Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2015) 35, 123---133

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Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

ORIGINAL

Eficacia del tratamiento para la afasia de Wernickeen pacientes con sintomatología grave

Natalia Martín de la Huergaa, Faustino Diéguez-Videb,∗, Judith Ejarque Grauc

y Teresa Roig Rovirac

a Grupo Neurofuncionalidad y Lenguaje, IMIM Hospital del Mar Medical Research Institute, Barcelona, Espanab Departament de Lingüística General, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanac Institut Guttmann, Institut Universitari de Neurorehabilitació, UAB, Badalona, Barcelona, Espana

Recibido el 7 de noviembre de 2014; aceptado el 22 de diciembre de 2014Disponible en Internet el 30 de abril de 2015

PALABRAS CLAVEAfasia de Wernicke;Rehabilitación;Sintomatología grave;Tratamiento

ResumenIntroducción: La afasia es un trastorno del lenguaje que en la mayoría de los casos provocauna incapacidad para la comunicación, lo que implica un hándicap no solo para el pacientesino para el entorno familiar. La rehabilitación del paciente se considera, entonces, vital parasuplir esta disfunción comunicativa. La terapia logopédica convencional es útil, pero en casosde afasias con graves alteraciones es lenta. Para subsanar este problema, en el ámbito de laafasia de Wernicke se desarrolló el «tratamiento para la afasia de Wernicke» (TAW), que semostró efectivo en un conjunto específico de candidatos.Objetivo: Valorar el TAW en pacientes diagnosticados con afasia de Wernicke y que presentanuna sintomatología grave, aunque no sean candidatos específicos al tratamiento original.Método: Se realizaron 12 sesiones del TAW con un paciente afectado por afasia de Wernicke yse comparó la actuación pre y postratamiento de este paciente con un grupo de pacientes conafasia de Wernicke (uno de ellos con igual etiología y localización) y otro grupo de pacientescon afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii).Resultados: Los resultados muestran, en casi todos los ámbitos verbales analizados, una mejoramayor en el paciente que realizó el TAW respecto al resto de pacientes que siguieron una terapialogopédica convencional.Conclusiones: A partir de los resultados obtenidos se concluye que el TAW es un tratamientoterapéutico útil para toda clase de pacientes con afasia de Wernicke, y no solo para los candi-

datos propuestos en la rehabilitación inicial.© 2014 Elsevier Espana, S.L.U. y Asociación Espanola de Logopedia, Foniatría y Audiología.Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: fdieguez@ub.edu (F. Diéguez-Vide).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2014.12.0020214-4603/© 2014 Elsevier Espana, S.L.U. y Asociación Espanola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados.

124 N. Martín de la Huerga et al

KEYWORDSWernicke’s aphasia;Rehabilitation;Severesymptomatology;Treatment

Effective treatment for Wernicke’s aphasia in patients with severe symptomatology

AbstractIntroduction: Aphasia is a language disorder which causes, in most cases, an inability to com-municate, which implies a handicap not only for the patient but also for the family environment.Patient rehabilitation is considered vital to redress this communicative dysfunction. Conven-tional speech therapy is useful, but for cases of aphasia with severe disturbances it is too slow.To solve this problem, in the field of the Wernicke’s aphasia was developed the Treatment forthe Wernicke’s aphasia (TWA), which it is showed effective in a specific set of candidates.Objective: To assess TWA in Wernicke’s aphasia patients who had severe symptoms, althoughthey were not candidates for the original conventional treatment.Method: 12 sessions of TWA were performed with a Wernicke’s patient, and pre- and post-treatment results of the patient were compared with a group of Wernicke’s patients (one withthe same etiology and location) and with a group of transcortical sensory aphasia’s patients(Wernicke aphasia type ii).Results: The results show, in almost all the analyzed verbal areas, a greater improvement inthe patient who completed the TWA compared to patients who followed conventional speechtherapy.Conclusions: From the results obtained in this study it can be concluded that the TWA is anuseful therapeutic treatment for all classes of patients with Wernicke’s aphasia, and not justfor the candidates in initial rehabilitation.© 2014 Elsevier Espana, S.L.U. y Asociación Espanola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Allrights reserved.

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a afasia se define como la pérdida del lenguaje a conse-uencia de una lesión cerebral. Su etiología principal es elccidente cerebrovascular (AVC), situándose su incidencialrededor del 30%, y si bien la mitad de los pacientes recu-eran su capacidad verbal notablemente, son muchos aúnos que deben someterse a terapia (un millón en Estadosnidos y un cuarto de millón en Inglaterra; Geranmayeh,rownsett y Wise, 2014).

Diez anos después de Broca, el neuropsiquiatra alemánarl Wernicke describió una forma de afasia con afectaciónel componente sensorial, es decir, de la comprensión oral

auditiva (Wernicke, 1874). La descripción actual mues-ra una afectación tanto del componente de comprensiónomo de la propia producción oral con la presencia de unaintomatología asociada a una extrema fluidez (logorrea,erga, neologismos, parafasias); una alteración en la repe-ición, la denominación y los componentes asociados a laectoescritura completa el cuadro (Junqué y Barroso, 1995;iéguez-Vide y Pena-Casanova, 2012). Además, en el terrenoe la comprensión, y desde Lecours y Lhermite (1979), seonocen 3 tipos de afasias de Wernicke, conocidas comoipo i, ii y iii. El tipo i son pacientes con una grave altera-ión de la comprensión oral, manteniendo preservada laomprensión escrita: se denominan afasias de Wernicke deertiente auditiva. El tipo iii presenta el patrón contrario:fasias de Wernicke de vertiente visual. Por último, el tipo ii

e relaciona con las afasias sensoriales transcorticales que

oseen como característica patognomónica la preservacióne la repetición en un cuadro de alteración grave de laomprensión.

