Ektopik gebelik ve 1trimester acilleri(fazlası için )

KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ

DR. BORA KAYA

Konseptusun uterin

kavite dışına

yerleşimlerinde söz

konusudur

DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 2


Çoğunlukla bu yerleşim fallopian tüpü içinde

olur

Ekstratubal yerleşim alanları arasında

abdominal kavite, serviks ve over bulunur

Abdominal yerleşim çoğunlukla tubal

gebeliğin erken rüptürü veya abortusu ile

peritoneal kaviteye reimplantasyon ile olur

Normal plasenta pek görülmez bu da

beslenemeyip çürüyen ovum insidansının

artışının nedenini açıklayabilir


Tubal abortus plasentanın vasküler desteğinin

kesilmesiyle tüp içine kanama ve hematom

formasyonunun gelişmesi ile olur

Tüpün intermitant distansiyonları kanamanın

sızıntı halinde peritoneal kaviteye geçmesine

neden olur

Bu durum tubal rüptürle de olabilir

Tubal rüptür daha çok spontan olmakla

beraber travma veya bimanuel muayene ile

ilişkili olabilir


Hasar görmüş tüp izleyen ektopik gebelikler için yüksek risk oluşturmaktadır

Major risk faktörleri; PİD

Tubal cerrahi öyküsü

İntrauterin cihaz kullanımı

İn utero diethylstilbestrol maruziyeti

Yardımcı üreme teknikleri

Önceki ektopik gebelik

Yadımcı teknik kullanan hastalarda 94118’de 2009 vaka (%2.1)

Hastaların %50 den fazlasında ise bu risk faktörleri görülmemiş


Triad; vajinal kanama eşlik eden abdominal

ağrı veya amenoreli kadında lekelenme

olması

Bu triadın PPD’idüşüktür

Diğer olası durumlar çok değişken; hayatı

tehdit edecek kadar şiddetli kanamayla ani

abdominal ağrı veya asemptomatik

ÖNERİ?


DOĞURGANLIK ÇAĞINDA OLUP ABDOMİNAL VE

PELVİK BÖLGEYİ İÇEREN YAKINMALARI OLAN

VEYA AÇIKLANAMAYAN HİPOVOLEMİ

BULGULARI OLAN HER HASTADA GÖZ ÖNÜNDE

BULUNDURULMALIDIR


Ağrı: %90, tubal distansiyon veya rüptür

kaynaklı, lateralize, keskin, ani, ve şiddetli.

Rüptürle beraber diyafragma irritasyonuna

bağlı sırt ağrısı görülebilir

Kanama: Mens %15 geçmemiştir, amenore

normal periyoddan 4-12 hafta sonrasına

kadar rapor edilmiş


Bulgular değişkendir

Bazı olgular şok tablosu ile prezente olabilir,

beraberinde periton irritasyon bulguları,

adneksiyal kitle ve hassasiyet bulunabilir

Vagal uyarı ile rölatif bradikardi olabilir

Ateş nadirdir

Rüptür yoksa bulgular siliktir

Ele gelen kitle veya dolgunluk beraberinde

hassasiyet; ektopikgebelik veya korpus

luteum kisti


Vajinal muayenede, servikal hareketlerde

hassasiyet,çoğu kez vajinal kan, servikste

mavimsi renk, tamamen normal olabilir

Muayenede normal gebelikten ayırmak için

fetal doppler veya dokunun çıkarılması


AYIRICI TANI

TÜM HASTALAR GEBELER

APANDİSİT NORMAL İU GEBELİK

İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI ABORTUS TEHDİDİ

OVARYAN PATOLOJİLER(KİST,

TORSİYON)

KAÇINILMAZ ABORTUS

PID MOLAR GEBELİK

ENDOMETRİOSİS HETEROTOPİC GEBELİK

SEKSÜEL TRAVMA İMPLANTASYON KANAMASI

İYE KORPUS LUTEUM KİSTİ

ÜRETERAL KOLİK İMPLANTASYON KANAMASI


Gebelik testi gerekli; kanda %0.5 idrarda

%1’in altında yalancı negatiflik payı var.

