EKG_Marchev

Д-р Сотир Марчев

КАК СЕ РАЗЧИТА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

четвърто издание

илюстрации от автора

учебник

Издателство “4xM” EOOД www.4xm.com София, 2007 г.

2 Как се разчита електрокардиограма

Книгата е предназначена за лекари, студенти и всички

интересуващи се от електрокардиография. Текстът е достъпен дори за хора с начална медицинска подготовка. Започвайки от основните принципи, книгата достига до тънкостите. Така тя е подходяща и за начинаещи, и за лекари с опит. Навсякъде доминира аналитичният подход.

1993 г.– първо издание 1999 г.– второ издание 2001 г.– трето издание 2007 г.– четвърто издание

Тази книга достига до Вас безплатно благодарение на TEVA. Адрес на автора:

Телефон (GSM): 0888 61 99 59 Писма: София – 1431, пощенска кутия 39 Електронна поща (E-mail): [email protected] Интернет страница (Web page): www.4xm.com

Copyright Сотир Тодоров Марчев, 1993, 1999, 2001,2007

3

На дъщерите ми София и Йорданка

Как да използувате тази книга От всички ненужности, избирайте само най-

необходимите. Уточнение на Жобер към

принципа на Окам

Целта на книгата е умението, а не познанието.Тя цели да Ви научи да разчитате електрокардиограми.

При разчитането на електрокардиограма има определен ред на движение на очите, така както във войската има определен ред на движение на ръцете за максимално бързо разглобяване и сглобяване на автомат. Книгата е подредена по реда, в който на практика се разчита електрокардиограма. Вместо от глави и раздели, тя е съставена от стъпки и справки. Поредицата от стъпки проследява пътя, по който трябва да премине погледа Ви, за да разчетете една електрокардиограма. Справките Ви дават допълнителна информация, която може да Ви е нужна.

Тъй като книгата е замислена и написана като практическо пособие, всички амплитуди са в милиметри, а не в миливолтове. Използувани са и думите, които бяха нужни на студентите ми, за да ме разберат, независимо че някои от тези думи не са обичайно употребяваните в електрофизиологията. Вместо безличните глаголни форми, приети в науката, (напр. “се записва”, “се поставя”), често използвам първо лице (напр. “записваме”, “поставяме”), защото това помага да се разбере, кое прави лекарят и кое се прави автоматично от апаратурата.

Книгата е писана, така както се събира раница за геоложка експедиция – вътре се слага не всичко, което може да потрябва, а само това, без което е невъзможно да се мине.

Носете тази книга в джоба, за да можете да я четете, когато имате време. За да вземете максималното от нея, е най-добре да я четете с молив в ръка. След известно време препрочетете всичко подчертано.


ОБЩА ЧАСТ НА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМАТА

Кратко съдържание на предшестващите глави: предшестващи глави няма.

Стивън Ликок “Гувернантката Гертруда, или сърцето на седемнадесетгодишната”, 1911

При разчитане на електрокардиограма, погледът ни се движи в следния ред. Първо се поглеждат шест общи характеристики: 1) име и възраст на пациента и датата, на която е регистрирана електрокардиограмата, 2) контролен миливолт, 3) ритъм, 4) сърдечна честота, 5) електрическа ос и 6) волтаж. След това се разглеждат отделните отвеждания последователно отпред назад.

Стъпка 1.

Име и дата

Животът е документ. Девиз на една фирма за ЕКГ-

хартия Първо се гледа името и датата. Това ще ви предпази от

погрешни заключения, че болният се подобрява, само защото разглеждате електрокардиограмите му в обратен ред или пък да съдите за болният А по електрокардиограмата на болния В.

Контролен миливолт 5

Стъпка 2.

Контролен миливолт На второ място се преценява дали тази електрокардиограма

изобщо има смисъл да се разчита, т.е. дали е достатъчно качествена, за да ú се вярва. Това се познава по контролния миливолт. Той е едно или няколко правоъгълничета, които се намират в началото на всяко едно от отвежданията (фиг. 1). Образува се при натискане на копчето с надпис 1 mV, което се намира върху всички аналогови1 електрокардиографи. При натискането му апаратът подава един миливолт към регистриращото устройство и писецът се издига. Докато държим копчето натиснато, писецът се движи горе високо. При отпускането му, писецът се връща на изходната линия. Колкото пъти се натисне това копче, толкова контролни миливолтове се регистрират.

Фиг. 1. Контролният миливолт е в началото на записа.

Контролният миливолт трябва да е висок 1 cm и да е правоъгълник: стръмно да се издига и стръмно да пада. Ако не е висок 1 cm, това още не е беда. Това означава само, че волтажът на комплексите е съразмерно променен. Често когато ЕКГ

1 Електрокардиографите биват два вида: микрокомпютърни

(дигитални), в които електрокардиографският сигнал се обработва в цифров вид и аналогови, в които сигналът не се преобразува в цифров вид.


комплексите на пациента са много големи, контролният миливолт се нагласява да е 1/2 cm, за да могат да се съберат на тясната ЕКГ хартия. Когато разчитаме такава кардиограма на ум умножаваме по две всички амплитуди, за да ги сравним със стандартните норми. Ако, обратно, ЕКГ комплексите на пациента са много ниски, контролният миливолт се нагласява на 2 cm, за да се виждат по-ясно, а при разчитането делим на две.

Ако обаче контролният миливолт не е правоъгълник, по-добре такава електрокардиограма въобще не я разчитайте. В нея най-вероятно има фалшиви елевации1 и депресии2. Ако тази електрокардиограма е единствена по нея може да се определи достоверно само ритъма и сърдечната честота.

При микрокомпютърните ЕКГ апарати обаче този подход не е валиден- вграденият компютър винаги печати сам пред електрокардиограмата правилен правоъгълник, независимо дали апаратът е повреден или не. Затова някои от цифровите електрокардиографи изобщо не рисуват контролен миливолт, за да не хабят хартия. При тези ЕКГ апарати се мисли за повреда и фалшива електрокардиограма, когато тя се различава рязко от предишните електрокардиограми на същия пациент, без да има промяна в клиничната картина. Повредата се доказва като се установят еднотипни промени в електрокардиограмите на различни пациенти направени с този електрокардиограф. Ако разполагате и с друг ЕКГ апарат, може да сравните електрокардиограмите от двата апарата на един и същ пациент.

1 Елевация се нарича повишаването на някой от сегментите в

електрокардиограмата над нормата му. 2 Депресия се нарича понижаването на някой от сегментите в

електрокардиограмата под нормата му.

Контролен миливолт 7

Справка I

Елементи на електрокардиограмата Обикновено в електрокардиограмата се повтарят следните

елементи (фиг. 2): а) в началото едно загладено нискоамплитудно отклонение,

наричано Р-вълна, израз на възбуждането на предсърдията б) по средата няколко доминиращи по-високоамплитудни

стръмни отклонения, наричани QRS-комплекс, израз на камерното активиране. Той се означава така, защото често започва с един отрицателен (насочен надолу) зъбец, наричан Q зъбец; след него обикновено следва един висок положителен (насочен нагоре) зъбец, означаван като R и накрая нерядко има отрицателен зъбец, наименован с буквата S.

в) на края едно средно амплитудно, загладено отклонение, наричано Т-вълна, израз на възстановяването на камерите.

Фиг. 2. Елементи на електрокардиограмата. Границата между QRS-комплекса и ST-сегмента се обозначава като точка J.

Тези обозначения са въведени от техният откривател – Айнтхофен, който е бил физик по професия и затова е използувал тази обичайна за математиката поредица от букви. А в математиката тези означения ги е въвел Декард, с цел лесно да

p вълна

PQ интервал QT интервал

QRS комплекс

ST сегмент

T вълна

p

Q S

R

TUJ


могат да се добавят букви и отпред и отзад. Това е помогнало по-късно, когато Айнтхофен открил, че след Т-вълната има понякога едно дребно загладено отклонение и го нарекъл U вълна. Тази U вълна и до днес е с неизяснен произход.

Участъците от електрокардиограмата между две отклонения се наричат сегменти. Например, участъкът от края на QRS-комплекса до началото на Т-вълната се нарича ST-сегмент.

Участъците от електрокардиограмата, които включват едно или две отклонения заедно със съседен сегмент, се наричат интервали. Например, участъкът от началото на Р-вълната до началото на QRS-комплекса се нарича PQ-интервал, понеже включва в себе си Р-вълната и сегмента след нея. Друг пример: Участъкът от началото на QRS-комплекса до кроя на Т-вълната се нарича QT-интервал, понеже включва в себе си QRS-комплекса, Т-вълната и ST-сегмента между тях.

Синусов ритъм 9

Стъпка 3.

Синусов ритъм

- Що е двойно сляп тест? - Двама ортопеди гледат 12-канално ЕКГ.

Същинското разчитане започва с определяне дали ритъмът е

синусов. За да е такъв, той трябва да отговаря на цели три условия: a) QRS-комплексите да следват ритмично един след друг през

еднакъв интервал (т.е. да има ритъм). б) Пред всеки QRS-комплекс да има Р-вълна и след всяка Р-

вълна да има QRS-комплекс (т.е. предсърдията да участвуват в този ритъм). Обикновено не преглеждаме всички отвеждания, а само II и V1 защото там Р-вълната най-често се вижда по-добре.

в) Р-вълната в I и aVF отвеждания да е положителна или изоелектрична (тази посока ни гарантира, че импулсите идват откъм синусовия възел, а не от някоя друга точка на предсърдията).

Обикновено още на този етап се поставя диагнозата предсърдно мъждене. Тази диагноза се поставя, когато QRS-комплексите следват хаотично един след друг през неравни интервали (“всеки интервал е на собствено мнение колко дълъг трябва да бъде”) и липсват ясни Р-вълни. Когато мъжденето не е много ситно, се вижда, че изоелектричната линия е заменена с неправилна вълнистост.


`Стъпка 4.

Сърдечна честота

Вероятността да липсва някакво число от даден план или чертеж е пропорционална на важността на този размер.

Следствие от закона на Мърфи

Тази стъпка е след установяването на ритъма, защото когато ритъмът не е синусов, определяме по отделно камерната и предсърдната честота.

a) Поглеждаме каква е била скоростта на хартията при записването на електрокардиограмата върху нея. Обичайно се използува скорост 25 mm/s, за да се пести хартия. При спорни случаи и за научни цели се използува 50 mm/s, понякога даже 100 mm/s. Когато се опитваме да запишем нещо рядко, правим дълъг запис със скорост 10 mm/s.

Микрокомпютърните ЕКГ апарати автоматически винаги отпечатват тази скорост до записа. При останалите ЕКГ-апарати медицинската сестра трябва да я нанесе върху записа при правенето на електрокардиограмата. Възниква въпроса, какво да се прави, когато медицинската сестра не е отбелязала скоростта. Лично аз съм си измислил следния метод, за да се справям с тази ситуация. В случая помага това, че аналоговите електрокардиограми често не са идеално качествени. Все в някое от отвежданията ще се види ситно равномерно назъбване на линията. Това е артефакт, дължащ се на трептенето на тока в електрическата мрежа (брум). Токът у нас е с честота 50 херца (т.е. 50 трептения в секунда). Затова ако на всеки милиметър има по един артефакт, скоростта е била 50 mm/s, а ако има по 2 артефакта на милиметър, скоростта е била 25 mm/s. За да се определи така скоростта на записа, не е нужно в цялата електрокардиограма да има брум. Достатъчно е да има две – три такива артефактчета в някое ъгълче на някое отвеждане.

Сърдечна честота 11

Компютърните електрокардиографи изчистват напълно тези 50 херцови артефакти, но те както се каза, винаги си печатат скоростта.

б) След като сме видели скоростта на записа, преминаваме към определяне на самата сърдечна честота. Съществуват различни начини за нейното изчисляване, болшинството от които се базират на най-досадното аритметично действие - делението.

Ако не разполагате с ЕКГ-линийка, например CARDIOMER® тип А, ви предлагам да научите следния начин, който не изисква никаква аритметика, а е точен. Запомнете наум една проста ЕКГ-линийка, която да наслагвате върху ЕКГ-мите си. Принципа на почти всички ЕКГ-линийки е следния. В началото им е нарисувана една стрелка, която слагаме срещу един R зъбец. След това по дължината ú има написана една поредица от цифри. Гледаме срещу коя цифра се пада следващия R зъбец. Тази цифра показва сърдечната честота.

Едната страна на ЕКГ-линийките обикновено е за определяне сърдечната честота от електрокардиограми на 25 mm/s. Другата страна обикновено е за електрокардиограми на 50 mm/s; на нея са написани същите числа само, че през два пъти по-големи разстояния.

На най-простата ЕКГ-линийка, която Ви предлагам да запомните, са написани следните шест числа: 300, 150, 100, 75, 60 и 50. От към страната за 50 mm/s те са записани през 1 cm, а от към страната за 25 mm/s – през 1/2 cm.

Това са всъщност делителите на числото 300, но Вие е най-добре да ги научите наизуст. Изобщо за добро познаване на електрокардиографията е нужно човек да помни 15 цифри и това са просто първите 6 от тях. Ако Ви е трудно да ги научите всичките шест наведнъж, опитайте да ги помните като две групи по три: 300, 150, 100 и 75, 60, 50.

И така, избираме един QRS-комплекс, който се пада близо около някоя от по-дебелите вертикални черти на милиметровата ЕКГ хартия (тези линии обикновено са през 0.5 cm). При скорост 25 mm/s електрокардиограмите, в които следващият QRS-комплекс е около следващата по-дебела линия (т.е. след 0.5 cm), честотата е 300/min. Електрокардиограмите, в които следващият комплекс е около по-следващата по-дебела линия (т.е. след още 0.5 cm), честотата е 150/min. Ако имаме трета електрокардиограма, в която


следващият комплекс е около още по-следващата вертикална линия, нейната честота е 100/min и т.н.

Фиг. 3. Определяне на сърдечната честота

При скорост 50 mm/s използуваме същите 6 числа, само че там ги броим не на всяка линия, а през една (т.е. през 1 cm) (фиг. 3).

Най-честата грешка в началото на прилагането на този метод е, че някои почват да броят от числото 300 директно от избрания R зъбец, а не правилно – половин (респективно един) сантиметър след него.

Този метод е приложим, когато сърдечната дейност е ритмична и въз основа на един единствен R-R интервал, можем да предскажем, колко ще бъде сърдечната честота в минута.

в) А какво да правим, когато сърдечната дейност е неритмична, напр. при предсърдно мъждене. Когато различните RR интервали са различно дълги, горният метод с мислена ЕКГ линийка става неприложим, защото въз основа на различни RR


интервали ще се получават различни резултати. Ако се опитате да изчислите средното аритметично от различно дългите интервали, ще изгубите много време, а е и много вероятно да сгрешите изчисленията. Затова ако, пациентът Ви е под ръка,направо му пребройте сърдечната дейност. Някои когато бързат преброяват сърдечната дейност за 15 s и умножават по 4, за да получат резултата за една минута. Или преброяват за 10 s и умножават по 6. Да, но ако пациентът го няма? Тогава не ни остава нищо друго освен да си представим, че е налице. Само че броим сърдечните му удари не със слушалката, а по електрокардиограмата му. Върху нея обаче няма записани нито 15 секунди, нито дори 10. Затова пък почти винаги са записани 3 s. Преброяваме сърдечните цикли за 3 s и умножаваме по 20, за да получим сърдечната дейност за една минута. За 3 s при скорост 25 mm/s хартията е изминала 3 х 25 mm = 7.5 cm, а при скорост 50 mm/s е изминала 3 х 50 mm = 15 cm. Ако при скорост 25 mm/s върху 7.5 cm има например 5 RR интервала (броят се интервалите, а не QRS-комплексите!), сърдечната честота е 5 х 20 = 100/min.

Друг пример: ако при скорост 50 mm/s, върху 15 cm са се събрали четири и половина RR интервала, то сърдечната честота е 4,5 х 20 = 90/min.

Важното е да се запомни, че се броят RR интервалите, а не QRS-комплексите. Поради това се брои и половинка или четвъртинка от последния RR интервал. Всяка половинка, както видяхте, носи 10 удара отгоре (1/2 х 20 = 10), а всяка четвъртинка – 5 (1/4 х 20 = 5).

За да преброим бързо 15 cm, респективно при скорост 25 mm/s – 7.5 cm може да използуваме факта, че много от производителите на ЕКГ хартия още при производството ú слагат отстрани отметки през десет – двадесет сантиметра, всеки производител различно. Като преброим един път през колко сантиметра са отметките, отстрани на хартията, с която обикновено работим, ще знаем колко трябва да добавим или извадим от разстоянието между тях, за да получим 15 cm, респективно 7.5 cm.

Ако работите с един и същ електронен електрокардиограф, можете да се възползувате от стандартно дългия му запис. Напр. ако записът на даден електронен електрокардиограф е дълъг 17.5 cm, като не гледаме 2.5 cm от единия край остават 15 cm.


ЕКГ-линийката CARDIOMER® тип А целенасочено е дълга 15 см, а тип В е специално пригодена за определяне на сърдечната честота при аритмична сърдечна дейност.

Този метод за определяне на сърдечната честота чрез преброяване на сърдечните удари за 3 секунди може да се използува винаги – и при ритмична сърдечна дейност, и при аритмична, като при аритмична сърдечна дейност той е на практика единственият приложим в ежедневната практика. Аз лично използувам метода с мислената ЕКГ линийка при ритмична сърдечна дейност и метода с преброяване за 3 секунди при аритмична.

Справка II

Как се образува електрокардиограмата Една дама се обърнала към Пикасо, ужасена: -Господине, вашите картини изобщо не ми

харесват! -Успокойте се госпожо, отвърнал Пикасо, това

няма никакво значение. Разбирането, как се образуват електрокардиограмата и ЕКГ

белезите на различните заболявания, обикновено не помага за по-доброто разчитане на електрокардиограмите. Хора, нямащи никаква представа за електрофизиологичните механизми, протичащи в сърцето, нерядко разчитат много добре електрокардиограми. Въпреки това в настоящата книга ще отделяме по няколко реда, за да обясняваме произхода на нормалните и патологични ЕКГ записи.

При регистрирането на електрокардиограма апаратът снема потенциалната разлика между две точки от човешкото тяло, усилва тази разлика около 500 пъти и я изчертава върху милиметровата ЕКГ хартия. Когато цялото сърце не е възбудено, между различните му части няма потенциална разлика и поради това няма потенциална разлика и между електродите, които се намират


например отляво и отдясно на сърцето. Поради това в този случай писецът на ЕКГ апарата върви по нулевата линия.

Възбуждането на камерите не става изведнъж, моментално, а първо се възбужда един участък, който постепенно става все по-голям. В хода на този процес възниква потенциална разлика между електродите, които се намират над вече възбудените сърдечни участъци и електродите, които се намират над все още невъзбудените зони. Така в ЕКГ-та се изписва QRS-комплексът като израз на тази потенциална разлика.

Накрая възбуждането обхваща целите камери. В този момент понеже всичко е възбудено, пак не съществуват потенциални разлики между различните електроди и пак след QRS-комплекса писецът тръгва по нулевата линия и изписва ST-сегмента.

Възстановяването на камерите също не става изведнъж. То започва първо от един участък, който става все по-голям, докато накрая обхване цялото сърце. Докато едни участъци от сърцето са се възстановили, а други – не, съществува потенциална разлика между електродите, които се намират над възстановилите се участъци и електродите, които се намират над все още невъзстановилите се участъци. Така се образува Т-вълната. Понеже камерите се възстановяват по-бавно отколкото се активират, Т-вълната е по-продължителна от QRS-комплекса.

Когато целите камери се възстановят, пак не съществуват потенциални разлики между електродите над различните части на сърцето и след Т-вълната писецът тръгва пак по нулевата линия.

Така QRS-комплексът отразява възбуждането на камерите, а Т-вълната – тяхното възстановяване. Аналогично Р-вълната отразява възбуждането на предсърдията. Понеже предсърдната мускулатура е много по-малка от камерната, Р-вълната е с много по-ниска амплитуда от QRS-комплекса. Възстановяването на предсърдията става най-често едновременно с QRS-комплекса и се губи в него.

Така когато цялото сърце е еднакво възбудено или не е, писецът върви по нулевата линия. ЕКГ линията се отклонява, когато в сърцето има едновременно възбудени и невъзбудени участъци. И ако възбуждането се приближава към положителния електрод на дадено отвеждане, писецът в това отвеждане се отклонява нагоре (т.е. изчертават се положителни отклонения). А ако възбуждането се отдалечава от положителния електрод на дадено отвеждане, писецът в това отвеждане се отклонява


надолу (т.е. изобразяват се отрицателни отклонения). Ако възбуждането се движи перпендикулярно на електрода (т.е. нито се отдалечава, нито се приближава), тогава пак писецът не се отклонява и върви по нулевата линия.

Както стана ясно, електрокардиограмата отразява електрическата активност на сърцето. Тя почти винаги води до механично съкращение, но има и изключения. Напр. при голям инфаркт, при предозиране на калциеви антагонисти, при терминална сърдечна недостатъчност сърцето, въпреки че се възбужда, не може да се съкрати. Това се нарича електромеханична дисоциация. Поради това навсякъде в тази книга се говори за възбуждане, активиране, за предсърдни и камерни импулси и т.н., а не за съкращения, сърдечни удари и т.н.

Eлектрическа ос 17

Стъпка 5.

Eлектрическа ос

Човек трябва да си поставя прости цели, след това може да си позволи сложни обходни пътища за тяхното постигане.

Шарл де Гол (1890 – 1970)

Следващият етап от разчитането на електрокардиограмата е определянето на електрическата ос на сърцето.

Какво представлява електрическата ос на сърцето? Под електрическата ос на сърцето се разбира електрическата ос на камерното активиране. Както се спомена в предшествуващата Справка II, камерите не се възбуждат изведнъж, а последователно. Възбуждането им започва в един участък, който разширявайки се постепенно, обхваща целите камери. Средната посока на придвижване на това възбуждане (откъдето е започнало към където е свършило) се нарича електрическа ос на камерното възбуждане или накратко електрическа ос на сърцето. Определя се по посоката на QRS-комплекса в електрокардиограмата, понеже той е израз на камерното активиране.

По посоката на Р-вълните може да бъде определена електрическата ос на предсърдното активиране, а по Т-вълните – електрическата ос на камерното възстановяване.

Защо е необходимо да я определяме и то още в самото начало непосредствено след ритъма и сърдечната честота? Електрическата ос е и скрининг тест за търсене на болест. Ако оста е нормална, сърцето може да е здраво, може и да не е (има болести, които не променят електрическата ос). Ако обаче оста е патологична, налице е болест и Вие сте длъжни да завършите разчитането на тази електрокардиограма с поставянето на диагноза. И то диагнозата трябва да е такава, че да обясни защо оста не е нормална.Така че ако оста е патологична, не можете да напишете накрая заключение “Нормална електрокардиограма”.


Как на практика се определя електрическата ос? За целите на практиката е достатъчно електрическата ос да бъде определена в една равнина. Използва се фронталната равнина (мислената равнина минаваща през двете ни рамене), защото в тази равнина се намират електродите от крайниците. За определяне посоката на електрическата ос в една равнината е логично, че са нужни само две отвеждания (ако трябваше да я определяме в пространството, щяха да ни са нужни три отвеждания). Най-удобно е да се използват I и II отвеждане, защото те се намират в самото начало на електрокардиограмата, а и са перпендикулярни на границите на нормата. Гледа се дали в тях QRS-комплекса е положителен или отрицателен. Просто и точно електрическата ос се определя с помощта на следните четири правила:

Ако QRS-комплексите в I и II отвеждане са положителни, то оста е нормална.

Ако QRS-комплексите в I отвеждане са положителни, а във II отрицателни, то оста е патологично лява.

Ако QRS-комплексите в I отвеждане са отрицателни, а във II отвеждане положителни, оста е патологично дясна.

Ако QRS-комплексите в I и II отвеждане са отрицателни, то оста е хиперинвертирана (точно обратно на нормата). Тази ос и от ляво и от дясно е еднакво далече от нормата и не можем да я наречем нито лява, нито дясна.

Даден QRS-комплекс се счита за положителен, ако преобладаващата част от площта му е над изоелектричната линия. Даден QRS-комплекс се счита за отрицателен, ако преобладаващата част от площта му е под изоелектричната линия. Ако площта му над изоелектричната линия е равна на площта му под нея, то електрическата ос се намира на съответната граница на нормата. Този метод, именно защото работи с площи, е по-точен от методите, които отчитат само амплитудата на камерния комплекс.

Ако водоравното го приемем за 0 градуса (така както е в строителството и навсякъде другаде), нормалната електрическа ос е от –30 градуса до +90 градуса (-30 градуса е наклона от сърцето към лявото рамо, а +90 градуса е отвеса към левия крак).


Фиг. 4. Видове електрически оси на сърцето. Различните отвеждания ще бъдат обяснени по-долу.

Видовете отвеждания ще бъдат изяснени по-долу в Справка III. Сега ще споменем само I и II отвеждане, за да изясним логиката, която стои зад този метод. I отвеждане е между двете ръце, като отрицателният електрод е на дясната ръка, а положителният електрод е на лявата ръка. Тоест посоката на първо отвеждане е хоризонтална отдясно наляво (фиг.4). Както се каза в справка II, ако фронтът на разширяващото се камерно възбуждане е в тази посока, или поне се проектира в тази посока, QRS-комплексът в I отвеждане ще е положителен. Ако границата на възбудения камерен участък се движи в обратна посока, или поне се проектира


върху хоризонталата на I отвеждане в обратна посока, QRS-комплексът в това отвеждане ще е отрицателен.

Фиг. 5. Посоката на QRS-комплексите при различните позиции. На едната граница на нормата (-300) положителната част на

QRS-комплекса във ІІ отвеждане става равна на отрицателната. На другата граница на нормата (+900), това става с QRS-

комплекса в І отвеждане.

II отвеждане е между дясната ръка и левия крак, като положителният електрод е на левия крак. Така посоката на II отвеждане е от дясното рамо (през което преминават биотоковете към дясната ръка) към левия крак. Тоест линията на II отвеждане е наклонена приблизително с 60 градуса (фиг. 4). Ако възбуждането се проектира върху тази наклонена линия в същата посока, QRS-комплексът във II отвеждане ще е положителен; ако се проектира в обратна посока – отрицателен.

При нормална електрическа ос посоката на камерното възбуждане се проектира върху I и II отвеждане в посока към


положителните им електроди. Тоест то се проектира и в посока към левия крак, където е положителният електрод на II отвеждане и в посока към лявото рамо, откъдето минават биотоковете, за да достигнат до положителния електрод на I отвеждане върху лявата китка. Поради това QRS-комплексите в тези две отвеждания са положителни (фиг. 5 и 6).

лява

Фиг. 6. Видове електрическа ос на сърцето

Ако оста е хиперинвертирана (т.е. точно обратно на нормата), възбуждането ще се отдалечава от положителните електроди и на I, и на II отвеждане и QRS-комплексите в тези отвеждания ще са отрицателни.

Ако оста е патологично дясна, проекцията на възбуждането пак ще се приближава към краката, но ще се отдалечава от лявото рамо. Ако оста е патологично лява – обратно.


Така че докато ритъмът се определя по посоката на Р-вълните, то електрическата ос се определя по посоката на QRS-комплексите.

Електрическата ос е вектор в пространството. Това, което ние определяме за целите на практиката, е всъщност неговата проекция върху фронталната равнина. Изключително рядко този вектор е перпендикулярен на фронталната равнина и тогава проекцията му върху нея е точка и няма посока. В този случай, казваме, че оста е неопределена (фиг. 7).

На определянето на електрическата ос, вътре в рамките на

нормата, ще се спрем, когато разглеждаме “Нормалната форма на QRS-комплекса в периферните отвеждания” на стр. 68.

Фиг. 7. Неопределена електрическа ос

Волтаж 23

Стъпка 6.

Волтаж След това гледаме дали камерните комплекси не са с нисък

волтаж. Той е нисък напр. при кардиомиопатии, при които мускулните клетки са заменени с фиброзна тъкан, която не генерира акционни потенциали; при белодробен емфизем, при който между сърцето и гръдния кош се вмъква раздутия бял дроб, а въздухът в него е изолатор. Нисък е понякога и при перикарден излив, тъй като изливът е електролитен разтвор, който дава накъсо акционните потенциали.

Строго погледнато волтажът се класифицира като нисък, когато в периферните отвеждания всички QRS-комплекси са под 0,5 cm, а в прекордиалните – под 1 cm. Обаче в практиката волтажа се оценява на око, така че не е нужно да помните тези две цифри.

ЗАПОМНЕТЕ! Разчитането на електрокардиограмата започва с: 1) име и дата 2) контролен миливолт – трябва да е правоъгълник 3) ритъм. Синусов е ако: • QRS-комплексите следват ритмично • пред всеки QRS има Р-вълна и след всяка Р-вълна има

QRS-комплекс • Р-вълната в I и aVF е положителна или изоелектрична 4)честотата • определяме скоростта – 25 или 50 mm/s, или друга • при ритмична сърдечна дейност използваме правилото

“300, 150, 100, 75, 60 и 50”. • при аритмична сърдечна дейност преброяваме

сърдечните цикли за 3 s (т.е. за 7.5 cm при скорост 25 mm/s и за 15 cm при скорост 50 mm/s) и ги умножаваме по 20, за да получим за една минута.


5) посока на електрическата ос: • I+ II+ нормална • I+ II- патологично лява • I- II+ патологично дясна • I- II- хиперинвертирана 6) волтаж

С това началната обща част от разчитането на

електрокардиограмата завършва. От тук нататък, в зависимост от това дали ритъмът е синусов или не, пътят се разклонява.

Преди да продължим напред, трябва да споменем тези неща от правенето на електрокардиограмата, чието познаване помага при разчитането й.

Справка III

Как се прави електрокардиограма Законът на Мърфи е по-важен от закона на Ом.

Скоро след изобретяването на електрокардиографията за целите на сравняемостта са въведени 12 стандартни отвеждания. Шест от тях – I, II, III, aVR, aVL и aVF са от крайниците и се наричат периферни, а останалите шест, номерирани от V1 до V6 са от лявата предна половина на гръдния кош и се означават като прекордиални.

Периферни отвеждания: I отвеждане е между двете ръце. II отвеждане е между дясна ръка и ляв крак, а III е между лява ръка и ляв крак (фиг.8). За да не си обременявате съзнанието, най-добре е да станете и да го изиграете като гимнастическо упражнение, за да го запомните с двигателната си памет. I, II и III отвеждане са двуполюсни отвеждания, т.е. регистрират разликата между потенциалите на две точки- напр. I отвеждане между двете ръце. За разлика от тях всички останали отвеждания са еднополюсни, т.е. регистрират потенциалната разлика между една точка от тялото и сумата от останалите електроди. aVL e еднополюсно отвеждане от лявата ръка (L е съкращение от left – ляво, а aV от augmented

25

Voltage – усилен волтаж), aVR от дясната ръка (R е от right – дясно) и aVF от левия крак (от foot – крак). Ако при правенето на електрокардиограмата сестрата е пропуснала да надпише отвежданията, трябва да знаете, че те се записват обикновено в реда aVR, aVL и aVF (помни се с мъжкото име Ролф или Ралф).