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En los 3 tipos de afasia de Wernicke ----y en particular enos tipos i y ii---- existe, desde el punto de vista comunicativo,na alta incapacidad, tanto por los problemas de compren-ión como por la sintomatología observada en la producción,a repetición y la denominación. Estas alteraciones se unen,n ocasiones, a una dificultad en la evaluación de los pacien-es (sobre todo en casos donde existe anosognosia), razónor la cual se han ido modificando las diversas aproxima-iones en el terreno de la rehabilitación, aunque no solon el ámbito de esta afasia. Si bien la terapia conductuala recibido apoyos en la actualidad (Brady, Kelly, Godwing

Enderby, 2012), también ha recibido críticas centradasobre todo en las pocas horas de prácticas y en el con-unto de prolongados ----y en ocasiones tediosos---- ejerciciosGeranmayeh et al., 2014). Pero tampoco han proporcionadovidencia suficiente las terapias farmacológicas (Berthier,ulvermüller, Davila, Casares y Gutiérrez, 2011) o las técni-as de estimulación cortical (Hamilton, Chrysikou y Coslett,011; Elsner, Kluger, Pohl y Mehrholz, 2013).

Desde la perspectiva conductual, existen en la actua-idad numerosas técnicas para la rehabilitación de afasiaso-fluentes: el PVP o Programa de Vuelta a la Pizarra (Morgan

Helm-Estabrooks, 1987), el CVPI o Control Voluntario deroducciones Involuntarias (Helm y Barresi, 1980), la TEP

Terapia de Entonación Melódica (Albert, Sparks y Helm,973), el PPSA o Programa de Producción Sintáctica para lafasia (Helm-Estabrooks, 1981) o la TAV o Terapia de Acciónisual (Helm y Benson, 1978; citado en Helm-Estabrooks ylbert, 2005). Aunque algunos de estos programas también

e utilizan en afásicos con alteraciones en la comprensiónral, como la TAV, apenas existen programas terapéuticosue intenten mejorar la producción en afásicos fluidos y

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Tratamiento para la afasia de Wernicke grave

con alteraciones en la comprensión. Estos problemas en lacomprensión llevan a postular (Marshall, 2001) que cualquierprograma terapéutico en estos pacientes debe enfatizar lamejora en la interacción comunicativa en las actividades dela vida diaria.

Centrándonos en la rehabilitación de pacientes afectadospor afasia de Wernicke, la mayoría de aproximaciones tera-péuticas se han focalizado en las capacidades preservadasen estos pacientes. Así, una línea de programas se centraen el uso preservado respecto a las pantomimas, e incor-pora la utilización de senales manuales o gestos corporales.En este sentido, se han realizado técnicas que evalúan a lospacientes a partir de la interpretación de patrones de ges-tos co-verbales (Carlomagno, Zulian, Razzano, de Mercurioy Marini, 2013).

La otra línea, en consonancia con la preservación de lacomprensión lectora en afásicos de Wernicke tipo iii, con-siste en dirigir el proceso terapéutico al uso de variosmodos de comunicación utilizando de forma simultánea almenos 2 modalidades comunicativas (Martin, 1981). La pri-mera aproximación en este sentido la realizaron Nielson,Schutz, Corbin y Crittsinger (1948) cuando apuntaron que laensenanza de la lectura, la escritura y el cálculo a un afásicosensorial permitiría reaprender el lenguaje oral. Ulatowska yRichardson (1974) pusieron en práctica esta idea, en un afá-sico de Wernicke tipo i, utilizando estímulos escritos comorepresentación estable para reaprender estímulos orales. Enconcreto, los estímulos escritos se incorporaron en diferen-tes contextos: secuenciar oraciones, emparejamiento condibujos, identificación con instrucción oral, identificaciónde palabras aisladas en el contexto de oraciones, identifica-ción de dibujos asociados a oraciones, respuesta a preguntassobre las oraciones y descripción oral de los dibujos. Utili-zando este tratamiento, observaron una mejora clara en lacomprensión, tanto oral como escrita, en los afásicos some-tidos al programa.

En esta misma línea, Helm-Estabrooks y Fritzpatrick(citado en Helm-Estabrooks y Albert, 2005) desarrollaron el«tratamiento de la afasia de Wernicke» (TAW). Este trata-miento combina el uso de estímulos visuales o escritos y larepetición (entendida esta como una reaudición). Es un pro-grama que se basa en que el uso de la comprensión lectoradebe permitir la estimulación de la lectura oral. Las palabrasque se leen correctamente se usan, entonces, en una tareade repetición para, finalmente, usarlas nuevamente en unatarea de comprensión auditiva basada en el emparejamientocon dibujos.

El TAW se disenó para un conjunto específico desujetos que debían cumplir las condiciones siguientes(Pérez-Pamies, Bertran-Serra, Manero, Heres Pulido y Pena-Casanova, 1995):

1. Diagnóstico de afasia de Wernicke grave (fluente, pro-ducción parafásica con pobre comprensión auditiva yproblemas en la repetición).

2. Preservación relativa de la comprensión lectora de pala-bras evidenciada por una puntuación mayor o igual alpercentil 50 en los test de afasia.

3. Cierta habilidad para leer en voz alta palabras concretasy representables gráficamente.

Estas condiciones impiden realizar la terapia a un grupoimportante de afásicos de Wernicke, pues solo algunos

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125

umplen completamente las 3 condiciones expuestas. Es porsta razón que en este trabajo se intenta evidenciar si elAW es o no efectivo en cualquier afásico de Wernicke. Paraarantizar esta efectividad se realizó el TAW a un pacienteon afasia de Wernicke y se utilizaron otros 2 pacientes comoontroles, con características biográficas y etiológicas simi-ares, y a los que no se le aplicó el TAW (otros 2 pacienteson afasia de Wernicke tipo ii se utilizaron también comoontroles por la preservación que muestran en la capacidade repetición).

En esta comparativa se elimina uno de los problemas prin-ipales en la mayoría de estudios de caso: la inexistencia deontrol experimental (Strauss Hough, 1993). De igual forma,e realizaron todas las sesiones, con todos los sujetos, antese 6 meses para que las posibles repercusiones de una recu-eración espontánea no influyeran de forma significativan los resultados (Ludlow, 1977; Prins, Snow y Wagenaar,978).

