Int. Dr Aytaç CANDEMİR

Erken Gebelik Kayıpları ve Ektopik Gebelik

Tanım: 20. gebelik haftasından önce <500gr

gebelik ürününün tamamının veya bir kısmının

uterus kavitesi dışına atılması

Erken Gebelik Kaybı

Abortus insidansı

B hCG ile tanı konulan gebelikler %31 i(61/198) kaybedilir.

%22 (43/198) klinik öncesi kaybedilir.

Klinik olarak tanınan gebeliklerin %10- %12si

>%80 -------ilk trimester

En yüksek risk ----ilk 8 hafta

Kromozomal anomaliler

İleri anne yaşı

Maternal enfeksiyonlar: CMV, HSV,toxo

Sigara-alkol-kafein-radyasyon-ilaçlar-anestezik gaz inhalasyonu

Hipotiroidi ve iyot eksikliği-hipertiroidi-DM-Luteal faz yetmezliği-SLE- KVS hastalıklar

Leiomyom-asherman sendromu-servikal yetmezlik-müllerian füzyon anomalileri

Spontan abortus riskini artıran faktörler

Maternal travma

Trombofilialar ;(APLS veya herediter olanlar)

Komplike batın cerrahisi geçirmek

Obezite

Bakteryel Vajinoz

RIA ile gebelik

Spontan abortus riskini artıran faktörler

Kromozomal Anomaliler

Spontan abortların bilinen en sık nedeni (%50)

%90 sayısal (trizomi, monozomi, poliploidi) Otozomal trizomiler (en sık görülen anormal karyotip grubu)

En sık trizomi 16 Trizomi 1 hiç gözlenmemiş

Sex kromozom polizomisi (47XXX-XXY) Otozomal monozomi (en az anormal karyotip)

Poliploidiler Trioloidi (parsiyel mol) Tetraploidi (92 kromozom)

Monozomi (45X) (tek başına en sık)

%10 yapısal (Dengeli translokasyonlar, inversiyonlar)

20. gebelik haftasından önce vajinal kanamanın olması

Kanama- takiben kramp tarzında karın ağrısı

Servikal kanal kapalı

Doku kaybı yok

Kanama fazla

Servikal os açık

Şiddetli kasık ağrısı

Materyal servikalkanala inmiş olabilir ama uterus dışına çıkmamış

Abortus imminens Abortus incipiens

Klinik seyrine göre abortuslar

Medikal tedavi ØGözlemYatak istirahati, progesteronfaydasız

Uterus boşalılmalı (D&C)

Parça düşürme hikayesi

Abort gerçekleşmiş ancak bir kısım kavitede

Tdv: antibiyotik+ D&C

Total olarak abort

Uterin kavitedemateryal yok

İnkomplet abort Komplet abort

Klinik seyrine göre abortuslar

Embryonun canlılığını kaybetmesine rağmen olayın bir kanama ve abortus ile sonuçlanmamasıdır.

Kahvrengi vaginal akıntı

Ağrı yok

DIC riski var

Tdv: D&C

Kontamine cisim

Parametrit-peritonit-sepsis

Maternal mortalite

Polimikrobial

Tdv: geniş spektrumlu parenteral ab baskısı

+ D&C

Missed abortus Septik abortus

Klinik seyrine göre abortuslar

Genel Klinik Görünüm

İlk trimester

Vajinal kanama

Pelvik ağrı

ABORTUSİMMİNENSÖN TANI

Anamnez:

SAT, siklus süresi, en son kullanılan korunma yöntemi

Yapılmışsa mevcut gebelikle ilgili BhCG- US

Sigara – alkol- ilaç

Geçirilmiş ektopik gebelik, salpanjit, tubal cerrahi, infertilitetedavileri

Fizik muayene

Vital bulgular

Baş dönmesi- çarpıntı-baygınlık hissi -- HİDRASYON

Ateş---- SEPTİK ABORTUS

Batın muayenesi Peritoneal irritasyon (rüptüre ektopik gebelik)!!

Spekulum muayenesi Kanama İU- başka patoloji mi?

