Ekg u Klinickoj Praksi

Sveučilište Josipa Jurja Strossmayera u OsijekuMedicinski fakultet u Osijeku

EKG U KLINIČKOJ PRAKSI

UVOD U ELEKTROKARDIOGRAFIJU

Udžbenik

Jure Mirat

Osijek, 2014© Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni

djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenog dopuštenja autora.


IV

S a d r ž a jPoglavlje 1 – OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA

Stanični elektricitet ................................................................................................................................. 2Polarizacija, depolarizacija i repolarizacija .................................................................................. 4Refrakterni period .................................................................................................................................. 7Nastanak i širenje srčanog električnog impulsa ......................................................................... 8Elektrokardiogram i vektokardiogram ........................................................................................ 10Nomenklatura i značenje EKG-oblika ........................................................................................... 11Čimbenici koji oblikuju EKG sliku .................................................................................................. 14

Poglavlje 2 - ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA

Ravnine elektrokardiografskog zapisa ......................................................................................... 18Odvodi i postavljanje elektroda ...................................................................................................... 19Periferni odvodi – frontalna ravnina ............................................................................................. 20Prekordijalni odvodi – horizontalna ravnina ............................................................................ 24Dodatni odvodi ....................................................................................................................................... 25Desni odvodi ............................................................................................................................................ 25Stražnji (posteriorni) odvodi ........................................................................................................... 26Alternativne pozicije elektroda ....................................................................................................... 27Monitorski i Holter-EKG odvodi ...................................................................................................... 27Ezofagealni odvodi ................................................................................................................................ 28

Poglavlje 3 - SUSTAVNO OČITAVANJE ELEKTROKARDIOGRAMA I PRAVILA SNIMANJA

Sustavna analiza elektrokardiograma u deset koraka .......................................................... 32Brzina snimanja ..................................................................................................................................... 33Baždarenje ............................................................................................................................................... 35Greške u postavljanju elektroda ..................................................................................................... 37Artefakti .................................................................................................................................................... 39Pozicijski Q-zubac u III odvodu ....................................................................................................... 42Greške u kompjutorskoj interpretaciji EKG-a ........................................................................... 43

Poglavlje 4 – ANALIZA RITMA I FREKVENCIJE

Određivanje srčanog ritma ................................................................................................................ 46Sustavno očitavanje srčanog ritma u 4 koraka ......................................................................... 47Određivanje srčanog ritma uz pomoć šestara........................................................................... 48Određivanje srčanog ritma uz pomoć papira i olovke ........................................................... 49Ekstrasistole ............................................................................................................................................ 50Srčani ritmovi ......................................................................................................................................... 55Sinusni ritam ........................................................................................................................................... 55Sinusna respiratorna aritmija .......................................................................................................... 55Multiformni atrijski ritam ili lutanje centra vodiča ................................................................ 56Sinusna bradikardija ............................................................................................................................ 56

V

Sinusna tahikardija ............................................................................................................................... 57Atrijska tahikardija ............................................................................................................................... 57Fibrilacija atrija ...................................................................................................................................... 58Undulacija atrija ..................................................................................................................................... 60Nodalni ritam .......................................................................................................................................... 62Atrioventrikularna nodalna tahikardija ...................................................................................... 62Ubrzani nodalni ritam ......................................................................................................................... 64Ritam atrija i ventrikula kod potpunog atrioventrikularnog bloka ................................. 65Ventrikularni ritam ............................................................................................................................... 66 Ventrikularna tahikardija .................................................................................................................. 66Idioventrikularni doknadni ritam .................................................................................................. 66Aritmije bez pulsa ................................................................................................................................. 67Fibrilacija ventrikula............................................................................................................................ 67Asistolija .................................................................................................................................................... 67Ritam srčanog elektrostimulatora ................................................................................................. 70Mjerenje srčane frekvencije .............................................................................................................. 72Metode određivanja srčane frekvencije kod pravilnog ritma ............................................ 72Mjerenje srčane frekvencije pomoću mjerača .......................................................................... 74Metode određivanja srčane frekvencije kod nepravilnog ritma ....................................... 75Preračunavanje trajanja srčanog ciklusa u srčanu frekvenciju ......................................... 76

Poglavlje 5 – ELEKTRIČNA OS

Električna os – smjer aktivacije srca ............................................................................................. 81Električna os u frontalnoj ravnini .................................................................................................. 84Fiziološke promjene električne osi ............................................................................................... 86Metode određivanja električne osi u frontalnoj ravnini ....................................................... 90Varijante normalne električne osi u frontalnoj ravnini ........................................................ 94Patološko skretanje električne osi ulijevo .................................................................................. 96Patološko skretanje električne osi udesno ................................................................................. 98Električna os u horizontalnoj ravnini .........................................................................................100

Poglavlje 6 – VALOVI, ZUPCI I INTERVALI

Valovi, zupci i intervali ......................................................................................................................107P-val ...........................................................................................................................................................108Normalan P-val .....................................................................................................................................108Patološki P-valovi ................................................................................................................................110Proširen i nazubljen P-val ................................................................................................................110Visok i zašiljen P-val ...........................................................................................................................110P-val na T-val .........................................................................................................................................111Promjenjiv oblik P-vala .....................................................................................................................111Negativan P-val .....................................................................................................................................112Retrogradna aktivacija pretklijetki ..............................................................................................112Odsutan P-val ........................................................................................................................................114Hiperkaliemija ......................................................................................................................................114PQ-interval i PQ-segment ................................................................................................................118Produljen PQ-segment ......................................................................................................................120Kratak PQ-segment .............................................................................................................................122