étodo

ujetos

aciente varón de 57 anos (A.M.C.) que el 6 de junioe 2013 sufrió un AVC hemorrágico. Ingresa conérdida de conocimiento (Glasgow 6-7) y, tras recupe-arse, muestra desorientación y lenguaje incoherente.na TC craneal mostró un hematoma intraparenquimatosoarietal izquierdo con efecto de masa que condicionabaerniación subfacial y uncal ipsilateral. Se realizó una cra-eotomía parietal izquierda y evacuación del hematoma.a evolución del postoperatorio mostró una mejoría dea hemiparesia derecha y se diagnosticó como afasia deernicke. Tras el período hospitalario, el 28 de julio de

013 acudió al Institut Guttmann para rehabilitación.En la tabla 1 se muestran los datos biográficos de A.M.C. y

e los sujetos controles, divididos estos en 2 grupos: pacien-es con diagnóstico de afasia de Wernicke y pacientes coniagnóstico de afasia sensorial transcortical (afasia de Wer-icke tipo ii).

Por su parte, la tabla 2 muestra los datos etiológicos deos sujetos.

Como se puede apreciar en las tablas 1 y 2, se hantentado que la relación entre A.M.C. y los pacientes quectúan como sujeto control sea lo más equiparable posible.stá claro que la principal comparación de A.M.C. se rea-izará con el sujeto control M.A.M., pues son coincidentesrácticamente todos los datos biográficos (salvo la escolari-ad, pero en M.A.M. es superior) y etiológicos.

Se realizará, entonces, una comparación de la actua-ión de A.M.C. y de M.A.M. con el grupo control i, formadoor 2 pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke. Enmbos casos se trata de afasias de Wernicke graves que sean tomado como referencia para verificar si una biogra-ía y etiología diferentes afectan igual a la rehabilitación.o mismo sucede en el grupo control ii, en el que ambos

acientes, a pesar de una etiología y localización cerebraliferentes, se caracterizan por una preservación de la repe-ición, siendo esta una de las variables trabajadas en lasesiones con A.M.C. (cfr. infra).

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Tabla 1 Datos biográficos de los sujetos

Paciente Sexo Edad Lengua materna Escolaridada Dominancia manual

A.M.C. Hombre 57 Castellano Media DerechaSujeto control: M.A.M. Hombre 51 Castellano Superior DerechaGrupo control i: L.C.M./D.H.R. Hombre/Mujer 43/57 Catalán/Catalán Básica/Media Derecha/DerechaGrupo control ii: P.F.A./N.L.T. Hombre/Mujer 42/53 Castellano/Catalán Básica/Básica Derecha/Derecha

a La escolaridad se refiere al nivel escolar alcanzado con independencia de los anos realizados.

Tabla 2 Datos etiológicos y de localización de los sujetos

Paciente Diagnóstico Etiología Topografía lesional Tiempolesión-rehabilitación

Tiempo derehabilitación

A.M.C. AW AVC hemorrágico Parietal izquierdo 52 días 145 díasSujeto control:

M.A.M.AW AVC hemorrágico Parietal izquierdo 68 días 133 días

Grupo control i:L.C.M./D.H.R.

AW/AW AVCisquémico/AVCisquémico

ACM izquierda/ACMizquierda

17 días/18 días 40 días/219 días

Grupo control ii:P.F.A./N.L.T.

AST/AST Meningioma/AVChemorrágico

VL izquierdo/Temporalizquierda

116 días/36 días 281 días/155 días

ACM: arteria cerebral media; AST: afasia sensorial transcortical; AW: afasia de Wernicke; VL: ventrículo lateral.

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etodología

todos los pacientes se les administró una batería de testn 2 momentos evolutivos: antes y después del período deehabilitación. En todos los casos se realizó una primera eva-uación al ingreso y otra posterior en el momento del alta.a batería que permitió valorar la evolución antes y despuésel tratamiento fue el Perfil de Afasias del Test Barcelona-IIPena Casanova, 1991), por lo que se valoraron diversos com-onentes verbales. En concreto, se evaluaron las siguientesonductas:

. Producción oral. Se evalúa el lenguaje espontáneo delpaciente por medio de una narración temática y de ladescripción de una lámina. Esta valoración permite pun-tuar la fluencia, la adecuación gramatical y el contenidoinformativo de las emisiones de los pacientes.

. Repetición. Se evalúa la repetición de sílabas, palabrasy frases.

. Denominación. Existe una valoración visuoverbal de imá-genes y verboverbal (con contextos). En esta prueba sevalora también el tiempo que tarda el individuo en darcon la respuesta.

. Comprensión verbal u oral. Por medio de palabras, órde-nes y material verbal complejo (el primero y tercero contiempo) se evalúa la capacidad de comprensión oral queposeen los sujetos.

. Lectura. Se ofrecen diversos estímulos a los sujetos paraque los lea; en concreto, letras, números, pseudopa-

labras, palabras y texto (todos, menos el texto, contiempo).

. Comprensión lectora. Como en el test 4, se evalúa lacapacidad de comprensión, pero ahora con estímulos

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escritos que constan de imágenes, órdenes y frases (elemparejamiento de imágenes y las frases con tiempo).

. Mecánica de la escritura. Se evalúa la capacidad deambas manos para escribir.

. Dictado. Se trata de evaluar la escritura en colabora-ción con la comprensión oral. Se dictan letras, números,pseudopalabras, palabras y frases.

