Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
1
Eindtekst
voor de
Zorgstandaard Depressie
juni 2011
versie 5.0
2
Colofon
Vanaf september 2009 zijn een landelijke werkgroep en een expertgroep gestart met de
voorbereiding van de zorgstandaard Depressie. De werkgroep stelde een basistekst op die in 2010
en 2011 werd doorontwikkeld tot deze eindtekst voor de zorgstandaard Depressie. De
zorgstandaard is een instrument voor cliënten, zorgverleners en zorgverzekeraars.
Projectleiding
Trimbos-instituut:Gerdien Franx
Auteurs
Trimbos-instituut: Simone van de Lindt & Daniëlle Volker
© 2011 Werkgroep en Expertgroep zorgstandaard Depressiepreventie, voor deze Trimbos-instituut,
Utrecht.
3
De eindtekst van de zorgstandaard is ontwikkeld in samenwerking met experts
van:
LPGGZ Landelijk platform GGZ
LVE Landelijk Vereniging van Eerstelijnpsychologen
NVvP Nederlandse Vereniging voor psychiatrie
NIP Nederlands Instituut van Psychologen
NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
V&VN Verpleegkundigen en Verzorgende Nederland
LVG Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
GGZ Nederland GGZ Nederland
NedKAD Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie
Nivel Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg
Ti Trimbos-instituut
Met commentaren en bijdragen van:
NVD Nederlandse Vereniging van Diëtisten
KNGF Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
NFP Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek
KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
NVVG Nederlandse Vereniging Verzekeringsgeneeskunde
FPG Fonds Psychische Gezondheid
NPCF Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie
ZN Zorgverzekeraars Nederland
Voorzitter van de Expert- en Werkgroep:
Armand Höppener, psychiater, onafhankelijk adviseur
Penvoerder:
Trimbos-instituut
Postbus 725
3500 AS Utrecht
Contactpersoon:
Nelleke van Zon
Telefoonnummer: 030 – 2971 101
Emailadres: [email protected]
4
Inhoud
VOORWOORD ....................................................................................................... 9
INLEIDING .......................................................................................................... 11
1. Voor wie is deze zorgstandaard? ...................................................................... 11
2. Inhoudelijke opbouw zorgstandaard Depressie .................................................. 11
3. Kwaliteit ....................................................................................................... 12
4. Onderbouwing ............................................................................................... 13
5. Bronnen ........................................................................................................ 13
A. ACHTERGRONDINFORMATIE DEPRESSIE ...................................................... 15
1. Depressieve klachten of een depressie? ............................................................ 15
2. Wat is een depressie? ..................................................................................... 15
3. Oorzaken ...................................................................................................... 15
4. Gevolgen ...................................................................................................... 16
5. Hoeveel mensen lijden aan depressie? .............................................................. 16
6. Beloop van depressie ...................................................................................... 16
DEEL 1 ............................................................................................................... 17
B. VROEGE ONDERKENNING EN GEÏNDICEERDE PREVENTIE ............................... 19
1. Hulp zoeken bij depressieve klachten ............................................................... 19
2. Op depressie gelijkende klachten ..................................................................... 20
3. Vroege onderkenning ..................................................................................... 20
4. Geïndiceerde preventie ................................................................................... 24
5. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 26
DEEL 2 ............................................................................................................... 27
C. DIAGNOSTIEK ........................................................................................... 29
1. Stellen van de diagnose .................................................................................. 29
5
2. Criteria van depressie ..................................................................................... 30
3. Indeling depressie naar ernst en duur ............................................................... 30
4. Context ........................................................................................................ 31
5. Subtypen ...................................................................................................... 31
6. Risicotaxatie suïcide ....................................................................................... 32
7. Dysthymie .................................................................................................... 33
8. Complicerende factoren .................................................................................. 34
9. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 36
D. INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN ..................................................................... 39
1. Individueel behandelplan ................................................................................ 39
2. Behandelplanmethodiek .................................................................................. 40
3. Mondelinge afspraken ..................................................................................... 40
4. Aanbevelingen cliëntperspectief ....................................................................... 41
E. BEHANDELING: BASISZORG ....................................................................... 43
1. Psycho-educatie ............................................................................................. 43
2. Dagstructurering en leefstijladviezen ................................................................ 44
3. Steunende-structurerende begeleiding .............................................................. 44
4. Actief volgen ................................................................................................. 45
5. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 45
F. VERVOLGSTAPPEN BEHANDELING ............................................................... 47
1. Toelichting vervolgstappen .............................................................................. 47
G. BEHANDELING: LICHTE DEPRESSIE, EERSTE EPISODE ................................... 49
1. Bibliotherapie /zelfmanagement ....................................................................... 49
2. Interventies via internet ................................................................................. 50
3. Activerende begeleiding .................................................................................. 50
4. Fysieke inspanning / Running Therapie ............................................................. 50
6
5. Counseling .................................................................................................... 51
6. Psychosociale interventies ............................................................................... 51
7. Behandelevaluatie .......................................................................................... 51
8. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 51
H. BEHANDELING: TERUGKERENDE LICHTE DEPRESSIE, OF LICHTE DEPRESSIE
LANGER DAN 3 MAANDEN ........................................................................... 53
1. Problem Solving Treatment ............................................................................. 53
2. Kortdurende (generalistische) behandeling ........................................................ 53
3. Behandelevaluatie .......................................................................................... 54
I. BEHANDELING: EERSTE MATIGE OF ERNSTIGE DEPRESSIE ............................ 55
1. Psychotherapie .............................................................................................. 55
2. Farmacotherapie ............................................................................................ 55
3. Andere therapieën.......................................................................................... 57
4. Behandelevaluatie .......................................................................................... 57
5. Onvoldoende respons op behandeling ............................................................... 57
6. Terugvalpreventie .......................................................................................... 58
J. BEHANDELING: TERUGKERENDE MATIG TOT ERNSTIGE DEPRESSIE EN
CHRONISCHE DEPRESSIE ..................................................................................... 59
1. Terugkerende matig/ernstige depressie ............................................................ 59
2. Chronische depressie ...................................................................................... 60
K. BEHANDELING BIJ COMPLICERENDE FACTOREN ............................................ 63
1. Behandeling bij comorbide somatische aandoeningen ......................................... 63
2. Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen ............................................. 63
3. Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden..................................... 63
L. HERSTEL, TERUGVALPREVENTIE EN PARTICIPATIE ........................................ 65
1. Herstel ......................................................................................................... 65
7
4. Terugvalpreventie .......................................................................................... 66
3. Arbeidsparticipatie ......................................................................................... 67
5. Aanbevelingen cliëntenperspectief .................................................................... 68
M. ORGANISATIE VAN DE DEPRESSIEZORG ...................................................... 69
1. Zorgvormen .................................................................................................... 69
2. Randvoorwaarden ............................................................................................ 71
N. PROCESINDICATOREN ................................................................................ 75
REFERENTIES...................................................................................................... 77
BIJLAGEN ........................................................................................................... 83
9
Voorwoord
Voor u ligt de eindtekst voor de zorgstandaard Depressie voor volwassenen 18 – 65 jaar.
De zorgstandaard wordt, na akkoord van de betrokken beroepsverenigingen en
cliëntenorganisaties, door het veld vastgesteld in de periode 2010-2011.
De zorgstandaard geeft een beschrijving van het complete zorgcontinuüm: van vroege
onderkenning en preventie tot behandeling, begeleiding, herstel, terugvalpreventie van
een depressie en rehabilitatie. Het is een functionele beschrijving, dat wil zeggen dat het
gaat om welke zorg geboden moet worden, wanneer en op welke wijze. De
zorgstandaard beschrijft niet wie de zorg levert. Het is aan de regionale aanbieders en
aan de zorgverzekeraars om een optimale uitvoering te geven aan de zorgonderdelen.
Zorgstandaarden geven de komende jaren bruikbare aanknopingspunten voor het
garanderen van de kwaliteit van de zorg en een blauwdruk voor de bekostiging ervan.
De zorgstandaard is samengesteld door een expertgroep. De leden zijn professionals van
diverse disciplines in de eerste- en tweedelijns depressiezorg, onderzoekers en
wetenschappers op het terrein van preventie en behandeling van depressie en
ervaringsdeskundigen. In de periode november 2009 – juli 2010 is de basistekst
geschreven en in februari 2010 – mei 2010 zijn voor cliënten belangrijk thema's uit de
zorgstandaard voorgelegd aan drie cliëntenpanels, in Sittard, Rotterdam en Amsterdam.
Tevens is de basistekst van commentaar voorzien en aangevuld middels een digitale
veldraadpleging. Deze veldraadpleging heeft 63 reacties opgeleverd van een brede groep
van belangstellenden uit alle beroepsgroepen van de depressiezorg.
In het najaar van 2010 hebben diverse beroepsverenigingen en cliëntenorganisaties
commentaar gegeven. Deze reacties zijn verwerkt in de voorliggende eindtekst voor de
zorgstandaard. Een werkgroep heeft de tekst steeds getoetst aan beleid en plannen voor
een zelfstandig orgaan dat in de toekomst de zorgstandaard verder zal ontwikkelen.
De eindtekst voor de zorgstandaard Depressie is geschreven in opdracht van de Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het Trimbos-instituut is penvoerder.
Het schrijven van de zorgstandaard Depressie is pionieren. Op het gebied van de
geestelijke gezondheidszorg is er geen andere standaard voorhanden. Deze basistekst
moet dan ook gezien worden als een eerste stap. Kennis en ervaring met de toepassing
van deze zorgstandaard zullen ontegenzeglijk leiden tot een nieuwe versie, een nog
betere standaard voor de depressiezorg.
Armand Höppener
Voorzitter werkgroep zorgstandaard Depressie
11
Inleiding
De zorgstandaard Depressie beschrijft de norm waaraan goede depressiezorg moet
voldoen: welke hulp en begeleiding, op welke wijze, wanneer geboden moet worden. Dit
in tegenstelling tot de richtlijn depressie waar een overzicht wordt gegeven van de meest
recente behandelingen op het gebied van depressiebehandeling maar niet normatief is.
De zorgstandaard beoogt dat elke cliënt1 een individueel toegesneden behandeling krijgt
op basis van deze gezamenlijk vastgestelde standaard.
1. Voor wie is deze zorgstandaard?
De zorgstandaard Depressie voor volwassenen is bedoeld voor alle partijen - cliënten,
zorgaanbieders en zorgverzekeraars – om inzichtelijk en herkenbaar te maken wat
eenieder bij het behandeltraject van depressie kan en mag verwachten. De
zorgstandaard verschaft een normatief handelingskader voor de betrokken partijen.
Zorgaanbieders stemmen met behulp van de zorgstandaard hun aanbod af op de
verwachtingen van cliënten. Zorgverzekeraars onderhandelen op basis van de
zorgstandaard over de prijs en kwaliteit van de zorg. Cliënten gebruiken de
zorgstandaard om te kiezen voor goede zorg en om als volwaardige partner de eigen rol
mede vorm te geven. Een tweetal vragen staat bij het cliëntenperspectief centraal: wat
mag ik van de zorg verwachten en waar kan ik de zorg op aanspreken..
2. Inhoudelijke opbouw zorgstandaard Depressie
De zorgstandaard Depressie beschrijft de vroege onderkenning van depressie bij eerste
klachten, preventie van een depressieve episodes en de behandeling en begeleiding bij
de diagnose depressie. Ook terugvalpreventie en preventie van een volgende episode
(recidief), ondersteuning bij rehabilitatie en participatie en de zorg bij (dreigende)
chronische klachten zijn vastgelegd in de zorgstandaard. Volgens deze ordening is de
zorgstandaard opgebouwd (figuur 1).
Figuur 1
Depressiezorg en de opbouw van de zorgstandaard
1 Er is gekozen voor de term cliënt, maar voor een ieder die daar de voorkeur aan geeft, kan ook patiënt
gelezen worden. Voor de leesbaarheid is voor de mannelijke vorm gekozen.
Ernstige episode
Recidiverende episode,
Niet geheel herstelde
episode
Chronische depre ssie
Enkele
depressieve
klachten en
hulpvraag
Vóór de
diagnose
Na de diagnose depressie
Eenmalige (ernstige)
depressieve episode
met herstel
Preventieve Behandeling volgens richtlijnen, protocollen,
standaarden; terugvalpreventie/preventie
benadering van recidief; participatie en herstelgerichte zorg
Zorgstandaard deel 1 Zorgstandaard deel 2 – ketenzorg (collaborative care)
12
In de dagelijkse praktijk is er sprake van een continuüm van depressieve klachten. Men
spreekt vaak van een lichte, matige en ernstige depressie, al naar gelang ernst en aantal
symptomen en problemen in het sociale leven. Stepped care betekent dat een
laagdrempelige, generalistische aanpak geboden wordt waar het kan, en een
gespecialiseerde, diagnose gestuurde aanpak waar het moet. Stepped care betekent dat
de cliënt die zorg krijgt die past bij de diagnose en de ernst van de klachten.
In de praktijk is er sprake van een continuüm, maar de zorgstandaard maakt een
onderscheid tussen preventieve interventies bij enkele depressieve klachten en de
behandeling van mensen met de diagnose depressie. Voor de eerste groep (linksboven in
de figuur) werkt een preventieve en generalistische benadering met zelfmanagement als
eerste optie. De hulp richt zich op de gezonde kant van mensen en spreekt de eigen
krachten en competenties aan. Deel 1 van de zorgstandaard beschrijft deze hulp (module
B, Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie).
Preventieve interventies, een generalistische benadering en zelfmanagement zijn ook
geëigend als er sprake is van een diagnose depressie. De zorgverlener kan verdere
behandeling voorstellen, al naar gelang de aard van de depressie. Deze zorg komt aan de
orde in het Deel 2 (modules C tot en met L) van de zorgstandaard: diagnostiek en
behandeling van een depressie. De zorgstandaard beschrijft vervolgens de behandeling
van een depressie en de zorg bij terugkerende depressies en bij een chronisch beloop.
Is er sprake van een depressie, dan hebben cliënten na goede diagnostiek een
aanbevolen behandeling nodig passend bij de ernst van de depressieve episode, opdat
herstel plaatsvindt en iemand weer op eigen krachten verder kan. Kernbegrippen in de
depressiezorg zijn:
actieve en geïnformeerde cliënten;
zelfmanagement;
terugvalpreventie;
herstel en rehabilitatie;
integrale zorg en pro-actieve zorgverleners;
gebruik van maatschappelijke voorzieningen gericht op gezond leven.
Het onderscheid tussen Deel 1 en 2 is gemaakt om aan te geven dat in het eerste deel
van de zorgstandaard nog geen sprake is van een diagnose depressie, in deel 2 is daar
wel sprake van.
Voorafgaand aan Deel 1 is algemene achtergrondinformatie over depressie opgenomen
(module A).
3. Kwaliteit
In module N proces-indicatoren, zijn vijf proces-indicatoren opgenomen om de
ontwikkeling van de zorgstandaard in de regio te monitoren en te ondersteunen. De
zorgstandaard zou moeten voorzien in prestatie-indictoren, maar gezien de stand van
zaken rond de implementatie van de zorgstandaard is het op dit moment niet haalbaar
om prestatie-indicatoren te formuleren. Bovendien worden er nu op meerdere plekken
indicatoren ontwikkeld voor de eerste- en tweedelijns GGz onder regie van het
programma Zichtbare Zorg (ZiZo). Om de sectoren te ondersteunen heeft IGZ in
opdracht van het ministerie van VWS in 2007 dit programma opgericht. Zichtbare Zorg
centraliseert de ontwikkeling en het beheer van kwaliteitsindicatoren in de zorg.
13
Op den duur zouden prestatie-indicatoren voor de depressiezorg daarbij dienen aan te
sluiten.
4. Onderbouwing
Ten grondslag aan de zorgstandaard ligt de wetenschappelijke literatuur en de ervaring
van zowel cliënten, als zorgverleners. Deels is deze (ervarings-)kennis beschreven in
richtlijnen, protocollen en in de wetgeving. De 'evidence based' kennis uit onderzoek
wordt gepresenteerd in combinatie met 'preference based' care. Preference based care is
de zorg waar cliënten de voorkeur aan geven. Bij elke stap in de depressiezorg en bij
elke interventie is zorgvuldig nagegaan welke kennis voor handen is vanuit
wetenschappelijk onderzoek én welke voorkeuren en wensen er bij de cliënten leven.
5. Bronnen
De tekst van de zorgstandaard is opgesteld in betrekkelijk algemene termen. Meer
specifieke aanbevelingen voor de behandeling van een depressieve episode zijn
beschreven in de verschillende richtlijnen die beroepsgroepen gebruiken2. Behalve van
kennis over behandeling, (terugval)preventie, herstel en zelfmanagement maakt deze
zorgstandaard gebruik van informatie over andere interventies die hun waarde in de
praktijk bewezen hebben bij het doen verminderen van depressieve klachten.
Wetenschappelijk onderzoek, praktijkrichtlijnen, expertise van zorgverleners en de
kennis en ervaring van cliënten zijn gebruikte bronnen voor deze tekst3. De
onderbouwing en niveaus van bewijs die in de richtlijnen worden vermeld zijn omwille
van de leesbaarheid in de zorgstandaard niet opgenomen.
Niet alle beschikbare kennis en ervaring zijn in de huidige tekst voor de zorgstandaard
opgenomen, veelal omdat deze nog niet in richtlijnen staan. Onder meer zijn kennis over
receptieve muziektherapie, fysiotherapie en de werking van diëten beschikbaar, maar
deze zijn niet in de tekst voor de zorgstandaard aangegeven.
In de afgelopen periode zijn ook drie cliëntenpanels gehouden; de ervaringen van deze
cliënten zijn in de tekst meegenomen4, hetgeen een belangrijke en vernieuwende
bijdrage is voor deze zorgstandaard. De aanbevelingen die zijn voortgekomen vanuit
deze cliëntenpanels zijn onder het kopje 'aanbevelingen cliëntenperspectief' aan het eind
van de modulen opgenomen.
2 Multidisciplinaire richtlijn depressie , 2010; NHG-Standaard Depressie, 2009; Transparant aanbod EPZ, 2008. 3 De belangrijkste bronnen vindt u bij elkaar terug onder de referenties. 4 R. Kragten (red.), 2010.
15
A. Achtergrondinformatie depressie
1. Depressieve klachten of een depressie?
Deze zorgstandaard5 gaat niet alleen over de behandeling en ondersteuning van mensen
met de diagnose depressie, maar ook over interventies gericht op het voorkomen van
depressie. Er is veel kennis over de vroege signalering en preventie van depressie. Van
depressieve klachten is sprake als één kernsymptoom, samen met maximaal drie overige
symptomen aanwezig zijn (zie paragraaf 2). Het is belangrijk om preventieve
maatregelen te nemen tegen een depressie. De depressieve klachten kunnen vanzelf
weer verdwijnen, maar mensen met een aantal depressieve klachten hebben een
verhoogd risico op het ontwikkelen van een depressie.
Zij kunnen zelf tal van gerichte activiteiten ondernemen en zo nodig aanvullende hulp
krijgen om erger te voorkómen.
2. Wat is een depressie?
Bij het vaststellen van een psychische stoornis , baseren hulpverleners zich op de criteria
beschreven in de DSM-IV-TR6. De DSM-IV-TR is een handboek waarin gedetailleerd staat
beschreven welke verschijnselen/symptomen zich voordoen bij welke psychische
aandoening. Volgens de DSM-IV-TR zijn de twee belangrijkste kernsymptomen van een
depressie:
Bijna elke dag en gedurende de hele dag in een sombere of geïrriteerde stemming
zijn.
Weinig interesse in leuke dingen doen of er niet van kunnen genieten.
Andere symptomen zijn:
Gewichtsverandering of verlies van eetlust, of juist heel veel eten.
Slapeloosheid, slecht slapen, of juist veel slapen komt bijna elke dag voor.
Bijna dagelijks extreem onrustig voelen en moeite hebben om stil te zitten.
Vaak erg moe en traag zijn in alles. Bijna dagelijks last van vermoeidheid of gebrek
aan energie.
Bijna dagelijks last van een gevoel van waardeloosheid of schuldgevoel.
Moeite hebben met concentreren, denken en beslissingen nemen.
Vaak denken aan de dood en aan zelfdoding.
Van een depressieve episode is sprake wanneer minimaal één van beide kernsymptomen,
en, met inbegrip van de aanvullende symptomen, in totaal minimaal vijf van de negen
symptomen (bijna elke dag en gedurende de hele dag) aanwezig zijn. In module C
diagnostiek, is meer informatie te vinden over het herkennen en diagnosticeren van
depressieve klachten.