VI

Wolff-Parkinson-White sindrom...................................................................................................123Promjenjiv PQ-segment ....................................................................................................................128Spušten PQ-segment .........................................................................................................................130QRS-kompleks.......................................................................................................................................131QRS-kompleks ne slijedi P-val ......................................................................................................134Visok R i dubok S-zubac ...................................................................................................................136Q-zubac ....................................................................................................................................................138Nizak QRS-kompleks – Mikrovoltaža ..........................................................................................142 QRS promjenjive veličine – Električni alternans....................................................................144Široki QRS-kompleks .........................................................................................................................145Ventrikularna tahikardija ................................................................................................................146Blokovi grana ........................................................................................................................................149Blok lijeve grane ..................................................................................................................................150Blok desne grane .................................................................................................................................152Fascikularni blokovi ...........................................................................................................................154Odsutan QRS-kompleks – Aritmije bez pulsa ..........................................................................158ST-segment .............................................................................................................................................159Podignut (eleviran) ST-segment ...................................................................................................160Infarkt miokarda ..................................................................................................................................162Ostali uzroci podignutog (eleviranog) ST-segmenta ...........................................................168Perikarditis ............................................................................................................................................168Rana repolarizacija .............................................................................................................................170Brugada sindrom .................................................................................................................................172Spušten (deniveliran) ST-segment ...............................................................................................176Nekoronarni uzroci spuštenog ST-segmenta ..........................................................................177T-val ...........................................................................................................................................................178Visok i šiljat T-val .................................................................................................................................178Plitak T-val ..............................................................................................................................................179Negativan T-val .....................................................................................................................................180QT-interval ..............................................................................................................................................183Produljen QT-interval ........................................................................................................................186Kratak QT-interval ...............................................................................................................................190U-val ..........................................................................................................................................................192Izražen U-val..........................................................................................................................................192

Poglavlje 7 – HIPERTROFIJA KLIJETKI I UVEĆANJE PRETKLIJETKI

Hipertrofija lijeve klijetke ...............................................................................................................198Lažne slike hipertrofije lijeve klijetke ........................................................................................201Hipertrofija lijeve klijetke kod pojedinih bolesti ...................................................................201Hipertrofija lijeve klijetke kod blokova grana .........................................................................203Hipertrofija desne klijetke...............................................................................................................206Plućna embolija – Akutno plućno srce .......................................................................................213Hipertrofija obiju klijetki – biventrikularna hipertrofija ...................................................216Dilatacija lijeve i desne pretklijetke ............................................................................................217Dilatacija desne pretklijetke ...........................................................................................................218Dilatacija lijeve pretklijetke ............................................................................................................218Dilatacija obiju pretklijetki .............................................................................................................218

VII

Predgovor autora

U hrvatskoj kardiološkoj literaturi o elek-trokardiografiji su napisane knjige profesora Ljube Barića i suradnika: Elektrokardiografi-ja u praksi, objavljena 1976. godine koja je doživjela više izdanja, te profesora Zijada Durakovića i suradnika: Elektrokardiogram, objavljena 1994. Nakon ova dva vrijedna dje-la 1997. godine pojavila se i knjiga profesora Mije Bergovca: Praktična Elektrokardiografi-ja, oblikovana više kao elektrokardiografski atlas. U svjetskoj medicinskoj literaturi pos-toje brojni praktični i teoretski priručnici iz elektrokardiografije, koji početnika stavljaju pred dilemu izbora.

Na pisanje ovog djela odlučio sam se još 2008. godine. Tada sam započeo skuplja-ti materijale i preslagivati ih. Ono što me ponukalo na ovaj korak je želja napisati udžbenik prikladan onima koji ulaze u svi-jet elektrokardiografije, a to su prvenstveno studenti medicine. Cilj je bio kako ih naučiti misliti u elektrokardiografiji, bez obzira na njihovo poznavanje bolesti i elektrokardio-grafskih prezentacija bolesti te kako pristu-piti rješavanju elektrokardiografskih rebusa, ma koliko oni bili zbunjujući. Kako izana-lizirati elektrokardiogram i na taj način doći smisleno do odgovora - Što je to?

Kako su se materijali skupljali djelo je posta-jalo sve obimnije, dok nisam shvatio da idem krivim smjerom. Naime, našao sam se pred dilemom - kako u isto vrijeme biti jednosta-van i prikazati svu kompleksnost elektrokar-diografije? Shvatio sam da to nije moguće i riješio enigmu tako da sam reducirao sav

taj materijal i ostavio ga za sljedeće knjige koje će obrađivati specifične elektrokardio-grafske cjeline, ako za to budem imao snage i mogućnosti.

