DAFTAR ISI
BAB I33STATUS PASIEN
24BAB II
24TINJAUAN PUSTAKA
BAB III48ANALISA KASUS48DAFTAR PUSTAKA50
BAB I
STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIENNama
: An. D.CNo. CM
: 397137
Tempat, Tanggal lahir: Jakarta, 12 Desember 2000
Umur
: 11 tahunJenis kelamin
: Laki-laki Alamat
:Kompleks Kodim RT 05/06 B5K 38 no 20 Tangerang
Pendidikan
: SDAgama
: IslamSuku Bangsa
: JawaTanggal masuk
: 3 Agustus 2012, dikirim oleh RS Sari Asih KarawaciTanggal
keluar
: 12 Agustus 20121.1 IDENTITAS ORANG TUANamaTn. DNy. S
Umur sekarangPerkawinan keUmur saat nikahPendidikan
terakhirPekerjaanPangkatAgamaSuku bangsaAnak No 53 tahunPertama23
tahunSMPTNI ADSERMAIslamMedan 150 tahunPertama20 tahunSMPIbu Rumah
Tangga-IslamJawa 9
Hubungan dengan orang tua : anak kandungPasien merupakan anak
ke4 dari 4 bersaudara1.2 RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesa didapat secara Autoanamnesis dan Alloanamnesa dari
pasien dan ibu pasien pada tanggal 7 Agustus-8 Agustus 2012.
Keluhan utama
Demam Keluhan tambahan
Batuk berdahak, pilek, tidak nafsu makanRiwayat penyakit
sekarang
Pasien anak laki-laki berumur 11 tahun datang ke RSPAD dari
rujukan RS Sari Asih dengan didiagnosa dengan TB paru. Pasien
mengeluhkan demam 15 hari SMRS. Demam timbul perlahan dan menetap
sepanjang harinya. Demam hanya menurun bila diberikan obat penurun
panas. Demam tetap sepanjang hari, tidak mengigil, tidak mual,
tidak muntah, kesadaran tidak menurun, tidak meracau, tidak
mengigau, tidak kejang dan tidak sesak nafas. Namun, pasien
mengeluhkan adanya batuk berdahak berwarna kuning kental dan berbau
tidak enak. Batuk tidak ada darah dan tidak ada sesak bila
berbaring. Selain batuk, pasien juga mengeluhkan pilek, nafsu makan
berkurang, keringat dimalam hari, dan menurut ibu pasien berat
badan pasien mengalami penurunan sejak sakit (sekitar 3-5kg) dalam
2 minggu terakhir. Buang air besar konsistensi padat, tidak ada
darah atau lendir. Buang air besar 2x sehari dengan dengan volume
sekitar 600 ml, warna kuning kecoklatan dan buang air kecil 5-6 x
per hari tiap kali kira-kira sepertiga gelas aqua dengan warna
kuning jernih. Sebelumnya pasien berobat dipoli anak RS Daan Mogot
dengan keluhan demam dan batuk berdahak. Di RS Daan Mogot pasien
didiagnosis dengan gejala ISPA dan demam tifoid. Saat itu pasien
disarankan untuk dirawat inap namun karena keterbatasan tempat
pasien disarankan untuk dirawat diRS Sari Asih. Di RS Sari Asih
pasien dirawat selama seminggu dengan keluhan yang sama yaitu demam
dan batuk berdahak. Demam pasien saat ini dari hari kehari sama dan
menetap dengan batuk berdahak kuning kental dan berbau tidak enak.
Pasien dilakukan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan
foto thorax. Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien mengalami
masalah diparu (flek) sehingga pasien diberikan obat penurun panas
dan obat anti tuberkulosis. Namun karena kondisi pasien tidak
membaik dan keterbatasan fasilitas pasien dirujuk keRSPAD untuk
dilakukan tindakan lanjut.Riwayat penyakit dahulu yang ada
hubungannya dengan penyakit sekarang:
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu dan pasien tidak
pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Riwayat alergi disangkal.
