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臨床報告

〔東女医大誌　第62巻　第1号頁　　79～83　平成4年1月〕

胆嚢ポリープ経過観察中発症し急速な発育様式を呈した胆嚢癌の1例

ニイ　ミ

新見イシカワ

石川ヤマウチ

山内

ヨコヤマ

横山

　　東京女子医科大学　成人医学センター

アキコ　　クリハラ　　　タケシ　ワタナベ　　　ウララ　ァキモトマ　ス　ミ

晶子・栗原　　毅・渡辺　　麗・秋本真寿美マサエ　　ヤマシタユ　キ　コ　　タカダ　モ　ト　コ　　　ミ　ワ

雅枝・山下由起子・高田茂登子・三輪ダイゾウ　　マエダ　　　アツシ　シゲモト　　ムツオ　　ヤマシタ

大三・前田　　淳・重本　六男・山下イズミ

　泉

　　　　同　消化器病センター外科

スズキ　　　マモル　イマイズミ　トシヒデ　　ハニユウフ　ジ　オ

鈴木　　衛・今泉　俊秀・羽生富士夫

（受付平成3年6月8日）

ヨウコ

洋子カツ　コ

克子

　　　　　　　　　はじめに

　今回我々は，当センターにて年2回目定期検診

を受診していた多発性胆嚢ポリープの患者に，わ

ずか4ヵ月の短期間で進行したと思われる進行胆

嚢癌の合併症例を経験した．一般に慢性胆嚢炎を

有する胆石症や，胆嚢腺筋症，膵胆管合流異常症

といった胆道系癌のhigh　risk　group以外では，

年2回の定期的超音波検査は，胆道系癌発見の経

過観察期間として妥当と思われる1）2）．今回我々が

経験した症例は，現時点では定期的検診での早期

発見の困難な症例であったと考えられ，若干の文

献的考察も加えて報告した．

　　　　　　　　症　　例

　患者：56歳，男性．

　主訴：腹痛，黄疸．

　既往歴：40歳時はじめてB型慢性肝炎を指摘

される．手術歴・輸血歴なし。

　酒歴：ウイスキー2～3杯／日×30年．

　家族歴：長兄がB型肝硬変．

　現病歴：昭和62年4月より当センターにて半年

に1回定期検診を受診していた．初診時よりB型

肝硬変，多発性胆嚢ポリープを指摘されていた．

平成2年5月の検診時でも胆嚢ポリープは超音波

上不変，胆嚢壁の肥厚や不整像も認められなかっ

た．同年8月下旬より腹満感，全身倦怠感出現

9月上旬より食事や丁丁とは無関係の腹部の鈍痛

出現．9月8日エコー，CT施行し，胆i嚢内腔をほ

ぼ占有する腫瘤を認め，胆嚢癌の疑いにて消化器

外科へ転科となる．

　主訴出現時湊山：体格中等度，栄養不良，体温

36．6℃，血圧170／96，脈拍100／min整，眼球結膜

および皮膚に軽度黄染あり．表在リンパ節触知せ

ず，胸部異常なし．腹部平坦・軟，右季肋部に

圧痛あり．腹水なし，肝は回状突起下4．5横指触知

す．浮腫を認めず．神経学的所見に異常なし．

　主訴出現時検査所見：表に示す．生化学検査で

Akiko　NIIMI，　Takeshi　KURIHARA，　Urara　WATANABE，　Mas㎜i　AKIMOTO，　Masae　ISHIKAWA，

Yukiko　YAMASHITA，　Motoko　TAK：ADA，　Yoko　MIWA，　Daizo　YAMAUCHI，　Atsushi］MAEDA，

Mutsuo　SHIGEMOTO，　Katsuko　YAMASHITA　and　Izumi　YOKOYA］MA〔Institute　of　Geriatrics，　Tokyo

Women’s　Medical　Co11ege〕，Mamoru　SUZUKI，　Toshihide　IMAIZUMI　and　Fujio　HANYU〔Department

of　Surgery，　Institute　of　Gastroenterology，　Tokyo　Women’s　Modical　College〕：Acase　of　rapidly　growing