Pelvik muayene Uterus büyüklüğü, adneks hassasiyet

USG-B hCG

B hCG > 1500-2000 mlU/mL---------TvUSG

> 6000-6500 mlU/mL---------transabdominal US

B hCG ≥ 2000 + gebelik kesesi Ø

küretajKoryonik villus (-) Koryonik villus (+)

1 gün sonra B hCG

Hızlı düşüş

B h

CG

(-)

ola

na

kad

ar

taki

pArtış/yavaş düşüş

Ekto

pik

geb

elik

abort

2 gün sonra B hCGhcg≥2000USGtekrarı

Normal artış

Hızlı düşüş

Yavaş artış / düşüş

abortus

küretaj

B hCG < 2000 + gebelik kesesi Ø

FKA var

USG ,B hCG SAT ile uyumlu

Progesteron>25ng/ml

ise prognoz iyi, kanama durana kadar kontroller

FKA yok

Kese<25mm

ise 2-3 günde bir B-hCG ve haftalık TVUSG ile takip

IU gebelik kesesi var

Ektopik Gebelik

Tanım: Fertilize ovumun uterin kavite dışında bir yere yerleşmesidir.

İnsidans: %1-2

Jinekolojik acil

İlk trimester maternal mortalitenin en sık nedeni

ABD de %3 oranında ölüm

Yerleşim Yerleri

%3

%11

%70 %12%2

%0,2Abdominal %1.3

İntersitisyelangular

Tubal Ektopik Gebelik

Temel patoloji tubal transportun bozulması

Etyoloji:

Tubal inflamatuar değişiklikler

Önceki ektopik gebelik-- tubada trofoblastik invazyon

Tubal myoelektriksel aktivitede değişiklik

Ektopik Gebelik Genel Risk Faktörleri

Tubal düzeltici cerrahi (20 kat)

Geçirilmiş ektopik gebelik (10 kat)

Pelvik enfeksiyon (en sık olası neden)

Sterilizasyon

Tanı konulmuş tubal patoloji

Erken yaşta cinsel ilişki (<18)

Vaginal duş (olası enfeksiyon riski)

EnfeksiyonCerrahiKonjenital anomalilerTümörler

Ektopik Gebelik Risk Faktörleri

Sigara (2 kat)

Uterin tubal anomali (İntrauterin DES maruziyeti)

İnfertil bayan (IVF)

Daha önceki abdominal cerrahi işlemler

Rekürren abort (2 veya daha fazla)

İllegal abort (olası enfeksiyon riskinin fazla olması)

İleri maternal yaş (35-44 yaş)

Siyah ırk

Semptomlar

Karın ağrısı

Adet gecikmesi

Vajinal Kanama

Baş dönmesi- bayılma

Defekasyon hissi

Gebelik materyal düşmesi

%50

Muayene Bulguları

Adneksial Hassasiyet

Adneksiyel kitle

Uterusta büyüme

Hipotansiyon

Tanı Yöntemleri

B hCG

USG

Progesteron

Kuldosentez

Dilatasyon küretaj

Laparoskopi

B hCG

normal gebelik paterni

HCG düzeyiİkiye katlanma

süresi

< 1200 48-72 saat

1200 -6000 arası 72-96 saat

> 6000 >96 saat

USG

Adneksial alanda FKA veya

Gebelik kesesi içinde yolk sac

İU kavite boş

US de kese görünümü yok

Ektopik gebelik

seri B hCG

Seri B hCG

B hCG <2000 mlU/mL altında olan vakalarda seri HCG takibi

B hCG < 2000mIU/mL altında

48 saatte %50 den az artış ----------nonviable Takip- laparoskopi veya D&C

48 saatte %50 den fazla düşüş------- spontan abort Ektopik gebeliklerde yarılanma sıklıkla 7 günü bulur

Diğer bazı serum düzeyleri

Serum progesteron: >25ng/ml --------- viable

<5ng/ml------------nonviable

CCK

Relaksin

Prorenin ve aktif renin

Dougles ponksiyonu

Pıhtılaşmayan kan gelmesi doglusta kanın olduğunu gösterir.

Ektopik gebelik için tanısal bir test değil

Hematoperitoneum için tanısal

Uterin Küretaj

Kesin lokalizasyonu bilinmeyen ve non viableolduğu düşünülen durumlarda ayrıcı tanı için

Koryonik villus bulunmaması ----

ektopik gb. tanısını destekler

Küretaj sonrası hCG de düşüş 48 saatte > %50

İU gebelik lehine

hCGnin düşmemesi veya yükselmesi

ektopik gebelik lehine

Laparoskopi

Tanı için genelde kullanılmaz ancak yapılır ise yalancı pozitifliği oldukça düşüktür.