Riwayat asma disangkal.Riwayat penyakit keluarga
Kakak pertama pasien yang tinggal dirumah bersama pasien pernah
menderita TB paru pada tahun 2005 dan sudah mendapat pengobatan
selama 6 bulan dan dikatakan sembuh. Riwayat lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama orang tua dengan lingkungan rumah
yang sederhana, keterbatasan air bersih dan penerangan yang cukup.
Riwayat penyakit dahulu yang tidak ada hubungannya dengan penyakit
sekarang:Pasien sering menderita radang tenggorakan sejak umur 2
tahun. Dalam setahun bisa 2-3x.
Pengobatan yang telah diperoleh
Dari RS Sari Asih pasien diberikan Izoniazid 1x300mg, Rifamfisin
1x350mg, Pirazinamid 2x300mg, Ethambuthol 1x500mg, Mucopet 3x1/2
tab dan Paracetamol sirup 3x2cth.
1.3 Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal: Teratur setiap bulan
Penyakit selama Kehamilan : Tidak ada
Riwayat PersalinanTempat Kelahiran: Rumah Bidan
Ditolong oleh : Bidan
Cara persalinan: Spontan
Masa Gestasi : Cukup Bulan (9 bulan)
Trauma : Tidak ada
Keadaan Saat Lahir
Nilai APGAR : Tidak tau
Berat badan Lahir : 3700 gram
Panjang Badan Lahir : 50 cm
Lingkar Kepala: Tidak DiukurWarna Kulit: Merah
Menangis : Langsung Menangis
Gerakan : Aktif
Kejang, Sianosis, Ikterus, Kelainan Bawaan: Tidak AdaKesan: Bayi
tunggal dengan berat badan lahir cukup, cukup bulan, sesuai masa
kehamilan, lahir spontan, dan langsung menangis. Riwayat
Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama: 8 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk: 7 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan: 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
Membaca dan Menulis : 5 tahun
Gangguan Perkembangan mental dan emosi : Tidak ada
Kesan : perkembangan fisik anak sesuai dengan usia
(normal).Riwayat ImunisasiVaksin
IIIIII
BCG(
DPT/DT(((---
Polio(((---
Campak(-
Hep B(((---
MMR(---
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur, Imunisasi
selain 6 vaksin tersebut tidak dilakukan karena ibu pasien tidak
ada biayaRiwayat Makanan
UMURASI / PASIBuah / BiskuitBubur susuNasi Tim
0 1 blnASI >8x sehari --
2 4 blnPASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 120 cc --
4 6 blnPASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 120 ccBiskuit
Regal 3 buah perhari--
6 8 blnPASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 120 cc
Biskuit Regal 3 buah perhari, Pisang buah perhariBubur Milna 3x
sehari mangkok-
8 12 blnPASI(Susu Formula) 3x dengan 4 sendok takar 120
ccBiskuit Regal 4 buah perhari,Pisang buah perhariBubur Milna 3x
sehari mangkok+Nasi Piring
Kesan : Pemberian ASI Eklusif tidak tercukupi hingga 6 bulan
karena ASI ibu yang keluar sedikit bahkan tidak ada, pemberian
makan tambahan tidak sesuai dengan jadwal, namun kualitas dan
kuantitas penberian cukup
baik.MakananSeninSelasaRabuKamisJumatSabtuMinggu
Nasi(((((((((((((((((((((
Sayuran((((
Daging(((
Telur((((
Ikan((((
Tahu(((((((((
Tempe((((((((((
Susu((((((((((((((
Jenis MakananFrekuensi
Nasi3x sehari, 1/2 piring @ 1 centong nasi
Sayuran4x seminggu, @ 1 sendok sayur
Daging3x dalam seminggu, @ 1 potong
Telur4x dalam seminggu, @ 1 butir
Ikan 4X dalam seminggu, 1 x sehari, @ 1 potong