3. Oorzaken
Er is niet één oorzaak voor depressie aan te wijzen. De oorzaak van het ontstaan van een
depressie kan voor iedereen anders zijn. Biologische, sociale en psychologische factoren
spelen een rol. Zoals bepaalde gebeurtenissen in het leven (overlijden van een dierbare,
5 Meer over de zorgstandaarden voor chronische ziekten in het algemeen: Coördinatieplatform
Zorgstandaarden, 2009, 2010. 6 American Psychiatric Association, 2000.
16
verlies van werk, huis etc.), genetische achtergrond, persoonlijkheidsproblematiek of
lichamelijke klachten. Ook kunnen er neurologische oorzaken zijn, zoals de ziekte van
Parkinson. Vaak spelen meerdere omstandigheden een rol. Het is meestal moeilijk om de
psychologische oorzaak of aanleiding van een depressie op te sporen.
4. Gevolgen
Depressies kunnen zeer ingrijpende gevolgen hebben voor de persoon en hun omgeving.
Naast het psychisch lijden en de beperkingen in het sociale leven van de cliënt, hebben
depressies vaak grote gevolgen voor relaties. Partners kunnen overbelast worden of de
relatie met de kinderen raakt mogelijk verstoord. De depressie kan ook leiden tot een
toenemend isolement.
Maatschappelijk gezien kan er sprake zijn van ziekteverzuim, verlies van werk of
(gedeeltelijke) arbeidsongeschiktheid met bijkomende financiële gevolgen. In het ergste
geval kunnen mensen met een ernstige depressie suïcidepogingen doen of daadwerkelijk
suïcide plegen. Depressie is de meest voorkomende reden van zelfmoord.
Een depressieve cliënt heeft vaak te kampen met onbegrip of zelfs negatieve reacties uit
zijn of haar omgeving, die de depressie soms ziet als 'aanstellerij' of 'zwakheid', wat
uiteraard gevoelens van schaamte en falen versterkt7. Niet alleen degene die een
depressie heeft lijdt daaronder, maar ook diens partner en kinderen8.
5. Hoeveel mensen lijden aan depressie?
Van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar heeft 18,7% ooit in het leven met
een depressieve stoornis te kampen gehad. Hiervan behoort 17,2% tot de werkende
bevolking. Bijna een kwart (24,3%) van de vrouwen heeft ooit in het leven een
depressieve stoornis gehad, tegenover 13,1% van de mannen. Per jaar krijgt ongeveer
5,2% van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar een depressieve stoornis
(mannen 4,1%, vrouwen 6,3%). In totaal hebben jaarlijks ongeveer 546.500 inwoners
van Nederland een depressieve stoornis9.
6. Beloop van depressie
Depressie kan vanzelf herstellen. Dit gebeurt bij de helft van alle mensen met een
depressie binnen drie maanden. Bij mensen bij wie een depressie langer duurt, herstelt
hij na gemiddeld 6 maanden. Dit kan komen door spontaan herstel of door behandeling.
Bij ongeveer de helft van alle mensen met en depressie komt de aandoening na verloop
van tijd terug. Het risico op een volgende depressie is afhankelijk van het aantal eerdere
episoden en de kans op een volgende depressie stijgt bij drie eerdere episoden tot zo'n
80%. Een terugkerende depressie kan in de vorm van langere of kortere episodes
gedurende (vele) jaren of zelfs een leven lang zijn. Het kan gaan om lichte tot ernstige
depressieve episodes. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen met
episodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen die
voortdurend depressief zijn. Dit gebeurt bij ongeveer 15~20% van de mensen en wordt
'chronische depressie' genoemd, wat wil zeggen dat de klachten langer dan twee jaar
aanwezig zijn. Bij terugkerende depressies bestaat er steeds een kans dat de depressie
uiteindelijk een chronische vorm aanneemt10.
7 Eland, 2001. 8 Fadden et al., 1987. 9 Graaf et al., 2010. 10 Spijker, 2002.
17
DEEL 1
19
B. Vroege onderkenning en geïndiceerde preventie
Algemene preventie van depressie, vergelijkbaar met de vaccinatie bij zuigelingen, is niet
mogelijk en ook niet wenselijk11. Wel is het zinvol om interventies te starten bij groepen
mensen waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico lopen (selectieve preventie) en
preventieve interventies te starten bij mensen die met enkele depressieve klachten bij
een zorgverlener komen (geïndiceerde preventie). Zo kan het ontstaan van een “echte”
depressie voorkomen worden.
Van zorgverleners zoals huisartsen, bedrijfsartsen en verzekeringsartsen met een
arborol, eerstelijns psychologen, (psychosomatisch) fysiotherapeuten, diëtisten,
apothekers, verpleegkundigen en nog anderen, mag verwacht worden dat zij alert zijn
op vroege signalen die onbehandeld tot een depressie kunnen leiden. Idealiter wordt
depressie voorkómen of wordt al in een vroeg stadium passende hulp aangeboden. De
zorgstandaard beschrijft daarom ook wat er gedaan kan worden als mensen risico lopen
op een depressie of lichte depressieve klachten hebben. Betere vroege herkenning en
aanpak van depressieve klachten voorkomt vaak verergering en mogelijke verdieping tot
depressie. Dit kan plaatsvinden door beschermende factoren te versterken en de
zelfredzaamheid te vergroten.
1. Hulp zoeken bij depressieve klachten
Een depressie is soms moeilijk te herkennen, omdat deze zich bij iedereen op een andere
manier uit. Zo kan gedacht worden dat er lichamelijk iets niet in orde is en wordt er niet
meteen aan een depressie gedacht. Mensen komen bijvoorbeeld met
vermoeidheidsklachten, of verminderde eetlust bij een zorgverlener. Anderen gebruiken
geneesmiddelen die bij een drogist te krijgen zijn om beter te slapen of tot rust te
komen. Sommige mensen ervaren eerst lichamelijke klachten of fysieke pijn wanneer er
een depressie in het spel is. Dat kan maken dat een depressie niet herkend wordt.
Vergeetachtigheid, verwardheid en concentratieproblemen kunnen ook op depressieve
klachten wijzen.
Bij jongeren kan een depressie ook moeilijk te herkennen zijn. Jongeren gaan vaak
minder presteren op school door afwijkend leergedrag. Jongens reageren hun depressie
vaak op de omgeving af en kunnen onhandelbaar worden. Meisjes daarentegen piekeren
veel meer en trekken zich vaak terug in zichzelf..
Omdat er op depressie vaak een taboe rust, is het zoeken naar hulp een drempel voor
mensen. Sommige mensen gaan in een te laat stadium of helemaal niet naar een
hulpverlener. Meer bekendheid over een aandoening zoals een depressie zou
misverstanden en vooroordelen kunnen wegnemen, zodat het gemakkelijker wordt om
hulp en advies te krijgen.
11 Want een algemene screening levert geen beter rendement dan signalering door een zorgverlener (Cuijpers
et al. 2009).
20
2. Op depressie gelijkende klachten
Depressieve klachten zijn soms moeilijk te onderscheiden van andere klachten zoals:
stressgerelateerde stoornissen (spanning, overspanning, burn-out)12;
aanpassingsproblemen naar aanleiding van een herkenbare stressveroorzakende
gebeurtenis, korter dan drie maanden na het begin van deze gebeurtenis (en de
stoornis voldoet niet aan de criteria van een andere psychische stoornis);
rouwreactie: de stemming is gelijk aan een depressieve episode. Indien de
rouwepisode lang na het overlijden voortduurt of ernstige vormen aanneemt, dan
dient gedacht te worden aan een depressie.
Bij depressiegelijkende klachten zal de zorgverlener samen met de cliënt meerdere
aspecten onderzoeken. Vaak worden, vanuit verschillende gezichtspunten, begeleiding en
behandeling ingezet gericht op het voorkomen van een depressie, de versterking van
vaardigheden, zingeving, eigenwaarde en sociale netwerken. De cliënt is de centrale
actor in dit proces. Het doel is zowel om te werken aan het vergroten van de
belastbaarheid, als om het hanteerbaar maken van de belasting vanuit de omgeving. Zo
komen draaglast en draagkracht in balans.
3. Vroege onderkenning
Vroege onderkenning vloeit voort uit een alerte houding van de zorgverlener. Allerlei
zorgverleners in de omgeving van de cliënt kunnen risicofactoren en vroege signalen
onderkennen (een medewerker van de thuis- of ouderenzorg, een apotheker, een
fysiotherapeut, een diëtiste, een huisarts, een bedrijfsarts en anderen). Ook een
leerkracht of mensen in de naaste omgeving van iemand met depressieve klachten
kunnen hierin een belangrijke taak hebben.
Veel cliënten hebben sinds hun jeugd al last van somberheid of een overgevoeligheid
voor stress of tegenslag. Deze klachten die optraden tijdens hun jeugd en puberteit, zijn
toen niet herkend. Zij voelden zich 'anders': gespannen, zorgelijk, somber of kwetsbaar.
Daardoor ontstaat een vanzelfsprekend gevoel van somberheid en wordt niet onderkend
dat er wellicht sprake is van een depressie. Deze vanzelfsprekende aanname dat
somberheid deel uit maakt van je persoonlijkheid, wordt nog eens versterkt, als je
ouders ook al een sombere inslag hadden.
Voor cliënten is het van belang dat 'zelf-herkenning' van depressie wordt bevorderd, door
meer laagdrempelige publieksinformatie over depressie en het verschil van depressie met
andere psychische klachten. Voor een deel van de cliënten geldt dat ze (te) lang hebben
gewacht met hulp zoeken. Dit heeft ermee te maken dat zij hun gevoelens en ervaringen
niet direct als „psychisch probleem‟ zagen, iets waarvoor je hulp kunt zoeken.
12 Van der Klink, 2000.
21
Risicofactoren
Bij mensen gekenmerkt door onderstaande risicofactoren komt depressie meer dan
gemiddeld voor. De hieronder genoemde lijst van factoren is niet uitputtend.
Persoonsgebonden risicofactoren
Genetische achtergrond
o kinderen van ouders met een depressie hebben driemaal zoveel kans om een
depressie te krijgen dan kinderen van andere ouders13.
Persoonlijkheid/persoonlijkheidsproblematiek
o mensen die erg geremd zijn (introversie);
o een geringe zelfwaardering hebben;
o moeilijk tegenslag en kritiek hanteren (neuroticisme).
Gezondheid
o hormonale afwijkingen door aandoeningen aan de schildklier of de bijnier;
o hormonale schommelingen bij of na een zwangerschap14;
o chronische lichamelijk ziekte zoals dementie, de ziekte van Parkinson,
systeemziekten; Diabetes15;
o het doormaken van een hartinfarct en een CVA;
o het gebruik van sommige medicijnen;
o een andere psychische aandoening16
o alcohol en drugsgebruik.
Omgevingsgebonden risicofactoren (groepskenmerken waarbij depressie meer dan
gemiddeld voorkomt)
Sociale relaties, werk en gezinssituatie
o mensen zonder veel sociale steun (met name mannen), zoals alleenstaanden en
gescheiden mensen17;
o mensen die armoede lijden18;
o hoge werkdruk, weinig controle over taken, weinig support op het werk19
o gedetineerden;
o mensen die de zorg hebben voor een zieke partner20;
o ouderen die in een verzorgings- of verpleeghuis verblijven21
o kinderen van ouders met psychiatrische problemen (KOPP kinderen).
Levensgebeurtenissen
o (psycho-)traumatische jeugdervaringen zoals (seksuele) mishandeling en
emotionele verwaarlozing verhogen later de kwetsbaarheid voor latere psychische
stoornissen, waaronder depressie22
o (psycho-)traumatische gebeurtenissen bij volwassenen vergroten de kans op o.a.
een depressie, bijvoorbeeld bij vluchtelingen;
13 Schoemaker & De Ruiter, 2005. 14 Vandereycken et al., 2007. 15 M.T. van Meeteren-Schram, C.A. Baan, 2007. 16 Schoemaker & De Ruiter, 2005; Maas & Jansen, 2000. 17 Klein et al., 1995. 18 Weissman et al., 1988. 19 Nieuwenhuijssen, Bruinvels & Fringe-Dresen, 2010. 20 Joling et al., 2010. 21 Schoemaker & De Ruiter, 2005. 22 Schoemaker & De Ruiter, 2005; Maas & Jansen, 2000.
22
o overige stressvolle levensgebeurtenissen op het interpersoonlijke vlak (vooral bij
vrouwen) of aan de gezondheid gerelateerde gebeurtenissen (vooral bij ouderen)23
o migratie (zoals heimwee, discriminatie, problemen met integratie en acceptatie)24.
Andere signalen
Naast deze risicofactoren kan de zorgverlener depressie gaan vermoeden als:
de cliënt, na doorvragen, aangeeft dat er psychische klachten zijn;
er sprake is van aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak;
chronische pijn; nervositeit of slapeloosheid25. Al naar gelang de functie van de
zorgverlener zal hij zelf met de cliënt in gesprek gaan of de cliënt doorverwijzen naar een
passende andere zorgverlener.
Screenen en screeningsinstrumenten
Naast een alerte houding op risicofactoren en signalen kan vroege onderkenning
bevorderd worden door het screenen van cliënten op symptomen van een depressie.
Systematische screening op depressie of een bevolkingsonderzoek zijn niet geschikt om
depressie op te sporen, omdat het aantal mensen dat gescreend moet worden ten
opzichte van de winst van screening te hoog is26.
Vroege onderkenning bij depressie vindt plaats door incidentele en gerichte screening bij
mensen bij wie een depressie wordt vermoed.
Aanbevolen wordt om voor vroege onderkenning één van de volgende gevalideerde
screeningsinstrumenten af te nemen:
4DKL (Vier Dimensionele KlachtenLijst)27: zelfinvulvragenlijst die distress,
depressieve klachten, angst en somatisatie meet en waarmee gemonitord kan worden
hoe deze klachten zich over de tijd ontwikkelen;
De PHQ-9: een zelfinvullijst die depressieve klachten volgens DSM-IV inventariseert
en gebruikt kan worden als ernstmeting28;
DHS (DepressieHerkenningsSchaal)29: interview gericht op screening op depressie;
INSTEL (INterventie STudie Eerste Lijn) screeningsvragenlijst door huisartsen af te
nemen30;
Interview gericht op de screening op depressie HADS-D (Hospital Anxiety and
Depression Scale)31: zelfinvulvragenlijst voor de screening van distress/depressie.
Het gebruik van een screeningsinstrument helpt de zorgverlener om de klachten en
symptomen van een cliënt zorgvuldig na te gaan. Gevalideerde screeningsinstrumenten
geven bij een niet-positieve uitslag een betrouwbare uitspraak over de afwezigheid van
depressie. Een positieve uitslag biedt de cliënt en zorgverlener een handvat bij de vraag
of er sprake is van een depressie of een ander probleem. Soms is direct bij het eerste
gesprek duidelijk dat de cliënt een depressie heeft. Een screeningsinstrument zal dan niet
23 Maas& Jansen, 2000; Devanand et al, 2002 Beekman et al., 2004 24 Noordenbos, 2007 25 NHG standaard Depressie, 2003. 26 Baas et al, 2009 27 Terluin, 1994, 1996, 1998a, 1998b, 2007. 28 Wittkampf, 2007. 29 Goldberg, Bridges Duncan-Jones et al., 1988; Nederlandse bewerking: Marwijk et al., 1996. 30 Goldberg, Bridges, Duncan-Jones, et al., 1988; Nederlandse bewerking: Tiemens et al., 1995. 31 Zigmond, & Snaith, 1983; Nederlandse bewerking: Spinhoven et al., 1997.
23
nodig zijn, wel een inventarisatie van de symptomen. De diagnose zal in zo'n geval snel
gesteld kunnen worden.
Sociale omgeving betrekken
Vroege onderkenning betekent ook dat de partner en eventueel familieleden van de cliënt
betrokken worden. Zij kunnen informatie geven over het gedrag van de cliënt en over de
aanwezigheid van depressie in de familie, en/of ondersteuning bieden bij de preventie-
en behandelinterventies. Het betrekken van de sociale omgeving gebeurt altijd in overleg
met de cliënt.
Proces van vroege onderkenning
De inschatting van de aanwezigheid van een depressie is dus gebaseerd op:
de klinische inschatting van de zorgverlener;
de klachten van cliënten;
eventueel aangevuld met de resultaten van een screeningsinstrument.
Als de vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat het met grote waarschijnlijkheid om
een depressie gaat, zal de zorgverlener overgaan tot systematische diagnostiek (zie
module C Diagnostiek) om aard en ernst van de depressie vast te stellen, waarna naar
gelang van de ernst van de depressieve stemming een stapsgewijze behandeling
geboden is (zie module D Individueel behandelplan).
Als vroege onderkenning leidt tot de conclusie dat er een risico is op de ontwikkeling van
een depressie zal de zorgverlener overgaan tot geïndiceerde preventie (zie figuur 2).
Figuur 2
Vroege onderkenning
Alerte houding op signalen
Vroege onderkenning
Depressie (Groot) risico op depressie
Systematische diagnostiek
zie Module C
Geïndiceerde preventie
Behandeling
zie Module D
Screening
24
4. Geïndiceerde preventie
Geïndiceerde preventie omvat alle activiteiten die voorkómen dat problemen verergeren
bij mensen met beginnende klachten van depressiviteit. Die klachten zijn dan (nog) niet
zo ernstig dat zij voldoen aan de criteria van een depressie32. Preventie heeft de vorm
van ondersteuning en advies door een zorgverlener. Zelfhulp en zelfmanagement zijn de
belangrijkste elementen van een preventieve benadering.
Criteria voor geïndiceerde preventie
Vroege onderkenning kan leiden tot het vaststellen van een depressie of tot de conclusie
dat er een aantal risicofactoren of beginnende symptomen zijn die duiden op de
aankomende depressie. Geïndiceerde preventie is aan te bevelen bij mensen met één
kernsymptoom, samen met maximaal drie overige symptomen (voor de symptomen zie
module A. Wat is een depressie) en een hulpvraag omdat zij verwachten de klachten niet
op eigen kracht het hoofd te kunnen bieden. Minder symptomen of een kortere tijd van
somberheid kunnen duiden op een normale 'dip' in het leven.
Generalistische benadering
Een generalistische benadering gaat uit van een hulpverleningsvisie, waarbij de
zorgverlener de cliënt op integrale en persoonlijke wijze benadert. Iemand kan vage of
ongedefinieerde klachten hebben op zowel psychisch, lichamelijk als ook op sociaal
terrein. In de generalistische behandeling worden. het probleem, de leefsituatie,
gezondheidstoestand en het zelfbeeld van de cliënt worden in kaart gebracht
(probleemverheldering). Bij cliënten met depressieve klachten en een hulpvraag kunnen
generalistische, kortdurende psychologische of psychosomatische interventies worden
ingezet. De interventies zijn gericht op de hulpvraag van de cliënt waarbij relationele
dimensies en sociale omstandigheden, de context van het gezin, het werk, de
opleidingssituatie en de wijk worden meegenomen. Actieve coping is een belangrijk
aspect van de generalistische behandeling. Cliënten worden gestimuleerd om actief te
worden in relatie tot hun problemen en ondersteund bij het kiezen voor een meer
productieve perspectief om gezondheid terug te winnen (zelfmanagement).
In deze fase van vroegsignalering en preventie is de generalistische behandeling gericht
op het voorkomen van een depressie en verminderen van depressieve klachten. Indien er
sprake lijkt te zijn van een depressie en een diagnose noodzakelijk is met verdere
behandeling, kan de generalistische behandeling, gericht zijn op herstel van de
depressie.
Zelfhulp en zelfmanagement bij depressieve klachten
Naast gesprekken met en adviezen van een zorgverlener, kan geïndiceerde preventie een
pakket van bewezen effectieve zelfhulp- en zelfmanagementinterventies voor diverse
leeftijdsgroepen omvatten.
Zelfmanagement is een terugkerend thema in deze zorgstandaard en komt terug in de
behandelmodules (zie hoofdstukken H. tot en met L.). Verschillende zorgverleners bieden
gestandaardiseerde groepscursussen aan en er bestaan diverse internetinterventies,
meestal ook in cursusvorm met minimale begeleiding. Samen met de zorgverlener kan
de cliënt een keuze maken voor een zelfhulp- of zelfmanagementmethode om
32 Speijer, 2008.
25
beginnende klachten beter het hoofd te bieden en het ontstaan van een depressieve
stoornis te voorkomen.
We geven een overzicht van een aantal bekende en ruim beschikbare interventies3334. .
Indien er gekozen wordt om zelfhulp interventies in te zetten, dan is het van belang dat
de cliënt in contact blijft met de zorgverlener om het effect van de interventie te
evalueren en te bespreken of andere interventies nodig zijn.
