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尿路（性器）外傷担当：泌尿器科宮尾クリニック@室蘭

宮尾則臣

• 泌尿生殖器の損傷• 腎、副腎、尿管、膀胱、尿道、陰茎、精巣の外傷

• 地域によって相違あり– 日高地方は馬による外傷

• 即時的判断が必要なこともある

腎外傷

尿路外傷で最も高頻度

腎外傷診療ガイドライン

• 2016年4月20発行• 臓器別GLは本邦初• 目的

– 迅速かつ適切な診断と治療– 救命– 機能温存– 合併症の最小化

腎血流量

• 心拍出量の20-25%

• 5000 ml／分 x 0.25=1250 ml／分

• 片側なら１分間に最大600 mlの出血

• 緊急性高く、初期対応が重要

腎外傷ー受傷原因ー

• 受傷原因：国、地域による特徴• 日本では

– 交通外傷＞転倒・転落＞スポーツ＞暴力– 小児では転倒・転落＞スポーツ、遊び

• 受傷状況– 日本では95%が鈍的外傷– 米国では19%が貫通外傷（銃創＞刃物）

腎外傷 ー診断ー

• 血尿：90%に認める（100%ではない）– 血尿の程度と外傷の程度は相関しないが肉眼的血尿の方が重症な場合多い

– 腎茎部損傷（腎動脈、腎静脈損傷）では19-36%のみ• 受傷状況：体表のどの部位を受傷したか

– 背部、腹部、側腹部、胸部• 受傷状況：どのように受傷したか

– 減速性の外傷（転落、追突など）では腎茎部血管損傷の鑑別が必要（腎は可動性のある臓器）

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腎外傷のgradeAmerican Association for the Surgery of Trauma(AAST)

腎外傷の分類（JAST日本外傷学会）

鈍的腎外傷の診療に有用な

臨床所見（腎外傷GL推奨グレードB）1) 肉眼的血尿2) 収縮期血圧

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腎外傷の画像診断

• 血管系と尿路系の評価が必要• 造影CTが第一選択⇦安定した状態、血管相＋排泄相（造影10分後）

• IVP（排泄性尿路造影）：簡便、対側腎の評価可能– 30-60%のmajor injury（JAST III型）を診断できない– 状態不安定；手術室直行前に造影剤注射後

10分で撮影• 受傷側の腎が造影されない時• 腎茎部損傷＞先天的に腎欠損＞元々無機能腎

CTの落とし穴

• 早期相のみでは、腎盂、腎杯系（尿路系）の損傷わからず

⇨造影10分程度（排泄相＝尿に造影剤が排泄される）経過してからも撮影する

• 静脈の損傷を見落とすことがある

• 血管相と排泄相の撮影をする

症例１

• O.N 50 F• 11.24 交通事故(助手席に同乗)• 右腎尿管損傷、肝破裂。• 同日血管造影後、外科にて空腸吻合、横隔膜修復、肝縫合。• 11.25 血管造影：右腎下極の動脈塞栓術施行。• 翌年1.8 右腎周囲のurinomaに対して経皮的ドレナージ施

行。

• 2.17 右腎盂尿管移行部狭窄に対して右腎盂形成術。

右傍腎腔の血腫

と尿のleakを認めるIIIa(rL)H2,U2

症例１のCT(AG後)

症例2• N.K. 30 F• 12.4 内縁の夫に包丁で背後より刺される。• 右腎損傷、IVC損傷。• 同日 右腎摘除術、IVC縫合施行。出血量6200ml、

輸血 34単位、FFP 30単位使用。右腎背面と、IVCが1/3に渡り切れていた。

• 12.15退院。

症例３のCT

• 右腎が造影されていない。血腫は腎門部とIVCの間に少量である。腸腰筋にairを認める。

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症例3

• 59歳 男性• 左側腹部痛を主訴に救急外来受診• 前日5歳の孫とレスリングごっこして左側腹部殴打、それ以来疼痛自覚

• 孫はちょっと太り気味• 高エネルギー外傷ではない

症例3の受診時CT

• 左腎周囲、Gerota筋膜内に著明な血腫• 左腎下極にgrade II、III(lL)H1の腎外傷

症例3の経過

• 安静、輸血にて血腫の増大、貧血の増悪なし。

• 受傷3か月後のCTで、血腫の縮小あり

症例4• 71歳男性、トラック助手席

。ポールに激突。シートベルトなし。

• ドクヘリ搬送。• 脳挫傷、頭蓋骨骨折、硬

膜下血腫、左腎損傷、左肺損傷。

• 搬送後1時間後死亡。

• IIIb (lM)H3

腎外傷の治療

• 原則その1：可及的に腎の保存– 腎摘除：鈍的外傷 4％、貫通性外傷 21％

• 原則その2：手術の場合は腎血管をまず遮断する（一時的）– 腹腔側からアプローチする– 腹腔内臓器、腸管損傷も確認可能

開腹手術の適応（推奨グレードB）

1) 生命を脅かす循環動態不安定2) Grade 5の損傷（JASTのPV）の腎頚部血

管引き抜き損傷

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腎外傷の観血的治療の原則（１）

• 腹腔側からアプローチ（後腹膜側からではない）

• 腎茎部＝腎動静脈をいち早く同定する• 腎動脈をいち早く遮断（一時的）• 腹腔内臓器、腸管の損傷も確認できる• 可及的に腎保存• 出血コントロールで、腎摘出の回避に結びつく

