EL AUT CLAVE - cedest.org · la prueba de Bowie & Dick y como dispositivo de registro de parámetros de esterilización en autoclaves de vapor. ... Dª. Delia Fernández Bartolom

Revista del Club Español de Esterilización

Año 15. Nº 1 Abril 2003

Hospital Clínico San CarlosServicio de Medicina Preventiva

4ª Planta Norte28040 Madrid

www.cedest.org

PRESENTACIÓN– Carta del Presidente del CEDEST 1

ACTAS DEL XIII CONGRESO INTERNACIONAL DEL CEDEST

– El XIII Congreso Internacional del CEDEST en imágenes. 3– El quirófano y el área quirúrgica.Entrevista a Alfonso Casares, arquitecto, AIDOS Consultora de Hospitales, Madrid. 4– Higiene ambiental de quirófanos.María del Carmen Gaspar, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. 6– Equipamiento del bloque quirúrgico.José C. Guerrero, Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro, Logroño 10– Instalaciones de quirófano.Francisco Moro, Hospital Universitario de Getafe, Madrid. 17– Limpieza y desinfección del instrumental quirúrgico.Emilia Velasco, Hospital Universitario de Salamanca. 18– Esterilización en punto de uso.Inmaculada Muro, SERMED, Madrid 20– Conservación del instrumental.María de Lluch Rosselló, Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. 24– Algunos aspectos con relación a la prevención de la legionelosis.José María Ordóñez, Instituto de Salud Pública, Comunidad de Madrid. 28– Prevención de legionelosis: medidas preventivas en el medio hospitalario.Beatriz Peláez, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. 24– Logística y gestión integral de la central de esterilización.Juan José Criado, Instituto de Ciencias de la Salud, Talavera de la Reina, Toledo. 35– Balmis, un pionero de la vacunación global.José Tuells, Área de Salud Pública, Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana. 38

ACTUALIDAD EN ESTERILIZACIÓN

– Esterilización por haz de electrones acelerados: “radiaciones ionizantes”. Ionmed Esterilización, S.A. Tarancón, Cuenca. 45– Evaluación del sistema de prueba electrónica 3M (SPE 3M) como indicador en

la prueba de Bowie & Dick y como dispositivo de registro de parámetros de esterilización en autoclaves de vapor.

B. Peláez, D. Pérez, I. Muro, M.C. Gaspar y J. Fereres, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. 46

XIV CONGRESO INTERNACIONAL DEL CEDEST EN MADRID

– Comités organizadores, programa científico provisional y boletín de inscripción. 51– Madrid y los madrileños. 53

EL AUT CLAVE

Revista del ClubEspañol de Esterilización

PresidenteD. José Fereres Castiel

Consejo de DirecciónJunta Directiva NacionalPresidente

D. José Fereres CastielVicepresidente I

Dª. Carmen Gaspar GascóVicepresidente II

Dª. Emilia Velasco ValverdeTesorero

D. Alberto Mariano LázaroSecretario

Dª. Gloria Mato ChaínVocales

D. Vicente Monge JodráDª. Delia Fernández BartoloméD. Juan José López TejedorDª. Paula Gutiérrez del HoyoDª. Rocío Vicente GarcíaD. Juan José Criado Álvarez

Consejo de RedacciónD. José Fereres CastielDª. Esther Sánchez GarcíaD. Alberto Mariano LázaroDª. Gloria Mato Chaín

PublicidadServicios Integrales deComunicación, S.L. (SIC)c/ Naves, 9. 7º. 18. 28005 MadridTeléfono 91 474 55 84Fax 91 474 50 55

EditaClub Español de Esterilización

ProducciónServicios Integrales deComunicación, S.L. (SIC)

Depósito Legal: M-18600-1988Tirada: 2.000 ejemplares

Queda prohibida la reproducción de cualquierartículo sin citar su procedencia. EL AUTO-CLAVE no se hace responsable de las opinio-nes de sus colaboradores, ni se identifica nece-sariamente con ellas.

Carta del presidente del CEDEST

Madrid, abril de 2003

Estimada/o compañera/o:

Como ves, continuamos actualizando el formato denuestra revista, que ya iniciamos en el número anterior, dela mano de la nueva empresa editora. Respondiendo anuestra intención común de convertir "El Autoclave" enuna publicación científica más actual y dinámica, hemosincluido en esta ocasión una interesante entrevista con D.Alfonso Casares, arquitecto de hospitales, quien tambiénestuvo presente en nuestro Último Congreso.

En cuanto al contenido de este número, se han reco-gido la mayor parte de las aportaciones del XIII Congresodel CEDEST, celebrado en Benidorm en octubre del añopasado, así como un artículo de investigación sobre la eva-luación del sistema de prueba electrónica 3M (SPE 3M).

También podéis encontrar en este número el progra-ma provisional del XIV Congreso Internacional delCEDEST, que se celebrará en Madrid el próximo mes deOctubre. En este Congreso se tratarán, desde un enfoquemultidisciplinar, temas tan interesantes como la Limpieza,Desinfección y Esterilización en Endoscopia; el Control deCalidad en Esterilización; la Vigilancia y el Control de laInfección Nosocomial; y el Hospital y el Medio Ambiente.

Desde aquí os animo que mandéis vuestras aporta-ciones personales a la revista, pues su fin es el de ser unforo abierto a todos los profesionales de la Limpieza,Desinfección y Esterilización en el medio sanitario.

Poco a poco iremos mejorando nuestra revista, convuestra ayuda y sugerencias, y con las Actas de nuestroscongresos y reuniones

Un cordial saludo,

Dr. José FereresPresidente del CEDEST

EL AUT CLAVE

3CLUB ESPAÑOL DE ESTERILIZACIÓN ● CEDEST

XIII CONGRESO DEL CLUB ESPAÑOL DE ESTERILIZACIÓN


El XIII Congreso Internacional delCEDEST en imágenes

Benidorm29-31 Octubre 2002

Benidorm29-31 Octubre 2002

4 EL AUTOCLAVE Año 15. Nº 1 ● Abril 2003

EL QUIRÓFANO Y EL ÁREA QUIRÚRGICA

Entrevista a Alfonso CasaresArquitecto, AIDOS Consultora de Hospitales, Madrid

–A grandes rasgos ¿En qué consiste la limpieza dematerial en los circuitos de quirófano?–La limpieza de material hace referencia a cómo selleva, se trae y se usa, el material estéril en los quiró-fanos. Igual que hay un circuito de pacientes en el queentran por un sitio y salen por otro, resulta funda-mental que haya una circulación de limpio y una cir-culación de sucio tanto para el personal de quirófano(que tiene que cambiarse de ropa, vestirse con ropasestériles) como para los materiales. Éstos tienen queentrar estériles en el quirófano, pero tienen que salirsucios por otro circuito.

–¿Cómo son estos circuitos?–Los primeros esquemas de quirófanos con doble cir-cuito, suelen tener la central de esterilización enmedio de los quirófanos, de manera que se sirve a losquirófanos directamente desde la central, pero entra ala central por otro sitio. Estos primeros quirófanosconstaban de grupos de uno o dos quirófanos, deforma que era relativamente fácil establecer un circui-to de entrada y de salida de material independientede los otros.

Pero cuando ya las áreas quirúrgicas se hacen muchomás grandes y se multiplica el número de quirófanos,e incluso, el número de áreas quirúrgicas dentro delos hospitales, los circuitos dejan de ser de "tú me dasy yo te devuelvo", y entran en funcionamiento meca-

nismos mucho más complejos para el procesamientode material estéril. Por ejemplo, ahora mismo, elmaterial entra en quirófano en cajas y en bolsas sella-das, limpio, estéril… y sale habiéndose recogido a suvez en cajas cerradas, que dan la garantía de la salidalimpia del quirófano.

–¿Nos puede explicar más este proceso?–Partimos de la base de que el criterio ahora mismo havariado un poco porque llegan las cosas dispuestaspara cada operación, es decir, ya no se organiza y sedistribuye todo el material, sino que de la central deesterilización viene ya especificado y clasificado: "lacaja A para el quirófano 1 a las 8:00 h."; "la caja B, parael quirófano 3 a las 10:00 h." Lo que entra en el quiró-fano viene limpio para la operación debida y todo loque sale del quirófano sale recogido y por lo tanto,limpio.En este sentido, ya que no es tan trascendente que loque entre y lo que salga del quirófano no se cruce, porlo que resulta menos importante hablar de circuitos,mientras que cobran relevancia los conceptos de"zonas no restringidas, muy restringidas, o poco res-tringidas". Así, podemos apreciar un área quirúrgica dondetodos los quirófanos son salas que tienen una sala delavado de manos y una pequeña zona para la esterili-zación inmediata, y ya no existe ninguna circulación,ni limpia ni sucia. Todo entra y sale por el mismo sitio.

Durante el XIII Congreso Internacional del CEDEST, elarquitecto especialista en hospitales Alfonso Casares pro-nunció la conferencia "Nuevas tendencias en arquitecturahospitalaria: el quirófano", en la que abordó cómo históri-camente se habían diseñado sistemas de circulación en fun-ción de la llegada y salida del material del quirófano.Alfonso Casares nos explica en esta entrevista que en losquirófanos de los hospitales hay tres circulaciones, la de lospacientes, la del personal y la del instrumental, e inclusouna cuarta, la de la limpieza. Y las cuatro circulaciones noes posible trazarlas por una superficie sin que se produz-can cruces. "Todo eso ha dado lugar a diferentes esquemasde organización, aunque todos con similares formas deintroducir y de sacar los materiales en el quirófano". En suopinión la esterilización está usando ya procedimientos deorganización muy precisos que están permitiendo quitarimportancia a las circulaciones.



–¿Qué consecuencias tiene este cambio en los hos-pitales?–Esto ahorra mucho espacio en los quirófanos, perosobre todo significa un cambio fundamental en laorganización de los hospitales, ya que los problemasdel aseo que hay en los quirófanos, en vez de recaersobre la organización interna del área quirúrgica, sedan a la organización general de la esterilización conun sentido fundamental. Así, podemos apreciar que en una central de esterili-zación tradicional hay una zona de lavado, una zonade limpieza, una zona de almacén que ocupa aproxi-madamente el 20% de la superficie, una zona dealmacenes estériles, etc. En la actualidad la propuestadel almacén estéril ocupa una proporción como míni-mo de un 50%: todo el almacén se estrena con todoslos fungibles y de aquí sale todo programado dearmarios o en cajas perfectamente definidas paracada operación que se va a hacer. La central de esterilización se convierte en algomucho más importante, mucho más grande, que yano hace falta que esté pegada al quirófano, puedeestar incluso fuera del Hospital.

–Y desde el punto de vista arquitectónico, ¿qué

repercusiones tiene la ampliación de la central deesterilización?–Antes las centrales de esterilización se ponían enmedio de los quirófanos. Pero ahora ya no. Una cen-tral de esterilización de un área quirúrgica actual esun reto muy grande, ya que una central de un hospi-tal de mil camas puede tener aproximadamente1.500m2 de superficie y, claro, esa central no se puedeponer en cualquier sitio, ni siquiera en medio de losquirófanos.

–Pero cuando el espacio ya existe, ¿hay alternativaspara remodelar sin recurrir a un Plan Director?–Este caso no se suele dar. Lo normal es hacer un áreaquirúrgica nueva, sin sustituir lo que hay. Incluso enremodelación se hace un replanteamiento completo.Renovar un área de cirugía es muy difícil, ya que éstaes un instrumento básico del Hospital y afecta a lasdemás áreas, pudiendo incluso paralizar todo.

–Y en la cirugía de Urgencias…–En la cirugía de Urgencias no se trabaja de la mismaforma que en la cirugía programada. Lo que esUrgencias es estabilizar al paciente para poderle ope-rar. Una vez estabilizado da tiempo para preparar loque haga falta para una operación. Y en cualquiercaso, la cirugía de Urgencias tendrá sus mecanismosque serán distintos, pero siempre estamos en lamisma idea, por lo menos, de que a cada quirófanolas cosas le vienen preparadas y cerradas y salencerradas, con lo cual el que puedas ir manchando poralgún sitio ha dejado de ser importante.

FE DE ERRATAS

• EL AUTOCLAVE. Año 13, Nº 2, Diciembre 2001.Ponencia: “Limpieza de instrumental”, páginas 37 a 39. En lapágina 38 en el apartado de Material Delicado se detallanlas instrucciones de limpieza del Faco (Facoemulsificador).Estas instrucciones se refieren exclusivamente a la limpiezade los terminales de aspiración/irrigación y no al resto decomponentes del equipo.

• EL AUTOCLAVE. Año 14, nº 2, Octubre 2002. Ponencia: “La nueva generación de miniclaves: un pequeño este-rilizador de vapor con las prestaciones de los grandes”, páginas13 a 17. En la página 13 el nombre de la autora aparece inco-rrecto, es Neus Gené. En el apartado 3, donde se hablasobre los minis con ciclos tipo N, se menciona el modelo 21EX cuando en realidad debería haber aparecido el 21 E.Asimismo, la imagen que aparece en la figura 1 correspon-de al modelo 21 E y no al 21 EX que es el que se mencionaen el pie de foto. Por otra parte, por error, se omitió la inclu-sión de dos imágenes, las correspondientes al 21 EX conciclos de tipo S y a M10B, con detalle de los depósitos deagua independientes.

EL AUTOCLAVE Año 15. Nº 1 ● Abril 2003

HIGIENE AMBIENTAL DE QUIRÓFANOS

Mª del Carmen Gaspar GascóServicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Los avances de la cirugía en las últimas décadas hanllevado a que, actualmente, el tratamiento quirúrgicosea la clave de la curación en muchas de las enferme-dades del ser humano. De las tres grandes dificulta-des a las que hubo que enfrentarse en los inicios de lacirugía, el dolor, la hemorragia y la infección, las dosprimeras han sido superadas, pero sin embargo, lainfección postquirúrgica, a pesar de los importantesadelantos, no ha podido ser totalmente erradicada.

En el inicio del siglo XIX, la incidencia de infecciónquirúrgica era cercana al 90%. La implantación demedidas de asepsia y antisepsia a finales de dichosiglo, tuvo como consecuencia una importante dismi-nución de esta incidencia. Posteriormente, la apari-ción de los antibióticos volvió a incidir de formaimportante, llegándose a mediados del siglo XX atasas del 15-20%. Con los protocolos actuales, lastasas de infección quirúrgica en cirugía limpia nodeben exceder del 2-4%. No obstante, estas cifrassuponen un importante número de pacientes infecta-

dos cada año, con la consiguiente mortalidad, dadoque la infección es una complicación grave, y el con-siguiente aumento del coste sanitario.

Distintos factores influyen en la aparición de infec-ción postquirúrgica: factores del gérmen como lavirulencia o capacidad de producir infección, y elnúmero de microorganismos contaminantes de laherida; factores del paciente como la edad avanzada,enfermedades de base o inmunodepresión previas; yfactores de la técnica quirúrgica, como la propiaactuación de los cirujanos, la técnica adecuada y eltiempo de duración de la intervención. La duraciónde la hospitalización previa también se correlacionacon un aumento de la incidencia de infección post-quirúrgica.

El ser humano está colonizado por millones demicroorganismos con los que convive en una rela-ción coevolutiva. La mayoría de las infecciones post-quirúrgicas son producidas por la propia flora delpaciente, es decir, son infecciones endógenas. Conmenor frecuencia, las infecciones son exógenas, pro-cediendo los microorganismos de la flora de los com-ponentes del equipo quirúrgico, del instrumental omateriales que se utilicen o del medio ambiente delquirófano.

El papel del aire como fuente de microorganismosque contaminen la herida quirúrgica fue demostradopor Lidwell en 1982, en cirugía traumatológica lim-pia, consiguiendo una disminución en las tasas deinfección al utilizar quirófanos con aporte de aire lim-pio. En otras cirugías, en ausencia de estudios epide-miológicos definitivos, la relación es inferida y acep-tada por la mayoría de los autores, siendo las cirugí-as limpias, fundamentalmente cirugía cardiaca, neu-rocirugía, cirugía con implantes (traumatología, oftal-mología...) y los trasplantes de órganos las de mayorriesgo de infección con fuente medioambiental. Ladescripción de numerosos brotes de infección quirúr-gica con esta fuente demostrada, fundamentalmenteproducidos por hongos ambientales, apoya tambiénla necesidad de destinar unos recursos para obtenerun aire lo más libre posible de microorganismos enlos bloques quirúrgicos. Los microorganismos del aire de los quirófanos pue-den proceder del aire exterior, de las superficies del



quirófano, de los equipos clínicos o de los sereshumanos (pacientes o personal) presentes en el qui-rófano. Tienen que estar vehiculizados en partículasde polvo; gotas de Pflüge, partículas que emiten losseres humanos al hablar o toser, de diámetro mayorde 150 micras, que caen rápidamente al suelo; onúcleos goticulares de Well, de menor tamaño, 1-20micras, que proceden de la evaporación de las ante-riores, y que pueden permanecer suspendidas en elaire.

En función de las anteriores afirmaciones, las medi-das encaminadas a disminuir el número de microor-ganismos en el aire serán:

• Microorganismos procedentes del aire exterior: ins-talación de un sistema de climatización adecuado:con triple nivel de filtración (Prefiltro, filtro de bolsay filtro absoluto terminal); presión positiva en el qui-rófano, criterio de no recirculación del aire, un míni-mo de 15-20 cambios de aire/hora, y mantenimientode la temperatura entre 20-24ºC, con un 45-60% dehumedad. Las puertas de los quirófanos se deberánmantener cerradas y el bloque debe tener un diseñoadecuado. El sistema de climatización debe mante-nerse en funcionamiento constantemente, o dismi-nuir los caudales al 50% cuando no se realizan inter-venciones. En caso de interrumpirse se debe poner enfuncionamiento 2 horas antes del inicio de las inter-venciones. Se debe llevar un registro del cambio delos filtros y mantener una estricta higiene de las reji-llas de impulsión y extracción, así como llevar a caboun mantenimiento higiénico periódico de todo el sis-tema de climatización.

• Microorganismos procedentes de las superficiesdel quirófano: higiene del quirófano. Al principio yal final de la jornada se realizará limpieza del sueloen su totalidad y de todas las superficies horizonta-les, lámparas y mobiliario del quirófano, con espe-cial cuidado de zonas con recovecos o de difícil acce-so a la limpieza. Se utilizará agua, detergente y undesinfectante apropiado. Para los suelos y superfi-cies no metálicas se recomienda un desinfectante clo-rado (ej. lejía 5% diluida 1/10). Para las superficiesmetálicas se seleccionará un desinfectante autoriza-do para este fin. No utilizar desinfectantes a base dealdehidos, en razón de su toxicidad. Entre interven-ciones, se cambiarán las bolsas de residuos clínicos yse limpiarán la camilla y mesas de instrumental conun paño humedecido en la solución limpiadora/desinfectante seleccionada. Limpieza de lámparas uotro mobiliario cercano a la intervención si se hubie-ran producido salpicaduras. Se limpiará la zona cen-

tral del suelo, y salpicaduras o derramas si las hubie-ra, tanto en superficies horizontales como en para-mentos verticales. Las paredes deben mantenerselimpias, realizando la limpieza con la periodicidadnecesaria para este fin. Esta dependerá en parte deluso del quirófano y de su diseño. En todo caso selimpiarán las manchas de sangre o de cualquier otrotipo una vez finalizada la intervención quirúrgica.La limpieza general de paredes se puede sugerir almenos una vez al mes. Los techos deben mantenersehigiénicamente limpios. Es importante que las reji-llas de impulsión y extracción del aire acondiciona-do se mantengan limpias. Se limpiarán, exteriormen-te sin desmontar, al menos una vez a la semana. Sedesmontarán y se limpiarán detalladamente almenos cada 6 meses.

• Microorganismos procedentes de los seres huma-nos (paciente): preparación higiénica prequirúrgica.Personal: restricción del número de personas, vesti-menta propia de quirófanos, lavado de manos qui-rúrgico.

Una situación especial la constituye la presencia deobras cercanas al bloque quirúrgico, dado que lademolición y los escombros producen polvo yaumentan la concentración de esporas fúngicas en elaire. La existencia de obras dentro del bloque quirúr-gico obliga a paralizar la cirugía. Obras cercanas ocontiguas al bloque precisan una cuidadosa valora-ción, y su aislamiento mediante barreras herméticasdel bloque. Hay que vigilar también la existencia deobras exteriores, próximas a la toma de aire exterior,que pueden colmatar los filtros precozmente y darlugar al fallo del sistema de climatización.

La medición de la contaminación microbiana median-te métodos volumétricos y por impacto en el aire delos quirófanos, supone el control del resultado detodas las medidas preventivas anteriormente descri-tas (control final del proceso) y un registro de la cali-dad ambiental. Supone también el cumplimiento dedistintas normativas del INSALUD y de lasComunidades Autónomas. Distintos estándares hansido propuestos. Ante situaciones de alerta poraumento de la contaminación microbiana debenponerse en marcha una serie de medidas correctoras:revisión del estado higiénico del quirófano y del cum-plimiento de las normas de higiene, verificación delfuncionamiento del sistema de climatización, verifi-cación del estado de los filtros, búsqueda de focosambientales, y en su caso, muestreo del sistema de cli-matización si se sospecha de una posible contamina-ción, y limpieza y desinfección del mismo.

En conclusión, un sistema de climatización adecuado,su correcto mantenimiento técnico e higiénico y elcumplimiento de las normas de higiene son las únicasmedidas eficaces para disminuir la contaminaciónmicrobiana del aire. El estudio microbiológico am-biental supone un control del proceso y su registrouna garantía de calidad ambiental.

BIBLIOGRAFÍA

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• Stacey A, Humphreys H. A UK historical perspecti-ve on operating theatre ventilation. J Hosp Infect2002; 52: 77-80.




EQUIPAMIENTO DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

José Camilo Guerrero Calderón Ingeniero de Telecomunicación

Servicio de Prevención de Riesgos LaboralesComplejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño

En este artículo se analiza la reglamentación y nor-mativa que afecta al equipamiento del bloque quirúr-gico, describiendo los elementos que lo integran, conespecial incidencia sobre los aspectos de su limpieza,desinfección y esterilización.

PRODUCTOS SANITARIOS Y SUS ACCESO-RIOS. DIRECTIVA DE LA UNION EUROPEA 93/42Y REAL DECRETO ESPAÑOL 414/1996

El equipamiento existente en los quirófanos es plu-ral, pudiéndose afirmar que es un compendio detodo el existente en el hospital. Es más, en algunasocasiones, se trasladan a los quirófanos, equipos deotras áreas para su uso en ellos. Sin ánimo de serexhaustivos, en un bloque quirúrgico están o puedenestar presentes:

• Luminarias quirúrgicas y para diagnóstico.• Mesas de quirófano.• Sistemas de anestesia.• Electrobisturís.• Mesas y sillas auxiliares.• Intensificadores de imagen radiológicos.• Microscopios.• Endoscopios.• Aspiradores eléctricos.• Desfibriladores.• Escalpelos.• Bombas de infusión.• Herramientas portátiles para trauma.

Para abordar el análisis de todo este equipamientoera preciso, hasta hace unos pocos años, recurrir auna extensa e inconexa normativa, que había ido sur-giendo a medida que se presentaban demandas ina-plazables de la sociedad. Esta situación cambió con lapublicación del Real decreto 414/1996, el cual traspu-so a nuestra legislación la directiva de la UniónEuropea 93/42, relativa a la puesta en el mercado delos productos sanitarios y sus accesorios. En estemomento, según el citado Real decreto:

• Producto sanitario es cualquier instrumento, disposi-tivo, equipo, material u otro artículo, incluidos losprogramas informáticos que intervengan en su buenfuncionamiento, destinado por el fabricante a ser uti-lizado en seres humanos con fines de:

• Diagnóstico, prevención, control, tratamiento o ali-vio de una enfermedad.• Regulación de la Concepción.• Investigación, sustitución o modificación de la ana-tomía o de un proceso fisiológico.