Yatakbaşı idrar testi kullanılabilir (dilüe

idrara dikkat) ancak kanda da yapılmalıdır

Normal gebelikte her 2 günde B-hCG iki

katına çıkar. Totalde düşük ve artışı

yetersizse patolojik gebelik düşünülmelidir

(Ancak normal gebelerde %53’lük artış

olabiliyor)


ACEP ; Stabil hastalarda hiç olmazsa 2 gün ilk

değere göre takip edilmesi normal veya

ektopik gebelik ayrımında yardımcı olabilir

Diğer testler;

Progesteron; steroid hormon over adrenal

plasenta kaynaklı

İlk 8-10 haftada over kaynaklı belirginlik var

10.haftadan sonra plasenta kaynaklı artış

olur,patolojik gebelik varsa düşer


Çoğu patolojik gebelikte progesteron seviyesi

≤10 ng/mL ve eğer ≤5 ng/mL ise neredeyse

%100 patolojik gebeliktir ≤2.5 ng/mL ise

normal gebelik rapor edilmemiştir

Boş uterus veya non spesifik sıvı kolleksiyonu

≤5 ng/mL progesteronla ilişkilendirildiğinde

yüksek oranda anormal veya ektopik gebelik

göstergesidir


USG: Primer hedef şüpheli ektopik gebeliği

olan kişide varsa intra uterin gebeliği

göstermektir

Tespitten sonra tedavi planında faydalıdır

Eğer normal gebelik saptanırsa neredeyse

ektopik gebelik yok denebilir (heterotopik

gebelik 30000:1) ancak in vitro

fertilizasyonlarda durum değişir (725:2-29)


USG: Genel durumu kötü hastalarda yatak

başında uygulanabilmesi avantajdır

Önce transabdominal sonra transvajinal

olarak yapılabilir

Her iki metodun başarısıda kullanıcı

deneyimine bağlıdır

Uterus dışında kalp atışının görülmesi tanı

koydurucudur(%10 görülür transvaginalde ise

%25)


Pelvik kitle, serbest pelvik sıvı, boş uterus

büyük ihtimalle ektopik gebeliktir

Herhangi bir adneksiyel kitle görülmesi de

ihtimali artırır

Özellikle B-hCG değeri ≤500 mIU/L ise USG

yapan kişinin ektopik gebelik tanısı için

dikatli olması gerekir

MRI? kıstlı çalışmalar


Ayrımcı bölge konsepti; (Kadar ve

arkadaşları) boş bir uterus ve daha yüksek B-

hCG değerleri ektopik gebeliği gösterir

Transvaginal USG için 1500miU/L

transabdominal USG için 6000miU/L


İnvaziv teknikler:

Kuldosentez; USG yok ise, temiz peritoneal sıvı

rüptür varsa %85-90 yoksa %70 pozitif

Laparoskopi; USG ile tanı alamadıysa primer

yöntem

Dilatasyon ve küretaj;kesin tanı sağlar



Cerrahi medikal ve takip

Tanı için laparoskopi gerekiyorsa cerrahi

yaklaşım daha mantıklı olacaktır

Rüptür olmamış ektopik gebeliğin cerrahi

tedavisi: Laporoskopik salpingostomi

En sık sistemik medikal tedavi ise

methotrexate tedavisidir

Rüptürde seçenek kesin cerrahidir


Cerrahi tedavi sonrası tek doz methotrexate

uygulaması bir alternatiftir

Cerrahinin 2. haftasında B-hCG değerleri

normale dönmüştür

Medikal tedavide methotrexate,

prostaglandinler, hiperosmolar glukoz,

potasyum kloride ve mifepristone vardır

Methotrexate sistemik veya gestasyonel kese

içine uygulanabiliyor


En sık yan etkileri abdominal ağrı, gaz hissi

ve sonrasında stomatit

Özellikle 3-7 gün sonra gelişen alt karın

ağrısında indüklenen tubal rüptür veya tubal

hematoma bağlı distansiyon düşünülmelidir.

Ağrı çoğunlukla kendini sınırlar ve NSAİİ

cevabı vardır

Tedavi başarısı; tubal diamaterin

büyüklüğüne, yüksek B-hCG değerlerine,

şiddetli abdominal ağrıya ve fetal kardiyak

aktiveye bağlıdır


Medikal tedavi %36 başarısız olabilir

%5 vakada elektif veya acil cerrahi gerekebilir

14-21 gün seksüel aktivite yasaklanmalıdır • Rh negatif annelere 50 ϻcg anti Rh (D)

immunglobulini yapılmalıdır Tedavi sonrası rüptür belirtileri; Vajinal kanama Abdominal ağrı Yorgunluk, baş dönmesi Senkop



Abortus

Gestasyonel trofoblastik hastalık

İmplantasyon kanaması(fizyolojik)