Para A.M.C. se determinó valorar algunos componenteserbales de acuerdo con la literatura afasiológica. Así, antes

después del tratamiento se determinó el estado del léxicoe entrada ----implicado en tareas de comprensión oral---- poredio de una prueba de decisión léxica auditiva, con estí-ulos en los que se trabajaban variables como la frecuenciae uso, la imaginabilidad y la complejidad morfológica (sub-est de Decisión Léxica del EPLA de Valle y Cuetos, 1995).e igual forma, se evaluó el léxico de salida ----implicado enareas de producción oral---- por medio del Test de Denomi-ación de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2001).or último, y para determinar que no existe un déficitemántico, sino exclusivamente fonológico (Ellis y Young,988; Cuetos, 1999; Diéguez-Vide y Pena-Casanova, 2012),e administró el Test de Pirámides y Palmeras (Howard yatterson, 1992).

ratamiento

ntes de iniciar el tratamiento, se pidió autorización a unamiliar de A.M.C. y se firmó un documento de consenti-iento. A pesar de no cumplir todos los criterios concretos

escritos en Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado enelm-Estabrooks y Albert, 2005), se realizó el método cono-ido como «tratamiento de la afasia de Wernicke» (TAW)n A.M.C. De acuerdo con los autores citados, existen

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Tratamiento para la afasia de Wernicke grave

5 criterios para ser un buen candidato a este tratamiento.Estos son los siguientes, con la descripción de si A.M.C.poseía o no esa característica (en el apartado «Resultados»se mostrarán los datos numéricos en el pretest antes de laterapia):

1. Afasia de Wernicke entre moderada e intensa: A.M.C.presenta una afasia de Wernicke intensa.

2. Alteración en la comprensión auditiva de moderada aimportante, incluso para palabras aisladas: A.M.C. pre-sentaba una comprensión auditiva de alrededor del 50%de éxito, incluso con palabras, y disminuía cuando setrataba de material complejo.

3. Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repe-tir palabras aisladas, sintagmas y oraciones: la actuaciónde A.M.C. en las pruebas de repetición antes del trata-miento era nula, con lo que se trata de una semiologíaque presenta una alteración intensa.

4. Una relativa preservación de la comprensión lectora depalabras aisladas: este criterio no lo satisface A.M.C.,pues la actuación es nula.

5. Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas pala-bras con una especial carga emotiva: tampoco en estaocasión A.M.C. cumple el criterio.

Aunque existen algunos problemas con alguno de loscriterios para ser un «buen» candidato al TAW, se realizóigualmente para ver si era efectivo en casos de afasiasde Wernicke más graves. El tratamiento de A.M.C. duró10 sesiones (de entre 45 y 60 min, de forma semanal), y seinició utilizando la comprensión lectora como estímulo de lalectura oral. Las palabras leídas correctamente en voz altase presentaron de forma verbal así el paciente las repetía,y finalmente se estimuló la comprensión auditiva mediantetareas de senalar dibujos. Los estímulos se anadieronde forma similar a los utilizados en el Control Voluntario deExpresiones Involuntarias (Helm y Barresi, 1980) hasta queel paciente era capaz de retener pares mínimos de pala-bras. Los pasos del tratamiento, en concreto, fueron lossiguientes:

• Paso 1 (comprensión lectora). Emparejar una palabraescrita en letras minúsculas con su representación pic-tórica presentada en una disposición de 6 dibujos (unocorrecto y 5 como distractores). Así, se le ensenan alpaciente 6 dibujos (por ejemplo, un gallo, un perro, uncerdo, un pato, un gato y un cordero) y se le propor-ciona por escrito una palabra (correspondiente a uno delos dibujos) para que realice el emparejamiento.

• Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estímuloscorrespondientes a las palabras anteriores.

• Paso 3 (repetición). Con los mismos estímulos, se pideal paciente que los repita después de pronunciarlos elexaminador.

• Paso 4 (comprensión auditiva). Igual que en el paso 1, peroahora el emparejamiento se realiza tras oír oralmente lapalabra.

Por su parte, los pacientes del grupo control, tanto aque-llos diagnosticados con afasia de Wernicke como con afasiasensorial transcortical (Wernicke tipo ii) realizaron un tra-tamiento alternativo en el que se combinaba una serie de

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127

jercicios: bucofaciales, de fonación, de respiración, deomprensión auditiva, de ejecución de órdenes simples ye comprensión visuoverbal. No obstante, el tiempo de tra-amiento fue igual o superior al de A.M.C.: de 10 a 12esiones.

esultados

valuación previa al tratamiento

a tabla 3 muestra los resultados que se obtuvieron conodos los pacientes en la administración del test Barcelonantes del tratamiento (la segunda columna corresponde a.M.C.; de la tercera a la quinta son los sujetos del grupoontrol i; las 2 últimas representan los pacientes del grupoontrol ii).

Como se puede apreciar en la tabla 3, A.M.C. muestra,ntes del tratamiento, una actuación deficitaria en todosos ámbitos verbales, y solo posee una ligera comprensiónerbal ante palabras aisladas. Se trata, así, de un caso graveiagnosticado como afasia de Wernicke. Dados los problemasbservados en las tareas de comprensión oral y escrita, nos posible clasificarla como tipo i o tipo iii (no es tipo ii porqueo existe la conducta de repetición).

Los datos respecto a M.A.M., un sujeto del grupo control i

on afasia de Wernicke de la misma etiología y localizaciónue A.M.C., son parecidos. No existe apenas ninguna con-ucta y se diferencia de A.M.C. en 2 aspectos: primero,xiste comprensión oral (se reitera que A.M.C. posee unaigera comprensión de palabras aisladas), y segundo, su len-uaje es fluido, pero esto no significa que sea correcto, comoo demuestra el contenido informativo.

Los otros 2 pacientes del grupo i muestran cuadros aúnás graves. En ambos casos no existe apenas producción

es cercana al mutismo) y no se observa ninguna conductareservada. Son casos que se diagnosticaron como afasiae Wernicke muy graves y que serían «fronterizos» con eliagnóstico de afasia global.

Por último, los pacientes del grupo control ii son afasias deernicke tipo ii (afasias sensoriales transcorticales) y mos-

raban, antes del tratamiento, una pobreza en la producciónral ----aunque con un habla fluida---- y una alteración enodas las conductas verbales, salvo la repetición: P.F.A. repe-ía correctamente todos los estímulos, mientras que N.L.T.acía lo propio salvo en el caso de frases donde la actuaciónra pobre.

