Schwerpunkt: Klinische Obduktionen

Pathologe 2017 · 38:370–379DOI 10.1007/s00292-017-0305-xOnline publiziert: 21. Juni 2017© Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel isteine Open-Access-Publikation.

SchwerpunktherausgeberJ. Friemann, Lüdenscheid

L. Ozretić · A. Schwindowski · H.-P. Dienes · R. Büttner · U. Drebber · J. W. U. FriesInstitut für Pathologie, UniversitätsklinikumKöln, Köln, Deutschland

Konsequenzen vonAutopsiebefunden für dieLebendenTodesursachenfeststellungen bei derklinischen Diagnose „septisch-toxischerSchock“

Unser Wissen ist ein Tropfen. Was wirnicht wissen, ist ein Ozean.Sir Isaac Newton

Die klinische Diagnose „septisch-toxischer Schock“ mit Multiorgan-versagen findet sich gehäuft beiTodesfällen, die im Rahmen derMaximalversorgung auf Intensivsta-tionen auftreten. Dabei gelingt eshäufig nicht den oder die Erregertrotz ausgedehnter mikrobiologisch-virologischer Untersuchungen ein-deutig zu sichern. Damit kommt derAutopsie und insbesondere derenhistologischer Analyse bei der Ent-schlüsselung der Pathogenese eineentscheidende Rolle zu. Da bei derAusstellung des Totenscheins zu-meist derartige Erkenntnisse nichtvorliegen, ist dessen Aussagekraftunzuverlässig.

DieAutopsie stellt eine potenzielle Infek-tionsgefahr für Pathologen und Bestatterdar, insbesondere wenn es sich um Er-reger handelt, die auch primär gesundePersonen infizieren können (HIV, Tu-berkulose, Hepatitis B, Hepatitis C).Aus der jahrzehntelangen Autopsie-routine einer Universitätsklinik sollenhierzu Fallbeispiele beschrieben werden:1) die mit der Diagnose „septisch-to-xischer Schock“ zu falsch ausgefüllten

DieAutorenU.DrebberundJ.W.U.FrieshabenzugleichenTeilenzuderArbeitbeigetragen.

Totenscheinen geführt haben, 2) die zupotenziellen Gefahrenquellen für dieLebenden geworden sind und 3) diezu rechtlichen Konsequenzen geführthaben.

Was kann sich der klinisch tätige Arztvon der Autopsie erhoffen? Zunächst istes die Frage nach der unmittelbarenTodesursache, die primär im Vorder-grund steht. Zusätzlich besteht häufigder Wunsch, etwas über den Tod zumjetzigen Zeitpunkt zu erfahren, wobeiletzteres bei metabolisch bedingten oderrhythmogenen Ereignissen rein patho-logisch alleine nicht gelingt. Wesentlicherscheint das mit der Klinik gemeinsamerarbeitete Verständnis der funktionel-len Bedeutung pathologischer Befundeund deren sich entwickelnde und zumTode führende Therapieresistenz. BeiVermutung eines septisch-toxischenSchocks gilt es hier bei der Sektionsab-nahme gemeinsam eine „kritische Ana-lyse wirtsbezogener prädisponierenderErkrankungen“ durchzuführen, mögli-che therapeutisch bedingte unvermeid-bare iatrogene Einflüsse zu diskutierenund Folgen eingeschränkter palliativerTherapie richtig zu deuten [4].

Diagnosestellung „septisch-toxischer Schock“

Bei der Autopsie mit der klinischen Dia-gnose eines septisch-toxischen Schocksfällt häufig auf, dass der morphologischeNachweis einer Bakteriämie, die bisher

als „conditio sine qua non“ für diese Dia-gnose angesehen wurde, nicht gelingt.StattdessenwerdenEntzündungsreaktio-nen verschiedener Organe histologischnachweisbar, die indirekt auf eine eben-solche stattgehabte Infektion hinweisen.Die klinische Problematik des Bakteri-ennachweises hat die 3. InternationaleKonsensus Konferenz zur korrigieren-denDefinitionsbestimmung 2016 dahin-gehend veranlasst, den Begriff „Sepsis“durchdie beschreibendeBezeichnungei-ner „lebensbedrohlichenOrgandysfunk-tion infolge einer dysregulierten Wirts-antwort auf eine Infektion“ umzudefinie-ren [5]. Dabei wurde versucht, gemein-same Kriterien zu finden, die eine Sepsisbei Patienten mit vermuteter oder bestä-tiger Infektion klinisch sicher identifi-zieren helfen. Unter Verwendung bereitsexistierenderMessgrößenwurden insbe-sondere die Kriterien der beiden Analy-sesysteme, des „systemic inflammatoryresponse syndrome“ (SIRS; [1]) und des„sepsis-related organ failure assessment“(SOFA,[6])hinzugezogen(. Tab.1,mod.nach [5]). Da sich bei der Anwendungdieser Kriterien gezeigt hast, dass erst dasAuftreten einer zusätzlichen Organdys-funktion dieMortalität des Patientenmiteiner schweren Infektion erhöht, wurdediese als neues zentralesDiagnosekriteri-um der Sepsis postuliert, was sichmittelsdes SOFA-Scores gut ermitteln lässt (de-taillierte Diskussion s. [4]). Daraus ergibtsich als klinische Definition des septi-schen Schocks der Bedarf von Vasopres-

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Tab. 1 Kriterien des SIRS unddes SOFA

SIRS SOFA

Atmungsfrequenz (Atemzüge pro Minute):>20/min oder paCO2 <32mmHg

Arterieller partieller Sauerstoffdruck: inspira-torischen Sauerstoffanteil/Sauerstofffraktioneines (beatmeten) Patienten [PaO2/FiO2 Ratio]

Leukozytenwerte (Neutrophile in 109/l):<4000/μl oder >12.000/μl

Wert der „Glasgow Coma Scale“

Stabkernige Granulozyten (in %): >10% imDifferenzialblutbild

Mittlerer arterieller Druck (mmHg)

Herzschlag (Schläge pro Minute): >90/min Verabreichung vasopressorischer Medikamen-te (Art/Dosis/Infusionsrate)

Körpertemperatur: <36 °C oder >38 °C Serumkreatinin (mg/dl) oder Urinausschei-dung (mg/dl)

Arterieller Kohlendioxydpartialdruck (inmmHg)

–

– Thrombozytenzahl (in 109/l)

Tab. 2 Autoptische Hinweise für das Vorliegen einer „Sepsis“

Makroskopisch Histologisch

Petechiale Blutungen (Haut, Perikard, Pleura,Peritoneum)