腎外傷の外科的治療（アプローチ）

下腸間膜静脈

右腎静脈

左腎静脈

右腎動脈

左腎動脈

下行結腸

大動脈

腎外傷の観血的治療の原則（２）

• 腎以外の臓器損傷を見落とさない• 40-57%に他臓器合併損傷

– 術前の評価、術中の観察– 他科の医師の協力必要

腎外傷の他臓器合併損傷

• 肝 10-36%、脾 8-13%、頭部 13-14.9%、胸部 16-26%、腹腔内臓器 16-52%、骨盤骨折 7-16%、四肢骨折 32-36%

• 直接死因は腎以外の損傷がほとんど– 死因となりうる合併損傷に注意必要

• 搬入時のprimary surveyが重要– ABCD (dysfunction of CNS)E (exposurea and enviromental

control)

腎外傷保存的治療後の合併症

合併症発症頻度：7-32.4%1 遅発性出血（8-25%）：数週間（3週以内多い）以内、AV

fistula・仮性動脈瘤が原因、TAE有効2 高血圧（5%未満）：腎血管性高血圧、実質圧迫、外傷後

AV fistula3 膿瘍形成：感染尿のleak4 腎機能低下5 尿漏、urinoma形成、尿瘻（1-7%）：不充分な尿ドレナ−ジ

が原因 尿路系と血管系の初期評価が重要

尿管外傷

• 原因– 日本では医原性がほとんど

• 米国では貫通性外傷が80%

• 診断– 術野での診断：インジゴカルミンの静脈注射

• 尿が青くなる（静脈内注射後5-7分で尿中排泄）– X線診断：最近は造影CTが第一選択

• 撮影タイミングは排泄相（血管相ではだめ）• IVP（排泄性腎盂造影）は95%の精度

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尿管外傷の落とし穴

• 外傷性尿管損傷：症状出現が遅い• 診断の遅れは致命的かつ腎温存率悪い

– 即時的診断治療での腎摘：4-5%– 診断治療の遅延での腎摘：32%

尿管外傷の治療

• 保存的治療ーーー尿管カテーテル留置

• 外科的治療ーーー部位による術式選択

尿管損傷の治療の原則

• 腎の温存– ２個あるが可及的に温存に努める

• 尿管狭窄の予防に努める– 狭くならない工夫をする

• 尿管にスリットを入れる。• 尿管内にステントを挿入する

• 吸収糸で吻合する（非吸収糸では結石形成がある）• ドレナージをする

– 修復部位から尿の漏れあり、ドレン（排液管）を置く

尿管損傷の外科的治療尿管端端吻合

尿管の剥離

デブリデメン スリット作成

吸収糸で吻合

ダブルJカテーテル挿入

尿管膀胱新吻合（下部尿管損傷）

Psoas Hitch法（下部〜中部尿管損傷）

膀胱を腸腰筋に引き上げて固定尿管長の不足を補う

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Boariの手術

中部尿管から上部尿管損傷不足の尿管を膀胱壁で作成

尿管尿管吻合（transuretero-ureterostomy）

尿管損傷の部位によらないが、ヨーヨー現象を生じ、腎機能に悪影響あり

回腸尿管

尿管の全長が損傷した場合 ←回腸

尿管損傷部位と治療法上部尿管 中部尿管 下部尿管

尿管尿管吻合 最適 最適 適

尿管膀胱新吻合 最適

Psoas hitch +/-Boari op

最適 最適 最適

Transuretero-ureterostomy

適 適 可能

回腸尿管 適 適 可能

自家腎移植 可能 可能

腎摘出 禁 禁 禁

症例5尿管損傷（医原性）大腸癌手術1か月後腹水貯留と診断逆行性腎盂尿管造影で造影剤のleakあり

症例5のCT 尿管損傷（医原性）

著明なurinoma

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膀胱外傷

• 1) 分類– 膀胱挫傷– 膀胱破裂

• 腹膜内破裂（30%）• 腹膜外破裂（60%）• 腹膜内外破裂（10%）• 自然破裂：病的状態の合併

– 悪性腫瘍、下部尿路通過障害、結核、神経因性膀胱

膀胱外傷の原因

• 医原性– 膀胱鏡（硬性鏡）、腹腔鏡手術、経膣的手術の既往でイレウス、発熱あれば疑う