Knjiga je strukturirana u 7 poglavlja. Temel-jni teoretski pojmovi elektrokardiografije opisani su sažeto u prvom poglavlju. Prak-tične osnove izvođenja elektrokardiograma, prvenstveno vezane za postavljenje elek-trode opisane su u drugom poglavlju. Treće poglavlje prikazuje korake u sustavnom očitavanju EKG-a i osnovne greške koje se moraju izbjeći. U četvrtom poglavlju su opisani različiti ritmovi i metode određivanja srčane frekvencije. U ovom su poglavlju u kratkim crtama prikazani određeni elek-trokardiografski entiteti, a opasnim, život-no ugrožavajućim situacijama dano je više važnosti. Sheme pojedinih ritmova pomažu boljem razumijevanju teksta. U drugom dijelu poglavlja ponuđeno je više metoda u određivanju srčane frekvencije koje se koriste u kliničkoj praksi. Peto poglavlje je posvećeno električnoj osi i načinima njez-inog određivanja. Slikovni prikazi pomažu u njezinom boljem oslikavanju i razumijevan-ju. Najopsežnije je šesto poglavlje koje ana-lizira pojedine segmente P-QRS-T sekvence i intervale koji se unutar nje javljaju. Analiza pojedinih segmenata nameće potrebu uk-lapanja i znakova drugih segmenata u prib-ližavanju pravom uzroku dotičnog slikovnog fenomena. Tamo gdje se to nije moglo izbjeći ukratko sam morao ubaciti opis određenih bolesti koje se posebnim oblikom prepozna-ju u dotičnom elektrokardiografskom seg-

IX

mentu.Opisujući pojedini segment nude se u tablicama i mogućnosti koje dotični oblik st-vara i koje otvaraju diferencijalno-dijagnos-tička razmišljanja. Studentu treba skrenuti pozornost da se tablice ne uče napamet, već služe kao popis kojeg treba početi razumije-vati, a iskustvo koje se stiče s vremenom, po-lako će nadograđivati taj suhi skelet. Zadnje poglavlje obrađuje temu hipertrofije srca i njezinih pojedinačnih dijelova. Ovo poglavlje je obrađeno nešto temeljitije iz razloga što se neće moći ukomponirati u sljedeće knjige koje će obrađivati specifične elektrokardi-ografske problematike. Na kraju se nalazi

indeks pojmova, koristan kad se određeni pojam želi sagledati iz više aspekata.

Likovni pečat ovom djelu dao je gospo-din Boris Adamek koji je kroz prijateljska druženja pridonio da knjiga poprimi ovakvu slikovnu formu.

Nadam se da će knjiga ispuniti svoj cilj i da će opravdati trud koji je u nju uložen.

Prof.dr.sc. Jure Mirat, dr.med.,F.E.S.C.

Zagreb, rujna 2014. godine


X

Poglavlje 1.

OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I

ELEKTROKARDIOGRAM


2

Stanični elektricitet

Srce se sastoji od dvije vrste stanica:

1. Prvu grupu čine stanice koje imaju sposobnost automatizma, to jest st-varanja i provođenja električnog im-pulsa. Ove stanice, međutim, nemaju sposobnost mehaničke kontrakci-je (stezanja). One su prirodni elek-trostimulator (engl. pacemaker) srca, jer u njima nastali električni impuls stvara depolarizacijski val koji se širi kroz pretklijetke prema atrioventri-kularnom čvoru, pa Hisovom snopu, Purkinjeovim nitima i na kraju u radnu muskulaturu klijetki. Tek nakon pro-laska električnog impulsa događa se stezanje, odnosno kontrakcija srčanog mišića. Drugim riječima, nedostaje li električni impuls, nema ni stezanja srca. Neuroendokrini sustav je samo regulator ubrzavanja ili usporavanja srčanog rada u skladu s potrebama or-ganizma, ali nema sposobnost njegova stvaranja.

2. Stanice radne srčane muskulature druga su grupa stanica koje stvara-ju kontrakciju srčanog mišića. One

nemaju sposobnost automatizma. Da bi se ove stanice kontrahirale moraju dobiti podražaj u obliku električnog impulsa u vidu depolarizacije, koja služi kao okidač mehaničke kontrakci-je. Stanice radne muskulature ne mogu se depolarizirati same od sebe, već se depolarizacija prenosi s drugih već de-polariziranih stanica.

Unutrašnjost srčanih stanica ima veću kon-centraciju kationa kalija [K]+ dok je u iz-vanstaničnom prostoru veća koncentracija kationa natrija [Na]+. Membrana srčanih stanica sposobna je uz pomoć natrijske pumpe aktivno održavati ovu razliku u kemijskom gradijentu iona između izvan-staničnog i unutarstaničnog prostora, tako da aktivno izbacuje katione natrija iz stani-ca i vraća katione kalija u stanicu. Posljedi-ca održavanja kemijskog gradijenta je elek-trični gradijent, odnosno tzv. membranski potencijal u mirovanju. Razlika u po-tencijalu između unutarstaničnog i izvan-staničnog prostora varira između - 70 do - 100 mV. Promjene u koncentraciji [Na]+ i [K]+ iona rezultiraju u promjenama mem-branskog potencijala u mirovanju [1-5].

3

OSNOVE STANIČNOG ELEKTRICITETA I ELEKTROKARDIOGRAM

Slika 1.1. Polarizirana srčana stanica u stanju mirovanja kada je visoka koncentracija [Na]+ kationa u izvanstaničnom prostoru, a [K]+ kationa u unutarstaničnom prostoru. Razlika u kemijskom gradijentu stvara električni gradijent s transmembranskim potencijalom - 90 mV, odnosno negativizacijom unutarstaničnog prostora

Slika 1.2. Depolarizirana srčana stanica u stanju kada je pozitivizirana na + 20 mV naglim ulaskom [Na]+ kationa u unutarstanični prostor.