–

Ergüsse; ggf. Empyem (Perikard, Pleura, Perito-neum)

Zytologischer Nachweis von Lymphozyten/neutrophilen Granulozyten

Geschwollene Lymphknoten Floride Lymphadenitis

Splenomegaliemit Milzerweichnug Entzündliche Lockerung der Pulpa

Hepatomegaliemit ggf. hepatischen Einblu-tungen

Leberzellnekrosen, Nachweis von Knochen-markszellen im Läppchenparenchym

Makroabszesse Mikroabszesse

– Linksverschiebung der Granulopoese

– Ausschwemmung von Knochenmarkszellen inperiphere Gefäßstrombahn (Herz, Lunge)

soren zur Stabilisierung des arteriellenMitteldruckes > 65mmHg trotz erfolg-ter adäquater Volumensubstitution undeine Erhöhung des Blutlaktatspiegels auf> 2mmol/l (> 18mg/dl). Diese aktuellenEmpfehlungen führen zu einem revidier-tenVorgehen zurDiagnostik einer Sepsis(s. [4], Fig. 1).

Ganz überwiegend ist jedoch zumZeitpunkt der Autopsie nicht bekannt,inwieweit diese Kriterien klinisch nach-gewiesen bzw. erfüllt sind, so dass reinarbeitstechnisch bei der Autopsie selbstunverändert lediglich morphologischeHinweise zur Diagnose „Sepsis“ her-angezogen werden können (. Tab. 2).Deren Aussagekraft ist limitiert, da ihreAusprägung variabel und damit schwerobjektivierbar ist.

Aussagewert einer innerenLeichenschau

Autopsien werden meist klinisch veran-lasst mit der Vorstellung, die Todesur-sache bzw. die Ätiopathogenese bei dersog. inneren Leichenschau erkennen zukönnen. Dies ist jedoch nur in Ausnah-mefällen ohne vorliegende histologischeUntersuchungmöglich. Hierzu 2 seltene,„typische“ Fälle:

Fall 1.Dieser Fall zeigt einen 70-jährigendiabetischen Patienten mit rezidivieren-den septischen Fieberschüben bis 40 °CundTod imseptisch-toxischenKreislauf-versagenohne klinisch bekanntenFokus.Autoptisch fand sich neben einer dia-betischen Nephropathie auch eine dia-betische Polyneuropathie. Es hatte sicheinnichtdiagnostizierterProstataabszessvon ca. 3 cmDurchmesser als Infektursa-cheentwickelt, derklinischnichtbekannt

war und von dem Patienten nicht wahr-genommen wurde. Dieser war jedochnachdemObduktionsbefundals einzigerInfektherd offenbar der Ausgangspunktfür die klinisch beobachtete Sepsis. AlsErklärung für die fehlende Symptoma-tik wurde in Übereinstimmung mit derKlinik eine diabetische Nervenvorschä-digung angenommen.

Fall 2. Dieser Fall ist der einer 75-jähri-gen Frau mit einem retrokolischen Abs-zess auf dem Boden einer Divertikulose/Divertikulitis unter dem klinischen Bildeines septisch-toxischen Schocks. Trotzder bekanntenDivertikulose konnte eineRektoskopie den Abszess nicht lokali-sieren, der von einer intakten Darm-schleimhaut überkleidet blieb. Die Pati-entin entwickelte eine akute Linksherzin-suffizienz mit Lungenödem und verstarbplötzlich in einem therapieresistenten,klinisch ungeklärten Herzversagen. DieAutopsie zeigte eine hochfloride, throm-bulkeröse Endokarditis der MitralklappealsoffenbareFolgeeinerseptischenStreu-ung aus dem Abszess mit Papillarmus-kelabriss und sog. „floppy mitral valve“als Ursache der akuten Linksherzinsuffi-zienz.

Unerkannte Infektionsursachenals Domäne der Histologie

Gelegentlichlassensichjedochselbstvor-handene Infektfoki auch mit klinisch-radiologischen Screeningverfahren nichtnachweisen. Zusätzlich wird in solchenFällen gehäuft eine Diskrepanz zwischendemAusmaß solcher Infektherde bei derAutopsie und dem klinisch berichtetenMultiorganversagen gefunden. Dies istinsbesonderebeiPilzinfektionenderFall.

Fall 3. Als Beispiel sei hier ein 16-jähriger Patient mit Pro-B-ALL (akutelymphoblastische Leukämie) bei Zu-stand nach Chemotherapie genannt. ImZäkum fanden sich mehrere Herde ei-ner Candida-Besiedlung. Kleinherdigwurde ferner ein borkig belegtes Ulkusim rechten Aryknorpel mit weiterenPilzherden gefunden (. Abb. 1). DerPatient verstirbt im Bild des septisch-toxischen Schocks, obwohl er einerseitsantibiotisch/antimykotisch breitflächig

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Zusammenfassung · Abstract

Pathologe 2017 · 38:370–379 DOI 10.1007/s00292-017-0305-x© Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation.

L. Ozretić · A. Schwindowski · H.-P. Dienes · R. Büttner · U. Drebber · J. W. U. Fries

Konsequenzen von Autopsiebefunden für die Lebenden. Todesursachenfeststellungen bei derklinischen Diagnose „septisch-toxischer Schock“

ZusammenfassungHintergrund. Die Ätiopathogenese des aufdem Totenschein erhobenen klinischenBefunds eines septisch-toxischen Schocksmit Todesfolge ist ohne Autopsie mithistologischer Analyse nicht zu sichern, fallskeine klinisch-bakteriologisch/virologischenBefunde über einen bestimmten Erregervorliegen. In diesen Fällen kann die äußereLeichenschau alleine nicht als Basis für einesichere Aussage zum Infektionsstatus einesLeichnams herangezogen werden. Auchdie innere Leichenschau ist nicht immerzielführend.Material und Methoden. Es wird anhandmehrerer Fälle mit septisch-toxischemSchockals klinische Todesursache die Validität einer

Autopsie in der Sicherung der Todesursacheaufgezeigt.Ergebnisse. Während eine äußere Lei-chenschau alleine nicht geeignet ist, eineverwertbare Todesursache bei Infektionsver-dacht per Totenschein zu attestieren, ergibtnach den jahrzehntelangen Erfahrungeneiner Universitätspathologie nur die Autopsieeinschließlich histologischer und ggf.ergänzender, bakteriologischer/virologischerUntersuchung verlässliche Aussagen zurÄtiopathogenese. Mögliche Problemeund Diskrepanzen zwischen Klinik undPathologie werden anhand mehrererderartiger infektiöser bzw. nicht-infektiöserFälle erörtert. Das Fallbeispiel eines mitLassa-Virus infizierten Missionars aus Afrika

dient dazu, die Problematik einer klinischnicht diagnostizierten Infektion bei erfolgterEinbalsamierung darzustellen.Schlussfolgerung. Zur Vermeidung derGefährdung mit unbekannten Erregern imZusammenhangmit fraglich infektbedingtenTodesfällen bleibt gegenwärtig nur derumfassende Personenschutz, eine erhöhteVerdachtsbereitschaft bei auffälligerAnamnese bezüglichmöglicher übertragbarerInfektionserkrankungen sowie ausreichendeDesinfektionsmaßnahmen.