Tahu/tempe5X dalam seminggu, 1-2 X sehari @ 1 potong
Susu2x dalam sehari (4 sendok takar)
Batas 1 tahun: Tidak ada kesulitan makan (semua porsi makanan
padat maupun cair normal, nafsu makan baik)Kesan : Kualitas dan
kuantitas gizi sudah cukupRiwayat Penyakit yang pernah
dideritaPenyakitUsiaPenyakitUsia
Diare1 tahunMorbilidisangkal
OtitisdisangkalParotitisdisangkal
Radang parudisangkalDemam berdarahdisangkal
Tuberkulosisdisangkal Demam tifoiddisangkal
KejangdisangkalCacingandisangkal
GinjaldisangkalAlergidisangkal
Jantung disangkalPertusisdisangkal
DarahdisangkalVaricelladisangkal
DifteridisangkalBidurandisangkal
AsmadisangkalKecelakaandisangkal
Penyakit kuningdisangkalOperasidisangkal
Batuk berulangdisangkalLain-laindisangkal
Riwayat keluarga
Corak reproduksi : G4P4A0NoUsiaJenis KelaminHidupLahir
matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan
123430 thn28 thn
24 thn
11thn (Pasien)Laki-lakiPerempuan
Perempuan
Laki-lakiYa Ya
Ya
Ya--
-
-
--
-
---
-
-Umur 25 pernah menderita TB paru
--
Kelahiran Cukup Bulan, BBL 3,7 kg, PBL 50cm
Data Perumahan
Anggota keluarga lain yang serumah : tidak ada
Masalah dalam keluarga
: tidak ada
Perumahan
: rumah dinas
Keadaan Lingkungan
:kebersihan lingkungan cukup baik, selokan sering dibersihkan,
penampungan air bersih tidak ditutup1.4 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 7 Agustus 2012 pukul 07:00 WIBKeadaan umum
: Tampak Sakit SedangKesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vitalTekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi denyut jantung : 92 x/menit, irama reguler, isi cukup
dan
equal dikeempat ekstremitasFrekuensi pernafasan : 32 x / menit,
irama reguler, pola pernafasan normal
(thoracoabdominal)Suhu
: 37,40C1.4.1 Data Antropometri saat iniBerat badan lahir
: 3700 gram
Berat badan sekarang
: 28 kgPanjang badan
: 50 cm
Panjang badan sekarang
: 129 cm
Lingkaran kepala
: 49 cm
Lingkaran lengan
: 16 cm
Lingkaran bahu
: 48 cm
Lingkaran dada
: 80 cm
Lingkar perut
: 54 cm
Status Gizi:
Interpretasi status gizi berdasarkan Berat badan terhadap Tinggi
Badan (Kurva NCHS-CDC): Berat badan terukur/Berat badan ideal x
100%Dimana berat badan terukur adalah 28 kg, dan berat badan ideal
berdasarkan kurva berat badan terhadap tinggi badan adalah
28/35 x 100%= 80%Status gizi pasien ini adalah malnutrisi ringan
Status Generalis
Status mental: Tenang
Wajah
: NormalKepala
: Normocephal, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam,
tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, ubun-ubun sudah menutup,
ubun-ubun besar sudah menutupMata
: Kedudukan bola mata dan alis mata simetris, palpebra superior
dan inferior tidak udem, tidak cekung, konjungtiva anemis +/+,
sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, reflek
cahaya langsung +/+ dan reflek cahaya tidak langsung +/+, gerakan
bola mata normal ke segala arah.Telinga : Bentuk normal, besar dan
posisi daun telinga dalam batas normal, lubang telinga ada, sekret
tidak ada, gendang telinga sulit dinilai, perdarahan tidak
ada.Hidung
: Bentuk normal, napas cuping hidung tidak ada,warna sama dengan
warna kulit sekitar, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada,
darah tidak ada.