4

Polarizacija, depolarizacija i repolarizacija

ove osobine, s obzirom da nema ni inter-kalarne diskove, pa se stimulacija i depo-larizacija pojedinih stanica ne prenose na cijeli skeletni mišić, kako je to svojstveno srčanom mišiću. Repolarizacija je proces obrnut od depo-larizacije u kojem se stanica vraća u prvo-bitno stanje polariteta, koje je bilo prisutno prije početka depolarizacije. Ona se događa aktiviranjem natrijske pumpe u mem-branama, počinjući aktivno izbacivanje [Na]+ iz unutrašnjosti stanica i dovodeći do ponovnog uspostavljanja bazalnog mem-branskog potencijala u mirovanju. Stanični elektrokardiogram, u obliku transmembranskog akcijskog potenci-jala miokardnih stanica može se odred-iti postavljanjem mikroelektroda u unu-trašnjost stanice i izvanstanični prostor i mjerenjem transmembranskog potencijala [6,7]. On se može podijeliti u sljedeće faze:

Depolarizacija Faza 0 Period brzog ulaska [Na]+ iona u stanicu radne muskulature ili [Ca]++ u stanicama provodnog sustava stvara unutarstanični električni pozitivitet.

Repolarizacija Faza 1 Brza repolarizacija se događa zbog izlaska [K]+ kationa izvan stanice, smanjujući na taj način unutarstanični pozitivitet koji je nastao u prethodnoj fazi 0. Faza 2 Plateau. Period relativnog električnog stabiliteta, kada je izlazak [Na]+ iz stanice balansiran ulaskom [Ca]++. Ulaz [Ca]++ je važniji u stanicama gdje nastaje električni impuls nego u radnim stanicama miokarda. Faza 3 Finalna repolarizacija. Period završne repolarizacije kojeg karakterizira [Na]+ i [K]+ izlazak iz stanice i [Ca]++ ulazak u stanicu.

Polarizacija je stanje mirovanja srčane stanice. Karakterizira je pozitivan polaritet izvanstaničnog prostora u odnosu na neg-ativitet unutarstaničnog prostora. Trans-membranski je potencijal - 70 mV.Depolarizacija se događa kada je stanica stimulirana električnim, mehaničkim ili termalnim podražajima. Stanična membra-na postaje permeabilna za [Na]+ ione, omo-gućavajući im ulazak u stanice. Ako je ulaz iona toliki da spusti membranski potenci-jal na razinu praga, što znači - 40 do - 60 mV, događa se brzi, snažni ulaz iona [Na]+ u unutarstanični prostor srčane stanice što dovodi do pozitivizacije membranskog potencijala na oko + 20mV. Ovaj fenomen brzo se širi na susjedne stanice u obliku fronte depolarizacije preko diskova koji spajaju citoplazmatske membrane susjed-nih srčanih stanica i junkcijske komplekse. Ovo je posebnost samo srčanih stanica jer, na primjer, skeletna muskulatura nema

5


Srčane stanice koje imaju sposobnost stvaranja električnog impulsa (automa-tizma), jer imaju spontanu dijastoličku depolarizaciju (faza 4 akcijskog potencija-la), nalaze se u stanicama sinoatrijskog i atrioventrikularnog čvora. One imaju kar-akterističan oblik monofaznog akcijskog potencijala. Vođene sporim ulazom [Ca]++

u stanice u fazi 0, nazivaju se «stanice sporog odgovora». Stanice radne musku-lature imaju drugačiji oblik monofaznog akcijskog potencijala. Vođene u fazi 0 brzim ulaskom [Na]+ u stanice, nazivaju se «stan-ice brzog odgovora». Razlike u obliku monofaznog akcijskog potencijala između ovih stanica prikazane su na Slici 1.3.

Dijastola Faza 4 Spontana dijastolička depolarizacija je faza koju imaju samo srčane stanice u kojima se stvaraju električni impulsi u vidu depolarizacijskog vala. Događa se u dijastoli, tako da laganim ulazom [Na]+ i [Ca]++ u stanicu i u isto vrijeme padom permeabilnosti za [K]+ dolazi do postupnog smanjenja transmembranskog potencijala u mirovanju. Kad se dosegne razina praga, tada počinje faza 0. Ova je faza pod utjecajem neurovegetativnog sustava koji je ubrzava ili usporava prema potrebama organizma.

Slika 1.3. Oblik monofaznog akcijskog potencijala kod struktura sa sporim odgovorom (sinoatrijski i atrioventrikularni čvor) prikazan je lijevo, a oblik monofaznog akcijskog potencijala kod struktura s brzim odgovorom (Purkinjeova mreža te atrijske i ventrikularne muskularne stanice), prikazan je desno. Ukoliko je spontana dijastolička depolarizacija (4) strmija (isprekidana linija), srčana frekvencija je brža, a ako se strmost smanjuje, (kontinuirana linija) srčana frekvencija se usporava. Stanice u sinoatrijskom čvoru imaju najviši automatizam, odnosno najbržu spontanu dijastoličku depolarizaciju pa se prve depolariziraju i šire električni impuls na sve ostale stanice. Ostale stanice provodnog sustava imaju sporiju spontanu dijastoličku depolarizaciju, pa nemogu biti vodiči srčanog ritma, osim ukoliko zakažu sinoatrijske stanice, pa one preuzmu vodstvo kao doknadni vodiči ritma.


6

Slika 1.4. Transmembranski akcijski potencijal u različitim srčanim strukturama.Legenda: SA – sinoatrijski; AV – atrioventrikularni

7


Refrakterni period

Refrakterni period označava nesposob-nost miokarda da reagira na električni im-puls.Apsolutni ili efektivni refrakterni pe-riod označava fazu miokarda u kojem on ne reagira na nikakav podražaj. Počinje s QRS-kompleksom i traje do vrha T-vala. Relativni refrakterni period označava fazu miokarda u kojem on može reagirati depolarizacijom na podražaje jačeg inten-

ziteta. To je osjetljivi (vulnerabilni) period, s obzirom na to da impulsi koji se tada po-javljuju mogu izazivati ventrikularne arit-mije: ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaci-ju. On traje od vrha do kraja T-vala. Supranormalni period slijedi relativni refrakterni period. Slabiji impulsi u ovom periodu mogu depolarizirati miokard. Na elektrokardiogramu odgovara periodu na-kon završetka T-vala.