SchlüsselwörterSeptikämie · Lassa-Fieber · Abszess ·Endokarditis · Pilzinfektion

Consequences of autopsies for the living. Causes of death in the clinical diagnosis “septic and toxicshock”

AbstractBackground. There is reason to believe thatthe diagnosis of septic and toxic shock, asindicated on the death certificate, cannotbe confirmed as the cause of death withoutautopsy and subsequent histological analysis.The external examination of the corpse cantherefore not represent the sole basis fora reliable statement about the infectionstatus of a corpse, e. g. as a prerequisite forembalming.Material andmethods. The validity of autopsyin determining septic and toxic shock as thecause of death is demonstrated in 7 exemplarycases.Results. Decades of experience in a universitypathology institute have shown that an

external examination of the corpse alone is notsuitable for certifying the cause of death if aninfectious disease is suspected. Consequently,only autopsy with subsequent histologicalanalysis provides reliable statements on theetiopathogenesis of the underlying process.Possible problems and discrepancies betweenclinical and pathological diagnoses arediscussed on the basis of several cases with orwithout autoptic confirmation of the septicshock. The case of a missionary from Africainfected with Lassa virus serves to point outthe seriousness of the threat an undiagnosedinfectionmay represent to the attending staff.Conclusion. During the treatment of patientssuspected to have an infectious cause of

fever of unknown origin, compliancewith theusual safety regulations, including adequatedisinfecting measures, is essential. In caseswith fatal outcome, not infrequently underthe clinical picture of a septic and toxicshock, autopsy should be regularly performedto confirm the type of infection and theinfectious cause of death. Rapid and opencommunication between the professionalgroups involved plays a crucial role in thisprocess.

KeywordsSepticemia · Lassa fever · Abscess ·Endocarditis · Fungi infection

abgedeckt ist und andererseits außerdiesen Herden keine weiteren Pilzab-siedlungen aufwies. Die Diskrepanz zwi-schen dem Ausmaß des funktionellenZusammenbruchs und den eigentlich alsursächlich angesehenen, morphologischnachweisbarenVeränderungen erscheintzunächst überraschend. Allerdings gehteine invasive Candidiasismit bis zu einer50%ig erhöhten Mortalität einher [2].

Ohne eigene Abwehr und trotz maxi-maler antiinfektiöser Therapie erscheint

kein dauerhaftesÜberlebenmöglich, ob-wohl in der Kultur die gleichen Medika-mente zumAbtötenderKeime/Pilze aus-reichen. Eine allergisch-toxische Reakti-on ließ sich histologisch nicht sichern,so dass als die einzig greifbare Ursa-che des auf dem Totenschein angege-benen septischen Schocks die Infektionangenommen werden musste. Für dendie Autopsie durchführenden Patholo-gen sei besonders auf die Notwendigkeitder sorgsamen Präparation und Säube-

rung des Darms verwiesen, ohne die diePilzherde niemals aufgefallenwären.Da-beikommtderHistologie auch inderDif-ferenzialdiagnose möglicher Pilzformeneine wichtige Rolle zu.

Fall 4.Wir fanden bei einem 40-jährigenPatienten, bei dem klinisch todesursäch-lich ein septisch-toxisches Schockge-schehen angegeben war, im Anschlussan eine autologe Stammzelltransplan-tation mit verzögertem Grafting wegen

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Abb. 19 Fall 3: a Candi-da-Absiedlungen auf derDarmschleimhaut.b Pilz-hyphen, PAS-Färbung („pe-riodicacid-Schiffreaction“).c Laryngeale Schleimhautmit Pilzbefall.d PAS-Fär-bung

diffus großzelligem B-Zell-Lymphomseine Zygomykose mit disseminierterPilzinfiltration des Magenantrums, desNasenrachenraums und des perirena-len Fettgewebes. Die Pilzhyphen zeigtendabei morphologische Charakteristikaeiner Mukormykose, die klinisch nichtvorgesichert war (. Abb. 2). Ungewöhn-liche Komplikationen können sekundärzu Pilzsuperinfektionen führen, die kli-nisch nicht mehr abgrenzbar sind.

Fall 5. Im Fall 5 kam es im Rahmeneiner Skrotalhernienoperation eines 75-jährigen Patienten zu einem toxischenMegakolon, bei dem klinisch eine Noro-Virusinfektion alsUrsache angenommenwurde. Die durchgeführte antibiotischeTherapie war wahrscheinlicher Weg-bereiter der nachgewiesenen Infektionmit Clostridium difficile, die eine pseu-domembranöse Kolitis induzierte. Diedadurch bedingte zusätzliche Schwä-chung des Immunsystems erschien die

wahrscheinlichste Ursache einer in derterminalen Phase der Erkrankung aufge-tretenen und klinisch nicht (mehr) iden-tifizierten Candida-Ösophagitis. Diesehat klinisch keine eindeutig erkennba-ren und über den bereits bestehendenschlechten Krankheitszustand hinausge-henden Auswirkungen gehabt. Zudemsind die multimorbiden Patienten in derUniversitätsklinik meist kombiniert an-tibiotisch-antifungal abgedeckt, so dassklinisch eine zusätzliche Pilzinfektionnicht erwartet wird. Interessant ist, dasswir solche trotzdem und ohne eindeu-tig identifizierbare Gründe autoptischgelegentlich nachweisen können. Die-se Infektion ist – auch bei autoptischfehlendem Hinweis auf eine eindeutigeStreuung (wie bei Fall 3 ausgeführt) –mit hoher Wahrscheinlichkeit als inva-siv anzusehen und es erscheint damitunwahrscheinlich, dass daraus keinezusätzliche Kreislaufbelastung entstan-den wäre. Da dieser Befund der zeitlich

letzte in der Kette der nachweisbarenErkrankungen war und offenbar wenigeTage vor dem Tod aufgetreten ist, liegtseine Beteiligung am Tod zum erfolgtenZeitpunkt zumindest nahe.