Antes de iniciar el tratamiento, se decidió valorar más fondo las capacidades léxicas y semánticas de A.M.C. Losesultados se muestran en la tabla 4.

Como se puede apreciar, existe una importante altera-ión léxica, como sugiere la literatura afasiológica, puesanto en las pruebas de decisión léxica como en el teste denominación las puntuaciones son bajas. Existiría solona ligera-moderada alteración en las respuestas dadasncorrectamente ante palabras y pseudopalabras, es decir,n la elección de palabras cuando se presentan pseudopala-

ras y en el patrón contrario. No obstante, el componenteemántico, como indica la literatura especializada, estaríaastante preservado, siendo bastante exitosa la actuaciónnte el Test de Pirámides y Palmeras.

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Tabla 3 Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona antes del tratamiento en todos los pacientes

A.M.C. M.A.M. L.C.M. D.H.R. P.F.A. N.L.T.

Lenguaje espontáneoNarración temática 0/8 0/8 0/8 0/8 2/8 3/8Descripción 0/6 0/6 0/6 0/6 2/6 3/6Fluencia y gramática 1/10 9/10 3/10 0/10 10/10 7/10Contenido informativo 1/10 0/10 0/10 0/10 2/10 2/10

RepeticiónSílabas 0/8 4/8 2/8 0/8 8/8 7/8Palabras 0/10 0/10 3/10 0/10 10/10 10/10Frases 0/60 0/60 2/60 0/60 55/60 16/60

Denominación visuoverbalImágenes (tiempo) 1/14 (3/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 0/14 (0/42)

Denominación verboverbalRespuesta denominado (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Completamiento denominado (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 1/6 (1/18)

Comprensión verbalPalabras (tiempo) 5/12 (15/36) 0/12 (0/36) 0/12 (0/36) 0/12 (0/36) 1/12 (3/36) 1/12 (1/36)Órdenes 3/16 0/16 1/16 0/16 2/16 2/16Material verbal complejo (tiempo) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 2/9 (5/27) 0/9 (0/27)

LecturaLetras (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Números (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Pseudopalabras (tiempo) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16)Palabras (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Texto 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56

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Comprensión lectoraPalabras-imagen (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Órdenes escritas 0/12 0/12 0/12 0/12 0/12 0/12Frases/texto (tiempo) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24)

Mecánica de la escrituraIzquierda 0 0 0 0 0 0Derecha 0 0 0 0 0 0

DictadoLetras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Números 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Pseudopalabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Palabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Frases 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

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Las ejecuciones entre paréntesis corresponden a la actuación de

ratamiento de A.M.C.

n el apartado anterior se mencionaron los pasos que seieron en el tratamiento con el paciente. En la tabla 5 seresentan los resultados obtenidos en todas las sesiones.

A partir de las sesiones realizadas, es posible observarue A.M.C. presenta una actuación diferenciada en rela-ión con la tarea demandada. Tanto la lectura como, sobre

odo, la comprensión lectora muestran resultados muy bajos14/100 en el primer caso y solo 3/100 en el segundo), peroe produce un incremento significativo en las sesiones fina-es: finalmente, comprende un estímulo en la sesión 9, y

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cientes controlando el tiempo de la respuesta.

estímulos en la 10, mientras que es capaz de leer 3, 3 y estímulos en las sesiones de la 8 a la 10.

Por su parte, la repetición muestra, globalmente, unactuación alrededor del 50% Una vez más, el aspecto másobresaliente es que se produce una evolución significativa,esde la repetición de 2 palabras al inicio de la rehabilita-ión hasta 9 al final.

Por último, la tarea de comprensión oral, la última en

dministrarse, ha sido correcta, con una actuación globalel 88% Si bien en las primeras sesiones la actuación osci-aba entre 6 y 10 aciertos, las últimas 4 sesiones han sidoorrectas al 100%

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave 129

Tabla 4 Resultados de diversas pruebas para evaluar elléxico de entrada (subtests del EPLA), el léxico de salida(Test de Denominación de Boston) y la semántica (Test dePirámides y Palmeras) antes del tratamiento en A.M.C

Prueba Resultados

Decisión léxica auditivaPalabras (controlando

imaginabilidad y frecuencia)3/40 (7,5% éxito)

Respuesta incorrecta antepalabra

13/20 (35% éxito)

Palabras con morfología 3/30 (10% éxito)Respuesta incorrecta ante

pseudopalabra14/30 (53,33% éxito)

Test de Denominación de BostonNúmero de respuestas correctas

espontáneamente4

Número de pistas semánticasdadas

1

Número de respuestas correctastras la pista semántica

1

Número de pistas fonémicas 2Número de respuestas correctas

tras la pista fonémica2

Puntuación total 7Pirámides y Palmeras 38 (73,07% éxito)

0

2

4

6

8

10

12

Sesión1

Sesión2

Sesión3

Sesión4

Sesión5

Sesión6

Sesión7

Sesión8

Sesión9

Sesión10

Comprensión lectora Lectura en voz alta

Repetición Comprensión auditiva

Fd

nsmplqabmnccp

mnolctnmcomprensión oral, pero muy por debajo de la que presen-

La figura 1 muestra gráficamente esta evolución.La tabla 6 muestra los resultados que se obtuvieron

con todos los pacientes en la administración del testBarcelona después del tratamiento (la segunda columnacorresponde a A.M.C.; de la tercera a la quinta sonlos sujetos del grupo control i; las 2 últimas representan lospacientes del grupo control ii).