Interventies op het gebied van leefstijl
Daarnaast bestaat er een aantal (groeps)cursussen op het gebied van leefstijl en
bewegen. Het is algemeen bekend dat een gezonde leefstijl en regelmatig bewegen een
gunstig effect heeft op het beloop van een depressie.
Er zijn verschillende projecten beschreven als „good practices‟35. Dat betekent dat deze
projecten voldoen aan een aantal criteria. Doel van deze projecten is te voorkomen dat
gezondheidsklachten leiden tot chronische aandoeningen. Een leefstijladviseur,
persoonlijke begeleider of coach kan deelnemers in zo‟n programma motiveren om door
beweging, gezond eten, stoppen met roken en drinken hun klachten te verminderen.
33 Meijer et al., 2006. 34 Andere overzichten van beschikbare interventies zijn in de toekomst via de website www.KiesBeter.nl
toegankelijk. Vanaf 2010 worden in de I-database van het Centrum Gezond Leven systematisch allerlei
preventieve en leefstijlinterventies verzameld: www.loketgezondleven.nl. 35 Zie www.nisb.nl/ketenaanpak2
Voor jeugdigen
o Groepscursus Grip op je dip: zelf je somberheid overwinnen
o Groepscursus Head up
o Internetcursus Grip op je dip online
Voor volwassenen
o Groepscursus In de put, uit de put
o Groepscursus Lichte dagen, donkere dagen voor allochtonen.
o Internetcursus Alles onder controle
o Internetcursus Kleur je leven
Voor ouderen
o Groepscursus In de put, uit de put 55+
o Groepscursus De verhalen die we leven
o Groepscursus Op zoek naar zin
o Internetcursus Kleur je leven
26
5. Aanbevelingen cliëntenperspectief
Algemeen
Zorg voor volledige, begrijpelijke en toegankelijke informatie vanuit cliëntenperspec-
tief voor de cliënt en de omstanders.
Zorg voor een vertrouwensrelatie met de cliënt en respecteer het recht op keuzevrij-
heid en het recht op second opinion.
Signaleren
Wees alert op het herkennen van depressieve klachten op basis van de risicofactoren
en de signalen van cliënten en omstanders.
Geef de cliënt inzicht in mogelijke risicofactoren en inventariseer samen met de cliënt
en omstanders risicofactoren. Maak daarbij gebruik van ervaringskennis.
Gebruik gevalideerde instrumenten in combinatie met het verhaal en de context van
de persoon om depressies te screenen.
Preventie
Zorg voor coaching en begeleiding van de cliënt gericht op de hulpvraag van de cliënt
met aandacht voor het sociale domein.
Bied een spectrum aan preventieve en complementaire interventies en begeleidt de
cliënt bij de keuzes van de interventies.
Gebruik psycho-educatie op basis van ervaringsdeskundigheid en verwijs naar web-
sites en boeken voor cliënteninformatie.
Adviseer de cliënt over mogelijkheden tot zelfhulp en zelfmanagement en bespreek
de mogelijkheid van lotgenotencontact.
Besteed aandacht aan leefstijl zoals voeding, beweging en ontspanning en bewaak
het behoud van een dag/weekstructuur.
Monitor het verloop van de klachten aan de hand van een (standaard) vragenlijst en
betrek de omstanders bij het monitoren.
27
DEEL 2
29
C. Diagnostiek
Goede diagnostiek vindt plaats op basis van vertrouwen en een open contact. Pas als
iemand op zijn gemak is gesteld, kan de noodzakelijke, soms ook vertrouwelijke
informatie worden verzameld of kan familie betrokken worden. Vanuit het
cliëntenperspectief is een vertrouwensrelatie de basis voor openheid en het durven
praten over depressieve gevoelens.
De diagnostiek moet per individu op maat worden gesneden, rekening houdend met
persoonlijke ontwikkeling, culturele achtergrond, etniciteit, gender, seksuele oriëntatie,
familie- of gezinsstructuur, religie/ spiritualiteit, werk en inkomen, sociale klasse en met
de fysieke en sociale omgeving. Het verdient aanbeveling om waar mogelijk gezins- of
familieleden of andere belangrijke personen bij de diagnostiek te betrekken. Niet alleen
om hetero-anamnestische gegevens te verkrijgen, maar ook om een beeld te krijgen van
hun ervaringen (positieve en negatieve) met de cliënt in het recente verleden.
Omdat een depressieve stoornis gevolgen heeft op alle levensgebieden is het belangrijk
dat de diagnostiek zich zowel richt op de symptomen, als op de gevolgen. De gevolgen
van een depressie zijn vaak de klachten die door een cliënt als eerste gepresenteerd
worden, zoals lichamelijke klachten. Daarnaast is het van belang dat de diagnostiek
gericht is op de impact die een depressie heeft op het sociale systeem van een cliënt
omdat systeem interventies een onderdeel kunnen zijn van de behandeling.
1. Stellen van de diagnose
Blijkt uit screening of klinisch oordeel van de hulpverlener dat er sprake is van een
vermoedelijke depressie, dan moet dit vermoeden vervolgens getoetst worden door de
klachten uit te vragen en te classificeren volgens de DSM-IV-TR of ICD-10. De diagnose
depressie wordt gesteld door een daarvoor bevoegde zorgverlener op basis van klinisch
onderzoek. Tijdens het klinisch onderzoek is het belangrijk om de depressieve klachten te
onderscheiden van gerelateerde problemen zoals eenzaamheid of onverwerkte rouw.
Tevens zijn er diverse instrumenten beschikbaar voor het classificeren volgens een
diagnostisch systeem. De multidisciplinaire richtlijn geeft hier gebruiksadviezen over.
Stepped care diagnostiek houdt in dat pas bij toenemende ernst/zorgzwaarte/
complexiteit uitgebreidere diagnostiek wordt ingezet. Wanneer/hoe wordt in
onderstaande tekst aangegeven. Hoewel aan te bevelen, is het vanuit de idee van
stepped care diagnostiek niet noodzakelijk om altijd meetinstrumenten in te zetten, met
klinische diagnostiek kan worden volstaan36.
Ondanks het feit dat mensen het van belangrijk vinden om een diagnose van een
specialist te horen, hebben zij vaak zelf al een idee gevormd over hun problemen. Ze
hebben bijvoorbeeld een zelftest gedaan of herkennen hun problemen als depressieve
klachten, door informatie op bijeenkomsten of in de media. Deze 'zelfdiagnose' is
belangrijk en dient besproken te worden.
Als er in de ogen van zorgverleners sprake is van een depressie dan moet dit expliciet
met de cliënt besproken worden. Het stellen van de diagnose en erover praten, kan een
belangrijke eerste stap zijn in de opbouw van een goede werkrelatie van cliënt en
zorgverlener. Deze werkrelatie speelt een essentiële rol in het effect van de latere
36De inhoud van deze module is gebaseerd op: Trimbos-instituut, mulitidisciplinaire richtlijn depressie (versie
2010) en cliëntenversie (2005).
30
behandeling. Er bestaan instrumenten om de werkrelatie te evalueren, bijvoorbeeld
Session Outcome Scale van Scott Miller.
Bij het vaststellen van een depressie zal geïnventariseerd moeten wat de belangrijkste
gevolgen hiervan zijn voor een cliënt en diens sociale systeem. Bovendien is het van
belang om vast te stellen welke vaardigheden een cliënt zelf heeft om zijn/ haar eigen
problemen op te lossen en in hoeverre iemand geprobeerd heeft om deze vaardigheden
te gebruiken (zelfmanagement). Tenslotte is het goed om een open houding te hebben
ten aanzien van de wens voor een second opinion.
2. Criteria van depressie
De diagnose depressie wordt altijd gesteld aan de hand van de DSM-IV-TR of ICD 10
criteria voor een depressie. Deze criteria staan beschreven in Module A
Achtergrondinformatie depressie. Van een depressieve episode is sprake wanneer
minimaal één van beide kernsymptomen, en, met inbegrip van de aanvullende
symptomen, in totaal minimaal vijf van de negen symptomen gedurende zeker twee
aaneengesloten weken, het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig zijn.
Tevens moeten de symptomen duidelijk lijden of belemmering in het sociale,
beroepsmatige of andere belangrijke terreinen veroorzaken. Na vaststelling van een
depressieve episode wordt vervolgens gekeken naar het beloop, of er eerdere
depressieve episodes waren en de ernst van de depressie. Is er in het verleden ook
sprake van een ontremde periode met een verhoogde, eufore stemming, prikkelbaarheid,
agitatie en een overmaat aan (plezierige) activiteiten, dan is er mogelijk sprake van een
depressie in het kader van een bipolaire stoornis (manisch depressiviteit). In dat geval
zal deze zorgstandaard niet meer van toepassing zijn.
Cliënten hebben vaak allerlei klachten en krijgen op basis hiervan meerdere diagnosen te
horen. Zij ervaren ook verschillende problemen en hulpverleners leggen dan niet
duidelijk uit welke klachten met een depressie te maken hebben en welke klachten een
andere oorzaak hebben.
Sommige cliënten zijn opgelucht wanneer zij de diagnose depressie krijgen. Zij voelen
zich erkend. Anderen hebben hier meer moeite mee, zij voelen zich daarmee
gestigmatiseerd.
3. Indeling depressie naar ernst en duur
Een indeling naar ernst en duur wordt altijd gemaakt. Volgens de DSM-IV-TR is er sprake
van lichte depressie bij vijf symptomen en van een matig/ernstige depressie bij zes of
meer symptomen. Dit onderscheid richt zich op de mate waarin iemand door de
depressie beperkt wordt in het dagelijks leven. Bij een ernstige depressie is iemand te
ziek om zijn of haar normale leven te leiden. Het lukt niet om zichzelf en anderen te
verzorgen, boodschappen te doen of om te werken. Soms staan doodsgedachten voorop,
nemen de gedachten waanachtige vormen aan of zien, horen of proeven cliënten dingen
die andere mensen niet waarnemen. Voor de cliënt zelf en zijn omgeving is dit erg zwaar.
Bij een niet-ernstige depressie kunnen veel mensen de gewone dagelijkse activiteiten wel
doen. Vaak lukt echter een aantal activiteiten niet meer zoals, contact zoeken met
31
vrienden en familie. De ernst van de depressie kan in de tweede lijn specifieker gemeten
worden met een aantal interviews of zelfinvullijsten37.
Depressie kan ingedeeld worden op basis van duur en ernst in verschillende typen:
- Eerste lichte depressie korter dan drie maanden
- Terugkerende lichte depressie
- Lichte eerste depressie langer dan drie maanden
- Eerste matig/ernstige depressie
- Terugkerende matig/ernstige depressie
- Chronische depressie (twee jaar aaneensluitend)
4. Context
Naast zicht op de eigenlijke depressieve klachten is het altijd belangrijk om naar de
andere levensgebieden en de situatie van de cliënt te kijken. Hulpverleners zouden bij de
diagnose breder moeten kijken dan de depressieve klachten, volgens DSM-IV-TR-criteria.
Verschillende psychische, lichamelijke en sociale factoren kunnen tegelijkertijd
meespelen. Cliënten ervaren hun klachten verschillend en ook hoe deze hen belemmeren
in het dagelijks leven. Soms zijn er factoren die de depressie in stand houden of
behandeling in de weg staan. Het is daarom belangrijk om samen met de cliënt aan
probleemverheldering te doen.
Aan de diagnose depressie gaat meestal een proces vooraf van problemen en klachten,
die ook niet door hulpverleners zijn herkend als depressie. Cliënten hebben tijdens dat
proces ook een eigen beeld van de problemen gevormd. Dit „eigen verhaal‟ is belangrijk
en moet een plek krijgen tijdens de diagnostiek, maar ook in het behandelplan of
zorgplan. De diagnose depressie wordt vaak gesteld na een escalatie van de
problematiek. De probleemomschrijving van de cliënt kan een goed uitgangspunt zijn om
problemen en klachten te achterhalen die wellicht niet direct in relatie (lijken te) staan
tot de depressieve klachten, maar later vaak in logische samenhang daarmee staan. Dat
geldt bijvoorbeeld voor lichamelijke klachten, een burn-out of spanningsklachten.
Inzicht verkrijgen in het ontstaan van de huidige situatie (depressie) is niet alleen voor
de diagnostiek belangrijk, maar ook voor de verdere behandeling. Als iemand begrijpt
hoe eigen gedrag en leefpatronen de huidige klachten in stand houden, dan is dat een
belangrijke stap in de richting van herstel. Gemeenschappelijke kennis (‘common
ground‟) van cliënt en zorgverlener, motiveert om veranderingen tot stand te brengen.
5. Subtypen
De depressieve stoornis kent een aantal subtypen die vooral voor de behandeling in de
tweedelijns geestelijke gezondheidszorg relevant zijn:
Met melancholische (vitale) kenmerken: geen interesse in enige activiteit (vooral 's
ochtends) en verandering van eet-, drink-, en slaapgewoonten.
Met atypische kenmerken: reagerend op positieve gebeurtenissen.
Met psychotische kenmerken: met wanen of hallucinaties.
37 Interview- en observatieschalen: HRDS, MADRS, BRMS, IDS-C. Zelfinvullijsten: SDS, BDI, IDS-SR. Voor
meer informatie zie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2010).
32
6. Risicotaxatie suïcide
Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek is de risicotaxatie van suïcidaal gedrag. Dit
geldt voor iedere cliënt met een depressieve stoornis. Het is belangrijk om uit te vragen
in hoeverre er sprake is van suïcidaliteit, hetgeen in de eerste lijn vaak reden is voor
verwijzing en nadere evaluatie in de tweede lijn.
Suïcidaliteit kan variëren van het hebben van vage gedachten tot een vastomlijnd plan
tot het plegen van suïcide. Niet alleen bij eerste contacten, maar ook bij
vervolggesprekken is alertheid op suïcide van belang. Als dat op een neutrale, niet-
oordelende (in woord en houding) manier gebeurt, is er de grootste kans dat hierover
ook een zinvol contact ontstaat, waar de cliënt mee geholpen is. Een vertrouwensrelatie
is de basis voor een gesprek hierover. Indien noodzakelijk kunnen ook naasten een
belangrijke rol hebben in het herkennen van suïcidaal gedrag. Bij depressieve mannen
die hun gevoelens moeilijk uiten en vaker maskeren, is het risico op suïcide het hoogst.
Om een gefundeerde indruk te krijgen van het risico op suïcide is het nodig om op
systematische wijze een aantal aspecten door te nemen38. Kerkhof en van Luyn
beschrijven hierin de volgende onderwerpen:
- Langdurige kwetsbaarheidfactoren. Hieronder wordt verstaan de factoren die al
geruime tijd in het leven van patiënten spelen en samen kunnen hangen met de
neiging tot suïcidaliteit. Bij depressieve patiënten zijn dit eerdere depressieve
episoden, eerdere suïcidepogingen, traumatische ervaringen/ ervaringen van
mislukkingen, sociale structuur, familiare belasting met depressiviteit/ suïcide.
Daarnaast is bekend dat de combinatie van depressie en alcoholverslaving een
risico geeft op suïcidaal gedrag.
- Langdurige beschermingsfactoren: dit zijn de factoren waarvan het bekend is dat
zij het risico op suïcide verkleinen. Over het algemeen kan worden gesteld dat hoe
hechter het sociale netwerk, hoe kleiner de kans op suïcide. Hierbij is van belang
dat niet alleen naar het primaire netwerk van familie en directe vrienden wordt
gekeken maar ook naar lidmaatschap van een kerkgemeenschap etc. Onderzoek
naar beschermingsfactoren houdt in dat gekeken wordt naar de mate waarin
aanwezig zijn maar ook naar de mate waarin deze weggevallen zijn.
- Eerdere suïcide – ideatie en suïcidaal gedrag. Een belangrijke indicator voor
suïcidaal gedrag kan zijn eerdere pogingen of ideaties. Dit hoeft overigens niet
altijd het geval te zijn. De meeste mensen laten het bij 1 poging. Terugkerende
episoden van suïcide – ideaties kunnen duiden op een langdurige kwetsbaarheid
ook al zijn er geen pogingen ondernomen. Ook episodes met zelfdestructief
gedrag kan erop wijzen dat een cliënt een langdurig onvermogen heeft om met
eigen gevoelens om te gaan.
- Huidige suïcide – ideatie. Het uitvragen van suïcidale gedachten is de kern van het
contact met de patiënt. Er moet echter niet uit het oog worden verloren dat de
langdurige kwetsbaarheidfactoren net zo belangrijk zijn als vragen naar de
huidige suïcidale gedachten omdat juist deze groep mensen een hoog risico
hebben op een toekomstige wanhoopsreactie (een suïcide poging). Bij het
uitvragen van de huidige subsidiariteit wordt de cliënt gevraagd naar de
gedachten zelf, eventuele voorbereidingen die er getroffen zijn en de
mogelijkheden die een cliënt heeft zoals medicatie, contrabande, hoge gebouwen
38 Zie Suïcidepreventie in de praktijk; Kerkhof & van Luyn, 2010
33
in de omgeving. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten zoals
de Suïcide Ideatie Schaal (Beck e.a. 1979) of de Hopeloosheid Schaal (Beck e.a.
1979)
- Risicomomenten. Er zijn een aantal momenten waarop betrekkelijk vaak suïcides
plaatsvinden. Deze momenten zijn; vlak na ontslag uit een klinische opname, het
1e of laatste weekend op een opname afdeling of als een medecliënt zich
gesuïcideerd heeft. Daarnaast kan onrust bij de behandelaren een aanleiding zijn
(zoals de vakantieperiodes). Het is dan ook van groot belang om de continuïteit
van zorg te borgen.
- Actuele kwetsbaarheids- en beschermingsfactoren. Het is van groot belang om de
situatie van een cliënt in te schatten na het contact met de hulpverlener. Hierbij
moet gedacht worden aan woonomgeving, aanwezigheid van significante derden,
mogelijkheden om een suïcidepoging te ondernemen.
Wanneer een zorgverlener verhoogde risicofactoren op suïcide constateert kan hij de
behandeling (bijv. contacten) intensiveren en eventueel opname overwegen. De
behandeling richt zich in eerste instantie op het kunnen hanteren van de (soms
hardnekkige terugkerende) gedachten over zelfdoding (suïcide-ideatie), zonder deze uit
te moeten voeren. Daarnaast zal versneld met de behandeling van depressie gestart
moeten worden. Ook dient de zorgverlener aandacht te besteden aan piekeren en
rumineren. Dit laatste betekent dat iemand blijft malen met negatieve gedachten over
klachten, oorzaken en betekenis van de depressieve klachten. Indien noodzakelijk moet
een cliënt tegen zichzelf beschermd worden (bijvoorbeeld met een gedwongen opname).
Daarnaast is het van groot belang om, indien mogelijk, de familie of het naaste netwerk
te betrekken bij de behandeling. Voor hen is de impact van suïcidaal gedrag of suïcide
ideatie groot. Bovendien kunnen familieleden of andere naasten een belangrijke schakel
zijn in beschermingsfactoren of juist de kwetsbaarheidfactoren. Het betrekken van
familieleden of naasten kan in de vorm van psycho-educatie of het geven van richtlijnen
en adviezen hoe om te gaan me dreigende situaties.
7. Dysthymie
Mensen met dysthymie hebben een voortdurende depressieve stemming gedurende
minstens twee jaar. Naast dit kernsymptoom zijn er twee of meerdere van de volgende
symptomen:
slechte eetlust of te veel eten;
slapeloosheid of overmatig slapen;
weinig energie of moeheid;
gering gevoel van eigenwaarde;
slechte concentratie of besluiteloosheid;
gevoelens van hopeloosheid.
Dysthymie is vaak moeilijk te onderscheiden van een depressie, hetgeen vaak pas
plaatsvindt bij een intensievere diagnostische evaluatie in de tweede lijn. Dysthymie
wordt vaak ten onrechte beschouwd als een minder ernstige stemmingsstoornis dan
depressie, maar kan door het chronische beloop ernstige gevolgen hebben.
34
Mensen worstelen vaak jaren met psychische problemen zonder dat men in aanraking
komt met de hulpverlening. Doordat de situatie escaleert: het werk lukt niet meer, er
ontstaan problemen in het gezin, een psychose, een suïcidepoging, komt men in
aanraking met de geestelijke gezondheidszorg en wordt dan pas, na jaren, de diagnose
depressie of dysthymie gesteld.
8. Complicerende factoren
Een depressie, van welk type ook, heeft altijd gevolgen voor verschillende
levensgebieden. Een depressie kan verlies betekenen van werk en inkomen, opleiding en
sociale contacten. Soms spelen factoren een rol die de depressie juist veroorzaken en/of
in stand houden, zoals somatische aandoeningen of ingrijpende levensgebeurtenissen.
Voor een deel van de cliënten is de depressie verweven met deze andere problemen. We
spreken van complexe problematiek als een depressie samengaat met:
ernstige somatische aandoeningen;
andere psychiatrische stoornissen;
ernstige problemen op meerdere levensgebieden.