При регистрирането на електрокардиограма на дясната ръка се поставя червения електрод, а на десния крак – черния. Помнят се с “Червено и черно” на Стендал. На лявата ръка – жълтия, а на левия крак – зеления. Помнят се като “жълто цвете на зелена поляна”.

00 I

+1200

1800

+600

IIIII

-600-1200I

II III

-

+

-

+

- +

Фиг. 8. І, ІІ и ІІІ отвеждане и триосевата система, която се

получава от тях, при успоредното им пренасяне.

Черният електрод от десния крак, както може би сте забелязали, не участвува директно в нито едно отвеждане. Той се използува от електрониката за да намали смущенията. Къде точно върху човека ще бъде закачен черният електрод, няма никакво значение. По традиция той се слага на десния крак, но ако го преместим някъде другаде, електрокардиограмата няма да се промени.

Прекордиални отвеждания: V1 се лепи в IV междуребрие, отдясно на гръдната кост. V2 се слага симетрично – в IV междуребрие отляво на гръдната кост. V3 е между V2 и V4. V4 се слага в V междуребрие по медиоклавикуларната линия т.е. над сърдечния връх. V5 се лепи пак в V междуребрие на предната аксиларна линия (линията минаваща точно пред подмишничната ямка) и V6 се поставя пак в V междуребрие по средната аксиларна линия (мислената линия минаваща през средата на подмишничната ямка и деляща човешкото тяло наполовина) (фиг.8).


V1, V2 и V3 носят цветовете на светофара – червено, жълто и зелено съответно в същия ред. V6 е виолетово оцветено и това се помни с немската поговорка “Лилавото е последния цвят” (според немската традиция вдовиците са носели лилави дрехи). Останаха V4 и V5. V4 е кафяво, а V5 е черно (фиг.9).

I

III

IV

V

VI

VII

VIII

IIV1 - червеноV2 - жълтоV3 - зеленоV4 - кафявоV5 - черноV6 - виолетово

Фиг. 9. Разположение на прекордиалните електроди

Съвременните електрокардиографи имат вграден филтър, който отстранява, колкото може, 50 херцовите смущения от променливия ток в електрическата мрежа. Този филтър е винаги включен. Бутонът с надпис “Филтър” върху ЕКГ-апаратите включва 30 херцов филтър, който отстранява смущенията от мускулната активност на пациента. Той обаче заедно със смущенията понякога отрязва и някои зъбци от електрокардиограмата и затова го включваме, само когато не можем да спрем треперенето на пациента.

27

Как не се прави електрокардиограма “Лекарят има три главни врага, които го

лъжат на всяка крачка: медицинската сестра, клиничната лаборатория и болния.”

(из медицинския фолклор)

1.Най-честата грешка при регистрирането на електрокардиограма е, че електродите не се слагат на нужните места. Честа причина за промени в електрокардиограмата е, че различните електрокардиограми са регистрирани от различни медицински сестри, които поставят електродите на различни места. Затова при лежащ в болница пациент нерядко се налага да отбележим с химикал нужните места за поставяне на електродите, така че различните медицински сестри да правят последователните електрокардиограми през болничния престой по един и същ начин.

Най-често не на място е поставен V6. Той се лепи отстрани на тялото на пациента, тежи настрани и често се отлепва. Затова нерядко медицинските сестри го залепват по-напред върху тялото на пациента, така че електрода да тежи върху залавното си място и да не пада. Така във V6 се регистрират потенциалите, които нормално се регистрират от V5 или дори от V4.

2.Друга честа грешка при правенето на електрокардиограма е при поставяне на електродите да се обърка ляво и дясно. Затова една опитна сестра понякога казваше на пациента: “Вдигнете си дясната ръка!” и гледаше дали на вдигнатата ръка е сложила червения електрод. При тази грешка I отвеждане става огледално на себе си и затова за нея мислим, когато там има отрицателна Р-вълна. Доказваме я като установим, че и QRS-комплексът в същото отвеждане е обърнат спрямо другите електрокардиограми на пациента.

3.Една от грешките при поставянето на прекордиалните електроди е широкото размазване под тях на електродна паста. Тя ги дава накъсо и те се превръщат в един общ електрод и така електрокардиографските образи от V1 до V6 си заприличват. Затова пастата се слага само на отделни точки под електродите.


Различният смисъл на различните отвеждания

Който обича реда, най-често, го мързи да търси.

V1 до V6 се лепят върху предната част на гърдите и затова се означават като предни отвеждания. Да разгледаме тези отвеждания едно по едно:

V1 и V2, както си спомняте, се поставят в четвърто междуребрие (в мъжете то обикновено е на нивото на мамилите), съответно вдясно и вляво от стернума. Под тях се намира дясната камера1 (поради това при удар с нож в гърдите се пробива именно тя) и затова те се означават като десни отвеждания. Но в ред случаи нас ни интересува главно лявата камера. Напр. миокардният инфаркт почти винаги засяга основно нея. Най-близката част от лявата камера до дясната е междукамерният септум. Затова от тази гледна точка V1 и V2 са предносептални отвеждания.

Както вече се отбеляза, V3 е между V2 и V4, а V4 се поставя в пето междуребрие на медиоклавикуларната линия. Там нормално се намира сърдечния връх и затова V3 и V4 се означават като апикални отвеждания.

V5 и V6 се поставят в същото пето междуребрие, съответно на предна и средна аксиларна линии. Намирайки се от лявата страна на сърцето, те се означават като латерални или леви отвеждания.

А какви са I и аVL? Общата точка между тези две отвеждания е лявата ръка (спомнете си гимнастическото упражнение). Биотокът от сърдечното активиране, за да достигне до електрода на лявата ръка, трябва да мине през лявото рамо, а то се намира отстрани и отгоре на сърцето. Затова I и аVL са високи латерални отвеждания и още леви. Ако резюмираме дотук, леви отвеждания са I, aVL, V5 и V6.

А кои отвеждания отразяват задната стена? Задната стена на сърцето може да се раздели на задно-долна и задно-горна. Задно-долната се нарича по съседство още и задно-диафрагмална, а задно-горната обикновено се нарича задно-базална (базата на сърцето, за разлика от тази на пирамидите се намира отгоре, а не отдолу). Към

1 Дясната камера е наречена дясна от древните анатоми. Днес

по-точно бихме я нарекли предна.

29

задно-долната гледа най-пряко електродът на левия крак (т.е. аVF). Този електрод участва и във II и III отвеждане. Така II, III и аVF са задно-долни отвеждания. В англоезичната терминология тези отвеждания се наричат само долни (inferior).

Срещу задно-базалната стена на лявата камера няма директен електрод и затова за нея съдим по огледалния образ в точно срещуположните V1 и V2 (него ще го опишем в следващите глави). Тази стена на сърцето в англоезичната терминология се нарича само задна (posterior).

ЗАПОМНЕТЕ! • I и аVL – високи латерални и още леви • V1 до V6 – предни • V1 и V2 – антеросептални и още десни • V3 и V4 – апикални • V5 и V6 – латерални и още леви • II, III и аVF – долни • За задно-базалната стена съдим по огледалния образ в V1

и V2 • аVR не се използува


P-QRS-T КОМПЛЕКС

Това ми писмо излезе малко дълго, защото не ми стигна времето да го направя по-късо.

Блез Паскал (1623-62)

След приключване на общите неща (име, дата, контролен миливолт, ритъм, честота, електрическа ос, волтаж) се започва последователно отпред назад. Първо се разглежда Р-вълната, после погледа преминава върху PQ-интервала, след това към QRS-комплекса и накрая ST-сегмента и Т-вълната. Тоест използува се римският принцип “Разделяй и владей”. За всеки елемент от поредицата P-QRS-T се определя колко е продължителен, каква е амплитудата му и каква е формата му.

1 mm =0,1 mV

1 mm =0,04 sec

5 mm =0,2 sec

10 mm =1,0 mV

25 mm/sec

Фиг. 10. Поглед през лупа към милиметровата ЕКГ-хартия

Продължителността (времетраенето) на всеки един елемент (фиг. 11) определяме, като преброим върху колко милиметра е изобразен. След това броя на тези милиметри умножаваме по 0,04 s, ако електрокардиограмата е регистрирана при скорост 25 mm/s (фиг. 10), или по 0,02 s, ако е регистрирана при 50 mm/s.

Тоест при 25 mm/s върху един милиметър хартия са записани 0,04 s от дейността на сърцето. А ако хартията се е движела със

P-QRS-T КОМПЛЕКС 31

скорост 50 mm/s при правенето на електрокардиограмата, върху един милиметър хартия са регистрирани 0,02 s от дейността на сърцето. Тези цифри ще може да ги запомните по това, че 25 трябва да се умножи по 4, за да се получи кръгло 100, а 50 трябва да се умножи по 2.

Фиг. 11. Измервания на продължителността на елементите

Фиг. 12. Измерване амплитудата на елементите

Амплитудата на всеки елемент в кардиограмата се определя като се преброи колко милиметра има от изоелектричната линия до пика на този елемент (фиг. 12). Трябва да се има предвид, че макар и по-рядко на някои ЕКГ-хартии хоризонталните линии са през два милиметра, а не през 1 mm, както е най-често.

Изоелектричната линия, от която се измерват всички

амплитуди, се определя в зависимост от случая по три различни начина.


а) най-точно изоелектричната линия се определя по линията от края на една Т-вълна до началото на следващата Р-вълна (тоест между две сърдечни активирания).

б) при бърза сърдечна дейност началото на Р-вълната се наслагва върху края на предшестващата Т-вълна и горният начин за определяне на изоелектричната линия става неприложим. Тогава тя се определя по линията между Р-вълната и QRS-комплекса. Болшинството компютърни програми за ЕКГ анализ определят именно така изоелектричната линия, защото компютрите най-лесно разпознават QRS-комплекса (като участъка с най-стръмни криви) и за изоелектрична линия взимат интервала пред него.

в) в някои случаи електрокардиограмата е толкова разкривена (например при дълбоко дишане), че и горният начин е неприложим. Тогава за изоелектрична линия се взема мислената линия, която съединява началата на два последователни QRS-комплекса.

P-вълна 33

Стъпка 7.

P-вълна

Който търси, намира. Евангелие от Матея, глава 7,

стих 8

Нормалната Р-вълна Нормалната Р-вълна е синусова (т.е. в I и aVF е положителна

или изоелектрична) и освен това е нормално висока до 2,5 mm и е до 0,11 s дълга (това са следващите две числа за помнене). Долните граници на височината и продължителността нямат клинично значение.

Как се образува нормалната Р-вълна? Предсърдията, както знаете, са две – ляво и дясно (фиг. 13). Първо се възбужда дясното, понеже в него се намира синусовият възел (структурата, която води ритъма – по-подробно той ще бъде изяснен в справка IV). От дясното предсърдие малко по-късно се възбужда по съседство лявото. Възбуждането на дясното предсърдие, понеже е започнало първо, завършва пак първо. Лявото предсърдие започнало да се възбужда по-късно, завършва второ.

ляво предсърдие

междупредсърднапреграда

лява камера

базадясно предсърдие

дясна камера

междукамернапреграда

връх Фиг. 13. Използувани означения за структурата на сърцето


Да се спрем на образуването на Р-вълната във II и V1 (фиг. 14).

дяснопредсърдие

лявопредсърдие

II

V1

до 0,11 s

до 2,5 mm

до 2,5 mm

Фиг. 14. Образуване на нормалната р-вълна

Посоката на второ отвеждане е между посоките на I и aVF (фиг. 4) и поради това в него Р-вълната е винаги положителна. Тоест от гледна точка на II отвеждане, възбуждането и на дясното и на лявото предсърдие е в посока от отрицателния му електрод на дясната ръка, към положителния му електрод на левия крак. Затова възбужданията на двете предсърдия се сливат в една обща Р-вълна, нормално дълга, както вече се каза 0,11 s и висока до 2,5 mm. Началото на тази Р-вълна е само от възбуждането на дясното предсърдие,понеже то започва първо; края ú – само от възбуждането на лявото предсърдие, защото то свършва последно; а средата ú е сума от двете възбуждания.

От гледна точка на V1 възбуждането на дясното предсърдие е приближаване към неговия електрод, но възбуждането на лявото предсърдие е отдалечаване. Затова в V1 Р-вълната е нормално бифазна, с начална положителна част и крайна отрицателна. Началната положителна част се дължи главно на възбуждането на дясното предсърдие, а крайната отрицателна – главно на възбуждането на лявото предсърдие. И тук размерите на Р-вълната са същите – до 0,11 s продължителна и началната положителна част е висока до 2,5 mm. Крайната отрицателна част на Р-вълната във V1 е нормално дълга до 0,04 s и дълбока до 2 mm; не е нужно да ú помните размерите наизуст – обикновено терминалната отрицателна част се преценява на око.

P-вълна 35

Уголемяване на дясното предсърдие Когато дясното предсърдие е уголемено (дилатирано),

неговото възбуждане е по-мощно и по-продължително. Понеже краят на Р-вълната се образува от възбуждането на лявото предсърдие, по-късното завършване на деснопредсърдното възбуждане не се отразява на общата продължителност на Р-вълната. Обаче по-мощното възбуждане на дясното предсърдие в този случай се наслагва върху нормалното възбуждане на лявото предсърдие и Р-вълната става по-висока от 2,5 mm. Тъй като дясното предсърдие е отзад и отдолу на сърцето, тези промени са най-ясно видими в II, III и аVF.

дяснопредсърдие

лявопредсърдие

II

V1

до 0,11 s

> 2,5 mm

> 2,5 mm

Фиг. 15. Образуване на р-вълната при уголемяване на дясното

предсърдие

Във V1 промените са аналогични – Р-вълната остава нормално продължителна, но началната положителна част (отговаряща главно на възбуждането на дясното предсърдие) става по-висока от 2,5 mm (фиг. 15).

В случаите когато има условия за нисък волтаж (виж стъпка 6) Р-вълната също може да е с намален волтаж и това да маскира деснопредсърдното уголемяване. Затова когато Р-вълната е между 1,5 и 2 mm, но е по-голяма от 1/4 от QRS-комплекса, пак поставяме диагнозата деснопредсърдно уголемяване.

В резюме – когато Р-вълната в задно-долните отвеждания (II, III и аVF) е по-висока от 2,5 mm се поставя диагнозата деснопредсърдно уголемяване (Р-pulmonale). Начална позитивна част в V1,2 по-висока от 2,5 mm потвърждава същата диагноза.


Уголемяване на лявото предсърдие При уголемяване (дилатация) на лявото предсърдие, неговото

възбуждане става по-мощно и по-продължително. Това закъсняване на окончателното възбуждане на лявото предсърдие води до по-късен край на Р-вълната и тя става по-продължителна от 0,11 s. Също така това закъсняване на възбуждането на лявото предсърдие, което по принцип е второ по-ред, раздалечава възбужданията на двете предсърдия едно от друго и Р-вълната може да стане двугърба. Първата гърбица съответствува на възбуждането на дясното предсърдие, а втората – на лявото. Понеже активиранията на двете предсърдия се “разминават”, те не се наслагват и Р-вълната остава нормално висока. Тези промени са най-чести в левите отвеждания (I, аVL, V5 и V6).

Във V1 също Р-вълната става по-продължителна от 0,11 s, като началната положителна част остава нормално висока. Крайната отрицателна част, която отразява левопредсърдното активиране, става по-дълга и по-дълбока (фиг. 16).

Да резюмираме. Когато синусовата Р-вълна в левите отвеждания е по-продължителна от 0,11 s и особено ако е двугърба, диагнозата е левопредсърдно уголемяване (Р-mitrale). Крайна негативна част на Р-вълната в V1,2 по-широка от 0,04 и по-дълбока от 2 mm, подкрепя диагнозата (ако случайно забравите последните две числа, това няма да е фатално).

Фиг. 16. Образуване на р-вълната при уголемяване на лявото

предсърдие

P-вълна 37

Уголемяване и на двете предсърдия ЕКГ белезите на двупредсърдно уголемяване са проста сума от

белезите на уголемяване на всяко едно от предсърдията. Тоест ако Р-вълната е и по-висока от 2,5 mm, и по-продължителна от 0,11 s, се касае за уголемяване и на двете предсърдия.

Всички описани промени в Р-вълната корелират с уголемяването (дилатацията) на предсърдията, но не и със задебеляването на стената им (хипертрофията).

Както вече се подчерта, всички тези норми и заключения важат само за синусовата Р-вълна.

Видове Р-вълни 1.Синусовият възел се намира в горната част на дясното

предсърдие. Затова изхождащото от него възбуждане се разпространява наляво и надолу. Поради разпространението му наляво, синусовата Р-вълна в I отвеждане е положителна, а поради разпространението му надолу е положителна и в aVF.

2.Ако предсърдията се възбуждат от болестно огнище в горната част на лявото предсърдие, възбуждането се разпространява надясно и надолу. Поради разпространението му надясно Р-вълна в I отвеждане е отрицателна, а поради разпространението му надолу е положителна в aVF.

3.Ако предсърдията бъдат възбудени от патологично огнище в долната част на лявото предсърдие, възбуждането обхваща предсърдията надясно и нагоре. Затова тази патологична Р-вълна е отрицателна и в I, и в aVF.

4.Възбуждането на предсърдията от огнище в долната част на дясното предсърдие се разпространява наляво и нагоре. Затова Р-вълната в I отвеждане е положителна, а в aVF е отрицателна. В долната част на дясното предсърдие се намира и началото на АV-възела и затова такава е формата и на нодалните1 Р-вълни (фиг. 17).

1 ”нодален” означава “от АV-възела”


Фиг. 17. Видове р-вълни

ЗАПОМНЕТЕ! Продължаваме с: 7) Р-вълна при синусов ритъм: • ако е по-висока от 2,5 mm – деснопредсърдно

обременяване • ако е по-продължителна от 0,11 s – левопредсърдно

обременяване • ако е и по-висока от 2,5 mm, и по-продължителна от

0,11s – обременяване и на двете предсърдия ако Р-вълната е в: • I+ aVF+ е синусова • I- aVF+ е от горната част на лявото предсърдие • I- aVF- е от долната част на лявото предсърдие • I+ aVF- е от АV-възела.

P-вълна 39

Справка IV

Възбудно-проводната система на сърцето Сърдечните клетки биват във функционално отношение два

вида. Едните са съкращаващия се миокард, а другите са клетки, специализирани в образуването и провеждането на възбуждането. Последните биват: синоатриален (SA) възел, наричан накратко синусов възел, който генерира възбуждането; предсърднокамерен (атриовентрикуларен) възел, наричан накратко АV-възел, който провежда възбуждането от предсърдията към камерите; сноп на Хис, започващ от АV-възела и продължаващ надолу по междукамерната преграда, разнасящ възбуждането из камерите. Той се дели на дясно бедро, активиращо дясната камера и ляво бедро, активиращо лявата камера. Лявото бедро от своя страна се дели на ляво предно клонче, възбуждащо предно – горната част на лявата камера и ляво задно клонче, възбуждащо задно – долната част на лявата камера (фиг. 18).

ñèíóñîâ

âúçåë

AV-âúçåë

ñíîï íà Õèñ

äÿñíî áåäðîëÿâî áåäðî

ëÿâî ïðåäíî êëîí÷åëÿâî çàäíî êëîí÷å

Фиг. 18. Възбудно-проводната система на сърцето

Синусовият възел е структурата, която нормално води ритъма и задава честотата на сърдечните съкращения. Той генерира възбуждането, което след това се разпространява из сърцето. Намира се в горната странична част на дясното предсърдие, непосредствено под вливането на горната куха вена. Усреднено, той е дълъг 15 mm, широк 5 mm и 1,5 mm дебел. През средата, по дългата ос го пронизва артерията на синусовия възел, която в 70%


от случаите изхожда от дясната коронарна артерия и в 30% – от лявата. Върху него се излива хуморална регулация, идваща от цялото тяло. Той освен това е инервиран от симпатикови и парасимпатикови влакна.

В предсърдията има три проводни пътя – на Бахман, на Венкебах и на Торел. Те провеждат възбуждането от синусовия до атриовентрикуларния възел. Затова се наричат междувъзлови (интернодални) трактове. Те не са анатомично обособени структури, а представляват поредица от обикновени предсърдни клетки, между които има повече междуклетъчни контакти.

Границата между дясното предсърдие и дясната камера е трикуспидалната клапа. Границата между лявото предсърдие и лявата камера е митралната клапа. Пръстените на тези две клапи, заедно с пръстените на намиращите се в съседство аортна и пулмонална клапи, образуват фиброзния скелет на сърцето. Този фиброзен пръстен е електрически изолатор. От него нагоре започват мускулните влакна на предсърдията, а от него надолу – на камерната мускулатура. Нормално единствената електрическа връзка между предсърдията и камерите е един малък отвор между митралната и трикуспидалната клапи, който се нарича област на предсърднокамерно (АV) съединение. Обема на АV-съединението е изпълнен от: 1) сливането на интернодалните трактове с АV-възела 2) самия АV-възел, които покрива отгоре отвора във фиброзния скелет и 3) снопа на Хис, които преминава през фиброзния скелет и се показва откъм камерите. Така АV-съединението е участък от предсърдно – камерна специализирана тъкан, формираща съединението на предсърдния и камерния миокард, който се явява единственото място в нормалното сърце, осъществяващ предаване на възбуждането от предсърдията към камерите.

Атриовентрикуларният възел, носи това име поради месторазположението си по пътя на възбуждането от предсърдията към камерите, но самият той се намира само в долната част на дясното предсърдие на дълбочина около 2 mm и е с размери примерно 4 на 6 на 2 mm. През средата го пронизва артерията на АV-възела, която се отделя най-често от дясната коронарна артерия.

P-вълна 41

АV-възела има следните нормални свойства и функции: а) забавя възбуждането, идващо от предсърдията, за да се

съкратят първо предсърдията, да донапълнят камерите и чак след това АV-възела пропуска възбуждането към камерите и те напълнени се съкращават.

б) работи като еднопосочен вентил – пропуска възбужданията само от предсърдията към камерите, но не и обратно.

в) работи като филтър – пропуска всички предсърдните импулси, само ако те не са по-чести от 180 – 220 за минута. Ако те са повече, задържа всеки втори или всеки трети предсърден импулс или по-рядко; тоест възниква функционален АV-блок 2:1 или 3:1 и т.н.

Снопът на Хис е средно дълъг 10 mm и дебел 1,8 mm. Той е продължение на АV-възела, пробива фиброзния скелет на сърцето и се показва в междукамерната преграда. Вътре в нея се дели на ляво бедро и дясно бедро. Бедрата и техните разклонения приличат анатомично повече на ветрила отколкото на снопове. Лявото бедро продължава напред през междукамерната преграда и излиза от лявата ú страна субендокардно. Според повечето автори лявото бедро се дели не на две клончета (на латински – фасцикули), а на три. Те смятат, че от лявото бедро първо се отделя едно септално клонче, наричано още ляво средно клонче, което активира междукамерната преграда. Чак след това лявото бедро се разпада на ляво-предно клонче, което е по-тънко и дълго и на ляво-задно клонче, което е по-дебело и по-късо.

Дясното бедро продължава надолу субендокардно от дясната страна на междукамерната преграда, оформяйки по вътрешната страна на дясната камера една видима гънка, наричана модераторен банд.

Проводните влакна в сърцето са строго подредени. Отделните проводни влакна вътре в снопа на Хис са разделени от съединителнотъканни надлъжни повлекла, които му придават вид на многожилен кабел. Тези влакна, които ще се отделят в дясното бедро, са едно до друго. Тези влакна, които по-долу ще се отделят в лявото предно клонче на лявото бедро, също са едно до друго; те вкупом се отделят в лявото бедро, където пак са групирани и накрая заедно се отклоняват, формирайки лявото предно клонче. Същото важи и за проводните влакна на лявото задно клонче.


Крайните разклонения на възбудно-проводната система, които предават възбуждането на работния, съкращаващ се камерен миокард, се наричат влакна на Пуркиние. Те под микроскоп са клетки със светла цитоплазма, защото съдържат повече гликоген (като енергетичен резерв) и малко миофибрили (понеже основната им функция е да провеждат възбуждането, а не да се съкращават). Влакната на Пуркиние се разпространяват в най-вътрешните слоеве на миокарда и затова камерите се възбуждат отвътре навън.

Клетките на възбудно-проводната система имат следните нормални свойства:

а) автоматизъм – т.е. всяка една клетка, оставена без външни дразнители, започва да се самовъзбужда с определена, присъща на нея честота. Тази честота зависи от това, къде се намира тази клетка. Ако това е клетка от синусовия възел, тя ще се самовъзбужда най-бързо; ако е от АV-възела – по-бавно; ако е от камерите – най-бавно. Тези присъщи честоти (inherent rate) при възрастни са приблизително следните:

за синусовия възел – 50-100 за минута за АV-съединението – 40-60 за минута за клетките на Пуркиние – 30-40 за минута б) възбуждането отвън на всяка сърдечна клетка, унищожава

генерирането на нейния собствен импулс. Ако една клетка бива възбуждана от съседните ú клетки по-бързо, отколкото тя самата би се възбудила, тя никога няма да може да генерира собствен импулс.

Това може да бъде илюстрирано със следната аналогия. Представете си един будилник, който звъни в 22 часа. Ако всеки път, когато стрелката достигне до 21 часа, ние го връщаме в изходна позиция в 12 часа, той никога няма да звънне.

В следствие на тези две нормални свойства на сърдечните клетки винаги ритъмът се води от най-бързо самовъзбуждащите се участъци. Обикновено това е синусовият възел. Неговите импулси потискат самовъзбуждането на по-низшестоящите структури. Но ако той бъде увреден, тогава най-бързи остават клетките на АV-възела и те поемат ритъма. Предполага се, че ритъмът се поема не от клетките на самия АV-възел, а от клетките на границата между АV-възела и снопа на Хис. Затова се казва по-общо, че ритъмът се поема от АV-съединението, тъй като то е сборно понятие за вливането на интернодалните пътища в АV-възела, самия АV-възел и снопа на Хис до бифуркацията му.

P-вълна 43

в) рефрактерност. Ако една сърдечна клетка бъде възбудена, веднага след това тя не може да се възбуди втори път по никакъв начин. Трябва ú известно време за възстановяване. Това време се нарича абсолютен рефрактерен период. Непосредствено след края на абсолютния рефрактерен период клетката може да бъде възбудена само от много силно външно дразнене. Това се нарича относителен рефрактерен период. След края и на относителния рефрактерен период, клетката вече може да се възбужда нормално.

Провеждането на възбуждането представлява поредица от възбуждания, при които всяка клетка се възбужда от предшестващата и възбужда следващата. Поради свойството рефрактерност на сърдечните клетки, възбуждането се провежда само еднопосочно – клетките, които са се възбудили вече веднъж, не могат да се възбудят веднага втори път и възбуждането не може да се върне назад.

Когато възбуждането завари даден участък в абсолютен рефрактерен период, не може да се проведе. Когато го завари в относителен рефрактерен период се провежда, но бавно.

Клетките на съкращаващия се предсърден и камерен миокард имат рефрактерност, но нормално нямат автоматизъм. Те могат да започнат да се самовъзбуждат само при патологични ситуации.


Стъпка 8.

PQ-интервал PQ-интервалът се измерва от началото на Р-вълната до

началото на Q зъбеца или при липса на такъв до началото на R зъбеца. Затова често се нарича PR-интервал. Дължи се най-вече на атриовентрикуларния (АV) възел, който забавя провеждането, за да се съкратят първо предсърдията и да донапълнят камерите, и чак след това да се съкратят камерите. Тъй като самия АV-възел е твърде малък (няколко милиметра), неговото възбуждане не се регистрира на обичайните електрокардиограми и затова след края на Р-вълната ЕКГ-линията върви по нулевата линия до началото на QRS-комплекса.

Измерваме го в едно от отвежданията, обикновено II. Нормално е от 0,12 до 0,20 s (още две числа които трябва да запомните; няма как, трябва!).

Ако е над 0,20 s, поставяме диагнозата АV-блок I степен (той ще бъде обяснен по-долу).

Когато е под 0,12 s, има две възможности. Едната е WPW-синдром, а другата LGL-синдром. Първо тук ще кажем как се различават, а в следващата точка ще ги обясним. Те се различават по продължителността на QRS-комплекса. Ако QRS-комплексът е по-широк от нормата му – 0,10 s (следващото важно число за помнене), диагнозата е WPW-синдром, а ако е нормално дълъг – LGL-синдром.

PQ-интервал 45

Синдроми на преждевременно възбуждане на камерите

Преждевременно възбуждане на камерите (предвъзбуждане, преекситация) е налице, когато част от камерите или целите камери се възбудят от импулс дошъл от предсърдията, по-рано отколкото биха се възбудили, ако този импулс беше преминал през нормалната възбудно-проводна система. Синдромите на предвъзбуждане са WPW-синдром и LGL-синдром. Те се дължат на аномални проводни снопчета, през които възбуждането изпреварва разпространението през нормалната възбудно-проводна система.

При WPW-синдрома (съкращение от имената на авторите, които са го описали по-подробно за първи път: Wolf, Parkinson и White) е налице допълнителна проводна връзка между предсърдията и камерите, обозначавана като снопче на Кент. Това снопче е вродена аномалия, понеже завършва не върху фиброзния скелет на сърцето, както е нормално, а единият му край е в предсърдията, а другият в камерите. Понякога е изградено от клетки като предсърдните, друг път – като камерните, а нерядко е от специализирана проводна тъкан, подобна на тази на АV-възела. Снопчето на Кент е често дълго около сантиметър и дебело около милиметър. Заобикаляйки по него, възбуждането избягва забавянето в АV-възела и затова PQ-интервалът е по-къс. Понеже една част от камерите се активира по-рано през допълнителното снопче, а останалата част по-късно по нормалния път през АV-възела, камерният комплекс е деформиран и разширен не само над 0,10 s (горната граница на нормата), а даже е 0,12 s или повече.

Тази част от камерите, която се активира първа през снопчето на Кент води до появата на една делта вълна в началото на QRS-комплекса, която се познава по-това, че е по-полегата. Тя не е толкова стръмна, колкото останалата част от камерния комплекс, защото на мястото където завършва снопчето върху камерната мускулатура, няма специфични проводни влакна, които бързо да разпространят това възбуждане, и то се разпространява бавно. В някои отвеждания делта вълната върви полегато нагоре, в други полегато надолу, а в някои отвеждания не се забелязва. Тази вълна с колкото разширява QRS-комплекса, с толкова скъсява PQ-интервала (фиг. 19).