La actuación de A.M.C. después del tratamiento ha expe-rimentado una mejoría considerable. Existe una mejorasignificativa en la producción oral, pues la fluencia y la gra-

mática de la producción se sitúan en torno al 80%, siendodel 50% la adecuación del contenido. La repetición de síla-bas y palabras también mejora algo, aunque los resultados

t6d

Tabla 5 Resultados de la actuación de A.M.C. en las 10 sesiones

Comprensión lectora Lectura en vo

Sesión 1 0 0

Sesión 2 0 1

Sesión 3 0 0

Sesión 4 0 0

Sesión 5 0 0

Sesión 6 0 2

Sesión 7 0 0

Sesión 8 0 3

Sesión 9 1 3

Sesión 10 2 5

Total 3/100 14/100

En la tarea de repetición no se han contabilizado las respuestas en las qula inicial). Estas repeticiones se han producido en la sesión 3 (3 sílabas

igura 1 Evolución de la actuación de A.M.C. en las 4 fasesel tratamiento.

o son aún buenos (la actuación ante la repetición de fra-es sigue siendo nula). También se observa una actuaciónejor en la denominación, sobre todo con contexto (res-uesta denominando), pero muestra una alta lentitud ena evocación léxica de las respuestas. La comprensión oral,ue estaba algo preservada antes del tratamiento, muestrahora un aumento, situándose en torno al 58% en pala-ras y al 75% en órdenes (sigue nula la comprensión deaterial verbal complejo). Las únicas conductas en las que

o se observa una evolución positiva son las relacionadason la lectura y la escritura, salvo la escritura espontáneaon la mano derecha y una mínima comprensión lectora dealabras.

Los datos respecto a M.A.M., de quien ya se ha senalado laisma etiología y localización, así como diagnóstico, son sig-

ificativos. No se observa ninguna mejora en la producciónral: continúa existiendo un lenguaje fluido pero ininte-igible, como lo demuestra la puntuación de cero en elontenido informativo. Existe un ligero aumento en la repe-ición de sílabas, pero continúa sin poder repetir ni palabrasi frases. No se observa tampoco ninguna mejora en la deno-inación, siendo nula. Sí existe una ligera mejora en la

aba A.M.C.: alrededor del 33% de éxito con palabras y del,25% en órdenes (es nula en material complejo). Las con-uctas de lectura y escritura están igualmente afectadas,

que duró el tratamiento

z alta Repetición Comprensión auditiva

2 72 62 93 84 95 98 106 108 109 1049/100 88/100

e el paciente repite solo una sílaba correctamente (normalmente,) y en las sesiones 4, 5 y 9 (una sílaba).

130 N. Martín de la Huerga et al

Tabla 6 Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona después del tratamiento en todos los pacientes

A.M.C. M.A.M. L.C.M. D.H.R. P.F.A. N.L.T.

Lenguaje espontáneoNarración temática 3/8 0/8 0/8 0/8 3/8 3/8Descripción 3/6 0/6 1/6 0/6 3/6 3/6Fluencia y gramática 8/10 9/10 3/10 0/10 8/10 7/10Contenido informativo 5/10 0/10 1/10 0/10 3/10 3/10

RepeticiónSílabas 3/8 7/8 7/8 0/8 8/8 8/8Palabras 4/10 0/10 3/10 0/10 10/10 10/10Frases 0/60 0/60 4/60 0/60 58/60 35/60

Denominación visuoverbalImágenes (tiempo) 5/14 (10/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 1/14 (3/42)

Denominación verboverbalRespuesta denominado (tiempo) 3/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6/0/18) 0/6 (0/18) 3/6 (9/18) 0/6 (0/18)Completamiento denominado (tiempo) 1/6 (3/18) 0/6 (0/18) 1/6 (3/18) 0/6 (0/18) 3/6 (9/18) 2/6 (4/18)

Comprensión verbalPalabras (tiempo) 7/12 (20/36) 4/12 (12/36) 3/12 (7/36) 0/12 (0/36) 1/12 (3/36) 5/12 (10/36)Órdenes 12/16 1/16 3/16 0/16 3/16 3/16Material verbal complejo (tiempo) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 2/9 (2/27) 0/9 (0/27)

LecturaLetras (tiempo) 1/6 (2/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Números (tiempo) 1/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Pseudopalabras (tiempo) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16)Palabras (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)Texto 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56 0/56

Comprensión lectoraPalabras-imagen (tiempo) 2/6 (4/18) 5/6 (8/18) 1/6 (2/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 2/6 (5/18)Órdenes escritas 0/12 0/12 9/12 0/12 0/12 0/12Frases/texto (tiempo) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24)

Mecánica de la escrituraIzquierda 0 0 0 0 0 0Derecha 4 4 1 0 0 2

DictadoLetras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Números 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Pseudopalabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Palabras 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6Frases 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

los pa

ces

dta3(lépbaq

ca

dtasoemv

Las ejecuciones entre paréntesis corresponden a la actuación de

on 2 excepciones: es capaz de usar la mano derecha parascribir espontáneamente y ha mejorado mucho la compren-ión lectora de palabras (pero no de órdenes o frases).

Por su parte, los 2 pacientes del grupo de control i coniferente etiología y localización que A.M.C. siguen mos-rando cuadros semiológicos graves en los que no se observapenas ninguna mejora. L.C.M. apenas muestra mejoría en

aspectos: es capaz de repetir sílabas con relativo éxitopero no palabras o frases); muestra una leve mejora ena comprensión, sobre todo escrita para órdenes (75% dexito), pero no para el resto de estímulos, y muestra un

equeno avance en el uso de la mano derecha para escri-ir espontáneamente. El resto de conductas son similares

la evaluación inicial. El segundo paciente de este grupo,ue mostraba una actuación nula en todas las conductas,

y

cn

cientes controlando el tiempo de la respuesta.

ontinúa, después de sesiones de rehabilitación, con unactuación nula en todas las conductas.

Por último, los sujetos del grupo control ii, diagnostica-os como afasia sensorial transcortical (afasia de Wernickeipo ii), muestran, igual que A.M.C., una ligera mejoría enlgunas conductas. En P.F.A. se mantiene (y mejora en fra-es) la repetición, pero en la producción y la comprensiónrales no se observa un cambio significativo, manteniéndosen la primera conducta una fluidez. Se produce también unaejora en la denominación, pero solo en órdenes y material

erbal complejo, no en palabras. En la conductas de lectura

escritura no existe ningún cambio, siendo nulas todas.