Slika 1.5. Apsolutni refrakterni period (1), relativni refrakterni period (2) te supranormalni period (3), prikazani na krivulji transmembranskog akcijskog potencijala i EKG krivulji. Legenda: ARP – apsolutni refrakterni period, RRP – relativni refrakterni period, ERP – efektivni refrakterni period


8

Nastanak i širenje električnog impulsa

Električni impuls koji je srcu neophodan za kontrakciju nastaje u sinoatrijskom čvoru. Sinusni ili sinoatrijski čvor (SA) smješten je u desnoj pretklijetki na ušću gornje šuplje vene. Veličine je 15 x 3 mm. Sinusni čvor normalno vodi srčani ritam stvarajući obično 60 do 100 impulsa u minuti, a pre-ma potrebama organizma može stvoriti i do 190 impulsa u minuti. Električni impuls nastao u sinoatrijskom čvoru širi se kroz muskulaturu atrija i dola-zi do atrioventrikulskog čvora. Atrioventrikularni čvor smješten je u bazalnom dijelu desne pretklijetke, nep-osredno iza trikuspidalnog prstena pre-ma Eustahijevoj valvuli. Veličine je 6 x 2 mm. Predstavlja jedini prolaz električnog impulsa iz pretklijetki u klijetke. U atrio-ventrikularnom čvoru električni impuls se usporava. Atrioventrikularni čvor ima sposobnost stvarati električne impulse kada ih sinusni čvor ne šalje, ali je njegova sposobnost stvaranja impulsa niža. Vlasti-ta frekvencija atrioventrikularnog čvora je oko 50 impulsa u minuti.

Atrioventrikularni čvor se nastavlja u Hisov snop koji se dijeli na lijevu i desnu granu, a lijeva se grana na prednji i stražnji fascikul (snop) [8].Provodni sustav dalje se grana na Purkin-jeova vlakna i s njih se impuls prenosi na radnu muskulaturu srca. Ukoliko sinusni i atrioventrikularni čvor ne odašilju impulse, His-Purkinjeov sus-tav može stvarati impulse, ali s nižom frekvencijom od 30 impulsa u minuti.U klijetkama se najprije depolarizira sred-nji dio lijeve strane septuma, a sumacijski je vektor usmjeren desno, gore i naprijed. Zatim se depolarizacijski val širi od en-dokarda prema epikardu u obje klijetke i skreće sumacijski vektor ulijevo. Posljednji se depolariziraju bazalni, stražnji dijelo-vi lijeve klijetke i crista supraventricularis desno, koji usmjeravaju depolarizacijski vektor prema gore i unatrag [9].Repolarizacija se događa u suprotnom sm-jeru od depolarizacije, dakle od epikarda prema endokardu.

9


Slika 1.6. Provodni sustav srca. Legenda: DA - desni atrij, DV – desni ventrikul ili desna klijetka, LV –lijevi ventrikul ili lijeva klijetka, SA – sinoatrijski, AV - atrioventrikularni

Slika 1.7. Širenje električne osi u klijetkama počinje depolarizacijom srednjeg dijela lijeve strane interventrikularnog septuma. Nakon toga, depolarizira se endokard i širenje ide prema epikardu. Na kraju se depolarizira bazalni dio lijeve klijetke.


10

Elektrokardiogram i vektokardiogram

Elektrokardiogramom snimamo srčanu el-ektričnu aktivnost i zapisujemo ju na mili-metarski papir koji se pokreće određenom brzinom, dobivajući na taj način grafički zapis. Električni potencijali nastali u srcu šire se po cijelom tijelu ovisno o provod- ljivosti pojedinih tkiva. Otpor pojedinih struktura tijela umanjuje početnu veličinu potencijala. Na površini tijela postavljene elektrode na točno dogovorenim mjestima na ekstremitetima i prsnom košu, hvataju te razlike u potencijalima i spojene s galva-nometrom, stvaraju otklone u pozitivnom

ili negativnom smjeru, bilježeći karakter-istične sekvence P-QRS-T, koje se ponav- ljaju u pravilnom ritmu i intervalima. Ovis-no o načinu zapisa električne aktivnosti, možemo dobiti elektrokardiografski ili vek-tokardiografski zapis, a oni predstavljaju dva različita oblika zapisa jednog te istog električnog događanja u srcu. Spajanjem vrhova sumacijskih vektora dobivamo vek-tokardiografske krivulje u prostoru, dok se elektrokardiografska krivulja dobiva praćenjem visine sumacijskog vektora u vremenu (Slika 1.8).

Slika 1.8. Vektokardiografski i elektrokardiografski zapis električne aktivnosti srca.

11


Nomenklatura i značenje EKG-oblika

Polaritet (plus ili minus) uzet je dogovor-no. Pomicanje elektrokardiografske linije iznad izoelektrične linije označava kreta-nje vektora električnog potencijala prema

elektrodi s pozitivnim polom, a ispod izo-električne linije otklon prema elektrodi s negativnim polom.