Tanı – etkili tedavi aynı anda

Başka pelvik patolojilerin değerlendirilmesi

Tedavi

Bekleme tedavisi (expectant managment)

Medikal tedavi (sistemik veya lokal)

Cerrahi tedavi (laparatomi veya laparoskopi)

Rh(-) anneye anti-D immunoglobulin

Bekleme Tedavisi

Hemodinamisi stabil

Rüptür bulgusu olmayan

B-hCG < 1000IU/ml hızlı hcg düşüşü gözlenen, fetalkardiak aktivitesi Ø

Tubada yerleşimin kesin olarak kanıtlandığı olgular

Ektopik kitle çapı < 4 cm

hCG<15 olana kadar takip

Medikal Tedavi

Hemodinami stabil

Rüptür yok

<3,5 - 4 cm

Kardiak aktivite yok

hCG <5000 IU/ml

Metotreksat kontrendikasyonları

Hepatik, renal, hematolojik disfonksiyon

Laktasyon

İmmün yetmezlik

Kronik karaciğer hastalığı

Peptik ülser

Aktif pulmoner hastalık

Kİ hipoplazisi, lökopeni, anemi

Medikal Tedavi

Metotreksat tekrarlayan doz protokolü

1.gün: MTX 1 mg/kg IM2.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM3.gün: MTX 1 mg/kg IM

4.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi5.gün: MTX 1 mg/kg IM→HCG titresi6.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG titresi

7.gün: MTX 1mg/kg IM→HCG titresi

8.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM→HCG, HBG, BÖBREK-KCFonk.test.

Serum hCGHemogramBöbrek KC fonk. test

Medikal Tedavi

METOTREKSAT TEK DOZ protokolü

1.gün :MTX 50 mg/m2

4.gün→HCG

7.gün→HCG ve HBG,BÖBREK, KC fonksiyon testleri

Serum hCGHemogramBöbrek KC fonk. test

Cerrahi Tedavi

Lineer salpingostomi (konservatif yak.)

Segment rezeksiyonu ve anastomoz

Total salpenjektomi

Kornual rezeksiyon

Milking

•Medikal tedaviyi kabul etmeyen•Medikal tedaviye kontrendikasyonu olan•Medikal tedavinin başarısız olduğu•Hemodinamik unstabilite durumları

İnterstisyel,Angular ve Kornualgebelikler

İnterstisyel gebelik: uterus muskuler duvarı ile örtülmüş fallop tüpünün

proksimalinde

7-16 haftalarda tubal rüptür

Angular gebelik: fallop tüpünün internal osuna yakın uteral kavitenin lateral açısında

gestasyonel şişkinlik round ligamanın medialinde

Kornual gebelik: Bikornuat uterusun hornuna yerleşir

Rudimenter horn, uterus septum lateral yarısı olabilir.

Ovarian Gebelik

%0,5 -1

Hemorajik kopus luteumdan ayırmak zor

Tanı genelde laparoskopik

Tedavi: Over kama rezeksiyonu

Ooferektomi

Metotreksat

Laparoskopik eksizyon

Abdominal Gebelik

100 000 de 10,9

Ektopik gebeliklerin %1,3

Primer abdominal gebelik Konseptus ilk olarak intraperitoneal organlara implante

Seconder abdominal gebelik Tubal implantasyonu takiben tüplerden dışarı atılarak

intraperitoneal organlara yeniden implantasyon

Belirgin maternal ve perinatal mortalite

Abdominal Gebelik

Laparoskopi ve us erken tanı non viable Cerrahi olarak sonlandırma

Viable fetus– ilerlemiş abdominal gebelikler Yakın fetal maternal takip

Elektif laparatomi ile doğum sağlanabilir.

Servikal Gebelikler

Ektopik gebeliklerin % 0,2si

Konseptus internal servikal osun distalinde servikalkanal içine yerleşir.

Ağrısız vajinal kanama

Klinik düşük ile karışır.

Geleneksel olarak histerektomi hayat kurtarıcı tedavi

Erken tanı ile konservatif yöntemler: MTX

Servikal küretaj + intraservikal balon tamponad + servikal serklaj

Selektif arteriel embolizasyon

Heterotopik Gebelik

İntrauterin + ektopik gebelik aynı anda

Genel populasyon 1/7000

Yardımcı Üreme Tekniklerinde 1/100

MTX kontrendike

Tedavi cerrahi: salpenjektomi veya salpingotomi

Teşekkürler….