Fall 6. Andererseits – wie Fall 6 verdeut-licht– liegtdemaufdemTotenscheinver-merkten sog. septisch-toxischen SchockundeinerklinischvermutetenatypischenPneumonie nicht immer eine Infekti-on zugrunde. Eine 57-jährige Patientinmit vorbekanntem Adenokarzinom desKolons und drei Lymphknotenmetasta-sen entwickelt scheinbar eine atypischePneumonie mit rasch progredientemVerlauf. Trotz maximaler Intensivthe-rapie stirbt sie in nicht beeinflussba-rem respiratorischem Versagen trotzmaximaler Ventilationsversuche ohneeigentlichen Erregernachweis 2 Jahrenach der Tumordiagnose. Die vermute-te atypische Pneumonie stellte sich alsschwerste, allerdings lediglich die Lunge

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Schwerpunkt: Klinische Obduktionen

Abb. 28 Fall 4:Mykormykosemit Befall derMagenschleimhaut. aHE-Färbung (Hämatoxilin-Eosin). Details der bis 20nmunregelmäßigbreitenHyphen.bHE-Färbung.Versilberung(Krokot).cHämangiose,Versilberung(Krokot).dNachweis inperi-renalem Fettgewebe. e PAS-Färbung

betreffende Lymphangiosis carcinoma-tosa mit sekundärem Alveolarschadenheraus; ein eigentlicher Erregerwar nichtnur nicht mikrobiologisch/virologischsondern auch morphologisch im Rah-men der Autopsie nicht nachweisbar(. Abb. 3). Ferner bestand eine rezi-divierende, offenbar paraneoplastischverursachte, rezidivierende Lungenem-bolie peripherer Gefäßäste.

Diese Umstände weisen der innerenLeichenschau (Autopsie) eine besonde-re Rolle zu, ohne die aus unserer Sichtein korrektes Ausfüllen des Totenscheinsund damit richtungsweisende protekti-ve Maßnahmen für das weitere Vorge-hen (Desinfektionsbehandlung auf Sta-tion, Schutzmaßnahmen bei der Bestat-tung) nicht möglich sind.

„Exotische“ Erreger alsinfektiöse Gefahrenquelle

Bei den bisherigen Fällen handelt es sichum Infektionen, die für immunkompe-tente gesundePersonennurbeiBlutüber-

tragungbzw.Verletzungpotenziell anste-ckend sind, dannerkanntunderfolgreichbehandeltwerden können. ImGegensatzdazu stehen die Infektionen, die mit er-höhter Gefährdung auch bei gesundenPersonen einhergehen. Zu diesen gehörtneben dem HIV-Erreger (mit eigentlichgeringer Infektionspotenz am gekühltenLeichnam) das Hepatitis-B- und -C-Vi-rus und die Tuberkulose. Hepatitis undTuberkulose sindallerdingseinewohlbe-kannte Gefahr bei jeder Autopsie. We-sentlich problematischer sind unerkann-te und in unseren Breiten nicht heimi-sche Infektionserreger, die differenzial-diagnostisch mit bekannten Krankhei-ten verwechselt werden können. DieseProblematik soll in einem letzten Fall(Fall 7) einer nicht erkannten Lassa-Vi-rusinfektion beleuchtet werden, da sichhier insbesondere die negative Konse-quenzen eines verspäteten Erregernach-weises für die gesunde Personen ergebenhaben, die alsMitarbeiter der Pathologie,der Rechtsmedizin und des Bestattungs-wesens betroffen waren. Weiterhin zeigt

dieser Fall aber gerade auch den Werteiner autoptisch/histologischen Analysezur Verhinderung von Todesfällen bzw.einer Epidemie auf.

Fall 7.Ein47-jährigerMissionarundLei-ter einesMissionshospitals inMango,To-go, wird mit der Diagnose einer Ma-laria tropica, eines Typhus und septi-schen Schocks (nach CDC, Atlanta, ty-pischenDifferenzialdiagnosen eines Las-sa-Fiebers) in fortgeschrittenemStadiumper Flugzeug nach Deutschland über-führt und dort von der hiesigen Infek-tiologie der Universitätsklinik in Kölnaufgenommen. Trotz maximaler inten-sivmedizinischer Maßnahmen verstirbtder Patient 12 h nach Aufnahme. Die bisdahin durchgeführten mikrobiologisch/virologischen Untersuchungen auf He-patitis B, C und HIV sowie nachfolgen-de bakterielle Untersuchungen verlaufennegativ. Der den Totenschein ausstellen-de Infektiologe bescheinigt keine Infek-tionsgefahr seitens des Verstorbenen, daeben zumZeitpunkt des Todes derNach-

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Abb. 39 Fall 6: a Lymph-angiosis carcinomatosader Lungemitmassivdilatierten Lymphge-fäßen.b PAS-Färbung,CK20-Immunhistologie. c,d Rezidivierende Embolienkleiner Pulmonalgefäße;EvG-Färbung (Elastika-van-Gieson-Färbung)

weis einer klinisch vermuteten Infekti-onserkrankung noch nicht erbracht war(Details des klinischen Verlaufs und desManagements siehe [3]). Die denMissio-nar begleitende Ehefrau besteht auf einerdringlichenAutopsie zurKlärungderTo-desursache aus versicherungsrechtlichenGründen und will ihren Mann nach un-verzüglicher Einbalsamierung nach To-go überführen lassen. Eine vollständi-ge Autopsie inklusive Gehirnentnahmewird daraufhin im Institut für Patholo-gie derselben Universitätsklinik ca. 72 hnach demVersterben unter den eingangsgenannten klinischenAngaben durchge-führt.