In het geval van ernstig suïcidegevaar, maatschappelijk verval of zorgmijdende patiënten
is een gedwongen opname en/of bemoeizorg bij sommige cliënten noodzakelijk.
Wij beschrijven hier een aantal veelvoorkomende factoren, wanneer deze vragen om
aanpassing en/of aanvulling van de depressiebehandeling staat dit beschreven in module
K Behandeling bij complicerende factoren.
Invloed van somatische aandoeningen
Aandacht voor somatische aandoeningen is om verschillende redenen noodzakelijk.
Depressies beïnvloeden het beloop van veel somatische aandoeningen in negatieve zin.
Andersom kunnen depressies het directe gevolg zijn van een somatische aandoening. De
zorgverlener moet in de behandeling daarom rekening houden met deze somatische
„comorbiditeit' en „causaliteit‟ en alert zijn op somatische aandoeningen. Gedacht moet
worden – de opsomming is niet volledig - aan:
beroerte, dementie, ziekte van Parkinson, ALS en MS;
type-2 diabetes mellitus, metabool syndroom en schildklieraandoeningen; hart- en
vaatziekten;
maligniteiten;
nierziekten;
auto-immuumziekten;
infectieziekten (bijv. HIV en AIDS);
chronisch-vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, chronische pijn;
post-partum periode;
etc.
35
Invloed van andere psychiatrische stoornissen
Van comorbiditeit is ook sprake wanneer iemand naast de depressie ook een andere
psychiatrische stoornis heeft. Hieronder worden de belangrijkste genoemd:
angststoornissen;
schizofrenie of verwante psychotische stoornissen;
beginnende dementie;
persoonlijkheidsstoornis;
verslaving.
Angststoornissen komen vaak voor samen met een depressie. Daarom dient er altijd
gevraagd te worden naar gevoelens van angst, paniek of overmatige bezorgdheid. Voor
angststoornissen bestaat een aparte multidisciplinaire richtlijn39. Depressieve symptomen
komen ook voor bij psychotische aandoeningen zoals of bij de bipolaire stoornis, maar in
de diagnostiek zal deze stoornis al zijn vastgesteld.
Verslavingsproblematiek of middelenmisbruik kan zowel een oorzaak als een gevolg van
depressie zijn. Mensen praten niet gemakkelijk over dit onderwerp, de hulpverlener zal
de cliënt moeten motiveren hierover informatie te geven. Bij het gebruik van alcohol
en/of drugs zal altijd gekeken moeten worden hoe deze middelen de stemming
beïnvloeden en hoe het gebruik ervan samenhangt met het ontstaan van de depressie.
Vaak zal worden geprobeerd eerst het gebruik van alcohol/drugs te verminderen of te
stoppen.
Invloed van ernstige problemen op meerdere levensgebieden
Een depressie kan door problematiek in het dagelijks leven worden gecompliceerd. Soms
zijn depressie en levensproblemen dusdanig met elkaar verweven, dat extra brede
diagnostiek aangewezen is. Als een cliënt te vaak, te lang of te sterk belast wordt en dit
zijn/haar draagkracht overstijgt, raken de draagkracht en draaglast uit balans. Dit kan
ervoor zorgen dat de cliënt depressief wordt of niet uit de depressie komt.
Contextinformatie over werk en inkomen, studie, sociale contacten, financiële situatie,
woonplek, vriendenkring, gezinssituatie, gezondheid, cultuur en seksespecifieke aspecten
enz. levert een beter beeld op van de psychosociale situatie van de cliënt. In module L
staan passende interventies beschreven voor het oplossen van problemen op een of
meerdere van deze gebieden.
Zwangerschap en post-partum periode
Een depressie kan optreden tijdens of na zwangerschap (post-partum periode). Tijdige
onderkenning en behandeling van een (angst- of) depressieve stoornis bij de
(aanstaande) moeder is van het grootste belang, zodat een behandeling kan worden
ingezet. Vrouwen die tijdens een eerdere zwangerschap of post-partum periode een
angst- of depressieve stoornis hebben gehad, lopen een grote kans op herhaling bij een
volgende zwangerschap en moeten extra begeleiding krijgen.
39 Multidisciplinaire richtlijn Angst, 2003 en herziening.
36
Andere complicerende factoren
Cliëntgebonden factoren die depressies in stand houden en tot complexe problematiek
kunnen leiden:
het niet onderkennen en accepteren van de aandoening door de cliënt en zijn
omgeving;
ongemotiveerde houding ten opzichte van behandeling (persoonlijkheid,
teleurstelling, netwerk, comorbiditeit);
(on)mogelijkheden voor en (on)toegankelijkheid van behandeling (kosten,
wachtlijsten, behandeling niet beschikbaar);
Het voortduren van stressvolle situaties, zoals conflicten in het gezin, omgeving of
werk.
De zorgverlener bekijkt met de cliënt of er mogelijke factoren zijn die het voortbestaan
van de depressie bevorderen en over hoe complexe problemen op levensgebieden tot
terugval in depressie kunnen leiden. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van
ervaringskennis van de cliënt zelf en naastbetrokkenen.
Al naar gelang de aard van die factoren wordt de begeleiding hiertoe uitgebreid met
laagdrempelige interventies gericht op het sociaal functioneren. De hulp omvat het
beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt.
Bij depressieve cliënten is het van belang om de eigen autonomie te ondersteunen en te
bevorderen. Moedeloosheid en apathie zijn symptomen van depressie. Mensen met een
depressie hebben veelal weinig energie, voelen zich waardeloos en dan lijkt het dat zij de
verantwoordelijkheid voor herstel bij anderen neerleggen. Een adequate therapeutische
houding is van wezenlijk belang. De belangrijkste componenten daarvan zijn:
cliënten voortdurend stimuleren om eigen keuzes te maken binnen hun
mogelijkheden;
cliënten informeren over de valkuilen, risico's en triggers van een depressieve
stoornis;
het benadrukken van het belang om een adequaat leefpatroon op te bouwen en te
handhaven en daarbij te rade te gaan bij ervaringskennis.
9. Aanbevelingen cliëntenperspectief
Hanteer de integrale differentiële DSM IV-TR diagnostiek inclusief comorbiditeit op
basis van gevalideerde instrumenten.
Baseer de diagnose mede op het verhaal van de cliënt en de omstanders inclusief
problemen op levensgebieden.
Bespreek de diagnose met de cliënt en de omstanders en bied informatie over de
diagnose vanuit cliëntenperspectief.
Bied cliënten de mogelijkheid om de diagnose te toetsen door een second opinion of
contact met cliëntenorganisaties.
Stimuleer op een verantwoorde manier het proces van zelf-diagnose door
bijvoorbeeld digitale informatie aan te bieden over depressie vanuit professioneel en
cliëntperspectief en door het aanbieden van verantwoorde screeningsinstrumenten.
Geef openheid over het dossier en informatie over diagnosestelling, zodat de cliënt
zelf kan mee-beoordelen of de diagnose klopt.
37
Betrek de sociale omgeving (als de cliënt dit wenst) bij het proces van het stellen van
de diagnose. De sociale omgeving kan soms meer informatie geven dan de cliënt zelf
(als deze een depressieve episode heeft).
Bied informatie aan vanuit cliëntperspectief en vanuit cliëntervaringen.
Bedenk dat een diagnose pas na lange tijd gesteld wordt en te vaak gewoon wordt
meegedeeld aan een cliënt. Dat verzwaart de ziektelast en vertraagt het
herstelproces
39
D. Individueel behandelplan
Na het stellen van de diagnose depressie wordt met een cliënt besproken welke
interventies geëigend zijn om toe te passen, en welke voorkeur een cliënt hierin zelf
heeft. Een behandelaar legt de cliënt uit wat de voor- en nadelen zijn van de
verschillende mogelijkheden. Ook digitale informatie kan nuttig zijn om de alternatieven
nog eens op een rijtje te zetten. Hier kan enige tijd voor nodig zijn. Vaak heeft de cliënt
bedenktijd nodig om tot een keuze te komen of wil hij/zij dit met een direct betrokkene
overleggen. De keuzes leiden tot een eerste behandelplan.
Een individueel behandelplan helpt iemand inzicht te krijgen in het ziekteproces, en
stimuleert zelfmanagement (kennis en vaardigheden, vertrouwen in het eigen kunnen en
het zelf monitoren van het verloop van het ziekteproces). Het behandelplan legt daarmee
de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de cliënt zelf. In een
behandelplan wordt nadrukkelijk gebruik gemaakt van de ervaringsdeskundigheid van
een cliënt.
Het individuele behandelplan is een belangrijk hulpmiddel bij het maken, realiseren en
evalueren van afspraken over de te leveren zorg en ondersteuning40. Het is bij uitstek het
middel voor de communicatie tussen de zorgverlener en de cliënt en zijn omgeving. Het
speelt ook een rol in de communicatie tussen professionals als er meer zorgverleners
betrokken zijn (multidisciplinaire aanpak). Wanneer er meerdere zorgverleners betrokken
zijn bij de behandeling is altijd één die de regie heeft, ook wel centrale zorgverlener
genoemd. Soms zijn er meerdere behandelplannen die naast elkaar lopen. Dit geldt
bijvoorbeeld wanneer er sprake is van meerdere psychische of lichamelijke klachten
(comorbiditeit). Extra belangrijk is dit voor werkenden die zes weken of langer
verzuimen41 42. Daar zijn zowel een behandelplan vanuit de zorg als een plan van aanpak
vanuit de Wet Verbetering Poortwachter aanwezig. Het is van belang deze plannen
onderling op elkaar af te stemmen en eventuele tegenstrijdigheden vroegtijdig op te
lossen. Een goede communicatie is noodzakelijk tussen behandelaars onderling en
natuurlijk met de cliënt.
1. Individueel behandelplan
Na vaststelling van de diagnose overlegt de cliënt met de zorgverlener wat de
behandeling wordt en welke doelen worden beoogd. Het behandelplan bevat ook de
verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners, de sociale omgeving en de
cliënt zelf. Zelfmanagement kan ook deel uitmaken van het behandelplan. Zo kan er
worden opgenomen wat de cliënt en eventueel zijn omgeving zelf kan doen, bijvoorbeeld
op het gebied van leefstijl.
Mensen zijn vindingrijk als het gaat om dingen die men zelf kan doen om een depressie
de baas te worden. Velen zijn gebaat bij een daginvulling. Werk, opleiding, maar
bijvoorbeeld ook een vaste wandeling geven een beter gevoel. Anderen lezen over
40 WGBO, 1995. 41 Richtlijn Werk en psychische klachten (NIP/LVE, 2007).
42 Richtlijn NVAB
40
omgaan met een depressie, volgen internetcursussen of trainingen die herstel
bevorderen.
In een individueel behandelplan kan ook worden opgenomen hoe bepaalde risicofactoren
te hanteren.
Die risico's zijn bijvoorbeeld: het stoppen met medicatie, het stoppen van alcohol- en
drugsgebruik, het stoppen met roken, spanningen in de omgeving, je terugtrekken uit
het contact met naasten en de wens om je af te sluiten.
Het behandelplan wordt toegespitst op de persoon. Aan de hand van de hoofdgroepen in
de depressiezorg zijn ziektespecifieke modules (interventies en behandelingen) aan te
geven.
2. Behandelplanmethodiek
Een behandelplan moet systematisch, kort, overzichtelijk en praktisch toepasbaar zijn. In
een individueel behandelplan worden alle onderdelen die van belang zijn in de
behandeling van de cliënt vastgelegd. Het gaat hierbij om
individuele, concrete doelstellingen en behoeften van de cliënt (in de woorden van de
cliënt)
een leidraad voor een plan van aanpak voor de cliënt en de zorgverlener(s) om
samen de doelen van de behandeling te bereiken
regelmatige evaluaties van het behandelplan
het hanteren van risico's voor de behandeling, zoals alcohol en drugsgebruik en
andere belemmerende factoren
tijdsperiode en frequentie van de contacten.
Het behandelplan wordt voorgelegd en besproken met de cliënt. De behandeling kan
meestal pas van start gaan wanneer cliënt en behandelaar hier samen over eens zijn,
zodat de cliënt duidelijkheid heeft over wat hij kan verwachten van de zorgverlener.
Wanneer een cliënt niet zelf het contact kan onderhouden of de regie kan voeren, kan
ook een cliëntvertegenwoordiger en/of het cliëntsysteem worden betrokken.
Met het evalueren en zo nodig aanpassen van het behandelplan wordt tegelijkertijd
gerapporteerd over behaalde en aangepaste doelen. Het verdient hierbij aanbeveling om
gebruik te maken van instrumenten voor evaluatie en effectmetingen (Routine Outcome
Monitoring).
3. Mondelinge afspraken
In sommige situaties kan worden afgezien van een individueel behandelplan.
In dit geval is geen sprake van een schriftelijk plan voor de zorg. Mondelinge afspraken
voldoen in deze gevallen. Dat is het geval wanneer een depressie (licht, matig of ernstig)
voor de eerste keer wordt vastgesteld. Het behandelplan zal voornamelijk bestaan uit
een mondeling gesprek waarin zorgverlener afspraken maakt met de cliënt over de
behandeling, persoonlijke risicofactoren en zelfmanagement. Daarbij is het van belang
het beloop van de stemming te monitoren, bijvoorbeeld door zelfchecks en
vervolgafspraken.
41
Na deze schets van de hoofdlijnen van het individuele behandelplan, worden hierna de
basiszorg (module E) en ziektespecifieke modules (module F t/m J) beschreven voor
mensen met een:
Eerste lichte depressie korter dan 3 maanden
Terugkerende lichte depressie of een lichte eerste depressie langer dan drie maanden
Eerste matige of ernstige depressie
Terugkerende matige of ernstige depressie
Chronische depressie (2 jaar aaneensluitend)
In deze beschrijvingen wordt uitgegaan van een algemene populatie. Bij de
behandelplanning moet rekening gehouden worden met beperkingen van cliënten, zoals
zintuiglijke beperkingen en verstandelijke handicaps.
4. Aanbevelingen cliëntperspectief
Gebruik het verhaal van de cliënt met problemen en klachten wensen en behoeften
als startpunt voor het zorgplan.
Betrek de cliënt als partner bij het opstellen van het zorgplan en evalueer regelmatig
de voorgang van het zorgplan.
Betrek de omstanders bij het opstellen, het uitvoeren en het monitoren van het zorg-
plan (instemmen van cliënt).
Bied informatie over relevante alternatieven naast het aanwezige behandelaanbod
van de instelling c.q. de praktijk.
Help de cliënt met het zoeken en kiezen van interventies en bespreek de voordelen
en de nadelen van de mogelijkheden.
Zorg voor een coördinator van het zorgplan en houdt contact met de cliënt, de om-
standers en de hulpverleners.
Stel periodiek het zorgplan bij op basis van gewijzigde probleemdefinitie en
doelstelling(en) van de cliënt.
43
E. Behandeling: basiszorg
Binnen twee weken nadat bij een cliënt een depressie is vastgesteld, wordt er altijd
gestart met de basisinterventies. De basisinterventies bij mensen met een depressie zijn
psycho-educatie, dagstructurering (inclusief arbeidsgerichte therapie) of individuele
leefstijladviezen (activeren, gezonde levensstijl bevorderen) en het actief volgen van de
cliënt op resultaten.
1. Psycho-educatie
Psycho-educatie is een onderdeel van de behandeling van depressie. De cliënt dient goed
op de hoogte te zijn van de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteit
en het wisselende beloop van depressie, de behandelmogelijkheden, het belang van
therapietrouw bij de behandeling en de risico‟s op terugval of herhaling van een
depressieve episode. Het gaat hier om psycho-educatie als zelfstandige interventie.
Psycho-educatie draagt bij aan zelfmanagement, daardoor ontwikkelen mensen kennis
om om te gaan met hun klachten. Cliënten geven aan dat zij in eerste instantie niet echt
op zoek gaan naar informatie. Pas na herkenning en acceptatie van de depressie,
ontstaat die behoefte. Vaak willen mensen in het begin niets horen over anderen. Later
ontstaat dan pas de behoefte aan meer informatie. Boeken kunnen behulpzaam zijn,
maar ook websites of brochures.
Daarnaast is het van belang om de sociale omgeving van de cliënt goed te informeren
over de verschijnselen van een depressie. Het gedrag van een depressieve cliënt kan erg
belastend zijn voor de omgeving. Dit kan leiden tot gevoelens van onmacht en irritatie bij
familieleden en vervolgens tot een toename in depressieve gevoelens bij een cliënt. Het
is belangrijk dat de sociale omgeving de verwachtingen bij een cliënt bijstelt.
Vormen
Psycho-educatie kan worden gegeven:
in voorlichtende gesprekken43;
als onderdeel van bibliotherapie/zelfmanagement
als onderdeel van een cursus, die individueel (zelfhulpcursus) dan wel in
groepsverband kan worden geboden.
ook voor partner of familieleden van cliënten toegankelijk is.
Door een goede uitleg van de behandelmogelijkheden en eventuele medicatie (werking,
dosering, verwachte bijwerkingen, belang van therapietrouw) stellen zorgverleners de
cliënt in staat om actief mee te werken aan het uitvoeren van een weloverwogen
behandelplan.
43 Denk ook aan de informatieve folders van de NVvP of het Depressie Centrum van het Fonds Psychische
Gezondheid.
44
2. Dagstructurering en leefstijladviezen
Leefstijl- en voedingsadviezen kunnen helpen bij het overwinnen van depressieve
klachten. Vasthouden aan een goed dag- en nachtritme is belangrijk om depressie te
helpen verbeteren. Slecht of teveel eten, alcohol en drugsgebruik ondermijnen de
draagkracht. Meer gaan bewegen ondanks vermoeidheid geeft veelal energie. Het
doorbreken van sociaal isolement door contacten met anderen kan opluchtend en
ontspannend zijn. Het kan hierbij ook om lotgenotencontact gaan of om mogelijkheden
via internet. Een (gespecialiseerde) zorgverlener kan tevens helpen bij het in kaart
brengen van het eet-, drink- en leefpatroon en daarbij gericht advies geven. Het gaat
vaak om kleine veranderingen in dagelijkse patronen, die soms lastig zijn om te
doorbreken. Dagstructurering en een gezonde leefstijl kunnen versterkt worden door het
gebruik van Activity Scheduling, Met behulp van de lijst "plezierige activiteiten" leren
cliënten dat kleine, alledaagse activiteiten al plezierig kunnen zijn. Zij maken een keuze
uit de lijst van activiteiten en voeren deze uit. Door het scoren van de stemming in
combinatie met de uitvoering van activiteiten wordt duidelijk wat de invloed van de
uitgevoerde activiteiten is op de stemming.
Ook het opbouwen of verbeteren van dagstructurering (inclusief arbeidsgerichte
therapie) en het (eventueel parttime) blijven werken behoren tot de basisinterventies bij
depressie.
Daarbij is wel van belang, dat de cliënt deze inspanningen niet als stressvol ervaart.
Gerichte aandacht voor het slaappatroon is noodzakelijk, omdat dit een negatieve invloed
heeft op het functioneren overdag. Het is dan van belang om veranderingen goed te
documenteren. Een gerichte gedragstherapeutische aanpak van slapeloosheid (eventueel
via internet) kan ondersteuning bieden. Mensen met een depressie, die medicatie
gebruiken, kunnen te maken krijgen met bijwerkingen die het dagelijks leven
beïnvloeden, zoals obstipatie, duizeligheid, rijvaardigheid. In het verkeer of op de
werkplek kan het gebruik van medicatie de veiligheid voor de persoon zelf of derden in
gevaar brengen.
Door gewichtstoename kan therapie-ontrouw optreden. De zorgverlener zal hen moeten
adviseren hoe om te gaan met deze zaken. De zorgverlener moet ook leefstijladviezen
geven om bijwerkingen van eventuele medicatie (bijv. obstipatie, duizeligheid,
beïnvloeding van de rijvaardigheid) te hanteren.
3. Steunende-structurerende begeleiding
Gesprekken over leefstijl, voeding en dagstructurering passen goed in steunende-
structurerende begeleiding, waarbij eventuele afgesproken pogingen tot verandering
systematisch geëvalueerd moeten worden. Het doel is daarmee ook de cliënt te helpen
zijn depressieve klachten beter te hanteren. Eventueel kan de steunende en
structurerende begeleiding worden ingezet om de cliënt te motiveren voor
psychotherapie of een andere behandelvorm. In combinatie met farmacotherapie dient
steunende-structurerende begeleiding ter bevordering van de therapietrouw en om de
behandeling goed te kunnen volgen en bijsturen (zie 4 Actief volgen).