Slika 1.9. Smjer kretanja depolarizacijskog vala usmjeren prema desnoj elektrodi stvara na njoj pozitivni električni otklon. Elektroda postavljena lijevo stvara negativni električni otklon jer se depolarizacijski vektor od nje udaljuje. Elektroda koja se nalazi na pola puta ima bifazični otklon, koji je pozitivan u prvoj fazi, dok joj se depolarizacijski val približava. U drugoj fazi, kad se depolarizacijski val od nje udaljuje, otklon postaje negativan.

Slika 1.10. Smjer kretanja depolarizacijskog vala ide u obrnutom smjeru pa lijeva elektroda stvara pozitivni, a desna negativni otklon.


12

P-val predstavlja depolarizaciju atrija, QRS-kompleks depolarizaciju ventriku-la, T-val repolarizaciju ventrikula, a U-val, ukoliko je vidljiv, repolarizaciju Purkinjeo-vog sustava. Repolarizacija atrija je skrive-na pod QRS-kompleksom koji je prekriva svojim snažnim potencijalom.

Sekvenca P-QRS-T karakteristična je za nor-malan EKG-zapis i ponavlja se u pravilnim intervalima, ovisno o brzini srčanih otkuca-ja. Valovi P, U i T se uvijek označavaju velik-im slovima, dok se Q, R i S mogu označavati velikim i malim slovima ovisno o veličini oscilacija (vidi poglavlje 5, stranica 133).

Slika 1.11. Elektrokardiografska sekvenca P-QRS-T i značenje svake pojedine oscilacije.

13


Slika 1.12. Elektrokardiografske oscilacije mogu biti pozitivne, negativne ili bifazične, a njihov oblik može biti izražen s visokim, šiljatim vrhovima, spušten, plitak ili dvogrb.


14

Čimbenici koji oblikuju EKG sliku

Visina odstupanja od ravne linije ovisi o više čimbenika. U prvom redu ovisi o veličini i smjeru sumacijskog električnog vektora u prostoru i njegovog prostornog odnosa s elektrodama koje primaju te potencijale i pretvaraju ih u grafički EKG-zapis. 1. Veća masa stvara veći potencijal, dok

manja masa stvara manji potencijal. Lijevi ventrikul koji je najdeblji, stvara najviši električni potencijal. Desni ven-trikul koji je u normalnim prilikama tri puta tanji, stvara manji električni potencijal i uglavnom je u sjeni elek-tričnih potencijala lijevog ventrikula, s obzirom na to da se oba događaja odvijaju istovremeno. Potencijali atrija koji je tanji, daleko su manji u odnosu na ventrikularne potencijale, a vidlji-vi su iz razloga što se pojavljuju prije ventrikularnih kompleksa, te ih ovi ne prekrivaju.

2. Položaj elekrode prema kojoj je usm-jeren sumacijski električni vektor daje pozitivnu oscilaciju, dok elektroda koja je postavljena iza smjera sumacijskog vektora, odnosno od koje se sumacijski vektor udaljuje, daje negativan EKG-zapis. Ukoliko su elektrode postavl-jene pod određenim kutom smanjuje se visina zapisa, ovisno o veličini kuta između smjera sumacijskog vektora i same elektrode. Također, ukoliko se elektroda nalazi okomito na smjer su-macijskog vektora, dobiva se +/- zapis, ni pozitivan ni negativan.

3. Udaljenost elektrode od srca smanjuje visinu zapisa jer se električni potenci-jal smanjuje s udaljenošću. Također, ukoliko je stijenka prsnog koša tanja, dobivamo viši zapis u odnosu na pretile osobe, kod kojih sloj masnog tkiva prigušuje detekciju električnih potenci-jala.

Poglavlje 2.

ODVODI I POSTAVLJANJE

ELEKTRODA


18

Ravnine elektrokardiografskog zapisa

Uobičajeni elektrokardiogram sastoji se od 6 perifernih i 6 prekordijalnih odvoda. Ukupno 12 odvoda. Periferni odvodi su I, II, III, aVR, aVL i aVF i oni snimaju elek-

trična događanja srca u frontalnoj ravnini, a prekordijalni odvodi su V1, V2, V3, V4, V5 i V6 i oni snimaju električna događanja srca u horizontalnoj ravnini.

Slika 2.1. Frontalna (plava) i horizontalna (crvena) ravnina. Električna događanja na plavoj ravnini snimaju odvodi ekstremiteta (I, II, III, aVR, aVL i aVF), a na crvenoj ravnini prekordijalni odvodi (V1,V2,V3,V4,V5 i V6).

19

ODVODI I POSTAVLJANJE ELEKTRODA

Odvodi i postavljanje elektroda

Odvodi se dobivaju spajanjem elektroda koje su postavljene, prema dogovoru, na određena mjesta na tijelu. One ukazuju na

razlike u električnom potencijalu između tih mjesta i u vremenskom slijedu daju ele-ktrokardiografski zapis [1-4].

Slika 2.2. Prva 3 odvoda ekstremiteta su bipolarni, a druga 3 su unipolarni i nastaju spajanjem prikazanim na slici. Oni pokazuju električnu aktivnost srca u frontalnoj ravnini. Prekordijalnih 6 odvoda su unipolarni i snimaju električnu aktivnost srca u horizontalnoj ravnini.


20

Periferni odvodi - frontalna ravnina

Periferni odvodi snimaju električne po-tencijale srca u frontalnoj ravnini. Sastoje se od 6 odvoda (3 standardna, bipolarna odvoda i 3 unipolarna). Ovih 6 odvoda dob-iju se postavljanjem 3 elektrode na određe-na mjesta na ekstremitete, dok četvrta el-ektroda služi kao uzemljenje. Boje kojima su označene služe njihovu raspoznavanju [5-8].