20 hafta veya <500 gram ağırlığında bir fetus

kaybı spontan abortus tanımlanır

Spontan abortusların %75 ‘i ilk 8 haftada olur

En yaygın nedeni kromozom anomalileri

Diğer; ileri anne yaşı, yetersiz eski obstretrik

öykü, eşzamanlı tıbbi bozukluklar, önceki

kürtaj, enfeksiyon (sifiliz ve HIV dahil), ve

anatomik anormallikler


TERMİNOLOJİ AÇIKLAMA

DÜŞÜK TEHDİDİ Servikal dilatasyon olmadan gebeliğin

ilk yarısında gebelikle ilgili kanlı

vajinal akıntı veya kanama

KAÇINILMAZ DÜŞÜK Vajinal kanama ve servikste

dilatasyon

TAMAMLANMAMIŞ(İNKOMPLET) DÜŞÜK Konsepsiyonun sadece parçaları

atılmıştır

TAMAMLANMIŞ(KOMPLET) DÜŞÜK 20. Haftadan önce fetusun ve tüm

eklerinin atılması

KAÇIRILMIŞ(MİSSED) DÜŞÜK 20 haftanın altında atılma olmadan 4

haftadır fetusun ölü olması

SEPTİK DÜŞÜK Düşüğün herhangi bir safhasında

enfeksiyon kanıtlanması


Klinikte ağrılı veya ağrısız vajinal kanama

vardır

Tanı : Standart anamneze ek olarak; saatte

kullanılan pedleri, son adet dönemi ve

geçmiş tıbbi ve obstetrik geçmişi, kanama

miktarı

Pelvik muayene zorunludur(kanamanın yeri,

abortusun tipi, doku artığı olup olmadığı)

Gebelik tanısı abortus tanısının temelidir

(B-hCG), CBC, kan grubu ve Rh, TİT(İYE

abortusla ilişkili)


B-hCG ovulasyondan 9-11 gün sonra tespit

edilebilir ve tipik olarak 200iU/mL üzerinde

Anormal yüksekse? İleri gebelik, multipl

gebelik, GTH, nadiren over tm olabilir

Ektopik gebelik?

USG kişiye bağımlı ve ekartasyon için faydalı


Tedavi:

Tehdit durumunda yakın takip

edilebilecekse güvenle taburcu

edilebilir(istirahat, tampon yok, cinsel ilişki

yok)

İnkomplet ise uterus tahliye edilmeli

(konsültasyon)

Komplet ise USG ile tanı desteklenerek

kanamanın durduğundan eminsek taburcu

edilebilir. Şüphe varsa konsültasyon…


Cansız fetus olan hastalar, hasta ve hekim

ilşkisine bağlı olarak 1 hafta içinde

hekimine başvuracak şekilde taburcu olabilir

Ağır kanama (6 saat boyunca saatte birden

fazla ped), ağrı, ateş varsa hastalar hemen

dönmelidir.

Tüm Rh negatif hastalara 50-150 ϻgr RhoGAM

elimizde yoksa 72 saate kadar yapılabilir


Septik düşük: Düşüğün pelvik enfeksiyonla

komplike olmasıdır

Ateş, karın ağrısı, vajinal akıntı, vajinal

kanama, ve gebelik öyküsü

Tetkiklerde ek olarak kan kültürü alınmalı

USG gebelik, adneksiyal kitle, cul de sac’da

serbest sıvı açısından faydalı

Sıvı, antibiyotik, konsültasyon


Antibiyotik seçimi:

ampicillin/sulbactam, 3 grams IV, or

clindamycin, 600 milligrams ve

gentamicin 1- 2 milligrams/kg IV


Komplike olmayan mol hidatiformdan beyin

metastazı olan koryokarsinoma kadar geniş

bir yelpazede karşımıza gelir

Plasentanın trofoblastik hücrelerinden

ortaya çıkan bir neoplazm

Komplet; fetusa ait iz yok

Parsiyel deformede olsa bazı fetus izleri

mevcut


Belirtiler, ilk veya ikinci üç aylık dönemde

vajinal kanama (% 75 -% 95) ve hiperemezisi

(% 26) içerir

İkinci trimesterde de devam Gestasyonel

trofoblastik hastalık, ya da molar gebelik

preeklampsi ile ilişkili

Anormal derecede yüksek hCG değerleri

beklenenden büyük veya küçük uterus vardır


Akciğer, karaciğer ve beyin metastazı ortaya

çıkabilir, ama çoğu hasta için prognoz çok

iyidir.

Trofoblastik embolizasyon, son derece nadir

olmasına rağmen, amniyotik sıvı embolisine

benzeyen hızlı başlangıçlı solunum sıkıntısı,

oluşabilir.

Suction küretaj ile materyalin patolojisi

eşliğinde kesin tanı konur


Embriyonun vasküler uterin desidual dokuya

implantasyonu ile oluşur

Kanama az miktarda, adet kanamasına

benzer ve genelde son periyottan 5-6 hafta

sonra görülür

Pelvik muayene normaldir


Bulantı ve kusma, genellikle ilk 12 hafta

içinde görülür ve hamilelerin % 60 ve % 80’ini

etkiler

Etyolojisi bilinmemektedir.

Şiddetli bulantı ve kusma gebelik hiperemezis

gravidarum olarak bilinir ve inatçı kusma,

kilo kaybı, volüm kaybı, hipokalemi veya

ketonemi görülür

Tüm gebeliklerin% 2 kadarında oluşur.