WPW-ñèíäðîì

ñíîï÷å íàÊåíò

äåëòàâúëíà

1. Ñêúñåí PQ-èíòåðâàë2. Äåëòà âúëíà3. Ðàçøèðåí QRS

LGL-ñèíäðîì

ñíîï÷å íàÄæåéìñ

1. Ñêúñåí PQ-èíòåðâàë2. Íÿìà äåëòà âúëíà3. Íîðìàëåí QRS

Фиг. 19. Синдроми на преждевременно възбуждане на камерите

Тъй като това снопче може да свърши навсякъде върху камерите, QRS-комплексът може да е деформиран по всевъзможен начин. Затова при поставяне на диагнозата WPW-синдром, разчитането на тази електрокардиограма приключва. Пациентите с WPW-синдром може да имат левокамерна хипертрофия, може и да нямат. Може да имат миокарден инфаркт, може и да нямат. Но това от техните електрокардиограми не може да се разбере.

LGL-синдромът също е назован по първите букви от имената на авторите, които за първи път са го описали по-подробно, които пак са трима – Lown, Gаnong и Levine. При него е налице допълнителна проводимост между предсърдията и снопа на Хис. Най-често се касае за променени електрофизиологични свойства на клетките на атриовентрикуларния възел, при което те не забавят провеждането и затова PQ-интервалът е скъсен. Понеже камерите се активират по нормалния път, QRS-комплексът е нормален.

По-рядко LGL-синдромът се дължи на вродена аномалия – допълнително мускулно снопче, започващо от предсърдията и завършващо в снопа на Хис. Нарича се снопче на Джеймс. По него възбуждането от предсърдията заобикаля забавянето в АV-възела и затова PQ-интервалът е скъсен, но камерите се възбуждат по нормалния път, защото снопчето довежда възбуждането до снопа на Хис и така QRS-комплексът е нормален (фиг. 19).

Ако допълнителното предсърдно камерно снопче завършва върху работния камерен миокард, възниква WPW-синдром, ако завършва върху снопа на Хис, възниква LGL-синдром.


ЗАПОМНЕТЕ! 8) PQ-интервал: • Нормално PQ-интервалът е от 0,12 до 0,20 s дълъг. • Ако при синусов ритъм PQ-интервала е над 0,20 s, се

касае за АV-блок I степен. • Ако PQ-интервала е под 0,12 s и QRS-комплекса е 0,12 s

или повече, се касае за WPW-синдром. • Ако PQ-интервала е под 0,12 s и QRS-комплекса е

нормално продължителен (до 0,10 s включително), се касае за LGL-синдром.

Атрио-вентрикуларни блокове Всичко което може да се развали, ще се

развали. Основен закон на Мърфи

Спирането или забавянето на провеждането на възбудния импулс из сърцето се нарича блок. Всеки един блок може да бъде временен (да се появи и изчезне), интермитентен (да се появява и да изчезва на пристъпи) и постоянен. Може да бъде и функционален и органичен. Той може да настъпи на всяко едно място. Предсърдно-камерен блок или на латински – атрио-вентрикуларен (АV) блок се нарича нарушеното провеждане на импулсите от предсърдията към камерите. Той бива три степени.

При АV-блок I степен всички предсърдни импулси достигат до камерите, но със закъснение. При АV-блок II степен някои предсърдни импулси достигат до камерите, а други не достигат. При АV-блок III степен (пълен АV-блок) никои предсърдни импулси не достигат до камерната мускулатура.

За диагнозата АV-блок, независимо от степента, е достатъчно съответните промени, които ще бъдат описани по-долу, да се видят ясно в едно отвеждане. Не е необходимо тези промени да са ясно видими във всички отвеждания.


АV-блок I степен Както вече знаете, диагнозата AV блок I степен се поставя,

когато при синусов ритъм PQ-интервалът е над нормата си (фиг. 20). За възрастни горната граница е 0,20 s.

Възниква въпроса защо считаме това състояние за болест. Понеже всички предсърдни импулси достигат до камерите, няма понижаване на сърдечна честота – камерите се съкращават толкова пъти в минута, колкото и предсърдията. Забавянето на камерното съкращение, с още няколко стотни от секундата след предсърдното, само подобрява камерното пълнене.

Отговора е, че нас ни интересува дали има АV-блок I степен, защото той е ключ към причинилото го заболяване. В ежедневната практика той има следните три най-чести причини:

а) медикаментозен ефект или интоксикация с дигиталис, кордарон, дилтиазем или β-блокер. Всичките тези медикаменти потискат провеждането през АV-възела.

б) исхемия, особено задно-долно, защото артерията кръвоснабдяваща АV-възела се отделя обичайно от дясната коронарна артерия.

г) хиперкалиемия, напр. при бъбречна недостатъчност. Калия потиска проводимостта навсякъде, включително и през АV-възела.

Освен тези обичайни ежедневни причини съществуват и други – напр. остър ревмокардит, лаймска болест и др., но те се срещат рядко.

АV-блок II степен АV-блок II степен бива три подвида: тип Мьобиц 1, Мьобиц 2

и тип 2:1.

тип Мьобиц 1 При него в електрокардиограмата се наблюдава следното.

След една Р-вълна си следва QRS-комплексът, след следващата Р-вълна пак следва QRS-комплекс, само че след по-дълъг PQ-интервал. След по-следващата Р-вълна може QRS комплексът да е след още по-дълъг PQ-интервал и т. н. докато се достигне до една Р-вълна, след която няма QRS-комплекс. След тази пауза, причинена от отпадналия QRS-комплекс, всичко това започва отначало – пак има един по-къс PQ-интервал, който постепенно се


удължава, докато се достигне до един липсващ QRS комплекс и т.н. (фиг. 20).

Фиг. 20. Видове АV-блокове

Това постепенно удължаване на PQ-интервала, което след това започва отначало, се нарича периодика на Самойлов – Венкебах в славянската литература или само периодика на Венкебах1 в западната литература.

АV-блок II степен тип Мьобиц 1 и АV-блок с периоди на Самойлов-Венкебах са синоними.

1 Венкебах подразделя АV-блок II степен на тези видове още

преди да бъде открита електрокардиографията, само въз основа на артериалния и венозния пулс. По-късно Мьобиц прави това подразделяне вече по ЕКГ-белезите.


Този АV-блок е втора степен, защото има както проведени, така и непроведени предсърдни импулси.

Най-често се дължи на същите причини както и АV-блок I степен. Понякога макар и доста рядко може да е проява на нормална бременност.

Как възниква тази периодика. Както и АV-блок I степен, така и АV-блок II степен тип Мьобиц 1 се дължи обикновено на нарушена проводимост в АV-възела. Първата Р-вълна след паузата преминава през този увреден АV-възел и се последва от QRS-комплекс. Когато обаче идва следващата Р-вълна, АV-възела е вече “уморен” от провеждането на първата Р-вълна и затова провежда това второ предсърдно възбуждане “уморено” и бавно. Когато дойде и следващата Р-вълна, АV-възела е още “по-уморен” и я пропуска още “по-уморено” и още по-бавно и т. н. докато се достигне до един момент, в който АV-възела е толкова уморен, че не може да проведе поредната Р-вълна. Това води до отпадане на един QRS-комплекс и до пауза в камерния ритъм. През тази пауза, през която не провежда, АV-възела “си почива” и когато дойде следващата Р-вълна, АV-възела я провежда “бодро” и бързо. От тук нататък всичко се повтаря.

При различни пациенти, а и при един и същ пациент в различни моменти може да има различен брой QRS-комплекси между две непроведени Р-вълни. Вътре в тази поредица от проведени QRS-комплекси най-ясно е удължаването на втория PQ-интервал спрямо първия. Удължаването на последващите PQ-интервали е по-малко, може даже да е незабележимо.

тип Мьобиц 2 При АV-блок II степен тип Мьобиц 2 пак се случва след някоя

Р-вълна да няма QRS-комплекс, но нито преди това, нито след това няма някаква промяна в продължителността на PQ-интервала (фиг. 20).

Когато забележим, че има паузи в камерния ритъм, дължащи се на Р-вълни, след които няма QRS-комплекс, поставяме диагнозата АV-блок II степен. Ако вторият PQ-интервал е по-дълъг от първия PQ-интервал след паузата, се касае за тип Мьобиц 1. Ако не е по-дълъг, е тип Мьобиц 2.

Защо изобщо е нужно да разделяме АV-блок II степен на два вида – Мьобиц 1 и 2? Това деление се извършва, защото тези два


вида се дължат на увреда на различни места.Тип Мьобиц 1 най-често е резултат на нарушена проводимост през АV-възела. Тип Мьобиц 2 обаче винаги се дължи на увреда след делението на снопа на Хис на две. Тоест касае се за наличие на увреди едновременно в двете бедра. Когато се случи тези два увредени участъка да бъдат едновременно “уморени”, един QRS-комплекс отпада. Моментът, в който ще се случи тези два увредени участъка едновременно да са в абсолютен рефрактерен период, не може да се предскаже, дори и по PQ-интервала, който остава постоянен (защото PQ-интервалът се дължи на провеждането през самия АV-възел). Тези увредени бедра провеждат по-бавно дори проведените QRS-комплекси и затова те най-често са по-широки от нормалното 0,10 s (т.е. налице е едновременно и бедрен блок1).

Какво значение има къде е AV блока? Да си представим, че един АV-блок II степен тип Мьобиц 1, който, както вече знаете, е обичайно на нивото на АV-възела, прогресира до АV-блок III степен (пълен АV-блок). При това положение ритъмът на камерите ще бъде поет от структурата непосредствено под блока. Това е АV-съединението и то ще дава един стабилен камерен ритъм около 40 – 60/min (виж Справка IV). Това означава, че ако в този момент пациентът кара кола, няма да катастрофира; ако качва стълби, няма да падне и да се удари; ако плува, няма да се удави и т. н.

Да се представим сега, че един АV-блок II степен тип Мьобиц 2, който винаги е на нивото на бедрата, прогресира до АV-блок III степен (пълен АV-блок). При това положение ритъма на камерите ще бъде поет от структурите непосредствено под блока. Това ще са дистални огнища, които ще дават бавен, несигурен ритъм около 30 – 40/min. Ако в този момент пациентът кара кола, може да катастрофира; ако качва стълби, може да падне и да се удари; ако плува, може да се удави и т. н.

Затова АV-блок II степен тип Мьобиц 1 обикновено не е индикация за поставяне на пейсмейкър, докато АV-блок II степен тип Мьобиц 2 винаги е индикация за имплантиране на пейсмейкър.

1 Бедрените блокове ще бъдат изяснени в Стъпка 9.


Тип 2:1 (или 3:1, или 4:1, или т.н.) Последният подвид на АV-блок II степен е тип 2:1. При него се

наблюдава следната последователност. Една Р-вълна се провежда и се последва от QRS-комплекс, следваща Р-вълна не се провежда, по-следващата се провежда, следващата не се провежда и т. н. Тоест редуват се проведена и непроведена Р-вълна или другояче казано от две Р-вълни се провежда само една. От тук и името на блока 2:1 (фиг. 20).

На пръв поглед изброените по-горе тип Мьобиц 1 и 2 изчерпват 100% от случаите – Мьобиц 1 на нивото на АV-съединението, Мьобиц 2 – от нивото на бедрата надолу. Ако вторият PQ-интервал от проведените импулси е по-дълъг от първия е тип Мьобиц 1, ако не е – Мьобиц 2. Защо тогава има и трети подвид АV-блок II степен? Отговорът е следният. При АV-блок тип 2:1 между всеки две непроведени Р-вълни има само една проведена и затова само един PQ-интервал. Няма втори PQ-интервал, с който да го сравним, за да разберем дали се касае за Мьобиц 1 или Мьобиц 2. Ако при този пациент блоковото съотношение се промени и блока от 2:1 стане напр. 3:2 ние веднага разбираме, какъв е бил този блок – Мьобиц 1 или 2; но докато блоковото съотношение е 2:1, ние не може да го определим какъв е и затова слагаме временната диагноза АV-блок II степен тип 2:1. Ако блокът изчезне завинаги, тази временна диагноза остава и окончателна.

Същото важи и за блоковете 3:1 (три р-вълни и един QRS-комплекс), 4:1 (четири р-вълни и един QRS-комплекс) и т.н.- също не можем да ги определим дали са тип Мьобиц 1 или 2 и ги класифицираме в тази трета група.

АV-блок III степен При АV-блок III степен (пълен АV-блок) е прекъсната напълно

проводимостта между предсърдията и камерите. Предсърдията обикновено се възбуждат ритмично от синусовия възел, но никое от тези активирания не достига до камерите. Камерният ритъм се води от това камерно огнище, което се самовъзбужда най-бързо. Така и предсърдията и камерите се съкращават ритмично, но между тези два ритъма няма нищо общо. В електрокардиограмата съотношението на Р-вълните и QRS-комплексите е случайно – веднъж Р-вълната е преди QRS-комплекса, следваща Р-вълна може


да се вижда насложена върху него, следващата Р-вълна може да е след него или в друг ред (фиг. 20).

Най-често студентите бъркат АV-блок III степен с АV-блок II степен тип Самойлов – Венкебах, защото и при двата има променливи PQ-интервали. Основаната разлика между тях е обаче, че при пълен АV-блок камерните комплекси следват общо взето ритмично, докато при Самойлов – Венкебах има паузи от пропуснати QRS-комплекси; освен това при периодиката на Венкебах PQ-интервалите се променят закономерно, а при пълния АV-блок – хаотично.

ЗАПОМНЕТЕ! 1. Ако след всяка синусова Р-вълна има QRS-комплекс, но PQ-

интервалът е по-дълъг от 0,20 s, се касае за АV-блок I степен. 2. Когато има паузи в камерния ритъм, дължащи се на Р-

вълни, след които няма QRS-комплекс, поставяме диагнозата АV-блок II степен. Ако вторият PQ-интервал след паузата е по-дълъг от първия, се касае за тип Мьобиц 1. Ако не е по-дълъг, е тип Мьобиц 2. Ако след всяка втора Р-вълна няма QRS-комплекс, се касае за АV-блок II степен тип 2:1.

3. Ако QRS-комплексите следват бавно и общо взето ритмично, но без връзка с предсърдната активност, се касае АV-блок III степен (пълен АV-блок).


Пейсмейкъри Ако си измиете прозорците, няма начин да не

завали дъжд. Но ако ги миете с цел да предизвикате дъжд, няма да стане.

Следствие от закона на Мърфи

За нормалната работа на сърцето е необходимо в него достатъчно бързо 1) да възниква възбуждане и 2) това възбуждане да се разпространява из сърцето. Ако това не е налице, пациентът се лекува с импланитиране на пейсмейкър1. Пейсмейкърът е електронно устройство, което зададен от нас брой пъти в минута, подава електрически импулс от батерия по имплантирана в тялото на пациента жица до сърцето на болния. Най-често пейсмейкърите се настройват да работят с честота 75/min.

Нарушението на сърдечния ритъм при даден пациент може да е само временно – напр. ако се дължи на дигиталисова интоксикация, след излъчване на дигиталиса от тялото на пациента, ритъмът ще се възстанови; ако се дължи напр. на хиперкалиемия от бъбречна недостатъчност, след коригиране на калия с хемодиализа, проводното нарушение ще изчезне. В такива случай се използува временен пейсмейкър, който след отзвучаване на нуждата от него се отстранява. Временните пейсмейкъри най-често са с размерите на уокмен и седят или в джоба на пижамата на болния или в шкафчето му. От тях тръгва жица, която под ключицата на пациента навлиза в тялото му през игла във v. subclavia и от там по венозен път достига до върха на дясната камера. Работят най-често със стандартни плоски батерии от 9 волта. Временният пейсмейкър подава ток от тази батерийка през жицата до върха на дясната камера, обикновено 75 пъти в минута и така води сърдечния ритъм.

Когато временното нарушение на сърдечния ритъм отзвучи, пейсмейкърът се изключва (това обикновено става чрез едновременно натискане на две копчета върху него, за да не може да бъде извършено по невнимание), а жицата се изтегля от тялото на пациента през входната игла.

1 на английски думата означава “барабанчик”


Когато предполагаме, че нарушението на сърдечния ритъм на даден пациент ще е завинаги или, че ще се повтаря и в бъдеще, се имплантира постоянен пейсмейкър. Постоянните пейсмейкъри обикновено са с размерите на ръчен часовник и имат вътре вградена литиева батерия за 10 до 12 години. Те по хирургичен път се зашиват под кожата на гърдите и от тях тръгва проводник (електрод) до сърцето. След 10 – 12 години, когато батерийката се изтощи, пейсмейкърът хирургически се сменя с нов. Едновременно с него се подменя и електродът до сърцето, защото през тези години той вече се е амортизирал. Постоянните пейсмейкъри обикновено също се настройват да подават 75 импулса в минута. Някои пейсмейкъри са така произведени, че когато батерийката започне да им се изтощава, си качват честотата на 80/min и така ни дават знак, че трябва да ги сменяме.

Ако е нарушено провеждането на импулсите от предсърдията към камерите, електродът на пейсмейкъра се слага да пейсира камерите. При това положение няма синхрон между дейността на предсърдията и камерите – предсърдията се съкращават под влияние на синусовия възел обикновено, а камерите – от изкуствения пейсмейкър и тези два ритъма не са във синхрон. Така се губи предсърдното участие в камерното пълнене. Затова понякога, макар и по-рядко, се използуват пейсмейкъри с два електрода – единия електрод пейсира предсърдията, а другия след 0,12 до 0,20 s пейсира камерите и така се имитира нормалното провеждане през АV-възела.

Ако е нарушено само образуването на синусовия импулс, но не и неговото провеждане към камерите, пейсмейкърът се поставя да пейсира само предсърдията. Но това е рядко, защото не е обичайно синусовия възел да е тежко увреден, а АV-възелът да е съвсем нормален.

Често нарушенията в образуването и провеждането на импулсите са пристъпни – появяват се, изчезват и после пак се появяват. Пейсмейкърът е нужен само в моментите, когато те са налице. Затова болшинството временни и постоянни пейсмейкъри освен пейсираща функция имат и сензитивна функция – след като подадат импулс през електрода към сърцето, те следят през същия този електрод дали сърцето няма да се възбуди само. Ако до определено време пейсмейкърът не регистрира електрически импулс от спонтанно самовъзбуждане на сърцето, подава


следващия си токов импулс и пак преминава в режим на следене. Ако пейсмейкърът регистрира спонтанна електрическа активност на сърцето, той се потиска, престава да пейсира и оставя сърцето само да работи. Ако собствената електрическа активност на сърцето прекъсне, пейсмейкърът се включва отново.

По-рано са използувани пейсмейкъри, които когато сърцето има собствена активност не са се потискали (инхибирали), а само са се съгласували с нея и са давали своя разряд непосредствено след собственото съкращение на сърцето. Така техният импулс е попадал в абсолютния рефрактерен период на сърдечните клетки и е оставал без ефект. Тези пейсмейкъри се наричат тригерирани.

Начинът на работа на всеки един пейсмейкър се описва с трибуквен код.

Първата буква посочва коя сърдечна кухина пейсира: А – предсърдие (атриум); V – камера (вентрикул) и D – и двете.

Втората буква означава коя сърдечна кухина следи за спонтанно активиране: А – предсърдие; V – камера; D – и двете; 0 – няма сетивна функция т.е. работи асинхронно – подава импулсите независимо дали сърцето има собствена активност или не.

Третата буква означава как реагира пейсмейкърът при регистрирана собствена спонтанна активност на сърцето: Т – с тригериране; I – с инхибиране; 0 – не реагира, т.е. работи асинхронно.

Най-евтини и затова най-масови, не само у нас, но и в цял свят са пейсмейкърите тип VVI (на английски се чете “ви ви ай”). Съкращението означава: първото V – че пейсират камерите; второто V – че следят камерите за собствена активност и I-то накрая – че се подтискат при достатъчно бързи камерни самовъзбуждания. С този вид пейсмейкър всички лекари се срещаме най-често.

Тъй като постоянните пейсмейкъри са изцяло скрити в тялото на болния, някои от тях могат да бъдат командвани чрез поставяне на магнит върху кожата на пациента, над мястото където са имплантирани. Някои пейсмейкъри чрез последователно слагане и отстраняване на магнит могат да бъдат включвани и изключвани; болшинството преминават в асинхронен режим и обратно. Затова на летищата пациентите с пейсмейкъри не отиват към самолета през стандартния вход, където с мощно магнитно поле се търсят


метални предмети, а преминават през VIР-а, където в случай на нужда могат да бъдат обискирани по обичайния начин.

Напоследък съществуват пейсмейкъри, с вграден в тях радиоприемник и те могат да бъдат командвани с радиовълни – напр. от разстояние може да се промени честотата на импулсите им, при колко бавна спонтанна активност на камерите да се включват и т. н. Този вид пейсмейкъри се наричат програмируеми.

Всички тези пейсмейкъри имат един основен недостатък – когато липсва собствена електрическа активност на сърцето, работят със фиксирана честота, независимо от нуждите на пациента в конкретния момент. Пациентът и да спи, и да бяга, пейсмейкърът подава 75 импулса в минута, най-често. Изключение представлява, може би, само редкият случай, когато синусовият възел на пациента е здрав, а е увреден само АV-възелът и е сложен пейсмейкър, който през един електрод следи предсърдията за собствена активност, а през друг електрод подава импулс към камерите 0,12 до 0,20 s след регистрираната Р-вълна. Колкото по-бързо се съкращават предсърдията, толкова по-бързо пейсмейкърът ще пейсира камерите. За да не се проведе някаква предсърдна тахикардия към камерите, тези пейсмейкъри са направени да не пропускат повече от 150 пъти в минута. Ако предсърдните активирания станат повече от 150 за минута, тогава тези пейсмейкъри започват да не провеждат всеки трети или четвърти предсърден импулс, като имитират функционален АV-блок II степен тип Самойлов – Венкебах. Проблемът тук е, че електрониката на тези пейсмейкъри започва толкова да имитира нормалния АV-възел, че започва и да боледува от болестите на АV-възела – може да възникнат тъй наречените пейсмейкърни аритмии.

Съществуват и пейсмейкъри, които си променят сами честотата на пейсиране в зависимост от нуждите на пациента в конкретния момент. Болшинството от тях следят честотата на дишане на пациента. Когато пациентът диша по-често, а това обикновено е при физически усилия, пейсмейкърът пейсира по-бързо.

Съвременните външни пейсмейкърни системи, които позволяват неинвазивна кардиостимулация, чрез големи по площ, външни електроди, залепени върху гръдния кош, са описани в раздела “АV-блокове при миокарден инфаркт” (виж стр. 108)


На електрокардиограма наличието на пейсмейкър се познава по:

1) сърдечната честота най-често е абсолютно точно 75/min (по-рядко 72/min).

2) пред всеки пейсиран комплекс се вижда пейсмейкърен артефакт – това представлява една вертикална чертичка . Тя се дължи на тока от батерията, протекъл през електрода към сърцето и регистриран от електрокардиографа. В нормалните електрокардиограми такива вертикални чертички няма и затова пейсмейкърният артефакт няма с какво да бъде сбъркан. Ако пейсмейкърът пейсира камерите, както е най-често, този пейсмейкърен артефакт се намира непосредствено пред QRS-комплекса (фиг. 21). Ако пейсмейкърът активира предсърдията, този артефакт се намира непосредствено пред Р-вълната (фиг. 22).

Фиг. 21. Пейсмейкърен артефакт пред QRS-комплексите при VVI пейсмейкър, пейсиращ камерите.

Фиг. 22. Пейсмейкърни артефакти пред р-вълните и пред QRS-комплексите при DDD пейсмекър, пейсиращ и предсърдията и

камерите.

3) тъй като пейсмейкърите обикновено директно пейсират камерите, възбуждането причинено от техния токов импулс,


започва от върха на пейсмейкъра и се разпространява из камерите. Поради този променен спрямо нормата ред на активиране на камерите, QRS-комплексът е по-широк от нормата (0,10 сек) и деформиран.

Когато в електрокардиограмата има едновременно и пейсирани и непейсирани комплекси, за анализ на QRS-комплекса използуваме непейсираните. Тъй като върхът на пейсиращия електрод е на случайно място, пейсираните QRS-комплекси имат случайна форма. Ако всички QRS-комплекси са пейсирани, приключваме с разчитането на тази електрокардиограма.

ЗАПОМНЕТЕ! Ако има широки деформирани камерни комплекси, които

когато са поредни, са с честота точно 75/min и пред тях има вертикална чертичка (пейсмейкърен артефакт), се касае за пейсмейкърен ритъм.

Сино-атриални блокове Мърфи е бил оптимист.

Съветвам Ви при първо четене да пропуснете тази тема, защото има опасност повече да ви обърка, отколкото да Ви помогне.

Може да възникне блок и на прехода от синусовия възел към предсърдията. Този блок се нарича сино-атриален (SA).

Въпреки че той се локализира преди АV-възела, го разглеждаме тук, след АV-блоковете понеже е аналогичен на тях. Подобно на АV-блоковете той също може да бъде подразделен на три степени по същия начин.

SA-блок I степен е налице, когато всички импулси възникнали в синусовия възел достигат до предсърдната мускулатура, но със забавяне. Чрез стандартна електрокардиограма този блок не може да бъде открит, защото клетките на синусовия възел са твърде малко на брой и генерираното само от тях възбуждане е твърде слабо, че да бъде регистрирано от стандартните електрокардиографи. Затова на обичайните електрокардиограми се


регистрира само възбуждането на предсърдията (р-вълната), но не и причинилото го възбуждане на самия синусов възел.

SА-блок II степен е налице, когато някои синусови импулси достигат до предсърдната мускулатура, а други не достигат. Тоест има и проведени импулси, водещи до налични синусови Р-вълни и непроведени импулси, водещи до липса на отделни Р-вълни.

Отпадането на отделни предсърдни възбуждания при SА-блок II степен води естествено и до липса на съответните QRS-комплекси. Затова и при SA-блок II степен, и при АV-блок II степен има паузи, в които няма QRS-комплекси. При АV-блок II ст. обаче вътре в паузата се вижда Р-вълна, след която липсва проведен QRS-комплекс; при SА-блок II степен вътре в паузата няма Р-вълна.

При SА-блок II степен тип 2:1 се наблюдава падане на предсърдната честота, а от там и на камерната на половина. Например ако сърдечната честота е била 90/min, при появата на SА-блок II степен тип 2:1 изведнъж става 45/min, а при отзвучаването му скокообразно става изведнъж отново 90/min.

При SА-блок III степен никое възбуждане възникнало в синусовия възел не може да излезе извън него. Това води до продължителна липса на Р-вълни. Поради недостигането на синусовите възбуждания до останалите части на сърцето, другите клетки остават неподтиснати и тези от тях, които се самовъзбуждат най-бързо, дават разряд, който обхваща сърцето и води до заместително съкращение. Обикновено тези клетки, с най-изразен автоматизъм след клетките на синусовия възел, се намират в АV-съединението или в предсърдията и по-рядко в камерите.

SА-блок III степен трябва да се различава от синусов арест. Докато при SА-блок III степен възникналите в синусовия възел импулси не могат да го напуснат, при синусов арест изобщо не възникват спонтанни импулси вътре в синусовия възел. В електрокардиограмата те се различават по това, че паузите без синусови P-QRS-комплекси при SА-блок III степен са кратни на основния Р-Р интервал, докато при синусов арест не са.

QRS-комплекс 61

Стъпка 9.

QRS-комплекс

Наименуване на зъбците в QRS-комплекса

Както и да кажеш нещата все ще се намери някой, който не ги е разбрал.

За да можем ясно да опишем всеки един камерен комплекс, без да е нужно да го рисуваме, е разработена следната система за обозначаване на всяка една комбинация от зъбци с букви.

Първият насочен нагоре зъбец се обозначава с R, ако има втори с R' (чете се “ер прим”), ако има трети с R" (чете се “ер секон”) и т.н.

Ако преди R има насочен надолу зъбец, той се отбелязва с Q. Ако след R има отрицателен зъбец, той се обозначава с S, следващият негативен с S' и т.н (фиг. 23).

Значи докато за положителните зъбци има значение само реда им, то за отрицателните се гледа и дали са пред или след R-зъбец.

Когато целият камерен комплекс се състои от едно негативно колебание, без да има никакъв R зъбец, този негативен зъбец не можем да го наречем нито Q, защото не се намира пред R, нито S, защото не е след R и затова го означаваме с двете букви едновременно – QS. Това е единственият случай, в който един зъбец се обозначава с две букви.

Всеки един от означените зъбци, ако е по-малък от 5 mm, се изписва със съответната малка буква.

Фиг. 23. Наименуване на зъбците в камерния

комплекс


9.1. Нормалният QRS-комплекс

Нормалната продължителност на QRS-комплекса Нормалната продължителност на QRS-комплекса, както вече

знаете, е до 0,10 s. Преброяваме върху колко милиметърчета от милиметровата хартия е нарисуван QRS-комплекса и броя им умножаваме по 0,02 s при запис на 50 mm/s или по 0,04 при скорост на хартията 25 mm/s. Ако полученото произведение е до 0,10 s включително, QRS-комплексът е нормален; ако произведението е над 0,10 s, QRS-комплексът е патологично разширен.

Но това са неща, които вече са Ви известни. Тук ще се спрем на някои подробности около измерването на QRS-комплекса, които са по-трудни за схващане в първия момент.

Ако се вгледате в която и да е електрокардиограма, ще забележите, че QRS-комплексът в различните отвеждания е различно продължителен. Коя тогава е истинската продължителност на камерното активиране, чийто израз е QRS-комплекса.

Отговорът е следният. Както бе казано в Справка II и в Стъпка 5, ако възбуждането се приближава към положителния електрод на едно отвеждане, писецът в това отвеждане се движи нагоре, ако се отдалечава – се движи надолу, ако възбуждането се движи перпендикулярно на отвеждането, писецът не се отклонява.

В отвежданията, в които началото на камерното активиране представлява приближаване към положителния им електрод, QRS-комплексът започва положително с R-зъбец. В срещуположните отвежданията QRS-комплексът започва отрицателно с Q-зъбец. В тези отвеждания, чиято посока е перпендикулярна на началното камерно активиране, QRS-комплексът започва изоелектрично. Тоест QRS-комплексът може да започва изоелектрично!

Аналогично в някои отвеждания се случва QRS-комплекса да завършва изоелектрично. Именно поради тези различно дълги изоелектрични участъци в началото или края на QRS-комплекса, той е различно дълъг в различните отвеждания. Как тогава да измерим истинската продължителност на камерното активиране?

Когато се правят прецизни електрофизиологични изследвания и записа на електрокардиограмата е със скорост 100 mm/s, се измерва от най-ранното начало на QRS-комплекса, независимо в кое отвеждане е регистрирано, до края на най-късно завършващия


QRS-комплекс, независимо в кое отвеждане е той. Тоест измерва се въз основа на начало в едно отвеждане и край в друго.