Die äußere Leichenschau zeigt einendeutlich übergewichtigen Patienten(„Body Mass Index“ 46,5) in athle-tisch wirkendem Zustand ohne äußereHautveränderungen mit Hepatospleno-megalie: Leber (Gewicht 1684 g) miteinzelnen, subkapsulären Einblutungenbei gelbbrauner Farbe ohne erkennbareweitere Herdbefunde. Keine eindeutigenZeichen einer Sepsis (Milz ist verfes-tig und vergrößert [Gewicht 330 g],Lymphknoten unauffällig). Geringer hä-morrhagischer Aszites von 0,5 l ohnePeritonitiszeichen sowie Schocknierenbeidseits (Gewicht 178 g rechts bzw.174 g links). Ansonsten bestehen keineErgüsse, keine Magen-Darm-Blutung,keine Gastritis und keine petechialenBlutungen an den serösen Häuten. Es

liegt kein Lungenödem oder alveoläreLungeneinblutungen vor. Eine Chole-stase oder ein Ikterus bestehen nicht.Unauffällige Gallenwege; regelrechtesPankreas; das Gehirn ohne Druckzei-chen oder Seitenungleichheit.

Diese Autopsie fand bedingt durchdie besonderen Lebensumstände un-ter den im Institut maximal möglichenSicherheitsbedingungen statt: lediglichdas eigentliche Autopsieteam (Oberarzt[OA], Assistenzarzt und Präparator) waranwesend. Die Entnahme der Organeund die Präparation wurden von demOA und dem Präparator durchgeführt;die schriftliche Dokumentation erfolgtewährenddessen vom Assistenzarzt. Al-le waren komplett umgezogen (Kasak,Hose, Schuhe) und mit Überkittel so-wie Schürze und Schnittschutz- sowieregulären Handschuhen einschließlichKopfhaube, Mundschutz und Schutz-brille bekleidet. Die Gehirnentnahmeerfolgte unter Abdeckung durch feuch-te Tücher. Alle Kleidungsstücke undSchuhe wurden in separatem Tüten zurDesinfektion gebracht. Eine Raumdes-infektion mit kompletter Trocknung desDesinfektionsmittels (1 h) und nachfol-gender gründlicher Reinigung wurdedurchgeführt, ehe weitere Aktivitäten indem Autopsiebereich zugelassen wur-den.

Nach Abschluss der inneren Leichen-schauergabensichfürunskeinemorpho-

logischen Befunde, die zu einer schlüs-sigen Todesursache gepasst hätten; ty-pische septisch-toxische Schockzeichenbzw.ZeicheneinesLeberversagenswarennicht sicher erkennbar. Nach EntnahmevonGewebeproben aller inneren Organeund Asservierung des Gehirns (Überga-be an Neuropathologie) wurden die üb-rigen Organe wieder in den Leichnamzurückgegeben und derselbe routinemä-ßig verschlossenund gesäubert.Da keineVeränderungen für eine erkennbare Ent-zündung makroskopisch vorhanden wa-ren,wurdederLeichnamandenBestatterzurweiterenBehandlungübergeben,wo-bei seitens der Pathologie eine Beschei-nigung mit dem Vermerk „nicht-infek-tiös“ ausgestellt worden war. Diese wareine weitere Voraussetzung für die ge-plante Einbalsamierung des Leichnams.Zuvor jedoch wurde noch eine 2. äuße-re Leichenschau durch eine Kollegin desInstituts für Rechtsmedizin der Univer-sitätsklinik in der Funktion als Amtsärz-tin durchgeführt, wie es gesetzlich füreinen geplanten Export des Leichnamsaußerhalb Deutschlands vorgesehen ist.Eine entsprechende Dokumentation mitdem Vermerk der Unbedenklichkeit ge-gen eine Einbalsamierung undTransportaußer Landes wurde dem Bestatter un-terschrieben ausgehändigt.

Die ungewöhnliche Leberhistologiewurde im Rahmen eines internen Kon-sils von Frau Prof. Dr. Uta Drebber

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Schwerpunkt: Klinische Obduktionen

Abb. 48 Fall 7: a Lebergewebemit erhaltener Läppchenarchitektur, Protalfelder gering entzündlichinfiltriert.ÜberdasLäppchenverteiltzahlreicheApoptosefiguren(Councilman-Körper)undÜberganginhämorrhagischeNekrosenalsAusdruckeinerakutenHepatitis;geringeLeberzellverfettung;HE-Fär-bung.bDetailmit zentralvenös zahlreichenCouncilman-Körpernmit Übergang inGruppennekrosen,geringe Leberzellverfettung; HE-Färbung

begutachtet (. Abb. 4). In der schnellst-möglich innerhalb von48 h vorliegendenHistologie zeigten die asservierten Ge-webeproben der Leber bei erhaltenerLäppchenarchitektur eine akute Hepati-tis mit Apoptosefiguren und Übergangin hämorrhagische Nekrose bei gerin-ger Verfettung entsprechend am ehesteneiner Infektion bei hämorrhagischemFieber (. Abb. 4). Am folgenden Tagwurden die Leberpräparate von HerrnUniv. Prof. Dr. H.-P. Dienes konsilia-risch gesehenunddieDiagnose bestätigt.Da anhand der Histologie eine genaueErregerbestimmung nicht möglich ist,sondern dafür eine PCR-Analyse (Poly-merasekettenreaktion) mit spezifischenPrimern für die einzelnen, in Fragekommenden Erreger (z. B. Lassa, Ebola,Dengue, Gelbfieber etc.) durchgeführtwerden muss, erfolgte die umgehendeKontaktaufnahme mit der Infektiologiezur Übersendung von Serumproben andas dafür spezialisierte Bernhard Nocht-Institut. Obwohl die Proben amnächstenTag dort waren, traf das Ergebnis derPCR-Analyse erst 8 Tage nach Been-digung der Autopsie ein, zwei weitereTage später auch das Ergebnis einer

Wiederholungsanalyse zur Absicherungder Diagnose.

Der Leichnam wurde jedoch am Ta-ge nach der Autopsie bereits an ein aufEinbalsamierungen spezialisiertes Insti-tut weitergegeben. Dort hatte sich auf bisheutenichtgeklärteWeisederdortigeBe-stattermit demVirus infiziert undwurdeanschließend für 35 Tage in der Frank-furterUniversitätsklinik (erfolgreich)be-handelt.

Warum haben wir eigentlich obdu-ziert? Für die Familie des Missionars,d. h. eine Mutter mit vier heranwach-senden Kindern, hing an dem Obdukti-onsergebnis mit Gutachten insbesonderebei demNachweis einer mit dem Einsatzin Togo erklärbaren Erkrankung (z. B.Infektion) eine Versorgung seitens derVersicherung in den USA. Dies wäre oh-neweitereautoptische/virologisch-mole-kulare Sicherung nichtmöglich gewesen.Dabei stand derWunsch derWitwe nachschnellstmöglicherÜberführungdesein-balsamierten Leichnams nach Togo vonAnbeginneinerausreichendenzusätzlichbenötigten Zeit für eine auswärtig not-wendige Infektionsdiagnostik entgegen.