Različitim kombinacijama spajanja dobiva se 6 perifernih odvoda.

Standardni bipolarni odvodi ekstrem-iteta su I, II, III ili D1, D2, D3 (od engl. D = derivation) koji zatvaraju Einthovenov tro-kut (Slika 2.3).

crvena elektroda postavlja se na zapešće desne ruke žuta elektroda postavlja se na zapešće lijeve ruke zelena elektroda postavlja se na lijevu nogu crna elektroda postavlja se na desnu nogu i služi kao uzemljenje kako bi se smanjili artefakti prilikom snimanja

I ili D1 odvod spaja desnu i lijevu ruku II ili D2 odvod spaja desnu ruku i lijevu nogu III ili D3 odvod spaja lijevu ruku i lijevu nogu

Unipolarni odvodi ekstremiteta su aVR, aVL i aVF (po Goldbergeru) dobivaju se drugačijim načinom povezivanja elektroda. Jedna elektroda je tzv. eksplorativna, a os-tale su spojene u centralni terminal koji el-ektrički odgovara 0 (Slika 2.2 i 2.3). Ovaj način snimanja zahtijeva pojačanje signala koje je uveo Goldberger 1942. godine pa se oznaka „a“ u označavanju odvoda odnosi na to, prema engl. augmented i upućuje na eksplorativnu elektrodu koja je dominant-na prema engl. R - right = desno, L – left = lijevo i F – foot = noga, dok slovo V označava voltažu prema engl. Voltage.

aVR dominantni utjecaj desne ruke aVL dominantni utjecaj lijeve ruke aVF dominantni utjecaj lijeve noge

Odvod aVR ima normalno negativan QRS otklon i zrcalni izgled normalnog QRS-kompleksa, jer snima unutrašnjost ventrikula prema endokardu, pa ga naziv-aju i «endokavitarni ili endokardijalni» od-vod, za razliku od svih drugih odvoda koji snimaju potencijale s površine srca pa ih možemo nazvati epikardijalnim odvodima.

21


Slika 2.3. Einthovenov trokut čine tri elektrode: crvena elektroda (desno rame ili desna ruka), žuta elektroda (lijevo rame ili lijeva ruka) i zelena elektroda (lijeva noga). Između crvene (negativne) i žute (pozitivne) elektrode snima se I odvod, koji je usmjeren prema lijevo (0°) i koji dijeli frontalnu ravninu na desno negativno polupolje (od +90° do -90° idući u smjeru kazaljke na satu) i lijevo pozitivno polupolje (od -90° do +90°, idući u smjeru kazaljke na satu). S obzirom na to da je glavni vektor kod normalnog srca usmjeren prema lijevo, prvi će odvod davati pozitivan otklon. Drugi odvod (II) spaja crvenu (negativnu) i zelenu (pozitivnu) elektrodu i usmjeren je prema +60° te dijeli frontalnu ravninu na pozitivno polupolje (od -30° do +150° idući u smjeru kazaljke na satu) i na negativno polupolje (od +150° do -30° idući u smjeru kazaljke na satu). Treći odvod (III) spaja žutu (negativnu) i zelenu (pozitivnu) elektrodu, usmjeren je prema 120° i dijeli frontalnu ravninu na pozitivno polupolje koje ide od +30° do -150°, idući u smjeru kazaljke na satu i na negativno polupolje koje ide od -150° do +30° idući u smjeru kazaljke na satu. Centralni terminal u sredini spaja dominantnu, eksplorativnu elektrodu s ostalima i snima dodatna tri odvoda ekstremiteta, koji su za razliku od prethodnih unipolarni. To su aVR čiji je glavni vektor usmjeren prema -150°, zatim aVL, čiji je glavni vektor usmjeren prema -30° i aVF s usmjerenjem glavnog vektora prema +90°. Oni, također, dijele frontalnu ravninu na polupolja koja se vide na Slici 2.6.


22

Slika 2.4.A. Baileysova triaksijalna podjela frontalne ravnine dobiva se iz Einthovenovog trokuta, pomicanjem stranica prema središtu srca, tako da se križanjem triju linija dobije 6 polja po 60°; B. Baileysova triaksijalna podjela, dobivena iz linije unipolarnih odvoda ekstremiteta, također dijeli frontalnu ravninu na 6 polja po 60°.

Slika 2.5. Baileysov heksaaksijalni sustav dobiva se preklapanjem dva triaksijalna sustava koji dijele frontalnu ravninu na 12 polja po 30°

23


Slika 2.6. Svaki odvod ima pozitivno i negativno polupolje. Najviši pozitivni otklon dobiva se ako je vektor usmjeren prema pozitivnoj elektrodi, a najviši negativni otklon ukoliko ide od nje. Kako se kut u odnosu na elektrodu povećava dobiva se sve manji otklon, a kada je smjer glavnog vektora u odnosu na elektrodu okomit dobiva se izoelektrični +/- ili -/+ otklon.