За целите на практиката обаче този метод не е удобен. Затова в ежедневната електрокардиография за продължителност на QRS-комплекса се приема продължителността на най-дългия QRS-комплекс в периферните отвеждания. Прието е най-дългият, защото той е най-близко до истината – има най-къси изоелектрични участъци в началото или в края си. Измерва се само в периферните отвеждания, защото не винаги са регистрирани и прекордиалните.

За начало на QRS-комплекса се взема началото на Q-зъбеца или R-зъбеца, в зависимост от това каква е формата на конкретния камерен комплекс. За край на QRS-комплекса и начало на ST-сегмента се приема точката, в която най-рязко се променя наклона. Тази точка се обозначава с буквата J (на английски се чете “джи”). Тя може да е на, под или над изоелектричната линия. Тоест QRS-

I

II

III

Фиг. 24. В този пример QRS-комплексът във ІІ-ро отвеждане

започва изоелектрично, а в ІІІ-то – завършва изоелектрично.


комплексът не е задължително да завършва на изоелектричната линия.

Естествено не само QRS-комплексът може да започва и свършва изоелектрично. Това важи и за Р-вълната. Затова, като обсъждахме предсърдните уголемявания, казахме, че има левопредсърдно уголемяване, когато най-дългата Р-вълна е над 0,11 s.

По тези причини и PQ-интервалът се измерва от началото на най-рано започналата Р-вълна до началото на най-рано започналия QRS-комплекс. Затова, когато обсъждахме PQ-интервала, казахме, че обикновено го измерваме във II отвеждане, защото посоката на това отвеждане съвпада общо взето с посоката на нормалното разпространение на възбуждането в предсърдията и камерите и затова обикновено там и Р-вълната, и QRS-комплексът започват без изоелектрични интервали.

Нормалното вътрешно отклонение Както вече многократно се каза, когато възбуждането се

приближава към един електрод, линията в това отвеждане се отклонява нагоре; когато възбуждането достигне електрода и започне да го задминава, линията започва да се движи надолу.

Времето от началото на QRS-комплекса до началото на най-дългата насочена надолу линия в този QRS-комплекс представлява времето, което е било необходимо на възбуждането, за да достигне от началното място на камерно активиране до под този електрод. То се нарича време на вътрешно отклонение.

Фиг. 25. Измерване на вътрешното отклонение


Измерваме го като преброим милиметрите от началото на QRS-комплекса до върха на този положителен зъбец, чието низходящо рамо е най-дълго (фиг. 25) и ги умножим по 0,02 или по 0,04 s в зависимост от скоростта на записа.

V1 и V2 се намират по-близо до мястото, откъдето започва камерното активиране и вътрешното отклонение на QRS-комплекса в тези отвеждания е 0,035 s, а V5 и V6 са по-далеч и възбуждането пътува малко по-дълго дотам, и вътрешното отклонение в тези отвеждания е 0,045 s.

Нормалната форма на QRS-комплекса в прекордиалните отвеждания

Черната кралица поклати глава: – Вие, разбира се, може да наричате това

щуротия, но аз съм срещала такива щуротии, че в сравнение с тях тази изглежда като тълковен речник.

Л. Карол “Алиса в огледалния свят”

Първо ще кажа как да запомните нормалната форма на QRS-комплексите, а след това ще обясня защо е такава.

Най-лесно ще запомните нормалната прогресия на камерния комплекс в прекордиалните отвеждания по следния начин. Това не е някаква електрофизиологична концепция, а измислен метод за запаметяване. Представете си един голям QRS-комплекс и зад него една движеща се напред точка. Представете си, че тази точка е “властта” или “силата” и всеки зъбец, който е близо до нея става голям, а който е далеч – малък (фиг. 26).

В началото (V1) най-близко до нея е S зъбеца и той е голям, r е по-далеч и е малък, а q е толкова далеч, че изобщо го няма. С напредването на “властта” в V2, S и r зъбците нарастват, но q зъбецът още го няма. И така във V1 и V2 нормалната форма на камерния комплекс е rS. Ако тук има q зъбец, или ако r намалява, вместо да нараства, това е сигурен белег на болест – обикновено антеросептален цикатрикс.

Придвижвайки се напред (V3 и V4) точката задминава S зъбеца, който започва да намалява и се доближава до R, който нараства. Така тук R и S зъбците се изравняват, а q все още няма или


понякога се появява леко загатнат. Тоест нормалната форма на QRS-комплекса в V3,4 е RS.

Постепенно (V5) точката достига до R зъбеца, който тук е най-голям. Вече q зъбецът е налице, а s е силно намалял.

Q

R

S

V

V

V

V

V

1

2

3,4

5

6

V V V V VV1 2 3 4 5 6

r r

S S S S

R R

q s q

R R

Фиг. 26. Нормалните камерни комплекси прекордиално

Във V6 точката вече е отминала R зъбеца, който започва да намалява, а q нараства. s вече го няма или е слабо изразен. Ако във V6 R е нараснал спрямо V5, това е белег на левокамерна хипертрофия.

Така нормалната форма на QRS-комплекса във V5,6 е qR или qRs.

Нека сега да обясним тази нормална форма на QRS-комплексите в прекордиалните отвеждания.

Електрическата ос на сърцето, както бе изяснено в Стъпка 5, представлява средната посока на камерното активиране. То протича в три различни последователни направления, които усреднени дават посоката на електрическата ос. Да се спрем на тези три последователни етапа в активирането на камерите.

1) От предсърдията първо се възбужда дясното, защото в него е синусовият възел. От камерите обаче първо се възбужда лявата, а от нея първо септума. Любопитно е, че възбуждането не започва от


най-горната част на септума, която е в непосредствен контакт с АV-съединението, а от средната част на септума.

Влакната на Пуркиние, които са крайните разклонения на проводната система възбуждащи миокарда, се разклоняват в най-вътрешните слоеве на сърдечната стена. Затова възбуждането на камерите протича отвътре навън (в посока от ендокарда към епикарда). Така от камерите първо се възбужда септумът и то отляво надясно. Септумът е разположен по надлъжната ос на сърцето в посока към сърдечния връх. Неговото активиране от вътрешността на лявата камера навън, т.е. отляво надясно, представлява възбуждане, което се приближава към V1 и V2. Затова там QRS-комплексът започва с положителен зъбец. Понеже септумът не е чак толкова голям, този зъбец е малък и се означава с r. От гледна точка на V5 и V6, чиито електроди са от другата страна на септума, това негово активиране отляво надясно представлява отдалечаващо се възбуждане и там QRS-комплексът започва с q-зъбец.

Тоест всички отвеждания регистрират едни и същи електрически събития, само че всяко отвеждане ги рисува от своя гледна точка. Така и r-зъбецът във V1,2, и q-зъбецът във V5,6 се дължат на едно и също нещо – на активирането на септума. Както ще се каже по-долу, ако в резултат на инфаркт възникне некроза на септума и той бъде заместен от невъзбуждаща се цикатрициална тъкан, изчезват едновременно и r-зъбецът във V1,2, и q-зъбецът във V5,6; това се нарича антеросептален цикатрикс.

2) След това се възбужда основната част от камерите. Това представлява възбуждане, което се отдалечава от V1 и V2 и затова там се регистрира голям S-зъбец. Същото това възбуждане, което се отдалечава от V1 и V2, се приближава към V5 и V6 и там се рисува висок R-зъбец. За да го схванете по-ясно, си представете мислено, къде се намират камерите и къде се лепят електродите на V1 и V2 и на V5 и V6.

Тъй като това е възбуждане на основаната част от сърдечния мускул, тези зъбци доминират в QRS-комплекса.

3) Накрая се възбуждат базалните части на камерите (базата на сърцето, както вече знаете, се намира отгоре). Възбуждат се както базалните части на свободните стени на двете камери, така и прескочената в началото базална част на септума. Тяхното възбуждане представлява отдалечаване и от V1 и V2, и от V5 и V6.


Във V5 и V6 се рисува s-зъбец, а във V1 и V2 се задълбоча предшествуващият S-зъбец. По-рядко, при някои позиции на сърцето, например в млади хора, възбуждането на базалните части на камерите може да доведе във V1 и V2 до r' зъбец.

В резюме камерното активирана протича на “три такта”. Първи такт – септума, втори такт – основната част на камерите и трети такт – базалните отдели. Първият такт води до r във V1 и V2, и до q във V5 и V6. Вторият такт води до големия S-зъбец във V1 и V2 и до големия R-зъбец във V5 и V6. Третият такт води до малък s в V5 и V6 и до задълбочаване на S-зъбеца във V1 и V2.

ЗАПОМНЕТЕ! Първият насочен нагоре зъбец се обозначава с R, ако има

втори с R', ако има трети с R" и т.н. Ако преди R има насочен надолу зъбец, той се означава с Q. Ако след R има отрицателен зъбец, той се обозначава с S, следващият негативен с S' и т.н. Когато целият камерен комплекс се състои от едно негативно колебание, се отбелязва с QS. Всеки един от означените зъбци, ако е по-малък от 5 mm се изписва със съответната малка буква.

Нормалната форма на камерния комплекс • в V1 и V2 е rS • в V3 и V4 е RS • в V5 и V6 е qR или qRs

Нормалната форма на QRS-комплекса в периферните отвеждания

Формата на QRS-комплексите зависи много от електрическата позицията на сърцето. Както знаете, нормалната електрическа ос на сърцето може да сочи от към лявото рамо до към левия крак. Ако QRS-комплексът в aVL е положителен, а в aVF - отрицателен, то електрическата ос сочи към лявото рамо и това се нарича хоризонтална позиция на сърцето (фиг. 27). Ако, обратно, QRS-комплексът в aVF е положителен, а в aVL - отрицателен, то електрическата ос сочи към левия крак и това се нарича вертикална позиция. Когато електрическата ос е междинна между тези две крайности, т.е. електрическата ос сочи някъде по средата между лявото рамо и левия крак, и aVF, и aVL имат положителни QRS-комплекси; това се нарича индиферентна позиция. Ако още по-


детайлно подразделим възможните нормални позиции на сърцето, можем да отделим и полухоризонтална и полувертикална позиция. При полухоризонтална позиция QRS-комплексът в aVL е положителен, а в aVF се регистрират комплекси, чиято положителна част е равна на отрицателната (защото тази позиция е перпендикулярна на aVF). При полувертикална позиция е обратно - QRS-комплексът в aVF е положителен, а в aVL се регистрират ниски комплекси, чиято положителна част е равна на отрицателната (защото тази ос е перпендикулярна на aVL).

Фиг. 27. Определяне на позицията на сърцето, вътре в рамките

на нормалната електрична ос

Както виждате, докато по I и II отвеждане съдим, дали електрическата ос е нормална или не, то за позицията й, вътре в рамките на нормата, съдим по aVL и aVF.


Ротация по и обратно на часовниковата стрелка Както вече бе обяснено в Стъпка 5, електрическата ос на

камерното възбуждане във фронталната равнина се нарича електрическа ос на сърцето. Средната посока на камерното възбуждане може да бъде определена и в хоризонталната равнина и се нарича ротация на сърцето.

Възможни са всички комбинации между електрическа ос във фронталната равнина и ротация в хоризонталната. Това образно може да си го представите по следния начин. Сложете си химикала пред гърдите да съвпада с електрическата ос на сърцето (ако го сложите отвесно това е електрическа ос 90 градуса; ако го сложите хоризонтално - 0 градуса и т. н.). При всяка позиция, завъртането на химикала около надлъжната му ос, отговаря на различните ротации на сърцето при тази електрическа ос.

Ротацията на сърцето се определя по това в кое прекордиално отвеждане се изравняват S-зъбците, характерни за десните отвеждания и R-зъбците, характерни за левите отвеждания. Нормално те се изравняват във V3 или във V4 или между тях. Изравняване между V3 и V4 означава, че във V3 все още е по-голям S-зъбеца, а във V4 вече е по-голям R-зъбеца т. е. R-зъбеца и S-зъбеца са се изравнили в пространството между V3 и V4, но там не е имало лепнат електрод, който да регистрира това изравняване.

Ако това изравняване настъпва преди V3, това се нарича ротация на сърцето обратно на часовниковата стелка. Ако изравняването на R-зъбеца и S-зъбеца настъпва след V4, това се нарича ротация по часовниковата стрелка.

Тези посоки "по" и "обратно на часовниковата стрелка" са определени, като се има предвид, че пациента се гледа откъм краката.

На какво се дължат ротациите на сърцето в хоризонталната равнина? Понякога самото сърце е анатомично завъртяно, например от сраствания след сърдечна операция, но по-често се касае за промени в различни части на сърцето.


I

aVFIIIII

aVR aVL

V2

V4

V5

V6

V3V1

I

AVF

V2

V2

V4

V5

V6

V3V1

I

aVFIIIII

aVR aVL

Фиг. 28. Периферните отвеждания отразяват електрическата активност на сърцето във фронталната равнина, а

прекордиалните – в хоризонталната. Така І, aVF и V2 образуват трите оси на правоъгълна координатна система в

пространството.


Нормалната амплитуда на QRS-комплекса Тук ще кажем нормалните размери на R и S-зъбците, а

нормалните размери на Q-зъбците ще разгледаме, когато говорим за миокардния инфаркт, за да не Ви се съберат много цифри наведнъж.

Ще споменем само тези зъбци, чиито амплитуди имат клинично значение и трябва да запомните.

R-зъбецът в V1,2 е нормално от 0 до 5 mm висок. S-зъбецът в V1,2 е нормално от 5 до 25 mm дълбок. R-зъбецът в V5,6 е нормално от 7 до 25 mm висок. S-зъбецът в V5,6 е нормално от 0 до 7 mm дълбок. R-зъбецът в aVL е нормално до 11 mm висок. R-зъбецът в I отвеждане е нормално до 20 mm висок. Размерите на останалите зъбци в останалите отвеждания не е

нужно да помните наизуст.

9.2. РАЗЧИТАНЕ НА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА ПРИ НАДКАМЕРЕН РИТЪМ

Възбуждания причинени от импулс, възникнал в предсърдията или в АV-съединението (т.е. навсякъде над разделянето снопа на Хис на две), се наричат надкамерни. Такива са например съкращенията при синусов ритъм и при предсърдно мъждене. Другите видове надкамерни съкращения ще разгледаме при ритъмните нарушения.

Възбуждания причинени от импулс, възникнал след разделянето снопа на Хис на две (т.е. от бедрата, от клончетата на лявото бедро, от мрежата на Пуркиние или от съкратителния миокард), се наричат камерни.

Електрокардиографската диагноза на камерните хипертрофии, вътрекамерните проводни нарушения и на миокардния инфаркт е възможна само при надкамерни импулси. ЕКГ-критериите за тези заболявания важат само при надкамерни активирания. При камерни възбуждания тези критерии, дори да са изпълнени, не означават нищо.

И така след Р-вълната и PQ-интервала продължаваме с QRS-комплекса, като определяме неговата продължителност, форма и амплитуда, като ги сравняваме наум с нормалната.


9.2.1. Хипертрофия на камерите

Хипертрофия на лявата камера При възрастен човек нормално доминира лявата камера и

поради това в нормалната електрокардиограма във V1,2 доминират S-зъбците, а в левите отвеждания I, aVL и V5,6 доминират R-зъбците. При хипертрофия на лявата камера това доминиране на S-зъбците в десните отвеждания и на R-зъбците в левите става още по-изразено и тези зъбци стават по-големи от горната граница на нормата им (фиг. 29). Затова за левокамерна хипертрофия говорят:

1) SV1,2 > 25 mm 2) RV5,6 > 25 mm 3) RaVL > 11 mm 4) RI > 20 mm 5) Тъй като при ротация на сърцето R-овете и S-овете се

променят, за да се отстрани това въздействие, е въведен индекс на Соколов – Лион (Sokolow – Lyon). Той се изчислява по следния начин: Във V1 и V2 измерваме S-зъбците и вземаме по-големия. Във V5 и V6 измерваме R-зъбците и вземаме по-големия. След това тези така взети числа ги събираме. Нормално сумата е до 40 mm; ако е повече, говори за левокамерна хипертрофия. Този белег можем да запишем така:

SV1,2 + RV5,6 > 40 mm Нормално SV1,2 е до 25 mm; RV5,6 е до 25 mm също; но те

нормално не могат едновременно да са на горната граница на нормата и затова индексът на Соколов – Лион нормално е под 40 mm.

6) Обременяването на лявата камера може да доведе до патологично лява електрическа ос на сърцето.

7) Следващият белег са вторичните реполяризационни промени (те ще бъдат обяснени по-долу).

8) Нормално движещото се възбуждане се нуждае от повече време, за да обхване тази уголемена лява камера, и затова QRS-комплексът може да стане по-продължителен от нормата си и времето на вътрешно отклонение в левите отвеждания също може да стане по-дълго.


Фиг. 29. Хипертрофия на камерите


Аналогични промени в QRS-комплекса се наблюдават и когато лявата камера е нормално дебела, но е забавено провеждането на възбуждането поради ляв бедрен блок (той ще бъде обяснен при бедрените блокове).

По-горе изказвахме диагностични твърдения от типа на “ако.., то..”, например “ако PQ-интервалът е под 0,12 s и QRS-комплексът е над 0,12 s, то се касае за WPW-синдром”. При камерните хипертрофии обаче диагнозата е вероятностна: колкото повече от изброените критерии са изпълнени, толкова по-вероятно е налице да е камерна хипертрофия; колкото по-малко от изброените критерии са изпълнени, толкова по-малко вероятно е да има хипертрофия. Компютърните системи за ЕКГ-анализ дават определен брой точки за всеки изпълнен белег и ако сумата от тези точки прехвърли определена граница, компютърът печата диагноза “камерна хипертрофия”.

Левокамерната хипертрофия обикновено намалява волтажа на r-зъбците във V1,2 и така имитира антеросептален цикатрикс.

Справка V

Първични и вторични реполяризационни промени По-разбираемо казано заглавието означава “първични и

вторични ST-T промени”. ST-сегментът и Т-вълната подробно се обсъждат при описанието на последната стъпка от разчитането на електрокардиограмата, а тук само се въвежда една подробност нужна за разбирането сега на камерните хипертрофии и по-долу за описанието на бедрените блокове.

QRS-комплексът отразява възбуждането (деполяризацията) на камерите, а Т-вълната – възстановяването (реполяризацията) на камерите.

1. Първични ST-T промени. Някои болести, напр. стабилната стенокардия при пристъп, директно нарушават възстановяването на камерите, без да променят възбуждането преди това. Затова възникват директно ST-T промени, без да има промени в QRS-комплекса пред тях.

2. Вторични ST-T промени. Други болести, например камерните хипертрофии и бедрените блокове нарушават възбуждането на камерите. При това положение обратният процес –


възстановяването не може да бъде нормален, защото той се явява обратен на едно променено активиране. Така възникват вторичните реполяризационни промени. Те се дължат на предшествуващите деполяризационни промени.

Вторичните ST-T промени се разпознават по това че: а) отпред има обикновено променен QRS-комплекс. Всъщност

отпред QRS-комплексът винаги е променен, но не винаги тези промени го извеждат извън усреднените норми за всички хора. Например ако в един пациент R-зъбецът във V5 е 18 mm и при този пациент се развие левокамерна хипертрофия, този R-зъбец може да стане 22 mm. Ако нямаме стари ЕКГ-ми, не можем да разберем, че този зъбец е променен, тъй като усреднената норма за всички хора за този зъбец е до 25 mm. Затова и вторичните реполяризационни промени са самостоятелен белег на камерните хипертрофии.

Фиг. 30. Видове ST-Т промени

б) по посоката им (фиг. 30). Те са в обратна посока на основния зъбец в предшестващия QRS-комплекс. След патологично висок QRS-комплекс следва ST-депресия и негативна Т-вълна, след патологично дълбок QRS-комплекс следва ST-елевация и висока Т-вълна.

в) по формата им. Една чупка по средата на ST-сегмента придава на вторичните реполяризационни промени вид на кобилица.


Как възникват вторичните реполяризационни промени 1.Възникване на ST-промените. Нормално ST-сегментът е на

изоелектричната линия, защото тогава възбуждането на камерите е завършило навсякъде, а възстановяването им не е започнало никъде. Така няма потенциални разлики между различните части на сърцето и писецът се движи по нулевата линия.

При камерна хипертрофия или бедрен блок камерите се нуждаят от много повече време, за да се възбудят и последните им участъци. През това време обаче първите възбудени участъци вече започват да се възстановяват. Така възниква потенциална разлика между възбудените зони и възстановилите се и ST-сегментът се отклонява от нулевата линия.

2.Възникване на промените в Т-вълната. Тъй като влакната на Пуркиние минават по най-вътрешните участъци на камерната стена възбуждането протича отвътре навън. Камерните мускулни клетки са така устроени, че най-вътрешните клетки, които нормално се възбуждат първи имат най-дълъг цикъл – нуждаят се от най-много време, за да започнат да се възстановяват. Най-външните клетки на камерната стена имат най-къс цикъл – нуждаят се от най-малко време, за да почнат да се възстановяват (реполяризират). Затова, въпреки че те се възбуждат (деполяризират) последни, се възстановяват първи. Така нормално деполяризацията на камерната стена протича отвътре навън, а реполяризацията – обратно – отвън навътре. Деполяризацията и реполяризацията от електрическа гледна точка са противоположни процеси, но понеже протичат и в обратни посоки, като крайно посоката на QRS-комплекса и Т-вълната нормално е еднаква. В отвежданията с положителен QRS-комплекс има положителна Т-вълна и в отвежданията с отрицателен QRS-комплекс – отрицателна Т-вълна.

При камерна хипертрофия поради задебелената стена и при вътрекамерни проводни нарушения, възбудният импулс се нуждае от повече време, за да обхване цялата дебелина на камерната стена. През това време най-вътрешните клетки изчерпват своя макар и по-дълъг период на изчакване и започват да се възстановяват. Така и възбуждането, и възстановяването протичат в една посока – отвътре навън. И понеже от електрическа гледна точка това са противоположни процеси, QRS-комплексът и Т-вълната, които са техен израз в електрокардиограмата, са с противоположни посоки.


Така възникват вторичните реполяризационни промени, при които след положителен QRS-комплекс има отрицателна Т-вълна и след отрицателен QRS-комплекс – положителна Т-вълна.

Възникването на първичните ST-Т промени ще бъде обяснено при описанието на възникването на ЕКГ-промените при миокарден инфаркт.

Хипертрофия на дясната камера R-тип на деснокамерна хипертрофия Вече казахме, че при възрастен човек нормално доминира

лявата камера и поради това нормално във V1,2 са по-големи S-зъбците, а във левите отвеждания I, aVL и V5,6 – R-зъбците.

При хипертрофия на лявата камера това доминиране на S-зъбците в десните отвеждания и на R-зъбците в левите е още по-изразено и тези зъбци стават по-големи от горната граница на нормата им.

При хипертрофия на дясната камера положението се обръща и дясната камера започва да доминира (фиг. 29). Затова във V1,2 доминиращи са R-зъбците, които нормално са малки, а S-зъбците намаляват; в левите отвеждания I, aVL и V5,6 започват да доминират S-зъбците, които нормално там са малки:

1) RV1,2 > 5 mm 2) SV1,2 < 5 mm 3) RV1,2 > SV1,2 4) SV5,6 > 7 mm 5) електрическата ос на сърцето при деснокамерна

хипертрофия може да стане патологично дясна. 6) може да има вторични реполяризационни промени 7) нормално движещото се възбуждане се нуждае от повече

време, за да обхване тази уголемена дясна камера. Затова QRS-комплексът може да стане по-продължителен от нормата, а времето на вътрешно отклонение в десните отвеждания да е удължено. Аналогични промени в QRS-комплекса се наблюдават и когато дясната камера е нормално дебела, но е забавено провеждането на възбуждането поради десен бедрен блок (той ще бъде обяснен при бедрените блокове).

Както се каза и при левокамерната хипертрофия, диагнозата е вероятностна: колкото повече от изброените критерии са


изпълнени, толкова по-вероятно е налице да е деснокамерна хипертрофия; колкото по-малко от тези критерии са изпълнени, толкова по-малко вероятно е да има хипертрофия.

S-тип на деснокамерна хипертрофия S-тип на деснокамерна хипертрофия се наблюдава при

белодробен емфизем. Свръхраздутият бял дроб при белодробен емфизем се подпъхва между гръдната стена и сърцето. Понеже основата на сърцето е фиксирана от излизащите от нея аорта и белодробна артерия, а върхът му е свободен, сърдечният връх бива избутан назад и надолу (затова на рентгенография в тези случай сърцето е вертикално). При това положение основната част от камерното възбуждане протича назад и надолу и се отдалечава от всички прекордиални електроди. Затова във всички прекордиални отвеждания се наблюдават изразени S-зъбци (фиг. 29). Няма някакъв популярен количествен критерий; диагнозата в ежедневната практика се слага “на око”.

Хипертрофия на двете камери Когато говорехме за Р-вълна, отбелязахме, че ЕКГ-белезите за

уголемяване на двете предсърдия са проста сума от белезите за дилатация на всяко едно от предсърдията. Тук при камерните хипертрофии обаче не е така, защото белезите са често противоположни и взаимно се унищожават. Например левокамерната хипертрофия води до лява електрическа ос, деснокамерната – до дясна; така че ако има двукамерна хипертрофия електрическата ос може да остане нормална. Друг пример – левокамерната хипертрофия уголемява S-зъбците във V1,2, а деснокамерната хипертрофия ги намалява.

1) Затова най-често за двукамерна хипертрофия мислим, когато видим, че в едно отвеждане има едновременно и много голям R-зъбец и много голям S-зъбец. Това означава, че и от двете страни на това отвеждане има мощни мускулни маси. Най-често това се наблюдава във V3,4 (фиг. 29). Също няма някакъв популярен количествен критерий и диагнозата се слага “на око”.

Лесни за разбиране, но редки на практика са следните два критерия за хипертрофия на двете камери (фиг.31):

2) данни за левокамерна хипертрофия в комбинация с дясна електрическа ос


3) данни за деснокамерна хипертрофия в комбинация с лява електрическа ос

По-често се среща следния белег за двукамерна хипертрофия: 4) данни за левокамерна хипертрофия в комбинация с r-зъбец

във V1 над 3 mm.

лява ос дясна ос

белези налевокамернахипертрофия

белези надеснокамернахипертрофия

Фиг. 31. Защрихованите участъци говорят за двукамерна хипертрофия

Всички описани промени корелират както със задебеляването на камерите (хипертрофията), така и с уголемяването им (дилатацията).


Справка VI

Хипертрофии на сърдечните кухини при различни заболявания

При сърдечна недостатъчност сърдечните кухини се уголемяват, включително и лявото предсърдие, и освен това има тахикардия. Затова когато видим в електрокардиограмата белези за левопредсърдна дилатация и учeстена сърдечна дейност, преглеждаме пациента, за да видим дали няма сърдечна недостатъчност.

При артериална хипертония първите промени в лявата камера се изразяват в по-трудно ú отпускане след съкращение (диастолна левокамерна дисфункция). Това води до затруднено изпразване на лявото предсърдие и неговото уголемяване. Затова първият електрокардиографски белег на артериалната хипертония е левопредсърдното уголемяване.

В следващите стадии на артериалната хипертония настъпва и хипертрофия на лявата камера, която обикновено се регистрира и електрокардиографски.

При аортна стеноза, както и при аортна инсуфициенция се наблюдава хипертрофия на лявата камера.

При митрална стеноза се наблюдава първо уголемяване на лявото предсърдие, а по-късно, когато застоя в белия дроб обремени и дясната камера, се наблюдава и деснокамерна хипертрофия.

При митрална инсуфициенция се наблюдава уголемяване на лявата камера и лявото предсърдие, а по-късно, когато застоя в белия дроб обремени и дясната камера, възниква двукамерна хипертрофия.

При трикуспидална стеноза е налице уголемяване на дясното предсърдие.

При трикуспидална инсуфициенция има уголемяване и на дясната камера, и на дясното предсърдие.


9.2.2. Вътрекамерни блокове Това което Ви се струва за светлина в дъното

на тунела е всъщност лампата на идващия влак. Както знаете от Справка IV, проводните влакна в снопа на Хис

са подредени – тези които ще се отделят в лявото бедро, са едни до други; тези, които ще се отделят в дясното бедро също. Проводните влакна, които ще се отделят в лявото предно клонче и в лявото задно клонче също са едни до други първо в състава на снопа на Хис и после в състава на лявото бедро.

Нарушеното провеждане на импулсите по проводните влакна, отделящи се в състава на дясното бедро, се нарича десен бедрен блок.

Нарушеното провеждане на импулсите по проводните влакна, отделящи се в състава на лявото бедро, като са засегнати едновременно и влакната за лявото предно клонче, и влакната за лявото задно клонче, се нарича ляв бедрен блок.

Увреждането само на влакната отделящи се в лявото предно клонче при неувредено ляво задно клонче се нарича ляв преден хемиблок или още ляв преден фасцикуларен блок.

Увредата само на влакната отделящи се в лявото задно клонче при неувредено ляво предно клонче се нарича ляв заден хемиблок или още ляв заден фасцикуларен блок.

Напоследък се предпочита термина фасцикуларен блок пред термина хемиблок поради схващанията, че лявото бедро се дели на три, а не на две клончета.

Във всичките изброени случаи увреждането териториално може да е върху самото бедро или клонче, а може и да се касае за увреда на част от дебелината на предходните структури (например на снопа на Хис), засегнала само тези влакна.

Когато дифузно са засегнати влакната на Пуркиние из камерите настъпва неспецифичен вътрекамерен блок.

Случаите на нацепен, но нормално широк QRS-комплекса поне в две отвеждания, по-рано се наричаха местен вътрекамерен блок, но откакто стана ясно, че това най-често не се дължи на болест, а е вариант на нормата, този термин не се употребява.


Десен бедрен блок 1.При десен бедрен блок възбуждането на дясната камера

закъснява. При пълен десен бедрен блок цялата дясна камера се възбужда по съседство от лявата и QRS-комплексът е 0,12 s или повече. При непълен десен бедрен блок част от дясната камера се възбужда от дясното бедро, а останалата част от нея – по съседство от лявата камера и QRS-комплексът е 0,10 или 0,11 s.

2.Камерното възбуждане при десен бедрен блок завършва с възбуждане на дясната камера по съседство от лявата. Така то в своя край се приближава към V1 и се отдалечава от V5,6. Затова при десен бедрен блок QRS-комплексът във V1 завършва положително (т.е. със R или R' зъбец), а във V5,6 завършва отрицателно т.е. със S-зъбец (фиг. 32).