Vorm
De gesprekken zijn veelal kortdurend. Vooraf worden duidelijke afspraken gemaakt over
frequentie en duur van de vervolgcontacten die in het begin wekelijks of tweewekelijks
45
en later geleidelijk minder frequent worden gehouden. De NHG-standaard geeft een
maximum van twaalf weken44
4. Actief volgen
Door de cliënt goed in beeld te houden kan de zorgverlener steeds ingrijpen om
verergering van de ziekte te voorkomen. Actief volgen is een interventie waarin de
zorgverlener de toestand en de symptomen van de cliënt nauwkeurig in de gaten houdt,
maar ook kijkt naar de resultaten van de interventies: herstelgedrag, coping, motivatie.
Actief volgen bestaat uit een gesprek waarin het dagelijks functioneren van de cliënt
wordt beoordeeld en een monitoringsvragenlijst (in de Multidisciplinaire Richtlijn
Depressie zijn geschikte monitoringslijsten te vinden) wordt afgenomen. Op grond van
deze gegevens wordt het behandelbeleid geëvalueerd. Bij de beoordeling van het
dagelijks functioneren kan overwogen worden om naast de cliënt, ook partner,
familieleden, vrienden en collega's te betrekken. Zij signaleren eventuele verergering van
de depressie meestal eerder dan betrokkene zelf. De frequentie is minimaal eens in de
zes weken.
5. Aanbevelingen cliëntenperspectief
Besteed aandacht aan de acceptatie van de depressie en stimuleer deelname aan
informele zorg en zelfmanagement.
Betrek de omstanders bij de behandeling en de begeleiding en zorg voor steun bij het
omgaan met depressie (cursus).
Bespreek suïcidegedachten met behulp van ervaringskennis van cliënten en verwijs
eventueel naar lotgenotencontact
Zorg voor deskundigheid bij het voorschrijven en het afbouwen van medicatie en
monitor de effecten van medicatie.
Wees restrictief met het voorschrijven van medicatie en alert op paradoxale reacties;
zoek gezamenlijk naar alternatieven.
Erken de ervaringskennis van de cliënt rond medicatie en geef adequate informatie
over (bij)werkingen van medicatie.
Zorg voor continuïteit in hulpverleners en zorg en regel een adequate bereikbaarheid
en hulp in acute (crisis)situaties.
Voorkom escalatie door tijdig ingrijpen en verwijs tijdig naar andere hulpverleners of
andere vormen van hulp/zorg.
Monitor de voortgang van de behandeling aan de hand van de door de cliënt
geformuleerde klachten, wensen, behoeften en doel van de behandeling
Zorg ervoor dat de cliënt zelf inzicht houdt op de voortgang van de behandeling door
regelmatig de voortgang te evalueren.
Zorg voor lange termijn monitoring. Ook na beëindiging van de behandelrelatie moet
de mogelijkheid geboden worden opnieuw contact op te nemen als de situatie
verslechterd.
44 De tekst over basiszorg is gebaseerd op Marwijk, 1998 en de NHG-Standaard Depressieve stoornis
(depressie) Eerste herziening (2009).
47
F. Vervolgstappen behandeling
1. Toelichting vervolgstappen
Naast de basiszorg start er op basis van de ernst en het al dan niet teruggekeerd zijn van
de depressie een behandeltraject. Figuur 3 geeft aan welke behandelstappen in eerste
instantie bij welk type depressie ingezet moeten worden, welke vervolgstappen mogelijk
zijn als de behandeling onvoldoende aanslaat en waar ze in de zorgstandaard beschreven
zijn. Tijdens de behandeling is het belangrijk dat zorgverlener en cliënt regelmatig
(tenminste elke 4 maanden) de behandeling evalueren om te bezien of een volgende
stap nodig is.
Naast de behandeltrajecten passend bij het type depressie is het ook van belang om
tijdens en na de behandeling aandacht te besteden aan de gevolgen van een depressie in
iemands leven en het voorkomen dat de depressie terugkeert. Passende interventies
hiervoor zijn te vinden in module L Herstel, terugvalpreventie en participatie.
Figuur 3
Vervolgstappen behandeling
49
G. Behandeling: lichte depressie, eerste episode
Bij een eerste lichte depressieve episode die korter dan drie maanden bestaat heeft de
cliënt:
altijd basiszorg (module E)
en de keuze uit een aantal eerste-stap interventies.
De keuze voor eerste-stapinterventies zal mede afhangen van de aard en ernst van de
depressie en de voorkeur(en) van een cliënt. Ze zijn altijd geschikt ter ondersteuning van
andere behandelvormen. De keuze voor de interventies vindt plaats op basis van de
persoonlijke geschiedenis van cliënten, leeftijd, situatie en behoefte aan ondersteuning.
Eerste-stapinterventies zijn:
1. Bibliotherapie/ zelfmanagement
2. Interventies via internet (zie ook module B Vroege onderkenning en geïndiceerde
preventie)
3. Activerende begeleiding
4. Fysieke inspanning / Running therapy
5. Counseling
6. Psychosociale interventies
1. Bibliotherapie /zelfmanagement
Dit betreft hulp in de vorm van schriftelijk en/of audiovisueel materiaal waarin een
gestandaardiseerde behandelingvorm zo is beschreven dat de cliënt deze min of meer
zelfstandig, met minimale ondersteuning van professionele zorgverleners, kan uitvoeren.
Cliënten geven aan, dat zij veel hebben gehad aan boeken en gerichte literatuur over
depressie. Door te lezen over depressie, gaat de cliënt begrijpen wat een depressie met
je doet. Een boek kan concrete tips geven om je beter te voelen. Soms biedt een boek
ook goede informatie over de behandeling.
De interventie bestaat ook als cursus of kortdurende individuele coaching en is gebaseerd
op cognitief-gedragstherapeutische principes. Vooraf vindt doorgaans een
kennismakingsgesprek plaats. In een individuele coaching krijgt hij na een mondelinge
instructie het materiaal mee. Er worden afspraken gemaakt over begeleiding, vaak eens
in de week een telefoongesprek van maximaal 15 minuten. Het gesprek is niet
therapeutisch van aard, maar uitsluitend gericht op het doorwerken van het
zelfhulpboek. In de cursus krijgen alle deelnemers instructies en materiaal mee om thuis
mee te oefenen.
De interventie richt zich op de vertrouwen in het eigen kunnen van mensen en het
vermogen om zelf aandeel te hebben in de zorg. Van deze interventies zijn de
preventieve effecten goed gedocumenteerd bij mensen met beginnende depressies.
50
2. Interventies via internet
in Nederland worden er steeds meer internet-bases interventies aangeboden. Een aantal
interventies zijn inmiddels uitgebreid geëvalueerd. Uitkomsten daarbij waren
klachtenreductie en kwaliteit van leven. Verder is aangetoond dat internet-based
interventies voor de behandeling van depressieve klachten kosteneffectief zijn45. Wel
moet er therapeutische ondersteuning aanwezig zijn. Voorbeelden van internet-based
interventies zijn 'Beating the blues' en 'Interapy', andere voorbeelden zijn te vinden in
Module B.
3. Activerende begeleiding
Deze interventie is gericht op het behouden, verwerven van zinvolle dagbesteding, het
behouden of hervatten van arbeid, opleiding en vrijwilligerswerk. Er wordt gewerkt aan
persoonlijk functioneren in gedrag of vaardigheden, het samen met de cliënt zoeken naar
mogelijkheden op het gebied van zinvolle dagbesteding. Het kan ook gaan om
activiteiten op het terrein van opleiding en (vrijwilligers)werk. Op het gebied van werk
wordt aanbevolen om trajectbegeleiding te starten.
Arbeidsgerichte begeleiding
Het doel van arbeidsgerichte therapie is het verbeteren van het handelen. Door het
uitvoeren van activiteiten krijgen mensen inzicht in het eigen handelingspatroon, kunnen
zij ander gedrag oefenen of nieuwe vaardigheden aanleren. Arbeidsgerichte therapie kan
bestaan uit:
activeringsprogramma‟s;
het inschatten van belasting en belastbaarheid voor arbeid. Met een assessment
kunnen eventueel arbeidsvaardigheden worden getest.
training van arbeidsvaardigheden zoals op tijd komen, afspraken maken en nakomen,
en zelfstandig werken.
op een veilige manier opbouwen van werkervaring met als doel klachtenreductie,
hervinden van (werk)ritme, vergroten van zelfvertrouwen.
borgen van de werkzekerheid door contact te houden met de werkvloer.
In het kader van arbeidsrehabilitatie is Individual Placement en Support (IPS) in
diverse gemeenten beschikbaar. Voor sommige mensen zal een meer gestructureerde
en intensieve vorm van arbeidsgerichte begeleiding nodig zijn.
4. Fysieke inspanning / Running Therapie
De interventie „fysieke inspanning‟ kan worden onderverdeeld in running-therapie
(duurloop, joggen), gericht op uithoudingsvermogen; fysieke training (wandelen en
krachttrainingen) en relaxatie (ontspanningsoefeningen). Deze interventie kan ook in het
kader van terugvalpreventie worden gegeven. Er is meer wetenschappelijke
onderbouwing van running-therapie dan van fysieke training. De WHO norm is dagelijks
minimaal 30 minuten matig-intensieve lichaamsbeweging in minimaal 5 dagen per week.
Cliënten zijn positief over de sportactiviteiten. Diegenen die een training hebben gedaan
op dit gebied, voelen zich daar goed bij. Soms is het voor de eerste keer dat ze joggen of
hardlopen. Pas door het regelmatig te doen is het effect te merken.
45 Spek, 2008.
51
Anderen kiezen voor yoga of andere oefeningen. Het is echter belangrijk, dat iemand iets
doet wat bij hem past: of dat nu bij een sportschool is, fietsen of dansen, dat maakt niet
uit.
Ontspanningsoefeningen zijn niet als solitaire behandelvorm onderzocht, maar zijn een
bruikbare aanvulling bij de behandeling van depressie en bij terugvalpreventie46.
Sommige cliënten geven aan dat ze baat hebben bij geleide meditatie om te ontspannen.
De oefeningen worden verteld met een muziekje erachter. Deze ontspanningsoefeningen
zijn ondermeer in de vorm van CD's verkrijgbaar.
Bij psychosomatische begeleiding ligt de focus op het herstellen van het verstoorde
evenwicht tussen spanning en ontspanning en tussen belasting en belastbaarheid. Dit
houdt in dat de lichamelijke, psychologische en sociale aspecten, waaronder leef- en
werkomstandigheden, bij de behandeling worden betrokken.
5. Counseling
Counseling is een vorm van professionele persoonlijke begeleiding. Die begeleiding
bestaat uit het voeren van gesprekken. Een counselor helpt mensen bij het omgaan met
problemen en vragen met emotionele of sociale achtergronden. Deze gesprekken kunnen
gaan over het oplossen en hanteren van problemen, het verwerken van een ingrijpende
gebeurtenis en het leren omgaan met een verandering.
6. Psychosociale interventies
Deze richten zich meestal op een combinatie van materiële en immateriële problemen.
De omgeving speelt een belangrijke rol en wordt doorgaans ook betrokken bij de
behandeling. De hulp omvat het beïnvloeden van de alledaagse leefsituatie van de cliënt.
Het kan gaan om:
ondersteuning bij het leven van alledag: financiën, administratie, zelfverzorging,
gezinszorg;
informeren en adviseren; verwijzen naar de aangewezen instanties;
bemiddelen in de contacten met deze instanties en het helpen aanvragen van
voorzieningen;
bieden van ondersteuning, begeleiding of behandeling: motiveren om zelf oplossend
bezig te zijn, aanleren van praktische vaardigheden.
7. Behandelevaluatie
Na drie maanden volgt een behandelevaluatie. Bij voldoende respons op de behandeling
geven de eerste-stapinterventies een handreiking voor terugvalpreventie. Bij
onvoldoende respons volgt een behandeling voor cliënten met een lichte depressie,
langer dan drie maanden bestaand (zie module H Behandeling: terugkerende lichte
depressie, of lichte depressie langer dan 3 maanden).
8. Aanbevelingen cliëntenperspectief
Stel periodiek het zorgplan bij op basis van gewijzigde probleemdefinitie en
doelstelling(en) van de cliënt
46 Multidisciplinaire richtlijn depressie, 2010.
53
H. Behandeling: terugkerende lichte depressie, of lichte
depressie langer dan 3 maanden
De interventies uit deze module zijn aangewezen voor cliënten met terugkerende lichte
depressies, of met een eerste lichte depressie waarvan de eerste periode langer dan drie
maanden bestaat. Naast deze behandeling krijgen de cliënten:
altijd de basiszorg (zie module E)
eventueel eerste stapinterventies.
Bij terugkerende lichte depressies of een depressie die langer dan drie maanden bestaat
moet de zorgverlener samen met de cliënt als eerste stap een keuze maken uit de
volgende twee behandelingen namelijk:
1. Problem Solving Treatment (PST)
2. Kortdurende (generalistische) behandeling
1. Problem Solving Treatment
Deze korte psychotherapeutische behandeling heeft aantoonbaar effect bij mensen met
een depressie en draagt significant bij aan het verbeteren van de kwaliteit van leven. De
behandeling is vooral ontwikkeld voor cliënten met langer durende psychische klachten
die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijks leven. De cursorische
methode leert mensen (opnieuw) probleemoplossende vaardigheden aan en beslaat
maximaal zes gesprekken. PST versterkt zelfmanagement van de cliënt door het „zelf‟
plannen en uitvoeren van een gedragsverandering.
Doelen
Het verduidelijken van het verband tussen actuele klachten en problemen waar men in
het dagelijks leven mee geconfronteerd wordt.
Problemen helder leren definiëren en bepalen aan welke problemen men wil werken.
Leren op gestructureerde wijze problemen op te lossen.
De cliënt een meer positieve ervaring bezorgen over het eigen probleemoplossend
vermogen, waardoor meer zelfvertrouwen en controle wordt ervaren.
2. Kortdurende (generalistische) behandeling
Een kortdurende behandeling bestaat er in diverse vormen en benamingen. Kortdurende
generalistische behandeling47 wordt veelal in de eerste lijn aangeboden aan mensen met
lichte tot matig ernstige en niet complexe problematiek. Kortdurende behandeling is
vooral geschikt voor cliënten die door stressfactoren uit evenwicht zijn geraakt en zelf
niet in staat zijn om hun problemen op te lossen. Het doel van de interventie is om
cliënten om weg te helpen zodat zij daarna zelf hun problemen kunnen aanpakken. De
mogelijkheden van de iemand zijn een belangrijk uitgangspunt. De competentie en
zelfredzaamheid van de patiënt worden gestimuleerd.
47 Deze kortdurende generalistische behandeling staat ook bekend als Eerstelijns Psychologische Zorg
54
3. Behandelevaluatie
Het beloop wordt gemonitord en na zes weken vindt een behandelevaluatie plaats. Bij
voldoende herstel wordt de behandeling voortgezet, met monitoring. Na weer zes weken
wordt opnieuw geëvalueerd. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar
terugvalpreventie. Sociale participatie wordt gestimuleerd.
Bij onvoldoende herstel na zes tot twaalf weken kan in overleg met de cliënt worden
overgegaan op behandeling zoals bij matige of ernstige depressie eerste of terugkerende
episode (zie module I Behandeling: eerste matige of ernstige depressie en module J
Behandeling: Terugkerende matig tot ernstige depressie en chronische depressie).
55
I. Behandeling: eerste matige of ernstige depressie
Deze module beschrijft de behandelingen voor cliënten met een eerste matige of ernstige
depressie. Naast deze behandeling krijgen de cliënten:
altijd de basiszorg (zie module E)
eventueel eerste stapinterventies.
In overleg met de cliënt wordt gekozen tussen:
1. Psychotherapie;
2. Farmacotherapie.
1. Psychotherapie
De keuze voor psychotherapie bestaat uit vier mogelijkheden.
Cognitieve Gedragstherapie (CGT)
Bij CGT ligt de nadruk op anders leren denken. In deze therapie worden belemmerende
gedachten en gedragpatronen die problemen in stand houden aangepakt.
Gedragstherapie
In de gedragtherapie worden probleemgedragingen en de omstandigheden waarin die
voorkomen in kaart gebracht. Vervolgens wordt gezocht naar passender gedrag en wordt
gestimuleerd om nieuwe gedragspatronen toe te passen.
Interpersoonlijke Therapie (IPT)
IPT gaat uit van het idee dat veranderingen in belangrijke sociale relaties een depressie
kunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. In de behandeling wordt
onderzocht hoe contacten bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van de
depressieve gevoelens.
Kortdurende psychodynamische psychotherapie
De psychodynamische psychotherapie probeert de cliënt meer inzicht te geven in de
achtergrond van de psychische klachten. In de behandeling wordt vooral gekeken op
welke manieren iemand de werkelijkheid ervaart en vorm geeft. Deze manieren – die in
het verleden zijn ontstaan –, zorgen nu voor problemen en worden in verband gebracht
met de huidige klacht.
2. Farmacotherapie
Bij ambulante cliënten met een depressieve stoornis is de aanbevolen volgorde:
In de eerste lijn: Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) of tricyclische
antidepressiva (TCA's), afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra-
indicaties en comorbiditeit, potentiële bijwerkingen, eerdere ervaringen en
voorkeuren van de cliënt.
In de tweede lijn: SSRI's, SNRI's, TCA's, mirtazapine en bupropion (zonder
voorkeur). In het geval van intolerantie hebben SSRI‟s enig voordeel boven de TCA's
omdat zij beter worden verdragen. De TCAs vragen controle van de plasmaspiegel.
56
Bij klinisch opgenomen cliënten met een depressieve stoornis zijn de TCA's
medicijnen van de eerste keus. SNRI‟s zijn mogelijk een goed alternatief voor een
TCA‟s bij klinische cliënten.
Wanneer medicatie en psychotherapie samen aangeboden worden spreekt men van een
combinatiebehandeling.
Voor cliënten is een medicamenteuze behandeling niet altijd eenvoudig. Voor een
optimaal resultaat van de behandeling met medicatie zijn goede farmaceutische zorg
(volgens de Nederlandse Apotheek Norm), zorgvuldige gegevensoverdracht en afspraken
tussen betrokken zorgverleners noodzakelijk. De cliënt krijgt de begeleiding die hij nodig
heeft om de medicatie zorgvuldig te gebruiken en mogelijkheden om in gesprek te treden
met de zorgverleners over zijn behandeling. Medicatieveiligheid en therapietrouw zijn
voorname aandachtspunten. Een kwart van de cliënten wijst medicamenteuze
behandeling af. Ze gaan niet met het recept naar de apotheek, beslissen in tweede
instantie alsnog om niet te beginnen, of ze stoppen al binnen twee weken.
Het is dus belangrijk om eventuele zorgen en angsten met betrekking tot het (langdurig)
gebruik van medicatie op een open manier te bespreken met de cliënt ook om te
voorkómen dat de cliënt stopt met medicatie of onregelmatig gaat gebruiken. Voor
doeltreffend en veilig gebruik is herhaalde bespreking van de werking van het
geneesmiddel, de bijwerkingen en de verwachtingen van de cliënt hierover van belang.
Vooral in de eerste weken na de start geven antidepressiva belastende bijwerkingen voor
cliënten, wat een reden is om te stoppen. Cliënten willen graag de bijwerkingen die ze
ervaren snel bespreken met hun zorgverlener. Op langere termijn kunnen andere
bijwerkingen weer belastend zijn.
Bij elke verstrekking vindt medicatiebewaking plaats om interacties te met reeds
gebruikte medicatie te voorkomen. Bij het gebruik van meerdere medicijnen, vindt
tenminste jaarlijks een medicatiebeoordeling plaats.
Ook de afbouw van medicijnen vraagt een zorgvuldige en nauwlettende begeleiding. Een
kleine wisseling in dosering kan cliënten enorm uit evenwicht brengen.
Sommige cliënten gaan zeer bewust en serieus om met de medicatie en hebben daar
allerlei hulpmiddelen voor. Zelfmanagement zit in kleine hulpmiddelen zoals, een
pillendoosje met een alarm, dat afgaat op het tijdstip dat de medicatie moet worden
ingenomen, een inname-schema, een weekdoos of weekafleveringen. In geval van
slikproblemen kan een andere toedieningsvorm een oplossing zijn.
Goede (farmaceutische zorg met extra) aandacht voor afstemming, medicatiedossier en
medicatiebeoordeling is hierbij van groot belang.
Voortgezette behandeling na herstel
Bij cliënten met een eerste episode van een depressieve stoornis wordt aanbevolen om
na herstel de behandeling met het antidepressivum voort te zetten. Indien overwogen
wordt de medicatie af te bouwen, is het raadzaam om dat onder begeleiding te doen en
de voor- en nadelen goed te bespreken. Daarbij is het van belang dezelfde dosis voor te
schrijven die in de acute behandeling effectief was. De optimale duur van een
57
voortgezette behandeling is tenminste 6 maanden. Maar kan in overleg met de cliënt
worden vastgesteld, mede op basis van diens karakteristieken.