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1.Mulut: Bentuk
normal, mukosa bibir lembab, tidak sianosis, mukosa oral tidak
pucat, lidah tidak hiperemis, tidak ada celah mulut, gigi lengkap
tidak ada karies, tonsil tenang T1-T1 , gusi tidak
berdarah,langit-langit mulut intak.Leher
: Tidak ada kelainan bentuk leher, pergerakan leher bebas, tidak
ditemukan adanya kaku kuduk, kelenjar gondok (tiroid) tidak
membesar, trakea letak ditengah. KGB
:Kelenjar getah bening di daerah preaurikular, retroaurikular,
oksipital, submandibula, supraklavikula, aksila tidak teraba.Thorak
: Bentuk normochest, tidak ada luka, jejas, sikatrik, simetris saat
statis dan dinamis, tidak ada retraksi, warna kulit sama dengan
warna kulit sekitar.Paru
Inspeksi: Gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada
retraksi sela iga, tidak ada sikatriksPalpasi:Fremitus taktil tidak
simetris melemah pada daerah paru kiri bagian anterior, tidak
teraba massa, tidak teraba krepitasi, tidak ada nyeri tekanPerkusi
paru kanan: Sonor pada lapang paru kanan
Perkusi paru kiri : Sonor pada lapang apex paru kiri, redup pada
bagian basal paru kiri anterior dan posteriorAuskultasi paru kanan:
Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada
wheezingAuskultasi paru kiri : Suara napas vesikuler menurun
anterior dan posterior, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba disela iga IV linea midclavicula
sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill
Perkusi
: Batas jantung kanan pada intercostal V parasternal kanan,
jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang jantung
pada intercosta III parasternal kiri.Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak
ada gallop Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak tampak sikatrik, tidak ada venektasi,
dan tidak
tampak massa.Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi
: Supel, turgor kulit cukup, hepar lobus kanan teraba 2 cm
dibawah arkus costa, hepar lobus kiri teraba 1 cm dibawah processus
xiphoideus dengan tepi tajam, konsistensi kenyal dan permukaan
rata, limpa tidak teraba, balotement ginjal tidak ada, defens
muskular tidak ada. Perkusi
: Timpani Ekstremitas
: Ekstremitas superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak
tampak deformitas, tidak ada edema, akral hangat, gerakan aktif,
normotonus, tidak sianosis, refleks fisiologis (+) normal.Kulit
: Warna kulit coklat kehitaman, capillary refill < 2
detik.Status Perkembangan Pubertas
Genitalia eksterna: Rambut pubis (-), Tidak ditemukan kelainan
pada uretra, penis, skrotum dan testis.
Anus: lubang anus(+), fistula(-).
Refleks :
Refleks Fisiologis :
Refleks biseps: +/+
Refleks patella
: +/+
Refleks triseps: +/+
Refleks Achilles: +/+
Refleks Patologis :
Refleks babinski: -/-
Refleks Oppenheim: -/-
Refleks Chaddoks: -/-
Refleks Gordon: -/-
Laseque
: -/-
Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk
: -
Brudzinsky I,II,II,IV: -
Kernig
: -
1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Dari RS SariAsih Tanggal 27 Juli 2012Jenis
PemeriksaanHasilNilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin10.512-18
Hematokrit3240-46
Eritrosit3916-62
Leukosit85005000-10000
Thrombosit320000150000-400000
Hitung Jenis
Basofil00-1
Eosinofil11-3
Netrofil8040-70
Limfosit1720-40
Monosit24-8
Kimia Darah
SGOT480-50
SGPT340-50
Ureum1310-50
Creatinin0.80.5-1.2
Jenis PemeriksaanHasilNormal
Urinalisa
WarnaKuningKuning
KejernihanAgak keruhJernih
pH76-7.4
Berat Jenis1.0051.003-1.030
Protein-Negatif
Urobilinogen