• Accesorio de producto sanitario es cualquiera artículo,que sin ser un producto sanitario, ha sido destinadoespecíficamente por su fabricante para ser utilizadode forma conjunta con un producto, para que esteúltimo pueda utilizarse de conformidad con su finali-dad prevista.

Aplicando lo anterior:• Un escalpelo, un coge, un electrobisturí, un respira-dor, o una mesa de quirófano, son productos sanitarios.• Un esterilizador, una lavadora de instrumental o unalavadora de endoscopios, que el fabricante diseña ycomercializa para conseguir el grado de asepsia exigidopara el uso de un endoscopio o de los paños del campoquirúrgico, son accesorios de productos sanitarios.• También son accesorios de productos sanitarios losdetergentes o desinfectantes, que su fabricante desti-na específicamente al lavado del instrumental quirúr-gico o a la desinfección del circuito de un respirador.

El RD 414/1996 y la directiva 93/42, exigen que losproductos sanitarios estén sometidos a controles decalidad, diseño, fabricación, comercialización y uso,mucho más exigentes que los exigidos para los pro-ductos no sanitarios. Ello es lo que justifica objetiva-mente su mayor precio.

Estos controles tienen moduladas sus exigencias enfunción de la vulnerabilidad del cuerpo humano antesu acción, por ello, los productos sanitarios se agrupanen cuatro clases, I, IIa, IIb, III, siendo esta última la demayores requerimientos. Todos, independientementedel grupo en el cual estén incluidos, deben ir acompa-ñados de información que identifique al fabricante yque permita su utilización con plena seguridad para elpaciente, los usuarios y terceros presentes.En concreto, las instrucciones de uso deben contenertoda la información necesaria para hacer funcionarequipo de acuerdo con sus especificaciones, incluyen-do explicaciones sobre los mandos de control, visua-lizaciones y señales, así como instrucciones sobre la

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secuencia de funcionamiento y el montaje y desmon-taje de sus partes desmontables. Ellas deben:• Incluir indicaciones sobre los accesorios reconoci-dos y sobre materiales conocidos cuya utilizaciónpuede degradar la seguridad mínima.• Instruir al usuario u operador sobre las inspeccio-nes preventivas, mantenimiento y limpieza que deberealizar él mismo, y le deben informar sobre aquellasacciones que han de ser realizadas por otras personasincluyendo la periodicidad de las mismas.• Indicar las condiciones de almacenamiento y la con-servación, así como los datos que posteriormente per-mitan comprobar su correcta instalación para un usoseguro.• Respecto a la limpieza desinfección y esterilización,de partes en contacto con el paciente, o con los gasesexhalados por éste durante la utilización normal delos equipos, las instrucciones de uso deben contenerdetalles sobre los métodos que pueden ser utilizadospara ello y, cuando sea necesario, identificar adecua-damente los agentes esterilizadores e indicar los lími-tes de temperatura, presión, humedad y tiempo quelas citadas partes del equipo pueden tolerar.

El RD 214 impone que los productos sanitarios sola-mente pueden ser utilizados por profesionales cuali-ficados y debidamente adiestrados, los cuales debenusarlos en las condiciones y según las finalidades pre-vistas por el fabricante de los mismos. En concreto, siel fabricante restringe la limpieza y desinfección oesterilización a unos métodos específicos, para todoel conjunto o para parte del mismo, entonces sóloesos métodos especificados deben aplicarse. Por ello:

• El responsable de la limpieza, desinfección y esteri-lización de un equipo, que ignora las instruccionesque al respecto da el fabricante de ese equipo, estágenerando unos riesgos evidentes para el paciente ylos usuarios, por lo que incurre en responsabilidadaún cuando los procesos que aplique sean correctos.En una unidad de esterilización, cada equipo que seprocese debe disponer de una ficha en la que se reco-jan los procedimientos aconsejados y desaconsejadospor su fabricante y aquéllos a los que, en concreto, sele va a someter en la unidad.

NORMAS EUROPEAS ARMONIZADORAS SO-BRE PRODUCTOS SANITARIOS. LUMINARIASQUIRÚRGICAS

Para asegurar que los diferentes productos cumplenlos requisitos esenciales establecidos en la directiva yen la legislación de los países miembros que la tras-

pone, La Comisión de La Unión Europea ha conside-rado necesario la elaboración de normas europeasarmonizadoras, que faciliten a los fabricantes la justi-ficación de que sus productos cumple los requisitosesenciales establecidos en la directiva de productossanitarios.

Existen más de 600 normas relativas a productos sani-tarios, muchas de las cuales corresponden a manda-tos específicos que La Comisión ha cursado a LaComisión Europea de Normalización, CEN. Se debeaclarar que el cumplimiento de estas normas esvoluntario, el fabricante puede elegir otro procedi-miento para asegurar ante el organismo notificadoque su producto cumple los requisitos esenciales, porejemplo la aprobación del FDA; también es verdadque el comprador es soberano para adquirir única-mente productos que cumplan las normas armoniza-das.

Una serie de ellas, la serie EN-60-601, elaborada porel comité técnico 62 de CENELEC, se refiere a losequipos electromédicos:

• La EN-60-601-1 es la norma general que concierne atodos ellos, en ella se define un equipo electromédicocomo un equipo eléctrico provisto de una sola cone-xión a la red eléctrica y destinado a diagnosticar, tra-tar o vigilar a los pacientes bajo supervisión médica yque tiene contacto físico o eléctrico con el paciente y,transfiere o recibe energía al o del mismo, o detectadicha energía transferida o recibida al o del paciente.

• La EN-60-601-1-1 es una norma colateral que seaplica a los sistemas formados por varios equiposactuando conjuntamente, como puede ser el caso deun sistema de anestesia formado por la mesa de mez-clas el respirador y los monitores de control.

• Las EN-60-601-2-N son normas particulares referidasequipos específicos que particulariza para cada uno deellos la norma general y que por tanto deben aplicarseconjuntamente con ella; así la EN-60-601-2-33 se refierea la resonancia magnética nuclear para diagnósticomédico, la EN-60-601-2-41 se refiere a las luminariasquirúrgicas y a las luminarias para diagnóstico.Si los hospitales estuviesen dotados de personal idó-neo para que sus compras se apoyaran en las normasarmonizadas, mejoraría la calidad de la asistencia y seevitarían muchos problemas irresolubles a posteriori.

Veamos las características de una luminaria quirúrgi-ca que cumple su correspondiente norma armoniza-da:

• La iluminación central será como mínimo de 40.000lux y no excederá de 160.001 para cada cabeza de ilu-minación individual.• Para conseguir una adecuada reproducción cromá-tica, la temperatura de color será superior a 3000 gra-dos Kelvin e inferior a 6.700°K.• La radiación ultravioleta por debajo de 400 nanó-metros, nociva para la salud, será inferior a 12 vatiospor metro cuadrado.• La energía calorífica irradiada será inferior a 1.000W por metro cuadrado, para evitar la desecación delcampo quirúrgico.• Proporcionará homogeneidad superficial de ilumi-nación sobre una superficie plana o en el fondo deuna cavidad profunda y estrecha, y ello a pesar de losposibles obstáculos, tales como las cabezas o los hom-bros de los operadores.• En el caso de que una lámpara explote, todos losfragmentos y parte rotas permanecerán en el interiordel equipo.• La iluminación no variará más del 20% a lo largo dela vida útil de la lámpara.• Ante un fallo de la red de alimentación, en menosde 5 segundos se restablecerá la iluminación a unvalor superior al 50% del valor de la iluminaciónanterior a la interrupción, ello, mediante la conmuta-ción de su alimentación a un suministro de emergen-cia.• La amplitud de su campo de iluminación será regu-lable y ella misma orientarse.• Sus instrucciones de uso harán referencia tanto alsistema de limpieza de la luminaria en su conjunto,como a los sistemas de esterilización aplicables a suempuñadura estéril de orientación, estableciendo res-tricciones a éstos si fuesen necesarias.

MESAS QUIRÚRGICAS

La mesa de quirófanos o mejor el grupo de elementosque portan al paciente para acceder al bloque quirúr-gico y hasta que lo abandona, es imprescindible ysiempre está presente.

El paciente que debe ser intervenido se encuentra ini-cialmente fuera del bloque quirúrgico, donde es pre-parado y desde donde en un elemento de transporte(cama, camilla o, sillón) se le traslada hasta su ubica-ción en el quirófano para que el cirujano le manipule.Igualmente, finalizada la intervención, debe ser tras-ladado al área del hospital en la que comenzará surecuperación postquirúrgica. El conjunto de estos ele-mentos debe cumplir varias condiciones:• Deben conseguir el posicionamiento idóneo del

paciente respecto al cirujano, para que éste realice laintervención cómodamente. Para ello el tablero regi-do de la mesa de operaciones es de altura regulable yestá dividido en diversos segmentos de posición yaltura mutua también regulable, contando con multi-tud de accesorios.• Deben evitar que el paciente sufra comprensionesque pudieran dificultar la circulación sanguínea en lazona comprimida, para ello, el tablero rígido estárecubierto de colchones de espuma modulares, des-montables, impermeables a los líquidos, permeables alos rayos X y conductivos eléctricamente.• Se debe evitar que penetren en el bloque quirúrgicoelementos potencialmente sépticos, como es unacama de hospitalización. Para ello se define un puntode acceso a éstos en el cual el paciente es trasladado aun transbordador fijo o móvil, desde el cual, en el pri-mer caso se le deposita en el tablero móvil de la mesade operaciones, que luego se llevará hasta su pie en elquirófano, en el segundo caso se le traslada en eltransbordador hasta el quirófano para allí depositar-lo en la mesa de operaciones.• Los transbordadores de paciente siempre deben deser idóneos para que los trabajadores implicados norealicen sobreesfuerzos evitables, minimizando asísus riesgos laborales en cumplimiento de la ley deprevención de riesgos laborales.• Se ha de procurar que las movilizaciones a las queson sometidos los pacientes no resulten traumáticaspara ellos, ni física ni psicológicamente, razón estaque desaconseja el uso sistemático de grúas.

Para la desinfección de estos equipos debería existiruna cámara idónea, que se emplearía también para lalimpieza y desinfección de otros equipos móviles.

EQUIPAMIENTO PARA ANESTESIA. PROPUES-TA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTE-SIOLOGIA REANIMACIÓN Y TERAPIA DELDOLOR

Un equipamiento esencial, existente en todo quirófa-no, es el que está a disposición del anestesista. Entodo bloque quirúrgico hay al menos un desfibrila-dor, en previsión de que algún paciente entre en para-da cardíaca, y cada quirófano cuenta con un sistemade anestesia inhalatoria pues, aún cuando se progra-me anestesia local, durante el acto quirúrgico se pue-den presentar circunstancias que fuercen a realizaruna anestesia general.

Para abordar este grupo de equipos son útiles las nor-mas relativas a mínimos de monitorización propues-



tas por la Sociedad Española de AnestesiólogaReanimación y Terapia del Dolor. Siguiendo estasnormas, el equipamiento básico que debe estar a dis-posición del anestesista en un quirófano es:

• Desfibrilador.• Lámpara de diagnóstico para verificar la colora-ción del paciente.• Mesa de anestesia para la mezcla de gases inha-latorios.• Ventilador mecánico o respirador.• Sistema de extracción de gases anestésicos.• Sistema de monitorización de la oxigenación yventilación del paciente mediante: el control delvolumen corriente, el volumen minuto, la presiónen vía aérea, el gas carbónico expirado, la tempera-tura corporal y la saturación de oxígeno en sangremediante un pulsiosímetro.• Sistema de monitorización de la función circu-latoria mediante: electrocardiograma, control dela frecuencia cardíaca y control de la tensión arte-rial.• Sistema de monitorización de la función neuro-muscular, cuando se utilicen relajantes musculares.• En casos especiales, monitorizaciones específicastales como la referida a la saturación de la sangrevenosa mixta en la arteria pulmonar.

En la mesa de anestesia, mediante rotámetros, pulve-rizadores y vaporizadores, se consigue la mezcla degases que se suministrara al paciente y que es quiengenerara en éste el efecto anestésico. La mezcla anes-tésica está constituida por oxígeno, protóxido denitrógeno y vapores de sustancias anestesistas talescomo isoflorane, enflurane, etc., ella es entregada alos pulmones del paciente mediante un respiradorsimilar al que se utiliza en reanimación o cuidadosintensivos.

El respirador de un sistema de anestesia, recibe el gasanestésico, y lo impulsa mecánicamente hacia los pul-mones del paciente, llenándolos, en una actuaciónigual a la que se realiza manualmente con un AMBÚ,después cesa su presión permitiendo que estos secontraigan y expulsen el gas que contienen.Si colocamos los adecuado sensores en el tubo por elque circula el gas hacia los pulmones monitoriza-remos:

• La frecuencia respiratoria.• La proporción relativa de cada gas de la mezclaanestésica que se aporta.• La fuerza que se ejerce sobre los pulmones paraforzar su dilatación.• El volumen total de gas que se aporta al pacien-te.

Si colocamos sensores en el tubo por el que circula elgas expirado, monitorizaremos:

• Las sustancias expiradas entre ellas el dióxido decarbono.

Una vez utilizado el sistema de anestesia, es precisoproceder a desmontar a aquéllas de sus partes quehan entrado en contacto con el aire respiratorio delpaciente, a fin de limpiarlas y desinfectarlas.

LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA

La cirugía laparoscópica, consistente en realizar inter-venciones quirúrgicas mediante endoscopios, es cadavez más frecuente. En ellas el cirujano, entrenadopara accionar basándose en la información que le pro-porciona imágenes bidimensionales, accede y actúasobre los órganos, valiéndose de endoscopios y tró-cars de segunda o tercera punción.

Para este tipo de intervenciones existen en el quirófa-no además de los citados endoscopio y trócars, loscuales suele ser rígidos, otros elementos auxiliaresque se introducen a través de los canales operativosde ellos, tales como palpadores, pinzas o los electro-dos de generadores específicos de díatermia con coa-gulación, corte, mezcla y bipolar.

ACCESORIOS DE PRODUCTOS SANITARIOSPARA LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILI-ZACIÓN DEL EQUIPAMIENTO DE QUIRÓ-FANOS

Respecto a los accesorios de equipos sanitarios desti-nados a la limpieza, desinfección y esterilización delequipamiento de quirófanos, no existe unanimidaden cuanto a su centralización y su ubicación dentro ofuera del área quirúrgica.

• Por un lado parece adecuada la centralización en unárea específica, lo cual facilita la automatización delos procesos y la implantación de programas degarantía de calidad, de modo que se reduce al máxi-mo la manipulación del material por parte de los tra-bajadores, con lo cual disminuyen sus riesgos labora-les y se aumenta su eficiencia.• Por otra parte es defendible afirmar que realizandoestas tareas en espacios inmediatos a los de su utili-zación, se evitan esperas y daños originados por eltransporte, así como riesgos asociados a un almace-namiento prolongado.



● El Test reproduce un instrumento quirúrgico contaminado con un residuoproteico de difícil eliminación por parte del proceso de lavado.

● Permite la validación y el control de rutina en las lavadoras-desinfectadoras. ● Conforme con la recomendación de control de lavado de la Prenorma

europea sobre lavadoras-desinfectadoras de instrumental quirúrgico. ● Disponible también para lavadoras de endoscopia flexible y lavadoras por

ultrasonidos.



En cualquier caso:• Siempre se deben seguir las instrucciones dadaspor el fabricante sobre las condiciones de reutiliza-ción y los procesos a los que deben ser sometidospara ello.• Siempre hay que revisar los protocolos de esterili-zación, para asegurarse que los productos a esterili-zar y el método de esterilización son compatibles. Sino hay instrucciones, y no pueden obtenerse de losfabricantes, debería usarse calor húmedo o seco.• Para métodos de desinfección y o esterilizaciónimplantados con posterioridad a la puesta en el mer-cado de un producto, es el fabricante del método elque aporta los datos relativos a la compatibilidad desu método con los productos ya existentes en el mer-cado.

EQUIPOS SOMETIDOS AL RD 414 Y A OTRASNORMATIVAS

Existen en los quirófanos equipos que, además deestar sometidos al Real decreto 414, están sujetos aotras normativas específicas. Tal es el caso de losequipos intensificadores de imagen radiológicos loscuales, además del RD 414, deben cumplir la legisla-ción que traspone las directivas de EURATON.

PRODUCTOS SANITARIOS NO SOMETIDOS ALRD 414

Existen equipos que no están sometidos al Real decre-to 414, ya que éste sólo afecta a equipos comercializa-dos.

Aquellos equipos que han sido fabricados por el pro-pio hospital, totalmente o mediante el ensamblaje y/oreforma de productos comerciales, sí que son produc-tos sanitarios, pero es el hospital que los fabrica quiendebe garantizar su seguridad funcional para pacien-tes y usuarios, justificando que cumplen las condicio-nes esenciales y asumiendo las responsabilidades queello implica.

CONCLUSIONES

A modo de síntesis de lo expuesto podemos decir quela pluralidad de equipos y resto de productos sanita-rios que se utilizan en los quirófanos, así como susaccesorios, debe cumplir la normativa de productossanitarios. Todos ellos deben ser utilizados por profe-sionales cualificados y debidamente adiestrados, úni-

camente para el fin previsto por el fabricante y en lascondiciones previstas por él.Para asegurar lo anterior, el hospital debe tener unprocedimiento que partiendo de una comprobacióninicial, a la recepción del material, en la que se verifi-que su idoneidad normativa para el fin al cual va aser destinado, garantice que las instrucciones de usollegan y son asumidas por todos sus potencialesusuarios y manipuladores, de forma que existan pro-cedimientos de actuación, escritos, para todas lasactuaciones que se realicen sobre el equipo o con elequipo, basados en la información sobre el productoque éstos reciben.

La unidad de compras debe definir las característicasdel equipo a adquirir y comprobar, a su recepción,que éstas se cumplen.

La unidad de prevención de riesgos laborales debeevaluar los riesgos que su utilización implicara a losoperadores, para suprimirlos o reducirlos hasta unnivel aceptable, en función del estado de la técnica.

La unidad responsable del mantenimiento debe com-probar la conformidad de la puesta en servicio y ela-borar un programa, en el que se establezcan la natu-raleza y frecuencia de las operaciones de manteni-miento y calibrado.

La unidad responsable de la limpieza, desinfección yesterilización, cuando proceda su intervención, debeelaborar un procedimiento de actuación sobre el pro-ducto, teniendo presente que ella es responsable nosólo de la asepsia o de antisepsia, sino también de quesus procesos de actuación no disminuya las presta-ciones ni la seguridad del producto, para ello, necesa-riamente, ha de ser conocedora de sus instruccionesde uso. Todos los artículos que se procesan en esteri-lización deberían tener una ficha en la cual constase,como mínimo:• Los métodos aconsejados permitidos y prohibidospor el fabricante, según las instrucciones de uso.• El método adoptado y la justificación de su adopción.

La unidad usuaria elaborara la rutina de uso a seguir,una vez haya recibido de las unidades anteriormentecitadas la autorización de uso.

INSTALACIONES DE QUIRÓFANO

Francisco MoroIngeniero. Hospital Universitario de Getafe. Madrid


(Resumen de intervención)

Según la legislación vigente el estado actual de lasinstalaciones de quirófanos viene determinado por:

• Sistemas de información.• Condiciones de seguridad.• Instalaciones primarias.• Instalaciones secundarias.• Líneas estratégicas y proyectos en curso.

Los Sistemas de Información, compredenden: regla-menos, libros de instalaciones, revisiones oficiales,proyecto y aplicación informática. Las condiciones de seguridad, afectan desde la gene-ración del servicio electricidad, gases medicinales….hasta el consumidor final. El mantenimiento técnicolegal de estas instalaciones, denominadas primarias,implica revisiones del centro de transformación cadacuatro años, anuales en los elementos electrotécnicosde baja tensión y mensual para los quirófanos.En el caso de los gases medicinales las revisiones téc-nico legales para los depósitos criogénicos de Pro-tóxido de Nitrógeno, Nitrógeno, Oxígeno y Oxígenomezclador, se llevan a cabo cada diez años.

Asimismo, la normativa requiere que se desarrolle elmantenimiento de las denominadas instalacionessecundarias, entre las que se encuentran: ascensores,transporte neumático, sistemas de protección contra –incendios, sistemas de alarma antiintrusión y tuberí-as y desagües: agua fría y caliente.

Vista esa situación las líneas estratégicas y proyectosen curso son

• Servicio al Cliente: reducción de los tiempos mediosde respuesta.• Manual de procedimiento: seguimiento e informa-ción personalizada de solicitudes.• Reducción de costes de fluidos (ahorro energético,política medioambiental).• Digitalización: transmisión imagen.

QUIRÓFANO

SERVICIO

SERVICIO CENTRO DECONTROL

HOSPITAL

INTERNET RESTO DEL MUNDO

ESTACIÓNGRÁFICA

SERVIDOR RED LOCAL

(INTRANET,INTERNET Y VPN)

SERVIDOR RED LOCAL

(INTRANET,INTERNET Y VPN)

SERVIDOR MULTIMEDIA

(CENTRO DE CONTROL)


LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Emilia Velasco ValverdeHospital Universitario de Salamanca

A estas alturas, y tras muchas reuniones formativas ydiferentes congresos, todos estamos ya concienciadosy conocemos la necesidad de la limpieza y desinfec-ción del instrumental y lo consideramos parteimprescindible dentro del proceso de esterilización.

Hemos llegado a la conclusión de que, dentro de losdistintos procedimientos de limpieza desinfección, ellavado mecánico es el más indicado por razones decontrol y seguridad tanto para el personal como paralos materiales y el proceso.

Todos conocemos ya como es cualquier tipo de pro-ceso de lavado, manual, mecánico por ultrasonidos yconocemos perfectamente la dinámica de dichos pro-cesos.

En la actualidad en nuestros hospitales se están reno-vando las instalaciones y ya en la mayoría contamoscon una maquinaría adecuada, más o menos moder-na, destinada a los procesos de limpieza desinfeccióndel instrumental ubicadas bien en nuestras unidadesde esterilización, bien en nuestros quirófanos.

Una vez que nos hemos centrado en el tema de laslavadoras de instrumental vamos a imaginar el ins-trumental en ella, correctamente colocado, abierto, lamáquina instalada y preparada para el comienzo deuna nueva jornada.

Me voy a centrar en algo tan gráfico como es elCírculo de Sinner, donde claramente podemos enten-der que es lo que va a pasar en el interior de esamáquina, y analizaré la importancia de cada uno desus componentes y como su calidad va a influir deforma definitiva en el resultado.

AGUA: ANÁLISIS

Es fundamental conocer la dureza del agua de quevamos a utilizar y teniendo en cuenta su dureza debe-remos elegir uno u otro tipo de detergente para querentabilicemos la cantidad del mismo utilizada.

Detergentes neutros indicados para aguas blandascon dureza inferior o igual a 7 dH o detergentes alca-linos indicados para aguas duras entre 6 y 12 o deter-

gentes alcalinos suaves para aguas muy duras dedureza superior a 11 dH.

Tendremos en cuenta la dureza del agua también a lahora de la conexión o no de una fuente de agua des-mineralizada para los aclarados finales con el fin deevitar depósitos de sales o cal en nuestro instrumen-tal.

ACCIÓN MECÁNICA: CONFIGURACIÓN DE LAMÁQUINA NORMATIVA

Cuando compremos e instalemos una máquina lava-dora de instrumental debemos ya tener en cuenta quese esta elaborando una normativa europea que regu-la su diseño y el de los programas con el fin de quetengamos un criterio común, en este momento existentres prenormas diferentes que afectarán a maquinasdestinadas a distintos materiales, no servirá la mismamaquina o programa para todo tipo de material o ins-trumental hospitalario.