En relación con N.L.T., la semiología es similar. No existenambios significativos en la producción oral y en la denomi-ación, siendo la producción, al igual que P.F.A., fluida. La

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave

Tabla 7 Resultados de las pruebas que evalúan componen-tes léxicos y semánticos después del tratamiento en A.M.C

Prueba Resultados

Decisión léxica auditivaPalabras (controlando imaginabilidad

y frecuencia)2/40 (5% éxito)

Respuesta incorrecta ante palabra 6/20 (70% éxito)Palabras con morfología 2/30 (6,66% éxito)Respuesta incorrecta ante

pseudopalabra9/30 (70% éxito)

Test de Denominación de BostonNúmero de respuestas correctas

espontáneamente9

Número de pistas semánticas dadas 3Número de respuestas correctas

tras la pista semántica3

Número de pistas fonémicas 7Número de respuestas correctas

tras la pista fonémica6

Puntuación total 18Pirámides y Palmeras 49 (94,23% éxito)

D

EtyWtshlpdmlt2r

nueellq8psc2ctfipe

ippcepesmbtBtlamec

tcn

repetición es perfecta y mejora en frases, pero se sitúa cercadel 60%. La comprensión oral muestra porcentajes ligera-mente mayores tras la rehabilitación, aunque sobre todoen palabras donde la tasa de éxito se sitúa cerca del 40%.A pesar de que comprende 2 palabras escritas y que mejorala mecánica de la escritura con la mano derecha, la actua-ción en lectura y escritura sigue siendo nula.

Además del Test Barcelona, se realizó también un análisisde las conductas léxicas y semánticas en A.M.C. para versi existía o no mejora después del tratamiento. La tabla 7muestra estos resultados.

Como se puede apreciar en la tabla 7, existen algunosámbitos en los que se observa una clara mejoría, mien-tras que en otros no. El conocimiento semántico de A.M.C.,evaluado por medio del Test de Pirámides y Palmeras,ha mejorado considerablemente: aunque ya presentaba elpaciente una actuación bastante correcta antes del tra-tamiento, la actuación posterior es claramente positiva,situándose en el 94,23% de éxito.

Lo mismo puede advertirse respecto a la denominación(evaluada con el Test de Denominación de Boston). De unapuntuación total de 7 estímulos correctos se ha pasado auna de 18, mejorando no solo el número de respuestascorrectas espontáneamente, sino también el número de res-puestas con ayuda. No obstante, es necesario notar que,aunque existe mejoría, la actuación no puede considerarseexitosa.

Por último, la evaluación del léxico de entrada oral (pormedio de los subtests de decisión léxica del EPLA) muestra2 aspectos. Por un lado, se mantiene alterada la capacidadde decidir si un estímulo es o no una palabra (la actua-ción es similar a la observada antes del tratamiento); sin

embargo, por otro lado, la tasa de éxito ante las respuestasincorrectas ha mejorado algo, es decir, el paciente se equi-voca menos dando, ante una palabra, una respuesta comopseudopalabras, y a la inversa.

sicc

131

iscusión

n este trabajo se ha intentado demostrar la validez del tra-amiento de la afasia de Wernicke (TAW) de Helm-Estabrooks

Fritzpatrick en pacientes diagnosticados como afasia deernicke y que presentan un cuadro grave, es decir, para

odos los pacientes afectados por afasia de Wernicke y noolo los candidatos propuestos por los autores. Para ello sean comparado las actuaciones de un paciente a quien see han realizado un conjunto de sesiones siguiendo los pasosropuestos en el TAW, pre y postratamiento, con 2 grupose sujetos controles: un primer grupo de pacientes con elismo diagnóstico (y en el caso de un sujeto con la misma

ocalización y etiología) y un grupo de pacientes con diagnós-ico de afasia de Wernicke tipo ii (con repetición); en estos

grupos se siguieron las rutinas terapéuticas habituales y seealizaron el mismo número de sesiones.

Aunque existe controversia en relación con la heteroge-eidad de los pacientes respecto a su recuperación, hayn cierto consenso en cuanto a que, a menor tiempo despera para la rehabilitación, mayor mejora se observan las capacidades cognitivas. Es por esta razón que enos casos diagnosticados como afasia de Wernicke se rea-izó la rehabilitación en el tiempo más corto, sabiendoue una recuperación espontánea aparece entre las 4 y las

semanas en casos de AVC hemorrágico (paciente A.M.C. yaciente M.A.M. control), y entre la primera y la segundaemana en casos de AVC isquémico (pacientes del grupoontrol i) (Sinanovic, Mrkonjic, Zukic, Vidovic y Imamovic,011). El período de tiempo entre la lesión y el ini-io de la rehabilitación fue, en estos casos, inferior aliempo de la recuperación espontánea, lo que fortalece laabilidad del tratamiento realizado. En el grupo control ii eleríodo para un sujeto se acomoda a lo comentado, pero non otro sujeto, porque su etiología era muy diferente.

Los resultados del trabajo muestran que existe unamportante mejora en diversos campos verbales en elaciente que realizó la TAW (A.M.C.) respecto a los otrosacientes. Tras las sesiones realizadas, y pese a una actua-ión algo pobre en las tareas de comprensión oral y lecturan voz alta, la reevaluación mostró las siguientes mejoras: laroducción oral, en relación con la fluencia y la gramática yn relación con el contenido informativo ha aumentado con-iderablemente; también se observa un aumento, aunqueuy moderado, en la capacidad para repetir sílabas y pala-ras; la denominación no mejora considerablemente (comoambién se apreció por medio del Test de Denominación deoston), pero se producen algunas respuestas más, sobreodo ante contexto; la comprensión oral, que mostraba unaigera actuación, también aumenta el éxito en la actuaciónnte palabras y órdenes; solo la lectura y la escritura nouestran un avance significativo, más allá de poder escribir

spontáneamente con la mano derecha y tener una mínimaomprensión lectora de palabras.