Gebelik öncesi vücut ağırlığının% 5inden

fazlasını kaybeden kadınlarda, rahim içi

gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlıklı

bebek riski artmıştır.

Fizik muayene genelde normaldir

Hemogram, elektrolitler, bun kreatin ve TİT

Ketozisin fetusa zararı olduğu

gösterilememiştir ancak tedavi başarısının

takibinde işe yarar


Bulantı ve kusmaya karın ağrısı eşlik ediyorsa

tanı gözden geçirilmelidir

Rüptüre ektopik gebelik, bazen bulantı,

kusma ishal ve karın ağrısı ile prezente

olabilir

Safra kesesi dilatasyonu ve gebelikte safra

çamuru artışı, taş oluşumu için predispozan.

Kolesistit, safra taşı, gastroenterit,

pankreatit, apandisit, hepatit, peptik ülser,

piyelonefrit, ektopik gebelik, gebelik

karaciğer yağlanması ve HELLP


Tedavide %5 dextroz, ringer laktat, serum

fizyolojik kullanılır

Antiemetik tedavi verilir

Oral sıvılar bulantı ve kusma kontrol altına

alındıktan sonra taburcu edilmeden

verilmelidir


Antiemetik Ticari isim U.S. Food

and Drug

Administratio

n Category

PO PR IV

Bulantı Kusma ve Hiperemesis Gravidarum için akut müdahale

Promethazine Phenergan C 25 milligrams

every 4 h

25 milligrams

every 4 h

25–50

milligrams IV

push

50 milligrams

in 500 mL NS

over 2 h

Prochlorperazine Compazine — 10 milligrams

every 6–8 h

25 milligrams

every 12 h

10 milligrams

over 2 min

Maximum of

40 milligrams

every 24 h

Chlorpromazine Largactil

5mg/mL

C 10–25

milligrams

every 4–6 h

100

milligrams

every 6–8 h

25 milligrams

in 500 mL NS

at 250 mL/h


Bulantı ve kusma için idame tedaviler

Doxylamine with

pyridoxine

Unisom 25

mg lık tb

-- 25 milligrams

every evening

-- --

Vitamin B6 -- -- 25 milligrams

every 8 h

-- --

Diphenhydramine benadryl B 26–50

milligrams

every 6 h

-- --

Hyperemesis Gravidarum için idame tedaviler

Metoclopramide B 2

ml/10mg

-- -- 10 milligrams over 1–2 min

every 4–6 h or 1 milligram/kg

in 50 mL 5% dextrose in half

NS, over 30 min

Trimethobenzamide C İv verilmez 200 mg İM 6-8

saatte bir

Ondansetron B Zofran

2ml/4 mg

4-8 mg günde

iki kez

8 mg iv 5 dakikada


Ketonüri düşmeye başlayınca, elektrolit

imbalansı yoksa, oral beslenme sağlandıysa

taburcu olabilir

Ondansetron 4 mg günde 3 kez verilebilir

( başağrısı, kostipasyon, diare, sersemlik

hissi)

Dirençli vakalar; sistemik steroidler

verilebilir 16 mg iv/po günde 3 kez 3 gün

sonrasında düşük doz 2 hafta devam edilir.

(Bu tedavinin konsültasyonla başlanması

önerilir)


EKTOPİK GEBELİK: Vajinal kanama, abdominal

ağrı,amenore ile lekelenme tarzı kanama

Doğurganlık çağı, pelvik rahatsızlık,

açıklanamayan hipovolemik bulgularda

Abortusta önce kanama sonra ağrı

USG ilk hedef normal gebeliği göstermek,

tanı uterus dışında kalp atışının gösterilmesi

Pelvik kitle, sıvı ve artmış B-hCG yüksek

olasılık

Boş uterus artmış B-hCG yüksek olasılık


Rüptür yok ise tedavi laparoskopik salpingostomi

Medikal olarak methotraxate kullanılır

Rh – tüm hastalara 50 Mcg Rh Ig uygulanmalı

ABORTUS:Gebelik tanısı abortusun temelidir

B-hCG anormal yüksekse ileri gebelik, multipl gebelik, GTH, over tm olabilir

Tehdit varsa yakın takiple taburcu

İnkompletse konsultasyon

Kompletse stabil ise taburcu olabilir ağrı, kanama, ateş olursa dönmeli


Tüm Rh – hastalara 50-150 Mcgr Rh Ig yap

Septik düşük şüphesinde kan kültürü al

antibiyotik başla 3gr ampisilin sulbaktam iv

HİPEREMEZİS GRAVİDARUM: Sıvı elektrolit

dengesine dikkat

Ketoneminin gerilediğini ve oral alımı gör

Safra patolojilerini gözardı etme

Taburculukta ondansetron 4 mg 3*1 po



Documents

Ektopik gebelik ve 1trimester acilleri(fazlası için )