ACCIÓN QUÍMICA: DETERGENTES Y ADITI-VOS. TIEMPO Y TEMPERATURA: DISEÑO DELOS PROGRAMAS

En el diseño de los programas deberá estar definidola acción química, sabiendo que cantidad y calidad dedetergentes y aditivos deberán ser utilizados en fun-ción de nuestras necesidades, el agua, los materialesy el tipo de intervenciones que se realizan en nuestroscentros y en función de estos mismos criterios en esosprogramas se definirá el tiempo de cada uno de lospasos del proceso y la temperatura adecuada tambiéna cada uno de ellos.

CONTROL POSTERIOR

Una vez concluido un proceso que consideramos biendiseñado en función de nuestras necesidades y para elque nuestro personal ha sido adecuadamente forma-do siempre deberemos estar alerta. Nuestras máqui-nas no son infalibles y puedes incluso pareciendocorrecto un ciclo estar dándonos un instrumental queno está en condiciones para ser esterilizado.


La inspección óptica hasta ahora ha sido la únicaforma de poder reconocer un error pero la prácticanos dice que no es suficiente.

En este momento disponemos ya en el mercado dedispositivos de control de estos procesos que nosarrojan información sobre muchos de los parámetrosde nuestro ciclo y de la buena o mala praxis por partede nuestro personal, pudiendo tener conciencia de laexistencia de restos de materia orgánica, de la utiliza-ción o no de un detergente adecuado o de la formacorrecta y de la buena o mala colocación o acciónmecánica correcta en el interior de nuestra máquina.

Con este tipo de control podemos llegar a la certezade un correcto funcionamiento y utilización de nues-tros recursos.

Sabremos que nuestra máquina nos está ofreciendomaterial en óptimas condiciones para ser esterilizadoy bien cuidado para que llegue en las mejores condi-ciones a nuestros procesos quirúrgicos a los que estádestinado.


ESTERILIZACIÓN EN PUNTO DE USO

Inmaculada Muro CeballosDirectora Técnica, SERMED. Madrid

INTRODUCCIÓN

Según la cita de Auguste Comte " No se conoce bienuna ciencia hasta que se conoce su historia".

Como la ciencia de la esterilización se ha desarrolladocon continuas mejoras y aportaciones científicas en elúltimo siglo, considero importante comenzar con unrápido repaso a su historia para aproximarnos más asu conocimiento. Las Normativas que la regulanactualmente y los nuevos procedimientos no estánadecuadamente reflejados en los planes de estudiossanitarios, lo que hace imprescindible la formaciónpostgrado y la existencia de nuestro Club Español deEsterilización.

HISTORIA

Desde los inicios de la humanidad el hombre ha teni-do conocimiento de la existencia de gérmenes pató-genos y ha intentado eliminarlos fundamentalmenteen todos los aspectos relacionados con la preparacióny conservación de los alimentos, ya que se establecióinmediatamente su relación con la causa de muchasenfermedades y el coste económico tan importanteque supone. Hasta la segunda mitad del siglo XX nose han generalizado las aplicaciones de desinfección yesterilización en las prácticas sanitarias y hospitala-rias.

Analizando las cenizas de los fuegos prehistóricos se hacomprobado que la madera utilizada preferentementepara ahumar los alimentos, como método de conserva-ción, tenía un alto componente de compuestos fenóli-cos. Los embalsamadores del Antiguo Egipto fueron lospioneros en sistematizar la desinfección química y elenvasado hermético, lo que ha quedando patente alobservar el rápido deterioro de las momias extraídas delos sarcófagos donde se habían conservado perfecta-mente durante cuarenta siglos.

Todavía se utiliza en las bodegas la desinfección porquemado de azufre descrita por Homero en "LaOdisea", muy similar a los procedimientos actualespara desinfectar locales por medio de aldehido fórmico.

Herodoto y Aristóteles escriben sobre la necesidad de

hervir el agua para evitar enfermedades a las tropasdurante las campañas de Ciro y Alejandro Magno res-pectivamente. El uso del fuego como elemento purifi-cador aparece ya citado en el Antiguo Testamento y seha mantenido hasta nuestros días.

Sin embargo, todas estas útiles prácticas basadas en laexperiencia han convivido con el convencimientogeneral de la existencia de la generación espontánea.Esta creencia se ha mantenido, con encarnizadas dis-cusiones entre defensores y detractores a partir delsiglo XVII, hasta finales del siglo XIX. Las investiga-ciones de Pasteur y sus predecesores en la línea deexperimentación científica zanjaron definitivamentela disputa y permitieron establecer las prácticas deasepsia.

Lister publica en 1.867 sus "Principios de antisepsiaen la práctica de la cirugía", iniciando la aseptizacióndel instrumental, las manos de cirujanos y ayudantesy las ropas quirúrgicas, lo que redujo la mortalidaddesde el 45% al 9%. La relación entre los microorga-nismos y la infección se establece hacia 1.878. El pri-mer autoclave se fabrica en 1.879, se trataba de unaparato portátil con 6 litros de capacidad calentadopor alcohol.

El concepto de valor esterilizador nace en 1.945, alpublicarse la recopilación de baremos de esteriliza-ción. En 1.960 se describe el término Fo que expresa eltiempo de esterilización y en 1.962 se presenta la pri-mera patente de ampollas cultivables para controlbiológico.

Los materiales de envasado comienzan a utilizarse enAlemania y Reino Unido hacia 1.950 y consisten enbolsas sin cierre hermético. En España se inicia lafabricación en 1.974 y el empleo de las selladoras tér-micas no se generaliza hasta la década de los 80.

Por lo tanto existe una larga tradición en la esteriliza-ción en punto de uso, realmente la única existentehasta la regularización del sistema de envasado quepermite la conservación, almacenamiento y transpor-te del material esterilizado.



DEFINICIÓN

Este concepto engloba los procesos de esterilizaciónque se llevan a cabo en el mismo lugar donde se pro-duce la utilización y contaminación del material. Sejustifica por la necesidad de reutilizar rápidamente elinstrumental y se caracteriza porque no se envasa elmaterial puesto que no va a ser transportado ni alma-cenado. Según la terminología europea actual se tratade ciclos tipo N básicamente, incluyendo ciclos deltipo S para el tratamiento de lúmenes.

La necesidad de este tipo de procesos depende de tresfactores:

• Manipulación del instrumental• Dotación del centro sanitario• Programación quirúrgica

En muchos casos se produce la manipulación inco-rrecta del instrumental o la caída accidental en la salaquirúrgica. Es necesario extremar el cuidado en el usode este material para evitar estos procesos que pue-den interrumpir el normal desarrollo de la interven-ción con el consiguiente riesgo para el paciente.

En otras ocasiones la reutilización urgente es necesa-ria porque la programación quirúrgica se ha realiza-do sin tener en cuenta la dotación de material dispo-nible.

Finalmente, todavía queda personal quirúrgico, entodos los estamentos, que considera más "seguro" quesu material no sea manipulado por el personal de lacentral de esterilización y prefieren utilizar los méto-dos a su alcance bajo su visión directa.

MÉTODOS

La mayor parte de los materiales que se esterilizan enpunto de uso la constituye el instrumental termorre-sistente. El método más rápido y seguro para estematerial es la esterilización por vapor de agua. Losactuales miniclaves han mejorado sus prestaciones ypermiten realizar ciclos con fases de prevacío y seca-do, lo que aumenta la seguridad del proceso y evita eldeterioro del material sensible a la humedad comomotores, ópticas, instrumental delicado de oftalmolo-gía, microcirugía, etc.… También disponen de impre-sión de parámetros de ciclo, control físico, que permi-te su registro y trazabilidad para documentar el pro-ceso de garantía de calidad.

Sin embargo, la mayoría de los miniclaves que se uti-lizan en punto de uso solamente disponen de ciclosgravitatorios, tipo flash, que no acondicionan elmaterial previamente a su esterilización ni permitensu correcto secado. Esto provoca deterioros en el ins-trumental; tampoco emiten los necesarios registrosde control físico. Deben utilizarse únicamente cuan-do la necesidad es realmente urgente, evaluandorigurosamente la relación del riesgo sobre el benefi-cio aportado al paciente. Existen controles químicosy biológicos especialmente adaptados a este tipo deciclos.

Para el material termosensible se ha empleado tradi-cionalmente la desinfección de alto nivel por diversosproductos. El más empleado ha sido el glutaraldehí-do alcalino al 2%, aunque recientemente se han intro-ducido otros desinfectantes, principalmente de tipooxidante. Este sistema presenta graves riesgos tantopara los profesionales como para los materiales y lospacientes:

• Los procedimientos de limpieza y desinfecciónson siempre manuales sin ningún registro ni posi-bilidad de documentar la trazabilidad.

• Los aldehídos tienen alta toxicidad y fijan lasproteínas (bacterias, virus, priones) favoreciendola formación de biofilm que permite la supervi-vencia de los gérmenes frente a los antibióticos yprocesos de esterilización. Además se han detec-tado resistencias de varios microorganismos,principalmente micobacterias, a la acción del glu-taraldehído. Estas razones han provocado suprohibición en Inglaterra y en algunos hospitalesespañoles.

• Los oxidantes presentan menor toxicidad y eli-minan el riesgo de formación de biofilm, aunquefavorecen el deterioro del instrumental por corro-sión.

Actualmente se dispone de un sistema que resuelveestos inconvenientes puesto que realiza un procesooxidante en cámara cerrada, de forma automática ycon registro de control de los parámetros del ciclo:concentración, tiempo y temperatura. Además de estecontrol físico permite realizar controles químicos ybiológicos. El único sistema de este tipo comercializa-do hasta la fecha es el SYSTEM 1 que, al presentar elagente esterilizante (ácido peracético) tamponadocon surfactantes y neutralizantes, elimina el proble-ma de deterioro del instrumental.



REQUISITOS

• Limpieza previa del material: es imprescindibledisponer de la instalación y aparataje adecuados paragarantizar la correcta limpieza del material, el proce-so de esterilización sólo es plenamente efectivo enausencia de restos orgánicos.

• Tiempo de proceso: como la justificación de su usoes la necesidad de reutilizar rápidamente el instru-mental, la duración del ciclo no debe ser superior a 30minutos.

• Condiciones de instalación: los esterilizadores quese utilizan en punto de uso deben ser autónomos ensu funcionamiento y poco exigentes en los requeri-mientos de instalación. En el caso de los autoclaves devapor generalmente necesitan toma eléctrica exclusi-vamente, ya que disponen de depósito de agua paragenerar el vapor de agua necesario para sus procesos.Para algunos autoclaves y el esterilizador por ácidoperacético se precisa además toma de agua y desa-güe.

• Cumplimiento legislación: deben cumplir el RealDecreto 414/96 sobre Productos Sanitarios que reco-ge la Directiva 93/42/CEE. A los autoclaves de vaporse les aplica la Norma UNE-EN 285 cuando su capa-cidad es igual o superior a 1 U.T.E. (unidad técnica deesterilización) y deben ser validables según la NormaUNE-EN 554. La prenorma prEN 13060 se está elabo-rando para regular específicamente los miniclavescuya capacidad es inferior a 1 U.T.E. Los procesosautomatizados de esterilización a baja temperatura sevalidan según la norma UNE-EN-ISO 14937.

• Garantía de calidad: tienen que emitir registros decontrol físico que permitan la verificación de los pará-metros del ciclo, para documentar la trazabilidad delproceso de todos los productos. Además deben reali-zarse los controles químicos y biológicos que garan-tizan la efectividad del proceso según Norma UNE-EN 556.

• Cualificación del personal: es fundamental la for-mación del personal, tanto en las condiciones de fun-cionamiento de los equipos como en las normativasaplicables para garantizar la seguridad de los proce-sos.

• Seguridad de utilización: los riesgos que puedanafectar a los profesionales o a los pacientes deben serconocidos, evaluados y controlados.

VENTAJAS

Las ventajas que presentan estos procesos son elmenor tiempo que se requiere para disponer delmaterial y la menor manipulación del mismo.

En los grandes hospitales es frecuente invertir muchotiempo en el transporte hasta la central de esteriliza-ción porque los circuitos no se han previsto para lasnecesidades actuales y no son adecuados.

INCONVENIENTES

Los mayores problemas que se presentan para garan-tizar la calidad de estos procesos dependen de ladotación de las salas quirúrgicas. No es habitual quedispongan de instalaciones adecuadas para la correc-ta limpieza del material y muchos de los autoclavesque se utilizan no cumplen la Normativa exigida.

La formación y cualificación del personal quirúrgicoen los procesos de esterilización es, en muchas oca-siones, muy deficiente, ya que no se designa personalespecífico para estas tareas.

Esto dificulta enormemente la protocolización ade-cuada de los procesos y conduce a la práctica imposi-bilidad de implantar sistemas de garantía de calidad,lo que en buena lógica impediría la liberación para-métrica del instrumental. En consecuencia, el tiempoque se gana para disponer más rápidamente del ins-trumental quirúrgico se hace a costa de la debidaseguridad sanitaria en la utilización de dicho instru-mental.

CONCLUSIONES

Es necesario mejorar los criterios de programación,ajustándolos a la dotación real del centro sanitario. Enmuchos casos, las existencias de material no depen-den de las necesidades del centro sino de la capacidadde influencia de los diferentes servicios.

Debe restringirse el uso de estos procesos a los casostotalmente necesarios, contando con las instalacionesadecuadas para la limpieza y esterilización del mate-rial.

Finalmente, es imprescindible formar y destinar per-sonal específico que garantice la calidad y trazabili-dad de todo el material tratado en punto de uso.


FUTURO

Una de las tendencias europeas más actuales en elcampo de la esterilización consiste en externalizar lascentrales de esterilización, lo que proporciona a loshospitales un gran ahorro de espacio, menor inver-sión en recursos e instalaciones y disminución de per-sonal.

En estas centrales externas se realizan todos los pro-cesos de limpieza, preparación y esterilización delmaterial textil, del material de curas y del instrumen-tal básico. El instrumental específico se procesa en losdiversos "puntos de uso" en los que se han instaladosalas de tratamiento con la dotación adecuada y per-sonal específicamente formado para las distintasnecesidades de reprocesamiento.

En España se está introduciendo este sistema deforma muy aislada por el momento. Las centralesexternas deben disponer de la Licencia deFuncionamiento otorgada por el Ministerio deSanidad y estar autorizadas por el Servicio deEvaluación y Acreditación Sanitaria de la ComunidadAutónoma donde se ubiquen, lo que exige auditoriasprevias y periódicas de dichas centrales por parte de

las autoridades sanitarias. Esto garantiza la correctarealización de los trabajos que se ejecutan en las cen-trales licenciadas.

REFLEXIÓN FINAL

La mayoría de los profesionales sanitarios españolesignora actualmente la importancia de la limpieza yesterilización de los materiales que emplean. La con-sideran un proceso simple, siempre a cargo de perso-nal subalterno y, generalmente, poco formado y sin elcontrol adecuado. En cualquier caso siempre utilitariay al servicio de lo importante, que son las técnicasmédico-quirúrgicas. En muy pocos hospitales se apli-ca la normativa de 1.996, de obligado cumplimientodesde 1.998 y ya estamos finalizando el año 2002.

Espero que estos Congresos y otros encuentros entreprofesionales contribuyan a subsanar esta percepciónerrónea, mejorando los criterios de decisión actuales.

AFAQ N 1995 / 4326

C/ San Rafael, 6Pol. Ind. Alcobendas

28108 MADRID

Telf: 91 661 10 15Fax: 91 661 10 42


CONSERVACIÓN DEL INSTRUMENTAL

María de Lluch RossellóHospital Son Dureta. Palma de Mallorca

Los instrumentos representan un valor material sig-nificativo dentro de las inversiones totales de un hos-pital. A través de las experiencias obtenidas en lapráctica, juntamente con la exposición de algunosprincipios básicos, intentaremos prestar una ayudapara que se mantenga el valor y el funcionamiento delos instrumentos. Un uso adecuado y un buen mante-nimiento son la clave para la duración del instrumen-tal a lo largo de muchos años.Por las características específicas del instrumentalquirúrgico lo clasificaremos en tres grupos:• Instrumental de acero inoxidable.• Instrumental y accesorios para cirugía endoscópica.• Motores y accesorios.

INSTRUMENTAL DE ACERO INOXIDABLE

Las múltiples exigencias que los usuarios del instru-mental quirúrgico plantean con respecto a los mis-mos, hacen que los fabricantes del instrumental seesfuercen en producir instrumentos extremadamenteresistentes a la corrosión y al óxido.

El instrumental se fabrica con aceros inoxidables espe-ciales que responden a normas estrictas de medidasde calidad, establecidas por las industrias y las autori-dades sanitarias gubernamentales, recogidas dentrode normas nacionales e internacionales DIN e ISO.

El acero inoxidable, aunque sea extremadamenteresistente, no es un material indestructible, por lo quepuede oxidarse bajo determinadas circunstanciasdesfavorables de orden físico, térmico o químico.El cuidado y mantenimiento del instrumental debehacerse de acuerdo con procedimientos rigurosos quecomienzan desde su recepción.

RECEPCIÓN Y STOKAGE, RECOMENDACIONES:

• Retirar bolsas de plásticos y cajas del instrumentalnuevo.• Almacenar en lugar seco y limpio.• Asegurar que no esté en contacto o próximo a pro-ductos que puedan tener acción corrosiva.• Manejar de forma individual o en pequeños lotes.• No almacenar amontonado.• No almacenar instrumental frágil debajo de instru-mentos pesados.

PUESTA EN MARCHA

La mayoría del instrumental lleva una película deprotección/lubricación que puede estar constituidapor una mezcla de aceite y silicona, este conservanteevita frotamientos de metal contra metal (desgaste) ymantiene el instrumental en buen estado.Es imprescindible lavar el instrumental en máquina oa mano antes de la primera esterilización, a fin de eli-minar los elementos de lubricación que puedan cons-tituir una película.Si este proceso no se lleva a cabo el instrumental tienemás facilidad de corrosión y oxidación.

CONTROL DIARIO DEL MANTENIMIENTO DELINSTRUMENTAL

Hay instrumentos previstos para fines específicos(cortar, sujetar, separar, etc.). Todo uso del instrumen-tal distinto del previsto desemboca inevitablementeen el deterioro del mismo (deformación, deterioro delos filos, etc.).Una vez finalizado el proceso de limpieza y desinfec-ción del instrumental, realizaremos todas las actua-ciones necesarias para garantizar al máximo las con-diciones correctas para su esterilización y posteriorutilización. Para ello seguiremos los siguientes pasos:• Revisión de la limpieza e integridad del instrumental• Secado minucioso• Lubricación manual si precisa

REVISIÓN DE LA LIMPÌEZA DEL INSTRUMENTAL• Sea cual sea el método de limpieza que se utilice, elinstrumental debe estar perfectamente limpio y exen-to de todo resto orgánico y otros.• Retirar el instrumental gastado y defectuoso, ya queno cumple su función.• Separar el instrumental corroído para que no tengacontacto con el resto del instrumental en buen estado.SECADO MINUCIOSO• Aunque se utilicen métodos de secado automáticoses preciso revisar si el instrumental está bien seco.• Un instrumental que no esté bien seco impide unaesterilización correcta y acelera el proceso de oxidación.

LUBRICACIÓN MANUAL• Si se utiliza el lavado mecánico se garantiza unlubricado general, sin embargo, es imprescindibleprestar atención al material con articulaciones, cierres



y filos cortantes; puede ser necesaria además unalubricación manual, a fin de suprimir toda fricción.• La aplicación de la película lubricante debe ser lomás fina posible y se hará por aplicación directa o porvaporización.• Es importante conocer y seguir las recomendacionesdel fabricante para la utilización de los lubricantes.

CAUSAS DEL DETERIORO DELINSTRUMENTAL

El instrumental gastado, defectuoso o con manchas esel resultado de distintas insuficiencias durante sumantenimiento. Como causas podemos citar:• Limpieza mecánica o manual insuficiente• Productos de limpieza, desinfección o conservantesno adecuados• Incumplimiento de la especificación sobre dosifica-ción de productos de limpieza, desinfección o conser-vantes• Residuos de productos de limpieza, desinfectanteso conservantes• Influjos procedentes del agua, como por ejemplohierro o silicatos• Residuos del vapor del esterilizador• Residuos de medicamentos, rotuladores o indica-dores químicos• Errores de procedimiento, como por ejemplo, nohaber limpiado el instrumental de nueva incorpora-ción antes de su primera esterilización.

EL AGUA

La composición inadecuada del agua es uno de losaspectos que más influyen en el deterioro del instru-mental.Para la conservación del instrumental es importantela calidad del agua. Para garantizar una larga dura-ción de los instrumentos se recomienda emplear aguacompletamente desalinizada en la preparación desoluciones de limpieza, desinfección, enjuagues yvapor del esterilizador.En cualquier tipo de agua natural hay concentracio-nes de sales. La concentración en agua de estas sus-tancias depende de la procedencia y de la forma deobtención de agua potable, quedando como incrusta-ciones de sal cuando hay evaporación de agua.De todas estas sustancias del agua, son especialmen-te críticos los "cloruros", provocando corrosiones pro-fundas en caso de concentraciones altas. Las corrosio-nes son exclusivas de materiales metálicos y aparecende distinta forma en los diferentes metales, resultan-

do casi siempre en daños definitivos o destruccionesde instrumentos y aparatos.Hay diferentes tipos de corrosión en instrumentosquirúrgicos y aparatos, y todos ellos se desarrollansolamente si existe una influencia directa de agua,soluciones de agua o de vapor en los mismos.

CORROSIÓN SELECTIVA (PICADURAS)Aparece en aceros inoxidables, algunos endoscopios,motores quirúrgicos, determinadas zonas de los siste-mas de respiración e incluso en metales que no con-tienen hierro, como aleaciones de cobre y aluminio.La corrosión selectiva se puede detectar en forma deagujeros en la superficie de los instrumentos; en estecaso se aumentan estos agujeros de corrosión consi-derablemente hasta la destrucción total del instru-mento.Para evitar la corrosión selectiva es importante lim-piar los instrumentos inmediatamente después de suuso. Hay que tener en cuenta que los residuos deintervenciones contienen cloruros que pueden provo-car esta corrosión. Es imprescindible considerar la calidad del agua quese utiliza para la limpieza y aclarado en lo que a clo-ruros se refiere.

CORROSIÓN POR TENSOFISURACIÓNSe presenta, por regla general, en el acero de los ins-trumentos y puede influir considerablemente en laduración de la vida de los mismos.La corrosión por tensofisuración se manifiesta comogrietas en las articulaciones de los instrumentos. Lascausas de este tipo de corrosión pueden procedertanto del procedimiento de fabricación como de lamanipulación incorrecta de los instrumentos.Para evitar daños de este tipo, es necesario que todoslos instrumentos se traten en estado abierto durantetodo el proceso de limpieza y que lleven cierres demuescas en el primer diente de la cremallera duranteEl proceso de esterilización.Este fenómeno no puede confundirse con las grietasque pueden producirse en un instrumento a causa deesfuerzos excesivos.

CORROSIÓN INTERCAPA Y POR ROCESe desarrollan generalmente por las mismas causas.Suelen encontrarse en fisuras de articulaciones,hallándose dentro de las fisuras desgastes metálicos,que provocan un difícil manejo del instrumento.

CORROSIÓN DE CONTACTOPueden aparecer anillos de óxido en los puntos decontacto entre instrumentos a causa del alto conteni-do de cloruros en el agua de limpieza y enjuagado.



