · 2015. 12. 8. · 重症度・予後評価：[ID0013] 低酸素⾎症の程度でおおよその重症度を判断する。