cancer　of　gallbladder

一79一

80

表　主訴出現時生化学的検査所見

TP　Alb零

　α1・glob

　α2－91。b

　β・gl。b

　γ一91。b噛

GOT零

GPT串A1－P皐

LAP隼

γGTP亭

T，bil申

D・bi1・

Ch・E8

T・chol

WBC事RBC

8．Og／d1

51．2％

3．8

6．6

9．0

29．4

　　138mU／ml

　　129mU／mI

　　527mU／m1

　　414U〃

　　375mU／ml

　10．3mg／dl

　　6．8mg／dl

　2，196mg／dl

　　230mg／d1

10，000／m3

450×104

Hb　　　　　　15．1g／dl

Ht　　　　　44．3％

Plat串　　　11．1×104

HBsAg皐　　　（十）

s・Ab　　　　　（一）

e－Ag嘔　　　　　（十）

e－Ab　　　　　（一）

CEA　　　　　　3．5ng／mI

　　　　（5ng／ml以下）

AFPホ　　　　　6．2ng／m董

　　　　（20ng／ml以下）

CA19－9ホ　　　540　U／ml

　　　　（37U／ml以下）DU－PAN・2寧　1，200　U／ml

　　　　（150U／ml以下）

PIVKA－II　　O．07　AU／m1

　　　　（0．1AU／ml以下）

・：異常値

　（　）内は正常値

は，T・bil　10．3mg／dl，　D・bi16．8mg／dlと閉塞性黄

疸のパターンを示し，各胆道系酵素の上昇ならび

にCh－Eの低下，γ一globの上昇，　GOT＞GPTの肝

機能障害を認めた．腫瘍マーカーでは，CA19・9，

DU－PAN・2の有意の上昇を認めた．

　超音波所見：写真1左に5月検診時の超音波像

を，写真1右に主訴出現時施行した超音波像を呈

示す．写真左では，胆嚢体～頚部に2～3mm大の

均一な高エコーを有する多発性のポリープを認め

るのみで，胆嚢壁の肥厚や不整像は認められない．

写真右では，胆嚢内部は腫瘤によりほぼ占有され，

一部肝側で胆嚢の境界線は不鮮明となっている．

　CT所見：写真2，3に入院後施行したCTを

呈示する．胆嚢体～底部にかけ壁の肥厚と2．5×

4．Ocmのelevated　lesionを認め（写真2），造影

後濃染する部分と濃染しない部分が混在し肝表面

の陥凹を伴い，肝床部との境界が不鮮明となり（写

真3），胆嚢癌の肝床浸潤の所見であった．

　血管造影所見：写真4，5に入院後施行した血

管造影を呈示する．動脈造影では，胆嚢動脈の口

径不整と増生を認め（写真4），門脈造影では，冠

状静脈の拡張とS4の門脈枝の描出不良を認めた

（写真5）．

・謡

講鱗糧

写真1　左：5月検診時超音波像

胆嚢内に多発性ポリープを認める．

　右：9月主訴出現時超音波籐

胆嚢内部は腫瘤に占有されている．

一80一

81

　　　　　　　写真2　CT像胆嚢体～底部にかけて壁の肥厚を認める，

　　　　　　　写真4　動脈造影胆嚢動脈の口合不整と増生を認める．

　　　　　　　写真3　CT塵溜床滲潤が認められる．

　入院後の経過：入院後施行された画像検査で胆

嚢癌と確定診断されたが，すでに肝床浸潤を認め

併存する肝硬変による肝不全の進行も認められた

ため手術不能と判断した．その後，IVH下に肝不

全のコントロール，ならびにFUT　800mg／dayの

化学療法を施行し小康状態を得たところで10月退

院となった．しかし同年12月下旬より徐々に腹水，

黄疸進行し，平成3年1月8日再入院，肝不全進

行し1月17日永眠した．死後剖検は，施行されな

かった．

　　　　　　　　　考　　察

　胆嚢癌は，種々画像診断の発達した現在でも早

期発見が困難である．しかし，胆嚢癌のうち壁深

達度が粘膜および筋層までのものでは，単純胆嚢

摘出術のみで5年生存率はほぼ100％と長期生存

　　　　　　　写真5　門脈造影

冠状静脈の拡張とS4門脈枝の描出不良を認める。

が得られており，早期発見の必要性が痛感されて

いる3）．しかし現実的には，胆嚢癌の早期発見は難

しいとされる．その理由として，内田ら4》は，胆嚢

癌の発育進展に関して，胆嚢そのものの解剖学的

特徴，すなわち，（1）粘膜筋板，粘膜固有層が欠如

している，（2）Rokitansky－Aschoff洞（RAS）の

存在をあげ，粘膜内において癌塊を作らなくても

一度浸潤を開始すれば容易に漿膜に到達し，リン

パ管ならびに静脈侵襲の度合いが著しく増加する

ことを指摘している．また，進行胆嚢癌の発育進

展の特徴として，漿膜下層のRAS内粘膜癌が直

接漿膜下間質浸潤して進行癌になりうること，粘

膜から深部へ“すだれ”状にびまん浸潤すること，

一81一

82

分化型癌であるにもかかわらず漿膜下層でリンパ

管や組織間隙を通って側方へびまん浸潤すること

をあげ，胃癌同様，“深部浸潤癌”と“表層拡大型

癌”に大別している5）．さらに吉川ら6）は，ひとた

び二二内進展が起これば長軸方向に沿って上方は

肝門門から肝内グリソン鞘へ，下方は膵頭部から

後腹膜へいっきに進展してしまうと述べている．

　このような現況下で今日，早期に胆嚢癌を発見

する必要性が高まってきているが，浸潤型の胆嚢