– 尿失禁手術、骨盤内臓脱手術：特に経膣的操作• 鈍的外傷＝交通外傷• 骨盤骨折に合併：膀胱外傷は10%

– 膀胱損傷の80%以上で骨盤骨折関連– 膀胱内圧が上昇⇨膀胱壁の弱い部分（頂部）の損傷

• Empty bladderでは発症しない– 車に乗るならトイレへ、こまめに排尿

膀胱外傷の症状、所見• 症状

– 尿量減少、腹部・骨盤部痛、血尿– 95%は肉眼的血尿、5%は有意な顕微鏡的血尿

• 臨床検査– 尿吸収によるazotemia、高Cl血症、代謝性アシドーシス、高K血症、高Na血症

• 診断– 膀胱造影（造影剤を200ml以上注入＝少量では造影剤のleakが見えない）。造影剤を回収後にも撮影

• CT– 造影剤を希釈して我慢できるまで（350ml）注入

症例6

• S.M. 40 F• 7.29 飲酒後睡眠、夜間トイレに行こうとして２階から転落。翌日早朝新聞配達員に発見、救急搬送。主訴は低体温

• 骨盤骨折、膀胱破裂。• 7.30 膀胱縫合術

症例6の膀胱造影

• 腹腔内への造影剤の溢流を認める。

膀胱損傷を疑い膀胱造影を行う場合は造影剤を200ml以上注入する

症例6のCT(膀胱造影後)

• 造影剤の腹腔内への溢流を認める。

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症例７

• 20年前より2型糖尿病にて加療中。•10年前より膀胱炎を繰り返していた。•泌尿器科受診を勧められるも放置。•泌尿器科の受診歴はなし。

• X年3月20日、突然の腹痛にて医大に救急搬送。

症例７画像

膀胱壁の欠損あり

尿排出障害示唆する両側水腎症

膀胱自然破裂の診断

膀胱外傷の治療

• 救命処置：通常膀胱のみの外傷ではない• 腹膜内破裂

– 即時的開腹手術、破裂部縫縮（吸収糸を用いる）、膀胱瘻、尿道留置カテーテル、ドレン留置

• 腹膜外破裂– 尿道留置カテーテル（大口径）で治癒可能– 感染リスクある場合は外科的治療を考慮

尿道外傷

☆部位から分類後部尿道

• 前立腺部尿道• 膜様部尿道（カテーテル操作

による外傷）

前部尿道

• 球部尿道– 騎乗型損傷（saddle injury）

• 振子部尿道☆受傷程度から分類

完全断裂

不完全断裂

膜様部尿道外傷

☆部位から分類後部尿道

• 前立腺部尿道• 膜様部尿道（カテーテル操作

による外傷、骨盤骨折に伴う）

前部尿道

• 球部尿道– 騎乗型損傷（saddle injury）

• 振子部尿道☆受傷程度から分類

完全断裂

不完全断裂

球部尿道外傷

☆部位から分類後部尿道

• 前立腺部尿道• 膜様部尿道（カテーテル操作

による外傷）

前部尿道

• 球部尿道（騎乗型損傷：saddle injury）

• 振子部尿道☆受傷程度から分類

完全断裂

不完全断裂

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騎乗型損傷

球部尿道損傷となる

尿道外傷の原因・症状

• 職業性（労働災害）、交通外傷• 症状・徴候

– 95%に骨盤骨折合併– 骨盤骨折伴う外傷＝膜様部尿道– 98%に尿道口への血液付着

• 前立腺の頭側への変位（直腸診）、触知不能– 完全断裂を示唆

尿道外傷の治療

• 不完全断裂：Grade I（挫傷）、II（進展損傷）ではカテーテル挿入せず自排尿させる。Grade IIでは初期に尿道留置必要かもしれない。

• 不完全断裂：Grade III（部分断裂）の前部尿道損傷では尿道留置カテーテルで治癒。イメージ下にガイドワイヤー使用してカテーテル挿入。

• 完全断裂（Grade IV）：膀胱瘻造設、3-6か月後に尿道形成術（同時もあり）

陰茎折症

• 勃起時の無理な外力で白膜に亀裂– 決して骨折ではない！！

• 治療は白膜の縫合– 夜間勃起現象を抑制する

陰茎折症陰茎絞扼症

59歳男性、統合失調症で入院中の精神科病院で輪ゴムを陰茎に巻いた

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陰嚢外傷

自動車に追突したバイクのライダー陰嚢皮膚の裂傷と、陰嚢内血腫、左精巣の打撲