También puede suceder lo mismo cuando entran encontacto instrumentos inoxidables con otros no inoxi-dables o cromados con superficies dañadas.Para evitar daños de este tipo se debe retirar cual-quier instrumento que presente óxido en su superficieo articulación.Hay otras sustancias como hierro, cobre, magnesio,manganeso y silicio que en concentraciones elevadasproducen manchas, sin embargo, utilizando ácidosadecuados, se pueden eliminar gran parte de estascoloraciones.Los valores máximos de calidad requerida del aguasegún la norma EN285 son:

INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS PARA CIRU-GÍA ENDOSCÓPICA

El instrumental y los accesorios para cirugía endoscó-pica son habitualmente de precisión y por ello requie-ren un cuidado especial en su preparación y manteni-miento. Estos instrumentos se han de desmontar, lim-piar, montar y esterilizar de tal modo que quedegarantizado su perfecto funcionamiento.

DESMONTAJE Y PREPARACIÓN PARA LALIMPIEZADespués de usar los instrumentos se debe iniciar lapreparación tan pronto como sea posible, dado quelas incrustaciones pueden causar deterioros irrepara-bles. Por lo tanto, una vez acabada la intervención, losinstrumentos deberán desmontarse inmediatamentey enjuagarse directamente con agua.Al preparar y aplicar soluciones desinfectantes esnecesario cumplir estrictamente las instrucciones delfabricante en lo referente a mezcla de productos yduración del tratamiento. Si permanecen sumergidosdurante demasiado tiempo, puede producirse corro-sión. Se ha de tener en cuenta, por lo tanto, el espec-tro de efectos microbiológicos del producto químicoempleado.Antes de proceder al montaje de los instrumentosdeben ser enfriados, se debe comprobar la posibleexistencia de deterioros en las piezas además de superfecto estado de limpieza y secado, para proceder acontinuación al lubricado. Engrasar ligeramente conlubricantes especiales las juntas de deslizamiento,

tales como llaves y piezas móviles; la grasa no sirvesolamente como protección de las superficies, sinotambién para la hermeticidad de las piezas.Deben utilizarse sólo lubricantes especiales o reco-mendados por los fabricantes, basados en siliconas oaceites dermatológicamente probados y en los que segarantice su esterilidad.En caso de deterioro del material debe buscarse lacausa y modificar el procedimiento de mantenimien-to; sólo así se garantiza la conservación del material.Los paños que se utilizan para envolver los instru-mentos no deben contener residuos de detergentes,puesto que es otra forma más de producir decolora-ciones.

CONSERVACIÓN DE TELESCOPIOSCon el fin de evitar desperfectos en los telescopios,inmediatamente después de su uso han de repasarsecon solución de limpieza y no se colocarán nunca deforma apilada ni junto a otros instrumentos.Para su mantenimiento, el telescopio debe limpiarsecon una esponja o un paño embebido en solución delimpieza, y las superficies de fibra y ópticas termina-les con un bastoncillo de algodón embebido en alco-hol al 70%. No se debe rascar nunca la suciedad de lassuperficies ópticas terminales con un objeto duro.Después de cada paso del proceso de limpieza odesinfección ha de enjuagarse a fondo con agua com-pletamente desalinizada.Finalmente se deben secar con alcohol las superficiesde fibra y ópticas terminales. Los residuos de produc-tos de limpieza y desinfectantes en los pitones deentrada de luz pueden solidificarse y menoscabarconsiderablemente la transmisión de la luz.

Hay que examinar si en las superficies ópticas termi-nales hay ralladuras o residuos quirúrgicos o de lim-pieza. Las superficies han de aparecer lisas y brillan-tes para que la visión sea clara. Una imagen borrosa o manchada puede ser ocasiona-da por la presencia de humedad, residuos o cuerposextraños que se encuentran en el vapor, formandosedimentos en las superficies de vidrio al cabo deltiempo. Estos sedimentos pueden eliminarse con lapasta especial de limpieza que se adjunta habitual-mente a los telescopios susceptibles de esterilizaciónpor autoclave. Esta limpieza con pasta especial sólodebe efectuarse cuando la imagen transmitida por elendoscopio sea visiblemente turbia. En ningún caso seempleará rutinariamente después de cada limpieza.Si la imagen está parcial o completamente deteriora-da es porque se ha roto el sistema de lentes en el tubode envoltura o la lente de pieza ocular. En este casoel telescopio debe reemplazarse.

• Dureza total 0,9 mmol/l• Cloruros 100 mg/l• Ácido silícico 15 mg/l• Hierro 0,05 mg/l• Manganeso 0,05 mg/l• Cobre 0,05 mg/l



CONCLUSIONES

Para el mantenimiento y conservación del instrumen-tal para cirugía endoscópica es importante:• Enjuagarse con agua y desmontarse inmediatamen-te después de la intervención.• No rascar nunca la suciedad con objetos duros.• Utilizar accesorios adecuados para su limpieza.• Cumplir estrictamente las instrucciones del fabri-cante en cuanto a relación de mezclas de productos yduración del tratamiento.• Después del proceso de limpieza enjuagar conabundante agua desalinizada.• Engrasar ligeramente con lubricantes especiales yrecomendados por el fabricante.• No apilar ni juntar con otros instrumentos.• Utilizar recipientes adecuados para su almacena-miento.• Almacenar en recintos con valores normales detemperatura y humedad.

MOTORES Y ACCESORIOS

• Antes de usarse por primera vez, los motores nue-vos y sus accesorios de trabajo deben someterse alproceso completo de limpieza, lubricación y esterili-zación.• Después de cada uso la preparación debe efectuar-se inmediatamente para que la suciedad no quedeincrustada.• Antes de proceder a la desinfección y limpieza espreciso desmontar todos los accesorios.• Los motores y sus accesorios, por lo general, nodeben sumergirse nunca.• Se ha de poner cuidado para evitar la entrada de aguaen el interior del motor cuando se está limpiando.• Nunca se deben utilizar ni introducir objetos pun-zantes en los orificios de entrada o salida para su lim-pieza.• Se debe comprobar, después de cada limpieza, quelos motores, accesorios e instrumentos no presentandaños ni desperfectos.• Revisar los gatillos, botones de desbloqueo, inte-rruptores y barras de detención, para que los acce-sorios de trabajo estén completamente libres deresiduos y pueden accionarse y moverse sin difi-cultad.

LUBRICACIÓN DE MOTORES Y ACCESORIOSUna vez efectuado el proceso de limpieza, los moto-res y sus accesorios deben lubricarse. Es importanteutilizar los aceites recomendados por los fabricantes,con una composición adecuada para cada motor. Los

lubricantes de distintas composiciones podrían dañarel motor y plantear problemas de toxicidad.

LUBRICACIÓN DEL MOTORDejar caer en la entrada del motor unas cinco gotasdel aceite especial recomendado, sin olvidar lubricarlos gatillos, el interruptor, el botón de desbloqueo y labarra de detención para los accesorios de trabajo.Una vez lubricado se debe hacer funcionar el motordurante 20 segundos aproximadamente, cambiandovarias veces el sentido de la marcha.Si el aceite sobrante aparece visiblemente sucio deberepetirse todo el proceso de limpieza y lubricación.

LUBRICACIÓN DE LOS ACCESORIOSDespués de cada utilización todas las partes móvilesde los accesorios deben lubricarse con una o dos gotasdel aceite recomendado, que se distribuye poniendoen movimiento las partes correspondientes. El aceitesobrante se elimina con un paño.Lubricar:• Adaptadores de anclaje rápido• Mandriles con llave• Adaptadores para fresado• Cabezales • Adaptadores para sierras

RECOMENDACIONESDespués de secar el motor y los accesorios del aceitesobrante, se procede a su esterilización.

No deben colocarse nunca motores, accesorios o ins-trumentos sobre las mangueras. Los metales calientespueden dañarlas.Las mangueras no deben lubricarse y si es posibledeben embalarse por separado.Después de la esterilización es preciso que los moto-res se enfríen a temperatura ambiente antes de utili-zarlos de nuevo. Sólo se puede acelerar el proceso deenfriamiento en caso de urgencia.

En conclusión, se debe recordar que, para garantizaruna prolongada vida útil y reducir al mínimo el ries-go de averías, desgastes y roturas de los materiales einstrumentos reesterilizables, es imprescindible utili-zar el agua con los valores de calidad recomendados,además de exigir que el material de nueva incorpora-ción se entregue a las centrales de esterilización con elmanual de mantenimiento correspondiente y seguirlas recomendaciones dadas por los fabricantes.


ALGUNOS ASPECTOS CON RELACIÓN A LA PREVENCIÓN DELA LEGIONELOSIS

José Mª Ordóñez IriarteJefe de Servicio de Salud Pública del Área V. Instituto de Salud Pública.

Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid

La denominada "enfermedad del legionario" se refie-re a una epidemia de neumonía que afectó a 221 per-sonas, 34 de las cuales fallecieron, durante laConvención de la Legión Americana en un hotel deFiladelfia en los meses de julio-agosto de 1976.(1) (2)

Descrito inicialmente como agente de la enfermedaddel legionario, se demostró que el microorganismo erauna nueva especie de bacteria que se designó L. pneu-mophila. Por serotipación se descubrió que este micro-organismo había sido responsable de epidemias ante-riores de neumonía, incluidos 20 casos de neumoníagrave entre los asistentes a una Convención en elmismo hotel de Filadelfia en 1974. Además, en julio de1968, en 144 empleados y visitantes del edificio deldepartamento de salud de Pontiac (Michigan) aparecióuna enfermedad que consistía en mialgias, cefalea ymalestar que se curó espontáneamente, llamada poste-riormente fiebre de Pontiac, estando involucrado tam-bién el mismo gérmen. (1)(2)

La infección por Legionella pre-senta dos formas clínicas perfec-tamente diferenciadas: la enfer-medad del legionario y la fiebrede Pontiac. Sin embargo, elespectro completo de la infecciónaún no está precisado y, proba-blemente, comprende la serocon-versión asintomática, los casosleves que se resuelven espontá-neamente y las manifestacionesextrapulmonares aisladas. (1-3)

El proceso neumónico tiene uncomienzo típico con pródromosbruscos de malestar, cefalea,mialgia y debilidad. La fiebre ylos escalofríos aparecen 24horas después, con temperaturaque supera los 400C en más dela mitad de los enfermos. Eshabitual la tos no productiva.Aproximadamente la mitad delos enfermos tienen, finalmente,un esputo escaso o mínima-

mente purulento y la tercera parte puede tener ligerahemoptisis. Los síntomas digestivos consisten en dia-rrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal. La altera-ción del estado mental, sugestiva de encefalopatíatóxica, produce confusión, desorientación, letargia,alucinaciones, depresión, delirium, embotamientodel sensorio o coma. Son raras las convulsiones. En laexploración física se aprecia un estado de impregna-ción tóxica y fiebre alta. (2)(3)

La fiebre de Pontiac es una enfermedad aguda decuración espontánea, que cura en 2 a 5 días. Unospródromos con malestar, mialgia y cefalea van segui-dos rápidamente por fiebre, escalofríos, y a vecescoriza, tos y dolor faríngeo. También pude haber dia-rrea, náuseas y ligeros síntomas neurológicos, comomareos o fotofobias. (2)(3)

Las legionellas forman un sólo género, Legionella,dentro de la familia Legionellacea. Las legionellas son

CCAA ____________Año 1997 _____Año 1998 _____Año 1999 _____Año 2000 _____Año 2001

Andalucía _______________10____________31____________13 ____________35 ___________95Aragón__________________13____________16____________28 ____________17 ___________34Asturias __________________0_____________1_____________2 ____________11 ___________12Baleares _________________17____________28____________22 ____________25 ___________37Canarias__________________0_____________2_____________1 _____________2 ____________5Cantabria_________________0_____________0_____________0 ____________19 ___________23Castilla-La Mancha _______12_____________7_____________9 _____________8 ___________19Castilla-León______________0_____________0_____________0 ____________11 ___________17Cataluña ________________91___________147___________189 ___________196 __________138C. Valenciana ____________27____________40____________70 ___________206 __________100Extremadura ______________0_____________0_____________0 _____________4 ____________5Galicia ___________________0____________10_____________8 ____________48 ___________29Madrid___________________5____________16____________30 ____________42 ___________53Murcia ___________________5____________21____________19 ____________23 __________689Navarra __________________0_____________6____________15 ____________23 ___________42País Vasco _______________11____________17____________45 ____________80 ___________98La Rioja __________________0_____________0_____________0 _____________2 ____________8Ceuta ____________________0_____________0_____________0 _____________0 ____________0Melilla ___________________0_____________0_____________0 _____________0 ____________0TOTAL ESTATAL________191___________342___________451 ___________752 _________1404

Tabla 1. Casos notificados de legionelosis por CCAA. España, 1997-2001Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica



bacilos aerobios gramnegativos, no encapsulados,que miden 0,3 a 0,9 µm de ancho y 2 a 5 µm de largo.No forman esporas y la mayor parte de ellos sonmóviles gracias a flagelos polares o subpolares. Lasexigencias de crecimiento de las legionellas son com-plejas, pues no crecen en medios bacteriológicosusuales. Todas las especies exigen suplementos de L-cisteína y sales férricas en los medios de cultivo y elpH idóneo es de 6,8 a 7. (4)(5)

Las legionellas se encuentran en todos los ambientehídricos. Hay varios reservorios naturales que albergana estos microorganismos como el barro, los ríos hela-dos, los manantiales calientes y el agua estancada de loslagos. Ciertas algas suministran a L. pneumophila todossus requerimientos nutritivos y de crecimiento.Algunas amebas y protozoos ciliados engloban y sus-tentan su multiplicación intracelular, protegiendo a lasbacterias de los desinfectantes y otros factores adver-sos. Las legionellas no tienen reservorio ninguno enanimales ni el ser humano. (1)(6)(7)

Los amplificadores son instalaciones de agua defabricación humana que favorecen el crecimiento delegionellas. Su desarrollo está favorecido por lastemperaturas altas (36 a 370C), el aporte de hierro ynutrientes sencillos, y por la escasez de otras bacte-rias competitivas. Las instalaciones de agua calientey los radiadores suelen estar contaminados debidoal estancamiento, lo poco que se purgan y la forma-ción de sedimento por corrosión de la fontanería,todo lo cual contribuye a que haya niveles subópti-mos de cloro. La descomposición de las juntas degoma y las arandelas de sellado puede favorecer laproliferación de estos microorganismos. La legionellase ha aislado en ambiente húmedos de fabricaciónhumana tan dispares como las instalaciones de aguapotable, los refrigeradores, radiadores y humidifica-dores. (8)(9)

Los diseminadores facilitan la transmisión hasta el apa-rato respiratorio del hombre, al originar aerosoles infec-ciosos. Los datos epidemiológicos primero, reproduci-dos después por experimentación animal, apoyan latransmisión por vía aérea gracias a aerosoles generados

en el ambiente. (3)(5) L. pneumophila puede sobrevivirmás de 2 horas en forma de aerosol y ha sido aislada casia una milla de distancia de las instalaciones de aireacondicionado, empujada por el viento. (8) Las partícu-las infecciosas del aerosol miden menos de 5 µm de diá-metro y pueden ser inhaladas directamente hasta losalvéolos. En los brotes de enfermedad del legionario sehan identificado diversas fuentes de infección comotorres de refrigeración, sistemas de aire acondicionado,humidificadores, baños de burbujas, nebulizadores res-piratorios, duchas y humidificadores de verduras que seemplean en los supermercados. (10)

En nuestro País, la legionelosis fue incluida en el año1996 como enfermedad de declaración obligatoria através del Real Decreto 2210/1995, por el que se creala Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica(RNVE). (11)

En la Tabla 1 se muestran los datos de notificación reco-gidos por la RNVE. Como se puede comprobar, en losúltimos años España ha tenido un incremento de legio-nelosis. Las principales razones que pueden explicareste aumento son: una mayor declaración, existencia demejores métodos diagnósticos, ser una enfermedad dedeclaración obligatoria, tanto de forma individualizadacomo los brotes, existencia de cantidad de edificiosantiguos, entre los que se incluyen hospitales y hoteles,cuyas redes internas de conducción del agua de abaste-cimiento tienen un escaso mantenimiento y, por últimogran cantidad de torres de refrigeración asociadas a laclimatización de edificios o a procesos industriales conun bajo mantenimiento. (12)

En el año 2001, se notificaron 1.404 casos (Tasa deIncidencia de 3,55 por 100.000 habitantes), frente a752 casos declarados en el año 2000, lo que supuso unincremento del 87%. Este espectacular aumento regis-trado en el último año fue debido, sobre todo, al brotecomunitario ocurrido en Murcia, el mayor declaradoen nuestro País por el número de casos, 650. Paratodo el período estudiado, 1997-2001, la evolución delas tasas de incidencia, es claramente ascendente(Cuadro 1), con una tasa de crecimiento anual cons-tante del 60%. (12)

ÁMBITO Nº DE BROTES MEDIA DE CASOS (RANGO) DEFUNCIONES LETALIDAD (%)

NOSOCOMIAL 18 6,1 (2-19) 36 33,0TURISTAS 30 2,9 (2-11) 16 17,9COMUNITARIO 37 28,3 (2-650) 26 2,5

Tabla 2. Brotes, casos y defunciones. España: 1997-2002Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Elaboración Propia



El mismo autor (12) señala que "no obstante los datosanteriores, se debe tener en cuenta que, en los primerosaños de notificación de una enfermedad, las variacio-nes observadas en la incidencia declarada respondenmás a una mayor cobertura del sistema de declaraciónque a verdaderos cambios en su incidencia".

Durante los últimos años, la epidemiología de la enfer-medad ha estado dominada por la ocurrencia de variosbrotes de una cierta magnitud: Alcalá de Henares,Murcia, Mataró, etc., en las que las torres de refrigera-ción han estado casi siempre implicadas.

En la Tabla II se pueden observar el número de brotesregistrados en nuestro país según el ámbito en el quese han producido para el período de tiempo que vadesde el año 1997 al año 2001. Estos datos están extra-ídos de la información que suministra la RNVE (12).Como se puede apreciar, existen dos ámbitos de pre-sentación de brotes: ámbito "interior", dentro de losedificios, ligado a instalaciones de agua ubicadas enel interior de edificios; en este ámbito se encuentranlos brotes nosocomiales y los de establecimientoshoteleros. El otro ámbito es el exterior o comunitario,ligado a instalaciones que emiten aerosoles al exteriorde los edificios donde están ubicados; son los botescomunitarios o en comunidad abierta.

El número de brotes que se han notificado en nuestropaís en el ámbito interior es 48, superior a los 30declarados en el ámbito comunitario. Sin embargo, elnúmero de afectados y la letalidad son muy diferen-tes. Así los brotes interiores registranun bajo número de afectados, entre 2 y19, con una media de 6,1 de casos enlos botes nosocomiales y de 2, 9 en losestablecimientos hoteleros, por 28,3casos de media con un rango entre 2 y650 en los brotes comunitarios. La leta-lidad es del 33% en los brotes nosoco-miales, del 17,9% en los establecimien-tos hoteleros y tan sólo del 2,5% en losbrotes comunitarios. Estros datos estánen sintonía con lo que refiere la litera-tura científica que los explica con baseen el perfil epidemiológico de la legionelosis, asocia-da a la edad, estado inmunológico y patología basal,entre otros factores de riesgo.

Si bien, potencialmente son muchas las instalacionesde riesgo capaces de convertirse en "amplificadoras"y/o "diseminadoras" de la legionella, lo cierto es quedel estudio de los brotes notificados a la RNVE, sepuede comprobar que mayoritariamente son las ins-

talaciones interiores de agua de abastecimiento públi-co las que están comprometidas en el 40% de los bro-tes notificados. Por otro lado las torres de refrigera-ción y similares, son las responsables del 14% de losbrotes. Mucha menor importancia tienen otras insta-laciones como los jacuzzi/spas o los baños termales(13). Estos datos se verían incrementados si se hubie-se podido identificar la fuente de infección en unnada despreciable 40% de los brotes. En la Tabla III, serecogen estos datos.

Desde las Comunidades Autónomas se han elabora-do Programas de prevención y control de las legione-losis, sustentados en marcos normativos propios, delos que hay que destacar la Orden 1187/1998, de 11de junio, de la Consejería de Sanidad y ServiciosSociales de la Comunidad de Madrid, por la que seregulan los criterios higiénico-sanitarios que debenreunir los aparatos de transferencia de masa de aguaen corriente de aire y aparatos de humectación para laprevención de la legionelosis, por ser pionera ennuestro país (14).

Más recientemente, el Ministerio de Sanidad yConsumo publicó el Real Decreto 909/2001, de 27 dejulio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legione-losis (15).

Los hospitales son unos edificios de una gran tras-cendencia social en donde se encuentran diferentesinstalaciones de riesgo: internas y externas. Dentro de

las internas se pueden enumerar los equipos de tera-pia respiratoria, el sistema de agua sanitaria (calientey fría), las piscinas terapéuticas, etc. Entre las externasestán obviamente las torres de refrigeración.

En el marco del Programa de Prevención y Control dela Legionelosis implementado en la Comunidad deMadrid, a través del Instituto de Salud Pública de laConsejería de Sanidad se ha procedido a inspeccionar

FUENTE DE INFECCIÓN Nº DE BROTES (%)

Instalaciones de agua sanitaria 34 40Sistemas de refrigeración 12 14,1Baños termales 2 2,4Jacuzzis/spas 3 3,5No especificado 34 40TOTAL 85 100

Tabla 3. Fuentes de Infeccion detectadas en las investigaciones de Brotes en España 1997-2001. Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica



el conjunto de torres de refrigeración tanto de los hos-pitales de la red pública como los privados.

En el ámbito hospitalario la responsabilidad del cum-plimiento del marco normativo relativo a la preven-ción de la legionelosis anteriormente citado, recae enlos Gerentes como representantes directos de la titu-laridad del centro. Esto obliga a que los Servicios deMantenimiento realicen un conjunto de tareas pre-ventivas con una determinada periodicidad, tanto enlos sistemas de agua sanitaria como en las torres derefrigeración y similares que existen ligadas a los sis-temas de climatización.

En este escenario dibujado, los Servicios de MedicinaPreventiva deben jugar un papel relevante comogarantes del cumplimiento de este marco normativo,no sólo en lo referente a las instalaciones que puedendesencadenar brotes nosocomiales, sino, y esto es loimportante, también con relación a las torres de refri-geración y/o similares que pueden dar lugar a brotescomunitarios como ha sido el caso del brote deMurcia.

Por ello, los Servicios de Medicina Preventiva vie-nen obligados a conocer la ubicación y los planos delas instalaciones anteriormente citadas, el manteni-miento técnico e higiénico-sanitario que se les hace ycon qué periodicidad, los resultados analíticos quese obtienen en los controles rutinarios, los trata-mientos de choque realizados, los productos quími-cos utilizados, tanto desinfectantes como coadyu-vantes tipo antiincrustantes, antioxidantes, biodis-persantes etc., empresas que realizan estos trata-mientos, que obviamente deben estar registradas enlos respectivos Registros Oficiales de Estable-cimientos y Servicios de sus correspondientes Co-munidades Autónomas, etc.

En esta apasionante línea de trabajo que se les abre alos Servicios de Medicina Preventiva, saben que pue-den contar con el total apoyo y colaboración de losServicios de Salud Públicas de las Áreas de Salud,colaboración que, obviamente puede (y debería) irmás allá de la prevención de la legionelosis, como esel establecimiento de los autocontroles en los come-dores colectivos, el control de la calidad del aguasanitaria, las piscinas terapéuticas, etc., etc.

Esta colaboración, necesaria a todas luces, serviríapara potenciar la eficacia y eficiencia de ambosServicios en el ejercicio de sus cometidos, así comopara ampliar los horizontes de unas áreas de trabajode gran calado y contenido social.