24

Prekordijalni odvodi – horizontalna ravnina

Za potpuni 12-kanalni elektrokardiograf-ski zapis kojim se obično koristimo po-trebno je postaviti još 6 elektroda i to na lijevu stranu prsnog koša kako bi snimili električne potencijale srca u horizontalnoj ravnini. Iz ovih unipolarnih prekordijalnih elektroda dobivamo 6 odvoda po Wilsonu koje označavamo kraticama V1, V2, V3, V4, V5, V6 [9-11]. Ovi odvodi nalaze se najbliže srcu i postavljaju se na sljedeća mjesta:

V1 4. interkostalni prostor uz desni rub sternuma V2 4. interkostalni prostor uz lijevi rub sternumaV3 na pola puta između V2 i V4

V4 5. interkostalni prostor na lijevoj medioklavikularnoj liniji V5 u visini V4 u prednjoj aksilarnoj liniji V6 u istoj visini u srednjoj aksilarnoj liniji

Slika 2.7. Mjesta na prsima na kojima se postavljaju prekordijalne elektrode.

25


Dodatni odvodi

Desni odvodi dobivaju se postavljanjem elektroda na desnu stranu prsnog koša. Oni se označavaju oznakama V1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R. V1R je u stvari V2, a V2R je V1 odvod. Elektrode na desnu stranu prsnog koša postavljaju se simetrično elektroda-ma na lijevoj strani prsnog koša. Navedeni odvodi se obilježavaju na isti način, samo što iza svakog stoji veliko slovo «R» (engl. right = desno):

V1 R 4. interkostalni prostor uz lijevi rub sternuma V2 R 4. interkostalni prostor uz desni rub sternuma V3 R na pola puta između V2R i V4 R V4 R 5. interkostalni prostor na desnoj medioklavikularnoj liniji V5 R u visini V4R u prednjoj aksilarnoj liniji, desno V6 R u istoj visini u srednjoj aksilarnoj liniji, desno

Slika 2.8. Desni prekordijalni odvodi postavljaju se simetrično lijevim prekordijalnim odvodima, ali na desnu stranu prsnog koša.

Dodatne desne prekordijalne odvode po-trebno je snimiti u sljedećim situacijama:

a) infarkt miokarda inferoposteriorne lokalizacije

b) dekstrokardija

Desni odvodi


26

Ostali dodatni odvodi snimaju se posteri-orno na stražnjem dijelu prsnog koša. Pos-teriorni odvodi su V7, V8 i V9, te V7R, V8R V9R. Elektrode za njihovo snimanje postav-ljaju se na sljedećim pozicijama:

V7 5. interkostalni prostor lijevo na stražnjoj aksilarnoj liniji V8 5. interkostalni prostor lijevo na skapularnoj liniji V9 5. interkostalni prostor lijevo na paravertebralnoj linijiV7R 5. interkostalni prostor desno na stražnjoj aksilarnoj liniji V8R 5. interkostalni prostor desno na skapularnoj liniji V9R 5. interkostalni prostor desno na paravertebralnoj liniji

Slika 2.9. Mjesta postavljanja elektroda na leđima za snimanje stražnjih (posteriornih) odvoda.

Stražnji (posteriorni) odvodi

27


Alternativne pozicije elektroda

Kod kontinuiranog monitoriranja u hitnim službama, koronarnim i intenzivnim jed-inicama, koriste se uglavnom 3 elektrode koje služe za stalno praćenje srčanog rit-ma i brzo uočavanje ili snimanje životno ugrožavajućih aritmija. Pozitivna elektroda se obično postavlja u V1 položaj, negativna pored lijevog ramena, dok treća koja služi

za uzemljenje, postavlja se na suprotnu stranu prsnog koša pored desnog ramena (Slika 2.10.A). Ukoliko se želi praćenje i drugih srčanih fenomena, kao što je ST-seg-ment, pozitivna elektroda se može pomak-nuti prema V4 ili V5 poziciji ili bilo kojoj drugoj koja bolje bilježi dotična događanja [12].

Slika 2.10. Monitorski odvodi. A.B. Standardne pozicije s 3 elektrode, dostatne za praćenje srčanog ritma. C.D. Pozicije s 4 elektrode. E.F. Pozicije za više (5 i 8) elektroda kod kojih se elektrode s ekstremiteta premještaju na torzo kako bi se smanjili mišićni potencijali koji stvaraju smetnje u EKG signalima, kada je potrebno snimanje kod pacijenta koji je u pokretu.

Monitorski i Holter-EKG odvodi


28

Ezofagealni odvodi

Ezofagealni odvodi snimaju srčane po-tencijale iz jednjaka (lat. esofagus) koji prolazi iza samog srca i s kojim je u kon-taktu, te na taj način bolje bilježi električ-na događanja u tom dijelu srca. Posebno je koristan za snimanje atrijskih električnih događaja i onih na stražnjoj ventrikularnoj stijenci.Ezofagealni odvodi se dobiju tako da se son-da s elektrodom guta i postavi na željenu dubinu u jednjaku. Elektroda se spaja na prekordijalni odvod. Ponekad se točna lok-acija može odrediti uz pomoć fluoroskopi-je. Odvod koji dobijemo označavamo sa slovom E i brojem koji označava dubinu

postavljanja sonde.

E15-25 sonda je na dubini 15-25 cm i obično snima pretklijetke

E25-35 sonda je na dubini 25-35 cm i obično snima područje

atrioventrikularnog sulkusa E40-50 sonda je na dubini 40-50 cm i

obično snima klijetke sa stražnje strane

Postoje znatne razlike u anatomskim od-nosima, veličini pacijenata, pa obično treba učiniti serijski elektrokardiografski zapis na različitim dubinama.

Slika 2.11. Ezofagealni odvodi na različitim visinama. Odvodi u distalnom dijelu jednjaka snimaju kvalitetno električne potencijale iz lijeve pretklijetke.

Documents

Ekg u Klinickoj Praksi