1

6

rV

V

S

R'

S

STT

ST T

Фиг. 32. Десен бедрен блок

При десен бедрен блок най-често във V1 се наблюдава QRS-комплекс съставен от два положителни зъбеца с цепка между тях (т.е. като заешки уши). Ако цепката не преминава изоелектричната линия, този комплекс се записва като rR' или RR', или rr'. Ако цепката преминава изоелектричната линия, се наименува с буквата S или s, в зависимост от това дали е по-голяма от 5 mm или не, и QRS-комплексът се записва като rSR', rsr' и т. н. в зависимост от размерите. Първият пик се дължи на възбуждането на лявата


камера, а вторият – на късното възбуждане на дясната камера. Първият пик е нормалният за V1,2 r-зъбец, дължащ се на възбуждането на междукамерната преграда отляво надясно.

Затова когато при синусов ритъм и липса на WPW- синдром, QRS-комплексът е 0,10 s или повече и във V1 завършва положително (т.е. на края няма нормалният за това отвеждане S-зъбец, а има R или R'-зъбец), е налице десен бедрен блок. Ако QRS-комплексът е 0,10 или 0,11 s, бедреният блок е непълен, а ако QRS-комплексът е 0,12 s или повече, е пълен.

Ако QRS-комплексът е под 0,10 s и във V1 завършва положително, се касае за вариант на нормата по-чест в млади хора.

3.Тъй като при десен бедрен блок отклоненията засягат само терминалната част на QRS-комплекса, електрическата ос на сърцето не се променя. Естествено, други съпътстващи десния бедрен блок заболявания могат да я променят.

4.Докато при WPW-синдром импулсът се провежда бавно в началото на камерното активиране (респективно в началото на QRS-комплекса), то при бедрените блокове е забавено провеждането в края на камерното активиране (респективно в края на QRS-комплекса). При WPW-синдром в началото се възбужда някакъв участък от камерите, в който свършва снопчето на Кент и който няма специализирана проводна тъкан и затова импулсът се провежда бавно из камерите и QRS-комплексът започва полегато (делта вълна). При десен бедрен блок на края се възбужда дясната камера, но не чрез блокираното дясно бедро, а по съседство от лявата. Затова QRS-комплексът при десен бедрен блок е “провлечено разтеглен” в края си и във V6 S-зъбецът, с който завършва QRS-комплексът, е широк над 0,04 s. Аналогично във V1, R'-зъбецът, с който завършва там QRS-комплексът, е също широк.

5.При липса на проводни нарушения лявата и дясната камера се възбуждат почти едновременно и техните активирания съответно наляво и надясно в голяма степен се неутрализират и затова нормалният волтаж на QRS-комплексите не е много голям. При бедрен блок, независимо дали ляв или десен, активиранията на двете камери се разминават и волтажът на QRS-комплексите нараства. Затова при десен бедрен блок волтажните критерии за деснокамерна хипертрофия стават невалидни. Тъй като десният бедрен блок понякога е проява на деснокамерна хипертрофия, винаги когато го видим, предполагаме наличието на деснокамерна


хипертрофия. Но дали има такава или не, се ориентираме по ехокардиографското изследване или по рентгеновата снимка на пациента, а не по електрокардиограмата.

Десният бедрен блок обаче не пречи на електро-кардиографската диагнозата на други съпътстващи заболявания, например миокарден инфаркт.

6.След патологично широкия и висок QRS-комплекс в V1,2 обикновено следват вторични реполяризационни промени – ST-депресия и негативна Т-вълна.

7.Тъй като дясното бедро е дълго и тънко, малка стратегически разположена увреда може да наруши проводимостта по него и затова десният бедрен блок нерядко се среща в напълно здрави хора.

8.За пълнота ще споменем, че времето на вътрешно отклонение в десните отвеждания при пълен десен бедрен блок е по-голямо от 0,05 s (защото импулсът губи повече време да достигне до под десните електроди), като времето на вътрешно отклонение в левите отвеждания остава естествено нормално. Но в ежедневната практика това време се измерва доста рядко.

Ляв бедрен блок 1.При ляв бедрен блок възбуждането на лявата камера

закъснява. При пълен ляв бедрен блок цялата лява камера се възбужда по съседство от дясната и QRS-комплексът е 0,12 s или повече. При непълен ляв бедрен блок част от лявата камера се възбужда от лявото бедро, а останалата част от нея – по съседство от дясната камера и QRS-комплексът е 0,10 или 0,11 s.

2.Както вече знаете, нормално камерното възбуждане започва с активиране на септума отляво надясно, което води до нормалните q-зъбци в левите отвеждания. При ляв бедрен блок, поради нарушеното провеждане по лявото бедро, камерното възбуждане започва с активиране на дясната камера и затова нормалните q-зъбци липсват.

3. Камерното възбуждане при ляв бедрен блок завършва с възбуждане на лявата камера по съседство от дясната. Така възбуждането в своя край се отдалечава от V1 и се приближава към


V5,6. Затова при ляв бедрен блок QRS-комплексът във V1 завършва отрицателно, т.е. със S-зъбец, а във V5,6 –положително, т.е. с R или R' зъбец (фиг. 33).

1

6

V

V

S

R

ST T

STT

Фиг. 33. Ляв бедрен блок

Така във V5,6 QRS-комплексът се състои от широк R зъбец, без преди него да има нормалния q-зъбец. Този R зъбец понякога е с нацепен връх, като първото му пикче отговаря на възбуждането на дясната камера, а второто – на късното активиране на лявата камера.

4.След този патологично широк R зъбец следват вторични реполяризационни промени – ST-депресия и негативна Т-вълна. Ако те липсват, а в левите отвеждания има положителна Т-вълна, значи има съпътствуващи първични реполяризационни промени, дължащи се най-често на исхемична болест на сърцето.

Ако при синусов ритъм и липса на WPW- синдром, QRS-комплексът е 0,12 s или повече, и във V1 завършва отрицателно (т.е. със S-зъбец), е налице пълен ляв бедрен блок. Ако QRS-комплексът е 0,10 или 0,11 s и V1 завършва със S-зъбец, а в левите отвеждания нормалните q-зъбци липсват, е налице непълен ляв бедрен блок.

5.Левият бедрен блок така променя реда на камерното активиране, че критериите за други съпътствуващи заболявания стават неточни. Затова когато сложим диагнозата ляв бедрен блок, приключваме с разчитането на тази електрокардиограма. Един


пациент с ляв бедрен блок може да има и миокарден инфаркт, може и да няма, но това от неговата електрокардиограма не може да се разбере. Дали има инфаркт или няма, се ориентираме по оплакванията на болния и по лабораторните му изследвания, но не и по електрокардиограмата му.

Критериите за камерна хипертрофия също стават несигурни. Понеже левият бедрен блок понякога е проява на левокамерна хипертрофия, винаги когато видим електрокардиограма с ляв бедрен блок не можем да изключим наличие на хипертрофия на лявата камера. Но дали има такава или не, определяме по ехокардиографското изследване или по рентгеновата снимка, а не по тази електрокардиограма.

Тоест левият бедрен блок е маска, която се наслагва върху електрокардиограмата и пречи да се види какво има отдолу. Затова при пациенти с интермитентен ляв бедрен блок са особено ценни електрокардиограмите, в които блокът го няма. Тези кардиограми показват дали пациентът има и исхемична болест на сърцето или камерна хипертрофия. За сравнение десният бедрен блок не е такава маска и той не пречи на диагнозата на съпътстващ миокарден инфаркт например.

Да обобщим. Има три диагнози, които като ги поставим приключваме с последващото разчитане на електрокардиограмата. Това са WPW-синдром, пейсмейкърен ритъм и ляв бедрен блок.

6.Тъй като лявото бедро е по-дебело от дясното, рядко левият бедрен блок е невинна находка. Всеки открит ляв бедрен блок изисква подробно изследване на пациента.

7.Времето на вътрешно отклонение в левите отвеждания при пълен ляв бедрен блок е по-голямо от 0,06 s, а при непълен е 0,06 s или повече (защото импулсът губи повече време да достигне до под левите електроди). Времето на вътрешно отклонение в десните отвеждания остава естествено нормално.


Неспецифичен вътрекамерен блок Неспецифичен вътрекамерен блок се наричат всички случаи с

разширени над 0,12 s QRS-комплекси, при които липсват типичните за левия или десния бедрен блок промени. Тук се включват три състояния, които по-рано, а нерядко и днес се наричат а) атипичен ляв бедрен блок (ляв бедрен блок с q-зъбци във V5,6) б) ляв бедрен блок с изразен S-зъбец във V5,6 и в) арборизационен блок.

Неспецифичният вътрекамерен блок се дължи на дифузна увреда на сърдечния мускул, при която са засегнати дифузно периферните разклонения на възбудно-проводната система – влакната на Пуркиние. Наблюдава се при тежка хиперкалиемия, при хинидинова интоксикация, но най-често се дължи на органично сърдечно заболяване – напр. огромен миокарден инфаркт. Поради това неспецифичният вътрекамерен блок е свързан с лоша прогноза за болния.

Ще се спрем последователно на тези три състояния, днес обединявани под името неспецифичен вътрекамерен блок:

а) при една дифузна миокардна увреда, когато са увредени едновременно влакната на Пуркиние, изхождащи и от лявото предно клонче, и от лявото задно клонче в електрокардиограмата се появява картина на ляв бедрен блок. Но понеже увредата е дистално, често изхождащото от самото начало на лявото бедро ляво средно клонче е интактно. То възбужда в тези случай междукамерната преграда нормално отляво надясно и така в левите отвеждания е налице нормалния q-зъбец. Това често се нарича атипичен ляв бедрен блок или още ляв бедрен блок с q-зъбци във V5,6.

б) при десен бедрен блок камерното активиране завършва с възбуждане на дясната камера по съседство от лявата. Тоест крайното възбуждане е насочено отляво надясно и затова във V1 QRS-комплексът завършва положително, а във V6 отрицателно.

При ляв бедрен блок камерното активиране завършва с възбуждане на лявата камера по съседство от дясната. Тоест крайното възбуждане е насочено отдясно наляво и затова във V1 QRS-комплексът завършва отрицателно, а във V6 положително.

При неспецифичен вътрекамерен блок понякога поради дифузната увреда на сърцето последни се възбуждат най-задните


части на камерите. Тоест крайното възбуждане е насочено назад и се отдалечава от всички прекордиални отвеждания. Затова QRS-комплексът и във V1, и във V6 завършва отрицателно (т.е. със S-зъбци). Това състояние нерядко се нарича и ляв бедрен блок (защото QRS-комплексът е над 0,12 и във V1 завършва отрицателно) с изразени S-зъбци във V6.

в) случаите на десен бедрен блок или на ляв бедрен блок, при които в периферните отвеждания QRS-комплексите са силно разширени (често даже над 0,20 s) и с нисък волтаж, се наричат арборизационен блок. Това е една съпътствуваща диагноза, която съпровожда диагнозата десен или ляв бедрен блок, защото диагнозата арборизационен блок се поставя по периферните отвеждания, а бедреният блок се разпознава по прекордиалните отвеждания и най-вече по V1. Днес вместо термина арборизационен блок се предпочита термина неспецифичен вътрекамерен блок, защото обикновено се касае за дифузна миокардна увреда. Поради увредените сърдечно-мускулни клетки, които не генерират акционни потенциали, волтажът в периферните отвеждания е нисък.

ЗАПОМНЕТЕ! При надкамерен ритъм има три причини за QRS-комплекс, по-

широк или равен на 0,12. Те са а) WPW-синдром, б) десен бедрен блок и в) ляв бедрен блок.

• ако PQ-интервалът е скъсен под 0,12 s, е WPW-синдром. • ако няма WPW-синдром и QRS-комплексът във V1 завършва

положително (т.е. със R или R'-зъбец, а не с нормалния S-зъбец), се касае за пълен десен бедрен блок.

• ако няма WPW-синдром и QRS-комплексът във V1 завършва отрицателно (т.е. със S-зъбец), се касае за пълен ляв бедрен блок.

• случаите на ляв бедрен блок, при които във V5,6 QRS-комплексът започва с q-зъбец и случаите, в които завършва с изразен S-зъбец, днес се предпочита да се наричат неспецифичен вътрекамерен блок.


Ляв преден фасцикуларен блок 1. Ляв преден фасцикуларен блок се нарича нарушеното

провеждане по лявото предно клонче на лявото бедро, когато провеждането по лявото задно клонче е нормално (ако е нарушено провеждането и по двете клончета, се касае за ляв бедрен блок). Тъй като между двата фасцикула има много напречни връзки, увредата само на едното клонче или не разширява QRS-комплекса или го разширява малко – до 0,11 s включително.

I

II

III

qr

R

S

r

S

Фиг. 34. Ляв преден фасцикуларен блок

2. Първоначално възбуждането на лявата камера тръгва назад и надолу по здравото ляво задно клонче. Това възбуждане насочено надолу води до поява на r-зъбец в отвежданията свързани с левия крак (II, III и aVF) и до q-зъбец в отвежданията свързани с лявата ръка (I и aVL). След това със закъснение по съседство от долните части се активират и горните зони на лявата камера, нормално възбуждани от блокираното ляво предно клонче. Това възбуждане е насочено нагоре и води до S-зъбец във II, III и aVF, и до R-зъбец в I и aVL. Така възниква картината от фиг. 34. Виждате, че при ляв преден фасцикуларен блок оста е патологично лява – поради положителния qR комплекс в I отвеждане и отрицателния rS комплекс във II.


Ако при липса на ляв бедрен блок, електрическата ос на сърцето е патологично лява (т.е. QRS-комплексът в I отвеждане да е положителен, а в II да е отрицателен) и QRS-комплексът в III отвеждане има rS форма, се касае за ляв преден фасцикуларен блок.

За да поставим тази диагноза, трябва QRS-комплексът във II отвеждане задължително да е отрицателен, т.е. rII<SII.

В I отвеждане началният q-зъбец не е задължителен, защото ако се случи началното камерно активиране да е съвсем отвесно надолу, то става перпендикулярно на хоризонталното I отвеждане и не се регистрира.

3. Докато бедрените блокове се диагностицират по прекордиалните отвеждания и главно по V1, то фасцикуларните блокове се разпознават по I, II и III отвеждане.

4. За диагнозата ляв преден фасцикуларен блок се изисква електрическата ос на сърцето да е патологично лява, но не всяка патологично лява ос е ляв преден фасцикуларен блок. Ляв преден фасцикуларен блок е само тази патологично лява сърдечна ос, при която възбуждането на лявата камера става на “два такта” – първо долните части и след това горните.

5. Не бъркайте левия преден фасцикуларен блок с непълния ляв бедрен блок. Терминът непълен ляв бедрен блок употребяваме, когато QRS-комплексът е 0,10 или 0.11 s и представлява, както и пълния ляв бедрен блок, нарушено провеждане по всички разклонения на лявото бедро.

6. При ляв преден фасцикуларен блок са налице ниски до липсващи r-зъбци във V1-3 (поради това някои погрешно поставят и диагнозата “антеросептален цикатрикс) и изразени S-зъбци във V5,6.

7. Удобно е “картинката” от фиг. 34 да се помни със зрителната памет, като шаблон, който при патологично лява електрическата ос мислено налагаме върху I,II и III отвеждане и сравняваме.


Ляв заден фасцикуларен блок 1. Ляв заден фасцикуларен блок се нарича нарушеното

провеждане по лявото задно клонче на лявото бедро, когато провеждането по лявото предно клонче е нормално (ако е нарушено провеждането и по двете клончета, се касае за ляв бедрен блок). Тъй като между двата фасцикула има много напречни връзки, увредата само на едното клонче или не разширява QRS-комплекса, или го разширява малко – до 0,11 s включително.

I

II

III

r

S

q

R

q

R

Фиг. 35. Ляв заден фасцикуларен блок

2. Първоначално възбуждането на лявата камера тръгва напред и нагоре по здравото ляво предно клонче. Това възбуждане насочено нагоре води до поява на q-зъбец в отвежданията свързани с левия крак (II, III и aVF) и до r-зъбец в отвежданията свързани с лявата ръка (I и aVL). След това със закъснение по съседство от горните части се активират и долните зони на лявата камера, нормално възбуждани от блокираното ляво задно клонче. Това възбуждане е насочено надолу и води до R-зъбец във II, III и aVF и до S-зъбец в I и aVL. Така възниква картината от фиг. 35. Виждате, че при ляв заден фасцикуларен блок оста е патологично дясна –


поради отрицателния rS комплекс в I отвеждане и положителния qR комплекс във II. Така електрокардиограмата в I, II и III отвеждане при ляв заден хемиблок е огледална на тази при ляв преден хемиблок.

Ако при липса на ляв бедрен блок, електрическата ос на сърцето е патологично дясна (т.е. QRS-комплексът в I отвеждане да е отрицателен, а във II да е положителен) и QRS-комплексът в III отвеждане има qR форма, се касае за ляв заден фасцикуларен блок.

3. За диагнозата ляв заден фасцикуларен блок се изисква електрическата ос на сърцето да е патологично дясна, но не всяка патологично дясна ос е ляв заден фасцикуларен блок. Ляв заден фасцикуларен блок е само тази патологично дясна сърдечна ос, при която възбуждането на лявата камера става на “два такта” – първо горните части и след това долните.

ЗАПОМНЕТЕ! • Ако при липса на ляв бедрен блок, електрическата ос на сърцето е патологично лява и QRS-комплексът в III отвеждане има rS форма, се касае за ляв преден фасцикуларен блок.

• Ако при липса на ляв бедрен блок, електрическата ос е патологично дясна и QRS-комплексът в III отвеждане има qR форма, се касае за ляв заден фасцикуларен блок.


Десен бедрен блок с ляв преден фасцикуларен блок Тъй като десният бедрен блок се разпознава по V1, а

фасцикуларните блокове по I, II и III отвеждане, тяхната комбинация е лесна за разпознаване. Касае се за проста сума от белезите на десния бедрен блок с белезите на съответния фасцикуларен блок.

Десният бедрен блок сам по себе си не променя електрическата ос на сърцето. Затова, ако при десен бедрен блок електрическата ос е патологично лява, поглеждаме III отвеждане. Ако там QRS-комплексът има rS форма, се касае за комбинация от десен бедрен блок с ляв преден фасцикуларен блок (фиг. 36).

S

6V

1Vr

S

R'I

II

III

qr

R

S

r

S

STT

ST T

Фиг. 36. Десен бедрен блок с ляв преден фасцикуларен блок

Понякога при съчетанието на десен бедрен блок с ляв преден фасцикуларен блок, в I отвеждане, тъй като е ляво, накрая има S-зъбец от десния бедрен блок. Но този S-зъбец не променя оста и I отвеждане остава положително. Аналогично понякога в III отвеждане след r и S-зъбците от левия преден фасцикуларен блок може да има r'-зъбец от десния бедрен блок. Тъй като и десният бедрен блок и левият преден фасцикуларен блок водят до изразени S-зъбци във V5,6 те са особено подчертани.


Комбинацията десен бедрен блок с ляв преден фасцикуларен блок е по-честа, защото дясното бедро и лявото предно клонче обикновено имат общо кръвоснабдяване.

Десен бедрен блок с ляв заден фасцикуларен блок Ако при десен бедрен блок електрическата ос е патологично

дясна, поглеждаме III отвеждане. Ако там QRS-комплексът има qR форма, се касае за комбинация от десен бедрен блок с ляв заден фасцикуларен блок (фиг. 37).

S

6V

1Vr

S

R'I

II

III

r

q

q

S

R

R ST T

STT

Фиг. 37. Десен бедрен блок с ляв заден фасцикуларен блок

Така критериите за комбинацията от десен бедрен блок с

фасцикуларен блок са проста сума от критериите за всеки един от двата блока поотделно.


9.2.3. Миокарден инфаркт Оставени на себе си нещата вървят от зле

към по-зле. Намесата само ускорява този процес. Следствие от закона на Мърфи

Норми за Q-зъбеца Нормално в левите отвеждания има Q-зъбец, дължащ се на

това, че камерното активиране нормално започва с възбуждане на междукамерната преграда отляво надясно, което води едновременно до малките r-зъбци в V1,2 и до нормалните q-зъбци във V5,6. При миокарден инфаркт се появяват патологично големи и широки Q-зъбци, израз на миокардна некроза. Следващите редове описват къде минава границата между нормалния и патологичния Q-зъбец.

Нормалната продължителност на Q-зъбеца е до 0,04 s (т.е. при скорост на хартията 50 mm/s е широк под 2 mm, а при скорост 25 mm/s е под 1 mm)

Нормалната амплитуда на Q-зъбеца е до 1/4 от съответния R-зъбец в същото отвеждане. Например, ако R-зъбеца при някой пациент във II отвеждане е 6 mm, то Q-зъбецът нормално може да е до 6mm /4 = 1,5 mm.

Изключение са следните четири случая: а) в aVR е обичайно да има по-широк и/или по-дълбок Q-зъбец,

даже нерядко QS-форма, понеже това отвеждане е обратно на нормалната електрическа ос на камерите т.е. камерното възбуждане се отдалечава от него.

б) aVL при вертикална електрическа ос става сравнително обратно на камерното възбуждане. Тогава там може да се регистрира изразен Q дори QS-зъбец (виж фиг. 4 и фиг. 27).

в) ІІІ отвеждане при хоризонтална електрическа ос се оказва зад посоката на разпространение на камерното активиране и може да регистрира Q или QS комплекс (виж фиг. 4 и фиг. 27). Изобщо III отвеждане е много “лъжовно” отвеждане, защото освен това много зависи и от положението на тялото и дишането. Един Q-зъбец в III отвеждане се приема за патологичен, само ако се комбинира с патологичен Q-зъбец в другите задно-долни отвеждания (т.е. II и aVF).


г) във V1 при ротация в хоризонталната равнина по посока на часовниковата стрелка (виж фиг. 28). Тогава камерното възбуждане се отдалечава от него и може да е налице QS форма. Но не и Q-зъбец пред r или R - във V1 всеки Q-зъбец е патологичен.

Във всеки друг случай, освен горните четири, наличието на QS-форма е патологично.

ЕКГ промени 1 а) При остър миокарден инфаркт възниква ST-елевация.

Това е първият белег на острия стадий (фиг. 38). б) След 6-8 часа най-често, възниква некроза и това води до

намаляване на амплитудата (срив) на R-зъбеца и поява или задълбочаване на Q-зъбеца. Тези две промени се броят общо за втори белег на острия стадий. Ако R-зъбецът изчезне напълно, тогава QRS-комплексът придобива QS-форма. В низходящото рамо на този QS-зъбец понякога може да се види едно зъбче, което се нарича “потънал” или “ембрионален” R-зъбец. То е единственият остатък от бившия R-зъбец.

в) След няколко дни възниква и негативна Т-вълна. Това е третият белег на острия миокарден инфаркт.

Острият стадий в различни пациенти трае различно, но обикновено е около 3 седмици.

2. Подострият стадий се разпознава в електрокардиограмата по това, че изчезва ST-елевацията. Сривът на R-зъбеца и патологичният Q-зъбец, както и негативната Т-вълна остават. Тоест подострият стадий има само два белега. През него обикновено Т-вълните стават още по-негативни, може би в следствие на автоимунни процеси към мъртвата тъкан. Подострият стадий в различни пациенти трае различно, но обикновено е около 3 месеца.

3. Хроничният стадий се разпознава по това, че и Т-вълните се нормализират. Така остава само сринатият R-зъбец и/или патологичният Q-зъбец, като един доживотен спомен за прекарания миокарден инфаркт. Тоест хроничният стадий има само един белег. Макар и рядко се случва и патологичният Q-зъбец да изчезне и да “поникне” R-зъбец. Хроничният стадий на миокардния инфаркт се нарича още и миокарден цикатрикс.


Фиг. 38. Миокарден инфаркт


Ако трите белега на острия стадий останат без промяна 3 до 6 месеца след началото на инфаркта, значи се е сформирала левокамерна аневризма. Тя се характеризира със “замръзнал” образ на остър миокарден инфаркт, който не търпи динамика.

Тези промени при миокарден инфаркт се регистрират в отвежданията срещу съответната стена на лявата камера и се означават като директен образ. В срещуположните отвеждания (в задните отвеждания при преден миокарден инфаркт и в предните отвеждания при заден инфаркт) се наблюдава огледален образ: вместо ST-елевация може да има ST-депресия, вместо патологичен Q-зъбец – широк и висок R-зъбец, вместо негативни Т-вълни – високи положителни Т-вълни.

Локализация на миокардния инфаркт Имената на инфарктите съвпадат с имената на групите

отвеждания, в които се регистрират. V1 до V6 се лепят върху предната част на гърдите и затова се

означават като предни отвеждания, и ако в някои от тях се регистрира инфарктен образ, този инфаркт се класифицира като преден (ако инфарктът се регистрира във всички или поне в пет поредни от тези шест отвеждания, е преден обширен). Да разгледаме тези отвеждания едно по едно:

Под V1 и V2 се намира дясната камера, но тя рядко се засяга от миокарден инфаркт. Той почти винаги ангажира основно лявата камера. Затова по V1 и V2 съдим за най-близкия участък от лявата камера до дясната, а това е септумът, т.е. те са предносептални отвеждания. Ако в тях регистрираме директен инфарктен образ, този инфаркт се определя като антеросептален.

V3 е между V2 и V4, а V4 се поставя в пето междуребрие над сърдечния връх. Ако V3 и V4 показват образ на миокарден инфаркт, той се определя като надвърхов (апикален).

V5 и V6 се поставят също в пето междуребрие, съответно на предна и средна аксиларна линии. Понеже се намират отстрани на сърцето, инфарктът изявил се с директния си образ в тези отвеждания се означава като латерален.

А какъв е инфарктът регистриран само в I и аVL? Общата точка между тези две отвеждания е лявата ръка. Биотоковете от сърдечното активиране, за да достигнат до електрода на лявата ръка, трябва да преминат през лявото рамо, а то се намира отстрани


и отгоре на сърцето. Затова инфарктът е висок латерален. В случаите на такъв инфаркт е подходящо да се направи нова електрокардиограма, като прекордиалните електроди се поставят едно междуребрие по-високо от стандартното.

А в кои отвеждания се манифестира задният миокарден инфаркт? Задната стена на сърцето може да се раздели на задно-долна и задно-горна. Задно-долната се нарича по съседство още и задно-диафрагмална, а задно-горната обикновено се нарича задно-базална (базата на сърцето се намира отгоре, а не отдолу). Към задно-долната гледа най-пряко електродът на левия крак (т.е. аVF). Този електрод участвува и във II и III отвеждане. Така II, III и аVF са задно-долни отвеждания и в тях се отразява задно-долният миокарден инфаркт. В англоезичната терминология тези отвеждания и този инфаркт се наричат само долни (inferior).

Срещу задно-базалната стена на лявата камера няма директен електрод и затова за инфарцирането ú съдим по огледалния инфарктен образ в точно срещуположните V1 и V2. За да не се мъчите да помните огледалния инфарктен образ, можете да обърнете електрокардиограмата с долната част нагоре и разглеждайки от дясно наляво (“по арабски”) тези две отвеждания да търсите директния инфарктен образ. При това обръщане и обратно разчитане, широкият и висок R-зъбец се превръща в патологичен Q-зъбец, ST-депресията – в ST-елевация, а високата положителна Т-вълна – в негативна. Тази стена и този инфаркт в англоезичната терминология се наричат само задни (posterior).

Това е класическата терминология за локализацията на миокардния инфаркт. Съществуват и много нови класификации. Някои от тях например отчитат, че ако един апикален инфаркт е много голям, ще засегне и зоните над върха, отразени от V3 и V4 и зоните под върха, отразени от II, III и aVF. Затова в тези класификации апикален се нарича инфарктът регистриран в V3 и V4, II, III и aVF.

А защо изобщо е необходимо да се опитваме да определим мястото на инфаркта? Причините са три.

Първо, локализацията на инфаркта е нужна при поставяне на диагнозата, защото диагнозата миокарден инфаркт по ЕКГ може да бъде поставена, само ако има съответните ЕКГ промени поне в две отвеждания от една и съща група. Напр. диагнозата антеросептален миокарден инфаркт се поставя, само ако има


промени и във V1, и във V2; диагнозата латерален миокарден инфаркт – само ако има промени и във V5 и във V6 и т.н. Тоест диагноза миокарден инфаркт не може да бъде поставена по ЕКГ при промени само в едно отвеждане, което и да било то. За тази диагноза са нужни най-малко промени в две отвеждания и то от една и съща група.

Втората причина, да ни интересува локализацията на инфаркта, е различното поведение. Например един пълен AV блок в хода на преден миокарден инфаркт е индикация за поставяне на пейсмейкър, докато в хода на заден инфаркт обикновено не е.

Третата причина е различната прогноза. Тъй като коронарните артерии излизат отпред от аортата и тръгват да обикалят назад, за да се получи преден инфаркт, трябва да настъпи запушване в началото им. Заден инфаркт възниква при запушване към края им. Затова днес предният миокарден инфаркт има смъртност около 10%, докато при задният смъртността е много по-ниска .

ЗАПОМНЕТЕ! Инфаркт във: • V1 и V2 – антеросептален • V3 и V4 – апикален • V5 и V6 – латерален • V1 до V6 или V2 до V6, или V1 до V5 – преден обширен • I и аVL – висок латерален • II, III и аVF – долен • Огледален образ във V1 и V2 – заден


Възникване на ЕКГ промените

Има три вида хора: едни, които правят нещата да стават, други, които гледат, какво става и трети, които се чудят какво става.

1. Възникване на патологичният Q-зъбец Първо да се спрем на нормалното възбуждане и образуването

на нормалния R-зъбец. Влакната на Пуркиние се разклоняват в най-вътрешните

слоеве на камерната стена. Те провеждат възбуждането до сърдечно-мускулните клетки. Около края на всяко едно разклонение започва възбуждане, първоначално във всички посоки, защото в изходния момент навсякъде наоколо клетките са податливи на активиране. Така в първия момент възбуждането започва във вид на растящи около всеки край сфери. Колкото единият край на всяка растяща сфера се приближава към един електрод, толкова срещуположният ú край се отдалечава от този електрод и като крайно не се регистрира никакъв импулс в електрокардиограмата. Така най-вътрешните слоеве се възбуждат “ЕКГ-невидимо”. След това тези сфери, нараствайки се допират и обединяват и образуват един общ фронт, който върви, както вече сме казвали, отвътре навън. Този фронт на възбуждането се приближава към електрода над този сърдечен участък и там се регистрира R-зъбец.

А сега да преминем към възбуждането при миокарден инфаркт и образуването на патологичния Q-зъбец.

Ако инфарктът е малък, той може да обхване само най-вътрешните слоеве на сърдечната стена. Тези слоеве са най-податливи на инфарциране, защото при сърдечните съкращения кръвоносните съдове в тях се притискат най-много от съкращаващите се сърдечно-мускулни влакна; защото са най-далеч от притока на кръв (коронарните съдове вървят от епикарда към ендокарда); и защото най-малките съдове в тях се притискат и от налягането на кръвта в сърдечните кухини. Тъй като възбуждането на най-вътрешните слоеве не се регистрира в електрокардиограмата, този инфаркт не води до промени в QRS-комплекса, а само до ST-Т-промени и се нарича инфаркт без Q-зъбец (нон-Q миокарден инфаркт).