BIBLIOGRAFÍA

• 1.- Harrison. Principios de Medicina Interna. 13ª edi-ción. Interamericana McGrawn-Hill. Madrid, 1994.• 2.- Pelaz C, Martín C Legionelosis. Datos de España,diagnóstico de laboratorio y recomendaciones para suprevención y control de instalaciones de edificios.Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 1993• 3.- Boix R, Pelaz C, Martín C. Recomendaciones parala prevención y control de la legionelosis. Ministerio deSanidad y Consumo, Madrid, 1999.• 4.- Sabrià M. Legionelosis. Pasado, presente y futuro.Med Clin 2002; 119 (supl):4-8• 5.- Prats G, Domínguez A.- Legionella. El microorga-nismo. Med Clin 2002; 119 (supl) 9-13.• 6.- Vaqué J. Epidemiología de la legionelosis. MedClin 2002; 119 (supl) 14-24• 7.- López A, Grau R, Monterde R, Teixidó A.Prevención de la legionelosis en la comunidad. MedClin 2002; 119 (supl) 33-40• 8.- Guía para la prevención de la legionelosis en ins-talaciones de riesgo. Documento Técnico de SaludPública, nº 58. Consejería de Sanidad. Madrid, 1999• 9.- Anonimus. Epidemiology, prevention and controlof legionellosis: memorandum from a WHO meeting.Bull WHO 1990; 68: 155-64• 10.- CDC. Legionaires´ disease associated whith coo-ling towers. Massachusetts, Michigan and RhodeIsland, 1993. MMWR 1994; 43: 491-9.• 11.- Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, porel que se crea la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica (BOE 24-1-1996)• 12.- Cano R, Martín C, Mangas I, de Mateo S.Situación Epidemiológica de la legionelosis en España.Gac Sanit 2001; 15 (supl 2), 136• 13.- Cano R, Martín C, de Mateo S. Brotes notificadosde legionelosis en España. Años 1989-1998. BolEpidemiol Sem 1999; 769-71• 14.- Orden de la Consejería de Sanidad de laComunidad de Madrid, por la que se regulan los crite-rios higiénico-sanitarios que deben reunir los aparatosde transferencia de masa de agua en corriente de aire yaparatos de humectación, para la prevención de lalegionelosis. Orden 1187/1998. BOCM de 19 de juniode 1998• 15.- Real Decreto del Ministerio de Sanidad yConsumo, por el que se establecen los criterios higiéni-co-sanitarios para la prevención y el control de la legio-nelosis, RD 909/2001. BOE de 28 de julio de 2001.


PREVENCIÓN DE LEGIONELOSIS: MEDIDAS PREVENTIVAS ENEL MEDIO HOSPITALARIO

Beatriz Peláez RosServicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos, Madrid

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la Legionelosis y del microorga-nismo que la causa comenzó en 1976 con el estudiodel brote que afectó a 182 participantes de una con-vención de la Legión Americana en un hotel deFiladelfia (1). La Legionelosis es una enfermedad debaja incidencia, pero que adquiere importancia sani-taria en nuestro país debido, fundamentalmente, aaspectos como: frecuente presentación en forma debrote, en ocasiones con un elevado número de afecta-dos, asociación a edificios con instalaciones de riesgo,la producción de casos de origen nosocomial enpacientes inmunodeprimidos, la importante tasa demortalidad cuando no se instaura un tratamiento pre-coz, así como la frecuente notificación de casos delegionelosis en viajeros asociados a estancias hotele-ras (2).

El microorganismo Legionella es una bacteria que seencuentra ampliamente difundida en el medio acuá-tico natural, a partir del cual puede colonizar la redde abastecimiento y distribución de agua e incorpo-rarse a las instalaciones y depósitos edificios (3). Se haasociado a la realización de obras en el entorno hos-pitalario y a brotes comunitarios a partir de la conta-minación de instalaciones hospitalarias (4).

Una vez que la bacteria ha colonizado el dispositivode riesgo, la presencia de factores como temperaturadel agua, presencia de sedimentos y materia orgánica,protozoos y zonas estancadas, pueden actuar comoamplificadores del inóculo y hacen posible su multi-plicación hasta alcanzar concentraciones infectantespara la especie humana. La vía de transmisión es porinhalación de aerosoles (gotas de 5 mm suspendidasen el aire). No se ha evidenciado la transmisión depersona a persona.

La magnitud del riesgo ha de evaluarse en funciónde:

• Presencia, tipo y concentración de Legionella• Formación de aerosoles• Localización de la fuente y distancia• Duración de la exposición• Nº de personas expuestas

• Condiciones de la instalación• Existencia de vientos dominantes

DISPOSITIVOS DE RIESGO HOSPITALARIOS

Según el RD 909/2001 sobre Prevención de Legione-losis (5), en un hospital pueden existir los siguientedispositivos de riesgo:

• Grifos y duchas de agua caliente y fría• Equipos de terapia respiratoria• Piscinas de hidroterapia• Torres de refrigeración• Equipos de extinción de incendios

El riesgo de colonización por especies de Legionellaestá en función de la complejidad de la red de distri-bución y del tamaño del centro. Entre otros factoresinfluyentes se encuentran:

• Diseño del sistema de distribución de agua sanita-ria• Antigüedad de la instalación• Temperatura, pH, composición iónica, conductivi-dad• Composición de materiales de tuberías

ACCIONES PREVENTIVAS EN EL MEDIO HOS-PITALARIO

Las medidas de prevención están dirigidas a evitar lamultiplicación, así como a reducir la carga microbia-na. La legislación vigente, anteriormente menciona-da, establece los programas de limpieza, desinfeccióny métodos de control que se deben llevar a cabo en lasinstalaciones de riesgo. Todos los procedimientos arealizar deben quedar registrados y mantener dichosregistros actualizados y disponibles a la AutoridadCompetente.

1. Actuaciones en Red de distribución y puntos distalesLa periodicidad de limpieza y desinfección de losdepósitos, tanto de agua fría como de caliente, debeser anual. Se debe realizar una revisión técnica tri-mestral y medir la temperatura: diariamente en depó-



sitos de agua caliente y mensualmente en los puntosdistales. Además, indica el desmontaje y limpieza delas cabezas pulverizadoras semestralmente.

Los tratamientos desinfectantes que indica son el tra-tamiento por hipercalentamiento (70ºC, 30 min) o lahipercloración (20-30 ppm, 2-3 h). Los tratamientosdesinfectantes que han mostrado capacidad biocidafrente a Legionella, son además de los citados, la ioni-zación cobre-plata y la luz ultravioleta. Todos los tra-tamientos tienen las ventajas e inconvenientes inhe-rentes al biocida, a la forma de aplicación, al coste y altipo y antigüedad de las instalaciones (4). La elecciónde un tratamiento u otro no es una decisión fácil, ydebe ser estudiado por un equipo multidisciplinar.

2. Actuaciones en Torres de refrigeración

Las revisiones técnicas de las diferentes partes de estosdispositivos incluyen la revisión del condensador(anual), relleno (semestral), bandeja (mensual) y sepa-rador de gotas (anual). Los tratamientos de limpieza ydesinfección deben realizarse estacionalmente y ade-más realizar una desinfección en los siguientes casos:

• Antes de su puesta en marcha después de un largoperiodo• Reparación• Aconsejado por la revisión técnica• Indicación de la Autoridad Competente

Los tratamientos de limpieza y desinfección debenser realizados por empresas competentes inscritas enel registro de empresas autorizadas y el desinfectantedebe estar incluido en el registro de plaguicidas de laComunidad Autónoma.

Deben realizarse analíticas fisico-químicas y micro-biológicas mensuales. Los parámetros fisico-químicosque deben incluirse en los análisis son los siguientes:

• Temperatura• pH• Conductividad• Cloro libre, residual o Nivel de biocida• Sólidos totales en disolución• Sólidos en suspensión• Productos de corrosión

En cuanto a las analíticas microbiológicas, debe deter-minarse con una metodología estandarizada (ISO11.737), realizando sobre muestras de 1 litro, elrecuento de microorganismos aerobios a 30ºC y lainvestigación de Legionella spp.

3. Recomendaciones para equipos de terapia respiratoria.

La recomendación indicada para la higiene de losequipos de terapia respiratoria, es la utilización, siem-pre que sea posible, de equipos desechables.

En el caso de que sean reutilizables, actuar según lassiguientes indicaciones (por orden de prioridad):

EQUIPOS REUTILIZABLES:1º) Limpiar y Esterilizar2º) Limpiar y Desinfectar:

• Grado de desinfección:alto nivel (AND)• Desinfectante: en posesión del Marcado CE• Aclarado con agua estéril

HUMIDIFICADORES:• Diariamente: limpiar y esterilizar o desinfectar(AND)• Funcionamiento con agua estéril

4. Recomendaciones para bañeras de hidromasaje ypiscinas de rehabilitación

Del mismo modo que en otros dispositivos de riesgo,se debe llevar a cabo un mantenimiento técnico ehigiénico de las piscinas y bañeras de rehabilitación.Las actuaciones preventivas son las siguientes:

• Cloro residual en dosificación automática a 1,5 ppm• Revisión periódica de conductos y filtros• Limpieza y desinfección:

- Diariamente: tratamiento de choque 10 ppm, 4 h- 1 vez/semana: cepillar y limpiar el revestimiento- Al menos 1 vez/mes: vaciar y desinfectar

MUESTREO MEDIOAMBIENTAL

La legislación actualmente vigente no indica cómose debe realizar un muestreo ambiental dirigido a labúsqueda del foco contaminante, si bien establecelos parámetros fisico-químicos y microbiológicosque se deben determinar. La periodicidad de mues-treos a realizar en la red de distribución de aguaqueda recomendado sólo si existen casos o en pre-sencia de brote. La literatura en este aspecto es con-trovertida y diferentes grupos de trabajo recomien-dan muestreos rutinarios de la red de agua fría ycaliente (6).

Existe un grupo de trabajo europeo (EuropeanWorking Group for Legionella Infections,www.ewgli.org ), que trabaja en esta línea.



Las recomendaciones con respecto a los sistemas dedistribución de agua son las siguientes:

• El plan de muestreo debe estar diseñado en funciónde las características y trazado de la red.• Sistemas de caliente sanitaria: se debe muestrear sien las monitorizaciones rutinarias indican que la tem-peratura es inferior a 60ºC en depósito o inferior a50ºC en la red de distribución. Deben muestrarse lossiguientes puntos:

– Depósito: salida y punto más distal– Retorno: punto más cercano– Sistemas de agua fría de consumo humano:depósito y puntos distales, si existen casos declara-dos o brote.

En cuanto a las torres de refrigeración, realizan lassiguientes indicaciones:

• Se deben incluir recuento de microorganismo aero-bios a 30ºC• Recomendable estudiar la presencia de Legionellaperiódicamente en:

– Agua de aporte– Agua de la balsa– Agua del retorno

En resumen, los hospitales son edificios de riesgoporque albergan pacientes y contienen instalacionesque deben ser mantenidas técnica e higiénicamenteen buen estado. En la prevención y control de laLegionelosis en el medio hospitalario debe existir unprograma de control, regido por un equipo multi-disciplinar. El análisis de laboratorio debe ser reali-zado por expertos y bajo una metodología estanda-rizada.

Por último, si bien la Legislación rige el cumplimien-to de programas preventivos y respalda las actuacio-nes a realizar, debe estar acorde a la disponibilidad derecursos tanto de personal como económicos.

BIBLIOGRAFÍA

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LOGÍSTICA Y GESTIÓN INTEGRAL DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

Juan José CriadoServicio de Epidemiología,

Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La ManchaTalavera de la Reina. Toledo

LOS AGENTES DE LAS CENTRALES DE ESTE-RILIZACIÓN: RECURSOS HUMANOS Y MA-TERIALES

Las Centrales de Esterilización de los hospitales yestablecimientos sanitarios, para afrontar los retostecnológicos, el aseguramiento de la calidad total, elcontrol de costes y de gestión, deben estar dotadas deinstalaciones adecuadas y personal cualificado quesepan y puedan asumir las exigencias y necesidadesde sus clientes. Se trata de establecer un PlanEstratégico de la Central de Esterilización en la que sedefinen los fines de la Central y los medios que sedeben utilizar para llegar a ellos (Plan General deCalidad, Plan Integrado de Prevención de RiesgosLaborales, Sistema de Gestión Medioambiental).

El principal agente de toda Central de Esterilizaciónson las personas que trabajan en ella. Las Centrales deesterilización han pasado de ser unidades y servicioscentrales o técnicos a ser servicios de ayuda centradosen el paciente, siendo por tanto necesario la cualifica-ción técnica y profesional de las personas que desa-rrollan su actividad en estas unidades. Además deprofesionales, se necesitan equipos materiales y tec-nología adecuada que se ajuste a las necesidades delos clientes. Progresivamente se va comprendiendo lanecesidad de instalar lavadoras, baños de ultrasonidoy pistolas de agua o de aire comprimido para conse-guir unas condiciones de limpieza adecuadas quepermitan la acción de los agentes esterilizantes sobreel material.

Las centrales de lavado, desinfección y esterilizaciónrepresentan un concepto de gestión integral que ya seha implantado en varios países. Son las únicas quepueden garantizar la calidad de todos los procesos yla trazabilidad de todos los productos que se entre-gan. Las Centrales de esterilización deben adoptaruna estrategia de mejora continua de la calidad quecontemple la planificación de sus actividades y laverificación de que se cumple lo planificado. Lanorma internacional UNE-EN-ISO 9001: 2000 sobrelos requisitos de los Sistemas de gestión de la calidadpuede ser el punto de partida y el marco de trabajo.Esta norma promueve la adopción de un "enfoque

basado en los procesos" utilizando requisitos específi-cos para cada uno de los productos. Esta norma es deaplicación en organizaciones que pretenden demos-trar su capacidad y aumentar la satisfacción del clien-te definiendo los requisitos de diseño, desarrollo, pro-ducción, instalación y servicio postventa.

La norma UNE-EN-ISO 9002: 2002 establece losrequisitos del sistema de gestión de la calidad en laproducción, instalación y servicio postventa (sinincluir el diseño y desarrollo). Para la aplicación par-ticular en los productos sanitarios se han elaboradolas normas UNE-EN-ISO 13485: 2001 (que anula laUNE-EN 46001: 1996) sobre requisitos particularespara la aplicación de la UNE-EN-ISO 9001: 2000; y laUNE-EN-ISO 13488: 2001 (que anula la UNE-EN46002: 1996) sobre requisitos particulares para la apli-cación de la UNE-EN-ISO 9002: 1994. Se trata de nor-mas que no son independientes de las ISO 9001 y9002 y que engloba todos los principios de buenasprácticas de fabricación de productos sanitarios, esta-bleciendo los sistemas de registro y documentación,instalaciones, organización, compras y suministros, yformación de personal entre otros.

LOGÍSTICA DE LAS CENTRALES DE ESTERI-LIZACIÓN: ORGANIZACIÓN, DINÁMICA YTRAZABILIDAD

Las actuales Centrales de Esterilización, englobadas osupervisadas por los Servicios de MedicinaPreventiva de los hospitales, deben considerarseauténticas unidades funcionales o centros de coste delhospital o establecimiento sanitario. Deberían estardirigidas o supervisadas, como así obliga el RD414/1.996 sobre productos sanitarios (transposiciónde la Directiva 93/42/CEE), por un Director Técnicoy obtener la Licencia de funcionamiento o autoriza-ción administrativa (aunque no es obligatoria en loshospitales públicos, excepto si comercializan esosproductos sanitarios), expedida por la DirecciónGeneral de Farmacia y Productos Sanitarios delMinisterio de Sanidad y Consumo que es elOrganismo notificado número 0318 por la CEE. LaCentral de Esterilización es un centro de producción




y distribución de productos sanitarios (entendidossegún el RD 414/1996) en el que se diferencian variaszonas o áreas funcionales, con su correspondientedotación de recursos humanos y materiales. Debesituarse en un lugar accesible a todas las unidades delhospital, cuidando especialmente su comunicacióncon las salas quirúrgicas que representan el mayorconsumo de los materiales procesados en la Centralde esterilización. También debe atenderse a las nece-sidades de recepción de material textil procedente deLavandería (que puede ser intra o extrahospitalaria) yde grandes cantidades y clases de productos paraenvasado y control suministrados por proveedoresexternos. Se diferencian en la Central las áreas fun-cionales que se crean dependiendo de las diferentesactividades que se desarrollan en la Central deEsterilización.

Cada una de estas áreas debe disponer de unos pro-tocolos específicos y normalizados de trabajo pararesponder a las necesidades de los clientes de la uni-dad, conservando todos los procedimientos en regis-tros físicos, que permitan documentar la trazabilidadde todos los productos que se procesan en la Central.Estos registros permitirán disponer de indicadores decalidad con los que lograr una mejora continua de lacalidad. En cada una de las zonas en que se divide laCentral de esterilización se realizan diferentes proce-sos, se requiere una dotación adecuada de recursosmateriales y se generan registros o reports específi-cos. La esterilización de materiales es un proceso quese denomina "Procesos especiales", para los que no esposible la verificación de la eficacia del método en elproducto final. Por ello es necesario contar con uncontrol en todas las etapas de producción que conse-guimos gracias a los registros y "reports" generados.

Tan solo así garantizaremos la seguridad del procesoy la trazabilidad del mismo, requisito esencial quedeben adoptar los fabricantes según el RD 414/1996(artículo 6 y Anexo II sobre Sistema Completo deGarantía de Calidad). La Circular 22/1997 de laDirección General de Farmacia también hace referen-cia al sistema de calidad y trazabilidad como elemen-to indispensable para la solicitud de la licencia defuncionamiento. La UNE-EN-ISO 9001: 2000 en suapartado 7.5.3 especifica que se deben identificar losproductos elaborados y tener un sistema de trazabili-dad mediante el control de los registros y "reports",que deben ser fácilmente legibles, identificables yrecuperables. La norma UNE-EN-ISO 13485: 2001 y laUNE-EN-ISO 13488: 2001 también definen que sedebe establecer un sistema de trazabilidad de los pro-ductos a lo largo de todo el sistema de producción

(apartado 4.8). En el Informe UNE-CR 14060: 2001sobre "Trazabilidad de productos sanitarios", según elgrupo de trabajo del CEN y el comité técnicoAEN/CTN 111 de "Aparatos y Dispositivos Médicosy Quirúrgicos" se reconoce en los antecedentes "quela trazabilidad hasta el paciente no es posible paratodos los productos", por ello no recomiendan unanorma armonizada bajo la Directiva 93/42/CEE sinoun Informe.

Este Informe define los "productos de alto riesgo"como "aquel cuya insuficiente trazabilidad o su inca-pacidad para identificar de forma rápida a cualquierpaciente tratado con el producto puede provocar undaño grave a uno o más pacientes. Esto puede incluirproductos implantables, productos que mantienen oayudan a mantener la vida, productos previstos paraadministrar o intercambiar energía, productos previs-tos para administrar o eliminar medicamentos...". A lavista de esto parece que la mayoría de los productosprocesados en las centrales son de "bajo riesgo". EsteInforme proporciona recomendaciones a los fabrican-tes para asegurar la continuidad de la cadena hastalos profesionales. Sin embargo, el Informe establecepara los "productos de alto riesgo" que la trazabilidaddebe mantenerse hasta el paciente, por ello, y ya quees posible material y técnicamente, debemos conside-rar a los productos ofrecidos por la central como de"alto riesgo" para así extremar la cadena de produc-ción y distribución.

Cuando los sistemas de calidad y trazabilidad seimplanten totalmente en las centrales deberá plante-arse un elemento que se está incorporando a las téc-nicas de gestión sanitaria y que es la gestión de ries-gos (Normas UNE-EN 1441: 1997 para análisis deriesgos de productos a esterilizar y la UNE-EN-ISO14971: 2000 de aplicación de la gestión de riesgos a losproductos sanitarios). La gestión de riesgos sanitariosse ha introducido en las reformas sanitarias como unsubsistema de mejora de la calidad de la asistencia ypara disminuir costes evitables, reducir o contener loscostes de los siniestros, y disminuir o minimizar lafrecuencia y gravedad de los riesgos. La central deesterilización debe ofrecer a los pacientes y los profe-sionales unas obligaciones contractuales. La centralde esterilización tiene una obligación de medios, esdecir, pondrá todos los mecanismos y procedimientoscomo validaciones, registros y procesos para asegurarun producto de calidad; y una obligación de resulta-dos, es decir, ofrecer un producto estéril que, como yahemos visto, al tratarse de un proceso especial debe-remos tener las máximas garantías de la cadena deproceso gracias a la trazabilidad del producto. Por

ello, y siempre que existan normas aplicables se debe-rán validar los procesos que en la central se desarro-llan, en especial, los denominados puntos críticos o"calientes" como son los procesos de esterilización. LaUNE-EN-ISO 9001: 2000, como norma de rango gene-ral, establece que se debe hacer una validación de losprocesos de producción (apartado 7.5.2), para estosprocesos existen normas específicas y que debemosaplicar a nuestros autoclaves, como así exige el RD414/1996 y la Circular 22/1997, estas normas sonentre otras la UNE-EN 550: 1995 para óxido de etile-no y la UNE-EN 554: 1995 para vapor de agua.

La estructura de la Central de esterilización, formadapor los recursos humanos y materiales, debe ofrecersus servicios a los clientes y usuarios mediante unadinámica de trabajo o ciclo general de actividad. Estadinámica o ciclo se ajusta a las necesidades de losusuarios mediante los pactos de horarios y circuitosestablecidos entre la Central de esterilización y el hos-pital o establecimiento sanitario. Se trata de optimizarel flujo de productos en el hospital mediante la filo-sofía de producción conocida como "Just In Time(JIT)".

En cada una de las áreas funcionales pode-mos definir de forma integrada a la gestión de losmateriales y procedimientos técnicos, la prevenciónde riesgos laborales y el sistema de protección almedio ambiente. La higiene laboral, a raíz de la Ley31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención deRiesgos Laborales, es de obligado cumplimiento enlas centrales de esterilización, con un claro compro-miso del empresario y la dirección. La realización deevaluaciones de riesgo en las centrales debería seruna práctica habitual, para así tomar diferentes medi-das preventivas y poder elaborar el Plan Integral dePrevención de Riesgos Laborales. En la evaluaciónque realicemos deberemos hacer un inventario deproductos químicos o sustancias nocivas para el tra-bajador o el medio ambiente. Esto nos ayuda a definiren para cada área de trabajo el Programa de ControlMedioambiental y el Plan de Minimización deResiduos. El Reglamento 761/2001 de la unión euro-pea por el que se permite que las organizaciones seadhieran con carácter voluntario a un sistema de ges-tión y auditoría medioambiental (EMAS), y la NormaUNE-EN-ISO 14001: 1996 de Sistemas de GestiónMedioambiental (SGMA) son los documentos de losque nos podemos valer para desarrollar esta labor,siendo compatible con la norma UNE-EN-ISO 9001:2000 y UNE-EN-ISO 9002: 2002.

LOGÍSTICA INTEGRAL EN LA CENTRAL DEESTERILIZACIÓN

La Logística se ha venido a definir como la técnica decontrol y gestión de los flujos de materiales y de pro-ductos desde las fuentes de aprovisionamiento hastasus puntos de consumo o utilización. Vemos que haytres vertientes: gestión de espacios o de distribuciónfísica, gestión de materiales o productos y la coordi-nación logística. Se ha definido la Logística Integralcomo la función que optimiza recursos y el flujo demateriales desde el origen hasta el usuario final consu correspondiente información, al menor coste, quesatisfagan las necesidades del cliente en cuanto a can-tidad, tiempo y lugar; tratando además de proteger elmedio ambiente y prevenir riesgos laborales. Estaconvergencia entre los tres sistemas, el de la gestiónde la calidad productiva, el de la seguridad y salud enel trabajo y del medio ambiente, hacen deseable unaintegración de los tres sistemas, que se traduce en unahorro de medios, recursos y en un beneficio en lagestión.