癌と多数の胆石を保有する症例や慢性胆嚢炎で萎

縮胆嚢となっているもの，陶器様胆嚢な：らびに胆

嚢腺筋症を合併する症例では鑑別診断や術前診断

は極めて困難である7川）．

　胆嚢疾患において有用性の高いとされる経腹的

エコーにしろ，蔵本ら12）は，胆嚢隆起性病変の発見

においては期待されるも，その分解能に限界があ

り，鑑別診断は困難である，と述べている．小倉

ら13）も，胆嚢内腔に現れる多重反射によりしぼし

ば胆嚢底部の病変は隠されてしまうし，胆嚢と胆

石周辺に現れるサイドローブによるアーチファク

トでは，とくに胆嚢頚部の観察が困難となること

を指摘している．特に，腹水貯留時や肝硬変の40％

に出現するといわれ，その成因には胆嚢粘膜の膨

化や胆嚢周囲の浸出液によるアーチファクト，胆

汁生成障害における胆嚢の拡張不全による変化等

の関与が指摘されている，肝二部の胆嚢壁の肥厚

にも留意が必要である13）14）．

　通常，胆嚢癌の発育過程を経過観察することは，

特殊な症例を除いてあるべきではないが，今回

我々は定期的超音波検査にてわずか3ヵ月余りの

間に，典型的多発性胆嚢コレステロールポリープ

であった症例にびまん浸潤発育を示し，広範囲に

深部浸潤を来した進行胆嚢癌の合併症例を経験し

た．今回組織学的な裏づけがなされていないが，

血管造影やCTの画像所見ならびにCA19・9，

DU・PAN　IIという「胆道系腫瘍で有意に上昇を認

める腫瘍マーカーの上昇傾向を認めたことより，

本症例を進行胆嚢癌と診断した．しかし，このよ、

うな進展様式を呈することは非常に稀と考えら

れ，我々の検索しえた範囲では，このように急速

な発育を示した胆嚢癌の報告例は認められなかっ

た．諸家の報告9）13）からも，コレステロールポリー

プ，腺腫，過形成ポリープ，腺筋症，腺癌といっ

た胆嚢隆起性病変の定期的経過観察の間隔とし

て，最大径が5mm以下のものでコレステロール

ポリープの所見を有していれぽ6ヵ月毎の超音波

検査を，コレステロールポリープ以外のものと考

えられれぽ3ヵ月毎の超音波検査を施行し，10

mm以下でも経過観察中増大傾向を認めたり，形

状の変化を認めれば，随時エコーや超音波内視鏡，

．血管造影等の精査を行うのが現時点では妥当と思

われる1）2）13）15）．本例では過去3年の定期的超音波

検査では，典型的多発性胆嚢ポリープ像という不

変であった超音波像にもかかわらずごく短期間に

変化し，発見された時点ではすでにびまん浸潤型

の進行胆嚢癌の合併症例であった．しかしながら，

現時点では臨床的に画像診断で検出することは困

難であった症例と思われる．我々の検索しえた範

囲では，胆嚢ポリープの経過観察中に胆嚢癌の合

併した症例15）20）は，管ら16）の症例を除いては，いず

れも早期胆嚢癌の症例であり，管らの症例も1年

の経過でポリープの増大が認められており，発見

当初より胆嚢癌であった可能性が否定できない．

一方，胆嚢ポリープと胆嚢癌を同時に合併した症

例は，松浦ら21）がPeutz－Jegher’s　syndromeに合

併した症例を報告している．このほか，横山ら22），

石川ら23）が各々腺腫とコレステロールポリープと

の合併した1例を報告している．さらに林ら24｝は，

手術標本よりコレステロールポリープと前癌状態

として注目されている過形成腺腫が混在すること

はなく，各々の隆起性病変の発生母地の相違を示

唆している．以上のことがらからも現在では，定

期検診における早期胆嚢癌の発見は，隆起型の胆

嚢癌が対象となるのはやむをえないことと考えら

れる，今後定期検診での早期胆i嚢癌発見の糸口を

どこに求めるかは，今後の課題と思われるが，膵

胆心合流異常症や胆石を有する慢性胆嚢炎，胆嚢

腺筋症といった胆道癌のrisk　groupはもとより，

胆嚢隆起性病変の経過観察をより慎重に行い，経

時的変化が超音波上認められれぽ積極的に精査す

ることが肝要であると思われる．

一82一

83

　　　　　　　　　　結　　語

　定期的に超音波検査で経過観察をしていた多発

性胆嚢ポリープを有する56歳の男性に，僅か4カ

月弱の短期間で発育した進行胆嚢癌合併症例を経

験したので報告した．

　なお本文の要旨は，第214回日本消化器病学会地方

会関東支部例会にて発表した．

　　　　　　　　　　文　　献

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　　究59：2668，198221）松浦和博，横山　慎，柴崎　至ほか：胆嚢ポリー

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　　病変の臨床的研究，特に超音波診断と手術適応に

　　ついて．日消外会誌　21：60－64，1988

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　　ト病患者にみられた胆嚢の腺腫とコレステロール

　　ポリープの1例．広島医学　42：1340－1342，1989

24）林　仁守，松田恵三郎，佐藤郁郎ほか：胆嚢小隆

　　起性病変の超音波縁一手術所見との対比を中心に

　　一．Jpn　J　Med　Ultrasonics　12：8715，1985

一83一