Ако инфарктът е много голям и обхваща цялата дебелина на стената, електродът, който се намира над мъртвата (некротична) зона регистрира през този “електрически прозорец” в стената на сърцето възбуждането на срещуположните зони на сърцето. Тъй като тези срещуположни зони се възбуждат нормално отвътре навън, тяхното активиране представлява отдалечаване от електрода над инфаркта и той регистрира QS-зъбец (фиг. 39).

Фиг. 39. Отвежданията над инфарктната зона регистрират през “електрическия прозорец” от мъртва тъкан отдалечаващото се възбуждане на срещуположната стена. Така при антеросептален

инфаркт във V1 възниква QS – комплекс, а във V6 изчезва нормалния q-зъбец.

Ако инфарктът е среден между тези два случая, се регистрира както патологичен Q-зъбец от възбуждането на срещуположните части, така и намалял по амплитуда (“сринат”) R-зъбец от възбуждането на малкото оцелели сърдечно-мускулни клетки в инфарктното огнище. Месеци или години след инфаркта, понякога, тези оцелели мускулни клетки хипертрофират от това, че трябва да поемат и функцията на загиналите клетки. Увеличението на техния обем от хипертрофията им води до “поникване” на R-зъбеца, до екраниране на възбуждането на срещуположните зони и от там изчезване на патологичния Q-зъбец. Така макар и рядко, след прекаран миокарден инфаркт електрокардиограмата може да се възстанови напълно.

В резюме, патологичният Q(QS)-зъбец е израз на миокардна некроза.

дяснакамера

лявакамера

V1

V6

нормално

V1

V6

антеросептален инфаркт

лявакамера

камерадясна


2. Възникване на ST-елевацията Нормално ST-сегмента е на изоелектричната линия, защото

тогава възбуждането на камерите е завършило навсякъде, а възстановяването им не е започнало никъде. Така няма потенциални разлики между различните части на сърцето и писецът се движи по нулевата линия.

При увреда (лезия) на сърдечни клетки, засегнатите клетки са възбудени непрекъснато, поради увреждането. Между две сърдечни активирания, останалите незасегнати клетки не са възбудени. Така възниква потенциална разлика между увредените и здравите сърдечни участъци, и в резултат нулевата линия спада надолу. По време на ST-сегмента здравите участъци нормално се възбуждат и вече няма потенциална разлика между тях и засегнатите участъци. Така ST-сегментът остава на мястото си. Но понеже нулевата линия е спаднала надолу, този нормален ST-сегмент изглежда елевиран. Тоест при миокарден инфаркт ST-сегмента се издига над изоелектричната линия, така както брегът на реката се издига над реката, когато нивото на водата спада.

В резюме ST-елевацията е израз на миокардна лезия.

3. Възникване на негативните Т-вълни Нормално и QRS-комплексът, който е израз на камерната

деполяризация и Т-вълната, която е израз на обратния процес – камерната реполяризация са еднопосочни. След положителен QRS-комплекс нормално следва положителна Т-вълна и след отрицателен QRS-комплекс – отрицателна Т-вълна. Тази еднопосочност се дължи на това, че тези обратни процеси протичат и в обратни посоки – деполяризацията отвътре навън, а реполяризацията отвън навътре. Това е, защото сърдечно-мускулните клетки от най-вътрешните слоеве на сърдечната стена стоят най-дълго възбудени и въпреки че са се възбудили първи, се възстановяват последни.

Исхемията уврежда тази способност на най-вътрешните слоеве на камерната стена и тези клетки, възбудили се първи, започват и да се възстановяват първи. Така и реполяризацията започва да протича както и деполяризацията отвътре навън и Т-вълните се обръщат.

В резюме, негативните Т-вълни са израз на миокардна исхемия.


Non-Q-миокарден инфаркт и стенокардни пристъпи

Тъща ми, никога не ме е обичала. Като разбрала, че съм получил нетрансмурален инфаркт, казала: "Моят зет и един свестен инфаркт не може да направи."

Един мой пациент От патоанатомична гледна точка инфарктите се делят на

трансмурални, когато засягат цялата дебелина на камерната стена и нетрансмурални, когато засягат само част от дебелината й. От електрокардиографска гледна точка инфарктите се делят на такива с Q-зъбец и такива без Q-зъбец (non-Q миокардни инфаркти). Обикновено нетрансмуралните са без Q-зъбец, а трансмуралните са с Q-зъбец. Но съответствието не е пълно и затова използуваме електрокардиографските термини. То не е пълно, защото без Q-зъбец са само тези нетрансмурални инфаркти, които са ограничени в най-вътрешните слоеве на ендокарда, които се възбуждат “ЕКГ-невидимо”. Ако един нетрансмурален инфаркт обхваща не само най-вътрешните участъци, но и част от останалата дебелина на стената, то той ще доведе и до срив на R-зъбеца и/или патологичен Q-зъбец.

При non-Q миокарден инфаркт, както е отразено в името му, няма промени в QRS-комплекса, а само ST-депресия и негативни Т-вълни.

При стенокарден пристъп също няма промени в QRS-комплекса, а само ST-депресия и негативни Т-вълни.

Дали се касае за non-Q миокарден инфаркт или за стенокарден пристъп се разпознава по:

а) при стенокарден пристъп ЕКГ-промените траят само по време на самия пристъп, докато при non-Q миокарден инфаркт се задържат с дни и седмици,

б) при стенокарден пристъп ензимите за миокардна некроза в кръвта не се променят, докато при non-Q миокарден инфаркт се повишават.

Един от редките видове стенокардия се нарича стенокардия на Принцметал. Дължи се на спазми на коронарните артерии. По време на коронарен спазъм възниква исхемична болка и ST-елевация. При отзвучаване на спазъма изчезват и болката, и ST-елевацията.


Миокарден инфаркт и десен бедрен блок

Белите винаги идват заедно. 1. Десният бедрен блок и миокардният инфаркт не си пречат

взаимно на диагнозата. При десен бедрен блок във V1 QRS-комплексът има два пика и така е най-често rSR' или rR'. Първият пик е нормалният r-зъбец, характерен за това отвеждане и дължащ се на възбуждане на септума.

2. При антеросептален миокарден инфаркт първият пик изчезва в резултат на некроза на септума (фиг. 40).

3. При задно-базален миокарден инфаркт пък вторият пик става по-изразен в резултат на наслагването му с огледалния образ на некрозата.

Фиг. 40. При антеросептален миокарден инфаркт и десен бедрен блок изчезва първият r-зъбец в V1, а при заден инфаркт –

нараства вторият.

Миокарден инфаркт и ляв бедрен блок

Рано или късно най-лошата комбинация от обстоятелства се случва.

Втори закон на Сод

Най-добрият лекар е този, който може да разграничава възможното от невъзможното.

Херофилус Ако един миокарден инфаркт се усложни с ляв бедрен блок,

независимо пълен или непълен, образът на миокарден инфаркт

+ антеросепталенинфаркт

+ заденинфаркт десен

бедренблок

q

RR

rs

R`

V1


изчезва от електрокардиограмата и се замества с типичния за ляв бедрен блок образ. Левият бедрен блок е “маска”, която се наслагва върху електрокардиограмата и ни пречи да видим какво има под нея. Той скрива исхемичните промени.

Причината да изчезнат патологичните Q(QS)-зъбци на миокардния инфаркт при появата на ляв бедрен блок е следната. Те се дължат на регистрирането от електродите над инфаркта на възбуждането на срещуположните участъци на лявата камера през “електрическия прозорец”, направен в стената на камерите от некрозата. Срещуположните участъци нормално се активират отвътре навън и затова погледнати “отзад”, през некрозата, водят до поява на Q-зъбци.

При ляв бедрен блок обаче, активирането на срещуположните участъци на лявата камера е променено; например септумът се възбужда от дясно на ляво. Така възбуждането на срещуположните зони вече не представлява отдалечаване от електродите над инфарктното огнище и не се регистрират патологични Q(QS)-зъбци.

Един пациент с ляв бедрен блок може да има и миокарден инфаркт, може и да няма, но това от неговата електрокардиограма не може да се разбере. Дали има и инфаркт или няма, се ориентираме по оплакванията на болния и по лабораторните му изследвания, но не и по електрокардиограмата му.

Случаите на ляв бедрен блок с q-зъбци или със S-зъбци в левите отвеждания днес се наричат неспецифичен вътрекамерен блок. Той обикновено се дължи на органично сърдечно засягане, често на огромен инфаркт. Затова при такава електрокардиограма се предполага наличие и на миокарден инфаркт. Освен това при бедрените блокове са наблюдават вторични ST-T промени, т.е. противоположни по-посока на QRS-комплекса (виж Справка V). Ако обаче при даден пациент бедрен блок е комбиниран с първични ST-T промени, предполагаме наличието и на исхемична болест на сърцето.


Справка VII

Права и обратна задача на електрокардиографията

Аналогично на курортните селища, където е пълно с млади момичета оглеждащи се за съпрузи и със съпрузи, оглеждащи се за млади момичета, често ситуацията не е толкова симетрична, колкото изглежда на пръв поглед.

Един от законите на Мърфи Правата задача на електрокардиографията е, ако се знае

точното състояние на едно конкретно сърце, да се предскаже, каква ще е електрокардиограмата. Обратната задача е по електрокардиограмата да се определи състоянието на сърцето. Правата задача, от математическа гледна точка, е еднозначно решима, т.е. на дадено конкретно състояние на сърцето съответствува една единствена електрокардиограма. Обратната задача обаче не е еднозначно решима – една електрокардиограма може да бъде обусловена от повече от едно заболяване. Например един пациент с деснокамерна хипертрофия и един пациент с десен бедрен блок могат да имат абсолютно еднакви електрокардиограми. Пациент с ляв бедрен блок и миокарден инфаркт може да има същата електрокардиограма, както пациент с ляв бедрен блок без миокарден инфаркт.

АV блокове при миокарден инфаркт

Добре дошла беля, ако си сама. българска народна поговорка

На следващите редове ще разказвам за АV блоковете, настъпващи в острия стадий на миокарден инфаркт. Ще обясня принципната разлика между АV блоковете на нивото на АV съединението (възникващи обикновено при долен или заден миокарден инфаркт) и АV блоковете под АV съединението (възникващи обикновено при преден миокарден инфаркт).

АV блоковете на нивото на АV съединението, наричани още проксимални или интранодални, се наблюдават основно при долни или задни инфаркти (тоест вследствие запушване на дясната коронарна артерия, рядко на а. циркумфлекса). Дължат се най-често на исхемия или по-рядко на некроза на АV възела, а в първите 6


часа на миокардните инфаркти – на повишен парасимпатиков тонус. Затова често пълният блок се предшества от АV блок І степен или АV блок ІІ степен тип Венкебах. Тъй като мястото на лезията е високо, при пълен блок ритъмът се поема от снопа на Хис. Затова заместителните комплекси са тесни (тоест до 0,12 сек), с добра честота (45 – 60/мин, рядко минимум до 30/мин) и ритъмът е стабилен, възникването на асистолия е необичайно. Често заместителният ритъм е акселериран и вместо АV блок наблюдаваме АV дисоциация вследствие акселериран нодален ритъм. Най-често тези блокове са преходни и обикновено за 2 – 3 дни изчезват. Рядко налагат нещо повече от временно пейсиране. Наличието на АV блок в хода на заден миокарден инфаркт говори, че инфаркта е по-обширен и много често засяга и дясната камера.

Блоковете под АV съединението, наричани дистални или инфранодални, се наблюдават основно при предни инфаркти, включващи антеросептално ангажиране. Дължат се на засягане на септалните перфориращи клонове на лявата предна низходяща артерия. Касае се за исхемия и некроза на дисталната проводна система – след бедрата на снопа на Хис, включително. Затова най-често пълният блок се предшества от бедрен или фасцикуларен блок, самостоятелно или в комбинация и от АV блок ІІ степен тип Мьобиц ІІ. Заместителният ритъм е от огнище след блока – тоест камерен, значи с широки QRS комплекси и честота често под 30/минута, със значителен риск от асистолия. Често този блок остава трайно и се налага имплантиране на постоянен пейсмейкър. Наличието на дистален АV блок говори за обширен инфаркт и затова е маркер за значително повишена смъртност.

Всеки блок, който води до хемодинамични нарушения се

пейсира. Под хемодинамични нарушения се има предвид хипотония, шок, сърдечна недостатъчност, стенокардия, прояви на хипоперфузия на мозъка или друг орган.

АV блоковете в първите 6 часа на инфаркта нерядко се дължат на повишен парасимпатиков тонус и затова първо се прилага атропин. Инжектира се венозно малко повече от половин ампула атропин, т.е. малко над 0,5 мг, защото дози под 0,5 мг често имат парадоксален (обратен), вагомиметичен ефект. Ако блока не изчезне от 1 –2 мг атропин, това няма да стане и с по-големи дози.

АV блок І степен не налага лечение.


АV блок ІІ степен, тип Венкебах обикновено е свързан с долен миокарден инфаркт и рядко води до хемодинамични нарушения. Ако причинява, първо се прилага атропин, при неуспех – пейсиране.

АV блок ІІ степен, тип Мьобиц и пълен дистален (инфранодален) АV блок са индикации за поставяне на временен интравенозен кардиостимулатор.

Пълните АV блокове на нивото на АV съединението, обикновено в хода на долен инфаркт, доскоро се пейсираха венозно, само ако водят до хемодинамични отклонения. При поставянето на венозен електрод има риск за усложнения при пункцията и въвеждането му, особено на фона на антикоагулацията и/или фибринолизата в острия стадий на инфаркт. Затова честите случаи на безобиден блок в хода на долен инфаркт се оставяха непейсирани. Днес, все по-голямо разпространение добиват съвременното поколение пейсмейкърни системи, които подават по-продължителни (20 до 50 msec) и по-силни импулси през големи по площ, външни (транскутанни) електроди, залепени върху гръдния кош. Тези самозалепващи се електроди могат да се използват за следене на електрокардиограмата, за пейсиране и за дефибрилация. С тяхното залепване не навреждаме нищо на болния, а пейсмейкърът остава включен в режим on demand (при поискване) – само следи електрокардиограмата на пациента и подава пейсмейкърни импулси единствено нужда. Тези външни (транскутанни) системи, поради безвредността си, силно разшириха индикациите за поставяне на кардиостимулатор и ограничиха употребата на трансвенозните временни пейсмейкъри. Днес вече няма пълен блок, в ход на остър миокарден инфаркт, който да не е застрахован с пейсмейкър, готов да се включи автоматично при нужда. Външните електроди чудесно изпълняват функцията си да следят за евентуална поява на екстремна брадикардия, както и да пейсират от време на време при нужда, но в състояния, при които се налага да пейсират дълго и непрекъснато, не са удобни. Всеки техен пейсмейкърен импулс възбужда освен сърцето и гръдната мускулатура, което е неприятно за болния, въпреки обезболяващите медикаменти, които му даваме. Затова, ако се достигне до необходимостта за дълга и продължителна кардиостимулация, преминаваме към трансвенозно пейсиране и след това изключваме външните електроди.


Инфаркт на дясната камера 1. Дясната камера много рядко се засяга от миокарден

инфаркт, защото: а) стената ú е много тънка, понеже работи срещу ниското

налягане в белодробното кръвообращение и затова се нуждае от малко кислород.

б) колатералите от лявата камера често ú са достатъчни, за да не некротизира, дори собствените ú кръвоносни съдове да се запушат.

Затова инфаркт на дясната камера настъпва при запушване на кръвоносните ú съдове, само ако и:

а) стената ú е патологично задебелена от работа срещу повишено налягане в белия дроб, например при белодробно сърце, хроничен белодробен застой и др.

б) и са запушени и колатералите идващи от лявата камера, тоест едновременно с инфаркт на лявата камера, който обикновено е задно-долен.

2. Деснокамерен инфаркт се подозира, когато при задно-долен инфаркт има и:

а) ST-елевация във V1,2, особено намаляваща към левите прекордиални отвеждания. При преден миокарден инфаркт ST-елевацията нараства към левите отвеждания.

б) поява на АV-блок II или III степен в хода на задно-долен миокарден инфаркт. Това показва, че този инфаркт е по-голям и вероятно обхваща и дясната камера.

в) аналогично при поява на десен бедрен блок в хода на задно-долен миокарден инфаркт.

г) когато ST-елевацията във II отвеждане е по-голяма от ST-елевацията в III отвеждане.

3. Когато видим някоя от тези изброени четири ситуации, правим нова електрокардиограма на пациента, като прекордиалните електроди ги слагаме симетрично върху дясната гръдна половина. Тези така получени прекордиални отвеждания се наричат десни гръдни отвеждания и се означават като след буквите на съответното отвеждане, на което са симетрични, се добавя буквата R. Например отвеждане V4 се слага в пето ляво отвеждане по медиоклавикуларната линия; V4R се поставя в пето дясно


междуребрие по медиоклавикуларната линия. V2R се пада на мястото на V1 и затова това означение не се използува; аналогично вместо V1R се използува V2. (фиг.41)

I

III

IV

V

VI

VII

VIII

II

V2V1

V3RV4RV5RV6R

Фиг. 41. Разположение на десните отвеждания

Нормално от V3R до V6R няма ST-елевация. Винаги нормално в V3R и почти винаги в V4R QRS-комплексът има форма rS. Само в по-малко от една десета от хората в V5R има Q(QS)-зъбец, а само в една четвърт от хората нормално в V6R има Q(QS)-зъбец.

При деснокамерен инфаркт в десните гръдни отвеждания възниква ST-елевация над 1 mm, като най-характерна е във V4R. В половината от случаите тя се задържа до 10-ия час, а в другата половина до третия ден. ST-елевация в десните гръдни отвеждания има понякога и при перикардит, при ляв бедрен блок, при белодробна тромбоемболия и при преден инфаркт.

При възникване на некроза на дясната камера, в десните отвеждания се появяват Q(QS)-зъбци.

При ST-елевация над 1 mm или Q(QS)-зъбец във V3R до V5R в комбинация със задно-долен миокарден инфаркт, най-вероятно, се касае за деснокамерен инфаркт.


9.3. Ритъмни нарушения Най-интересните електрокардиограми в

сбирката си обикновено съм откривал в лекарските кабинети в кошчето за боклук.

Лео Шамрот

Механизми Ритъмните нарушения включват в себе си и проводните

нарушения и случаите на нарушено формиране на възбудния импулс.

Патологични импулси могат да възникнат по четири различни начина:

а) повишен нормален автоматизъм. Клетките на възбудно-проводната система притежават нормално автоматизъм. При патологични условия те могат да започнат да се самовъзбуждат по-бързо, отколкото изискват нуждите на организма.

б) патологичен автоматизъм. Клетките на предсърдния и камерния миокард нямат нормално автоматизъм. При патологични ситуации те могат да започнат да се самовъзбуждат и така да бъдат източник на ритъмни нарушения. Клетките от възбудно-проводната система под влияние на увреждащи въздействия могат да започнат да се самовъзбуждат по патологичен начин въз основа на механизми, различни от тези при нормалното им самовъзбуждане.

в) риентри (кръжащо възбуждане, реципрочен ритъм). Някои болести се дължат на следния механизъм. Участъкът А от сърцето възбужда участъка Б. Участъкът Б от своя страна възбужда участъка А и т. н. Когато А е възбуден, Б се възстановява. Когато Б е възбуден, А се възстановява. Така възбуждането кръжи между тях и този патологичен кръг е източник на ненормално бързи импулси към цялото сърце.

Този кръг, ако е с площ над 2 кв. сантиметра, се нарича макрориентри, а ако е по-малък – микрориентри.

г) тригерна активност. Възбуждането на клетките (деполяризацията) представлява промяна на мембранния им потенциал. Възстановяването им (реполяризацията) представлява възстановяване на този потенциал. При някои вродени и придобити заболявания възстановяването не протича постепенно и гладко, а вълнообразно, с осцилации. Ако тези осцилации са преди края на


реполяризацията, се наричат ранни постдеполяризации. Ако са непосредствено след края й, се наричат късни постдеполяризации. Ако някоя от тези патологични вълни е с по-голяма амплитуда и премине един критичен праг, причинява ново сърдечно съкращения. Ако при неговото възстановяване има по-големи осцилации, които преминават този критичен праг, може да възникне ново съкращение и т.н.

Докато при повишения нормален автоматизъм и при патологичния автоматизъм импулсът възниква в болестното огнище, то огнищата на риентри и на тригерна активност не могат да генерират импулс; те могат само да мултиплицират дошъл отвън импулс многократно.

Всяко огнище, различно от синусовия възел, което генерира импулс, се нарича ектопично.

Видове 1. Ритъмните нарушения, възникващи в огнища в

предсърдията или в АV-съединението, т.е. до мястото на разделяне на снопа на Хис на две бедра, се наричат надкамерни. Ритъмните нарушения, възникващи в огнища в бедрата и фасцикулите на проводната система, в клетките на Пуркиние или работния камерен миокард, т.е. след мястото на разделяне на снопа на Хис на две бедра, се наричат камерни.

2. Ритъмните нарушения биват активни (първични) и пасивни (вторични).

Ако например клетките на АV-съединението повишат автоматизма си и започнат да се самовъзбуждат по-бързо от синусовия възел, те го потискат и започват да водят сърдечния ритъм. Това е активно (първично) ритъмно нарушение.

Ако например в хода на някаква сърдечна операция бъде засегнат синусовия възел и той престане да дава импулси, тогава сърдечния ритъм се поема заместително от АV-съединението. Този нодален ритъм ще е пасивно (вторично) ритъмно нарушение.

Активните ритъмни нарушения идват по-рано от следващия нормален импулс и го изпреварват. Пасивните ритъмни нарушения (заместителни импулси) идват по-късно, отколкото би трябвало да дойде нормалният импулс и възникват именно, защото той не е дошъл.


3. Един или два поредни импулса от едно огнище, изпреварващи очаквания разряд на доминиращия ритъм, се наричат екстрасистоли.

Един или два поредни импулса от едно огнище, възникнали поради забавяне на възбуждането от доминиращия водач, се наричат заместителни комплекси (заместително съкращение) (фиг.42). Възбуждането от доминиращия водач може да се забави, защото не е възникнало или защото е било спряно по пътя от блок.

Фиг. 42. Екстрасистолите идват по-рано от следващото очаквано нормално съкращение, а заместителните комплекси – по-късно

Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота над 100 за минута, се наричат тахикардия.

Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота присъща за локализацията му1, се наричат ритъм.

Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота над присъщата му, но под 100 за минута, се наричат акселериран ритъм.

Всяко едно от изброените ритъмни нарушения може да бъде надкамерно и камерно, а надкамерните от своя страна могат да бъдат предсърдни или нодални.

Три или повече поредни импулса от едно огнище, с честота под присъщата му, се наричат брадикардия. В практиката този термин обикновено се употребява само по отношение на синусовия възел.

1 Понятието присъща честота бе изяснено в Справка IV.


Да дадем примери. Ако АV-съединението даде импулс и изпревари синусовия възел, това е нодална екстрасистола. Ако синусовият импулс се забави, АV-съединението ще даде заместителна нодална систола. Ако АV-съединението генерира три или повече импулса с честота над 100/min, това е нодална тахикардия. Ако АV-съединението даде три или повече импулса, с присъщата си честота от 40-60/min, това е нодален ритъм. Ако АV-съединението излъчи три или повече импулса с честота над 60, но под 100/min, това е акселериран нодален ритъм.

Други примери. Ако огнище в камерите даде импулс и изпревари синусовия възел, това е камерна екстрасистола. Ако синусовият импулс се забави и АV-възелът не поеме ритъма, огнище в камерите ще генерира заместителна камерна систола. Ако огнище в камерите даде три или повече импулса с честота над 100/min, това е камерна тахикардия. Ако огнище в камерите даде три или повече импулса, с присъщата си честота от 30-40/min, това е камерен ритъм. Ако огнище в камерите произведе три или повече импулса с честота над 40, но под 100/min, това е акселериран камерен ритъм1.

Присъщата честота на синусовия възел е 50 – 100/min и когато той генерира три или повече импулса в този диапазон, това е синусов ритъм. Ако той даде три или повече импулса с честота над 100/min, това е синусова тахикардия. Тоест не съществува понятието акселериран синусов ритъм, защото горната граница на присъщата честота на синусовия възел е 100/min. Ако синусовият възел даде три или повече импулса с честота под 50/min, това е синусова брадикардия.

Обикновено ритмите и акселерираните ритми се дължат на автоматизъм.

1 Това по-рано се наричаше бавна камерна тахикардия, както

още и идиовентрикуларна тахикардия.


Екстрасистоли

И в мен имало някакви екстри, но те били екстрасистоли.

С. Х., бивш директор на Народната библиотека "Кирил и Методий"

1. Екстрасистолите са възбуждания, които предшествуват

очаквания разряд на доминиращия ритъм. Те могат да бъдат единични или по двойки. Три и повече вече се дефинират като тахикардия.

2. а) Ако всеки втори импулс е екстрасистола, това се нарича бигеминия, защото поредицата от QRS-комплекси изглежда разделена на групи по два.

б) Ако всеки трети импулс е екстрасистола, това се нарича тригеминия, защото поредицата изглежда разделена на групи по три.

в) Ако всеки четвърти импулс е екстрасистола, това се нарича квадригеминия, защото поредицата изглежда разделена на групи от по четири QRS-комплекса.


Надкамерни екстрасистоли 1. Ако огнище в предсърдията или в АV-съединението даде

импулс, който изпревари очаквания синусов разряд, това е надкамерна екстрасистола (фиг. 43).

àáåðàíòíî ïðîâåäåíà íàäêàìåðíà åêñòðàñèñòîëà:

íåïðîâåäåíà íàäêàìåðíà åêñòðàñèñòîëà:

ñèíóñîâèíòåðâàë

êîìïåíñàòîðíàïàóçà

p p p' p

p'

p'

Фиг. 43. Надкамерни екстрасистоли

2. Този преждевременен импулс възбужда предсърдията и води до Р-вълна. Но понеже те се възбуждат в променен ред, тази Р-вълна е променена спрямо синусовата и затова се означава с Р'. Най-често това надкамерно възбуждане се провежда и към камерите и затова освен Р'-вълна има и QRS-комплекс. При надкамерните екстрасистоли винаги има Р'-вълна, но тя за съжаление не винаги е видима в електрокардиограмата.


3. Този преждевременен надкамерен импулс активира и синусовия възел и прекъсва по средата генерирането от него на следващия синусов импулс. Синусовият възел започва отначало и след един пълен синусов цикъл дава следващия си нормален разряд. Интервалът от нормалното синусово съкращение преди екстрасистолата до нормалното синусово съкращение след екстрасистолата се нарича компенсаторна пауза. Можете да я измервате от синусовата Р-вълна преди екстрасистолата до синусовата Р-вълна след екстрасистолата или да я измервате от R-зъбеца на QRS-комплекса на предшестващото синусово съкращение до R-зъбеца на QRS-комплекса на последващото синусово съкращение; или от S-зъбец до S-зъбец, както Ви е удобно, резултатът ще е един и същ. Тази компенсаторна пауза се състои от времето до екстрасистолата и от времето след екстрасистолата. Времето до екстрасистолата се нарича интервал на сцепление. Той е винаги по-малък от един синусов цикъл, понеже екстрасистолите са избързващи съкращения. Интервалът след екстрасистолата е приблизително равен на един пълен синусов цикъл, нужен на изгасения синусов възел, за да генерира следващия си нормален синусов разряд. Затова компенсаторната пауза при надкамерните екстрасистоли е по-малка от два нормални синусови интервала (нарича се непълна).

Макар и рядко е възможно, когато екстрасистолният импулс е сравнително по-късен, да не успее да достигне до синусовия възел, понеже възелът току що е дал разряд, който е активирал само тъканите наоколо и те са рефрактерни към екстрасистолното възбуждане. В този случай цикълът на синусовия възел остава ненарушен и компенсаторната пауза е точно равна на удвоения основен интервал между QRS-комплексите.

4. Екстрасистолите от едно огнище имат един интервал на сцепление; екстрасистолите от различни огнища имат различни интервали на сцепление.

5. а) Най-често това предсърдно възбуждане се провежда нормално към камерите и след тази Р'-вълна следва нормалният QRS-комплекс, който следва и след синусовите Р-вълни.

Ако пациентът има предшествуващ бедрен блок и нормално проведените му надкамерни екстрасистоли ще са със същия QRS-комплекс.


б) По-рядко този преждевременен импулс от предсърдията или АV-съединението намира вътрекамерната проводна система в относителен рефрактерен период и тя провежда тази надкамерна екстрасистола бавно и провлачено. Така QRS-комплексът се деформира и разширява над нормата от 0,10 s. Това се нарича аберантно проведена надкамерна екстрасистола или само аберантна екстрасистола, или само аберация1.

Тоест аберантната екстрасистола е надкамерна екстрасистола, чийто QRS-комплекс е широк и деформиран, защото е проведена бавно из камерите (фиг. 43). Тя е дошла прекалено рано, когато проводната система на камерите още не се е била възстановила от току що проведеното нормално синусово съкращение и проводната система е провела тази екстрасистола бавно и “уморено”.

И така, аберантната екстрасистола е надкамерна екстрасистола, която по форма на QRS-комплекса имитира камерна екстрасистола. Имитира я защото обхваща камерите бавно и провлачено, както камерните екстрасистоли. Възбужда камерите бавно, защото точно в момента на появата й, специализираните проводни пътища са били временно рефрактерни.

Като се изключи широкият и деформиран QRS-комплекс, всички останали белези на аберантната екстрасистола са като при надкамерните екстрасистоли – пред нея има p'-вълна, компенсаторната ú пауза обикновено е по-малка от два нормални интервала между синусовите съкращения.

Дясното бедро, понеже е по-тънко и дълго, провежда по-трудно и затова обикновено аберантните QRS-комплекси имат форма на десен бедрен блок. Понякога обаче забавеното провеждане настъпва по лявото бедро и тогава аберантните QRS-комплекси са с форма на ляв бедрен блок.

Ако пациентът по принцип е с предшествуващ бедрен блок, QRS-комплексът на аберантно проведените му надкамерни екстрасистоли ще стане още по-широк и деформиран. Ако пациентът напр. има предшествуващ десен бедрен блок, аберантните QRS-комплекси може да са с форма на десен бедрен блок с ляв преден хемиблок.