Was lernen wir daraus?

Einerseits fehlt dem Totenschein einewichtige Rubrik: nämlich die, in derman ankreuzen kann, dass eine über-tragbare Erkrankung nach § 6 und § 7Infektionsschutzgesetz ohne Obduktionnicht ausreichend sicher auszuschließenist und deshalb besondere Verhaltens-maßregeln eingehalten werden sollten.So kommt es, dass die klinisch nicht zufassende, potenziell infektiöse Ursachedes Todes als septisch-toxischer Schockauf dem Autopsieantrag steht, währendals Grundleiden eine Malaria und einenicht betätigte Typhusinfektion vermutetwerden. Folglichwurde indemnicht ver-traulichen Teil der Todesbescheinigungunter der Rubrik Warnhinweise unterdem Punkt 15. Die Frage nach dem Vor-liegen einer übertragbaren Erkrankunggemäߧ 6und § 7 Infektionsschutzgesetzbejaht, zugleich aber die nachfolgendeFrage nach der Beachtung besondererVerhaltensmaßnahmen bei Aufbewah-rung, Einsargung, Beförderung undBestattung verneint. Der sichere Aus-schluss von Infektionen wie Typhus oderMalaria als meldepflichtige Erkrankungist ohne sicheren negativen Testausfall inder Klinik zu Lebzeiten allein anlässlicheiner äußeren Leichenschau und aucheiner inneren Leichenschau ohne histo-logische Untersuchung nicht möglich.Ferner – da klinisch das Bild eines sep-tisch-toxischen Schocks ja vorlag – wärealsKlartext seitensderKlinikderHinweismöglich gewesen, dass ein übertragbareErkrankung nach § 6 und § 7 des In-fektionsschutzgesetzes letztendlich nichtkomplett auszuschließen war und des-wegen ein Sektionsergebnis (und dazugehört eben auch die Histologie) zwecksEntscheidung über das weitere Vorge-hen abgewartet werden sollte. Ist eineZustimmung zur Obduktion seitens derAngehörigen nicht erfolgt, dann könnteder nachfolgendeHinweis von derKlinikauf dem Totenschein hilfreich sein: „Dakeine Obduktion von den Angehörigenerwünscht ist, sollte der Amtsarzt um dieAnordnung einer Seuchensektion nach§ 26(3) IfSG gebeten werden“. Damitwürde das Risiko, dass sich ein wie hiergeschilderter Fall wiederholt, sicherlichdeutlich vermindert.

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Nach den Ausführungen ist verständ-lich, dass die Angaben (nicht-infektiös)ausgefüllt nach bestem ärztlichen Wis-sen auf dem Totenschein zu dem Todes-zeitpunkt selbst falsch sein mussten. Eshätte also hier klinisch geprüft werdenmüssen, ob eine verlängerte Aufbewah-rung des Leichnams bis zur endgültigenAbklärungdesKrankheitsgeschehensbeidem zuständigen Gesundheitsamt zu be-antragen war. Dies umso mehr, als dieroutinemäßig durchgeführten Untersu-chungenderMikrobiologie/Virologieaufin Deutschland typischen Erregern kei-nen Infektionsnachweis (z. B. HIV, He-patitis B und C, resistenteMikroorganis-men:MRSA [Methicillin-resistenter Sta-phylococcus aureus], ESBL- [Breitspek-trum-β-Laktamasen-] oder Carbapene-mase-resistente Enterokokken, multire-sistente Acinetobacter, Pseudomonas ae-ruginosa) ergaben. Allerdings lagen sol-che Untersuchungen erst 3 Tage nachAusstellen des Todesscheines und nachDurchführung der Autopsie vor. Fernerbraucht die Erstellung und AuswertungderHistologie ebensowie die – insbeson-dere auswärtige (Nocht-Institut) – mo-lekulare Analyse zusätzlich Zeit, die beiunklarer Infektion als begründetemVer-dacht zu einer verlängerten Aufbewah-runghätte führensollen. ImvorliegendenFalle lagen die beweisendenmolekularenUntersuchungen erst 11 Tage nach demTod vor und damit jenseits der in 10 Ta-gen gesetzlich geforderten Beerdigung.

Eine äußere Leichenschau ist damitvöllig unzureichendund liefert keine ver-lässlichen Angaben für den Totenschein(außer für den fehlenden Nachweis einesTodes durch Gewaltanwendung außerVergiftung).DerFall zeigtweiterhin, dassselbst die innere Leichenschau an sichinsbesondere bei Infektionsfällen wiediesem erst eine Unbedenklichkeitsbe-scheinigung zulässt, wenn eine definitiveAbklärung mittels histologischer (Ver-dacht auf hämorrhagische Hepatitis) ge-paart mit molekular-mikrobiologischer/virologischer Untersuchung (Nachweisdes Erregers mit unterschiedlichem In-fektionspotenzial) durchgeführt wurde.

Problematik eines potenziellinfektiösen Leichnams

Freigabe zur Bestattung oderAufbewahrung bis zur endgültigenAbklärung einer möglichenInfektion

Gemäß dem Bestattungsgesetz (§ 13Abs. 3 BestG NRW) müssen Erdbe-stattung und Einäscherung innerhalbvon 10 Tagen durchgeführt werden.Dazu muss eine Todesbescheinigungvorliegen (§ 13 Abs. 1 BestG NRW),die gemäß § 9 Abs. 3 desselben Geset-zestextes von Ärzten nach Erhalt derTodesanzeige unverzüglich nach erfolg-ter äußerer Leichenschau auszustellenist. Diese Forderung ist aber problema-tisch: Retrospektiv hätte im vorliegendenLassa-Fieberfall der Leichnam erst anden Bestatter herausgegeben werdendürfen, nachdem die endgültige histolo-gisch basierte Diagnose plus zusätzlicherPCR-Untersuchung vorlag. Dieses Vor-gehen hätte im vorliegenden Falle denvorgegebenen Zeitrahmen von 10 Ta-gen überschritten. Damit ergibt sich dieFrage, unter welchen Umständen beiVerdacht auf eine gefährliche übertrag-bare Erkrankung über den im Gesetz(§ 13, Abs. 3) vorgesehenen Zeitraumhinaus nicht freigegebenwird, damit Zeitfür eine zusätzliche Diagnostik bleibt.

Hierzu ergibt sich nach Gesetzlagelaut § 13 Abs. 3 S. 2 BestG NRW seitens

Hier steht eine Anzeige.