En la Central de Esterilización pueden diferenciarseun proceso técnico de elaboración de productos sani-tarios regulado por el RD 414/1996 y un procesologístico que gestiona los aprovisionamientos necesa-rios para los diferentes centros o unidades hospitala-rias, por lo que se puede asimilar a un "parque pro-veedor" o "picking", ya que en ellas se preparan todotipo de productos sanitarios, desde los acabados parasu envío o entrega, hasta componentes o materias pri-mas necesarias en los diferentes centros de coste.Dentro del sistema logístico diferenciamos tres proce-sos: proceso de aprovisionamiento, proceso de pro-ducción y proceso de distribución.

Una correcta organización y dinámica del trabajo quese desarrolla en la Central permite incrementar yoptimizar la efectividad de la misma, la seguridad delos trabajadores y de los pacientes, asegurando unproducto de calidad a los clientes de la central y sien-do respetuosos con el medio ambiente. El objetivo dela calidad es inseparable del objetivo de seguridaddesde el producto terminado hasta la fase de aprovi-sionamiento.




BALMIS, UN PIONERO DE LA VACUNACIÓN GLOBAL

José Tuells HernándezDepartamento de Salud Pública, Universidad de AlicanteDirector de Área de Salud Pública, Consellería de Sanitat

INTRODUCCION

Francisco Xavier Balmis y Berenguer (Alicante, 1753-Madrid, 1819) vivió una constante aventura científicaque tuvo su principal exponente en la "Real ExpediciónFilantrópica de la Vacuna", iniciada en 1803 para exten-der por la mayor parte del continente americano lanueva práctica preventiva de la viruela, enfermedadque había alcanzado características epidémicas duranteel siglo XVIII. Para entender la importancia de este viaje resulta indis-pensable conocer el entorno sociopolítico y sanitario dela época en la que se enmarca, así como la grave situa-ción que ocurría en América con motivo de la viruela.

PERÍODO HISTÓRICO

Corresponde al largo reinado (1788-1808) de Carlos IVde Borbón, que fue influenciado por la efervescenciarevolucionaria francesa y la posterior política expan-sionista de Napoleón. Los ministros Floridablanca y elConde de Aranda fueron sustituidos en 1793 porGodoy, valido de los reyes hasta prácticamente el finalde su reinado. Frente a la política antirrevolucionariade Floridablanca, Godoy optó por inclinarse hacia elDirectorio francés con lo que se vinculó a la revolucióny más tarde a Napoleón, en lugar de optar por elapoyo a Inglaterra contra Francia. Esta decisión desen-cadenó acontecimientos como el desastre de Trafalgary el vasallaje absoluto a Napoleón. También se produ-jo la Guerra de las Naranjas contra Portugal. Los ele-vados gastos militares, junto con la sequía que redujola producción agrícola y el bloqueo del comercio conAmérica realizado por Inglaterra, originaron unaimportante crisis económica, que sumado a la influen-cia de Godoy sobre los monarcas produjo una crisisdentro de la familia real.

El motín de Aranjuez, la destitución de Godoy, lainvasión napoleónica, el período de José Bonaparte, laGuerra de Independencia, hasta la recuperación delpoder por Fernando VII marcaron una época de gran-des turbulencias socio-políticas. La situación sanitariaestaba marcada por la alta mortalidad debida a enfer-medades infecciosas como el tifus, la malaria o laviruela; enfermedad esta última que acabó con unahija de Carlos IV, lo que pudo favorecer la decisióndel monarca para sufragar la expedición de Balmis.

IMPORTANCIA HISTÓRICA DE LA VIRUELA

La viruela es una enfermedad contagiosa aguda cau-sada por el virus de la viruela, de la familia de losortopoxvirus y ha sido una de las enfermedades másdevastadoras que ha conocido la humanidad.Se cree que apareció 10.000 años AC, en el nordeste deÁfrica, con los primeros asentamientos agrícolas, pero laprimera epidemia registrada en los anales de la historiafue en 1350 AC., durante la guerra entre egipcios e hiti-tas. La primera prueba de su existencia proviene demomias egipcias (1580-1350 AC) y la del Faraón RamsésV (1157 AC). La viruela mataba a personas de todas lasedades y clases socioeconómicas. Durante siglos, sucesi-vas epidemias recorrieron los continentes diezmando ala población y cambiando el curso de la historia.

La viruela no se conoció en Occidente hasta el sigloXVI. En "Smallpox and Its Eradication" (La viruela ysu erradicación), Fenner señala que, a fines del sigloXVIII, en Europa morían de viruela 400.000 personasal año y un tercio de los sobrevivientes quedaban cie-gos. Diversos monarcas europeos murieron de virue-la durante su reinado y la línea de sucesión al tronode los Habsburgo cambió cuatro veces en cuatrogeneraciones por la muerte de los herederos. Laenfermedad llegaba a matar al 30% de las personasinfectadas. Entre el 65% y el 80% de los supervivien-tes quedaban marcados con profundas cicatrices,especialmente pronunciadas en el rostro. En Londres,durante los 25 primeros años del siglo XVII, la morta-lidad anual por viruela llegó a superar los 5.000 casospor millón de habitantes.

Otra de las complicaciones era la ceguera. En la Europadel siglo XVIII, una tercera parte de los casos registra-dos se debía a la viruela. En 1796, el mismo año en queJenner descubrió la vacuna, 30.000 habitantes dePrusia quedaron ciegos por la enfermedad. Se atribuíaa esta enfermedad nueve de cada diez cegueras. Unrefrán alemán decía:"De la viruela y del amor, pocoshumanos se escapan". Las pandemias europeas de1615 y de 1724 fueron terriblemente virulentas.

La viruela todavía mataba en el siglo XVIII a uno decada 10 niños nacidos en Suecia y en Francia. En lamisma época, uno de cada siete nacidos en Rusiamoría de la enfermedad. Se calcula que en el siglo



XVIII fallecieron unos 60 millones de personas entodo el mundo víctimas de la enfermedad.

LA VIRUELA EN AMÉRICA

Los conquistadores llegados al Nuevo Mundo no sóloexportaron nuestra cultura y nuestra lengua, sinotambién esta terrible enfermedad, desconocida allíhasta entonces. En 1518, en la isla La Española, unbrote de viruela, diezmó a la población. Después pasóa Puerto Rico y al año, los hombres de Cortés la intro-dujeron en el continente, exterminando a la mayoríade los aztecas e incas. Se calcula que en un siglo, lapoblación de México se redujo en alrededor de 25 a1,6 millones de habitantes. Entre los fallecidos seencontraba el sucesor del Moctezuma. Luego pasó aGuatemala, resto de Centroamérica y Perú, dondesegó la vida de Huayna Capac en 1524.

En 1563 la viruela cobró no menos de 30.000 vidas enlas aldeas jesuíticas recién fundadas en la Bahía de SanSalvador (Brasil). Caracas, erigida doce años antes,sufrió el mismo año los azotes del sarampión y la virue-la. La década siguiente fue atormentada por incesantesdesasosiegos. La viruela cundió en Cuzco y emprendiómarcha hacia Lima y Quito. Uno de cada cinco mora-dores desapareció, sobre todo "los indios, que atemori-zados por la gran mortalidad, huyeron a los bosques ymontañas dejando abandonadas las poblaciones". Loscronistas dicen que el exantema se desenvolvía con tanincreíble violencia que dejaba despobladas las tierras yciudades por donde pasaba, que se sepultaba a loscadáveres en las iglesias si se trataba de castellanos depro y en los altozanos si eran españoles menguados oindígenas, "que siendo ya los templos insuficientespara albergar tanta carroña, hubo necesidad de inhu-marlos en los campos baldíos".

Se fueron produciendo nuevas oleadas epidémicas, en1770, hubo una que duró casi 900 días con una mortali-dad del 14%, en 1801 otra igual de devastadora, confir-mando que tres siglos después del descubrimiento deAmérica, las epidemias de viruela mantenían su ame-naza. La situación en América, supuso para el erarioespañol la posibilidad de sufrir grandes pérdidas comoconsecuencia de la disminución de la fuerza laboral. En1803, los funcionarios de la corona del Nuevo Reino deGranada (la actual Colombia), sabedores que enEuropa hacía siete años que existía una vacuna contrala viruela la pidieron para sus dominios.

VACUNA DE LA VIRUELA

La variolización, primer intento de inmunización activa:

Hacia el año 1.000 AC., en la India, se inoculaba asujetos sanos material de las pústulas de enfermoscon viruela, con objeto de obtener protección frente ala enfermedad. La infección transmitida con estapráctica, llamada variolización, era más leve y conmenor mortalidad que la infección adquirida deforma natural. Desde la India, la variolización seextendió a China, Oeste Asiático, África y, en el sigloXVIII, a Europa y América. La variolización fue intro-ducida en Inglaterra en 1721 por Lady Mary WortleyMontagu, mujer del embajador británico enEstambul, que observó como los turcos realizabanesta práctica. La biografía de esta poetisa y pioneramédica cuenta cómo Lady Mary generó una ampliaaceptación de la variolización que implicaba colocaruna pequeña cantidad del exudado de una lesión deviruela en una incisión sobre la superficie de la piel.

La incisión se cerraba para evitar la transmisión y lapersona era aislada del resto hasta que el leve ataque deviruela que le provocaba remitía. Lady Mary, quiensobrevivió a la viruela en 1715, conoció esta práctica enTurquía y su hijo fue tratado de esta manera. Al regre-sar de Turquía en 1721, Lady Mary comenzó a divulgareste método. Contaba a su favor el hecho que pertene-cía a un linaje aristocrático, y que podía escribir muybien sus experiencias y esperar ser escuchada. Su famacomo poetisa ya estaba consolidada y en aquel momen-to era considerada el mayor intelecto femenino de suépoca. Sin embargo, en tiempos en los que se esperabaque las mujeres en general, y las damas de la alta socie-dad en particular, cumplieran funciones completamen-te decorativas, ella sometió a una gran presión a lasociedad debido a su influencia por ser más instruidaque la mayoría de los hombres.

La vacuna de la viruela:El primer intento científico de vacunación contra laviruela fue realizado en 1796 por el médico inglésEdward Jenner considerado el padre de la vacunología,juntamente con Pasteur. En mayo de ese año, Jennerobservó que la granjera Sarah Nelmes tenía en susdedos lesiones frescas de "variola vaccinae". Se tratabade una enfermedad producida en el ganado vacuno porun Orthopoxvirus similar al de la viruela y que conta-giaba a las personas durante el ordeño. Era uno de losmomentos de mayor difusión de la enfermedad, conbrotes epidémicos de alta tasa de mortalidad. El 14 demayo de 1796, Jenner inoculó el material de estas lesio-nes al niño de 8 años, James Phipps, y dos meses mástarde se autoinoculó él mismo, quedando ambos prote-gidos frente a la enfermedad. En 1798 publicó "Aninquiry into the causes and effects of the variolae vaccí-nae" en que comunicaba su hallazgo empírico.



Rápidamente se extendió el método en todo el conti-nente europeo y a pesar de alguno controversia sobresu seguridad fue aceptado y practicado con éxito. Delnombre de la enfermedad inoculada (vacca, vaccinia)deriva el término vacunación.

EXPEDICIÓN DE BALMIS

ANTECEDENTES

A finales de 1800, Francesc Piguillem vacuna por pri-mera vez en España a unos niños de Puigcerdá utili-zando la vacuna jenneriana. En 1803, Francisco Balmistraduce y se publica en Madrid el libro del médicofrancés JL Moreau de la Sarthe "Tratado Histórico yPráctico de la Vacuna" que difundía las ideas deJenner. La preocupación por la viruela tanto en lapenínsula como en los territorios de Ultramar y larepercusión del hallazgo de Jenner contribuyen a crearun clima de interés por la vacunación. Balmis quehabía realizado varios viajes a América compaginan-do su profesión de médico con su interés por la botá-nica, forma parte del grupo de médicos y políticos quehicieron interesarse a la Corona y a Godoy por llevarla vacuna a aquellos territorios. En la nota biográficapuede observarse la trayectoria de Balmis y su conoci-miento de la situación en América. Su experiencia ylargo currículo profesional, su traducción del libro deMoreau y la sensibilización en el entorno de la cortede Carlos IV contribuyeron a que fuera nombradodirector de la proyectada expedición.

PREPARACIÓN E INICIO DEL VIAJE

El 1 de septiembre de 1803, el rey Carlos IV deEspaña, emitió un edicto dirigido a todos los funcio-narios de la corona y autoridades religiosas de susdominios de Asia y América en el cual anunciaba lallegada de una expedición de vacunación y ordenabaque la apoyaran para:

•vacunar gratis a las masas, •enseñar a preparar la vacuna antivariólica en los dominios ultramarinos, •organizar juntas municipales de vacunación para llevar un registro de las vacunaciones realizadas y •mantener suero con virus vivo para vacunaciones futuras.

Tras intensos preparativos, el 30 de noviembre de 1803desde el puerto marítimo de La Coruña partió la expe-dición, a bordo de la corbeta María Pita. Sus miembroseran: Director: Francisco Xavier Balmis y Berenguer,

Subdirector: José Salvany y Lleopart, Ayudantes:Manuel Julián Grajales y Antonio Gutiérrez Robledo,Practicantes: Francisco Pastor Balmis y Rafael LozanoPérez, Enfermeros: Basilio Bolaños, Pedro Ortega,Antonio Pastor, Capitán de la Corbeta María Pita: Pedrodel Barco y España, Rectora de la Casa de Expósitos deLa Coruña: Isabel Sendales y Gómez, los 22 niños vacu-níferos. Estos niños llevaban la vacuna por medio deinmunizaciones de brazo a brazo, realizadas consecuti-vamente durante la travesía, eran por tanto el mediopara transportar la linfa vacunal. Procedían de la Casade Expósitos de La Coruña, por lo que les acompañóuna valiente mujer, rectora del establecimiento, que fuecomisionada para inculcarles confianza y tranquilizar-los con su cariño. La expedición contó con el siguienteequipamiento y financiación: se dota a Balmis de unpresupuesto de 200 doblones y acaba gastando 90.000reales de vellón, que incluía gastos por financiación delbarco y sueldos de los expedicionarios. Había un boti-



quín con porciones de lienzo para las vacunaciones,2.000 pares de vidrio para mantener el fluido vacuno,una máquina pneumática, 4 barómetros, 4 termómetrosy además, 500 ejemplares de la obra de Moreau de laSarthe y 6 libros en blanco para anotar los resultados deltrabajo. La conservación del fluido vacuno se hacía deesta forma: después de hacer una picadura en el rodetevesicular del grano con una lanceta o aguja, se retirainmediatamente y sale una gota de fluido que se tomaen la punta del instrumento. El fluido se recoge en cris-tales que se envuelven en papel o en una caja, anotandoel día en que se recogió. Al cabo de unos días para res-tituir la fluidez al líquido vacuno, se separan los crista-les, se echa una gota de agua fría natural en donde seencuentra adherido y seco el fluido y se mueve con lapunta de la lanceta habiendo pasado a una consistenciaoleosa y proceder a la inoculación.Así se iniciaba, pese a las dificultades la llamada"Real Expedición Filantrópica de la Vacuna".Tras hacer escala en las Islas Canarias y travesía porel Océano Atlántico llegaron a Puerto Rico.

PRIMERA ESCALA: PUERTO RICO

Al llegar a Puerto Rico en febrero de 1804, Balmis seenteró de que las autoridades puertorriqueñas yahabían conseguido la vacuna de la colonia danesa deSaint Thomas. Unió sus esfuerzos a los del goberna-dor general y su médico jefe, Francisco Oller, paraorganizar una junta central de vacunación que lleva-ra un registro de las vacunaciones realizadas enPuerto Rico y mantuviera suero con virus vivo parafuturas inmunizaciones. De ahí en adelante, los expe-dicionarios formaron juntas de vacunación en cadalugar donde estuvieron.

VENEZUELA. DIVISIÓN DE LA EXPEDICIÓN

De Puerto Rico la expedición fue a Venezuela, dondefue recibida con manifestaciones públicas de júbilo. Elpoeta venezolano Andrés Bello dedicó una oda algobernador español, alabándolo por ser el instrumentodel don real que libraría a Venezuela del flagelo de laviruela:"sí, Venezuela exenta del horrible azote destruc-tor, que, en otro tiempo sus hijos devoraba, es quien teenvía por mí tímido labio sus acentos". En la capitaníavenezolana la expedición se dividió en dos secciones.

Balmis encabezó una que partió con rumbo a México,América Central y las Filipinas. Este grupo, a su vezde fragmentó en dos, de manera que Balmis fue aMéjico, Filipinas, Visayas, Macao, Cantón, Islas deSanta Elena y Francisco Pastor se dirigió a Yucatán,Tabasco, Chiapas y Guatemala.

El otro grupo, encabezado por Salvany, zarpó conrumbo a los actuales territorios de Venezuela,Panamá, Colombia, Ecuador, Perú, Chile, Bolivia yArgentina, llevando la vacuna y administrándola enlos pueblos y ciudades por los que pasaba. El terri-torio no sólo era vasto, sino también brutalmenteescabroso, con montañas escarpadas, selvas densasy ríos ignotos. Los expedicionarios viajaron enembarcaciones fluviales primitivas y a lomo demula, cuando el terreno era demasiado accidentadopara los caballos.

GUATEMALA

El 16 de mayo de 1804, Pastor había llegado llevandola vacuna de Veracruz. Fue recibido oficialmente porel médico castrense de Guatemala, NarcisoEsparragosa que inoculó puntualmente a seis niñosasustados y a todos los hijos de los oficiales delgobierno, para dar ejemplo y animar a la poblaciónindígena a vacunarse. Cientos de personas en la capi-tal fueron vacunadas y nueve mil en Antigua. Enenero 1805 el gobierno aprobó una junta central devacunación para regular la propagación y la distribu-ción de la vacuna y la realización de los informessobre las experiencias de vacunación. Los vacunado-res hicieron casas de vacunación en la que nuevosniños eran reclutados para vacunar.

COLOMBIA

El buque San Luis, que llevaba al grupo de Salvany, sehundió camino al puerto de Cartagena de Indias,pero los expedicionarios y su equipaje fueron rescata-dos gracias a la abnegación y heroísmo de los nativosribereños. Atravesaron triunfantes las murallas deCartagena el 24 de mayo de 1804 y enseguida comen-zaron a vacunar a la población, según documentaDíaz de Yraola en "La vuelta al mundo de la expedi-ción de la vacuna".

De Cartagena, Salvany envió la vacuna a Panamá,donde se la administró a miles de personas, y coordi-nó para llevar diez niños del orfanato de la ciudad afin de que transportaran la vacuna a Santa Fe deBogotá. Durante la ardua y lluviosa travesía en unaembarcación por el río Magdalena desde la costa delCaribe hasta Santa Fe, Salvany contrajo una enferme-dad que le hizo perder un ojo. Por otra parte, los mos-quitos se cebaban en las llagas de las vacunas de losniños y muchos de ellos sufrieron diarreas incoerci-bles. No obstante, en cada puerto donde hicieronescala, los expedicionarios bajaron a vacunar. Más de56.000 personas fueron inmunizadas.



En diciembre de 1804, los expediciona-rios llegaron a Santa Fe, donde fueronrecibidos con espléndidos honores porel virrey y el arzobispo. Allí, Salvanyconoció a José Celestino Mutis, médicotambién, que había leído sobre la vacu-nación contra la viruela. Abandonaronla capital en marzo de 1805, no sinantes haber practicado 53.327 vacuna-ciones. El entusiasmo popular por lavacuna fue inmenso, porque dos añosantes había habido una epidemia y,desde entonces, Mutis había estadotratando de conseguir la vacuna.

ECUADOR

Al enterarse de que se había produci-do un brote de viruela en el Reino deQuito (Ecuador), los expedicionariosapresuraron el viaje a la capital, Quito,donde permanecieron dos meses por-que Salvany cayó enfermo otra vez. DeQuito fueron a Cuenca, donde fueronrecibidos con un Tedeum en la cate-dral, corridas de toros, bailes de disfra-ces y fuegos artificiales durante tres noches consecu-tivas. Allí vacunaron a 7.000 personas, y las autorida-des los ayudaron a reclutar niños que llevaran lavacuna a Lima.

PERÚ

El rigor de la travesía por desfiladeros de vértigo ysenderos andinos escarpados desde Cuenca hastaPiura, en Perú, fue compensado por la acogida quetuvieron los expedicionarios en los poblados indíge-nas. En Loja, donde vacunaron a 3.500 personas, fue-ron recibidos como salvadores.Los expedicionarios se detuvieron varios días enPiura para que Salvany se recuperara y partieronhacia Trujillo. Allí pasaron cinco días y vacunaron a2.761 personas.Salvany fue a Lambayeque, localidad donde, logróvacunar a 4.000 personas. De allí fue a Cajamarca, peroen el camino los muleros contratados le robaron los ani-males. Cuatro días después fue rescatado por un indí-gena que pasaba, quien lo ayudó a conseguir animalesen una finca de las proximidades. En Cajamarca vacu-nó a 1.000 personas. Los indígenas danzaron en suhonor y un poeta local leyó un poema en alabanza a lavacuna y a la filantropía del rey Carlos IV.Cuando llegaron a Lima en mayo de 1806, los expe-dicionarios comprobaron que la vacuna los había

precedido y el ayuntamiento de Limales dijo que ya no la necesitaban.Había sido enviada desde BuenosAires por el virrey del Río de la Platay llegado a Montevideo en los brazosde esclavos vacunados procedentesde Brasil. Salvany apeló al virrey dePerú, pero nadie hizo caso del decre-to que ordenaba la vacunación enmasa en Lima. El problema era queya se conseguía la vacuna en esa ciu-dad, pero no gratis, y los médicoslocales no estaban interesados enapoyar un proyecto que les quitaríaesa fuente de ingresos. El suero sevendía entre dos placas de vidrioselladas o seco en trozos de tafetáninglés. A Salvany le preocupaba laadministración correcta de la vacunay su institucionalización. Afor-tunadamente, en agosto de 1806 llegóa Lima un nuevo virrey que obligó aapoyar la tarea de los expediciona-rios. Poco después, Salvany vacunó a22.726 personas en el Reino del Perúy la Universidad de San Marcos, en

Lima, le confirió un doctorado honorario.

CHILE Y BOLIVIA

Salvany encargó a Manuel Grajales, que viajara pormar al Reino de Chile. El equipo desembarcó enValparaíso en noviembre de 1806 y se encontró con lanoticia decepcionante de que la vacuna lo había pre-cedido. Había llegado de Buenos Aires y durante unaño el sacerdote Pedro María Chaparro había llevadoa cabo su propia campaña de vacunación en la regióncentral de Chile. Sin embargo, Grajales obtuvo la asis-tencia de las autoridades locales para formar juntasde vacunación en localidades chilenas. Salvany llegóa La Paz, vacunando y formando juntas de vacuna-ción en los pueblos que encontraba en el camino. Alos 34 años de edad, Salvany falleció en Cochabambael 21 de julio de 1810.

PARTIDA HACIA ASIA

En enero de 1805, Balmis partió desde Acapulco, condestino a las islas Filipinas, llevando 24 niños expósi-tos mexicanos como portadores seriados del virus dela viruela. Ese mismo año, el virus utilizado para pro-teger contra la viruela llegó al extremo oriental delcontinente asiático, Macao y Cantón, era finales de1805, desde donde, muchos siglos antes, se había



extendido, hacia el occidente, la técnica de la varioli-zación. Balmis llevó a cabo posteriormente vacuna-ciones en la isla de Santa Elena en junio de 1806,durante su camino de vuelta, que finalmente ocurriócon la llegada a Lisboa en agosto de 1806.