в) ако импулсът на една надкамерна екстрасистола дойде още по-рано, той може да намери проводната система в абсолютен

1 ”аберантен” на латински означава “деформиран”, “уродлив”


рефрактерен период и да не се проведе. Това се нарича непроведена надкамерна екстрасистола. Има p'-вълна, има компенсаторна пауза, но след тази p'-вълна няма никакъв QRS-комплекс (фиг. 43). Тоест непроведената надкамерна екстрасистола е надкамерна екстрасистола, която е дошла толкова рано, че проводната система още не се е била възстановила от току що проведеното преди екстрасистолата синусово съкращение. В този момент проводната система е била все още толкова “уморена”, че изобщо не е могла да пропусне този надкамерен импулс из камерите.

Винаги когато при синусов ритъм видите неочаквана пауза, гледайте дали не се касае за непроведена надкамерна екстрасистола, т.е. дали след Т-вълната на синусовото съкращение преди паузата няма една самотна p'-вълна.

6. Дали една надкамерна екстрасистола ще бъде нормално проведена, аберантно проведена или непроведена зависи от интервала на сцепление. Колкото тя е по-късна (колкото интервалът на сцепление е по-дълъг), толкова е по-вероятно да бъде проведена нормално. Колкото е по-ранна една надкамерна екстрасистола (колкото интервалът на сцепление е по-къс), толкова е по-вероятно да бъде проведена аберантно. Надкамерните екстрасистоли, които възникват особено рано (имат особено къс интервал на сцепление), е възможно да останат непроведени към камерите.

Но провеждането из камерите не зависи само от интервала на сцепление, но и от скоростта, с която се възстановява проводната система. Колкото по-често се възбужда сърцето, толкова по-бързо се възстановява проводната система. Колкото по-бавно се възбужда сърцето, толкова по-бавно тя се възстановява. Затова екстрасистоли от едно и също надкамерно огнище с еднакъв интервал на сцепление могат един път да са нормално проведени, друг път аберантно проведени и трети път изобщо да не се проведат към камерите, в зависимост от интервала между предшествуващите екстрасистолата два камерни комплекса. По-дългия рефрактерен период след по-късно съкращение и от там по-голяма вероятност за аберации след него се нарича феномен на Ashman (чете се “Ашман”).

7. При предсърдните екстрасистоли първо се възбуждат предсърдията, а от тях АV-възелът и от там импулсът тръгва към камерите. Затова при предсърдните екстрасистоли винаги p'-вълната предшествува QRS-комплекса.


При нодалните екстрасистоли импулсът тръгва от АV-съединението и към предсърдията, и към камерите.

а) ако възбуждането първо достигне до предсърдията, а след това до камерите, p'-вълната предшествува QRS-комплекса. Някога са мислели, че това е така защото тези екстрасистоли възникват в горната част на АV-възела и са ги нарекли горнонодални (фиг. 44). Днес знаем, че редът на p'-вълната и QRS-комплекса зависи не от мястото на възникване на импулса, а от скоростите на провеждане нагоре към предсърдията и надолу към камерите.

Фиг. 44. Видове нодални екстрасистоли

б) ако екстрасистолният импулс от АV-съединението достигне едновременно и до предсърдията, и до камерите, тогава p'-вълната и QRS-комплексът съвпадат и p'-вълната се изгубва в QRS-комплекса. Някога тези нодални екстрасистоли са ги нарекли среднонодални, защото са мислели, че възникват в средната част на АV-възела и затова импулса достига едновременно и предсърдията, и камерите.

в) ако импулсът първо достигне до камерите, а след това до предсърдията, QRS-комплексът предшествува p'-вълната. По традиция се наричат долнонодални (фиг. 44).

8. И при предсърдните екстрасистоли и при горнонодалните екстрасистоли p'-вълната предшествува QRS-комплекса. Различават се, че при предсърдните P'Q-интервалът е по-дълъг от 0,12 s, заради забавянето им в АV-възела. Нодалните екстрасистоли изходно възникват в АV-съединението и техният P'Q-интервал е по-къс от 0,12 s.


Камерни екстрасистоли Обяснявах, обяснявах и най-накрая го разбрах.

баща ми 1. Екстрасистолите от огнище в бедрата на проводната

система, фасцикулите на лявото бедро, клетките на Пуркиние и работния камерен миокард се наричат камерни. Тоест те възникват някъде под разделянето на снопа на Хис на две.

2. Те директно активират камерите и затова при тях направо има QRS-комплекс без предшествуваща Р-вълна. Понякога обаче може да се случи камерната екстрасистола да доведе до QRS-комплекс в момент, когато предсърдията са вече възбудени от следващия нормален синусов импулс, но този импулс още не е стигнал до камерите (и няма да стигне, защото екстрасистолата вече го е изпреварила). Тоест понякога пред QRS-комплекса на камерната екстрасистола може случайно да се намира нормалната Р-вълна.

3. Тъй като камерите се възбуждат по променен път, не откъм предсърдията, а откъм екстрасистолния фокус, QRS-комплексът е деформиран и по-широк от 0,12 s (фиг. 45).

Фиг. 45. Камерна екстрасистола

4. След този променен QRS-комплекс следват вторични ST-T промени.

5. Екстрасистолите, възникващи в лявата камера я възбуждат първо нея, а след това възбуждането достига до дясната камера и затова техният QRS-комплекс има форма като при десен бедрен блок. Аналогично екстрасистолите възникващи в дясната камера


често имат QRS-комплекс с форма като при ляв бедрен блок, но не е задължително.

6. Екстрасистолите от едно огнище обикновено имат една и съща форма. Понякога обаче образуваните в едно и също огнище импулси могат да го напускат по различни пътища и това води до различни по форма QRS-комплекси.

7. АV-възелът нормално е еднопосочен филтър – провежда само от предсърдията към камерите, но не и обратно. Затова камерните екстрасистоли не се провеждат към предсърдията и не нарушават ритъма на синусовия възел. Синусовият възел “нищо не разбрал” дава следващия си импулс, но той обикновено достига до камерите, когато те са току що възбудени от камерната екстрасистола, или са в абсолютен рефрактерен период след нея. Затова този синусов импулс остава без ефект. Следващият след него синусов импулс вече води до нормално съкращение. Затова компенсаторната пауза при камерните екстрасистоли е пълна – тя е равна на удвоения интервал между две нормални синусови съкращения, защото ритъмът на синусовия възел не е бил нарушен.

Рядко камерният импулс се провежда ретроградно към предсърдията, нарушава синусовата дейност и компенсаторната пауза е непълна.

8. Както по-горе се отбеляза, обикновено първият след камерната екстрасистола разряд на синусовия възел възбужда само предсърдията, но не може да се проведе към камерите, защото те са или възбудени от камерната екстрасистола или са в рефрактерен период след нея. При бавен синусов ритъм, обаче, е възможно първият след камерната екстрасистола синусов разряд да дойде толкова късно, че камерите да са се възстановили от екстрасистолата и този синусов импулс да ги възбуди нормално. Така не се губи нито едно синусово съкращение, а камерната екстрасистола се оказва вмъкната между два нормални синусови комплекса. Това се нарича интерполирана камерна екстрасистола.

9. Екстрасистолите често се явяват след импулси, преди които е имало по-дълга пауза, например от задълбочаване на синусова брадикардия или от непроведени Р-вълни при АV-блок и др. Компенсаторната пауза след една екстрасистола нерядко провокира следваща екстрасистола и т.н. Затова бигеминията е чест ритъм, както за камерните, така и за надкамерните екстрасистоли.


Диференциална диагноза на широките екстрасистоли Всичко трябва да бъде направено максимално

просто, но не повече. Алберт Айнщайн (1879 – 1955)

Ако една екстрасистола е по-тясна от 0,12 s, тя задължително е надкамерна. Обаче ако една екстрасистола е широка 0,12 s или повече, за нея има две възможности – да е камерна или аберантно проведена надкамерна. Тези две възможности обикновено не могат да бъдат разграничени с абсолютна сигурност по стандартната електрокардиограма. Разпознаваме ги вероятностно на базата на следните правила:

а) ако пред екстрасистолата се вижда предсърдна вълна различна от синусовата, тази екстрасистола е надкамерна.

б) ако компенсаторната пауза е пълна – т.е. е равна на удвоения интервал между синусовите съкращения, тази широка екстрасистола е по-вероятно камерна. Ако компенсаторната пауза е по-къса – тази широка екстрасистола е по-вероятно аберантно проведена надкамерна. Компенсаторната пауза се измерва на практика така. Вземаме един лист хартия, например бланка за рецепта и върху края ú отбелязваме с чертички двата поредни синусови QRS-комплекса преди екстрасистолата. След това приплъзваме настрани рецептата и отбелязваме още един път същия нормален синусов интервал, плътно до първите резки. Така върху бланката имаме отбелязани два нормални синусови интервала, един до друг. Пак приплъзваме бланката на рецептата и поставяме тези два отбелязани синусови интервала срещу компенсаторната пауза в електрокардиограмата. Ако те са еднакво дълги – паузата е пълна. Ако компенсаторната пауза е по-къса от двата отбелязани върху рецептата интервали, е непълна. Една екстрасистола, ако е по-тясна от 0,12 s е надкамерна и няма нужда да измерваме компенсаторната ú пауза.

в) ако QRS-комплексът във V1 има най-типичната за десен бедрен блок трифазна1 форма – RSR', е по-вероятно това да е аберация, защото аберациите настъпват по-често по дясното бедро. Другите форми (монофазни или бифазни) на QRS-комплекса в това отвеждане – напр. qR или rR' говорят в полза на камерна екстрасистола.

1 ”трифазен” означава “съставен от три зъбеца”


г) ако QRS-комплексът е разширен над 0,14 s, най-вероятно тази екстрасистола е камерна. Аберациите не разширяват камерния комплекс толкова много.

Диференциалната диагноза между камерни екстрасистоли и аберации при предсърдно мъждене ще бъде разгледана там.

ЗАПОМНЕТЕ! 1. Екстрасистолите са възбуждания, които предшествуват

очаквания разряд на доминиращия ритъм. Те могат да бъдат единични или по двойки. Три и повече вече се дефинират като тахикардия.

2. Интервалът от нормалното синусово съкращение преди екстрасистолата до нормалното синусово съкращение след екстрасистолата се нарича компенсаторна пауза.

3. Ако една екстрасистола е по-тясна от 0,12 s, тя задължително е надкамерна. Обаче ако една екстрасистола е широка 0,12 s или повече, за нея има две възможности – да е камерна или аберантно проведена надкамерна. Ако пред една широка екстрасистола се вижда предсърдна вълна, различна от синусовата, тази екстрасистола е аберация. Ако компенсаторната пауза е пълна – т.е. е равна на удвоения интервал между синусовите съкращения, тази широка екстрасистола по-вероятно е камерна. Ако компенсаторната пауза е по-къса – тази широка екстрасистола по-вероятно е аберантно проведена надкамерна.


Парасистоли Обикновено възбудимостта и проводимостта са реципрочни.

Клетките, които са с повишен автоматизъм, обикновено имат лоша проводимост. Затова се случва импулсът, възникнал в група клетки с висок автоматизъм, да не може да бъде проведен към околната сърдечна тъкан. Това се нарича изходящ блок. Пример за изходящ блок са разгледаните по-горе SА-блокове. При тях импулсът, възникнал в синусовия възел, не може да се проведе към околната предсърдна тъкан.

Когато дадени сърдечни клетки биват възбудени от външен импулс, той унищожава генерирането на тяхното собствено самовъзбуждане. Понякога обаче външният импулс не може да се проведе и не достига до тези клетки с повишен автоматизъм, защото имат лоша проводимост. Това се нарича входящ блок. Той предпазва клетките в огнището от външни импулси и им позволява да се самовъзбуждат непрекъснато. Понеже обикновено входящият и изходящият блок се комбинират, само една част от възникналите в огнището спонтанни импулси се предават на околната тъкан във вид на извънредни възбуждания. Тези допълнителни сърдечни активирания възникнали в огнище с повишен автоматизъм, защитено чрез входящ блок от външни въздействия, се наричат парасистоли.

В електрокардиограмата парасистолите се разпознават по: 1) за разлика от екстрасистолите няма фиксиран интервал на

сцепление между тях и предшествуващото нормално възбуждане, защото те не се провокират от него, а съществуват въпреки него, благодарение на входящия блок.

2) интервалите между парасистолите са кратни на един и същ интервал, който представлява времето, за което се самовъзбуждат клетките от парасистолното огнище.

Естествено парасистолите също могат да бъдат надкамерни и камерни според мястото на парасистолното огнище.


Тахикардии 1. Три или повече поредни импулса с честота над 100/min от

едно и също огнище се наричат тахикардия. 2. Понеже те са поредица от екстрасистоли, първият импулс на

тахикардията е избързващ, а след последния има пауза. 3. Тахикардиите, които започват и завършват внезапно, се

наричат пароксизмални. Внезапно начало и внезапен край е характерен за риентри механизма и затова обикновено той е в тяхната основа. Тахикардиите, възникнали на базата на повишен нормален или патологичен автоматизъм, или чрез тригерен механизъм, за разлика от пароксизмалните, започват с по-бавна сърдечна честота и постепенно ускоряват (феномен на “разгряване” – на английски “warm up” феномен); аналогично преди да изчезнат, те забавят постепенно честота си.

4. Тахикардиите изградени от еднакви QRS-комплекси се наричат мономорфни, а ако съставящите ги QRS-комплекси са различни – полиморфни.

Надкамерни тахикардии Скритият дефект никога не остава скрит.

Закон за откривателството

1. Три или повече поредни импулса с честота над 100/min от едно и също надкамерно огнище се наричат надкамерна тахикардия1.

2. Те могат, както и отделните екстрасистоли, да бъдат проведени нормално или аберантно. Когато са проведени нормално, тахикардията е съставена от тесни QRS-комплекси (фиг. 46), когато са проведени аберантно – от широки QRS-комплекси.

Фиг. 46. Надкамерна тахикардия

1 По-рано дефиницията беше 5 или повече импулса.


3. Ако пациентът е с предшествуващ траен бедрен блок, надкамерните му тахикардии, когато са нормално проведени, ще имат същия по-форма QRS-комплекс с вид на бедрен блок. При наличие на аберации този QRS-комплекс може да се разшири още или промени допълнително.

4. Дължат се на различни механизми (фиг. 47):

èíòðàíîäàëíàAV-ðèåíòðèòàõèêàðäèÿ

òàõèêàðäèÿïðåç ñêðèòî

ñíîï÷å íà Êåíò

àòðèàëíàðèåíòðè

òàõèêàðäèÿ

àâòîìàòè÷íà àòðèàëíàòàõèêàðäèÿ

ñèíóñîâà ðèåíòðèòàõèêàðäèÿ

Фиг. 47. Механизми на надкамерните тахикардии

а) най-често са на базата на риентри вътре в АV-възела. Тези случаи се обуславят от надлъжна дисоциация на АV-възела – в него се установяват два проводни пътя – един α и един β. Тези два пътя имат общо начало в долната част на предсърдията и общ край в горната част на снопа на Хис. Алфа пътят провежда бавно и има


къс рефрактерен период, а β пътят – провежда бързо и е с дълъг рефрактерен период. Нормално в тези пациенти при синусов ритъм предсърдните импулси се пропускат и по двата пътя към камерите. Ако обаче някоя предсърдна екстрасистола попадне в момента, в който след едно синусово съкращение, α пътят вече се е възстановил, а β все още не е, тази екстрасистола ще се проведе към камерите само по α пътя. Но понеже той провежда бавно, докато импулсът достигне до снопа на Хис, β пътят вече се е възстановил и провежда екстрасистолния импулс обратно нагоре. Така възниква едно кръжащо възбуждане, при което импулсът преминава в едната посока по α пътя, а се връща по β пътя. Когато това патологично кръгово възбуждане минава покрай предсърдията, то ги възбужда отдолу нагоре, а когато минава покрай снопа на Хис активира камерите по нормалния път (фиг. 48).

предсърдия

камери

сноп наХис

бедра

AVвъзелα

път β п

ът

Фиг. 48. Механизъм на интранодалната риентри тахикардия. Бавният α път провежда антероградно, а бързия β път –

ретроградно.

Тъй като този патологичен кръг е много малък по площ (само вътре в АV-възела), на практика предсърдията и камерите се


възбуждат почти едновременно и затова Р-вълната съвпада с QRS-комплекса, и не се вижда. Рядко Р-вълната се вижда в самия край на QRS-комплекса. Предсърдното възбуждане тръгва от долната част на дясното предсърдие, където е АV-възела и тази Р-вълна е отрицателна в aVF и положителна в I отвеждане, понеже възбуждането се разпространява нагоре и наляво.

б) следващият по честота механизъм, стоящ в основата на надкамерните тахикардии, е риентри през скрита предсърдно-камерна връзка (скрито снопче на Кент). Скрити се наричат тези снопчета на Кент, които провеждат само еднопосочно и то само от камерите към предсърдията, т.е. само ретроградно. Тези пациенти нямат WPW-синдром, защото за предвъзбуждане е необходимо снопчето да провежда от предсърдията към камерите.

При този вид тахикардии възниква кръжащо възбуждане, което минава от предсърдията към камерите по нормалния път през АV-възела, а се връща обратно през скритото снопче. Когато импулсът минава през предсърдията ги възбужда отдолу нагоре, а когато минава към камерите, ги възбужда нормално отгоре надолу. Това кръжащо възбуждане е по-голямо по площ и Р-вълната и QRS-комплексът не са едновременно. Понеже бързото провеждане е по скритото снопче, а през АV-възела има забавяне на импулса, Р-вълната е по-близо до предходния QRS-комплекс и обикновено се наслагва върху ST-сегмента след него. Допълнителните вродени аномални връзки между предсърдията и камерите, в болшинството случаи са вляво и затова възбуждането на предсърдията започва от долната част на лявото предсърдие. Така Р-вълната е отрицателна и в aVF, и в I отвеждане.

Дълго време ми беше чудно, как едно снопче може да провежда само в една посока. Най-понятното обяснение, което можах да открия е следното. Представете си едно мъничко мускулно влакно, което контактува с едно много дебело мускулно влакно. Възбуждането на дебелото влакно е достатъчно мощно, за да възбуди тънкото, но възбуждането на тънкото не е достатъчно силно, за да успее да възбуди дебелото.

в) автоматична атриална тахикардия. Това е един по-рядък вид надкамерна тахикардия. Дължи се на огнище на повишен автоматизъм в предсърдията, обикновено вследствие на предозиране на дигиталисови препарати.


При надкамерните тахикардии нерядко има аберации поради функционален бедрен блок. Но АV-блок обикновено няма, понеже до към 180 – 220 импулса в минута АV-възелът провежда всички възбуждания, а тахикардиите са обикновено в този диапазон. Но при разглежданата автоматична атриална тахикардия, поради дигиталисовата интоксикация, която потиска проводимостта през АV-възела, най-често възниква АV-блок II степен, въпреки че патологичното огнище в предсърдията дава разряди обикновено под 180 за минута.

Тъй като тази тахикардия се дължи на патологичен автоматизъм, в началото ú има постепенно увеличаване на честотата на разрядите на огнището (феномен на “разгряване”). Тоест тази тахикардия не е пароксизмална. Въпреки това (съгласно закона на Мърфи) тя е известна в практиката като пароксизмална атриална тахикардия с АV-блок (накратко “PAT с блок”).

г) атриална риентри тахикардия. Дължи се на огнище на микрориентри в предсърдната мускулатура. Започва и завършва внезапно. Обикновено няма АV-блок, защото АV-възелът не е потиснат. Както и при предходния вид Р-вълната се различава от синусовата, понеже предсърдията се възбуждат в друг ред.

д) синоатриална риентри тахикардия. Това е един рядък вид надкамерна тахикардия, дължащ се на риентри в областта на синусовия възел. За разлика от синусовата тахикардия, напр. при физическо или емоционално напрежение, тази тахикардия, понеже е риентри, започва и завършва внезапно. Р-вълната не се различава от синусовата.

Камерни тахикардии Линейката, чиято сирена чуваш, никога не идва

към теб (линейките, возещи спешно болни за теб, се промъкват тихо “на пръсти”).

правило на Марчев

1. Три или повече камерни импулса се наричат камерна тахикардия.

2. Винаги са с широк QRS-комплекс над 0,12 s, понеже камерите се възбуждат в променен ред.

3. Има различни видове камерни тахикардии:


а) трайна (sustained) тахикардия – когато продължава повече от 30 секунди.

б) нетрайна (unsustained) тахикардия – когато продължава по-малко от 30 секунди.

г) тип “тирбушон” (torsade de pointes). Нарича се така, защото се състои от QRS-комплекси, които от положителни постепенно стават отрицателни, после отново стават положителни и т. н.

Дължи се на тригерен механизъм с ранни постдеполяризации. Те освен че, когато са с по-голяма амплитуда причиняват тази тахикардия, удължават и QT-интервала (той ще бъде изяснен в следващата стъпка). Най-вероятно, промяната на QRS-комплексите се дължи на постепенно преместване фокуса на тахикардията из камерите.

д) двупосочна камерна тахикардия. Касае се за камерна тахикардия, чиито комплекси са с форма на десен бедрен блок (който, както бе изяснено при блоковете, се диагностицира по прекордиалните отвеждания), а в I и II отвеждане се редуват (алтернират) QRS-комплекси с лява и дясна ос – един QRS-комплекс с лява ос, един с дясна, следващият пак с лява и т. н. Така тази рядка тахикардия се различава от torsade de pointes, при която QRS-комплексите плавно се променят за 5-10 цикъла.

Дължи се почти винаги на дигиталисова интоксикация. Обуславя се от огнище в неразделената част на лявото бедро. Импулсите се провеждат един път по левия фасцикул, един път по десния. Нито единият, нито другият фасцикул успява да проведе всеки един импулс от тази тахикардия и се редуват.

е) репететивна мономорфна камерна тахикардия. Касае се за непрекъснато редуване на краткотрайни камерни тахикардии (от 3 до 10-15 QRS-комплекса) с краткотрайни периоди на синусов ритъм.

Диференциална диагноза на тахикардиите с широк QRS-комплекс

Това изглежда е един от тези тъй прости случаи, които е тъй трудно да бъдат разгадани.

Шерлок Холмс 1. Ако една тахикардия е изградена от QRS-комплекси по-

тесни от 0,12 s, тя е надкамерна. Ако обаче една тахикардия е


изградена от QRS-комплекси широки 0,12 s или повече, тя може да бъде както камерна, така и аберантно проведена надкамерна.

2. Ако един пациент по принцип е с бедрен блок и неговите тахикардии са със същия по форма QRS-комплекс, е ясно, че те са надкамерни.

3. Ако всеки R-R-интервал е различен и няма ясни Р-вълни, се касае за предсърдно мъждене, независимо от това какви са QRS-комплексите.

4. Проблемът е, когато тахикардиите са с QRS-комплекс широк 0,12 s или повече, различен от този при синусов ритъм, и са общо взето ритмични. Диагнозата тогава се гради на следните подходи:

Със сигурност се касае за камерна тахикардия, ако в електрокардиограмата има регистрирано поне едно от следните три неща:

а) атриовентрикуларна дисоциация: Камерите се съкращават ритмично под влияние на патологичното огнище; предсърдията се съкращават ритмично под влияние на синусовия възел, но между възбуждането на предсърдията и възбужданията на камерите няма нищо общо. Възбужданията на камерите не нарушават предсърдния ритъм, защото АV-възелът пропуска само еднопосочно. Възбужданията на предсърдията не нарушават камерния ритъм, защото обикновено намират камерите в абсолютен рефрактерен период, поради бързите им съкращения.

Атриовентрикуларната дисоциация не е диагноза, а електрокардиографски феномен, който е налице например и при пълен АV-блок, но там камерната честота е под 100/min.

На практика този белег не е много полезен, защото много трудно се виждат Р-вълните на фона на тахикардията от деформирани QRS-комплекси. Ако все пак забележим две поредни отклонения, които да заподозрем, че са Р-вълни, върху ръба на някаква хартийка ги отбелязваме с чертичка. След това приплъзваме тази хартийка напред по електрокардиографското отвеждане, така че първата чертичка да се падне срещу втората Р-вълна, а втората чертичка да отиде напред. Гледаме дали на новото място срещу втората черта има отклонение, което би могло да бъде Р-вълна. И т. н. докато открием всички Р-вълни.

б) захванати комплекси (capture beat). Казахме, че обикновено предсърдните възбуждания при камерна тахикардия остават без


ефект, защото уцелват камерите в рефрактерен период. Понякога обаче може да се случи предсърдният импулс да намери камерите възприемчиви, между два разряда на тахикардното огнище. Тогава той се провежда из камерите и води до нормално камерно активиране с тесен QRS-комплекс. Това се нарича захванато съкращение. В електрокардиограмата изглежда, като че ли камерната тахикардия е спряла за момент и после е продължила (фиг. 49).

Фиг. 49. Камерна тахикардия

в) слети комплекси (fusion beat). Понякога при камерна тахикардия може да се случи синусовият импулс да намери камерите възприемчиви и да започне да ги възбужда нормално, а в същия момент тахикардното огнище да даде следващия патологичен импулс, който да започне да активира камерите от другия им край. Като крайно част от камерите се възбуждат от синусовия импулс, а останалата им част – от патологичното огнище. Това се нарича слят комплекс1. В електрокардиограмата се разпознава по това, че е междинен по форма между синусовия комплекс и QRS-комплекса на камерната тахикардия (фиг. 49).

Наличието на атриовентрикуларна дисоциация, на захванат комплекс или на слят комплекс гарантира, че тази тахикардия е камерна. Обаче понякога в електрокардиограмата няма нито едно от тези три неща. Тогава най-вероятно се касае за камерна тахикардия, ако:

1 Слети комплекси се случват не само при камерните

тахикардии, но и при отделни камерни екстрасистоли.


а) QRS-комплексът е по-широк от 0,14 s. Функционалните блокове при аберация обикновено не причиняват чак толкова широки QRS-комплекси.

б) ако електрическата ос е хиперинвертирана, т.е. камерите се активират от върха към основата си. Малко е вероятно надкамерен импулс да възбуди камерите в такъв ред.

в) ако QRS-комплексът във V1 е като при десен бедрен блок, но не е съставен от два пика с цепка между тях, преминаваща изоелектричната линия, т.е. не е най-типичната форма за десен бедрен блок. Аберациите имат по-често най-типичната за десен бедрен блок трифазна форма в V1, понеже дясното бедро е по-дълго и тънко, и най-често то не успява да провежда достатъчно бързо при тахикардия.

г) ако прекордиалните отвеждания са конкордантни. Ако огнището на тахикардията е отпред, тогава камерите ще се възбуждат назад и QRS-комплексите във всички прекордиални отвеждания ще са отрицателни. Ако огнището на тахикардията е отзад, тогава камерите ще се възбуждат напред и QRS-комплексите прекордиално ще са положителни. Когато всички прекордиални отвеждания са еднопосочни,те се наричат конкордантни.

Трептене Трептенето е бърза и правилна електрическа активност на

предсърдия или камери, характеризираща се най-малко в едно отвеждане с липса на изоелектрична линия поради осцилации от възбужданията на дадена част на сърцето.

Предсърдно трептене 1. Предсърдното трептене почти винаги се дължи на риентри,

най-често на макрориентри в основата на дясното предсърдие. Това възбуждане, кръжейки в предсърдията, възбужда последователно различните им части. Така във всеки един момент едни части в предсърдията са възбудени, а други не са; така винаги има потенциална разлика между възбудените и невъзбудените зони и никога няма нулева линия в електрокардиограмата. Възбуждането на предсърдията, движейки се в кръг, ту се приближава, ту се отдалечава от всеки един електрод и затова вместо изоелектрична


линия се записва една трионообразна линия. Зъбците на този трион отразяват предсърдната активност и се наричат F-вълни.

2. Тъй като това макрорентри е в дясното предсърдие, F-вълните се регистрират най-добре във II, III, aVF и V1. Импулсите от това риентри в дясното предсърдие възбуждат лявото предсърдие отдолу нагоре и затова обикновено F-вълните са отрицателни в II, III и aVF. По-рядко импулсите от дясното предсърдие преминават към лявото в горната му част и го възбуждат отгоре надолу. Тогава F-вълните са положителни в задно-долните отвеждания.

3. Обиколката на този патологичен кръг е такава, че при обичайната скорост на движение на възбуждането из предсърдията, това риентри “се завърта” около 300 пъти в минута. Тъй като АV-възелът не може да пропуска с такава висока скорост, обикновено възниква функционален АV-блок II степен, най-често 2:1. При това положение – 300 предсърдни импулса в минута и АV-блок 2:1 – камерите се възбуждат около 150 пъти в минута. Затова, когато видим камерна честота около 150 за минута, гледаме дали не се касае за предсърдно трептене. Както вече знаете, при широки комплекси с честота твърдо 75/min се мисли за пейсмейкър. Сега добавихме, че при камерна честота около 150/min се предполага предсърдно трептене. Това са двете честоти, които насочват към конкретна патология.

По-рядко възниква функционален АV-блок 4:1 и тогава камерната честота при предсърдно трептене е 300:4=75/min.

4. Предсърдните импулси, проведени към камерите, могат да се разпространят из тях нормално и QRS-комплексът да е тесен. Ако възникне аберация от функционален бедрен блок или ако пациентът има по принцип предшествуващ бедрен блок, QRS-комплексът е широк.

Този QRS-комплекс се наслагва върху F-вълните (фиг. 50), защото това, че се възбуждат камерите, не спира нито за момент риентри-то в предсърдията.


300/min

2:1

150/min F F+T

QRS

Фиг. 50. Предсърдно трептене

5. При надкамерните тахикардии обикновено няма функционален АV-блок, защото при тях честотата обичайно е под 220 за минута. При предсърдно трептене, пък, обикновено има функционален АV-блок, защото предсърдната честота е около 300 за минута.

Но и от двете има изключения. Например при атриална тахикардия в резултат на дигиталисова интоксикация има функционален АV-блок II степен, защото дигиталисът е потиснал проводимостта през АV-възела1, дори и при честоти под 220/min. Но тогава при тази атриална тахикардия между QRS-комплексите се виждат отделни Р-вълни, разделени от изоелектрична линия.

Обратно, при предсърдно трептене, лекувано с хинидин (по рядко и при млади хора или при хипертироидизъм), е възможно всеки един предсърден импулс да се провежда към камерите, понеже хинидина повишава проводимостта през АV-възела2. Това предсърдно трептене без функционален АV-блок се нарича предсърдно трептене с провеждане 1:1.

6. Докато АV-блокът е все един и същ, например все 2:1 камерната честота е ритмична и все една и съща. Когато АV-блокът смени блоковото съотношение, например стане 4:1, точно в момента на смяната ритъмът се нарушава, но ако новото блоково съотношение е постоянно, сърдечната дейност пак става правилна. Ако блоковото съотношение се мени непрекъснато, камерната дейност става хаотична.

1 Дигиталисовите препарати потискат проводимостта през АV-

възела, защото имат вагомиметичен ефект. 2 Хинидина подобрява проводимостта през АV-възела, защото

има ваголитичен ефект.