3. Andere therapieën
De keuze voor andere therapieën hangt af van het type depressie en van de wens van de
cliënt. Sint-Janskruid kan overwogen worden voor mensen met een lichte tot matig
ernstige depressieve stoornis die liever niet aan psychotherapie willen beginnen of liever
geen reguliere antidepressiva willen gebruiken. Lichttherapie wordt aanbevolen voor
mensen die een (seizoensgebonden) winterdepressie hebben.
Naast medicamenteuze behandeling is depressie te behandelen met electroconvulsieve
therapie (ECT). Deze behandelvorm wordt pas toegepast als verschillende
medicamenteuze behandelingen onvoldoende effect hebben. Maar ook bij zeer ernstige,
levensbedreigende depressies (bij suïcidegevaar of ernstige verwaarlozing) kan
electroconvulsieve therapie worden overwogen.
Repetitieve transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) is een behandelmethode die
waarschijnlijk effectief is, hoewel nog onvoldoende vergelijkingen zijn gedaan met
medicamenteuze behandelingen en ECT. rTMS is een behandeling die men kan
overwegen, vooral bij meer therapieresistente depressies.
Stimulatie van de Nervus Vagus (NVS) en Diepe hersenstimulatie (DBS) worden
momenteel alleen in onderzoeksverband aangeboden bij therapieresistente depressie en
zijn geen routinebehandelingen.
Sommige mensen die (langdurig) depressieve klachten hebben, proberen soms
alternatieve middelen als aanvulling op hun behandeling. Het is belangrijk dat deze
methoden besproken worden, omdat cliënten die ervaren als helpend, verdiepend of
rustgevend.
4. Behandelevaluatie
Na steeds een periode van vier maanden, en zoveel eerder als nodig en wenselijk is,
worden zowel de psychotherapeutische, de farmacologische en andere therapieën
geëvalueerd op therapietrouw, respons en bijwerkingen. Bij een farmacologische
behandeling wordt elke stap in de behandeling na 4-6 weken geëvalueerd en zonodig
wordt de farmacotherapie aangepast. Doel is een stabiele remissie te bereiken, zodat
teruggeschakeld kan worden op terugvalpreventie en sociale participatie (zie module L
Herstel, terugvalpreventie en participatie).
5. Onvoldoende respons op behandeling
Bij onvoldoende respons worden andere vormen van psychotherapie aangeboden en/of
andere medicatie of een combinatiebehandeling. Therapietrouw is noodzakelijk voor een
effectieve behandeling.
De volgende opties worden overwogen en besproken met de cliënt:
Een (andere) vorm van psychotherapie, vooral indien psychotherapie niet al eerder
ingezet werd;
Als gestarte farmacotherapie een partiële of onvoldoende respons geeft na vier tot
zes weken wordt naar een ander antidepressivum overgegaan. Uit onderzoek blijkt
dat verhogen van de dosering van SSRI's weinig effect heeft. Eventueel wordt er –
vooral als er enige verbetering merkbaar is – in overleg besloten nog vier tot zes
weken ongewijzigd door te behandelen;
58
Intensivering van de behandeling m.b.v. een specifiek op depressie gerichte
dagbehandeling of klinische opname moet zeker overwogen worden als er meer dan 2
maal 4 maanden behandeld is, en zal in overleg met de cliënt en zijn direct-
betrokkenen besproken moeten worden;
Electroconvulsietherapie wordt meestal pas toegepast na meerdere medicamenteuze
stappen;
Second opinion bij een tweede of derdelijns instelling;
6. Terugvalpreventie
Om van een stabiel herstel (remissie) te spreken moeten de depressieve klachten over
een periode van tenminste 4 weken grotendeels verdwenen zijn. Het afnemen van een
meetinstrument is hierbij behulpzaam. Het voorkomen van een terugval
(terugvalpreventie) is dan het belangrijkste doel. Dit wordt besproken in module L
Herstel, terugvalpreventie en participatie. In elk geval vindt langzame afbouw van de
therapie plaats en/of worden vervolgcontacten aangeboden.
59
J. Behandeling: terugkerende matig tot ernstige
depressie en chronische depressie
Depressie kent een onvoorspelbaar verloop. De helft van de mensen die een depressie
krijgen, herstelt binnen drie maanden. Een depressie kan een eenmalige gebeurtenis
zijn, die met en zonder hulp en medicatie overgaat. Maar bij een deel van de mensen
keert de depressie terug of krijgt deze een chronisch beloop (10-20%). Terugkerende
depressies kunnen in de vorm van langere of kortere episodes gedurende (vele) jaren of
zelfs een leven lang voorkomen. Het kan gaan om een lichte depressie, maar ook om een
matig/ernstige depressie. De episodes van somberheid kunnen elkaar afwisselen met
episodes waarin mensen minder of helemaal niet depressief zijn. Er zijn ook mensen die
continu depressief zijn. Elke vorm van terugkerende depressies geeft een verhoogd risico
op het ontwikkelen van een toestand waarbij de depressie een chronisch karakter heeft,
dat wil zeggen langer dan twee jaar achtereen aanwezig is.
Het kan nodig zijn om in de behandeling contact te hebben met familieleden van de
cliënt. Zij kunnen de volgende functies vervullen in diens herstelproces:
Signalering;
Ondersteuning;
Probleemoplossende bijdrage.
De vervolgstappen voor terugkerende en continu/chronisch aanwezige depressies die een
grote kans op een chronisch beloop hebben, vertonen overeenkomsten, maar hebben
toch een eigen karakter. In deze module worden achtereenvolgens de vervolgstappen
beschreven bij:
Terugkerende matig/ernstige depressie
Chronische depressie
1. Terugkerende matig/ernstige depressie
Ook bij een terugkerende matig tot ernstige depressie zijn de basisinterventies van
belang (psycho-educatie, dagstructurering en monitoring; zie module E Basiszorg). Naast
de basiszorg kunnen op indicatie eerste-stapsinterventies worden toegevoegd
(bibliotherapie, e-health, activerende begeleiding, fysieke inspanning en psychosociale
interventies; zie module G Behandeling: lichte depressie, eerste episode).
Bij een terugkerende matig/ernstige depressie moet eerder gekozen worden voor een
psychotherapeutische behandeling eventueel aangevuld met farmacotherapie. Er kan op
basis van een eerdere episode gekozen worden voor een behandeling (bijvoorbeeld
eenzelfde behandeling als deze eerder resultaat heeft gehad):
- Psychotherapie (CGT, GT, IPT of Kortdurende psychodynamische therapie)
- Combinatiebehandeling (farmacotherapie en psychotherapie)
Behandelevaluatie
Het beloop wordt gevolgd en telkens na vier maanden vindt een behandelevaluatie
plaats. Bij voldoende herstel wordt teruggeschakeld naar terugvalpreventie en het
stimuleren van sociale participatie (zie module L Herstel, terugvalpreventie en
participatie).
60
Bij onvoldoende herstel maken zorgverlener en cliënt opnieuw en keuze tussen
psychotherapie en een combinatiebehandeling. Ook hier gelden de opties zoals
aangegeven bij module I punt 5. Het is van belang om de mogelijkheden te bespreken
met de cliënt, om de afspraakfrequentie met de cliënt te verhogen en de farmacologische
behandeling en de psychotherapeutische interventies bij voorkeur met een
meetinstrument (BDI, IDS, HDRS) te volgen. Therapietrouw is noodzakelijk voor een
effectieve behandeling.
Blijft er na verschillende psychotherapeutische interventies en combinatietherapieën
sprake van onvoldoende respons, dan kunnen zorgverlener en cliënt besluiten de
behandeling voort te zetten zoals voor de chronische depressie (zie onder 2. Chronische
depressie).
Terugvalpreventie
Voor terugvalpreventie wordt verwezen naar module L. Herstel, terugvalpreventie en
participatie. Een HDRS-score van minder dan 8 (of vergelijkbare score op een ander
instrument) gedurende vier weken, kan een globaal criterium zijn voor stabiele remissie.
In elk geval wordt de therapie langzaam afgebouwd of gevolgd door een laagfrequente
onderhoudstherapie tot zes maanden na remissie. Een terugvalcursus, preventieve CGT
of mindfulness based cognitive therapy (MBCT) is geïndiceerd na drie of meer
depressieve episoden.
2. Chronische depressie
De voorkeursbehandeling voor een chronische depressie is een combinatiebehandeling
van (protocollaire) psychologische behandeling met antidepressieve medicatie. Op
voorhand is er geen voorkeur voor een bepaalde klasse antidepressiva. De evaluatie
periode van het antidepressivum moet bij een chronische depressie echter verlengd
worden van de standaard 4 tot 6 weken tot 10 weken. Wanneer bij de evaluatie blijkt dat
er onvoldoende verbetering is opgetreden is het noodzakelijk de psychologische
behandeling (CGT, of eventueel IPT) door te zetten en waar mogelijk te intensiveren. Op
dit moment kan ook gedacht worden aan een overstap naar een andere vorm van
psychotherapie.
Naast het toepassen van een adequate behandeling moet in de behandeling bij
chronische patiënten aandacht besteed worden aan verandering van leefstijl,
rehabilitatie, herstelondersteunende zorg en praktische hulp in de diverse leefgebieden.
Het accent in de begeleiding verschuift van de behandeling van de ziekte naar
bevorderen van de gezonde aspecten.
De organisatie van de zorg rondom chronisch depressieve cliënten kan vorm gegeven
worden in overleg met de betrokken cliënt. Daarbij kan een samenwerking tussen de
eerste en tweede lijn in de behandeling en begeleiding van de cliënt wenselijk zijn.
Rehabilitatie
Rehabilitatiemethoden kunnen cliënten met voordurend psychisch lijden helpen bij hun
acceptatie van hun situatie. Rehabilitatie heeft als doel cliënten naar vermogen zo goed
mogelijk met een chronische ziekte in de samenleving te laten functioneren. De
methoden ondersteunen cliënten bij door hen zelf geformuleerde doelen. Die doelen
kunnen op elk levensterrein liggen. Uitgangspunten van rehabilitatie zijn:
behandeling bij ernstig psychisch lijden moet worden aangevuld met rehabilitatie;
rehabilitatie is een aanvulling, geen vervanging voor behandeling;
61
rehabilitatie richt zich op veranderingen die nodig zijn om maatschappelijke rollen
te vervullen;
rehabilitatie is gericht op die aspecten die door de cliënt als zinnig en waardevol
wordt gezien;
de nadruk ligt op wat mogelijk is, niet op beperkingen;
rehabilitatie sluit aan bij het dagelijkse leven, werk of opleiding van de cliënt.
Praktische hulp
Onder praktische hulp verstaan we de sociaal-psychiatrische of maatschappelijke
begeleiding voor psychosociale problemen. Vaak gaat het om een combinatie van
materiële en immateriële problemen waarbij de omgeving van belang is en in de meeste
gevallen ook bij de behandeling wordt betrokken48.
Het doel van praktisch hulp is het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verlies
of gebrek aan controle van de cliënt over belastende omstandigheden (bijvoorbeeld de
verzorging van het gezin, verlies van werk, financiële problemen, lichamelijke ziekte of
psychosociale klachten). De cliënt kan door praktische hulp effectiever gebruik maken
van regelingen en voorzieningen, waardoor problemen met instanties worden
voorkomen, opgelost of niet escaleren. Het kan gaan om:
sociaal-materiële problemen, zoals huisvesting en inkomen of schulden;
het aangaan of onderhouden van relaties (werk, derden), al dan niet
gecombineerd met problemen in het sociaal functioneren;
lichamelijk of psychisch functioneren als zelfstandig individu, thuis of op het werk,
eventueel gecombineerd met sociaal-materiële problemen of problemen in het
sociaal functioneren;
relatieproblemen, thuis of elders, eventueel samengaand met sociaal-materiële
problemen of problemen in het sociaal functioneren;
begeleiding van cliënten die zijn uitbehandeld in de psychiatrie.
Geen verdere therapeutische mogelijkheden
Een deel van de chronische cliënten zal tevens wat men noemt "therapieresistent" zijn,
echter beide begrippen zijn niet identiek. Wanneer behandelingen en interventies uit de
eerdere stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd en ook uit een second opinion
(in een gespecialiseerde setting) geen verdere opties volgen, dan schieten op dit moment
therapeutische mogelijkheden tekort. Verdere begeleiding blijft echter noodzakelijk om
de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te borgen, voor monitoring van het klachten
beloop en in het geval van verslechtering of bijkomende problematiek snel en adequaat
te interveniëren. Vooral het behouden van sociaal en maatschappelijke functioneren is
belangrijk. Participatie van familie of naastbetrokkenen zijn van belang voor het
welslagen van deze vorm van rehabilitatie. De voorkeur van de cliënt en de eventuele
behandelingen waarmee in het verleden bij de cliënt successen zijn behaald, moeten in
belangrijke mate de keuze voor (verdere) behandeling bepalen. Na het volledig
doorlopen van de therapeutische mogelijkheden kan gekozen worden voor een
handicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding,
uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care).
48 Grol et al., 1999; LHV/VOG/LVE, 2000.
63
K. Behandeling bij complicerende factoren
1. Behandeling bij comorbide somatische aandoeningen
Bij een duidelijke somatische oorzaak zal de behandeling zich in hoofdzaak op deze
aandoening richten. Is er sprake van twee aandoeningen, maar niet van een duidelijke
oorzaak-gevolgrelatie, dan is een tweesporenbeleid noodzakelijk. Daarbij moet de
psychiatrische depressiebehandeling aangepast worden aan de somatische behandeling
en vice versa. Het gebruik van meetschalen moet worden aangepast zodat de
symptomen van de lichamelijke ziekte geen foutief hoge scores opleveren.
Psychotherapeutische, vaktherapeutische, psychosomatische en farmacologische
behandelingen zijn effectief bij depressies bij een somatische aandoening. Met
farmacologische behandeling zal men meer last kunnen hebben van bijwerkingen, die
ook moeilijker zijn te onderscheiden van lichamelijke symptomen.
Gezien de diversiteit van de medicatie, is er een grotere kans op (ongewenste)
interacties van medicatie.
2. Behandeling bij andere psychiatrische stoornissen
In principe zal de aanwezigheid van een comorbide psychiatrische stoornis (bijvoorbeeld
een angststoornis of persoonlijkheidsstoornis) geen invloed hebben op de specifieke
keuzes van behandeling zoals beschreven in deze zorgstandaard. Mogelijk zal vaker
gekozen worden voor combinatiebehandeling.
Bij een (recidiverende) depressie met comorbiditeit wordt een tweesporen beleid
gehanteerd: er wordt zowel aandacht besteed aan de depressieve klachten maar
tegelijkertijd ook aan de comorbide stoornis. De behandeling zal veelal eerst gericht zijn
op de depressie, maar de volgorde van behandeling van verschillende stoornissen kan
ook anders worden overeengekomen. Bij verslavingsproblematiek, wordt een abstinentie
gedurende 4-6 weken beoogd alvorens een depressie te behandelen. Op het moment dat
volledige abstinentie niet haalbaar blijkt doordat de verslaving in stand wordt gehouden
door de depressie, kan ervoor gekozen worden om te starten met de behandeling van de
depressie om zo ook de verslaving aan te pakken. Diagnostiek en behandeling van
persoonlijkheidsstoornissen vinden bij voorkeur na de behandeling van de depressie
plaats, met de voor persoonlijkheidsstoornissen geëigende instrumenten en interventies.
De kans op volledige remissie van de depressieve klachten neemt in het algemeen af bij
comorbide psychiatrische aandoeningen, met daarbij een toegenomen kans op
recidivering.
3. Behandeling bij problemen op meerdere levensgebieden
Eerste stap interventies, zoals problem-solving technieken en controlebevorderende
technieken kunnen bijdragen aan het oplossen van psycho-sociale problemen, wat pleit
voor tenminste deze interventies en/of een andere psychologische behandeling.
Onoplosbare psycho-sociale problemen kunnen als onderhoudende factor voor de
depressie optreden. Hier zal in de behandeling rekening mee gehouden moeten worden
teneinde haalbare behandeldoelen vast te stellen. Rehabilitatietechnieken en
psychotherapeutische technieken kunnen toegepast worden om dergelijke onoplosbare
problemen beter te kunnen hanteren. Tevens kunnen onoplosbare problemen worden
bezien in het kader van herstelondersteunende zorg en met aandacht voor
zelfmanagement en de sociale omgeving.
65
L. Herstel, terugvalpreventie en participatie
Behandeling van depressie is voornamelijk gericht op het verminderen en liefst
verdwijnen van de klachten. Daarnaast is het van belang om tijdens en na de
behandeling aandacht te besteden aan de na-ijlende gevolgen van een depressie in
iemands leven en voor zijn sociaal en maatschappelijk welzijn. Het terugkeren van de
depressie zal men willen proberen te voorkomen door te bewerkstelligen dat de cliënt zelf
kan werken aan herstel, zijn/haar maatschappelijke functies behoudt of weer oppakt.
1. Herstel
Herstel betekent hier niet zoals in de medische zin van het woord het vrij zijn van
symptomen (=„remissie‟). Herstel betekent hier het te boven komen van een depressie
als een ingrijpende gebeurtenis in het persoonlijk leven. Herstel is nodig om het eigen
leven te kunnen vervolgen. Voor daadwerkelijk herstel is het terugwinnen en vinden van
de eigen kracht van groot belang, empowerment is het kernelement in herstel.
Herstellen doen cliënten in de eerste plaats zelf, op basis van hun eigen krachtige
vaardigheden en overlevingsstrategieën. Herstel wordt het meest ondersteund door
familie, vrienden en ervaringsdeskundigen. Wat professionele zorgverleners kunnen doen
is de cliënt herstelondersteunende zorg bieden: cliënten eigen keuzes laten maken, goed
communiceren en ondersteuning bieden en het naar boven halen van de eigen kracht
van de cliënt, zodat de cliënt weer greep krijgt op het eigen leven. De professional kan
het herstel van de patiënt faciliteren door in een vroeg stadium van de behandeling of
begeleiding het steunsysteem van familie en vrienden actief bij de behandeling te
betrekken. Ook tijdens de behandeling is het belangrijk dat de omgeving van patiënt
(collega‟s op het werk) betrokken blijft, en dat de zorgverleners of wel actief zijn in het
contact leggen, of ruimte bieden voor gezamenlijke gesprekken. De cliënt houdt regie
over dit proces.
Cliënten vinden het belangrijk dat hulpverleners herstel van een depressie bevorderen.
Het kan gaan om een advies zoals een stap in de richting van zelfhulp of
lotgenotencontact (cliëntenorganisatie). Maar het begint met praten over het
behandelplan en nuttige informatie over depressie. Alle vormen van zelfmanagement
zouden overwogen moeten worden.
Voor herstel is sociale steun, praktische steun en vooral (weer) actief worden met werk
en vrije tijd belangrijk. Daardoor kunnen cliënten weer controle krijgen over hun leven,
leren ze om te gaan met de stemmingen, verantwoordelijkheid te nemen en nieuwe
mogelijkheden af te tasten.
Sommige cliënten merken dat het in sommige gevallen goed kan zijn om een depressie
te ervaren en te weten dat je er zelf weer uit kan komen.
Herstel kan bijvoorbeeld betekenen, dat er een plek is om naar toe te gaan, dat je
zinvolle bezigheden hebt en een dagritme.
Bij herstel gaat het om een combinatie van informele steun uit de omgeving en
professionele hulp. Dat kan bijvoorbeeld thuiszorg zijn of iemand die helpt bij
administratie en post.
66
Herstel betekent ook dat iemand moet omgaan met familie en vrienden die niet
accepterend zijn en allerlei negatieve en kwetsende opmerkingen maken. Als dat zo is
kan de cliënt uitleg geven, maar in het uiterste geval moeten mensen soms uit de
omgeving geweerd worden, want die acceptatie is wel van belang.
4. Terugvalpreventie
Nadat (voldoende) herstel is bereikt, is het zaak om terugval te voorkomen. De kans op
een terugval binnen afzienbare tijd wordt op 50% geschat49, uiteindelijk heeft 80% van
de cliënten ermee te maken. Na elke eerdere depressieve periode neemt de kans op
terugval toe. Cliënten kunnen dus regelmatig een terugval krijgen. Niet iedereen die is
behandeld voor depressie zal behoefte hebben aan terugvalpreventie, maar bij cliënten
die al eerder een of meerdere depressieve episode(s) hebben gehad, is alertheid
geboden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen twee vormen van terugval in
depressie: terugval („relapse’) en recidief („recurrence’).