La comparación con M.A.M. es significativa, sobre todoeniendo en cuenta la similitud entre etiología y localiza-ión. La producción es fluida pero ininteligible, y no mejorani la repetición ni la denominación. La comprensión oralí presenta una cierta mejoría, pero el aumento es muy

nferior al de A.M.C. Sí existe una mejoría también en laapacidad de usar la mano derecha para escribir y en laomprensión lectora, pero solo ante palabras.

1

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32

El resto de pacientes muestran patrones similares: existena cierta mejoría en algunas conductas pero, en todos losasos, el aumento en la tasa de éxito es menor en compara-ión con A.M.C.

Un aspecto también claro es que ninguno de los datosemográficos o biográficos explica esta mayor recuperaciónn A.M.C. En algunas publicaciones se ha senalado que lanica variable importante en relación con la recuperacióniene que ver con la edad: a mayor edad, menor pronósticoavorable (Sinanovic et al., 2011). Sí es cierto que A.M.C.s el mayor de los sujetos (lo que contradice la afirma-ión anterior), junto con D.H.R. (ambos tienen 57 anos), yue la diferencia respecto al menor (P.F.A.) es de 15 anos,ero comparando A.M.C. con M.A.M. solo hay 6 anos de dife-encia. En otros estudios (Geranmayeh et al., 2014) se hanncluido como posibles variables para un mejor pronóstico laeveridad inicial de la afasia, el tamano de la lesión, el sexo,

la inteligencia y la competencia premórbidas. Esto tam-oco sería aplicable al caso de A.M.C., pues la lengua de él

M.A.M. (el sujeto control) es la misma y, por el contrario,.A.M. posee más estudios que A.M.C. Lo mismo sucede-

ía con el resto de sujetos, aunque podría postularse comon factor negativo la escolaridad básica de 3 sujetos conuntuaciones que no mejoran; no obstante, muchas de lasruebas del Test Barcelona no requieren alta escolaridad:roducción oral, comprensión oral, repetición.

Una posibilidad, quizás, para explicar esta heteroge-eidad podría deberse a la propia heterogeneidad en losacientes respecto a la forma de recuperación de las funcio-es. En diversas publicaciones recientes (Brownsett et al.,014; Geranmayeh et al., 2014) se postula la existenciae 3 mecanismos ----hipótesis---- que se imbricarían con laecuperación de los pacientes. El primero considera que laecuperación es consecuencia de la reconstrucción de losistemas verbales específicos relacionados con los tejidoserebrales en las zonas circundantes a la lesión. El segundo

---la denominada «hipótesis del traslado de la lateralidad»----onsidera que la recuperación se atribuye a un cambio (oraslado) de la función lingüística a la corteza homotópicael hemisferio contralateral. Por último, el tercer meca-ismo ----denominado la «hipótesis de la desinhibición»----ropone que la actividad en el hemisferio derecho es pro-ucto de la pérdida de la inhibición transcallosa, lo querovoca una inhibición recíproca en todo el tejido preser-ado del hemisferio izquierdo.

No es este el trabajo para defender una u otra propuesta,ero sí se podría intentar apuntar a la posibilidad de quea TAW, al trabajar un conjunto elaborado de estímulos eniversas sesiones, permita recuperar los mecanismos de inhi-ición necesarios en la mayoría de afasias fluentes, siendona de ellas la de Wernicke. Este patrón de mejora de laemiología en relación con una mayor activación bilateralo han propuesto también Musso et al. (1999) para la afasiae Wernicke, al menos en lo que se refiere a la conducta deomprensión auditiva.

imitaciones y líneas futuras de trabajo

l trabajo presentado se cine a la metodología del casonico y a la comparación de este con otros pacientes quee utilizan como controles. Si bien el estudio del paciente y

C

N. Martín de la Huerga et al

e los controles es exhaustivo, sería necesario verificar losesultados obtenidos con una muestra mayor de pacientes,ontrolando la posible heterogeneidad de esa muestra.

Sin lugar a dudas, este aumento de la muestra, con unontrol riguroso en la selección de los pacientes con afasiae Wernicke, es el trabajo que se deviene para el futuro.n la misma línea de futuro habría que analizar la influen-ia terapéutica del tratamiento y determinar qué factoresodrían influir de forma positiva en los resultados de la inter-ención (como podrían ser, por ejemplo, la duración o larecuencia de la intervención). Quedaría también por anali-ar la evolución de toda la muestra ----tanto la que se proponeara el TAW como la que realizaría la terapia convencional----n relación con aquellos grupos que, por diversas razones,olo realizan una recuperación espontánea de las funciones.n esta línea, por último, debería realizarse un estudio lon-itudinal que ampliara la ventana terapéutica a los 2 anosara analizar, a partir de los resultados, la necesidad o noe ampliar las sesiones.

Por supuesto, esta muestra de mayor tamano deberíaermitir una descripción de, al menos, 3 aspectos. Pri-ero, comprobar que siempre existe una evolución positiva

uando se realiza el TAW, tanto por el éxito en la aplica-ión de este tratamiento como por el fracaso en una mejoraon la terapia convencional; como apuntan Geranmayeht al. (2014), no existen estudios que demuestren resultadosulos. Segundo, la aplicación de técnicas de neuroimagenre y postratamiento permitiría observar si han existidoambios importantes en la neuroplasticidad de las áreasfectadas gracias al tratamiento. Por último, se podría esta-lecer a partir de los resultados qué mecanismos de losropuestos en la literatura (reconstrucción de los sistemaserbales específicos, traslado de la lateralidad o desinhibi-ión) explicaría mejor los resultados obtenidos.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

os autores desean expresar su agradecimiento a todos losacientes y familiares por su colaboración y confianza. Asi-ismo, nuestra gratitud hacia los revisores anónimos delanuscrito por sus valiosos comentarios.

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M

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