ЗАПОМНЕТЕ! Когато основната линия в II, III или aVF е заменена с

трионобразна крива, върху която са “кацнали” QRS-комплексите, се касае за предсърдно трептене. Когато видим камерна честота около 150/min, винаги гледаме дали не е предсърдно трептене.

Камерно трептене 1. Дължи се обикновено на риентри в камерите. 2. В електрокардиограмата се вижда само една синусоида и

нищо друго. Не се виждат отделни QRS-комплекси, нито отделен ST-сегмент или отделни Т-вълни (фиг. 51).

Фиг. 51. Камерно трептене

3. Дължи се на същите механизми, на които се дължат и камерните тахикардии; така че няма принципна разлика между тях. Камерното трептене е просто най-тежката форма на камерните тахикардии. Разликата е условна – дали се различават отделните елементи на QRS-комплекса и Т вълните.


Мъждене Мъждене е бърза и неправилна дезорганизирана активност на

предсърдията или камерите. В електрокардиограмата вълните на мъждене се променят непрекъснато по форма, продължителност и амплитуда.

Предсърдно мъждене 1. При предсърдно мъждене в предсърдията бягат много вълни

на възбуждане; те се сливат, разклоняват, сблъскват, завиват един път на дясно, друг път на същото място завиват наляво и т.н. За по-лесно можете да си представите, че предсърдията са се разпаднали на много малки риентри-та. Когато един участък от предсърдията се съкращава, съседният може да се отпуска. Така предсърдията престават да бъдат помпа, защото за да се изтласка кръвта от тях в камерите, е нужно съгласувано съкращение на всички им части. При предсърдно мъждене предсърдията са пасивна тръба.

2. Много често предсърдното мъждене възниква, когато предсърдията станат твърде големи, за да могат да бъдат командвани от синусовия възел. Например при митрална стеноза уголемяването на лявото предсърдие от застоя води до разпадане на възбуждането му на множество отделни вълни.

Фиг. 52. Предсърдно мъждене

3. Тази дезорганизирана предсърдна активност се вижда между QRS-комплексите във вид на неправилни, неравни, дребни и


хаотични потрепвания на основната линия, наричани f-вълни. Тоест предсърдната активност при синусов ритъм се означава като Р-вълна, при надкамерни екстрасистоли или тахикардии – като Р'-вълна, при предсърдно трептене – F-вълна, а при предсърдно мъждене – f-вълни.

4. Тези хаотични f-вълни “бомбардират” АV-възела. Някои от тях преминават, други – не. До камерите стигат тези f-вълни, които са по-едри и които идват по-късно. Тези, които са по-слаби или пристигат по-рано, когато АV-възелът е още в рефрактерен период, не преминават. Така и камерната дейност е хаотична. Затова, когато всеки R-R интервал е различен и няма ясни Р-вълни, се касае за предсърдно мъждене (фиг. 52).

5. Някои предсърдни импулси могат да намерят някое от бедрата в относителен рефрактерен период и да се проведат аберантно. Аберират най-често QRS-комплексите дошли рано след съкращение, пред което има дълга пауза (феномен на Ашман). Тоест комбинацията от къс R-R интервал след дълъг, води най-често до аберация, понеже колкото един R-R интервал е по-дълъг, толкова е по-дълъг рефрактерният период след него.

Дълга пауза пред сърдечен импулс нерядко провокира екстрасистола след този импулс. Затова по поредицата дълъг – къс R-R интервал преди един широк импулс не можем да се ориентираме дали се касае за аберация или камерна екстрасистола.

Най-вероятно един широк QRS-комплекс на фона на предсърдно мъждене от тесни QRS-комплекси е аберация, а не камерна екстрасистола ако:

а) QRS-комплексът е под 0,14 s. б) във V1 QRS-комплексът е RSR', т.е. най-типичната за десен

бедрен блок конфигурация, защото аберациите са главно по дясното бедро, поради по-дългия му рефрактерен период спрямо лявото бедро.

в) всичките широки QRS-комплекси нямат един и същ интервал на сцепление с предходното съкращение. Фиксираният интервал на сцепление е характерен за екстрасистолите.

г) не се във вид на бигеминия. Тя е характерна за екстрасистолите.

д) широките QRS-комплекси са различно широки. Тоест степента на аберация варира обикновено според преждевременността на импулса.


е) започват както нормалните QRS-комплекси, защото нерядко аберациите засягат по-крайните части на провеждането из камерите.

ж) ако са широки най-ранните QRS-комплекси (които намират вътрекамерната проводна система в рефрактерен период).

и) колкото по-бърза е камерната дейност, толкова по-често са аберациите, защото проводната система не успява да провежда толкова бързо.

Колкото повече от тези условия са изпълнени, толкова по-вероятно се касае за аберации, а не за камерни екстрасистоли. Тази диференциална диагноза е важна, защото високочестотното предсърдно мъждене с много аберации се лекува с дигиталисови препарати, а пък камерните екстрасистоли обикновено са противопоказание за дигиталис.

Комбинацията от предсърдно мъждене и пълен AV-блок се обозначава като синдром на Фредерик. При него, поради пълния АV-блок, хаотичната предсърдна активност не нарушава камерния ритъм. Наблюдава се бавна, ритмична камерна дейност и липса на р-вълни. Между QRS-комплексите могат да се видят (когато не са много дребни) f-вълните.

ЗАПОМНЕТЕ! Ако всеки R-R интервал е различно дълъг и няма ясни Р-вълни,

се касае за предсърдно мъждене.

Камерно мъждене Оптимистът е човек, на който му липсва

информация.

1. При камерно мъждене в камерите има много вълни на възбуждане; те се сливат, разклоняват, сблъскват, завиват един път на дясно, друг път на същото място завиват наляво и т.н. За по-лесно можете да си представите, че камерите са се разпаднали на много малки риентри-та. Когато един участък от камерите се съкращава, съседният може да се отпуска. Така камерите престават да бъдат помпа, защото за да се изтласка кръвта е нужно


съгласувано съкращение на всичките им части. Затова камерното мъждене е една от формите на клинична смърт.

2. Тази дезорганизирана предсърдна активност се вижда във вид на неправилни, неравни, дребни и хаотични потрепвания на основната линия. Няма никакви QRS-комплекси (фиг. 53); тоест при камерно мъждене в електрокардиограмата се вижда само това, което при предсърдно мъждене се вижда между QRS-комплексите.

Фиг. 53. Камерно мъждене

Асистолия

Когато трябва да почукаш на дърво, разбираш, че светът е направен от алуминий и пластмаси.

Закон на Флуг Асистолия се нарича спирането на сърдечната дейност. В

електрокардиограмата се изписва права линия (фиг. 54). Такава права линия се изписва и когато електродите на електрокардиографа или ЕКГ-монитора се откачат от пациента. Диференциалната диагноза между тези две състояния е лесна – в единият случай пациентът е жив, а в другия – не.

Фиг. 54. Асистолия


Ритъмни нарушения при WPW-синдром 1. При WPW-синдрома, както вече знаете, е налице

допълнителна вродена проводна връзка между предсърдията и камерите, обозначавана като снопче на Кент. Така при синусов ритъм камерите на тези пациенти се възбуждат от две места – малко по-рано през допълнителното снопче и малко по-късно по нормалния път през АV-възела. Тоест всеки един камерен комплекс при синусов ритъм при WPW-синдром е слят комплекс. Заобикаляйки по снопчето на Кент, възбуждането избягва забавянето в АV-възела и затова PQ-интервалът е по-къс. Понеже една част от камерите се активира по-рано през допълнителното снопче, а останалата част по-късно по нормалния път през АV-възела, камерният комплекс е деформиран и разширен 0,12 s или повече. Тази част от камерите, която се активира първа през снопчето на Кент, води до появата на една вълна в началото на QRS-комплекса, наричана делта. Тази делта вълна се познава по-това, че е по-полегата. Тя с колкото разширява QRS-комплекса, с толкова скъсява PQ-интервала (фиг. 55).

2. Ортодромна тахикардия при WPW-синдром. Касае се за макрорентри, при което кръжащият импулс преминава от предсърдията към камерите по нормалния път през АV-възела, а се връща от камерите към предсърдията през допълнителното снопче. При тази тахикардия камерите се възбуждат само през АV-възела и няма делта вълна. Делта вълната изчезва по време на пристъпа на ортодромна тахикардия и QRS-комплексът се стеснява, защото тогава снопчето на Кент провежда само в обратна посока. Тази тахикардия се нарича ортодромна, защото АV-възелът провежда в обичайната си посока.

3. Антидромна тахикардия при WPW-синдром. Касае се за макрориентри, при което импулсът преминава от предсърдията към камерите по допълнителното снопче, а се връща в предсърдията през АV-възела. Камерите в случая се възбуждат само през снопчето на Кент и затова QRS-комплексът е трети по вид – още по-разширен и деформиран (фиг. 55). Тази тахикардия се нарича антидромна, защото АV-възелът провежда в обратна посока.


Фиг. 55. Ритъмни нарушения при WPW-синдром

Тъй като снопчето на Кент най-често е отзад между лявото предсърдие и лявата камера, възбуждането на камерите става в този случай отзад напред и QRS-комплексите във всички прекордиални


отвеждания са положителни. Тоест прекордиалните отвеждания стават конкордантни, както са обикновено при камерните тахикардии.

Антидромната тахикардия при WPW-синдром е доста рядка, защото на 1000 човека само 1 до 3-ма имат WPW-синдром. От тези с WPW-синдром по-малко от половината имат ритъмни нарушения. От тези с ритъмни нарушения само част имат АV-възел способен да провежда в обратна посока.

Както ортодромната тахикардия, така и антидромната тахикардия при WPW-синдром се дължат на риентри, част от което е в предсърдията и част в камерите. Тоест те не са нито чисто камерни, нито чисто надкамерни1. Затова ги разглеждаме тук отделно.

3. Предсърдно мъждене при WPW-синдром. Предсърдното мъждене се среща по-често при допълнителна връзка, отколкото обичайно. Причината е, че през тази връзка камерните екстрасистоли активират ретроградно предсърдията ексцентрично и могат да провокират пристъп от предсърдно мъждене.

Предсърдното мъждене при WPW-синдром е доста опасно състояние, защото допълнителната връзка не е филтър като АV-възела, който да пропуска само част от f-вълните. Има опасност почти всички предсърдни активирания да достигнат до камерите. Такова бързо активиране на камерите нерядко води до камерно мъждене.

Ако дойде пациент с тахикардия и без стари електрокардиограми, от които да разберем, че е с WPW-синдром, е много трудно да се ориентираме. Ако започнат пред очите ни да се редуват тахикардии с тесен и с широк QRS-комплекс и особено, ако тахикардиите с широк QRS-комплекс са с конкордантни прекордиални отвеждания, започваме да подозираме WPW-синдром. Но дали има или няма WPW, разбираме, чак когато пациентът възстанови синусов ритъм.

1 Това, между другото, важи и за нодалните тахикардии през

скрито снопче на Кент.


Синдром на болния синусов възел Синдром на болния синусов възел е синусова брадикардия

и/или SA блок, и/или SA арест, които не са обусловени от медикаментозни или екстракардиални въздействия. Често се комбинира с пристъпи от надкамерни тахикардии, предсърдно трептене или мъждене. Затова още се нарича и бради-тахи синдром.

Той е чест терапевтичен проблем, защото лекарствата срещу тахикардиите обикновено влошават брадикардиите, а пък лекарствата срещу брадикардиите влошават тахикардиите.

Обикновено се опитва внимателно дали тахикардните пристъпи ще се овладеят с хинидин и/или дигоксин или β-блокер с вътрешна симпатикомиметична активност. Ако не стане, се слага пейсмейкър срещу брадикардиите. Овладяването на брадикардиите нерядко води до изчезване на тахикардиите, поради отстраняване на паузите, които провокират екстрасистолните огнища. Ако тахикардиите не изчезнат, се дават вече спокойно антиаритмични лекарства, понеже пейсмейкърът предпазва срещу тежка брадикардия.

Синдром на Бругада Синдромът на Бругада е наречен на името на описалия го

първи - един от трима братя испанци, кардиолози Бругада. Това е вроден генетичен дефект на йоните канали и е една от най-честите причини за внезапна сърдечна смърт в млади хора, чрез аритмиите които провокира. Разпознава се по V1,2 – там има десен бедрен блок със ST-елевация. За сравнение – другите хора, ако получат десен бедрен блок, след R` -а, обикновено има вторична ST-депресия.

1 rV

S

R'ST

T

Фиг. 56. Десен бедрен блок с ST елевация при синдром на Бругада


Стъпка 10.

ST-сегмент и Т-вълна

ST-сегмент ST-сегментът нормално може да е във всички отвеждания до

0,5 mm под изоелектричната линия. Той нормално може да е във всички отвеждания до 0,5 mm, само във V1,2 до 2,5 mm над изоелектричната линия. Тоест във всички отвеждания ST-сегментът може да е от -0,5 mm до +0,5 mm, а само във V1,2 може нормално да е от -0,5mm до +2,5 mm.

Аритмогенна деснокамерна дисплазия Аритмогенната деснокамерна дисплазия (Arrhythmogenic Right

Ventricle Dysplasia - ARVD) е вроден генетичен дефект, водещ до мастна инфилтрация на деснокамерната стена. Поразения участък се активира късно и води до поява на вълна след QRS комплекса, наричана ε (епсилон) вълна (фиг. 57). Засегнатия район провокира и камерни тахикардии, които обикновено са с форма на ляв бедрен блок (защото произхождат от дясната камера).

g

Фиг. 57. Епсилон вълна при ARVD

ST-сегмент и Т-вълна 149

Т-вълна

Нормалната посока на Т-вълната Т-вълната нормално трябва в I и II отвеждане да е

положителна, а в aVR да е отрицателна. Във V3-6 трябва да е положителна. Във всички останали отвеждания, според позицията на сърцето и възрастта на пациента, може нормално да е всякаква (т.е. може да е положителна, отрицателна, изоелектрична или бифазна). Например Т-вълната във V1,2 първите 4 дни след раждането е положителна (поради физиологичната хипертрофия на дясната камера тогава), от 4-ия ден до 14-та година е отрицателна, а след тази възраст обикновено е положителна.

Нормалната форма на Т-вълната Т-вълната нормално има по-полегато възходящо рамо и по-

стръмно низходящо; тоест не е симетрична. Тя става симетрична например при исхемия, при хиперкалиемия и др.

Нормалната амплитуда на Т-вълната Няма твърда нормална горна граница. За целите на практиката

нерядко се приема приблизително, че до 12 mm е нормална. Нормално ТV6>TV1. Ако ТV6 е по-ниска, това е начален белег на

артериална хипертония или на латерална исхемия. Ако TV1 е по-висока, това е огледален белег на задно-базална исхемия.

Нормалната продължителност на Т-вълната (QT-интервал)

Една беля не е беля, ако не води друга. Проблемът при определяне продължителността на Т-вълната е,

че ако нейният край се определя трудно, то нейното начало е почти невъзможно да се определи точно, защото е много постепенно и полегато. Поради това в практиката не се използува директно нейната продължителност, а се измерва от началото на QRS-комплекса (това начало е лесно за определяне) до края на Т-вълната (фиг. 11). Това се нарича QT-интервал. Неговата нормална продължителност зависи от сърдечната честота. Колкото ритъмът е


по-бавен, толкова нормалният QT-интервал е по-дълъг. Затова, за да се разбере дали един QT-интервал е удължен или скъсен:

а) трябва да имаме подръка следната таблица, с нормите за QT-интервала за различните сърдечни честоти:

честота QT (сек) ST (сек)

60 0,33 – 0,44 0,14 – 0,16 70 0,31 – 0,41 0,13 – 0,15 80 0,29 – 0,38 0,12 – 0,14 90 0,28 – 0,36 0,11 – 0,13

100 0,27 – 0,35 0,10 – 0,11 120 0,25 – 0,32 0,06 – 0,07

Таблицата е невъзможно да се помни наизуст за по-дълго време – пробвал съм.

б) или да имаме под ръка ЕКГ – линийка като CARDIOMER® тип С, която директно дава с колко процента е променен QT-интервала спрямо нормата за съответната сърдечна честота. Нормално той може да е от 80 до 120% от нормата.

в) или да имаме под ръка калкулатор, който може да изчислява корен квадратен. Принципът е следният. Запомняме нормата от горната таблица само за пулс 60/мин т.е. 0,33 – 0,44 сек. Измерваме конкретния QT-интервал, който трябва да го определим какъв е, и го коригираме за сърдечната честота. Коригираният QT-интервал се определя по формулата на Bazett: QTc=QT/√RR интервала, където RR интервалът e в секунди. Така изчисляваме колко дълъг би бил измереният QT-интервал, ако сърдечната честота беше 60/мин, и го сравняваме със запомнената норма. (Ако сърдечната честота си е 60/мин, тогава RR-интервала е дълъг 1 секунда, а корен квадратен от 1 е 1, т.е. коригираният QT-интервал е равен на измерения.)

Забавената реполяризация, която води до дълъг QT-интервал, предразполага към късни постдеполяризации. Затова удълженият QT-интервал е белег за повишен риск от ритъмни нарушения и внезапна сърдечна смърт.

Когато деполяризацията е удължена, например вследствие на бедрен блок или WPW-синдром, измерването на QT-интервала е безсмислено.


Перикардит 1. Електрокардиограмата при остър перикардит търпи следната

еволюция (фиг. 58): а) в началото на перикардита настъпва ST-елевация в почти

всички отвеждания (само в aVR може да има ST-депресия). За сравнение в началото на миокардния инфаркт също има ST-елевация, но тя е в определена съдова зона – например или само задно-долно, или само преднолатерално и т. н., а не в почти всички отвеждания. Много рядко при малък перикарден излив може да има ST-елевация само задно-долно, понеже изливът по силата на тежестта се стича там.

Фиг. 58. Перикардит

б) в следващия стадий на перикардита ST-елевацията изчезва. Точно когато перикардитът е в разгара си, електрокардиограмата се нормализира. Няма никакви промени в QRS-комплекса. За сравнение при миокарден инфаркт в следващия етап след ST-елевацията настъпва срив на R-зъбеца и/или поява на патологичен Q-зъбец.


в) в третия етап на перикардита настъпва негативиране на Т-вълните. За сравнение и при остър миокарден инфаркт Т-вълните стават отрицателни, но още в острия стадий, когато ST-сегментът е още елевиран, а при перикардит се негативират след нормализирането на ST-сегмента.

г) при оздравяването на перикардита електрокардиограмата се нормализира напълно. За сравнение при миокарден инфаркт обикновено остават патологични Q-зъбци завинаги и много рядко електрокардиограма се възстановява напълно.

2. При голям перикарден излив сърцето свободно плува в перикардната течност. Основата на сърцето е фиксирана от излизащите от нея големи съдове, но сърдечният връх може да плува свободно в течността. При това положение при всеки сърдечен удар, сърцето е в различна позиция спрямо електродите. Затова при всеки удар QRS-комплексът, а от там и електрическата ос се мени. Това се нарича електрически алтернанс (фиг. 59). При голям перикарден излив, той се наблюдава на фона на ритмичната синусова дейност и не трябва да се бърка с промените в QRS-комплекса при високочестотно предсърдно мъждене, където всеки QRS-комплекс може да аберира различно. Електрическият алтернанс при перикарден излив не трябва да се обърква и с промените в QRS-комплекса в III отвеждане под влияние на дишането.

Фиг. 59. Електрически алтернанс при перикарден излив

И на мен, както и на други автори преди мен, ми прави впечатление, че съм виждал електрически алтернанс при перикардит, само когато изливът се дължи на туморни метастази в перикарда, но не знам каква е логиката.


Електролитни нарушения При хиперкалиемия Т-вълните стават по-високи, островръхи,

симетрични на тясна основа. При хипокалиемия Т-вълните стават по-ниски, плоски, даже

може съвсем леко отрицателни, понякога и с лека ST-депресия. Тоест промените са, естествено, обратни на тези при хиперкалиемия.

ЕКГ промените в Т-вълната при промени в калия се различават от ST-Т промените при исхемична болест на сърцето по това, че засягат в по-голяма или по-малка степен всички отвеждания; при исхемична болест промените са само в отвежданията в определена съдова зона.

При хиперкалциемия QT-интервалът се скъсява за сметка на ST-сегмента.

При хипокалциемия QT-интервалът се удължава за сметка на ST-сегмента.

Фиг. 60. Електролитни нарушения


Ако обобщим в едно изречение, при хиперкалиемия Т-вълните са по-високи, при хипокалиемия – по-ниски, при хиперкалциемия – по-близо до QRS-комплекса, при хипокалциемия – по-далече (фиг. 60). Четирите електролитни нарушения, които се диагностицират по ЕКГ, отговарят на четирите възможни промени на Т-вълната

норма

умеренахиперкалиемия

тежкахиперкалиемия

умеренахипокалиемия

тежкахипокалиемия

K+

високо симетричноТ на тясна основа

високо симетричноТ на тясна основаплоско р

разширен QRS

удължен PQ

плоско ТU вълна

лека депресия

ST

лека депресия

ST

U вълнавърху Т

UT

Фиг. 61. При хиперкалиемия Т вълната става по-висока. При тежка хиперкалиемия р-вълната става плоска (от потискане на предсърдията), PQ-интервалът се удължава (заради потискане проводимостта през AV-възела), QRS-комплексът се разширява (от потискане на камерите). При хипокалиемия промените в р и Т

вълната са обратните.


Синдром на ранна реполяризация ST-елевация се наблюдава при започващ миокарден инфаркт, в

началото на перикардит, при ангина на Принцметал. Но някои хора по принцип си имат ST-елевация, без да боледуват от нито една от горните болести. По-често това са млади мъже, по-често ST-елевацията е по-изразена във V3,4. Означава се като синдром на ранна реполяризация. Тези хора, когато имат болка в гърдите от друго нещо, напр. пневмония, все ги приемат в болница поради съмнения за започващ миокарден инфаркт.

ST-елевацията при синдром на ранна реполяризация изчезва при физическо натоварване, например в хода на велоергометричен тест, докато исхемичната ST-елевация нараства.

Дигиталисов ефект 1. Първите промени в електрокардиограмата са депресия на

дисталната част на ST-сегмента – коритообразна ST-депресия (като мустаците на Салвадор Дали) (фиг. 60). Тя е главно в отвежданията с положителен QRS-комплекс, докато в отвежданията с отрицателен QRS-комплекс, например във aVR, може да има ST-елевация. Т-вълната става плоска, често и негативна.

Фиг. 62. "Коритообразни" дигиталисови ST-T промени

Тези промени се различават от промените при исхемична болест на сърцето по това, че:

а) при дигиталисово въздействие QT-интервалът е скъсен, а при исхемия – удължен (фиг.61).


Фиг. 63. ЕКГ-промени при дигиталисов ефект

б) дигиталисовите ST-Т промени засягат почти всички отвеждания, докато при исхемия те са в определена съдова зона.

2. Дигиталисът стимулира вагуса, който подтиска проводимостта през АV-възела и може да възникне всеки един вид АV-блок.

3. Дигиталисът стимулира възбудимостта и може да причини камерна екстрасистолия, камерна тахикардия, атриална тахикардия, акселериран нодален ритъм и всяко едно възможно ритъмно нарушение.

Честа комбинация е нодално съкращение последвано от широка екстрасистола.

Характерно за дигиталиса е, че може да причини камерни екстрасистоли, които имат един и същ интервал на сцепление, но различна морфология, понеже импулсите напускат патологичното огнище по различни пътища.

Белодробна тромбоемболия 1. Белодробната тромбоемболия се дължи на откъсване на

съсиреци от кръвоносните съдове, обикновено от долните крайници или таза. Тези съсиреци се понасят от кръвния ток първо по вените


към сърцето. Тъй като вените, обединявайки се, се разширяват, тези съсиреци плуват все по-свободно. В сърдечните кухини плуват най-спокойно. Но при излизане от сърцето белодробната артерия се разпада на все по-малки кръвоносни съдове и когато диаметърът на артерията стане по-малък от размера на съсирека, той засяда и запушва съда. От болката и дразненето съседните белодробни съдове правят спазъм. Така поради запушването на тези съдове дясната камера не може да изтласква кръвта в белия дроб и се разширява. Задържането на кръвта в нея от своя страна обременява дясното предсърдие.

2. Белодробната тромбоемболия може да даде следните промени в електрокардиограмата:

а) електрическата ос на сърцето става дясна, поради разширяването на дясната камера. Ако пациент, който е бил с нормална електрическа ос, се оплаче от внезапна болка в гърдите и електрическата му ос е станала дясна, най-вероятно има белодробна тромбоемболия

б) появяват се или се задълбочават S-зъбците в левите отвеждания. Това е почти същият критерий като горния, защото патологично дясна ос означава в I отвеждане да има голям S-зъбец.

в) в III отвеждане възниква дълбок Q-зъбец и негативна Т-вълна, защото разпъването на дясната камера така измества междукамерния септум, че неговото нормално активиране в началото представлява отдалечаване и от III отвеждане. Тези промени се обединяват с горните под името SIQIIITIII-синдром.

г) поради уголемяването на дясното предсърдие Р-вълната може да стане над 2,5 mm.

д) поради обременяването на дясното предсърдие почти винаги настъпва синусова тахикардия (синусовият възел е в дясното предсърдие). Често се наблюдават и предсърдни екстрасистоли или тахикардии.

е) в десните прекордиални отвеждания (V1,2) настъпва негативиране на Т-вълните от обременяването на дясната камера. В следващите прекордиални отвеждания наляво, този негативитет намалява, поради отдалечаването от дясната камера. За сравнение, при исхемична болест на сърцето негативните Т-вълни прекордиално се задълбочават към левите отвеждания, поради приближаването към лявата камера.


Пътеводител

Пътеводителят е винаги верен. Действи-телността е тази, която понякога е сбъркана.

Дъглас Адамс “Пътеводител на галактическия стопаджия”

Как да използвате тази книга ...................................................... 3

ОБЩА ЧАСТ НА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМАТА

Стъпка 1. Име и дата .................................................................... 4

Стъпка 2. Контролен миливолт .................................................... 5 Справка I: Елементи на електрокардиограмата ........................ 7

Стъпка 3. Синусов ритъм .............................................................. 9

Стъпка 4. Сърдечна честота ...................................................... 10 Справка II: Как се образува електрокардиограмата ............... 14

Стъпка 5. Eлектрическа ос.......................................................... 17

Стъпка 6. Волтаж........................................................................ 23 Справка III: Как се прави електрокардиограма......................................... 24 Как не се прави електрокардиограма.................................... 27 Различният смисъл на различните отвеждания ................... 28

P-QRS-T КОМПЛЕКС

Стъпка 7. P-вълна ......................................................................... 33 Нормалната Р-вълна................................................................... 33 Уголемяване на дясното предсърдие ....................................... 35 Уголемяване на лявото предсърдие ......................................... 36 Уголемяване и на двете предсърдия ........................................ 37 Видове Р-вълни .......................................................................... 37 Справка IV: Възбудно-проводната система на сърцето ......... 39

Стъпка 8.PQ-интервал................................................................. 44 Синдроми на преждевременно възбуждане на камерите ....... 45 Атрио-вентрикуларни блокове ................................................. 47 АV-блок I степен..................................................................... 48 АV-блок II степен ................................................................... 48 АV-блок III степен .................................................................. 52

Пътеводител 159

Пейсмейкъри .............................................................................. 54 Сино-атриални блокове ............................................................. 59

Стъпка 9. QRS-комплекс .............................................................. 61 Наименуване на зъбците в QRS-комплекса ......................... 61

9.1. Нормалният QRS-комплекс ............................................... 62 Нормалната продължителност на QRS-комплекса.............. 62 Нормалното вътрешно отклонение ....................................... 64 Нормалната форма на QRS-комплекса в прекордиалните

отвеждания ...................................................................................... 65 Нормалната форма на QRS-комплекса в периферните

отвеждания ...................................................................................... 68 Ротация по и обратно на часовниковата стрелка................. 70 Нормалната амплитуда на QRS-комплекса .......................... 72

9.2.1. Хипертрофия на камерите ............................................... 73 Хипертрофия на лявата камера ............................................. 73 Справка V Първични и вторични реполяризационни промени......... 75 Как възникват вторичните реполяризационни промени . 77

Хипертрофия на дясната камера ........................................... 78 Хипертрофия на двете камери............................................... 79 Справка VI: Хипертрофии при различни заболявания ....... 81

9.2.2. Вътрекамерни блокове .................................................... 82 Десен бедрен блок .................................................................. 83 Ляв бедрен блок ...................................................................... 85 Неспецифичен вътрекамерен блок........................................ 88 Ляв преден фасцикуларен блок ............................................. 90 Ляв заден фасцикуларен блок................................................ 92 Десен бедрен блок с ляв преден фасцикуларен блок .......... 94 Десен бедрен блок с ляв заден фасцикуларен блок............. 95

9.2.3. Миокарден инфаркт ......................................................... 96 Норми за Q-зъбеца.................................................................. 96 ЕКГ промени ........................................................................... 97 Локализация на миокардния инфаркт................................... 99 Възникване на ЕКГ промените............................................ 102 Non-Q-миокарден инфаркт и стенокардни пристъпи........ 105 Миокарден инфаркт и десен бедрен блок .......................... 106 Миокарден инфаркт и ляв бедрен блок .............................. 106


Справка VII: Права и обратна задача на електрокардиографията........................................................ 108 АV блокове при миокарден инфаркт .................................. 108 Инфаркт на дясната камера ................................................. 111

9.3. Ритъмни нарушения.......................................................... 113 Механизми............................................................................. 113 Видове.................................................................................... 114 Екстрасистоли ....................................................................... 117 Надкамерни екстрасистоли .............................................. 118 Камерни екстрасистоли .................................................... 123 Диференциална диагноза на широките екстрасистоли . 125 Парасистоли....................................................................... 127

Тахикардии ............................................................................ 128 Надкамерни тахикардии ................................................... 128 Камерни тахикардии ......................................................... 132 Диференциална диагноза на тахикардиите с широк QRS-комплекс.................................................................... 133

Трептене ................................................................................ 136 Предсърдно трептене ........................................................ 136 Камерно трептене.............................................................. 139

Мъждене ................................................................................ 140 Предсърдно мъждене ........................................................ 140 Камерно мъждене .............................................................. 142

Асистолия .............................................................................. 143 Ритъмни нарушения при WPW-синдром............................ 144 Синдроми на болния синусов възел и на Бругада ............. 147

Стъпка 10. ST-сегмент и Т-вълна.............................................. 148 ST-сегмент и ARVD................................................................. 148 Т-вълна ...................................................................................... 149 QT-интервал ............................................................................. 149 Перикардит ............................................................................... 151 Електролитни нарушения........................................................ 153 Синдром на ранна реполяризация .......................................... 155 Дигиталисов ефект ................................................................... 155 Белодробна тромбемболия ...................................................... 156

Documents

EKG_Marchev