K

der örtlichen Ordnungsbehörde (Ge-sundheitsbehörde) die Möglichkeit dieFrist zu verlängern, wenn ein diesbe-züglicher Antrag gestellt wird entwedervon den hinterbliebenen Personen, de-ren Beauftragten oder im öffentlichenInteresse.

Laut Infektionsschutzgesetz wird beibekanntem Erreger verlangt, diese Er-krankung zu melden, wobei eine Au-topsie nach den Richtlinien des Robert-Koch-Instituts dann verboten gewesenwäre. Im vorliegenden Fall hätte ein An-trag auf Obduktion „im öffentlichen In-teresse“ wegen Infektionsgefahr gestelltwerden müssen, wobei ein begründeterVerdacht auf das Vorliegen einer Infekti-on imSinne des Infektionsschutzgesetzesvorzulegen gewesen wäre. Es lagen aberweder eine derartige Verdachtsdiagnosenoch irgendwelcheeindeutigenHinweisefür eine Infektion weder nach dem To-de noch nach der Autopsie alleine (ohnebeweisende PCR) vor. Damit ergab sichfür uns weder eine Veranlassung, einensolchen Antrag zu stellen, noch wäre ei-nem solchen aufgrund reiner Spekula-tion („kommt aus Afrika“), ausschließ-lich basierend auf einem vagenVerdacht,stattgegeben worden. Damit ergab sichauch logistisch keine Möglichkeit, demBestatter den Leichnam zu verweigern.

Im vorliegenden Falle wäre bei un-serer Weigerung durchaus seitens derAngehörigen mit einer möglichen Kla-ge wegen unbegründeter Beschlagnah-

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Schwerpunkt: Klinische Obduktionen

mungdesLeichnamszurechnengewesen(die Witwe drängte auf schnellstmögli-che Einbalsamierung und ÜberführungnachTogo)undaufuns seitensdes beauf-tragten Bestatters zusätzliche Aufwands-entschädigung bei wiederholten Anfahr-ten etc. zugekommen. Ferner hätten wirbei den hier diskutierten Fällen, obwohlbei allen „septisch-toxischer Schock“ alsTodesursache imTotenschein angegebenwar, primär inkeinemeinzigeneinen sol-chen Antrag auf Verlängerung der Frei-gabefrist im öffentlichen Interesse ge-stellt, da für die gesunde immunkom-petente Bevölkerung eine solche Gefahrvon diesen Toten nach bester klinischer/pathologischer Einschätzung nicht aus-ging.

Andererseits hat aber die Weiterlei-tung der Diagnose „Lassa-Fieber“, ba-sierend auf der von uns durchgeführ-ten Autopsie und der daraufhin initiier-tenmolekularenUntersuchungen, andasHospital of Hope in Togo geholfen, einerdortige Epidemie vorzubeugen. Weite-re Erkrankte mit gleichartigen „Typhus/Malaria-Symptomen“ wurden aufgrundunserer Informationen rechtszeitig iso-liert und behandelt. Sie waren aus denNachbarstaaten nach Togo eingereist, indenen eine bisher in Togo nicht bekannteLassa-Fieberepidemieausgebrochenwar.Ferner war unsere Untersuchung lebens-rettend für die sich bei der der Behand-lung des Missionars in Togo infizierteKrankenschwester (behandelt in Atlan-ta, USA) und für den deutschen Be-statter (behandelt in der Universitäts-klinik Frankfurt/Main). Ohne die vonuns aufgrund der histologischen Unter-suchung angestoßene SpezialdiagnostikwärenbeidePersonenan (nicht-diagnos-tiziertem,Lassa-Fieber-induziertem)Le-berversagen wie der von uns zuvor ob-duzierteMissionar ungeklärt verstorben.

Es besteht also unserer Meinungnach keine Möglichkeit, eine raschereund v. a. sichere Diagnosestellung alsmitdem beschriebenen Vorgehen zu errei-chen. Die epidemiologischen Daten derWHO („World Health Organisation“)haben hier nicht geholfen, da in Togozuvor nie ein Lassa-Fieberfall berichtetwurde. Ferner hätten auch die Infekti-onsexperten keine realistische Chancegehabt, den um eine konsiliarische Mei-

nung bittenden Pathologen vernünftigzu beraten.

Eine erhöhte Wachsamkeit bei unge-wöhnlicher Anamnese undHerkunft ausaußereuropäischen Ländern scheint ge-genwärtig die einzigeMaßnahme zu sein,die eine ernsthafte Gefährdung im Re-gelfall verhindern helfen könnte. Dabeikann eine informative Kommunikationzwischen allen Beteiligten und adäquateSchutzmaßnahmen auch bei nur reinemVerdacht vor unerwarteten Infektionenbewahren, die wie die WHO-Erhebungim vorliegenden Lassa-Fall zeigt: TrotzExposition von mehr als 60 Mitarbei-tern infizierte sich lediglich ein Bestat-ter und die den Kranken direkt betreu-ende Krankenschwester in Mango. Fer-ner sei angemerkt, dass in den letzten20 Jahren in dieser Pathologie mit einerGesamtsumme von ca. 2500 Autopsiendies der einzig dokumentierte Fall ist, beidem eine unbekannte Infektion zu einerlebensbedrohlichen Erkrankung geführthat, d. h. in einer Inzidenz von < 0,04%.Bei der problematischen politischen Ent-wicklung im Vorderen/Mittleren Orientund in Afrika mit zunehmender Migra-tionstendenz dürfte eine solche Situationin Zukunft allerdings kein Einzelfall blei-ben.

Fazit für die Praxis

4 Die Diagnose „septisch-toxischerSchock“ ohne klinisch eindeutigeInfektsicherungmit Todesfolge benö-tigt eine Autopsie mit histologischer/molekularer Abklärung.

4 Erhöhte Wachsamkeit ist bei unge-wöhnlicher Anamnese und Herkunftaußerhalb Europas gegeben

4 ProtektiveDesinfektionsmaßnahmenund adäquate Schutzmaßnahmen fürdas Personal sind unabdingbar

4 Informative Kommunikation zwi-schen allen Beteiligten ist essenziell.

4 Bei besonderem Erregerverdachtsind Informationen vom B. Nocht-/R. Koch-Institut (Hamburg/Berlin)einzuholen.

4 Bei begründetem Verdacht auf einenmeldepflichtigen Erreger ist eine Ver-fügung zur verlängerten Aufbewah-rung des Leichnams in der Pathologiebeim Gesundheitsamt zu beantragen

um abklärende Ergebnisse zur Ent-scheidung der Beisetzungsmethodeabzuwarten.