Cliënten hebben allerlei manieren om terugval zelf te voorkómen en signalen van
terugval te herkennen.
Eén manier is om naasten te vragen om een signaal te geven als bepaald gedrag
plaatsvindt. Andere cliënten hebben baat bij een rustdag.
Sommige cliënten herkennen de signalen zelf, bij de te snelle afbouw van medicijnen.
Voor sommige mensen helpt een zelfreflectieverslag/signaleringsplan waarin zij zelf
beschrijven hoe ze terugval kunnen voorkomen.
Terugvalpreventie heeft alles te maken met herstel. Veel activiteiten op weg naar herstel
beogen ook terugvalpreventie te bieden. Of het nu gaat om activiteiten op het gebied van
dagbesteding of werk, sociale contacten of sport en ontspanning. Ze zijn van groot
belang om terugval en recidief te voorkomen.
Middelen
De cliënt kan samen met de zorgverlener een terugvalplan of signaleringsplan maken.
Daarin staan de individuele signalen en risicofactoren waarop de cliënt en zijn omgeving
alert moeten zijn om vroegtijdig een nieuwe depressieve episode te herkennen. De
signaleringsfunctie van familieleden en/of de sociale omgeving is hierin belangrijk. Er
kunnen ook afspraken worden opgenomen over wat er wordt gedaan bij signalen die
wijzen op terugval. Bijvoorbeeld het opnieuw toepassen van behandelingen die de cliënt
eerder goed geholpen hebben.
Terugval en recidief bij depressie kunnen worden voorkomen door:
continuering van de medicatie;
preventieve cognitieve groepstherapie;
49 American Psychiatric Association, 2004.
Terugval - Een terugkeer of verergering van klachten voordat het herstel optreedt
of binnen een periode van vier tot zes maanden na het bereiken van herstel.
Recidief - Hiermee wordt een nieuwe depressieve episode bedoeld.
67
mindfulness based cognitieve therapie;
onderhouds interpersoonlijke therapie.
Continuering van de medicatie - Besproken moet worden met de cliënt of hij de
medicatie wil blijven gebruiken terwijl er geen klachten zijn. Monitoring van
medicatiegebruik (en zo nodig -spiegels), bijwerkingen en/of monitoring van het
leefpatroon is dan noodzakelijk. Indien besloten wordt te stoppen met medicatie is
afbouwen van de dosering en begeleiding van groot belang.
Preventieve cognitieve groepstherapie - Dit preventieprogramma bestaat uit drie fasen
die gebaseerd zijn op negatieve gedachten en onderliggende cognities die een depressie
in de hand werken. In fase I draait het om het herkennen hiervan, in fase II worden ze
kritisch onderzocht en fase III is gericht op verandering van die denkschema's. Tevens
worden er specifieke preventietechnieken besproken om zo een persoonlijk plan te
maken voor terugvalpreventie50.
Mindfulness based cognitieve therapie (MBCT) - MBCT lijkt net als cognitieve
gedragstherapie een positief effect te hebben. Het programma51 combineert cognitieve
gedragstherapie met elementen uit het „Mindfulness Based Stress Reduction‟-
programma. Aandachtgerichte cognitieve therapie leert deelnemers een open en
accepterende houding te ontwikkelen, waarbij zij negatieve gevoelens als voorbijgaande
gebeurtenissen kunnen ervaren. Deze houding kan cliënten leren om het automatische
piekeren, dat een terugval kan veroorzaken, los te laten. In MBCT spelen yoga,
ontspanning en meditatie een belangrijke rol.
Interpersoonlijke therapie - Bij interpersoonlijke therapie (IPT) ligt het accent op het
verbeteren van het interpersoonlijke functioneren. Er wordt dus veel aandacht besteed
aan de omgang met anderen. Bij onderhouds IPT (IPTm) is de frequentie van de
behandeling verlaagd tot 1 keer per maand na een eerste reeks van wekelijkse IPT.
3. Arbeidsparticipatie
Depressie heeft een grote invloed op het gevoelsleven, de cognitieve vermogens en
lichamelijke conditie, en daarmee op het onderhouden van relaties en het functioneren in
werk. Dit kan aanzienlijke beperkingen in het sociaal functioneren tot gevolg hebben.
Functionele beperkingen komen vooral voor bij matige tot ernstige depressies en hebben
verzuim, productieverlies en conflicten tot gevolg. Het plannen, initiëren en uitvoeren van
doelgerichte activiteiten is verminderd en de mogelijkheden tot samenwerken, omgaan
met conflicten en omgaan met klanten is vaak verslechterd. Deze functionele
beperkingen zijn vaak niet geheel hersteld wanneer gestart wordt met
(arbeids)reïntegratie. Soms heeft een cliënt vrij weinig klachten meer, maar nog
aanzienlijke beperkingen op uitvoerend niveau. Er moet ook rekening gehouden worden
met bijwerkingen van medicatie. Gele sticker medicatie kan een reden zijn om bepaald
risicovol werk tijdelijk te vervangen voor ander werk (piloot, agent, chirurg, etc.).
50 Bockting, 2005. 51 Segal, 2002.
68
Als eenmaal duidelijk is welke specifieke (rest-)beperkingen een cliënt met depressie
ervaart op zijn functioneren in arbeid, maatschappij of opleiding, dan kan in overleg
worden gezocht naar een passende interventie gericht op het verminderen van de
specifieke beperkingen (verbeteren belastbaarheid). Ook kan naar een tijdelijke
werkoplossing worden gezocht waarbij veeleisende werkzaamheden worden vervangen
door alternatieve werkzaamheden (beperken belasting).52 53
Veel cliënten waarderen het als zij aan het arbeidsproces door vrijwilligerswerk of
betaalde arbeid kunnen (blijven) deelnemen. Ze vinden het wel van belang dat op de
werkplek acceptatie is voor hun soms depressieve stemming. Sommigen hebben
uiteindelijk een andere (aangepaste) baan gezocht, waar ze met meer plezier aan de slag
konden. Ook steun vanuit de werkplek helpt mensen om werk te behouden of nieuw werk
te vinden.
5. Aanbevelingen cliëntenperspectief
Terugvalpreventie
Gebruik het verhaal van de cliënt en ervaringskennis bij het samen met de cliënt
inventariseren van risicofactoren in verband met terugval.
Zorg na afsluiting van het behandelcontact voor een „slapend contact‟ met de cliënt,
zodat deze in geval van terugval contact op kan nemen met de hulpverlener.
Stel samen met de cliënt een terugvalpreventieplan op, betrek hierbij ervaringskennis
en voorbeelden van deze plannen van relevantie patiëntenorganisaties.
Geef de cliënt inzicht in ervaringskennis en zelfmanagement op het gebied van
voorkomen van terugval.
Herstellen
Zorg voor een verschuiving van behandelen naar herstellen en beperk de afhankelijk-
heid van de cliënt van de hulpverlening.
Leer de cliënt signalen en triggers te herkennen en maak met de cliënt een terugval-
plan; betrek de omstanders bij het signaleren.
Bied steun bij het verwerken van het verlies aan contacten en stimuleer het aangaan
van contacten om het isolement te doorbreken.
Erken de impact van een depressie op het sociale leven (verlies/rouw) en het
persoonlijke leven (wake-up call) van de cliënt.
Bevorder het herstel door de mogelijkheden te benadrukken en stimuleer de cliënt tot
het nemen van de regie over het leven.
Erken het belang van omslagpunten in het herstelproces en begeleid cliënten bij het
zoeken en behouden van evenwicht.
Geef informatie over het belang en de mogelijkheden van lotgenotencontact en biedt
indien noodzakelijk maatschappelijke hulp.
Zorg voor een dag/week structuur en stimuleer deelname aan vrijwillige/informele
activiteiten dan wel arbeidsre-integratie
52 NVAB, 2007. 53 NIP & LVE, 2005.
69
M. Organisatie van de depressiezorg
Goede depressiezorg is georganiseerd volgens het stepped-care principe. Stepped care
betekent laagdrempelige, generalistische zorg als het kan en gespecialiseerde, intensieve
zorg als het moet. Stepped care betekent dat de cliënt de zorg krijgt die past bij de
diagnose en mate van ernst van de klachten, maar het minst inbreuk maakt op het leven
van de cliënt en het minst beslag legt op beschikbare middelen. Cliënten en
zorgverleners kiezen in eerste instantie de minst intensieve hulp waarvan zij effect
verwachten. Mensen met lichte klachten beginnen met afwachtend beleid of een weinig
intensieve aanpak, mensen met ernstige of langdurige klachten stappen in op een meer
intensief niveau van behandeling. Tijdens de behandeling worden klachten gevolgd, zodat
er tijdig kan worden overgegaan naar een intensievere behandeling.
De organisatie van de zorg die bij een stepped care aanbod past is ook getrapt
opgebouwd, van minder intensief en kostbaar tot zeer intensief en duur. Alle
depressiezorg is niet per definitie georganiseerd volgens de principes van chronische
zorg, omdat de meeste mensen met depressieve klachten niet chronisch ziek zijn.
Sommige mensen kunnen zonder veel inbreng van een hulpverlener zelf aan de slag,
anderen hebben voldoende aan kortdurende begeleiding van een enkele hulpverlener in
de eerste lijn. Ook is er een groep mensen met matig tot ernstige klachten die juist
meerdere hulpverleners uit de eerste- én tweedelijn nodig heeft. Deze hulpverleners
dienen onderling samen te werken en een eenduidig pakket aan interventies te bieden.
Als dat laatste het geval is moet de zorg georganiseerd worden volgens de collaborative
care principes. Tot slot zijn er cliënten die tijdelijk aangewezen zijn op de
gespecialiseerde zorg, in ambulante vorm, tijdens een opname of in een meer
permanente setting.
Het werken met de zorgstandaard betekent dat de zorg in de regio voor alle te
onderscheiden cliëntengroepen goed en efficiënt is georganiseerd. Preventie, zelfhulp, e-
health ondersteuning en laagdrempelige generalistische zorg vragen om een andere
organisatie dan collaborative care en gespecialiseerde, chronische zorg. De
zorgstandaard schrijft niet voor welke professional welke hulp dient te leveren, wel wordt
hieronder aangegeven welke vormen van zorg er regionaal in afstemming afgesproken
en georganiseerd moeten worden, om op een doelmatige manier tegemoet te komen aan
de behoeften en mogelijkheden van de verschillende doelgroepen goede zorg te kunnen
bieden.
1. Zorgvormen
A. Nieuwe technologie bij preventie en zelfhulp
Nieuwe technologie biedt de cliënt de mogelijkheid een actieve inbreng te leveren in de
eigen zorg. Er zijn steeds meer mogelijkheden om cliënten actief te laten zijn in hun
eigen zorgproces, en een gelijkwaardige partner te laten worden van de zorgverlener.
Vooral voor cliënten met depressieve klachten die dit willen en kunnen bestaan
producten op het gebied van diagnostiek (zelftests), informatie (uitwisseling), contact
met lotgenoten of professionals, (terugval)preventie, behandelmodulen, zelfmonitoring
70
en zelfmanagement die aanvullend of ter vervanging van bezoeken aan de hulpverleners
kunnen worden ingezet. De vorm waarin deze zorg georganiseerd kan worden is divers.
B. Laagdrempelige generalistische zorg door professionals
Geïndiceerde preventie en de behandeling van een eerste episode van een lichte tot
matige, ongecompliceerde depressie vragen om professionele zorg. Deze zorg is echter
niet complex, zodat een enkele hulpverlener gedurende korte tijd voldoende kan zijn.
De eerstelijn is een zeer geschikte setting om deze hulp te bieden, omdat de
hulpverleners daar laagdrempelige, kortdurende, generalistische zorg bieden in de buurt
of wijk van de cliënt. Er zijn meerdere generalistische disciplines werkzaam in de
eerstelijn, die deze zorg kunnen bieden. In de eerste lijn kan de cliënt naast de huisarts
te maken krijgen met de volgende hulpverleners; de praktijkondersteuner (GGz), de
eerstelijns psycholoog, de bedrijfsarts of verzekeringsarts, de maatschappelijk werker, de
diëtist, de (psychosomatisch) fysiotherapeut, de (sociaalpsychiatrisch) verpleegkundige,
de apotheker. Deze hulpverleners kunnen (onderdelen van) de zorg leveren die
beschreven wordt in de modulen B. preventie, E. basiszorg, G. lichte depressie, eerste
episode en H. terugkerende, lichte depressie of lichte depressie langer dan 3 maanden.
Een combinatie van onderdelen van deze zorg kan ook in een pakket worden
aangeboden, zoals de Eerstelijns Psychologische Zorg54.
Belangrijk is dat de lijnen tussen deze professionals en de huisarts kort zijn, dat de cliënt
uit een pakket kan kiezen, dat hulpverleners in een regio van elkaar weten welk aanbod
door wie wordt geboden, dat er bij verwijzing of samenwerking belangrijke informatie
wordt gedeeld indien de cliënt daarmee instemt.
C. Collaborative care of ketenzorg
Collaborative care modellen zijn afspraken waarin eerstelijn en GGZ instellingen volgens
stepped care modules samenwerken. De hulp wordt verleend in de eerstelijn door
generalistische zorgverleners met consultatie en ondersteuning door specialisten. Er
wordt gebruik gemaakt van tijdelijke verwijzingen, indien nodig, om intensievere
behandelingen in de gespecialiseerde zorg uit te voeren. Collaborative care is goed
onderzocht voor mensen met een matige of matig-ernstige depressie. Psychologische
begeleiding, medicatie en zelfmanagement zijn belangrijke ingrediënten, ook worden
afspraken gemaakt over de invulling van de rol van de centrale zorgverlener,
casemanager of zorgcoördinator. De voorkeur van de cliënt speelt een belangrijke rol in
het opstellen van het behandelplan.
D. Gespecialiseerde zorg
Een terugkerende of direct al ernstige en/of een langdurende depressie vraagt om
gespecialiseerde zorg en ondersteuning van meerdere zorgverleners. Acute crisissituaties
met (twijfels over) suïcidaliteit zijn een belangrijke reden om te verwijzen naar een
psychiatrische crisisdienst. Andere spoedeisende redenen om te verwijzen naar
gespecialiseerde zorg zijn: de verdenking op een psychotische depressie of op een
maniforme ontremming door een bipolaire stoornis. Verder kunnen er in de loop van een
generalistische behandeling redenen zijn om cliënten te verwijzen naar de
54 Beleidsregel NZa Eerstelijns Psychologische Zorg, 2008.
71
gespecialiseerde zorg. Eén van die redenen is comorbide psychiatrische stoornissen, een
indicatie voor complexere farmacotherapie, en andere specialistische therapieën. Bij de
farmacotherapeutische behandeling zal de zorgverlener zich meestal beperken tot het
voorschrijven van maximaal twee behandelingen met antidepressiva en daarna
verwijzen55.
Gespecialiseerde zorg zal hoofdzakelijk plaatsvinden in de tweedelijn. Naast de
zelfstandigen vindt de tweedelijns zorg plaats binnen instellingen voor de geestelijke
gezondheidszorg. De behandeling kan hier zowel ambulant, in deeltijd als klinisch
plaatsvinden. De zorg die de cliënt in de tweedelijn kan krijgen wordt beschreven in
module I. en J. Wanneer de cliënt niet meer voldoende profiteert van de gespecialiseerde
zorg alleen, dient afbouw van de behandeling en eventueel terugverwijzing naar de
eerste lijn aan de orde te komen. De eerstelijn zal dan wel toegerust dienen te zijn om
de chronisch depressieve cliënt op te vangen met op rehabilitatie gerichte programma's
2. Randvoorwaarden
A. Zorgcoördinatie
Wanneer de depressieve klachten een chronisch karakter hebben en de gevolgen van de
aandoening verschillende levensgebieden betreffen, kan de cliënt baat hebben bij een
vorm van zorgcoördinatie, waarbij ook aandacht is voor de behoefte aan zorg buiten de
zorgsector (wonen, werk, algemene gezondheidszorg, uitkeringen, enzovoort).
Zorgcoördinatie kan worden verzorgd door een hulpverlener die opgeleid is om met
chronische problematiek om te gaan. In de depressiezorg is deze vorm nog nauwelijks
ontwikkeld, voor andere psychische en voor somatische problematiek wordt het wel
aangeboden.
Met dit onderscheid tussen de verschillende zorgvormen is niet gezegd dat deze vormen
van zorg gescheiden moeten worden aangeboden. cliënten moeten juist voor onderdelen
van hun zorg kunnen kiezen tussen de verschillende vormen, en deze kunnen
combineren al naar gelang hun mogelijkheden en wensen. Zo is het goed denkbaar dat
een behandelmodule via internet samen gaat met kortdurende psychologische hulp of
medicatie bij een hulpverlener.
Bovenstaande zorgvormen kunnen regionaal op diverse manier worden georganiseerd.
Eén regionaal model van zorgorganisatie is niet te geven en ook niet wenselijk.
Cliëntenstromen kunnen variëren, al naar gelang de mogelijkheden, historie en
facilitering van de regio‟s. Wat binnen ketens en regio‟s echter altijd noodzakelijk is, is
regionale afstemming over de indicatiestelling en de gebruikte instrumenten om tot
indicatiestelling te komen. Dit maakt dat cliënten de garantie hebben op die plek terecht
te komen waar hen adequate zorg geboden wordt, zorg die afhankelijk is van hun
probleem en zorgvraag en niet van het aanbod van de aanbieder. Hulpverleners aan de
voordeur van de zorg, dienen te indiceren voor alle bovenvermelde zorgvormen.
B. Centrale zorgverlener in de keten
Er is altijd een centrale zorgverlener, zeker op het moment dat er meerdere
zorgverleners betrokken zijn bij het herstelproces van de cliënt. Het is belangrijk dat er
55 Ruhe, Franx, Peeters, Van Rijswijk, Spijker, Bruinvels, Verkes, Schene. 2010
72
een aanspreekbare en eerstverantwoordelijke persoon, een „centrale zorgverlener‟ is.
Hij/zij maakt samen met de cliënt afspraken. Daarbij wordt rekening gehouden met de
situatie, met wat de cliënt belangrijk vindt, en met de medische zorg die nodig is. Binnen
de eerste lijn, en binnen een tweede lijnsinstelling is dit goed te realiseren, dit vraagt
echter meer organisatie als er bij verschillende echelons of door meerdere instellingen
tegelijk behandelingen worden gevolgd.
Het behandelplan (zie module D Individueel behandelplan) is hierbij een belangrijk
instrument om depressiezorg te organiseren. Hierin staat opgenomen wat de doelen van
de behandeling zijn. Belangrijk is dat in dit plan ook staat bij elk doel welke zorgverlener
de cliënt gaat helpen. Door het behandelplan weet iedereen waar hij aan toe is. De
centrale zorgverlener kan helpen dit duidelijk te krijgen. Idealiter wordt er één
behandelplan elektronisch bijgehouden en met inachtneming van de privacy van de cliënt
voor alle betrokken hulpverleners toegankelijk gemaakt.
C. Rol van de cliënt in relatie met de hulpverlener
Het is van belang dat iemand zich goed voorbereidt voordat hij/zij naar een zorgverlener
gaat. De cliënt probeert duidelijk te vertellen waarvoor hij komt. Het helpt om vragen
vooraf te noteren, zodat ter plekke alle punten ter tafel komen. De zorgverlener heeft de
juiste informatie nodig om iemand een goed advies te geven.
Voor de behandeling van depressie heeft de cliënt regelmatig contact met
zorgverlener(s). Maar er zijn ook zaken die de cliënt zelf kan doen:
1. Dagelijkse zorg en therapietrouw
Zorgverleners kunnen dingen van iemand vragen die niet makkelijk zijn. Het kan zijn dat
iemand gevraagd wordt anders te proberen te gaan denken en/of activiteiten te
ondernemen. Ook moet de cliënt, als hij medicijnen krijgt, nauwkeurig met de medicijnen
omgaan. Hoe lastig soms ook, deze inspanningen zijn wel nodig voor een geslaagde
behandeling. Als er vragen of problemen zijn, kan de cliënt uiteraard contact opnemen
met de zorgverlener.
2. Meedenken over behandeling
De cliënt speelt een belangrijke rol bij het vaststellen van de behandeling. Hij kan zelf
nadenken over welke doelen hij wel en niet kan halen. Hij weet hoe zijn dagelijks leven
eruit ziet en wat hij daarin zou kunnen veranderen. Misschien ziet hij andere
mogelijkheden dan de zorgverlener. Of denkt hij dat de zorgverlener iets over het hoofd
ziet. Als de cliënt dat merkt, moet hij dat bespreken. De behandeling is alleen zinvol als
de cliënt open is over alles wat met de depressie te maken kan hebben.