IMPORTANCIA DE LA EXPEDICIÓN, ACTUALIDAD DE LA VIRUELA

La expedición Balmis-Salvany fue el primer progra-ma oficial de vacunación en masa en la América espa-ñola. Como campaña de salud pública, fue importan-te no sólo por la vacunación en sí, sino también por elencargo del rey Carlos IV de institucionalizar lanueva técnica en la América española y en lasFilipinas con la participación de médicos y otras per-sonas interesadas en juntas de vacunación que lleva-rían un registro de las vacunaciones realizadas y con-servarían el suero para vacunaciones futura. El pro-pio Jenner, escribió el 22 de noviembre de 1806 a suamigo el Reverendo Dibbin, refiriéndose a la expedi-ción de la vacuna del rey Carlos IV: "No me imaginoque en los anales de la historia haya un ejemplo defilantropía tan noble y tan extenso como éste".

El verdadero sentido de la gesta de Balmis no está en loque tiene de proeza hispánica si no en la representaciónarquetípica del espíritu del siglo XVIII. Las tres creacio-nes de ese siglo el hombre sensible, la ilustración y lafilantropía se acercaron al ideal de lo que debe ser lasociedad humana, representado en este viaje que cons-tituye la primera campaña de vacunación en masa de lahistoria de la Salud Pública.Después de esa expedición,

la vacunación se extendió por todo el mundo y poco apoco fue erradicándose en diversos países. Sin embar-go tuvo que transcurrir casi doscientos años para, gra-cias a la colaboración mundial vacunar a toda la pobla-ción, el último caso informado se remonta a 1977 y en1980 la Organización Mundial de la Salud declaró quese había erradicado la viruela en todo el mundo, únicaenfermedad en que se ha conseguido ese logro. Ya nohay más casos de viruela y el costo de erradicarla, queascendió a unos 313 millones de dólares en un períodode diez años, se ha recuperado varias veces con el aho-rro de vidas humanas y la eliminación del costo de lavacuna, el tratamiento y la vigilancia internacional.

Tristemente y a pesar de la erradicación, debido a suuso potencial en acciones terroristas, ha recobradonueva actualidad. La OMS la ha incluido entre las 11enfermedades que podrían ser usadas por gruposextremistas. "Nuestra recomendación a los gobiernoses que deberían verificar su nivel de preparación con-tra enfermedades, una de las cuales es la viruela",señaló un portavoz del organismo. Por otro lado, ela-borar la vacuna requiere un proceso complejo y algu-nos especialistas sostienen que es probable que laOMS mantenga sus recomendaciones en contra de lavacunación masiva. Es por ello que, aunque no exis-ten indicios que apunten a un posible atentado terro-rista con el virus de la viruela, Estados Unidos, aler-tado por los graves incidentes ocurridos tras el 11 deSeptiembre de 2001 ha multiplicado sus reservas devacunas y ha iniciado un plan escalonado, que prevéincluso inmunizar a toda la población. En nuestropaís pronto se conocerá si también se realiza algúntipo de vacunación selectiva.



NOTAS BIOGRÁFICAS SOBRE BALMIS

Francisco Xavier Balmis y Berenguer nace en Alicanteel 2 de diciembre de 1753, hijo y nieto de cirujanos-barberos, con diecisiete años ingresa en el HospitalMilitar de Alicante. A los 22 años se enroló en unaexpedición de la armada española contra Argel paracombatir las incursiones de los piratas berberiscos ennuestras costas. Con 24 años fue cirujano-barbero y alaño siguiente obtiene en Valencia el "grado para usary ejercer el arte de cirujía y álgebra". Ingresa en elcuerpo de Sanidad Militar, donde llega a obtener elempleo de cirujano del ejército en 1781.

PRIMEROS VIAJES A AMÉRICA:

1781• Guarico, La Habana, Veracruz como cirujano mili-tar• Cirujano mayor del Hospital Militar del Amor de Dios, Méjico (1786)• Admitido en la Real Academia Médico-Matritense• Bachiller en Artes por la Universidad de México.

1791• México, como botánico, recoge magüey, begonia yagave. Estudia tres cursos de botánica en el Real Jardín• Escribe "Demostración de las eficaces virtudes nue-vamente descubiertas en las raíces de dos plantas deNueva España especie de Agave y Begonia para lacuración del vicio venéreo y escropuloso y de otrasgraves enfermedades que resisten al uso del mercurioy demás remedios" (1794).

NUEVOS VIAJES A AMÉRICA:

1795• Viaje a Méjico como botánico a recolectar más plan-tas• Cirujano de Cámara de S.M. Carlos IV • Dos años de química en el Real Laboratorio• Grado de Bachiller en Medicina en la Universidadde Toledo

1798• Reclamado como Médico-Cirujano por la Virreinade Novohispana (México)• Grado de Doctor (1801)• Durante el mes de marzo de 1803, nuevamente enEspaña, traduce del francés el "Tratado Histórico yPráctico de la Vacuna" de Jacques Louis Moreau de laSarthe que fue el primer gran defensor y divulgadorde la obra de Edward Jenner en Europa. En el prólo-go hace una dedicatoria: "A las madres de familia".

1803-1806 REAL EXPEDICIÓN FILANTRÓPICA DELA VACUNA:

El verdadero sentido de la gesta de Balmis no está enlo que tiene de proeza hispánica si no en la represen-tación arquetípica del espíritu del siglo XVIII... “Las tres creaciones de ese siglo: el hombre sensible, la ilus-tración y la filantropía se acercaron al ideal de lo que debeser la sociedad humana” (G Marañón), representado eneste viaje que constituye la primera campaña de vacu-nación en masa de la historia de la Salud Pública.

1808• No acata que José Bonaparte sea nombrado Rey deEspaña, aparece en la lista de proscritos, lo mandanperseguir y le confiscan los bienes, huye a Sevilla yluego a Méjico.

1810• Elabora en Méjico un Reglamento para las Juntas deVacuna, cuyo objetivo era propagar y perpetuar elpreciado fluido vacuno. Trae un caxón de plantas exó-ticas vivas para que se aclimaten en la península conutilidad.

1814• Cirujano de Cámara S.M. Fernando VII• Académico de la Real Academia de Medicina .

1819• Fallece en Madrid el 12 de febrero.


ACTUALIDAD EN ESTERILIZACIÓN

ESTERILIZACIÓN POR HAZ DE ELECTRONESACELERADOS: "RADIACIONES IONIZANTES"

La quema con alcohol de una jeringuilla conla que posteriormente se realizará una inyección esuna imagen que ha quedado relegada al olvido.A través de este método casero se pretendía esterilizar,con mayor o menor fortuna, el instrumental médico yevitar posibles males mayores para el paciente. Estesistema de asepsia ha quedado obsoleto y, desdeentonces, los métodos de esterilización han evolucio-nado enormente.

Jeringuillas, gasas, agujas y el resto de instru-mental sanitario y quirúrgico deben poseer la garantíade una asepsia que evite posibles problemas al pacien-te. Es por eso que estos instrumentos deben ser some-tidos a un proceso de esterilización que los libre de lacarga microbiana.

Uno de los métodos que mayores garantíasofrece en la lucha contra los microorganismos patóge-nos es la esterilización por radiaciones ionizantes, unatécnica implantada en otros paises occidentales y quese está abriendo camino actualmente en España. Laempresa IONMED ESTERILIZACIÓN, S.A, instaladaen Tarancón (CUENCA), es una de las pioneras enaplicar este método en nuestro país.

La irradiación es un método físico de esterili-zación o descontaminación. Hoy día, existen en elmundo unas 750 instalaciones, entre las que se utilizaCobalto como fuente de irradiación y las que utilizanun acelerador de electrones para producir ondas elec-tromagnéticas como es el caso de IONMED.

El proceso de IONMED implica la exposisi-ción de los productos debajo de un haz de electrones,normalmente en su presentación final, es decir, empa-quetados y listos para su entrega.El haz de electrones es una corriente electromagnéticade longitud de onda muy corta. Esta corriente es simi-liar a la de los rayos ultravioleta (U.V.), la de la luzvisible o invisible (Infrarrojos), la de los microondas olas ondas de radio, la única diferencia radica en sulongitud de onda, que varía en cada caso siendo lamenor de todas la producida por laradiación gamma.

El proceso utilizado en ION-MED se denomina ionización, pues lasondas electromagnéticas, a su paso porla materia, producen iones que sonparticulas cargadas electricamente.

Los electrones penetran en elproducto y producen esta ionizaciónen todo su volumen. A las dosis de tra-tamiento, la energía aplicada es sufi-ciente para producir cambios molecu-

lares que inducen a la esterilización, pero lo sufi-cientemente grande como para producir cambios enlos núcleos de los átomos, dejando prácticamente inal-teradas las propiedades físicas de los materiales.

La irradiación rompe los procesos orgánicosafectando directamente a las moléculas de ADN, con loque se evita la división bacteriana (su multiplicación) oicluso, se consigue la muerte de microorganismos, si seles aplica la dosis idónea.La irradiación es un proceso "en frío", pues el trata-miento no aumenta práticamente la temperatura de losproductos, no deja ningún tipo de residuo, con lo que elproducto puede ser utilizado inmediatamente y nodepende de parámetros como temperatura, humedad,presión o concentración. La única variable del procesoes la velocidad de paso bajo el haz. Siempre estamoshablando de segundos de exposición.

La esterilización mediante ionización es instan-tánea y el producto puede utilizarse inmediatamente, adiferencia del óxido de etileno que requere una cuaren-tena del instrumental esterilizado. Además la esteriliza-ción por ionización es una técnica inocua, ya que noemplea sustancias químicas o tóxicas y no altera laspropiedades físicas del producto.

Este tipo de esterilización tiene su base en unacelerador de electrones, el Rhodotron. Esta máquinaacelera los electrones mediante nueve electroimanessituados en su interior, hasta alcanzar una aceleraciónde diez millones de electronvoltios. El haz de electronesresultante se hace incidir sobre una cinta transportado-ra por la que se desplaza el material que requiere seresterilizado. El haz de rayos beta se infiltra por el ins-trumental y produce el efecto bactericida inmediato.

Los productos esterilizados son tratadosdirectamente en sus cajas de embalaje, no es necesarioque pasen debajo del haz de forma individual; elpoder de penetración de los electrones permite esteri-lizar numerosas unidades conjuntamente. En ciertasocasiones, cuando el empaquetado es de ampliasdimensiones o muy denso, la caja es volteada y se leda una nueva pasada bajo el haz por la cara inferior.De esta forma se asegura una asepsia completa en

todos los productos contenidos.El campo de aplicación de esta técni-

ca de esterilización es muy amplio den-tro del mundo sanitario. Jeringuillas,agujas, batas, catéteres, suturas, dializa-dores, lubricantes quirúrgicos, guantesy otros productos desechables son algu-nos de los ejemplos del instrumentalsanitario esterilizados en IONMED.

IONMED ESTERILIZACIÓN, S.A.Tarancón, Cuenca



EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE PRUEBA ELECTRÓNICA 3M(SPE 3M) COMO INDICADOR EN LA PRUEBA DE BOWIE & DICKY COMO DISPOSITIVO DE REGISTRO DE PARÁMETROS DEESTERILIZACIÓN EN AUTOCLAVES DE VAPOR

Peláez, B., Pérez, D., Redondo, I., Muro, I., Gaspar, M.C. y J. Fereres

Laboratorio Control de la Infección; Servicio de Medicina Preventiva;

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

La esterilización por vapor es el proceso principal en lascentrales de esterilización hospitalaria. El ensayo de Bowie& Dick fue concebido para verificar la eficacia de la extrac-ción de aire de los esterilizadores llamados de carga porosade alto vacío. Un ensayo de Bowie & Dick satisfactorioindica la rápida y uniforme penetración del vapor en elpaquete de ensayo. Este estudio pretende determinar la efi-cacia a la hora de visualizar un resultado de un test deBowie & Dick mediante el Sistema de Prueba Electrónica3M, como sustitutivo del paquete de prueba clásico especi-ficado en la norma UNE-EN 285. También, se pretendeevaluar otra serie de test especificados en la normativaeuropea.Para ello se han llevado a cabo 40 test en esterilizadores devapor con sistema de vacío de diferentes casas fabricantes yse han comparado con las pruebas clásicas del ensayo deBowie & Dick según indica la norma europea.

INTRODUCCIÓN.

La esterilización por vapor es el proceso utilizadomayoritariamente en las centrales de esterilización dehospitales y otros centros sanitarios. La validación ycontrol del correcto funcionamiento de este tipo deesterilizadores tal y como aparece en la normativavigente, se ha convertido en un reto diario para lascentrales de esterilización. Con este fin se han desa-rrollado diferentes tipos de ensayos que aparecenespecificados en la normativa europea y que se des-criben a continuación.

Test de Bowie & Dick. Según la Norma Europea UNE-EN 2851, la prueba de Bowie & Dick está destinada ademostrar la ausencia de aire u otros gases no con-densables en la cámara de esterilización que puedanimpedir la rápida y uniforme penetración del vaporen la carga a esterilizar. La fase de vacío constituyepor lo tanto la etapa limitante y el punto crítico a con-trolar. Si no se ha eliminado lo suficiente el aire

durante la fase de prevacío, si el vapor entrante esuna mezcla con gases no condensables o si hay fugasde aire en la cámara, se formarán bolsas de aire en elinterior de los paquetes impidiendo la correcta pene-tración del vapor. Por consiguiente, el proceso deesterilización será defectuoso.

En la actualidad, el ensayo de Bowie & Dick especifi-cado en la Norma UNE-EN 2851 se lleva a cabo condiferentes indicadores de tipo químico según estable-ce la normativa europea al respecto.

Test de Tasa de Fugas. Según la normativa europeaUNE-EN 2851, este test debe realizarse para asegurarla estanqueidad de la cámara. Se estipula en dichanorma como máximo una tasa de pérdida de presiónde 1.3 mB/min.

Cálculo del Indicador Parámetro de Esterilización. Según

Figura 1: Gráfica correspondiente a la pantalla de presentación deresultados del esterilizador número 3 de la Central deEsterilización (Hospital Clínico San Carlos). Resultado de"Satisfactorio".



la norma EN 2851 y EN 5542 para que una esteriliza-ción sea efectiva se debe alcanzar unos requisitosmínimos de tiempo a una temperatura concreta paraalcanzar la correcta esterilización (134ºC, 3 minutos;126ºC, 10 minutos; 121ºC, 15 minutos).

Cálculo del Factor de Dilución. Según se describe en lanorma alemana DIN 58 946-23, la prueba del Factorde Dilución está destinada a la detección en cadavacío (presión y depresión) de la cantidad de aire eli-minado. La norma alemana estipula un valor mínimode 13.3 multiplicado por el volumen de la cámarapara una adecuada extracción de aire de la cámara.

Detección del Vapor Sobrecalentado. Según la norma EN2851, el vapor no puede sobrepasar más de 5ºC teóri-cos en función de la presión. La temperatura teóricasurge del cálculo de éste en función de la presión rei-nante en la cámara. El nivel de la temperatura real nopuede ser 5ºC mayor que el de esta temperatura teó-rica; de lo contrario, nos encontraríamos con vaporsobrecalentado, el cual actúa como un gas seco, per-diendo su capacidad esterilizante. Con todo ello, el objetivo del presente estudio esdeterminar la eficacia y la idoneidad del Sistema dePrueba Electrónica 3M para llevar a cabo la prueba deBowie & Dick en esterilizadores de vapor según lanormativa europea. De igual forma, se llevará a cabouna evaluación global del sistema (Unidad SensoraSPE 3M; Convertidor de Datos del SPE 3M; Softwareinformático del SPE 3M) y de las funciones adiciona-les a la prueba de Bowie & Dick que ofrece.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diariamente los tests fueron llevados a cabo colocan-do la Unidad Sensora en la zona donde se posicionael paquete de ensayo de Bowie & Dick según especi-fica la norma UNE-EN 2851. La Unidad Sensora seprogramó previamente para la recogida de datos dela prueba de Bowie & Dick. Una vez terminó el ciclo,se previsualizó el resultado gracias a los lectoresluminosos LED. Tras ello, se llevó a cabo la transfe-rencia de datos desde la Unidad sensora hasta el PC,donde se estudió la evolución de los diferentes pará-metros. Una vez obtenida la gráfica correspondiente acada test, se procedió a la comparación del resultadocon la prueba clásica de Bowie & Dick realizada esemismo día (Sistema Lantor, 3M). También se compro-bó que el resto de las variables del proceso (presión ytemperatura) fueran correctas, así como las pruebasdel correcto funcionamiento del esterilizador(Indicador Parámetro de Esterilización, Prueba Calor

Sobrecalentado, Factor de Dilución).Se creó una base de datos con las gráficas obtenidasen cada uno de los test realizados y un archivo infor-mático de todos los datos correspondientes a cadatest.

Descripción del Sistema de Prueba Electrónica. ElSPE 3M consta de una Unidad Sensora, una UnidadConvertidora de Datos cuya misión es la transmisiónde datos desde la Unidad Sensora hasta el PC, y un"Software" donde se visualizan gráficamente losresultados.

La Unidad Sensora del SPE 3M. Presenta una formacilíndrica. En su parte superior se encuentran los lec-tores luminosos LED y la palanca de activación. En laparte inferior están ubicados los distintos sensores.Es capaz de detectar la presión de la cámara a travésde un sensor de presión construido según la normaUNE-EN 867-45 y situado en la parte inferior delaparato. De esta forma la evolución de la presiónqueda registrada cada segundo con una resoluciónde 1mB. Esta evolución en los autoclaves comienzacon una inyección de vapor con el objeto de calentarla carga y evitar así la formación de condensados porcarga fría. A continuación realizan cuatro vacíos,cada vez más profundos, intercalando entre cada unouna inyección de vapor. De esta manera, la elimina-ción de aire y gases no condensables se lleva a cabode manera más eficaz. Vacíos por debajo de los380mBar se estiman como óptimos para alcanzar unaadecuada extracción de aire. Tras ello, se llega hasta

Figura 2: Gráfica correspondiente a la pantalla de presentación deresultados del esterilizador número 1 del Servicio de Farmacia(Hospital Clínico San Carlos). Resultado de "Fallo".



la etapa de meseta en la que se lleva a cabo la esteri-lización. Hay casos en los que la meseta es manteni-da con pulsos de vapor, consiguiendo de esta mane-ra amortiguar cualquier posible variación de presiónque se produzca. Otros autoclaves no presentan estetipo de pulsos, resultando una meseta igualmentecorrecta. Una vez finalizada esta etapa, la presiónvuelve a caer haciéndose vacío. De esta manera, aldisminuir la presión, el secado de la carga es másefectivo. Finalmente se estabiliza la presión con laambiental.

Además, la Unidad Sensora del SPE 3M posee un sen-sor de temperatura en la parte inferior construidosegún la norma europea UNE-EN 867-4. Gracias aeste sensor, la evolución de la temperatura de lacámara queda registrada cada segundo con una reso-lución de 0.001ºC. La temperatura dentro de la cáma-ra varía en función de la presión. El punto crítico deésta, es cuando se llega a la etapa de meseta de esteri-lización. Es importante que la temperatura alcance laestipulada en el ciclo y se mantenga el tiempo sufi-ciente para llevar a cabo la esterilización. Así, elIndicador del Parámetro de Esterilización empieza acontar al pasar los 134ºC para un ciclo de Bowie &Dick, y no debe sobrepasar de 137ºC. De lo contrarioy según el material de la carga, pueden producirseserios daños en los equipos.

La Unidad Sensora posee además un cilindro internoabierto al exterior por la parte inferior del aparato. Adiferente altura del cilindro se sitúan unos sensorescapaces de detectar la energía en forma de tempera-tura emitida por el vapor al condensarse sobre lasparedes más frías de dicho cilindro. La evolución delas temperaturas registradas por estos sensores (cur-vas azul y rojo en figuras 1 y 2) es determinante en laprueba de ensayo de Bowie & Dick. Si la extracciónde aire es adecuada, el vapor alcanza tanto la parteinferior del cilindro como la superior, aumentando asílas temperaturas de manera similar. Esta temperaturadeja de aumentar pero no se mantiene con ciertaconstancia durante la etapa de secado ya que los sen-sores tardan en enfriarse, no pudiéndose llevar a cabootro test de Bowie & Dick hasta que no estén total-mente fríos. Por el contrario, la diferente evolución detemperatura de los sensores internos del aparato esinterpretada por el "Software" como un fallo en laprueba de Bowie & Dick. Esto puede deberse a unacúmulo de gases no condensables o de aire en elcilindro interno del aparato. Al no poder eliminarsetras los pulsos de vacío del autoclave, el vapor noalcanza por igual todas las partes del cilindro internodel aparato donde están colocados los sensores, resul-

tando un mayor aumento de temperatura en el sensorinterno inferior que en el superior.

El "Software" del SPE 3M. Presenta en una gráfica latemperatura real de la cámara, la temperatura teóricade la cámara, la presión de la cámara, los puntos detransición de presión, la franja de meseta de esteriliza-ción, el factor de dilución y la evolución de las tem-peraturas de los sensores interiores del aparato.Asimismo, se visualizan los datos relativos a la fechadel ciclo, hora, duración, nº de ciclo del SPE, nº deserie del SPE, hospital objeto del estudio, esterilizador,departamento, nº de ciclo del esterilizador, supervisordel proceso y operador del mismo. También se añadeun cuadro de comentarios adicionales.

Gracias a la función de cálculo de TemperaturaTeórica del "Software" puede visualizarse la tempera-tura teórica calculada en base a la presión reinante enla cámara. Es un valor muy útil para detectar vaporsobrecalentado. Este tipo de vapor posee una mayortemperatura de la que debiera y actúa como vaporseco, reduciéndose en gran medida sus cualidadesesterilizantes.

Se puede saber también si la extracción de aire hasido la adecuada gracias al factor de dilución que el"Software" calcula en función de la evolución de lapresión de la cámara, así como del volumen de lamisma. Dicho factor de dilución indicará una adecua-da extracción de aire si su valor supera al obtenido dela multiplicación de 13.3 por el volumen de la cámaratal y como indica la norma alemana DIN 58 946-23. Cuando se configura la Unidad Sensora del SPE 3Mcomo registro de datos, puede llevarse a cabo un testde Control de Tasa de Fugas. En este tipo de prueba,se produce una vacío en la cámara. De esta manera, sepuede detectar cualquier escape en el circuito alaumentar la presión. La normativa europea al respec-to, indica que la pérdida de presión no debe sermayor de 1.3 mBar/min.

Esterilizador objeto del estudio. Se han realizado untotal de 30 test en el esterilizador número 3 de laCentral de Esterilización del Hospital Clínico SanCarlos. Se trata de un Steris Century V120 con unvolumen de cámara de 250 litros. Este autoclave reci-be el vapor de red.Asimismo, se llevaron a cabo diferentes test de laPrueba de Tasa de Fugas en el modo de Registro deDatos de la Unidad Sensora del SPE 3M.

Esterilizadores de ampliación del estudio. Se decidióampliar el estudio con otros autoclaves con la finali-



dad de comprobar la adecuada correspondencia dedatos entre diferentes casas fabricantes. Dichos auto-claves están ubicados en el Servicio de Farmacia delHospital Clínico San Carlos, Central de Esterilizaciónde la Clínica de Nuestra Señora de la Concepción-Fundación Jiménez Díaz, de la Clínica Puerta deHierro y del Hospital Universitario de La Princesa.Además se testó el autoclave número 6 de la Centralde Esterilización del Hospital Clínico San Carlos. Ladescripción de los equipos y sus características seencuentra resumida en la tabla I.