4 Vor Ausstellung der Unbedenk-lichkeit bei potenziell infektiösenLeichnamen sollte erst das Ergebnisautoptisch-histologischer ± moleku-lar mikrobiologischer/virologischerAbklärung abgewartet werden (ggf.unter Hinweis auf Gefahr für Dritte).

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. J. W. U. FriesInstitut für Pathologie,UniversitätsklinikumKölnKerpenerstr. 62, 50931 Köln,Deutschlandjochen.fries@uni-koeln.de

Danksagung. Besonderer Dank geht an Herrn Prof.Dr. J. Friemann, Leiter des Institutes für Pathologie,Märkische Kliniken, Lüdenscheid für die exzellen-te kollegiale Zusammenarbeit, ohne die diesesManuskript nicht entstanden wäre, sowie für diehilfreichen Anmerkungen. Ferner sei Herrn Prof. Dr.G. Wiesmüller, Leiter der Abteilung Infektions- undUmwelthygiene des Gesundheitsamtes der StadtKöln und Herrn Jonas Wolf, Stellvertretender Leiterder Rechtsabteilung des Universitätsklinikums Köln,gedankt für Ihre Unterstützung bei der Diskussionzur infektiologischen und rechtlichen Seite einerpotenziell das Gemeinwesen gefährdenden Au-topsie. Frau Petra Vormann sei für Ihre kompetentesekretarielle Hilfe gedankt.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. L. Ozretić, A. Schwindowski,H.-P. Dienes, R. Büttner, U. Drebber und J.W.U. Friesgeben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Open Access.Dieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.

Literatur

1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al (1992) ACCP/SCCMConsensus Conference Committee; AmericanCollegeofChestPhysicians/SocietyofCritical CareMedicine. Definitions for sepsis and organ failureand guidelines for the use of innovative therapiesfor sepsis.Chest101:1644–1655

378 Der Pathologe 5 · 2017

2. Cornely OA, Bassetti M, Caklandra T et al(2012) ESCMID guideline for the diagnosis andmanagement of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect18(suppl. 7):19–37

3. LehmannCetal (2017)TransmissionandcontrolofLassa fever outside of Africa. Eurosurveillance, inDruck

4. Mueller-Redetzky H (2017) Sepsis und septischerSchock. Übersicht nach Sepsis-3 und AnsprüchedesKlinikersandieAutopsiedesIntensivpatienten.DerPathologedoi:10.1007/s00292-017-0301-1

5. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al (2016)Assessment of clinical criteria for sepsis for thethird international conference for sepsisandsepticshock (Sepsis-3). JAMA315:762–774

6. Vincent JL,MorenoR, Takala J et al (1996) TheSOFA(Sepsis-related organ failure assessment) score todescribe organdysfunction/failure. Intensive CareMed22:707–710

Fachnachrichten

Strukturdatenbank der ärztlichen Versorgung - Verzeichnis allermedizinischer Leistungserbringer in Deutschland

Für ein effizientes Überleitungsmanagement ihrer Patienten in den ambulantenBereich finden Kliniken in der Strukturdatenbank die Detailinformationen.Die Adresslisten von Leistungserbringern helfen dabei, den Aufwand für dieOrganisation einer bedarfsgerechten Versorgung der Patienten im Anschluss andie stationäre Behandlung zu verringern, so die Stiftung Gesundheit.

In der Strukturdatenbank der ärztlichen Ver-sorgung sind alle aktiv tätigenmedizinischen

Leistungserbringer im gesamten Bundesge-biet verzeichnet. Um die Aktualität der rund

280.000 aktiven Arzt- und Praxisadressen

in Deutschland kümmert sich die Adressre-daktion der Stiftung Gesundheit. Mit Hilfe

dieser Datenbank finden Kliniken beispiels-

weise geeignete ambulant tätige Ärzte fürdie Weiterbehandlung ihrer Patienten. Zur

Auswahl stehen dabei zahlreiche Suchkriteri-en – von der räumlichen Nähe zumWohnort

des Patienten über Spezialisierungen bis hin

zur Praxisausstattung, Barrierefreiheit undSprachkenntnissen.

Integrierbar in KIS

Individuell auf die Bedürfnisse von Klini-ken abgestimmt, gibt es unterschiedliche

Möglichkeiten, die Informationen der Struk-

turdatenbank zu nutzen. So lässt sich dieStrukturdatenbank beispielsweise problem-

los in das vorhandene Klinik-Informations-

System (KIS) integrieren. Kliniken können soden Entlassbrief direkt aus dem KIS heraus

online an den gewünschten weiterbehan-delnden Arzt senden. Bei Bedarf lässt sich

die Strukturdatenbank aber auch als Stand-

Alone-Lösung nutzen, so die Stiftung Ge-sundheit. Der Zugang erfolgt dann über

einenWebbrowser.

Von Geburtshilfe bis Hospizdienst

Die Strukturdatenbank bietet aber nicht

nur Informationen zu den Arzt- und Zahn-

arztpraxen sowie Kliniken und RehaklinikenDeutschlands. Darüber hinaus sind beispiels-

weise Adressen und Telefonnummern von

psychologischen Psychotherapeuten, Phy-siotherapeuten, Hebammen, Logopäden,

Podologen, Hospizdienste und Apothekenaufgelistet. So können Kliniken ihre Patien-

ten nach dem stationären Aufenthalt bei der

Suche nach dempassendenAnsprechpartnerunterstützen. Benötigt ein pflegebedürftiger

Patient ein passendes Pflegeheim oder einenambulanten Pflegedienst, kann man sich

eine Liste aller Pflegestellen innerhalb einesdefinierten Umkreises um den Wohnort des

Patienten anzeigen lassen.

Die Strukturdatenbank der Stiftung Gesund-heit bietet zahlreiche Detailinformationen,

darunter mehr als 2.000 Diagnose- und The-

rapieschwerpunkte, Facharztbezeichnungenund Teilgebietsbezeichnungen, Kontaktin-

formationen und Sprechzeiten, bis hin zurlebenslangenArztnummer (LANR).

Mehr Informationen zu der Strukturdaten-bank erfahren Sie in einer Broschüre (46

Seiten), die Sie online abrufen können.

Quelle: StiftungGesundheitwww.stiftung-gesund-

heit.de/entlassmanagement.htm

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