3. Kennis over depressie vergroten
Een belangrijk onderdeel van de behandeling bestaat uit het vergroten van kennis over
depressie. Wat is een depressie? Wat zijn de risicofactoren? Welke behandeling zijn er
mogelijk?
De cliënt kunt op verschillende manieren kennis over depressie vergroten:
door te praten met de zorgverleners;
door te lezen in boeken, brochures of op internet;
door een cursus over depressie te volgen (bijvoorbeeld georganiseerd door een GGZ-
instelling bij hem in de buurt, de huisartsenpraktijk, of psychologenpraktijk).
73
Ondanks het belang van de rol van de cliënt in de depressiezorg, is het goed mogelijk dat
iemand niet in staat is om mee te denken of mee te beslissen over zijn of haar
behandelplan. In dit geval zal de zorgverlener rekening dienen te houden met de
mogelijkheden van de cliënt.
D. Verantwoordelijkheden van hulpverleners
De zorg wordt door alle disciplines uitgevoerd volgens deze Zorgstandaard en de
richtlijnen die eraan ten grondslag liggen. Voor alle professionals gelden eisen wat betreft
vakbekwaamheid, mede bijgehouden door bij- en nascholing en vermeld in de
kwaliteitsregisters van de beroepsverenigingen. Het moet duidelijk zijn tot welk niveau
de professional de zorg kan leveren en op welk moment hij of zij moet doorverwijzen
naar een collega/andere discipline.
In de ketensamenwerking moet het duidelijk zijn wie medisch eindverantwoordelijk is,
wie de kernbehandelaars zijn, wie de centrale zorgverlener is, wie in de
depressieketenzorg waarvoor aanspreekbaar is en in welke situaties de cliënt moet
worden doorverwezen naar een andere discipline. De bereikbaarheid van hulpverleners is
voor spoedgevallen dient gegarandeerd te zijn gedurende 24 uur per dag, en de cliënt
moet daarvan op de hoogte te zijn. Voor het bieden van de optimale zorg aan de cliënt is
adequate gegevensuitwisseling en een gestandaardiseerde transparante dossiervorming
noodzakelijk. Het is echter om technische redenen tot op heden nog lang niet altijd
mogelijk op de plaats waar de zorg wordt geleverd de juiste gegevens ter beschikking te
hebben. Implementatie van de zorgstandaard vraagt dan ook om ondersteunende keten-
ICT.
75
N. Procesindicatoren
Deze module beschrijft vijf deelgebieden en procesindicatoren om de ontwikkeling van de
zorgstandaard in de regio te monitoren en te ondersteunen. De zorgstandaard verkeert
in een ontwikkelingsproces en daarom zijn er op dit moment alleen procesindicatoren
benoemd. Een procesindicator is een waarde die aanwijzingen geeft over de mate waarin
de ontwikkeling en implementatie van de zorgstandaard verloopt volgens de normen die
in dit document zijn beschreven voor de depressiezorg in Nederland.
De vijf deelgebieden zijn:
1. Vroege onderkenning en preventie
2. Zelfmanagement en e-health interventies
3. Diagnostiek en behandeling volgens het stepped-care model
4. Ketenzorg en collaborative care bij terugkerende of direct ernstige of langdurige
depressie
5. Terugvalpreventie, herstel en participatie
De procesindicatoren zijn uitgedrukt in een oplopende mate van ontwikkeling. Dat wil
zeggen dat de normen, beschreven in voorgaande modulen van de zorgstandaard, van
fase 1 tot en met fase 5 steeds beter behaald worden:
Fase 1. Er is sprake van losse initiatieven (initiatiefgeoriënteerd).
Fase 2. Er is sprake van een systematische voorbereiding (systematische
voorbereiding).
Fase 3. Er zijn afspraken vastgelegd, bijvoorbeeld in contracten en convenanten.
(systeemgeoriënteerd).
Fase 4. Er is sprake van een goedlopende uitvoering, verbetering van de opgebouwde
ketenzorg in de praktijk. Er zijn formeel vastgelegde afspraken (ontwikkeling
en verbetering).
Fase 5. Organisatie en uitvoering bereiken optimale ketenkwaliteit (optimale
ketenkwaliteit).
initiatief
georiënteerd
systematische
voorbereiding
systeem-
georiënteerd
ontwikkeling
en
verbetering
optimale
ketenkwaliteit
76
In onderstaand schema zijn deelgebieden en procesindicatoren overzichtelijk
samengevat.
deelgebied fasen
1 2 3 4 5
1 Vroege onderkenning en preventie
2 Zelfmanagement en e-health interventies
3 Diagnostiek en behandeling volgens het stepped-care
model
4 Ketenzorg en collaborative care bij terugkerende of
direct ernstige of langdurige depressie
5 Herstel, terugvalpreventie en participatie
Totaalscore
Het verdient aanbeveling om bij de implementatie van de zorgstandaard deze
procesindicatoren te monitoren. Een jaarlijkse evaluatie en zelftest kunnen behulpzaam
zijn om de sterke en zwakke kanten van de zorg in kaart te brengen. Deze geven richting
aan verbeteracties.
Naast procesindicatoren wordt gewerkt met ROM en andere systemen die de kwaliteit en
veiligheid van de zorg ondersteunen.
77
Referenties
1. Algemene lijst gebruikte bronnen (alfabetisch)
Coördinatieplatform Zorgstandaarden. (2009). Standaard voor zorgstandaarden Een
tussentijds rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den
Haag: ZonMw.
Coördinatieplatform Zorgstandaarden. (2010). Zorgstandaarden in model. Rapport over
het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. Den Haag: ZonMw.
Klink, A., Bussemaker, J. (2007). Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 2007-
2010. Den Haag: Ministerie van VWS.
Kragten, R. (red.): cliëntenpanels zorgstandaard depressie. (2010). Verslag
cliëntenpanels zorgstandaard depressie & aanbevelingen: Rotterdam, Amsterdam,
Sittard; Mei 2010, concept versie 0.1.
Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn
Depressie (eerste revisie, 2010). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en
begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Te downloaden
van:http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/MDR%20Depressie%20eerste%20up
date%202010.pdf
NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). Eerste herziening (2009). Marwijk HWJ
van, Grundmeijer HGLM, Bijl D, Gelderen MG van, Haan M de, Weel-Baumgarten EM
van, Burgers JS, Boukes FS, Romeijnders ACM. In: NHG-Standaarden voor de huisarts
2009. Wiersma TJ, Boukes FS, Geijer RMM Goudswaard AN (red.). Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
NHG-Standaard Depressie (1996). Marwijk, H.W.J., Grundmeijer, H.G.LM., Brueren,
M.M., Sigling, H.O., Stolk, J., Gelderen, M.G. van et al. In: NHG-Standaarden voor de
huisarts II. Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma TJ (Red.). Utrecht:
Nederlands Huisartsen Genootschap.
NZa (2008). Beleidsregel eerstelijns psychologische zorg.
Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut.
Romijn, G., Ruiter, M., Smit, F. (2007). Meer effect met depressiepreventie? Utrecht:
Trimbos-instituut.
Scholte, M., Brink, C. (red.). (2008). Transparant aanbod EPZ. Modulen als bouwstenen
voor de hulpverlening. Utrecht: Movisie.
Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst. (1995).
2. Literatuur en verwijzingen
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders [DSM-IV-TR tm]. Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2004). American Psychiatric Association Practice
Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium. Washington, DC:
American Psychiatric Association.
Baas K.D., Wittkampf K.A., Van Weert H.C., Lucassen P., Huyser J., Van den Hoogen, H.,
et al. (2009). Screening for depression in high-risk groups: prospective cohort study
in general practice. Brit. Journal Psychiatry;194:399-403
78
Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Smit, J.H., Comijs, H.C., Braam, A.W., Beurs, E. de, et
al. (2004). Dysthymia in later life: a study in the community. Journal of affective
disorders, 81, 191-199.
Bockting, C.L., Schene, A.H., Spinhoven, P., Koeter, M.W., Wouters, L.F., Huyser, J. &
Kamphuis, J.H. (2005). Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with
cognitive therapy. A randomized controlled trial. Journal Of Consulting And Clinical
Psychology, 73(4), 647-657.
Cochran, S.V. & Rabinowitz, F.E. (2000). Men and Depression: Clinical and Empirical
Perspectives. San Diego, California: Academic Press, p. 153.
Cuijpers P. et al. (2009a). Psychological treatment of depression in primary care: a
meta‐analysis. British Journal of General Practice, 59:e51‐60
Devanand, D., Kim, M., Paykina, N., Sackeim, H. (2002). Adverse life events in elderly
patients with major depression or dysthymic disorder and in healthy-control subjects.
American Journal of Geriatric psychiatry, 10(3), 265-274.
Eland, A., Franx, G., & Wieman, G. (2001). Het perspectief van cliënten op de
hulpverlening bij depressie. Een inventarisatie van ervaringskennis ten behoeve van
de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn depressie. Utrecht: Trimbos-
instituut.
Fadden G, Bebbington P, & Kuipers L. (1987). The burden of care: the impact of
functional psychiatric illness on the patient's family. The british journal of psychiatry,
150, 285-292.
Geffen E.C.G. van. (2008) Initiation, execution and discontinuation of antidepressant
therapy: considerations and decisions of patients. Proefschrift, Utrecht. Universiteit
Utrecht.
Goldberg, D., Bridges, K., Duncan-Jones, P., e.a. (1988). Detecting anxiety and
depression in general medical settings. British medical Journal, 297, 897-899.
Graaf, R. de, Have, M. ten, Dorsselaer, S. van. (2010). De psychische gezondheid van de
Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-
instituut.
Grol, R., Hodiamont, P.P.G., Rigter, H.G.M., Tiemeier, H.W., Vries, W.J. de. (1999).
Deelrapport 3. Passende zorg bij depressie. Utrecht: KNMG.
Halberstadt, J., Seidell, J.C., HiraSing, R.A., Renders, C.M., Bolhuis, van A.M.P. (2008).
Partnerschap Overgewicht Nederland: ontwikkeling van een zorgstandaard voor
overgewicht en obesitas. TSG, 6, 281-283.
Joling, K.J., Hout, H.P.J. van, Schellevis, F.G., Horst, H.E. van der, Scheltens, P., &
Marwijk, H.W.J. van. (2010) Incidence of depression and anxiety in the spouses of
patients with dementia: a naturalistic cohort study of recorded morbidity with a 6-
year follow-up. American Journal of Geriatric Psychiatry, 18(2), 146-153.
Klein, D., Riso, L., Donaldsen, S., Schwartz, J., Anderson, R., Quimette, P. et al. (1995).
Family study of early on-set dysthymia, mood & personality disorders in relatives of
outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal controls. Archives of
General Psychiatry, 52(6), 487-496.
Klink, J.J.L. van der (Red.). (2000). Eerstelijns handelen bij psychische klachten en
arbeid. Richtlijn voor huisartsen en bedrijfsartsen. Testversie. Amsterdam:
SKB/KNMG.
Klink, A., Bussemaker, J. (2007). Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 2007-
2010. Den Haag: Ministerie van VWS.
79
Kragten, R. (Red.). (2010). Uitkomsten van cliëntenpanels zorgstandaard Depressie.
Utrecht: LPGGz.
Lange, de J., Franx, G., Sinnema, H., Spijker, J. & Huyser, J. (2009). Ketenzorg bij
depressie: de toepassing van een stepped-care-zorgmodel. In Ketenzorg. Maarssen:
Elsevier gezondheidszorg, p 167-175.
LHV/VOG/LVE. (2000). De geestelijke gezondheidszorg in perspectief. Naar een betere
samenwerking van en hulpverlening door de huisarts, het algemeen maatschappelijk
werk en de eerstelijnspsycholoog. Utrecht/Amsterdam: Landelijke
Huisartsenvereniging (LHV)/ Ondernemersorganisatie voor welzijn, hulpverlening en
opvang (VOG)/Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE).
Maas, I.A.M., Jansen, J. (2000). Psychische (on)gezondheid: determinanten en de
effecten van preventieve interventies. RIVM-rapport nr. 270555001. Bilthoven: RIVM.
Marwijk, H.W.J. van. (1998). Diagnostiek en behandeling van depressie in de
huisartsenpraktijk. In: Nolen WA, Hoogduin CAL (red.). Behandelingsstrategieën bij
depressie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Marwijk, H.W.J. van, van der Linde, J., Nolen, W.A., e.a. (1996). De
'Depressieherkenningsschaal': een hulpmiddel bij het diagnosticeren van depressie in
de huisartspraktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 140, 2127-2131.
Meeuwissen, J.A.C., Wijngaarden van, B., & Smit, F. Indicatoren voor ketentoezicht op
het ziektetraject bij depressie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009.
Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C., Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand: evidence-
based preventie van psychische stoornissen. RIVM-Rapport nr. 270672001; VTV
Themarapport. Bilthoven/Utrecht: RIVM/Trimbos-instituut.
Meeteren-Schram, M.T. van, Baan, C.A. (2007). Diabetes en depressie, een zorgelijk
samenspel, RIVM Rapport 260801003/2007.
Multidisciplinaire Richtlijn Angst. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn
Angststoornissen (eerste revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en
begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.
NHG standaard depressie (2003).
NIP & LVE. (2005). Werk en psychische klachten. Richtlijn voor psychologen.
Nieuwenhuijsen, K., Bruinvels, D., Frings-Dresen, M. (2010). Psychosocial work
environment and stress-related disorders, a systematic review. Occupational Medicine,
60(4), 277-286.
Noordenbos, G. (2007). Aandacht voor sekse- en cultuurspecifieke aspecten in de
behandeling van depressie; Een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie.
Utrecht: Transact.
NVAB (2005). Module Depressie en arbeid.
Partnership Depressiepreventie (2010). Depressiepreventie: Handreiking bedrijfsartsen.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Patiëntenversie Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut.
Ruhé, H.G., Franx, G.C., Spijker, J., Bruinvels, D.J., Verkes, R.J., & Schene, A.H.
(2010). In: Keuzecriteria Antidepressiva. Red RJ Verkes, HG Ruhé. Alphen aan den Rijn:
Van Zuiden Communications BV. (in press).
Segal, Z. V., Williams, J.M.G., Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive
therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford
Press.
80
Schoemaker, C.G., Ruiter, C. de. (2005). Trimbos zakboek psychische stoornissen.
Utrecht: De Tijdstroom. [Herziene druk: 2008. Land H van‟t, Schoemaker C, Ruiter C
de (red). Trimbos zakboek psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom.]
Spek, V.R.M., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Smits, N., Riper, H., Keyzer, J.J., & Pop, V.J.M.
(2008). One-year follow-up results of a randomized controlled clinical trial on internet-
based cognitive behavioural therapy for subthreshold depression in people over 50
years. Psychological Medicine, 38(5), 635-639
Speijer, A.E.R.M. (2008). Preventie van depressie:verzekerde zorg? Rapport 264 CV.
Spijker, J. (2002). Chronic depression: determinants and consequences of chronic major
depression in the general population. Utrecht: University of Utrecht.
Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P.P.A., e.a. (1997). A validation study of the Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects.
Psychological Medicine, 27, 363-370.
Terluin, B. (1994). Overspanning onderbouwd. Proefschrift. Utrecht: Universiteit Utrecht.
Terluin, B. (1998a). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk.
Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 33, 18-24. (B)
Terluin, B. (1998b). Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking
met enkele bekende klachtenlijsten. Tijdschrift Gezondheidswetenschappen, 76, 435-
441. (B)
Terluin, B. (1996). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het
meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts en Wetenschap, 39,
538-547.
Terluin, B., Rijmen, F., Marwijk, H.J.F. van, Stalman, W.A.B. (2007). Waarde van de
Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) voor het detecteren van depressieve
stoornissen. Huisarts en Wetenschap, 50, 300-307.
Tiemens, B.G., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., e.a. (1995). Signalering van depressie
en gegeneraliseerde angst in de huisartspraktijk. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg,
73, 520-527.
Vandereijcken, W., Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. (2007). Handboek
psychopathologie. Deel 1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
VWS (2007). Samen zorgen voor beter.
Weissman, M., Leaf, P., Bruce, M., Floriol. (1988). The epidemiology of dysthymia in five
communities: rates, risks, comorbidity and treatment. American Journal of Psychiatry,
145(7), 815-819.
Wiersma, J., van Schaik, D.J., van Oppen, P., McCullough, J.P. Jr, Schoevers, R.A.,
Dekker, J.J., Blom, M.B., Maas, K., Smit, J.H., Penninx, B.W., Beekman, A.T. (2008).
De behandeling van chronisch depressieve patiënten: een RCT om de effectiviteit van
“Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy” (CBASP) voor chronische
depressies in vergelijking met gebruikelijke zorg in de tweede lijn te bepalen. BMC
Psychiatry, 25, 8-18.
Wittkampf, K.A., Naeije, L., Schene, A.H., Huyser, J., van Weert, H.C. (2007). Diagnostic
accuracy of the mood module of the Patient Health Questionnaire: a systematic
review. General Hospital Psychiatry, 29(5), 388-395.
WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst), 1995.
Zigmond, A.S. & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta
Psychiatr Scand, 67(6), 361-370.
81
3. Links
www.depressie.org - Website van de Depressie Vereniging, een landelijke organisatie die
zich inzet voor mensen met een depressie of depressieve klachten en hun naasten
www.ggzrichtlijnen.nl - Website met informatie over alle beschikbare multidisciplinaire
richtlijnen GGz en hun herzieningen.
www.kiesbeter.nl - Website met overzichten van beschikbare interventies en de
keuzehulp depressie.
www.loketgezondleven.nl - Website van het RIVM gericht op het bevorderen van een
gezonde leefstijl (preventie).
www.nvvp.net - De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie geeft informatieve
publieksfolders uit over psychische stoornissen en de behandeling ervan.
www.nisb.nl/ketenaanpak2 - Nederlands Instituut voor Sport en bewegen, ketenaanpak
Actieve lijstijl (preventie)
www.loketgezondleven.nl – RIVM & partners. Platform voor kennisuitwisseling over
gezondheidsbevorderende leefstijlinterventies (preventie vanuit het Centrum Gezond
Leven)
www.knmp.nl/vakinhoud/kwaliteitszorg/richtlijnen- Nederlandse Apotheek Norm (NAN)
www.knmp.nl/vakinhoud/zorgvernieuwing-en-innovaties/fpz-prijs/stoppen-zonder-lijden-
Over stoppen zonder lijden.
www.nedkad.nl - Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie; bevat zowel een
behandelaars- als een cliëntendeel. Cliënten kunnen op deze website kennis vinden
over depressie en angststoornissen. Op begrijpelijke wijze is de richtlijn in beeld
gebracht, waardoor cliënten beter in staat zijn hun behandeling te plaatsen in het
geheel van behandelmogelijkheden.
www.113online.nl - Door de overheid gesteunde site, met informatie en hulp voor
mensen met doodsgedachten en suïcideplannen, heeft ook telefoonnummer waar
acute en 24-uurshulp geboden kan worden: 0900-1130113.
Depressie.startpagina.nl - Een zeer uitgebreide informatie over allerlei typen van
depressie en behandelmogelijkheden.
www.kngf-nfp.nl of www.psychosomatischefysiotherapie.nl : website van de Nederlandse
vereniging voor (psychosomatische) fysiotherapie.
83
Bijlagen
Leden van de expertgroep (inhoudelijke bijdragen)
Dhr. W. Vrencken GGz Nederland
Dhr. R. Kragten Landelijk platform GGZ
Mw. D. Smit LVE
Hr. M. Brouwer LVG
Dhr. H.G. Ruhé NEDKAD
Dhr. F. Peeters NedKAD/NVVvP
Dhr. J. Dekker NIP
Dhr. P. Verhaak Nivel
Dhr. D. Bruinvels NVAB
Dhr. R. van Dyck NVvP
Dhr. P. van Kleef NZ
Dhr. F. Smit Trimbos-instituut
Mevr. A. van der Poel Trimbos-instituut
Dhr. F. Clignet V&VN
Dhr. G. Hermans V&VN
Dhr. R. Luijk ZN
Leden van de werkgroep (beleidsmatige bijdragen)
Dhr. R. Gorter Fonds Psychische Gezondheid
Mevr. K. du Ponti GGz Nederland
Dhr. D. Nieuwpoort LVE
Hr. Roosenboom LVG
Mw. J. ten Have LVG
Dhr. J. Spijker NedKAD/NVVvP
Dhr. G. Ouwersloot NIP
Mw. I. Höfte NIP
Mw. Drs. M. de Booys NPCF
Dhr. C. van Vliet NVAB
Mw. T. Miermans-Lousberg NVAB
Mw. N. Sax NVvP
Mw. L. Linssen V&VN
Dhr. S. Makkink Landelijk platform GGZ
Dhr. S. Verduijn ZN adviseur