Para la evaluación de la lectura de un ciclo conven-cional, se llevaron a cabo 2 tests de ciclos de 10 minu-tos en el autoclave sito en el Servicio de Medicina yCirugías Experimentales del Hospital Clínico SanCarlos (ver tabla I).También se realizó un test de Prueba de Tasa de Fugasen el autoclave número 3 de la Central deEsterilización del Hospital Clínico San Carlos (vertabla I).

RESULTADOS

Del total de los 30 test llevados a cabo por la unidadSPE 3M en el esterilizador de vapor número 3 de laCentral de Esterilización del Hospital Clínico SanCarlos, los resultados obtenidos en todos ellos fueronde "Satisfactorio". Estos datos fueron contrastadoscon los obtenidos en los tests clásicos con papel indi-cado para la prueba de Bowie & Dick (SistemaLantor‚, 3M) según normativa UNE-EN 5542, UNE-EN 2851, UNE-EN 867-34 y UNE-EN 867-45. Se pro-duce una perfecta concordancia entre uno y otro.De la misma manera, han resultado como"Satisfactorio" los test llevados a cabo en el autoclavenúmero 6 de la Central de Esterilización del HospitalClínico San Carlos.

Por el contrario, los tests llevados a cabo en la Centralde Esterilización del Hospital Universitario Puerta deHierro, en la Central de Esterilización de la ClínicaNuestra Señora de la Concepción y en el Servicio deFarmacia del Hospital Clínico San Carlos dieroncomo resultado "Fallo". El resultado correspondientea dichos tests del paquete de ensayo para el test deBowie & Dick (Sistema Lantor, 3M), fue de "apto".Se detectó también un resultado de "Advertencia pre-via" en el autoclave sito en la Central de Esterilizacióndel Hospital Universitario de La Princesa.

En la Figura 1 se muestra la gráfica correspondiente aunos de los test llevados a cabo en el autoclave núme-

ro 3 de la Central de Esterilización del HospitalClínico San Carlos, cuyo resultado es de"Satisfactorio". En ella se observa una evolucióncorrecta de la de la presión. De la misma manera, latemperatura real concuerda de manera adecuada conla temperatura teórica, no existiendo así vapor sobre-calentado. Igual de correctos fueron el tiempo y tem-peratura de la meseta de esterilización mostrados porel Indicador del Parámetro de Esterilización. La evo-lución de los sensores de temperatura del cilindrointerno es paralela, denotando una buena extracciónde aire. Este hecho se comprobó también con el valorcalculado del Factor de Dilución el cual fue de 22381,superando así el valor mínimo exigido en la normati-va alemana.

Se tomó como modelo de test no válido, la gráficacorrespondiente al autoclave del Servicio de Farmaciadel Hospital Clínico San Carlos cuyo resultado fue de"Fallo" (Figura 2). La presión en este caso comenzóaumentando con varios pulsos de vapor, para des-pués empezar las cuatro salidas de aire intercaladascon inyecciones de vapor. Los vacíos llevados a cabopor el autoclave son aproximadamente de la mismaintensidad, y la diferencia entre inyección de vapor yvacío es de menor amplitud con respecto a la Figura1. Tras ello, se produce una inyección lenta de vaporhasta alcanzar la meseta, la cual presenta un ligeradepresión debido quizá a una caída en la entrada devapor. Tras la meseta, se produce el vacío correspon-diente a la etapa de secado para estabilizar despuéscon la presión atmosférica.La temperatura evolucionó de la manera esperada endependencia con la presión. En la etapa de meseta, seproduce una caída debido a una pérdida de presión.Esto hizo que cayera por debajo de los 134ºC produ-ciéndose un fallo en el Indicador del Parámetro deEsterilidad. Este es uno de los posibles factores quepudieron llevar al resultado de "Fallo". Poco despuésla temperatura requerida vuelve a alcanzarse. La temperatura teórica presentó una evolución den-tro de los esperado, resultando correcta.La curva de las temperaturas del cilindro internomostró una evolución divergente. Este hecho puedeser debido a la presencia de gases no condensables ode aire en el interior del cilindro debido a un vacíodeficitario. Como consecuencia, el vapor no alcanzóla parte superior del cilindro aunque sí la inferior,evolucionando de distinta manera las temperaturas.Asimismo, el factor de dilución calculado en funcióndel volumen de cámara y de los puntos de transiciónde presión indicó una extracción de aire deficitaria.Su valor (495) es inferior al valor obtenido tras la mul-tiplicación de 13.3 por el volumen de la cámara.



La gráfica correspondiente al ciclo realizado para eltest de Control de Tasa de Fugas (Figura 3) corres-pondiente al esterilizador número 3 de la Central deEsterilización del Hospital Clínico San Carlos, pre-senta un resultado de "Sin Resultado" debido al modode registro de "registro de datos". Tras una serie deinyecciones y depresiones de vapor, se alcanza unvacío de 39 mBar. En esta depresión se llevó a cabo elcálculo de pérdida de presión de la cámara. El valorobtenido (0.1mB/min) es inferior al estipulado en lanormativa europea. De este modo el resultado en laprueba de Control de Tasa de Fugas fue de satisfacto-rio.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El Sistema de Prueba Electrónica 3M, es capaz deemitir un diagnóstico en la prueba de Bowie & Dickequiparable al sistema clásico especificado en lanorma UNE-EN 2851, UNE-EN 5542, UNE–EN 867-34 y UNE-EN 867-45 en esterilizadores de vapor. Estediagnóstico se presenta de manera objetiva y no inter-pretable. Además, debido a su estrecho margen dedetección de presión, es capaz de registrar errores enla penetración de vapor en autoclaves de vacío, en losque el paquete de prueba para el test de Bowie & Dickdefinido por la normativa europea no aprecia esainsuficiencia.

Por otra parte, respecto al test de Tasa de Fugas, losresultados obtenidos aparecen como una herramientaútil en el diagnóstico de fugas, dándose valores dealta resolución (1mB) tal y como especifica la normaUNE-EN 2851. De igual modo, gracias a la presenta-ción en la gráfica del cálculo de la temperatura teóri-ca se puede emitir con claridad un diagnóstico devapor sobrecalentado. Por otra parte, el cálculo delFactor de Dilución aporta una información útil queaparece especificado únicamente en la normativa ale-

mana. También es muy útil el cálculo del Parámetrode Esterilización, de fácil lectura, idoneidad en la pre-sentación del resultado y relevancia en la prueba.El SPE 3M es capaz de llevar a cabo los registros detemperatura / presión, de manera que nos aporta unavaliosa información acerca de la evolución de losdiferentes ciclos de la esterilización por vapor, visua-lizándose en forma de gráfica.El SPE 3M ha resultado ser un método ideal para elalmacenamiento informático de datos.

BIBLIOGRAFÍA

•Norma UNE-EN 285, "Esterilización; Esterilizadoresde vapor; Esterilizadores grandes" AENOR 1997•Norma UNE-EN 554 "Esterilización de productossanitarios. Validación y control de rutina de la esteri-lización por vapor de agua". AENOR, 1995.•Referencia técnica 3M.•Norma UNE–EN 867-3 "Sistemas no biológicos parauso en esterilizadores. Parte 3: Especificación para losindicadores de Clase B para uso en el ensayo deBowie & Dick". AENOR. 1997. •UNE-EN 867-4 "Sistemas no biológicos para el usoen esterilizadores. Parte 4: Especificación para losindicadores como una alternativa al ensayo de Bowie& Dick para la detección de la penetración del vapor".AENOR, 2001.

Figura 3: Gráfica correspondiente a la pantalla de presentación deresultados del esterilizador número 3 de la Central deEsterilización (Hospital Clínico San Carlos) de Test de Tasa deFugas. Resultado "Sin Resultado".

Tabla I. Resumen de test realizados y resultados obtenidos por el"Sistema de Prueba Electrónica 3M".

• Autoridades del Ministerio de Sanidad y Consumo y Comunidad de Madrid

• Ayuntamiento de Madrid• Universidad Complutense• Sectores Profesionales de Madrid

• Presidente: José Fereres Castiel• Secretaria: Gloria Mato Chaín• Vocales: Mª Jesús Cantalapiedra San José

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• Presidente: Esther Sánchez García• Vicepresidente: José Luis Torres Rodriguez• Secretaria: Rocío Vicente García• Vocales: Amelia Alcararaz Bethencour

Laura Barreales TolosaSantiago Fernández RedondoInmaculada Muro CeballosCarmen Uriondo GonzálezMª Jesús Velázquez García


XIV CONGRESO INTERNACIONAL DELCLUB ESPAÑOL DE ESTERILIZACIÓN

Madrid, 29-31 de Octubre de 2003Palacio de Congresos, Paseo de la Castellana, 99


ORGANIZAClub Español de Esterilización

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Formación básica y continuada enesterilización

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11:15 - 12:00h. Conferencia de Clausura:Papel de la Enfermería en el Control deEsterilicazión.Pola Brenner.Enfermera epidemióloga. Departamento deCalidad en la Red. Ministerio de Salud Chile.

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30 DE OCTUBRE

V 31 DE OCTUBRE

M 29 DE OCTUBRE

P R O G R A M A C I E N T I F I C O P R E L I M I N A R

52 EL AUTOCLAVE Año 15. Nº 1 ● Marzo 2003


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MADRID Y LOS MADRILEÑOS

Madrid será la próxima sede del XIV Congreso del CEDEST, una ciudad con más de mil años que han ido

tallando su configuración y el carácter de sus habitantes

Edificada a una altitud superior a los 640 metrossobre el nivel del mar, esta ciudad en la llanura caste-llana es la capital más alta de Europa. El apodo de"gatos" con la que se conoce a sus habitantes tiene suorigen en el siglo XI, cuando los soldados de Madridescalaron las murallas de una fortaleza enemiga comofelinos.

Hasta su ascenso a la categoría de ciudad capital en1561, la historia de Madrid era larga pero poco desta-cada. La aparición de restos humanos de las EdadesPaleolítica, Neolítica y del Bronce en el valle delManzanares indica que ya había "madrileños" poraquel entonces.

Sin embargo, la ciudad de Madrid tuvo su origen enlos tiempos del emir omeya de Córdoba Mohamed I(823-886), quien ordenó construir la fortaleza deMagrit o Magerit ("madre de las aguas") en la orillaizquierda del río Manzanares, en el lugar que hoyconocemos como el Palacio de Oriente, con la finali-dad de protegerse de las acometidas cristianas pro-cedentes del norte. La villa pasó varias veces demanos musulmanas a cristianas hasta que en el año1083, Alfonso VI la "reconquistó" y "cristianizó" defi-nitivamente. Por estas fechas ocurrieron dos hechossignificativos para la villa: El nacimiento y vida delque posteriormente sería su patrón, San Isidro"labrador", y la aparición de la imagen de la Virgende la Almudena.

LOS INICIOS DE LA PLAZA MAYOR

En el siglo XIII la zona de la Plaza de la Paja yCostanilla de San Andrés se trasforma en el centro dela vida cotidiana. Fue lugar de mercado hasta queJuan II ordenó construir la Plaza del Arraval, que es laactual Plaza Mayor. Desde este siglo, fue formándoseen las afueras del casco urbano un arrabal que llegó aduplicar la superficie de la ciudad. Esta gran expan-sión obligó a levantar una nueva muralla que englo-bara estos barrios.

EL TRASLADO DE LA CORTE

El momento que realmente marca el inicio del esplen-dor de la ciudad de Madrid, es, sin duda, el traslado

de la Corte. Ésta se encontraba en Toledo hasta que enmayo de 1561 una orden de Felipe II dictamina sudesplazamiento. La centralización del poder, inte-rrumpida tan sólo de 1601 a 1606 (en Valladolid), tri-plicó su población.

FELIPE IV: UN CRECIMIENTO GIGANTESCO

Con la llegada de Felipe IV la cultura invade las callesde la villa: arquitectos, artistas y escritores decidenalojarse cerca de la Corte y la ciudad experimenta uncrecimiento tan importante que, en 1625 se ordena ellevantamiento de una cerca que la limita y que estu-vo en pie hasta 1854.

EL FINAL DE LOS AUSTRIAS

El final de la dinastía de los Austrias está marcadopor la muerte de Carlos II, en noviembre de 1700. Lellamaron Carlos II el Hechizado por las diversasenfermedades que sufría continuamente y su malaspecto físico.

Durante toda esta etapa de los Austrias, se constru-yen: el Puente de Segovia, en 1582 ó 1584 por Juan deHerrera; la Plaza Mayor, construida entre 1617 y 1619;El Buen Retiro, para distraer a Felipe IV de sus ocu-paciones de gobierno, construido por Alonso deCarbonell, sobre planos de Gómez de Mora yGivovano Batista Crescendi; y la Catedral de SanIsidro, edificada por los jesuitas entre los años 1622 y1664 con la herencia que les había dejado la hermanade Don Felipe II, emperatriz de Austria, Doña María.Los planos eran de Pedro Sánchez y mas tarde modi-ficados por Francisco Bautista. En la etapa de Carlos II se construyeron en Madridnuevos monasterios, el de San Fernando en Mesón deParedes, el de San Pascual y Santa Teresa. Tambiénson construidos el Puente de Toledo y la ermita de laVirgen del Puerto.

LA LLEGADA DE LOS BORBONES

Felipe V inicia la dinastía de los Borbones en 1701. En1720 realiza las obras del Puente de Toledo, que fue unverdadero problema para el Concejo Madrileño desde




mediados del siglo anterior, ya que los puentes provi-sionales de madera se los llevaba la furia del río. Elpuente tiene arcos de medio punto, glorietas, mirado-res y fuentecillas. Se dispuso dos capillas-monumen-tos de estilo rococó, dedicadas a San Isidro y a SantaMaría de la Cabeza. El puente tenia en sus entradas ysalidas unos obeliscos, fuentes y unas rampas quefacilitaban el acceso para bajar al lecho del río.

EL ALCÁZAR

La Navidad de 1734 fue trágica, se incendiaba elPalacio Real. No hubo muertes, pero se quemarontesoros coleccionados por los reyes que habían pasa-do por el Alcázar. Rápidamente Felipe V ordenó laconstrucción de un nuevo Palacio "con cierto aire aVersalles" en el mismo lugar del Alcázar. El 7 de abrilde 1733 se pone la primera piedra.

El 9 de Julio de 1746 muere el rey y comienza el rei-nado de Fernando VI. Se abre en Madrid un periodotranquilo llevó a cabo unas innovaciones importantes

para la ciudad, levantó el imponente Hospicio de lacalle Fuencarral.

EL MEJOR ALCALDE: EL REY

El 11 de septiembre de 1759 es proclamado reyCarlos III, hijo de Felipe V. No le gustaba mucho laciudad, e introdujo reformas de empedrado y lim-pieza de las vías publicas: Hizo que las basuras nose tiraran en plena calle, ordenando que se guarda-sen en cubos hasta que las retiraran los carros basu-reros. Obligó a poner canalones en las casas paraevitar que el agua volcase directamente en la calle,e hizo construir pozo para las aguas fecales, ysumideros para las aguas de cocina y aseo. Ordenóal Ayuntamiento que destinara de sus fondosanualmente la cantidad de 250.000 reales para lim-pieza y saneamiento de la villa.

Y LLEGARON LOS FRANCESES, AÑOS DIFÍCILES

Los franceses entran en España en 1808. El 2 de Mayolos madrileños se levantan contra los franceses, perola sublevación es controlada por los franceses y en lajornada de lucha mueren un millar de personas. Esaconsejable ver en el Museo del Prado los "Desastresde la guerra" realizados por Francisco de Goya, quereflejan lo terrible de estos acontecimientos. JoséBonaparte se instala en Madrid durante cuatro añosmientras Carlos IV y su hijo estaban en Francia.

Los años siguientes a la guerra de la independenciafueron difíciles. Las perdidas humanas unidas al

Torre de Madrid y Edificio España vista desde el templo de Debod

Vista del Palacio Real desde la Plaza de Oriente

hambre oscurecieron el panorama de Madrid.Fernando VII paralizó todas las obras comenzadaspor José Bonaparte, devolvió conventos e iglesiasexpropiadas a sus propietarios. En la época de Isabel II (mediados de siglo) se cons-truyeron edificios de viviendas que eran rentables, ymuchos inmuebles religiosos fueron ocupados porinstituciones civiles o militares.

¡YA TENEMOS AGUA!

Una de las obras mas importantes de este tiempo fuela llegada del agua del río Lozoya (1858). Por otraparte, derribada la tapia que había construido FelipeII, se produce la construcción de un Madrid másmoderno, con unas calles mejor estructuradas, másanchas y más lineales. Es el comienzo de una curiosadivisión que ha perdurado hasta hoy: en el barrio deSalamanca se asentaría la alta burguesía, en Argüellesla burguesía media y en Chamberí el artesanado. A laclase obrera se le asigna el sur de la carretera deAragón (calle Alcalá). A finales de siglo llega la elec-tricidad, que lentamente va desplazando el gas.Predomina el hierro como material de construcción,permitiendo levantar edificios más resistentes. Comoejemplo de la utilización del hierro tenemos el merca-do de la Plaza de la Cebada. El Viaducto fue el pro-yecto mas destacable que unía la calle Mayor con elotro lado de la calle Segovia, cubriendo una distanciade 150 metros. Otro ejemplo es el Palacio de Cristaldel Retiro, espléndida combinación de cristal y el hie-rro.

LA GRAN VÍA HACE HONOR A SU NOMBRE

El crecimiento al que estaba siendo sometida la ciu-dad a principios de siglo fuerza el ensanchamiento dela ciudad con la apertura de la Gran Vía, que hoy es

una de sus calles principales. En 1917 se inician lasobras de construcción del Metropolitano que une LaPuerta del Sol con Cuatro Caminos; hoy, hay 11 líne-as que cubren 179,01 km. de red y es el mejor sistemade transporte público en la ciudad.

EL PEOR MOMENTO: LA GUERRA CIVIL

Durante la Guerra Civil Madrid se para, y se centratoda la actuación en el acontecimientos bélicos.Después de la guerra el objetivo principal fue lareconstrucción de la ciudad. Con los años sesentallega la recuperación del país. La ciudad de Madrid seva convirtiendo cada vez más en una gran capital queva acogiendo a los grandes movimientos migratoriosde nuestro país.Comienza la industrialización acelerada y un creci-miento rápido, que se plasma en un urbanismo caóti-co.

LOS COCHES NOS INVADEN

El coche es símbolo de la época e invaden la ciudaddesapareciendo los bulevares que daban la ciudaduna imagen natural. Se hacen y deshacen pasos ele-vados; se horada la ciudad multiplicando los túnelesen busca de soluciones, que suponen un coste por lolargo de las obras. El último reto del que se esperamejore y transforme la ciudad es la candidatura de laorganización de las Olimpiadas del 2012.

Actualmente la ciudad se compone de 21 distritos,donde habitan tres millones de madrileños, reparti-dos en millón y medio de hogares. Una cuidad delsiglo XXI, que crece día a día.



Plaza Mayor: Fachada de la “Casa de Panadería”

INFORMACIÓN GENERALINFORMACIÓN GENERAL

CÓMO DESPLAZARSE POR LA CIUDAD

METRO Y AUTOBÚSLa red de metro, es el medio más rápido para trasla-darse dentro de Madrid. Por otra parte, la red deautobuses cubre toda la ciudad y la periferia. Se pue-den adquirir bonos de 10 viajes que sirven paraambos medios de transporte, en venta en las taquillasde las estaciones, en quioscos de prensa, estancos ycasetas de la Empresa Municipal de Transportes(EMT). Horario Metro: de 6.00 a 01.30 horas. HorarioAutobús: de 6.00 a 24.00 horas.

MUSEOS Y CENTROS DE ARTE

Destacamos tres de los numerosos museos que presti-gian la ciudad:

MUSEO DEL PRADOEstá situado en un edificio del siglo XVIII. Es una delas más importantes pinacotecas del mundo. Obrasde Velázquez, Goya, El Greco, Zurbarán, Ribera,Ribalta, Tiziano, Rafael, Botticelli, Fra Angélico,Rubens, El Bosco, Van der Weiden, Poussin, Lorena,Watteau, Rembrandt, Durero, y Mengs, entre otrosartistas representados. Paseo del Prado Metro: Bancode España y Atocha Visita: de 9.00 a 19.00 horas;domingos de 9.00 a 14.00 horas; lunes cerrado. Telf.91330 28 00.

MUSEO THYSSEN- BORNEMISZAReúne obras desde los primitivos flamencos hasta lasvanguardias contemporáneas. Más de 800 cuadros yesculturas, tallas, tapices y otros objetos artísticos.Palacio Villahermosa. Paseo del Prado, 8. Metro:Banco de España. Visita: de 10.00 a 19.00 horas; lunescerrado. Telf. 91420 39 44.

MUSEO NACIONAL CENTRO DE ARTE REINASOFÍACuenta con una colección permanente de arte españolcontemporáneo y sus salas ofrecen las más variadasofertas en exposiciones temporales y están abiertas alas diversas disciplinas artísticas de nuestro tiempo:pintura, escultura, vídeo, fotografía, cine, etc. CalleSanta Isabel, 52. Metro: Atocha. Visita: de 10.00 a21.00 horas; domingo de 10.00 a 14.30 horas; martescerrado. Telf. 91467 50 62 y 91467 47 61

OCIO EN MADRID

COMER Y BEBERMadrid reúne la gastronomía de todos los rinconesdel país. Se pueden nombrar, sin embargo, un buennúmero de platos y recetas que identifican una parti-cular forma madrileña de comer y cocinar. Entre ellosdestaca el cocido madrileño, una olla que mezcla gar-banzos con verduras (berza, apio, zanahoria, nabo ypatatas), con carne de ave, vaca y cerdo, y que se con-vierte en una comida abundante y suculenta. EnMadrid, como en el resto de España, la tapa es unafigura gastronómica que viene de antiguo; se puedenencontrar establecimientos especializados en servirestas pequeñas raciones de los más diferentes platos.Ir de tapeo es una tradición. Los cientos de bares quese reparten por las calles madrileñas sirven gratuita-mente una tapa junto a un chato de vino o una cañade cerveza.

DE COMPRAS• En los alrededores de la Plaza Mayor se concentrabuena parte del comercio tradicional. Desde alparga-terías a tiendas de tejidos, cordelerías o sombrererías. • La moda y los diseñadores españoles y extranjerostienen tienda en los alrededores de las callesAlmirante y Conde de Xiquena y en el barrio deSalamanca que reúne también las mejores tiendas dejoyas, calzados y artículos de cuero, muebles y artícu-los de regalo. • Los grandes almacenes se sitúan en los alrededoresde la Puerta del Sol, en la calle Princesa, en la calleGoya y en el Paseo de la Castellana. • Mercados al aire libre: el más famoso es el Rastro,situado cada domingo en la Ribera de Curtidores yalrededores. Se puede comprar las cosas más varia-das, desde piezas valiosas de anticuario a ropa o cal-zado usado, pasando por cromos, libros, discos, cua-dros, etc.

TELÉFONOS ÚTILES

SERVICIOS DE URGENCIA. Las urgencias sanita-rias, de policía, bomberos y protección civil están cen-tralizadas en el teléfono 112.INFORMACIÓN AL CIUDADANO: teléfono 010



Madrid, 29-31 de octubre de 2003Palacio de Congresos

Paseo de la Castellana, 99

XIV Congreso Internacional del Club Español De Esterilización

Secretaría Científica

Servicio de Medicina PreventivaHospital Clínico San CarlosC/ Martín Lagos, s/n28040 MadridTel.: 91 330 34 30; Fax: 91 543 75 04www.cedest.org

Información e inscripciones:

Secretaría TécnicaAcuario Congresos y Convenciones S.L.C/ Vicente Aleixandre, 2130011 MurciaTel. y fax: 968 34 49 03E-mail: [email protected]

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